Akutní stavy v pneumologii

Akutní stavy v pneumologii MUDr. S. Losse Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN Olomouc

Akutní stavy v pneumologii „

„

Nozologická definice není možná - jde o mnohočetnou skupinu stavů Jednoznačné přisouzení příčiny akutního stavu respiračnímu systému může být obtížné - prakticky ze symptomů je důležitým i pro jiné odbornosti (ORL, kardiologie, HOK, endokrinologie, diabetologie, alergologie, nefrologie,…)

Nejčastější projevy „ „ „ „ „ „ „

Dušnost Bolesti na hrudi Hemoptýza Kašel Respirační insuficience, cyanóza Celková schvácenost, poruchy vědomí Teploty, změny tepové frekvence, TK

Nejčastější akutní stavy „

„ „ „ „ „ „

Pneumonie (plicní absces, empyém) Exacerbace CHOPN Exacerbace AB Exacerbace IPP Pneumotorax Hydrotorax Aspirace

„ „

„ „ „ „ „

Komplikace malignit Kritické stenózy dýchacích cest

Trauma hrudníku Plicní embolizace Anafylaxe Laryngospasmus Sepse, SIRS, ARDS

Strategie vedoucí ke správné diagnóze RTG hrudníku

ASTRUP Krevní obraz, CRP EKG Kardiální enzymy D-dimery NT-proBNP

Pokud onemocnění zjevné→určení závažnosti Pokud hyperinflace→rozlišení CHOPN,AB,stenóza DC Pokud nespecifické→nutné další došetření Respirační insuficience (globální x parciální) Známky zánětu, anémie, polyglobulie Ischémie, poruchy rytmu, perikarditis, cor pulmonale Myokardiální ischémie Nespecifické (vylučování embolizace) Nespecifické (vylučování plicního městnání)

Doporučená kritéria pro hospitalizace pneumonií (ATS) věk nad 50 let komorbidita zmatenost tachypnoe >30/ min tachykardie >120/ min hypotenze < 90/60 mmHg výskyt komplikací rychlé zhoršování stavu sociální aspekty

TT >40ºC nebo < 35ºC 9 9 Leu >30 x 10 /l nebo <4 x10 /l rtg nález ve 2 lalocích rozpadový proces pleurální výpotek Htc.< 0,30 nebo Hb < 90 g/l pO2 < 8 kPa, pCO2 > 6 kPa urea > 9 mmol/l, kreatinin> 124 umol/l bakteriémie

Léčba těžké pneumonie na JIP „ „ „ „ „

Snížené vědomí Příznaky šoku Příznaky sepse Metabolický rozvrat Multilobální postižení na rtg

„

„

Nutnost mechanické ventilace Septický šok s nutností podávání vasopresorů déle než 4 hodiny

Skórovací systém rizika mortality dle Fineho pacient muži ženy ústav soc.péče přidružené nemoci nádory hepatopatie ICHS CMP nefropatie laboratorní nálezy pH pod 7,35 urea nad 10,7 natrium pod 130 glykemie nad 13,9 hematokrit pod 0,30 pO2 pod 8 kPa pleurální výpotek

body věk věk-10 věk+10 30 20 10 10 10 30 20 20 10 10 10 10

Skupiny dle rizika mortality (Fine) Skupina I II III IV V

charakteristika/počet bodů < 50 bodů, bez rizikových faktorů kandidáti hospitalizace:do 70 bodů kandidáti hospitalizace:71-90 bodů střední riziko: 91-130 bodů vysoké riziko: nad 130 bodů

léčba mortalita ambulantní 0,10% spíše amb. 0,60% krátká hospit. 2,80% hospitalizace 8,20% hospitalizace(JIP) 29,20%

Britský systém určování rizika mortality CURB-65 Rizikové znaky: C (confusion) zmatenost U (urea) – urea nad 7 mmol/l R (respiratory rate)- dechová frekvence nad 30/min. B (blood pressure)- krevní tlak pod 90/60 65 = věk nad 65 let

ATB léčba pneumonie v nemocnici (ATS) „ „ „ „ „

Makrolidy (TTC)+ betalaktamy Monoth.: Azitromycin i.v. (bez rizik.faktorů) Monoth.: Respir.fluorochinolon JIP bez rizika P.aeruginosa: i.v. betalaktam+ makrolid (fluorochinolon) JIP s rizikem P.aeruginosa: antipseudomonádové betalaktamy+ fluorochinolon (nebo s aminoglykosidy a makrolidy)

Nemocniční léčba astmatu bronchiale „

„

Počáteční léčba: inhal.β2mimetika co 20 min.po 1 hod., O2, pokud není rychlá odpověď pak systémově kortikoidy Příznivá odpověď → inhal.β2mimetika co 60 min. 1-3 hod., uvážit další podání kortikoidů, observace → dobrá odpověď trvá 60 min.od poslední inhalace, Sat.O2>90%, normalizace stavu → edukace, uvážit další kortikoidy → domů

Neúplná odpověď „

„

Pacient s vysokým rizikem, fyzikální nález s mírnými až středně těžkými příznaky astmatu, Sat.O2 nezlepšena: přijetí na lůžko Další inhal. léčba β2mimetiky, event.+ inhal. anticholinergika, systémově kortikoidy, kyslík, uvážit teofyliny i.v.

Špatná odpověď „

„

Pacient s vysokým rizikem, těžkými příznaky astmatu, pO2 pod 8 kPa, pCO2 nad 6 kPa: příjem na JIP Další inhal.léčba β2mimetiky+ inhal. anticholinergiky, systémově kortikoidy i.v., kyslík, uvážit parenterální podání β2mimetik (u anafylaxe adrenalin), uvážit teofyliny i.v., zvážit neinvazivní ventilační podporu event. intubaci

CHOPN:indikace k přijetí na lůžko (ATS) „

„ „ „

Exac. CHOPN+ amb.léčba bez efektu či zhoršování stavu, neschopnost chůze po pokoji, závěr rodiny či lékaře, že nezvládne léčbu doma, komplikující plicní či mimoplicní nemoci, porucha vědomí, zhoršení hypoxémie, nově vzniklá či zhoršená hyperkapnie Nově dgn. nebo zhoršené cor pulmonale Plánovaný invazivní či dgn.výkon s rizikem zhoršení ventilačních funkcí Komplikující onemocnění, které může zhoršit plicní funkce (steroidní myopatie, akutní kompresívní fraktura obratle)

Terapie CHOPN v nemocnici „ „ „ „ „ „ „

Kyslík Bronchodilatancia: inhal.β2mimetika+ inhal. Anticholinergika, (teofyliny) Systémově kortikoidy ATB Mukolytika Diuretika, event.antikoagulancia při cor pulmonale Při prohlubování respirační insuficience, nárůstu hyperkapnie neinvazivní ventilační podpor (CPAP, BiPAP) , event. až intubace (tracheostomie) při poruše vědomí a vyčerpání, svalové únavě

Symptomatický hydrotorax „

„

„

Komplikující známé onemocnění - odlehčující pleurální punkce (event.drenáž): léčba základní nemoci na pracovišti dle dgn. Nově zjištěný hydrotorax: dgn. + evakuační pleurální punkce (event.drenáž): odběry biochemie (exsudát x transudát), cytologie, kultivace. Dořešení etiologie exsudátů (dle Lighta V/S: bílkovina > 0,5, LDH >0,6) Potraumatický hemotorax, chylotorax : řešení traumatologem, chirurgem, KAR.

Pneumotorax (netraumatické etiologie) „

„ „

„

Spontánní PNO: primární x sekundární (komplikující pokročilý plicní emfyzém, TBC, absces, empyém, TU), iatrogenní Nutnost rozpoznání a rychlého řešení případného tenzního PNO (převod na otevřený PNO, drenáž) Terapie na lůžku: klidový režim, hrudní drén s pasívním či aktivním sáním, došetření a léčba základní nemoci Recidivy: chirurgické řešení (VATS: abraze pleury, pleurektomie, bulektomie), při indikování myslet u mladých na potenciální potřebu a možnost transplantace plic v budoucnu

Aspirace „

„

„

Cizí tělesa, potrava, kyselý žaludeční obsah, krevní koagula po traumatu hrudníku či operaci – řeší broncholog Flexibilní, případně rigidní bronchoskopie Dostupnost: na bronchologickém pracovišti nebo přímo u lůžka pacienta kdekoliv ve FNO non stop 24 hodin

Hemoptýza: diff.dgn. „ „

„

„

„

Zdroj mimo dolní dýchací cesty: GIT, ORL Zdroj tracheobronchiální: akutní bronchitida či CHOPN, bronchiektázie, TU (bronchogenní Ca, meta), cizí těleso, úraz Zdroj v plicním parenchymu: pneumonie, absces, tbc, mycetom, kontuze, postižení intersticia (idiopat.plicní hemosideróza, SLE, Wegenerova granulomatóza, Goodpastureův sy) Zdroj cévní: plicní embolie, A-V malformace, ruptura aneurysmatu Ao, Mi stenoza, edém plic Jiné: antikoagulační a antiagregační léčba

Hemoptýza „ „ „ „ „ „

Anamnéza a fyzikální vyšetření Mírná (do 200ml/24 h), masívní (přes 600ml/24 h) RTG hrudníku (normální, ložiska, infiltrace, disseminace) Laboratoř (KO+diff, CRP, Quick, aPTT, ASTRUP, D-dimery, event. NT-proBNP, Troponin), EKG Terapie: klid na lůžku v polosedě, led na hrudník, hemostyptika, léčba základní nemoci Může být nutné urgentní CT (HRCT, AngioCT) a bronchoskopie k lokalizaci zdroje krvácení (strany a bronchu), lokálnímu stavění krvácení a odsátí koagul z dýchacích cest. Balónková tamponáda před event. akutním chirurgickým řešením či arteficiální embolizací

Klinika plicních nemocí a tuberkulózy „ „ „

„ „

„

59 standardních lůžek 5 lůžek JIP Možnost neinvazivní plicní ventilace (CPAP, BiPAP), monitorace, hrudního sání, rehabilitace, podpora klinického psychologa Izolační pokoj pro susp. TBC Dobře vybavené bronchologické pracoviště, intervenční bronchologie (laser, brachyth., kryoth., stenty), cytologická laboratoř, laboratoř funkčního vyšetřování Erudovaný pneumolog k dispozici ve službě