Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer
Aanvraagformulier
Agrarische verzekeringen Nieuw
Wijziging polisnummer
Incassant-ID: NL79ZZZ270160350000 Vergunningnummer AFM: 2000486 KvK-nummer: 27016035
Gegevens bedrijf Naam bedrijf
Soort bedrijf
Adres bedrijf Postcode
Plaats
Juridische vestigingsplaats
Telefoon
Adres website
Gegevens eigenaar/exploitant Naam en voorletters
Man
Nationaliteit
Vrouw
Geboortedatum
Beroep/bezigheid Adres Postcode
Woonplaats
Bent u of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd?
Nee
Ja
Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een seksueel delict, een milieudelict of brandstichting?
Nee
Ja
Heeft u of een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar een schade geleden die door een gebouwen-, inventaris/goederen-, bedrijfsschade-, aansprakelijkheids- of milieuschadeverzekering wordt gedekt?
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.
Premiebetaling, contractduur en doorlopende machtiging SEPA Naam rekeninghouder
IBAN Betalingstermijn
Jaar
Kwartaal
Betalingswijze
Automatische incasso
Acceptgiro
Maand
Als u per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. • Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. • Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven.
Andere verzekeringen Wilt u (onderdelen van) deze verzekering als aanvulling op (een) elders lopende verzekering(en). Zo ja, graag een opzegkaartje meesturen en van de elders lopende verzekering(en) de naam van de maatschappij, het polisnummer, het verzekerde bedrag, de dekking en de einddatum opgeven.
Zijn er voor het bedrijf al andere verzekeringen bij Klaverblad Verzekeringen gesloten?
AAFAG/1405
Zo ja, polisnummer
sinds 1850
Vervolg z.o.z.
Gebouwen Deze gegevens moeten altijd ingevuld worden als u een van de op dit formulier genoemde verzekeringen aanvraagt, behalve als u alleen een AVB, rechtsbijstandverzekering of milieuschadeverzekering aanvraagt.
Gegevens gebouw 1 Gebruik/omschrijving Materiaal muren
Dakbedekking
Isolatie muren
Nee
Ja, nl.
Isolatie dak
Nee
Ja, nl.
Berging van hooi, stro, vlas en dergelijke
Nee
Ja
Vul onderstaande vragen alleen in als het gebouw verzekerd moet worden.
Ingangsdatum
Te verzekeren bedrag
€
Verzekering
Brand
Zijn er kelders aanwezig?
Nee
Ja
Zo ja, wilt u deze verzekeren?
Nee
Ja
Fundering meeverzekeren?
Nee
Ja
Verzekering met garantie tegen onderverzekering?
Nee
Ja
Brand/storm/sneeuwdruk/hagel
Uitgebreid
Gegevens gebouw 2 Gebruik/omschrijving Materiaal muren
Dakbedekking
Isolatie muren
Nee
Ja, nl.
Isolatie dak
Nee
Ja, nl.
Berging van hooi, stro, vlas en dergelijke
Nee
Ja
Vul onderstaande vragen alleen in als het gebouw verzekerd moet worden.
Ingangsdatum
Te verzekeren bedrag
€
Verzekering
Brand
Zijn er kelders aanwezig?
Nee
Ja
Zo ja, wilt u deze verzekeren?
Nee
Ja
Fundering meeverzekeren?
Nee
Ja
Verzekering met garantie tegen onderverzekering?
Nee
Ja
Brand/storm/sneeuwdruk/hagel
Uitgebreid
Gegevens gebouw 3 Gebruik/omschrijving Materiaal muren
Dakbedekking
Isolatie muren
Nee
Ja, nl.
Isolatie dak
Nee
Ja, nl.
Berging van hooi, stro, vlas en dergelijke
Nee
Ja
Vul onderstaande vragen alleen in als het gebouw verzekerd moet worden.
Ingangsdatum
Te verzekeren bedrag
€
Verzekering
Brand
Zijn er kelders aanwezig?
Nee
Ja
Zo ja, wilt u deze verzekeren?
Nee
Ja
Fundering meeverzekeren?
Nee
Ja
Verzekering met garantie tegen onderverzekering?
Nee
Ja
Brand/storm/sneeuwdruk/hagel
Uitgebreid
Roerende zaken Landbouwinventaris (geen motorrijtuigen) Wilt u de landbouwinventaris verzekeren?
Nee
Ja
In gebouw(en) nummer(s)
Ingangsdatum Te verzekeren bedrag
Verzekering
Brand
€
Brand/storm/sneeuwdruk
Brand/storm/sneeuwdruk/inbraak
Levende have Wilt u levende have verzekeren?
Nee
Ja
Ingangsdatum
Rundvee
In gebouw(en) nummer(s)
Te verzekeren bedrag
€
Mestkalveren
In gebouw(en) nummer(s)
Te verzekeren bedrag
€
Varkens
In gebouw(en) nummer(s)
Te verzekeren bedrag
€
Mestkuikens
In gebouw(en) nummer(s)
Te verzekeren bedrag
€
Pluimvee (legkippen)
In gebouw(en) nummer(s)
Te verzekeren bedrag
€
Paarden
In gebouw(en) nummer(s)
Te verzekeren bedrag
€
Schapen
In gebouw(en) nummer(s)
Te verzekeren bedrag
€
In gebouw(en) nummer(s)
Te verzekeren bedrag
€
Verzekering
Brand
Wilt u schade door verstikking verzekeren?
Brand/storm/sneeuwdruk Nee
Ja
Nee
Ja
Brand/storm/sneeuwdruk/inbraak
Oogstproducten Wilt u oogstproducten verzekeren?
Ingangsdatum
Aardappelen
In gebouw(en) nummer(s)
Te verzekeren bedrag
€
Uien
In gebouw(en) nummer(s)
Te verzekeren bedrag
€
Granen
In gebouw(en) nummer(s)
Te verzekeren bedrag
€
In gebouw(en) nummer(s)
Te verzekeren bedrag
€
Verzekering
Brand
Brand/storm/sneeuwdruk
Wilt u toepassing van de 'Clausule Naverrekening oogstproducten'?
Brand/storm/sneeuwdruk/inbraak Nee
Ja
Zo ja, voor welk(e) onderd(e)el(en)?
Hooi/stro Wilt u hooi en stro verzekeren?
Nee
Ja
In gebouw(en) nummer(s) Verzekering
Ingangsdatum Te verzekeren bedrag
Brand
Brand/storm/sneeuwdruk
€ Brand/storm/sneeuwdruk/inbraak
Bedrijfsschade Wilt u bedrijfsschade verzekeren? Uitkeringstermijn
Verzekering
Nee
Ja
Ingangsdatum
52 weken
Verzekerd bedrag*
* Bruto-opbrengst min variabele kosten per jaar
104 weken
Verzekerd bedrag*
* Bruto-opbrengst min variabele kosten per 2 jaar
Brand
Verzekering met garantie tegen onderverzekering?
Brand/storm
Uitgebreid
Nee
Ja
Wilt u inductie verzekeren?
Nee
Ja
Ingangsdatum
Zo ja, voor (het) gebouw(en)?
Nee
Ja
In gebouw(en) nummer(s)
Voor de inventaris?
Nee
Ja
Voor bedrijfsschade?
Inductie
Nee
Ja
Vervolg z.o.z.
Opruimings- en saneringskosten Wilt u opruimingskosten verzekeren? Te verzekeren bedrag
Nee
Ja
Ingangsdatum
Nee
Ja
Ingangsdatum
Nee
Ja
Ingangsdatum
€
Wilt u saneringskosten verzekeren? Te verzekeren bedrag
€
Aanvullende verzekering Wilt u een aanvullende verzekering?
Deze verzekering is niet mogelijk in combinatie met bedrijfsschade.
Zo ja,
Gebouwen (max. 15%)
%
Op de volgende gebouwen Roerende zaken (max. 25%)
%
Op de volgende roerende zaken
Rechtsbijstand Wilt u rechtsbijstand verzekeren?
Nee
Ja
Zo ja, dan moet u een specifiek aanvraagformulier bij de maatschappij opvragen en ingevuld terugsturen.
Aansprakelijkheid medewerker-verkeersdeelenemer Wilt u de aansprakelijkheid voor de medewerker-verkeersdeelnemer verzekeren? (verzekerd bedrag € 1.000.000,-)
Nee
Ja
Nee
Ja
Aansprakelijkheid Wilt u aansprakelijkheid verzekeren?
Nee
Welk verzekerd bedrag wilt u?
€ 1.250.000,-
Wilt u het particulier risico verzekeren?
Nee
Dekking
Alleenstaande
Gezin
Ja
Ingangsdatum € 2.500.000,-
Ja
Zo ja, onderstaande gegevens invullen.
Met eigen risico voor schade door kinderen (€ 155,-)
Naam
Geboortedatum
Adres Postcode
Woonplaats
Wilt u Rechtsbijstand Verhaal* verzekeren?
Nee
Ja
*M et Rechtsbijstand Verhaal bent u verzekerd voor rechtshulp om schade aan uw spullen te verhalen. Ook uw medewerkers zijn verzekerd voor rechtshulp om schade te verhalen die is ontstaan tijdens hun werk voor uw bedrijf.
Bedrijfsgegevens Rechtsvorm
Jaar van vestiging
Staat uw bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?
Nee
Ja
Inschrijfnummer
Is voor uw bedrijf een milieubeheer- of hinderwetvergunning vereist?
Nee
Ja
Is uw bedrijf onderworpen aan andere milieuwetgeving?
Nee
Ja
Zo ja, graag op een bijlage vermelden of, en zo ja, per wanneer en wegens welk gevaar, schade of hinder de vergunning is verleend.
Maakt uw bedrijf deel uit van een holding of samenwerkingsverband?
Nee
Ja
Zo ja, graag organisatieschema bijvoegen.
Nee
Ja
Nevenvestigingen Zijn er andere risicoadressen waar het bedrijf wordt uitgeoefend? Adres Postcode
Plaats
Bedrijfsactiviteiten A. Akkerbouw
Nee
Ja
B. Tuinbouw open grond
Nee
Ja
ha. Groente
m2
Bloemen
m2
Bollen
m2
Anders, namelijk Tuinbouw onder glas
Nee
Ja
m2 m2
Groente
m2
Bollen
m2
Anders, namelijk C. Boomkwekerij
Nee
Ja
D. Fruitteelt
Nee
Ja
E. Champignons
Nee
Ja
F. Witloftrekkerij
Nee
Ja
G. Vee
Nee
Ja
ha.
Containerteelt
ha.
Bos- en haagplanten
ha. ha.
Teeltoppervlakte ha.
Rundvee intensief (binnen) stuks
Meststieren
stuks
Mestkalveren
stuks
Melkvee
stuks
Mestvee
stuks
Jongvee
stuks
Schapen
stuks
Geiten
stuks
Struisvogels
stuks
stuks
Mestvarkens
stuks
Slachtkuikens
stuks
Eenden/ganzen
stuks
Leghennen
stuks
Kalkoenen
stuks
Konijnen
stuks
Koeien Rundvee extensief (buiten)
Varkens Fokvarkens Pluimvee
H. Vinden er in uw bedrijf andere activiteiten plaats?
Nee
Ja
Verleden Heeft uw bedrijf in het verleden stoffen, materialen en/of producten verwerkt, vervaardigd, verhandeld of bewerkt waarvan nu bekend is dat zij voor mens, dier of milieu schadelijk zijn?
Nee
Ja
Is tegen u of uw bedrijf gedurende de laatse 8 jaar wel eens een onderzoek of vervolging ingesteld wegens het vermoeden van enige overtreding van wetten en/of voorschiften ten aanzien van arbeidsomstandigheden, milieu, hinder en dergelijke?
Nee
Ja
Zijn er op dit moment omstandigheden bekend die kunnen leiden tot vervolging of aansprakelijkstelling?
Nee
Ja
Nee
Ja
Als u een van bovengenoemde vragen met 'ja' heeft beantwoord, vermeld bijzonderheden dan op een aparte bijlage.
Export De aansprakelijkheidsverzekering voor agrarische bedrijven biedt standaard geen dekking voor gebeurtenissen en omstandigheden buiten Europa. Alleen voor gebeurtenissen tijdens zakenreizen geldt werelddekking.
Exporteert u naar landen buiten Europa? Zo ja, naar welke landen Welk(e) product(en)?
Percentage omzet
Heeft u redenen om aan te nemen dat uw producten via andere kanalen naar landen buiten Europa worden geëxporteerd (indirecte export)?
%
Nee
Ja
Nee
Ja
Import Importeert u vanuit landen buiten de EU? Zo ja, uit welke landen Welk(e) product(en)?
Vervolg z.o.z.
Milieuschade (MSV) Wilt u milieuschade verzekeren?
Nee
Welk verzekerd bedrag wilt u?
€ 1.250.00,-
Ja
Ingangsdatum
Anders, namelijk
€
(veelvoud van € 250.000,-)
Bedrijfsgegevens Aard van het beroep/bedrijf (nauwkeurig omschrijven)
Als de te verzekeren activiteiten op een ander adres dan bij 'Gegevens bedrijf' worden uitgeoefend, vermeld dan hieronder de adresgegevens.
Risicoadres Postcode
Plaats
Is de aanvrager eigenaar van deze locatie?
Nee
Ja
Zo ja, wordt het risicoadres of een gedeelte daarvan verhuurd?
Nee
Ja
Als u schade veroorzaakt door huurders wilt meeverzekeren, geef dan per huurder aan waaruit de uitgeoefende activiteiten bestaan en wat de herbouwwaarde van het verhuurde object is.
Huurder
Activiteit
Gebouw
Herbouwwaarde € € €
Verricht uw bedrijf werkzaamheden buiten de eigen gebouwen of terreinen?
Nee
Ja
Wordt er bij deze werkzaamheden met open vuur gewerkt?
Nee
Ja
Worden er bij deze werkzaamheden grondverzetwerkzaamheden verricht?
Nee
Ja
Nee
Ja
Vindt er opslag plaats in ondergrondse tanks? Ondergrondse tanks kunnen niet worden meeverzekerd.
Nee
Ja
Vindt er opslag plaats van vaste en/of vloeibare stoffen (kunstmest, ontsmettings- en/of bestrijdingsmiddelen niet meegerekend), anders dan in tanks?
Nee
Ja
Nee
Ja
Wilt u de kosten van asbestsanering meedekken?
Nee
Ja
Wordt er dunne mest opgeslagen anders dan in kelders?
Nee
Ja
Totale jaarloon
€
Waarvan bij derden
€
Onder jaarloon verstaan wij het jaarloon volgens de WW voor aftrek van de franchise. Dit bedrag wordt vermeerderd met € 25.000,- voor iedere eigenaar, firmant en directeur - grootaandeelhouder.
Gevaarlijke stoffen Vindt er opslag plaats in bovengrondse tanks? Soort stof
Zo ja, hoeveel?
Inhoud in m3
Aantal tanks
1 - 1.000 kg/liter
5.001 - 10.000 kg/liter
1.001 - 5.000 kg/liter
meer dan 10.000 kg/liter
Worden kunstmest, ontsmettings- en/of bestrijdingsmiddelen opgeslagen? 1 - 1.000 kg/liter
5.001 - 10.000 kg/liter
1.001 - 5.000 kg/liter
meer dan 10.000 kg/liter
Zo ja, hoeveel mestsilo's/-bassins zijn er aanwezig?
Wat is de totale inhoud?
m3
Schade Is er bodemonderzoek verricht?
Nee
Ja
Zo ja, wanneer?
Zijn er omstandigheden bekend waarbij bodemverontreiniging kan zijn ontstaan?
Nee
Ja
Zo ja, graag hieronder toelichten
Verleden Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar aangesproken door derden voor schade aan personen en/of stoffelijke zaken, verbandhoudend met het in het milieu brengen van stoffen?
Nee
Ja
Is tegen u of een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar een onderzoek of vervolging ingesteld wegens het vermoeden van enige overtreding van wetten en/of voorschriften met betrekking tot het in het milieu brengen van stoffen?
Nee
Ja
Zijn er op dit moment omstandigheden bekend die kunnen leiden tot vervolging of aansprakelijkstelling wegens milieuaantasting nu en in het verleden?
Nee
Ja
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als u een van bovengenoemde vragen met 'ja' heeft beantwoord, graag bijzonderheden op een aparte bijlage vermelden.
Ondertekening U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd. Ook is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere belanghebbenden* bij deze verzekering. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd en heeft u van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de
verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend.
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
Plaats
Datum
Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger
De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden we ons aan de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS, om zo risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden we ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS (kijk op www.stichtingcis.nl).
Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn polisvoorwaarden van toepassing. Door het aangaan vande verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de polisvoorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen.
Als u een klacht heeft, dan kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als u geen gebruik wilt maken van deze mogelijkheid of als u de behandeling of de uitkomst hiervan niet bevredigend vindt, dan kunt u het geschil voorleggen aan de Nederlandse rechter.
In te vullen door de assurantieadviseur Voorlopige dekking doorgegeven aan de maatschappij Op (datum)
Premie-incasso
Nee
Ja
Aan (naam medewerker)
Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
Assurantieadviseur Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij
Administratienummer