AMPUTÁCIÓ PU UTÁNI CSONKFÁJDALMAK
Alsóvégtag-amputáció utáni csonkfájdalmak radiológiai vizsgálata Szabó Éva Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Budapest, Radiológiai Osztály Célkitűzés: A szerző ismerteti az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézetben végzett alsó végtagi amputációk következményeként kialakult szövődmények radiológiai vizsgálatát, illetve annak eredményeit. Betegek és módszerek: Intézetünkben a 2010. 08. 01-től 2011. 08. 01-ig terjedő időszak alatt 285 beteg (212 férfi, 73 nő) alsó végtagi amputációját végeztük. 10–15%-ban alakult ki műtét utáni szövődmény. Az alsó végtagon posztamputációs szövődmény miatt kialakult csonkfájdalmak hátterének kimutatására kétirányú, hagyományos röntgenfelvétel készült. Eredmények: Eseteink kapcsán a csonkfájdalmak hátterében hagyományos, kétirányú röntgenvizsgálattal lágyrész-oedema és gyulladás, exostosis, heterotop ossificatio, osteomyelitis és egyéb szövődmények voltak kimutathatók, melyek általában reoperációt tettek szükségessé. Következtetések: Az alsó végtagi csonkoló műtétek után előforduló esetleges fantomfájdalom és a késői szövődmények elkülönítése miatt elengedhetetlenül szükségesek a radiológiai vizsgálatok. A hagyományos kétirányú röntgenvizsgálattal jól diagnosztizálható az alsó végtagi amputált betegek csonkfájdalmának oka. Kulcsszavak: csonkfájdalom, posztamputációs szövődmények, hagyományos röntgenvizsgálat
Radiological examination after amputation of the lower limb with stump pain Aims: The study describes the radiological examination of the complications and results of the lower limb amputations at the National Institute for Medical Rehabilitation. Patients and methods: Between 01. 08. 2010. and 01. 08. 2011. 285 patients (212 man, 73 woman) underwent lower limb amputation. Out of them 10–15% had developed postoperative complications. The postoperative cause of bone pain after amputations was studied by using two-directional conventional X-ray radiography. Result: The result of two-directional conventional X-ray examination showed that behind the bone pain there were several structural abnormalities, such as heterotopic ossification, osteomyelitis, exostosis, soft tissue oedema and inflamation. These complications usually required reoperation. Conclusions: After surgery implementation of standard radiologic examinations of the truncated legs is indispensable because of differentation of possible late complications and phantom pain. The traditional two-directional x-ray examinations have been succesfully utilized in patients with lower limb amputation who have stump pain. Keywords: stump pain, complications of postamputation, conventional X-ray
Rehabilitáció 2012; 22(1): 16–20.
Levelező szerző: SZABÓ ÉVA, OORI, 1121 Budapest, Szanatórium u. 19. E-mail:
[email protected]
H
azánkban évente kb. 3000 amputáció történik, melyek többségét általános sebészeten, traumatológián, ortopéd sebészeten és érsebészeten végzik.
16
Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Amputációs Sebészeti és Rehabilitációs Osztálya 1975-ben jött létre. Ez az ország első és ez idáig egyetlen amputációk végzésére specializálódott sebészete.
Rehabilitáció 2012; 22(1): 16–20.
Betegeink döntően érszűkület miatti szövetelhalás vagy daganatos megbetegedés miatt kerülnek felső vagy alsó végtagi amputációra. Kisebb részben ellátunk balesetes amputáltakat, illetve veleszületett végtaghiányok és deformitások következtében amputációra vagy csonkkorrekcióra szorulókat. Mindezek mellett Osztályunk vállalja a diabeteses betegek lábproblémáinak konzervatív és sebészi ellátását, valamint egyéb mozgásszervi rehabilitációra szoruló (pl. gerincvelősérült) betegek aktuálisan felmerülő, szeptikus sebészeti ellátási igényeit. Intézetünk amputációs tevékenysége során a betegek várható élettartamának hosszabbítását és minőségének javítását tűzte ki célul. Sebészeti szempontból kidolgozta az ideálisnak mondható térd alatti amputáció indikációs körét és technikáját. Felmérte a túlélési és rehabilitációs lehetőségeket.1 Magyarországon az alsóvégtag-amputáció leggyakoribb oka az érbetegség és a diabetes (arteriosclerosis obliterans, diabeteses angiopathia) megléte (78%), mivel az alsó végtagot fenyegető ischaemia legnagyobb kockázati tényezője a cukorbetegség. Ezenkívül okozhatja trauma (17%), tumor (3%), infectio és végtagfejlődési rendellenesség (2%) is. Az angiológiai klinikumban az úgynevezett idült obliteratív verőérbetegség és ezen belül az arteriosclerosis obliterans az egyik leggyakoribb, jellegzetes tünetekkel járó, a végtagok elvesztésének veszélyével fenyegető betegségcsoport, melynek fő jellemzője a multifaktoriális eredet, a krónikus, progresszív folyamat, az érrendszer generalizált érintettsége.2 A fejlett országokhoz hasonlóan Magyarországon is főleg perifériás verőérelzáródás miatt, időskorban szükséges amputációt végezni.3 Az amputációk eszerint leggyakrabban a betegek 50–70 éves korában történnek meg, kivéve Buerger-kórban, amikor is pácienseink többnyire 25–35 éves koruk között vesztik el a végtagjukat. Az arteriosclerosis obliterans a verőerek előrehaladó beszűkülésével, illetve elzáródásával járó megbetegedés. A betegségre az esetek nagy részében a lassú előrehaladás jellemző. A kezdeti panaszmentes stádium (Fontaine I.) sokáig, akár évekig eltarthat, ezt követi a claudicatio intermittens stádiuma (Fontaine II.) A többnyire éveken át tartó claudicatio intermittensszel jellemezhető időszak után az esetek 20–25%-ában következik be a nyugalmi fájdalommal (Fontaine III. stádium) és/vagy gangraenával járó (Fontaine IV. stádium) krónikus kritikus lábischaemia.5 Fontaine III. és IV. stádiumban szükséges az amputáció elvégzése a megfelelő magasságban, melynél cél a patológiás elváltozás maradéktalan eltávolítása és a későbbi művégtagellátás kedvező feltételeinek a kialakítása.
Az amputáció magasságát fizikális vizsgálattal határozzuk meg a műtét előtt, majd a műtét alatt. Így elértük az érbetegek térd alatti amputációja aránya tekintetében a legjobb külföldi publikált eredményeket.4,6,7,8 A térdízület megtartására törekvésnek azért van nagy jelentősége, mert a térd alatt amputáltak többnyire művégtaggal járóképessé válnak, még akkor is, ha mindkét végtagjukat elvesztik, viszont a térd felett amputáltak inkább csak kerekesszékkel mobilizálhatók. A betegnek az amputáció után meg kell küzdenie a funkcióvesztéssel, az esztétikai és pszichés változásokkal, a félelmeivel, illetve a posztamputációs fájdalommal. Az eltávolított testrész helyén közvetlenül az amputáció után vagy hónapok, évek múlva fellépő posztamputációs fájdalom lehet fantomfájdalom és csonkfájdalom. Mindkettő hasonló tünetekkel jár, amely lehet folyamatos vagy intermittáló, égő, nyilalló, görcsös fájdalomérzet. A fantomfájdalom különös jellemzője a végtag extrém pozíciójának az érzete. Több beteg számolt be arról az érzésről, mintha „égnek állna” a lába, vagy ki lenne „tekeredve”. A csonkfájdalomra tipikusan jellemző az abroncsszerű, szorító fájdalom a csonknak megfelelően, illetve a csonk érintésre, ütögetésre igen fájdalmas. A fantom- és a csonkfájdalom elkülönítése egymástól elengedhetetlen, mivel a csonkfájdalom hátterében valódi elváltozások, posztamputációs szövődmények állhatnak, mint például az alapbetegség progressziója (vérellátási zavar), lágyrész-oedema és gyulladás, exostosis, corona sequester, osteomyelitis, heterotop ossificatio, neurinoma (késői szövődmény, jellemzően a csonk egy pontjára lokalizálódó, villanásszerű fájdalom), bursitis.
Betegek és módszerek Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézetben 2010. 08. 01-től 2011. 08. 01-ig terjedő 1 éves időszak alatt összesen 285 páciens alsóvégtag-amputációja történt, ebből 212 férfi (74%) és 73 nő (26%). Az amputáció magassága szerinti megoszlásából kitűnik, hogy az összamputáció 55%-a lábszár-amputáció (1. táblázat). Korcsoportok szerint férfiak esetében a legtöbb amputáció az 50–69 éves kor között történt, nők esetében 60–69 év között (2. táblázat). Mortalitás: 7 férfi beteg (2,4%) hunyt el a műtétet követően. Fantomfájdalom a műtét után kb. 2 hétig a betegek 80–85%-ánál jelentkezett, amely a „légláb”-használat, gyógytorna elkezdésével csökkent, de a betegek 20–25%-ában állandósult ez a fájdalom, ami nehezítette a valódi csonkfájdalom kiszűrését. Csonkfájdalom az amputáció után kb. 1 hétig a betegek 100%-ában fennállt, később posztamputációs szövődmény miatt csak 10–15%-ában állandósult.
Szabó Éva: Alsóvégtag-amputáció utáni csonkfájdalmak radiológiai vizsgálata
17
1. táblázat. Az OORI-ban 2010. 08. 01. és 2011. 08. 01. között végzett alsó végtagi amputációk magasság szerinti megoszlása Amputáció magassága
Férfi (fő)
Nő (fő)
Összesen Megoszlás (fő)
Lábujj, láb, boka Lábszár Comb
47 116 44
16 39 15
63 155 59
22,5% 55,0% 20,0%
Csípő exarticulatio
5
3
8
2,5%
Összesen (fő)
212
73
285
100%
Az amputáció után konstanssá vált fájdalmat figyelemmel kisérve, fizikális vizsgálattal (ütögetés) kimutatott valódi csonkfájdalom megállapítása után hagyományos kétirányú röntgenfelvételt készítettünk direkt digitális röntgenberendezéssel. A kétirányú röntgenfelvételek femur esetében AP (anteroposterior) és Lauenstein-típusú, lábszár esetében AP és oldalirányú, illetve láb esetében AP és ferde irányú, típusos beállításban készültek. Reamputációra általában progresszió (ischaemia, lágyrész-oedema és gyulladás), trauma (a beteg a csonkjára esett), illetve az esetek kis százalékában egyéb posztamputációs szövődmény miatt volt szükség.
Esetismertetés 1. eset: Az 53 éves férfinél végtagi ütőerek sclerosisa és szűkülete miatt 2007 májusában jobb oldali lábszár-amputációt végeztünk. 4 év elteltével, 2011 májusában erős nyugalmi fájdalom és gangraena-progreszszió miatt a jobb comb amputációja vált szükségessé. A
B
2. táblázat. Az OORI-ban 2010. 08. 01. és 2011. 08. 01. között végzett alsó végtagi amputációk korcsoportonkénti megoszlása Korcsoport
Férfi (fő)
Nő (fő)
Összesen (fő)
20–29 év 30–39 év 40–49 év 50–59 év 60–69 év 70–79 év
4 5 8 72 78 38
1 3 7 12 26 15
5 8 15 84 104 53
80 év felett
7
9
16
Összesen
212
73
285
Az amputáció után azonban csonkja nem gyógyult megfelelően, livid, duzzadttá vált, váladékozott, a páciens belázasodott, gyulladásos laborparaméterei emelkedettek voltak, erős csonkfájdalommal küzdött. Az ekkor készült kétirányú hagyományos röntgenfelvételen distalisan a csonk körül, a lágyrész vetületében nagy kiterjedésű, inhomogén sugáráteresztő képletek utaltak lágyrész-folyamatra (1. ábra). A klinikum és a radiológiai kép gyulladásos folyamatra következtetett. 2011 júniusában a csonknecrosis miatt reamputálni kellett, csonkját megrövidítették. Egy hónap múlva csonkja békés, jó általános állapotban otthonába bocsátották. 2011. szeptember végén jelentkezett ambulanciánkon kontrollvizsgálatra. A jobb combcsonkján kialakult fekélyes seb miatt felmerült a csípőízületi exarticulatio szükségessége, de ezt a páciens egyelőre visszautasította. 2. eset: A 68 éves nőbetegünk előzményében 1959ben combcsont traumás csonkolása szerepel. 2010 szeptemberében otthonában csonkjára esett és a femurvég darabos törését szenvedte el. Operáció ekkor nem történt. 2011 júliusában jelentkezett ambulanciánkon. A
1. ábra. A jobb femur AP (A) és Lauenstein- (B) irányú röntgenfelvétele: lágyrész-oedema és gyulladás
18
B
2. ábra. A jobb femur AP (A) és Lauenstein- (B) irányú röntgenfelvétele: exostosis
Rehabilitáció 2012; 22(1): 16–20.
Fizikális vizsgálattal megállapították, hogy lateralisan a femurvég a bőrt előemeli, de nem dekubitálja, viszont tapintásra igen fájdalmas. Az ekkor készült kétirányú, hagyományos röntgenfelvételen megállapítottuk, hogy a csonk distalis vége nagymértékben deformált, rajta lateralisan egy kb. 27 mm hosszúságú exostosis látható (2. ábra). Egy hét múlva reamputáció történt, amikor is a csonk porosisos utolsó 5 cm-ét levésték. 3. eset: A 30 éves férfi beteg 2010 novemberében 26-27 m magasból esve a bal femur traumás amputációját szenvedte el. 5 hónap múlva a nyomásérzékeny combcsonkról kétirányú, hagyományos röntgenfelvétel készült, melyen a csonk körül nagy kiterjedésű, heterotop ossificatio-képződés igazolódott (3. ábra). Szintén 5 hónap elteltével nyomonkövetéses, kétirányú röntgenvizsgálat készült, melyen a lágyrész-meszesedés változatlan kiterjedésben, állapotban volt látható. 4. eset: A 62 éves férfi betegnél diabeteses neuropathia talaján kialakult gyulladás miatt a jobb oldali I. lábujj reszekciójára került sor 2011 júniusában. Egy hónap múlva sebe még mindig nem gyógyult, váladékozott, előlába megvastagodott, hypaesthesia jelentkezett. 2011 augusztusában kétirányú hagyományos röntgenfelvétel készült, mely a klinikai jeleknek és a fizikális vizsgálatnak megfelelően a reszekált metatarsusban osteomyelitist igazolt (4. ábra). Másnap a csont érintettsége miatt a jobb láb I. metatarsusát reszekálták, a csontfragmentumokat eltávolították, a sebet megtisztították.
A
B
3. ábra. A bal femur AP (A) és Lauenstein- (B) irányú röntgenfelvétele: heterotop ossificatio
A
B
Megbeszélés Amputált betegeinknél gyakran találkoztunk a csonkvégen kialakult exostosis és heterotop ossificatio meglétével, melyek esetén a hagyományos, kétirányú röntgenfelvétel készítése a megfelelő képalkotó eljárás. Az osteomyelitis az amputáció után akár évek múlva is kialakulhat. A hagyományos röntgen különösen hasznos az állapot nyomon követésében (osteolysis, osteosclerosis, sequester), amennyiben a kontroll fizikális vizsgálat ennek gyanúját felveti. Viszont az MR-képalkotás sokkal érzékenyebb a lágyrész-gyulladás és a mélyebben fekvő folyadékgyülem kimutatására, valamint az izotópos csontszcintigráfia a csontfolyamatok ábrázolására. A rosszul illeszkedő protézis miatt a csonkfájdalmat előidézve több esetben alakult ki lágyrész-gyulladás, fekély, bursitis, stressz-fractura és csontzúzódás. Mindent összevetve az alsó végtagi csonkoló műtétek után előforduló esetleges fantomfájdalom és késői szövődmények fizikális vizsgálattal való elkülönítése után a csonkfájdalom kiváltó okának tisztázására elengedhetetlenül szükséges kétirányú, hagyományos röntgenfelvétel készítése. Ezzel első sorban a csonteredetű
4. ábra. A jobb I. lábujj AP (A) és ferde (B) irányú röntgenfelvétele: osteomyelitis
fájdalmak okának kimutatására van lehetőség, mint például az exostosis, heterotop ossificatio, osteomyelitis, stressz-fractura. A digitális röntgentechnikának (posztprocesszálás) köszönhetően pedig ábrázolhatóvá váltak a lágyrész-elváltozások (oedema és gyulladás) is. Továbbá lehetőség van kétirányú röntgenfelvételek készítésére művégtagban állva is, mellyel a protézis okozta csonkfájdalmak szűrhetők ki, mint például a csonkfogyás következtében rosszul illeszkedő protézis. Az ultrahangvizsgálat hasznos lehet abban az esetben, ha a csonk gyulladásos elváltozása merül fel (oedema, bőrpír, váladékozás, láz), amely igazolni tudja a lágyrész-folyadékgyülem, a bursitis és a tályog jelenlétét. MR-képalkotás akkor jön szóba, ha a fizikális vizsgálat és a fenti képalkotó eljárások nem segítenek azonosí-
Szabó Éva: Alsóvégtag-amputáció utáni csonkfájdalmak radiológiai vizsgálata
19
tani a fájdalom eredetét. Ezzel az eljárással kimutatható gyulladásos elváltozás, folyadékgyülem, az érbetegség progressziója, tumor, neurinoma, osteomyelitis és finom traumás csontelváltozás (zúzódás). Tehát a hagyományos röntgenvizsgálatok radiológiai értékelése fontos szerepet játszik a korai diagnózis felállításában, a szövődmények röntgenjeleinek kimutatásában. Lehetőség van differenciáldiagnosztikai megfontolásból ultrahang- vagy MRI-vizsgálatokkal való kiegészítésére. A helyes radiológiai diagnózis felállítása
segítséget nyújt a klinikusoknak a megfelelő kezelés (reoperáció, protézisigazítás) mielőbbi megkezdéséhez.
Köszönetnyilvánítás Szeretnék köszönetet mondani a segítségért és a jó tanácsokért dr. Nagy Juditnak, az OORI Radiológiai Osztály vezető főorvosának, és dr. Till Attilának, az OORI Amputációs Osztály vezető főorvosának.
IRODALOM 1. Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Jubileumi Évkönyve 1975-1995. Chronos Kiadó, 18-20. 2. Ballagi F: A rehabilitáció szerepe az arteriosclerosis obliterans kórlefolyásában. Hippocrates 1999; I(2): 98. 3. Kullmann L, Belicza É, László G: Az alsó végtag amputáció kétéves eredményei Magyarországon, országos adatbázis alapján. Orvosi Hetilap, 1997; 138(37): 2327-2332. 4. Kullmann L, László G, Molnár F: Az amputáció és rehabilitáció eredményei. Orvosi Hetilap 1991; 132(9): 459-463.
Könyvismertetés A Klinikum és farmakoterápia időskorban – hiánypótló, egyetemes, tudományos, ugyanakkor – gyakorlati geriátriai, gerontológiai kézikönyv. A betegellátás valamennyi szereplője számára átfogó ismeretanyagot kínál, hisz az első olyan kötet a piacon, amely együttesen tartalmaz orvostudományi, gyógyszerészeti és farmakológiai ismereteket. Harmincnégy fejezetben tárgyalja az idősek ellátásához szükséges ismereteket, az általános geriátriai részek után az orvostudomány huszonkét szakterületét tematikusan foglalja magában. Az egyes kórképek klinikai jellemzőitől indulva összefoglalja a diagnosztikus és kezelési lehetőségeket, a gyógyszeres terápia menedzselését a preventív szemlélet és a gyógyszerészi
20
5. Landi A: Az arteriosclerosis obliterans klinikuma és nem-invazív diagnosztikája. Hippocrates 1999; I(2): 74. 6. Redhead RG: The place of amputation in the treatment of the ischaemic lower limb in dysvascular geriatric patient. Int Rehabil Med 1984; 6: 68-71. 7. Steinberg FU, Sunwo IS, Roettger RF: Prosthetic rehabilitation of geriatric amputee patients. Arch Phys Med Rehabil 1985; 66: 742-745. 8. Stewart CPU: The influence of smiking on the level of lower limb amputation. Prosthet Orthot Int 1987; 11: 113-116.
gondozás lehetőségeinek figyelembevételével. Ismerteti a legfontosabb hatóanyagokat, jelezve a geriátriai mellékhatásokat, valamint a gyógyászati segédeszközöket is. Módszereket mutat be a betegek együttműködése fejlesztésének, a nemkívánatos gyógyszeres események elkerülésének gyakorlatára is, de az egészségtámogatás, az életviteli tanácsadás és a gyógyszerészi kognitív szolgáltatások programjai is helyet kaptak a tartalomban. A kötetet ötvenhat – a maga területén kiemelkedő – szakember írta, a főszerkesztők és a szakmai lektorok a geriátria, illetve a gyógyszerészet szaktekintélyei. A könyvről részletesen a www.voxmedica.hu oldalon olvashat. A kedvezményes megrendelés feltételeiről érdeklődjön a VoxMedica Kiadónál a +36 30 314 6766 telefonszámon vagy e-mailben a
[email protected] címen.
Rehabilitáció 2012; 22(1): 16–20.
