ANALGETIKA – ANODYNA
MUDr. Jana Nováková, Ph.D.; PharmDr. Jan Juřica, Ph.D.; PharmDr. Jana Kučerová, Ph.D. Tento studijní materiál slouží výhradně pro výuku praktických cvičení předmětu Farmakologie II studentů VL a ZL lékařské fakulty MU. Představuje stručné podklady pro přípravu k probírané látce a osnovu pro záznam vlastních poznámek ve výuce. Vysvětlující doplnění, aktuální údaje a prohloubení obsahu jsou předmětem jednotlivých cvičení.
Analgetika - anodyna
Opioidní receptory - µ κ δ (σ) spojené s G-proteiny, i. adenylylcyklázy, facilitují otevírání K+ kanálů postsynapticky, inhibují otevírání Ca 2+ kanálů presynapticky
µ κ δ (σ)
Opioidní receptory - µ δ κ (σ) µ - supraspinální analgesie, euforie, sedace, mióza, deprese dech. c., závislost, účinky na GIT
κ – spinální + periferní analgezie, sedace, dysforie, mióza, ovl. GIT, (fyzická závislost)
Opioidní receptory κ – spinální + periferní analgezie, sedace, dysforie, mióza, ovl. GIT, (fyz. závislost) δ – spinální analg., dech. deprese, sníž. motility GIT [σ – dysforický efekt, psychotomimetický efekt (halucinace, poruchy vnímání), anxieta]
Opioidní receptory - µ δ κ (σ)
PRO ANALGÉZII JE DŮLEŽITÁ PŘEDEVŠÍM AKTIVACE RECEPTORŮ:
µ - supraspinální analgesie κ – spinální + periferní analgezie
Ovlivnění opioidních receptorů agonisté
antagonisté
(silně úč., středně silně/slabě úč.)
parciální agonisté – dualisté smíšení agonisté - antagonisté Atypické opioidy
Farmakologické účinky analgetik - anodyn CENTRÁLNÍ:
analgetický útlum dech. centra sedace tlumení úzkosti euforie/dysforie antitusický účinek nauzea a zvracení pohotovost ke křečím mióza sekrece ADH
Farmakologické účinky analgetik - anodyn TOLERANCE !!! ZÁVISLOST !!!
Farmakologické účinky analgetik - anodyn PERIFERNÍ
pro-spasmogenní úč.
• snížení motility střev, zpomalení propulze obsahu GIT • zvýšení tonu svalstva GIT a močového měchýře • zvýšení tonu sfinkterů žlučníku a močového měchýře • konstrikce pyloru, zpomalené vyprazdňování žaludku • vazodilatace, ortostat. hypotenze • histaminoliberace • inhibice řasinkového epitelu
Farmakologické účinky analgetik - anodyn PERIFERNÍ
• děloha ↓ tonu, motility - mohou prodloužit porod • ledviny - zvýšený tonus pánviček, ureteru, detruzoru i sfinkteru měchýře.... …retence moči, zvl. u pooperačních stavů
Analgetika – anodyna FARMAKOKINETIKA ABSORPCE
parent. p. o. („first pass“ efekt !!!) perrektálně transdermálně
DISTRIBUCE parenchymatózní orgány svaly tuková tkáň (lipofilní ll.) fentanyl mozek (fentanyl, heroin,..)
přestup přes placentární bariéru !!!
Analgetika – anodyna FARMAKOKINETIKA BIOTRANSFORMACE
játra polární metabolity
• inaktivní metabolity • aktivní metabolity (kodein, tramadol,…)
EXKRECE
• močí • žlučí
Opioidní agonisté selektivní
µ agonismus
morfin 10 % obsahu opia, spolu s kodeinem, thebainem + ostat. fenantrenovými alkl. izolován 1803 (Sertürner) silná afinita k
µ receptorům
Opioidní agonisté
Opioidní agonisté morfin
viz výše uvedené účinky p.o. (i p.o. s postupným uvolňováním) parent. (i.v., i.m., s.c., epidurální,… ) p.rect. podání indikace: chronické bolesti při nádor. onemocnění, bolesti po operač. výkonech, po úrazech, (při IM)… Opioidní agonisté
Ostatní silná opioidní analgetika
pethidin ↓ útlum d.c. než u morfinu, nižší analget. účinnost
p.o. i parenterálně bolesti při nádor.onemocněních, po úrazech, IM, premedikace před CA,…
metadon odvykání závislosti Opioidní agonisté
heroin - diacetylmorphine nepoužívá se v klinické medicíně
! vyvolává těžkou závislost, je zneužíván
Ostatní silná opioidní analgetika
fentanyl, sufentanil, remifentanil,… dobrý průnik do CNS
silná, krátká analgezie anestezie, neuroleptanalgezie (neuroleptikum+opioid) TTS (T1/2 70h)
piritramid menší dech. deprese než u morfinu parenterální podání
Další: hydromorfon, oxymorfon, oxykodon… Opioidní agonisté
Opioidní agonisté (středně a slabě úč.) kodein
z 10 % mtb. na morfin antitusikum v subanalg. dávkách analg. v kombinacích (paracetamol, ASA)
riziko vzniku závislosti !!! CAVE!!! KOMBINOVANÁ (KOMPOZITNÍ) ANALGETIKA
Středně a slabě účinní opioidní agonisté
kodein z 10 % mtb. na morfin antitusikum v subanalg. dávkách analg. v kombinacích (paracetamol, ASA)
↓ riziko závislosti (viz výše) CAVE!!! KOMBINOVANÁ (KOMPOZITNÍ) ANALGETIKA
dihydrokodein ret. forma (účinek až 12 hod.) Opioidní agonisté
Parciální agonisté + agonisté - antagonisté nižší afinita k µ receptorům, silná afinita ke κ rcp., resp. κ-agonisti - µ-antagonisti nebo parciální agonisté µ receptorů (buprenorfin)
nižší závislostní potenciál nižší analgetické účinky, nižší nežádoucí účinky
Př.: buprenorfin jako analgetikum i k odvykací terapii při závisl. na opioidech
Parciální agonisté + agonisté - antagonisté
buprenorfin parciální agonista
µ rcp.
1st. pass efekt ! nepodávat p.o.!!!
TTS
Parciální agonisté, agonisté-antagonisté
Parciální agonisté + agonisté - antagonisté
Další zástupci (použív. jako analgetika): smíšení agonisté - antagonisté
nalbufin, pentazocin Parciální agonisté, agonisté-antagonisté
Atypické opioidy
tramadol
• nízká afinita k µ receptorům + blokáda zpětného příjmu noradrenalinu a serotoninu do nervových zakončení • asi 1/6 analgezie morfinu • malé NÚ • RIZIKO VZNIKU ZÁVISLOSTI !!!
Atypické opioidy
tapentadol • duální mechanismus účinku - µ agonista + NRI (+ σ agonista) NOVÁ SKUPINA – MOR-NRI (µ receptor agonism – noradrenaline reuptake inhibitor) • účinnější než tramadol, analgezie srovnatelná s oxykodonem, ale méně NÚ • pro léčbu akutní (i chronické bolesti – např. vertebrogenní; navíc účinný i u diabetické neuropatie – neuropatická bolest!!!) • relativně málo NÚ (v porovnání s klasickými silnými opioidy, např. oxykodonem) • p.o. podání (tbl. s řízeným uvolňováním)
Antagonisté opioidních analgetik
naloxon, naltrexon
Využití: léčba intoxikace opioidy,léčba respirační deprese vyvolaná opioidy, diagnostika závislosti (abstinenční příznaky)
TRIÁDA: kóma, útlum dechu, mióza antagonisté
Nežádoucí účinky opioidů dechová deprese (útlum dýchání) nauzea a zvracení sedace, útlum kognitivních fcí zácpa ZÁVISLOST pozor u křečových stavů! – např. epilepsie – zvýšení pohotovosti ke křečím ) ↑ intrakran. tlaku
Intoxikace opioidními agonisty nevolnost, zčervenání, „flush“, hučení v uších apatie, sedace, spánek, mióza povrchové dýchání cyanotická, studená kůže, rychlý tep asfyxie
TRIÁDA: kóma, útlum dechu, mióza
Terapie naloxon i.v. ventilace, vitální funkce, v bezvědomí parenterálně tekutiny
Terapie bolesti Třístupňový analgetický žebříček WHO Bolest
přetrvává/stupňuje se
NSPZL + adjuvantní terapie
slabá opioidní analgetika + NSPZL+adjuvantní terapie
přetrvává/stupňuje se
silná opioidní analgetika + NSPZL +adjuvantní terapie
