Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče: –

Fr. Hrubína 708/10–709/8, Nové Dvory, Třebíč,

–

Koutkova 213, Týn, Třebíč,

–

Myslbekova 594/2, Nové Dvory, Třebíč,

–

Vltavínská 1376, Horka-Domky, Třebíč,

Identifikační a kontaktní údaje žadatele/žadatelky

Jméno: ……………………………………………………………………………………………………. Příjmení: ………………………………………………………………………………………………….. Rodné příjmení: …………………………………………………………………………………………. Datum narození: ………………………………………………………………………………………… Místo a okres narození: ………………………………………………………………………………… Adresa místa trvalého pobytu: …………………………………………………………………………. Adresa místa aktuálního pobytu (pokud se liší od místa trvalého pobytu): ……………………….. …………………………………………………………………………………………………………..... Státní příslušnost: ……………………………………………………………………………………….. Telefon: …………………………………………………………………………………………………… Mobil: ……………………………………………………………………………………………………... E-mail: ……………………………………………………………………………………………………. Zdravotní pojišťovna: …………………………………………………………………………………… Ošetřující praktický lékař (jméno a příjmení, adresa, telefon):……………………………………… ………………………………..……………………………………………………………………………. ………………………………..…………………………………………………………………………….

1

Celková sociální situace žadatele/žadatelky Osoby, které budou společně žít se žadatelem/žadatelkou v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou Jméno a příjmení

Vztah k žadateli/žadatelce (manžel, manželka, bratr, sestra, dítě, vnuk, vnučka, rodič, tchán, tchýně, zeť, snacha, jiný vztah – uveďte)

Datum narození

Příjmy žadatele/žadatelky Příjmy ze zaměstnání

Výše (měsíčně Kč):

Zaměstnavatel: Důchod: –

starobní*

–

invalidní*

–

vdovský, vdovecký*

–

sirotčí*

Výše (měsíčně Kč):

Termín výplaty důchodu:

Příspěvek na péči: –

stupeň I*

–

stupeň II*

–

stupeň III*

–

stupeň IV*

Výše (měsíčně Kč):

Mám teprve podanou žádost – ode dne:

Dávky státní sociální podpory:

Výše (měsíčně Kč):

přídavek na dítě* příspěvek na bydlení* rodičovský příspěvek* dávky pěstounské péče* Dávky v systému pomoci v hmotné nouzi:

Výše (měsíčně Kč):

příspěvek na živobytí* 2

doplatek na bydlení*

Jiný příjem (z pronájmu nemovitosti apod.):

Výše (měsíčně Kč):

Od koho:

Příspěvek na mobilitu: –

ano*

–

ne*

Průkaz osoby se zdravotním postižením: –

I. stupeň*

–

II. stupeň*

–

III. stupeň* Rodinná situace žadatele/žadatelky

Rodinný stav: –

svobodný(á) *

–

ženatý, vdaná*

–

rozvedený(á)*

–

ovdovělý(á)* V současné době žiji s:

Jméno a příjmení

Vztah k žadateli/žadatelce (manžel, manželka, bratr, sestra, dítě, vnuk, vnučka, rodič, tchán, tchýně, zeť, snacha, jiný vztah – uveďte)

Náklady na péči – výše:

Způsob péče (kdo péči poskytuje, v jakém rozsahu apod.):

3

Datum narození

Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky Způsob dosavadního bydlení: –

ve vlastním rodinném domě*

–

ve vlastním bytě*

–

v rodinném domě u dětí*

–

v bytě u dětí*

–

v nájemním bytě ve vlastnictví města Třebíče*

–

v nájemním bytě jiného vlastníka*

–

jiná možnost (uveďte): ………………………………………………………………………….

Současné bydlení je: –

v přízemí

–

v poschodí (jakém): ……………………………………………………………………………..

–

s výtahem

ANO

NE*

–

s bariérami

ANO

NE*

Bariéry (uveďte): Je možné upravit stávající bydlení ke snížení bariér (např. úprava koupelny, kuchyňské linky, vstupu do bytu, popř. domu apod.)? ANO NE* Jak (uveďte): V případě uzavření smlouvy o pronájmu bytu v domě s pečovatelskou službou vrátím stávající byt ve vlastnictví města Třebíče městu Třebíči: ANO NE* Mám zájem o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou (je možné uvést více možností): – Fr. Hrubína 708/10–709/8 ANO NE* –

Koutkova 213

ANO

NE*

–

Myslbekova 594/2

ANO

NE*

–

Vltavínská 1376

ANO

NE*

V domě s pečovatelskou službou budu využívat sociální služby: ANO Jaké služby budete využívat?

4

NE*

Zdůvodnění žádosti o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou:

*nehodící se škrtněte

Přílohy žádosti K žádosti přiložte: –

kopie potvrzení o příjmech (potvrzení o mzdě, důchodový výměr, rozhodnutí nebo oznámení o přiznaných dávkách – dávkách státní sociální podpory, dávkách pomoci v hmotné

nouzi,

dávkách

osobám

se

zdravotním

postižením,

podpoře

v nezaměstnanosti apod.), –

kopii průkazu osoby se zdravotním postižením,

–

kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči

–

kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na mobilitu,

–

vyjádření lékaře o zdravotním stavu.

Prohlášení 1. Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a jejích přílohách uvedl pravdivě. 2. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých

zákonů,

ve

znění

pozdějších

předpisů,

souhlasím

se

zjišťováním,

shromažďováním a uchováváním mých osobních údajů pro posouzení mé žádosti, a to až do doby jejich archivace a skartace. 3. Souhlasím, aby údaje uvedené v této „Žádosti“ a ve „Vyjádření lékaře o zdravotním stavu“ byly městem Třebíčí zpracovávány za účelem posouzení žádosti o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče. 5

4. Souhlasím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejích přílohách. 5. Souhlasím, aby sociální pracovníci města Třebíče zařazení do Odboru sociálních věcí Městského úřadu Třebíč mohli provádět sociální šetření k ověření údajů v místě mého stávajícího bydliště. 6. Žadatel je oprávněn požadovat po městě Třebíči informaci o zpracovávání svých osobních údajů ve smyslu § 12 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Pokud zjistí, nebo se domnívá, že město Třebíč provádí zpracování jeho osobních údajů, které je v rozporu s ochranou jeho soukromého a osobního života, zejména jsou-li jeho osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, může v souladu s § 21 tohoto zákona požadovat po městě Třebíči vysvětlení nebo odstranění takto vzniklého stavu.

Poučení 1. Získané informace nebudou poskytovány jiným subjektům. 2. Žádost bude posouzena v Sociální komisi Rady města Třebíče. 3. Konečné rozhodnutí o pronájmu bytu je v pravomoci Rady města Třebíče. 4. O rozhodnutí Rady města Třebíče bude žadatel písemně informován do 30 kalendářních dnů po její schůzi, na které byla žádost projednána.

V……………………. dne: ………………

Podpis žadatele:

6

Vyjádření ošetřujícího praktického lékaře o zdravotním stavu žadatele o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou Toto vyjádření je přílohou žádosti pronájem bytu v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče: –

Fr. Hrubína 708/10–709/8, Nové Dvory, Třebíč,

–

Koutkova 213, Týn, Třebíč,

–

Myslbekova 594/2, Nové Dvory, Třebíč,

–

Vltavínská 1376, Horka-Domky, Třebíč.

Žadatel/žadatelka Jméno: ……………………………………………………………………………………………………. Příjmení: …………………………………………………………………………………………………. Rodné příjmení: …………………………………………………………………………………………. Datum narození: ………………………………………………………………………………………… Místo a okres narození: ………………………………………………………………………………… Adresa místa trvalého pobytu: …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………...

Anamnéza (rodinná, osobní)

Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, schopnost sebeobsluhy atd.)

Duševní stav (orientovanost žadatele, projevy narušující kolektivní soužití apod.)

Trpí žadatel/žadatelka demencí?

ANO

NE*

Typ demence: Stupeň: Trpí žadatel/žadatelka, příp. trpěl(a), závislostí na omamných, psychotropních, příp. jiných látkách? ANO Na jakých: Diagnóza (česky): a) hlavní:

b) ostatní onemocnění nebo chorobné stavy:

NE*

Potřebuje lékařské ošetření? –

trvale

ANO

NE*

–

občas

ANO

NE*

Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického,

ortopedického,

chirurgického,

protialkoholní poradny apod.

interního,

ANO

nebo

diabetické

poradny,

NE*

Potřebuje zvláštní péči – jakou:

Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění (akutní nebo chronické) nebo pro ANO

parazitární chorobu?

NE*

Pokud ano, pro jakou? ………………………………………………………………………………………….. Je léčen nebo sledován pro tuberkulózu? ANO

NE*

Pokud ano, v jakém stadiu, v jaké formě a kým je sledován: …………………………………………………………….……………………………………………….. Přílohy a) Popis RTG snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánu musí být přiloženo i vyjádření příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu. b) Výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno. c) Podle potřeby – na návrh ošetřujícího praktického lékaře – výsledky vyšetření neurologického,

psychiatrického,

ortopedického,

chirurgického,

laboratorních vyšetření. Je schopen chůze bez pomoci jiné osoby? Používá kompenzační pomůcky? –

francouzské berle*

–

invalidní vozík*

–

chodítko*

–

dioptrické brýle*

–

sluchadlo*

–

zubní protézu*

Sluch: –

normální*

–

nedoslýchá*

–

zbytky sluchu*

–

neslyší*

ANO

NE*

interního,

popř.

Zrak: –

normální*

–

zhoršené vidění*

–

zbytky zraku*

–

nevidí*

Je upoután trvale – převážně* na lůžko?

ANO

NE*

Je schopen polohy vsedě v křesle?

ANO

NE*

Je schopen sám se najíst, napít?

ANO

NE*

Inkontinence: –

trvale

ANO

NE*

–

občas

ANO

NE*

–

v noci

ANO

NE*

Používá toaletní křeslo u lůžka?

ANO

NE*

Defekty kůže:

ANO

NE*

–

dekubity (stupeň, lokalizace)

–

opruzeniny

–

jiné

Jiné údaje:

V ………………..…… dne ……………

…………………………………………………………... razítko a podpis lékaře

*nehodící se škrtněte Zdravotní výkony spojené s vyplněním tohoto vyjádření lékaře hradí žadatel!