ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Datum narození:
Jméno a příjmení:
TELEFON:
Trvalé bydliště: Rodinný stav: *
ženatý vdaná
svobodný/á/
ovdovělý/á/
žije s druhem /družkou/
Poslední zaměstnání:
Povolání: Bytové poměry: *
byt městský
byt vlastní
Vrácení městského bytu v případě přidělení bytu v DPS: * Druh důchodu:
rozvedený/á/ rozloučený/á/
byt družstevní
rodinný dům
byt nájemní
ANO
*
starobní
invalidita I. stupně
jiné
NE
invalidita II. stupně
invalidita III. stupně
vdovský /vdovecký/
jiný/jaký/:
Výše důchodu: Stupeň závislosti na pomoci jiné osoby: *
Využití sociálních služeb: *
ANO /v případě, že jste příjemcem příspěvku na péči, doložte kopii rozhodnutí o jeho přiznání/
NE
ANO NE
/v případě, že využíváte sociální služby, doložte k žádosti vyjádření poskytovatele sociálních služeb – příloha č. 2/
Výtah
Současné bytové podmínky: *
/uvádějte pouze v případě, že bydlíte ve II. nadzemním podlaží a výše/
Vytápění na tuhá paliva Koupelna;WC; voda v domě
* Vámi zvolenou variantu zakroužkujte
ANO
NE
ANO
NE
ANO
NE
Ošetřující lékař: Jméno, adresa, telefon, příbuzenský poměr, datum narození, rodinný stav, zaměstnání:
Osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti:
Jméno, adresa, telefon, příbuzenský poměr, datum narození, rodinný stav, zaměstnání:
Kontakt na rodinu (děti, jiní příbuzní, apod.):
Dále považuji za důležité sdělit o své osobě následující informace:
Prohlašuji, že nemám žádné neplacené závazky vůči městu Milevsku, organizacím jím zřizovaným či správcům nemovitého majetku ve vlastnictví města Milevska. Souhlasím s provedením sociálního šetření v místě svého skutečného pobytu. Sociální šetření bude provedeno za účelem zjištění soběstačnosti. Prohlašuji, že veškeré informace, které uvádím v žádosti a jejích přílohách, jsou pravdivé. Souhlasím s evidováním údajů týkajících se mého zdravotního stavu a se zveřejněním bodového ohodnocení své žádosti. Dále souhlasím s evidováním osobních údajů, které budou použity pouze v souladu se zákonem na ochranu osobních údajů - zákon č. 101/2000 Sb., v platném znění. Souhlasím s tím, že město Milevsko /správce údajů/, nám. E. Beneše 420, 399 01 Milevsko je oprávněno: -
zpracovávat ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, mé osobní údaje, a to pro účely vyřízení mé žádosti o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou,
-
na základě tohoto souhlasu se zpracováním osobních údajů poskytnout tyto informace orgánům obce,
-
souhlasím s tím, aby osobní údaje uvedené v žádosti o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou byly evidovány za účelem přidělení bytu v DPS, a to do doby přidělení bytu v DPS, případně do doby, kdy bude žádost z evidence žadatelů vyřazena.
Po uplynutí této doby bude žádost archivována.
Poučení: Souhlas může být kdykoliv odvolán, pokud se klient /subjekt údajů/ se správcem údajů výslovně nedohodne jinak.
Přílohy k žádosti: 1. vyjádření ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu žadatele 2. vyjádření poskytovatele sociálních služeb 3. poučení žadatele o pravidlech pronajímání bytů v domech s pečovatelskou službou města Milevska 4. kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči /byl-li tento příspěvek přiznán/
V Milevsku dne:……………………… …………………………………….. Podpis žadatele: Všechny sdělené informace jsou důvěrné a budou použity pouze v souladu se zákonem na ochranu osobních údajů - Zákon č. 101/2000 Sb.
Příloha č. 1:
Vyjádření lékaře ke zdravotnímu stavu žadatele o přidělení bytu v domech s pečovatelskou službou města Milevska
1. Žadatel: jméno a příjmení
narozen: den, měsíc a rok narození bydliště: adresa trvalého pobytu 2. Popis celkového zdravotního stavu žadatele, včetně diagnóz:
3. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití):
4. Hodnocení soběstačnosti: Je schopen chůze bez cizí pomoci
ANO - NE*)
Je upoután TRVALE - PŘEVÁŽNĚ*) na lůžko
ANO - NE*)
Je schopen sám sebe obsloužit
ANO - NE*)
Pomočuje se:
trvale
ANO - NE*)
občas
ANO - NE*)
v noci
ANO - NE*)
Potřebuje lékařské ošetření:
trvale
ANO - NE*)
občas
ANO - NE*)
Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ - např. plicního, neurologického,
ANO - NE*)
psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.*) Potřebuje zvláštní péči? Jakou?
5. Další speciální údaje, např.: HBsAg
ANO - NE*)
TBC
ANO - NE*)
Abusus alkoholu
ANO - NE*)
Abusus toxických látek
ANO - NE*)
Patologické hráčství
ANO - NE*)
6. Jiné údaje:
7. Razítko zdravotnického zařízení, datum a podpis lékaře:
Dne: podpis a razítko lékaře *) nehodící se škrtněte
Příloha č. 2:
Vyjádření poskytovatele sociálních služeb
Jméno a příjmení klienta: ......................................................................................................................................... Datum narození: ................................................ Trvalé bydliště: ...........................................................................................................................................................
Údaje týkající se poskytovatele sociálních služeb a jeho vyjádření: Poskytovatel: ............................................................................................................................................................... Sídlo poskytovatele nebo adresa jeho pobytu: ........................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………….. Datum, od kterého jsou sociální služby poskytovány: ............................................................................................
Využívá klient sociální služby denně /minimálně v pracovní dny/? Uveďte, prosím, jak často a jaké úkony využívá. ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................
V .......................... dne................................
razítko a podpis poskytovatele
Příloha č. 3:
Poučení žadatele o pravidlech pronajímání bytů v domech s pečovatelskou službou Žádosti o přidělení bytu v domech s pečovatelskou službou jsou zařazovány do pořadníku žadatelů (dále jen pořadník), který sestavuje a aktualizuje Sociální komise Rady města Milevska na základě následujících hodnotících kritérií: - stupeň závislosti na pomoci jiné osoby /příspěvek na péči podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů/ - rozsah využívání sociálních služeb - sociální situace žadatele /v domě není výtah; fyzicky náročné vytápění; chybějící WC, voda či koupelna v bytě/ - trvalý pobyt - případné uvolnění městského bytu nebo místa v Domově pro seniory Milevsko - doba podání žádosti - odmítnutí nabízené možnosti přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou Uvedený pořadník slouží jako podklad pro rozhodování Rady města Milevska při přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou a je veřejně přístupný na odboru sociálních věcí a na webových stránkách města Milevska - www.milevsko-mesto.cz. Žadatel je povinen jedenkrát ročně svoji žádost písemně aktualizovat, tedy písemně oznámit odboru sociálních věcí Městského úřadu Milevsko, zda na své žádosti trvá a zda u něj nenastaly změny, které by mohly mít vliv na jeho žádost o přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou. Tato aktualizace je povinná i v případě, že žádné podstatné změny nenastaly. Písemnou aktualizaci žádosti je třeba doručit na Městský úřad Milevsko, odbor sociálních věcí, a to vždy v průběhu měsíce července, poprvé v následujícím kalendářním roce po podání žádosti.
Vyřazení žádosti z evidence: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Úmrtím žadatele. Na vlastní žádost žadatele. Žadatel uvedl do žádosti nebo jejích příloh nepravdivé skutečnosti. Žadatel odmítne provedení sociálního šetření v místě skutečného pobytu. Žadatel neprovede aktualizaci žádosti ani v termínu 30 dnů po písemném upozornění. Žadatel odmítne dvakrát nabídnutou možnost přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou (před projednáním v radě města) nebo jedenkrát radou města již schválené přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou. 7. Žadateli vzniknou nesplacené závazky vůči městu, zřizovaným organizacím nebo správcům nemovitého majetku ve vlastnictví města Milevska. 8. Žadatel začal trvale využívat pobytovou sociální službu nebo s ním byla uzavřena nájemní smlouva na dobu neurčitou v jiném městě či obci. Pokud dojde k vyřazení žádosti z evidence na vlastní žádost nebo vinou žadatele, může žadatel podat novou žádost po uplynutí jednoho roku nebo po vyřešení nesplacených závazků. Dřívější zařazení žádosti do evidence může schválit sociální komise.
Svým podpisem potvrzuji, že jsem byl s výše uvedeným seznámen.
......................................................................................... podpis žadatele
V ............................................. dne......................................
