Agrarische verzekeringen

Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer

Aanvraagformulier

Agrarische verzekeringen Nieuw

Wijziging polisnummer

Incassant-ID: NL79ZZZ270160350000 Vergunningnummer AFM: 2000486 KvK-nummer: 27016035

Gegevens bedrijf Naam bedrijf

Soort bedrijf

Adres bedrijf Postcode

Plaats

Juridische vestigingsplaats

Telefoon

Adres website

Gegevens eigenaar/exploitant Naam en voorletters

Man

Nationaliteit

Vrouw

Geboortedatum

Beroep/bezigheid Adres Postcode

Woonplaats

Bent u of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd?

Nee

Ja

Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een seksueel delict, een milieudelict of brandstichting?

Nee

Ja

Heeft u of een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar een schade geleden die door een gebouwen-, inventaris/goederen-, bedrijfsschade-, aansprakelijkheids- of milieuschadeverzekering wordt gedekt?

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.

Premiebetaling, contractduur en doorlopende machtiging SEPA Naam rekeninghouder

IBAN Betalingstermijn

Jaar

Kwartaal

Betalingswijze

Automatische incasso

Acceptgiro

Maand

Als u per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. • Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. • Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven.

Andere verzekeringen Wilt u (onderdelen van) deze verzekering als aanvulling op (een) elders lopende verzekering(en). Zo ja, graag een opzegkaartje meesturen en van de elders lopende verzekering(en) de naam van de maatschappij, het polisnummer, het verzekerde bedrag, de dekking en de einddatum opgeven.

Zijn er voor het bedrijf al andere verzekeringen bij Klaverblad Verzekeringen gesloten?

AAFAG/1405

Zo ja, polisnummer

sinds 1850

Vervolg z.o.z.

Gebouwen Deze gegevens moeten altijd ingevuld worden als u een van de op dit formulier genoemde verzekeringen aanvraagt, behalve als u alleen een AVB, rechtsbijstandverzekering of milieuschadeverzekering aanvraagt.

Gegevens gebouw 1 Gebruik/omschrijving Materiaal muren

Dakbedekking

Isolatie muren

Nee

Ja, nl.

Isolatie dak

Nee

Ja, nl.

Berging van hooi, stro, vlas en dergelijke

Nee

Ja

Vul onderstaande vragen alleen in als het gebouw verzekerd moet worden.

Ingangsdatum

Te verzekeren bedrag

€

Verzekering

Brand

Zijn er kelders aanwezig?

Nee

Ja

Zo ja, wilt u deze verzekeren?

Nee

Ja

Fundering meeverzekeren?

Nee

Ja

Verzekering met garantie tegen onderverzekering?

Nee

Ja

Brand/storm/sneeuwdruk/hagel

Uitgebreid


Dakbedekking

Isolatie muren

Nee

Ja, nl.

Isolatie dak

Nee

Ja, nl.


Nee

Ja


Ingangsdatum


€

Verzekering

Brand


Nee

Ja


Nee

Ja


Nee

Ja


Nee

Ja


Uitgebreid


Dakbedekking

Isolatie muren

Nee

Ja, nl.

Isolatie dak

Nee

Ja, nl.


Nee

Ja


Ingangsdatum


€

Verzekering

Brand


Nee

Ja


Nee

Ja


Nee

Ja


Nee

Ja


Uitgebreid

Roerende zaken Landbouwinventaris (geen motorrijtuigen) Wilt u de landbouwinventaris verzekeren?

Nee

Ja

In gebouw(en) nummer(s)

Ingangsdatum Te verzekeren bedrag

Verzekering

Brand

€

Brand/storm/sneeuwdruk

Brand/storm/sneeuwdruk/inbraak

Levende have Wilt u levende have verzekeren?

Nee

Ja

Ingangsdatum

Rundvee



€

Mestkalveren



€

Varkens



€

Mestkuikens



€

Pluimvee (legkippen)



€

Paarden



€

Schapen



€



€

Verzekering

Brand

Wilt u schade door verstikking verzekeren?

Brand/storm/sneeuwdruk Nee

Ja

Nee

Ja

Brand/storm/sneeuwdruk/inbraak

Oogstproducten Wilt u oogstproducten verzekeren?

Ingangsdatum

Aardappelen



€

Uien



€

Granen



€



€

Verzekering

Brand


Wilt u toepassing van de 'Clausule Naverrekening oogstproducten'?

Brand/storm/sneeuwdruk/inbraak Nee

Ja

Zo ja, voor welk(e) onderd(e)el(en)?

Hooi/stro Wilt u hooi en stro verzekeren?

Nee

Ja

In gebouw(en) nummer(s) Verzekering

Ingangsdatum Te verzekeren bedrag

Brand


€ Brand/storm/sneeuwdruk/inbraak

Bedrijfsschade Wilt u bedrijfsschade verzekeren? Uitkeringstermijn

Verzekering

Nee

Ja

Ingangsdatum

52 weken

Verzekerd bedrag*

* Bruto-opbrengst min variabele kosten per jaar

104 weken

Verzekerd bedrag*

* Bruto-opbrengst min variabele kosten per 2 jaar

Brand


Brand/storm

Uitgebreid

Nee

Ja

Wilt u inductie verzekeren?

Nee

Ja

Ingangsdatum

Zo ja, voor (het) gebouw(en)?

Nee

Ja


Voor de inventaris?

Nee

Ja

Voor bedrijfsschade?

Inductie

Nee

Ja

Vervolg z.o.z.

Opruimings- en saneringskosten Wilt u opruimingskosten verzekeren? Te verzekeren bedrag

Nee

Ja

Ingangsdatum

Nee

Ja

Ingangsdatum

Nee

Ja

Ingangsdatum

€

Wilt u saneringskosten verzekeren? Te verzekeren bedrag

€

Aanvullende verzekering Wilt u een aanvullende verzekering?

Deze verzekering is niet mogelijk in combinatie met bedrijfsschade.

Zo ja,

Gebouwen (max. 15%)

%

Op de volgende gebouwen Roerende zaken (max. 25%)

%

Op de volgende roerende zaken

Rechtsbijstand Wilt u rechtsbijstand verzekeren?

Nee

Ja

Zo ja, dan moet u een specifiek aanvraagformulier bij de maatschappij opvragen en ingevuld terugsturen.

Aansprakelijkheid medewerker-verkeersdeelenemer Wilt u de aansprakelijkheid voor de medewerker-verkeersdeelnemer verzekeren? (verzekerd bedrag € 1.000.000,-)

Nee

Ja

Nee

Ja

Aansprakelijkheid Wilt u aansprakelijkheid verzekeren?

Nee

Welk verzekerd bedrag wilt u?

€ 1.250.000,-

Wilt u het particulier risico verzekeren?

Nee

Dekking

Alleenstaande

Gezin

Ja

Ingangsdatum € 2.500.000,-

Ja

Zo ja, onderstaande gegevens invullen.

Met eigen risico voor schade door kinderen (€ 155,-)

Naam

Geboortedatum

Adres Postcode

Woonplaats

Wilt u Rechtsbijstand Verhaal* verzekeren?

Nee

Ja

*M et Rechtsbijstand Verhaal bent u verzekerd voor rechtshulp om schade aan uw spullen te verhalen. Ook uw medewerkers zijn verzekerd voor rechtshulp om schade te verhalen die is ontstaan tijdens hun werk voor uw bedrijf.

Bedrijfsgegevens Rechtsvorm

Jaar van vestiging

Staat uw bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?

Nee

Ja

Inschrijfnummer

Is voor uw bedrijf een milieubeheer- of hinderwetvergunning vereist?

Nee

Ja

Is uw bedrijf onderworpen aan andere milieuwetgeving?

Nee

Ja

Zo ja, graag op een bijlage vermelden of, en zo ja, per wanneer en wegens welk gevaar, schade of hinder de vergunning is verleend.

Maakt uw bedrijf deel uit van een holding of samenwerkingsverband?

Nee

Ja

Zo ja, graag organisatieschema bijvoegen.

Nee

Ja

Nevenvestigingen Zijn er andere risicoadressen waar het bedrijf wordt uitgeoefend? Adres Postcode

Plaats

Bedrijfsactiviteiten A. Akkerbouw

Nee

Ja

B. Tuinbouw open grond

Nee

Ja

ha. Groente

m2

Bloemen

m2

Bollen

m2

Anders, namelijk Tuinbouw onder glas

Nee

Ja

m2 m2

Groente

m2

Bollen

m2

Anders, namelijk C. Boomkwekerij

Nee

Ja

D. Fruitteelt

Nee

Ja

E. Champignons

Nee

Ja

F. Witloftrekkerij

Nee

Ja

G. Vee

Nee

Ja

ha.

Containerteelt

ha.

Bos- en haagplanten

ha. ha.

Teeltoppervlakte ha.

Rundvee intensief (binnen) stuks

Meststieren

stuks

Mestkalveren

stuks

Melkvee

stuks

Mestvee

stuks

Jongvee

stuks

Schapen

stuks

Geiten

stuks

Struisvogels

stuks

stuks

Mestvarkens

stuks

Slachtkuikens

stuks

Eenden/ganzen

stuks

Leghennen

stuks

Kalkoenen

stuks

Konijnen

stuks

Koeien Rundvee extensief (buiten)

Varkens Fokvarkens Pluimvee

H. Vinden er in uw bedrijf andere activiteiten plaats?

Nee

Ja

Verleden Heeft uw bedrijf in het verleden stoffen, materialen en/of producten verwerkt, vervaardigd, verhandeld of bewerkt waarvan nu bekend is dat zij voor mens, dier of milieu schadelijk zijn?

Nee

Ja

Is tegen u of uw bedrijf gedurende de laatse 8 jaar wel eens een onderzoek of vervolging ingesteld wegens het vermoeden van enige overtreding van wetten en/of voorschiften ten aanzien van arbeidsomstandigheden, milieu, hinder en dergelijke?

Nee

Ja

Zijn er op dit moment omstandigheden bekend die kunnen leiden tot vervolging of aansprakelijkstelling?

Nee

Ja

Nee

Ja

Als u een van bovengenoemde vragen met 'ja' heeft beantwoord, vermeld bijzonderheden dan op een aparte bijlage.

Export De aansprakelijkheidsverzekering voor agrarische bedrijven biedt standaard geen dekking voor gebeurtenissen en omstandigheden buiten Europa. Alleen voor gebeurtenissen tijdens zakenreizen geldt werelddekking.

Exporteert u naar landen buiten Europa? Zo ja, naar welke landen Welk(e) product(en)?

Percentage omzet

Heeft u redenen om aan te nemen dat uw producten via andere kanalen naar landen buiten Europa worden geëxporteerd (indirecte export)?

%

Nee

Ja

Nee

Ja

Import Importeert u vanuit landen buiten de EU? Zo ja, uit welke landen Welk(e) product(en)?

Vervolg z.o.z.

Milieuschade (MSV) Wilt u milieuschade verzekeren?

Nee

Welk verzekerd bedrag wilt u?

€ 1.250.00,-

Ja

Ingangsdatum

Anders, namelijk

€

(veelvoud van € 250.000,-)

Bedrijfsgegevens Aard van het beroep/bedrijf (nauwkeurig omschrijven)

Als de te verzekeren activiteiten op een ander adres dan bij 'Gegevens bedrijf' worden uitgeoefend, vermeld dan hieronder de adresgegevens.

Risicoadres Postcode

Plaats

Is de aanvrager eigenaar van deze locatie?

Nee

Ja

Zo ja, wordt het risicoadres of een gedeelte daarvan verhuurd?

Nee

Ja

Als u schade veroorzaakt door huurders wilt meeverzekeren, geef dan per huurder aan waaruit de uitgeoefende activiteiten bestaan en wat de herbouwwaarde van het verhuurde object is.

Huurder

Activiteit

Gebouw

Herbouwwaarde € € €

Verricht uw bedrijf werkzaamheden buiten de eigen gebouwen of terreinen?

Nee

Ja

Wordt er bij deze werkzaamheden met open vuur gewerkt?

Nee

Ja

Worden er bij deze werkzaamheden grondverzetwerkzaamheden verricht?

Nee

Ja

Nee

Ja

Vindt er opslag plaats in ondergrondse tanks? Ondergrondse tanks kunnen niet worden meeverzekerd.

Nee

Ja

Vindt er opslag plaats van vaste en/of vloeibare stoffen (kunstmest, ontsmettings- en/of bestrijdingsmiddelen niet meegerekend), anders dan in tanks?

Nee

Ja

Nee

Ja

Wilt u de kosten van asbestsanering meedekken?

Nee

Ja

Wordt er dunne mest opgeslagen anders dan in kelders?

Nee

Ja

Totale jaarloon

€

Waarvan bij derden

€

Onder jaarloon verstaan wij het jaarloon volgens de WW voor aftrek van de franchise. Dit bedrag wordt vermeerderd met € 25.000,- voor iedere eigenaar, firmant en directeur - grootaandeelhouder.

Gevaarlijke stoffen Vindt er opslag plaats in bovengrondse tanks? Soort stof

Zo ja, hoeveel?

Inhoud in m3

Aantal tanks

1 - 1.000 kg/liter

5.001 - 10.000 kg/liter

1.001 - 5.000 kg/liter

meer dan 10.000 kg/liter

Worden kunstmest, ontsmettings- en/of bestrijdingsmiddelen opgeslagen? 1 - 1.000 kg/liter

5.001 - 10.000 kg/liter

1.001 - 5.000 kg/liter

meer dan 10.000 kg/liter

Zo ja, hoeveel mestsilo's/-bassins zijn er aanwezig?

Wat is de totale inhoud?

m3

Schade Is er bodemonderzoek verricht?

Nee

Ja

Zo ja, wanneer?

Zijn er omstandigheden bekend waarbij bodemverontreiniging kan zijn ontstaan?

Nee

Ja

Zo ja, graag hieronder toelichten

Verleden Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar aangesproken door derden voor schade aan personen en/of stoffelijke zaken, verbandhoudend met het in het milieu brengen van stoffen?

Nee

Ja

Is tegen u of een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar een onderzoek of vervolging ingesteld wegens het vermoeden van enige overtreding van wetten en/of voorschriften met betrekking tot het in het milieu brengen van stoffen?

Nee

Ja

Zijn er op dit moment omstandigheden bekend die kunnen leiden tot vervolging of aansprakelijkstelling wegens milieuaantasting nu en in het verleden?

Nee

Ja

* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als u een van bovengenoemde vragen met 'ja' heeft beantwoord, graag bijzonderheden op een aparte bijlage vermelden.

Ondertekening U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd. Ook is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere belanghebbenden* bij deze verzekering. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd en heeft u van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de

verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend.

* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.

Plaats

Datum

Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger

De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden we ons aan de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS, om zo risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden we ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS (kijk op www.stichtingcis.nl).

Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn polisvoorwaarden van toepassing. Door het aangaan vande verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de polisvoorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen.

Als u een klacht heeft, dan kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als u geen gebruik wilt maken van deze mogelijkheid of als u de behandeling of de uitkomst hiervan niet bevredigend vindt, dan kunt u het geschil voorleggen aan de Nederlandse rechter.

In te vullen door de assurantieadviseur Voorlopige dekking doorgegeven aan de maatschappij Op (datum)

Premie-incasso

Nee

Ja

Aan (naam medewerker)

Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.

Assurantieadviseur Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij

Administratienummer

Agrarische verzekeringen

Recommend Documents