Akutní formy ischemické choroby srdeční Křivánková M. Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc
Ischemická choroba srdeční Akutní (nestabilní) formy • nestabilní angina pectoris • akutní infarkt myokardu – s vývojem kmitu Q – bez vývoje kmitu Q • náhlá smrt
Chronické (stabilizované) formy • angina pectoris • variantní angina pectoris • němá ischemie myokardu • syndrom X • ICHS manifestovaná srdeční nedostatečností • ICHS manifestovaná arytmiemi
Nestabilní angina pectoris definice: • nově vzniklá AP do 4 týdnů po vzniku • zhoršení potíží již existující AP (nakupené, protrahované stenokardie, oprese na hrudi…) • častý přechod k infarktu myokardu • riziko náhlé smrti
Diagnóza NAP • anamnéza ( stenokardie,charakter bolesti, náhlé zhoršení potíží ) • vyloučení infarktu myokardu, variantní AP
Prognóza u nemocných s NAP
• u 10% pacientů se rozvíjí infarkt myokardu • 10% pacientů umírá do 1 roku
Léčba u pacientů s NAP akutní fáze: • klidový režim, analgetická a sedativní terapie cílená terapie: • antikoagulační léčba ( Heparin 5-10tis. j. i.v.) • antiagreagační terapie • nitráty • betablokátory • blokátory kaciových kanálů • selektivní koronarografie
Náhlá smrt úmrtí do 1 hodiny od počátku prvních potíží v 70% je příčina úmrtí ischemie infarkt myokardu ICHS s pokročilou aterosklerosou
U nemocných, kteří zemřou při IM náhlou smrtí, je vlastním mechanismem převážně fibrilace komor, v menší části srdeční zástava či ruptura myokardu
Sekundární prevence náhlé smrti
• betablokátory • antiarytmická léčba
Akutní infarkt myokardu • je charakterizován nekrózou části myokardu, která vznikla na podkladě poruchy koronární perfuze • akutní IM je do 6.týdne od jeho vzniku
Primární příčina IM • nestabilní aterosklerotický plát • kritická stenóza uzavírající úplně či téměř úplně lumen • okluzivní trombus, který nasedá na nestabilní plát či uzavírá kritickou stenózu
Vývoj IM • Transmurální, kdy nekróza postihuje stěnu v celém rozsahu (od epikardu k endokardu) • Netransmurální (subendokardiální) • rozhodující faktory: povodí kolaterály délka doby uzávěru stav oběhu metabolismus
Výskyt IM • častější u mužů a to již ve 3. a 4. deceniu • incidence u mužů středního věku je 10-15 případů na 1000 mužů za rok • ženy do klimateria vzácně (HLP, spazmus) • po menopauze shodně s muži
Klinický obraz IM • bolest na hrudi u 80% nemocných (svíravá, krutá, šokující, trvalá) • u 10% asymptomatický průběh • dušnost, tachypnoe, ortopnoe • manifestace LSS • vegetativní příznaky • strach, motorický neklid • zmatenost • subfebrilie
Specifika v klinickém obraze • hepatomegalie a zvýšená náplň krčních žil u IM pravé komory • perikardiální třecí šelest u perikarditis epistenocardiaca • holosystolický šelest podél sterna u ruptury komorového septa • systolický šelest na hrotě u mitrální insuficience při ruptuře papilárního svalu
Pomocná a laboratorní vyšetření • EKG • stanovení sérových hladin kardioselektivních enzymů a bílkovin uvolněných z myokardu • určení nespecifických ukazatelů nekrózy a zánětu • zobrazovací techniky • katetrizační vyšetření
EKG • elevace ST- transmurální ischemie • deprese ST-subendokardiální ischemie • inverze vlny T (po 1-2 dnech) • vývoj patologického kmitu Q (25% voltáže kmitu R, 0,04s) případně QS (splynutí vlny Q a S)
Anterolaterální transmurální STEMI
Netransmurální NONSTEMI
Jizva po diafragmatickém IM
Lokalizace IM dle EKG • anteroseptální
V1-V3, 4, I, II
• anteroextenzivní
V1-V5, I, aVL, II
• anterolaterální
V5, 6, I, aVL, II
• diafragmatický
II, III, aVF
• inferolaterální
II, III, aVF, V5, 6
• zadní
nárůst R V1-V3
• infarkt pravé komory
V3R, V4R, V5R
Laboratorní vyšetření • kreatinkináza (CK), (CK-MB) (4-6h) • troponin I, T (4-6h) • myoglobin (2-4h) • AST, LD • leukocytóza, FW, hyperglykemie, pokles hladiny cholesterolu
Diferenciální diagnóza • nestabilní angina pectoris • perikarditida • disekující aneurysma aorty • embolie do plicnice
Průběh a komplikace • • • • • • • •
arytmie (bradykardie, SVES, KES, FIK, SKT) primární zástava poruchy vedení vzruchu selhání přečerpávací funkce srdce kardiogenní šok poruchy závěsného aparátu mitrální chlopně ruptura srdeční komory perikarditida
Terapie v prehospitalizační fázi • klid, tlumení bolesti (opiáty) • prevence arytmií (antiarytmika) • stabilizace oběhu • zamezit dalšímu nárůstu trombu ( heparin, kys. acetylosalicylová , Plavix ) • KPR při zástavě oběhu
Terapie v nemocniční fázi intenzivní péče JIP • primární koronární angioplastika • trombolytika • antikoagulační a antiagregační léčba • betablokátory, ACEi, nitráty, analgetika • oxygenoterapie • režimová terapie
Děkuji za pozornost
