ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY. Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

DOMOV SENIORŮ NOVÉ STRAŠECÍ poskytovatel sociálních služeb Křivoklátská 417, 271 01 Nové Strašecí www.domov-senioru.cz

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše uvedenou adresu, nebo emailem na adresu [email protected] , [email protected] (v zastoupení navíc s plnou mocí od žadatele). Sociální pracovníci Vás budou kontaktovat.

Jméno a příjmení …………………………………………………………. titul………… Rok narození: ………………………………………………………………………….…… Bydliště: ………………………………………………….…………….PSČ………………… Od nabízené služby požaduji, mám zájem o: Ubytování

dvoulůžkový pokoj □ zařazení do pořadníku na jednolůžkový pokoj □

Celodenní stravování

ano □

Úklid

ne □

kompletní □ částečný (některé úklidové úkony chce klient provádět sám)

Praní prádla

ano □ přepírání drobného prádla osobně

Zdravotní péči (poskytuje lékař)

Praktický lékař □

Ošetřovatelskou péči (poskytují všeobecné sestry) celodenní □

ano □

□

ne □

Odborný lékař □ podle potřeby □

Pomoc nebo podporu při základních pohybových činnostech (oblékání, mytí, chůze) ano □ ne □ Kondiční rehabilitaci, pomoc nebo podporu při tělesném pohybu ano □ ne □ Doprovod do města, k lékaři, na úřady

ano □

ne □

Pomoc při psaní, čtení

ano

ne □

Strana 1 (celkem 8)

□


Příbuzní žadatele o soc. službu: Jméno a příjmení

příbuzenský celá adresa vztah

Telefon, e-mail

Podpis žadatele o soc. službu: ………………..…………… Domov seniorů je určen pro (cílová skupina):  seniory nad 65 let věku (přednostně ze Středočeského kraje), vyžadující určitou pomoc nebo podporu v běžných lidských činnostech  seniory nad 65 let (přednostně ze středočeského kraje) s poruchou hybnosti  seniory nad 65 let (přednostně ze Středočeského kraje) vyžadující nepřetržitou odbornou zdravotní a ošetřovatelskou péči  pro osoby mladší 65 let (přednostně ze Středočeského kraje) – osoby blížící se seniorskému věku (60 let) vyžadujících pomoc nebo podporu v běžných lidských činnostech, s poruchou hybnosti nebo potřebou ošetřovatelské péče Domov není určen pro osoby s:  psychiatrickým onemocněním (demence, Demence při Alzheimerově nemoci, psychózy)  infekčním onemocněním (tuberkulosa, infekční průjmy)  zdravotním stavem vyžadujícím akutní zdravotní péči  užívající návykové látky (alkoholismus, závislost na drogách)  mladší věkové skupiny 60 let  osoby nad 60 let nevyžadující pomoc nebo podporu druhé osoby při běžných denních činnostech Kontakty na pracovníky Domova seniorů Nové Strašecí Ředitelka: PhDr. Mgr. Miluše Jůnová, MHA [email protected] tel.: 313 572 608 Sociální pracovníci: Bc. Romana Studená, DiS., [email protected] Mgr. Miroslav Kougl [email protected] tel.: 313 572 551 mobil: 734 313 320 Sociální pedagog: Mgr. Bohumil Knobloch, [email protected] mobil: 733 129 548 Hlavní sestra: Drahuše Klossová, tel: 313 572 550 mobil: 731 613 274

Strana 2 (celkem 8)


Zdravotní údaje Lékařská zpráva (druhá část žádosti o přijetí do domova)

Jméno a příjmení……………………………………......................................Titul:…………………. Rodné příjmení ……………………………...............Rodinný stav:.......................................... Bydliště:..........................................................................................Telefon:...................... Rodné číslo…………………………………………………. Zdravotní pojišťovna:........................... Praktický lékař:.................................................................................................................. Vyjádření praktického lékaře *Diagnóza…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………….. *Diabetes mellitus na:

inzulinoterapii, PAD, dietě

*Maligní onemocnění:

……………………..………………………………………….

*Forma demence:

…………………………………………………………………

Stupeň demence:

lehký, středně těžký, těžký ………………….……………………………………………..

*Slepota, hluchota:

praktická, úplná (používání komp. pomůcky)

*Inkontinence - moči, stolice:

částečná, úplná

Nutná péče o : permanentní katétr, kolostomii (zaškrtněte) Evidence v odborné poradně: diabetologie, kardiologie, urologie, gastroenterologie, psychiatrie, kožní (zaškrtněte) Hemodialýza, kde: .................................................................................................................... Psychický stav *orientovaný

*částečná desorientace

*úplná desorientace

*depresivní stavy

*abusus alkoholu

*jiné závislosti

Strana 3 (celkem 8)


Schopnost pohybu *chůze samostatná - bez pomůcky - s pomůckou (chodítko, berle, FH) *chůze s pomocí 2. osoby * pohyb na vozíku - samostatný, s pomocí *sedící na lůžku - samostatně, s podporou *trvale ležící - s pohybem, bez pohybu Potvrzuji, že žadatel netrpí žádným infekčním onemocněním (průjmová onem., scabies, TBC) Podpis a razítko lékaře.............................................................

Příbuzní žadatele (jejich adresa, telefon, email): ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................

Dávám souhlas se zpracováním osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu k evidenci žadatele v Domově seniorů Nové Strašecí do nástupu do zařízení nebo archivace dokumentu.

Datum.........................

Podpis žadatele (opatrovníka)..............................................

Strana 4 (celkem 8)


PLNÁ MOC k zajištění sociální služby:

Žadatel o sociální službu – jméno a příjmení .……………………………………………. Pověřuji pan/í ………………………….…………….vztah k žadateli…………………………. podáním mé žádosti do Domova seniorů v Novém Strašecí.

V ……………………………………… dne …………………………..

...............................................

podpis žadatele

Strana 5 (celkem 8)


Životopis1

Jméno:………………………………………….. Příjmení:……………………………………………... matka:………………………………………….. otec:…………………………………………………... Datum narození:……………………………….. dědeček: 1)…………………… 2)………………….. Místo narození:………………………………... babička: 1)……………………. 2)…………………... Rodné příjmení:……………………………….. sourozenci: 1)………………… 2)…………….…… 3)………………… 4).………………… Příbuzní:…………………………………………………………………………………………………. Známí:…………………………………………………………………………………………………….

Bydliště: 1)……………………………………………… (kde, kdy a v čem-rodinný dům, panelák aj.) 2)……………………………………………………………………………………………….

Základní škola:…………………………………………………………………………………………… Střední škola, SOU: ……………………………………………………………………………………... Pomaturitní studium: …………………………………………………………………………………….. Vysoká škola: …………………………………………………………………………………………… Kurzy: …………………………………………………………………………………………………… Vojna: …………………………………………………………………………………………………… Chmel, brigády: …………………………………………………………………………………………. Změstnání:………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ___________________ 1 zpracováno pro účely zjednodušení adaptačního procesu a reminiscenční terapie uživatele Domova Pohoda. PhDr. Miluše Jůnová

Strana 6 (celkem 8)


Den svatby, kde………………………………………… manžel……………………………………… Tchýně ………………………………………………….. tchán ………………………………………... Švagrová………………………………………………….švagr ……………………………………….. Děti: Vnoučata: 1)…………………………………………………. 2)……………………………………. 3) ………………………………………………… 4) …………………………………… 5) ………………………………………………… 6) ……………………………………. Pravnoučata: 1)…………………………………………………. 2)……………………………………. 3) ………………………………………………… 4) ……………………………………

Víra:……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………........ Jídlo,stravování:………………………………………………………….……………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Oblíbenost barvy: ……………………………………………………………………….………………. Zájmy,záliby:………………………………………………………………………..…………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Zvyklost oblečení: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Cestování, dovolené – ČR …….…………………………..……………………………………….…… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Cizina………………………………………………………………………..…………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Strana 7 (celkem 8)


Chata,chalupa,zahrada:………………………………………………..………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Knihy, časopisy……………………………………………………………..………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Hudba……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..……… ……………………………………………………………………………………..…………… ………………………..…………………………………………………………………………

Souhrn životopisu klienta

…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Strana 8 (celkem 8)

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY. Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

Recommend Documents