Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče

Pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče

Obsah 1. Obecná ustanovení ........................................................................................................... 2 2. Postup při podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů ................................................ 3 3. Hodnocení žádostí............................................................................................................. 5 4. Bodový hodnotící systém................................................................................................... 6 5. Přechodná ustanovení ....................................................................................................... 8 6. Závěrečná ustanovení ....................................................................................................... 8 Přílohy

1. Obecná ustanovení 1)

Tato pravidla pro podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče (dále také jen „Pravidla“) platí pro byty v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče:

2)

–

Fr. Hrubína 708/10–709/8, Nové Dvory, Třebíč,

–

Koutkova 213, Týn, Třebíč,

–

Myslbekova 594/2, Nové Dvory, Třebíč,

–

Vltavínská 1376, Horka-Domky, Třebíč.

Žadatelem o pronájem bytu může být pouze osoba se sníženou soběstačností nebo její zákonný zástupce.

3)

Žadatelé jsou povinni podat žádost, která se skládá ze dvou částí: –

„Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelkou službou (DPS) v majetku města Třebíče“ (dále také jen „Žádost“).

–

„Vyjádření

lékaře

o

zdravotním

stavu

žadatele

o

pronájem

bytu

v domě

s pečovatelskou službou“ (dále také jen „Vyjádření lékaře o zdravotním stavu“). 4)

5)

Žádosti jsou vyhodnocovány v následujících čtyřech kritériích: –

celková sociální situace žadatele,

–

charakter současného bydlení,

–

zdravotní stav žadatele,

–

trvalý pobyt nebo bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč.

Žádosti jsou posuzovány bodovým hodnotícím systémem.

2

2. Postup při podávání a vyřizování žádostí o pronájem bytů 1)

Žádost se podává písemně na předepsaném formuláři (viz příloha č. 1 těchto Pravidel) městu Třebíči prostřednictvím Odboru správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč, Karlovo nám. 104/55, Vnitřní Město, 674 01 Třebíč – formulář je k dispozici na http://www.trebic.cz/ nebo na Odboru správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč.

2)

3)

Žádost musí být řádně vyplněna a musí obsahovat tyto náležitosti: –

podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce,

–

povinné přílohy.

Odbor správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč zkontroluje formální správnost a úplnost „Žádosti“ a provede základní posouzení žádosti.

4)

Žádost, která ve všech čtyřech kriteriích splní podmínky, bude zařazena do „Seznamu žadatelů o byt v domě s pečovatelskou službou“ (dále také jen „Seznam“). O zařazení, či nezařazení do Seznamu rozhodne Komise sociální Rady města Třebíče.

5)

Žádost, která v některém z kritérií nesplňuje podmínky, bude s písemným odůvodněním vrácena žadateli.

6)

U žádostí zařazených do Seznamu Odbor správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč předá požadavek na provedení sociálního šetření na Odbor sociálních věcí Městského úřadu Třebíč.

7)

Sociální pracovníci města Třebíče zařazení do Odboru sociálních věcí Městského úřadu Třebíč provedou sociální šetření a ověří údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách. O sociálním šetření vypracují zápis, který předají na Odbor správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč. Při zjištění nepravdivých údajů uvedených v žádosti, bude žádost s písemným odůvodněním vrácena žadateli.

8)

V případě uvolnění některého z bytů v domech s pečovatelskou službou Odbor správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč připraví podklady pro jednání Komise sociální Rady města Třebíče.

9)

Podklady posoudí Komise sociální Rady města Třebíče a připraví návrh pro schůzi Rady města Třebíče.

10) Konečné rozhodnutí o pronájmu bytu je v pravomoci Rady města Třebíče. 11) O rozhodnutí Rady města Třebíče bude žadatel písemně informován do 30 kalendářních dnů po její schůzi, na které byla žádost projednána. 12) V

případě

kladného

rozhodnutí

Rady

města Třebíče,

uzavře

město Třebíč

prostřednictvím Odboru správy majetku a investic města Městského úřadu Třebíč s žadatelem nájemní smlouvu na dobu neurčitou, v odůvodněných případech, např. na základě sociálního šetření, na dobu určitou. 3

13) V případě, že žadatel odmítne uzavření nájemní smlouvy na jemu nabízený byt v domě s pečovatelskou službou, bude ze Seznamu vyřazen. O pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou může znovu žádat nejdříve za 2 roky od vyřazení. 14) V případě opětovného odmítnutí uzavření nájemní smlouvy (tj. již ve druhém případě) na jemu nabízený byt v domě s pečovatelskou službou bude ze Seznamu vyřazen bez možnosti přijetí nové žádosti městem.

4

3. Hodnocení žádostí 1)

Žádosti jsou posuzovány bodovým hodnotícím systémem.

2)

Kritéria pro posuzování žádostí jsou následující: I.

Celková sociální situace žadatele/žadatelky (max. 40 bodů),

II. Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky (max. 20 bodů), III. Zdravotní stav žadatele/žadatelky (max. 20 bodů), IV. Trvalý pobyt nebo bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč žadatele/žadatelky (max. 20 bodů). 3)

Žádost, která ve všech čtyřech kriteriích dosáhne hodnocení „plně splňuje“, nebo „částečně splňuje“, bude zařazena do Seznamu.

4)

5)

6)

7)

Kriterium I. – žadatel/žadatelka: –

plně splňuje při dosažení

31 až 40 bodů

hodnocení 1

–

částečně splňuje při dosažení

16 až 30 bodů

hodnocení 3

–

nesplňuje při dosažení

0 až 15 bodů

hodnocení 5

11 až 20 bodů

hodnocení 1

6 až 10 bodů

hodnocení 3

0 až 5 bodů

hodnocení 5

14 nebo 20 bodů

hodnocení 1

Kriterium II. – žadatel/žadatelka: –

plně splňuje při dosažení

–

částečně splňuje při dosažení

–

nesplňuje při dosažení

Kriterium III. – žadatel/žadatelka: –

plně splňuje při dosažení

–

částečně splňuje při dosažení

6 bodů

hodnocení 3

–

nesplňuje při dosažení

0 bodů

hodnocení 5

15 nebo 20 bodů

hodnocení 1

10 bodů

hodnocení 3

0 bodů

hodnocení 5

Kriterium IV. – žadatel/žadatelka: –

plně splňuje při dosažení

–

částečně splňuje při dosažení

–

nesplňuje při dosažení

5

4. Bodový hodnotící systém I. Celková sociální situace žadatele/žadatelky a)

Počet osob, které budou společně žít se žadatelem v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou:

b)

–

tři a více osob

+ 0 bodů

–

dvě osoby

+ 2 body

–

žádná nebo jedna osoba

+ 4 body

Příjmy žadatele/žadatelky, včetně osob, které s ním/ní budou společně žít v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou:

c)

d)

e)

f)

g)

–

20.000,-- Kč a více

+ 0 body

–

15.000,-- Kč až 19.999,-- Kč

+ 1 bod

–

10.000,-- Kč až 14.999,-- Kč

+ 2 body

–

méně než 10.000,-- Kč

+ 4 body

Příspěvek na péči: –

bez příspěvku na péči

+ 0 bodů

–

stupeň IV

+ 1 bod

–

stupeň III

+ 2 body

–

stupeň I

+ 3 body

–

stupeň II

+ 4 body

Průkaz osoby se zdravotním postižením: –

bez průkazu

+ 0 bodů

–

III. stupeň

+ 1 bod

–

II. stupeň

+ 2 body

–

I. stupeň

+ 4 body

Náklady na péči – výše (měsíčně): –

méně než 1.000,-- Kč

+ 0 bodů

–

1.000,-- Kč až 1.999,-- Kč

+ 1 bod

–

2.000,-- Kč až 3.999,-- Kč

+ 3 body

–

4.000,-- Kč a více

+ 4 body

Počet spolubydlících ve stávajícím bydlení: –

tři a více osob

+ 0 bodů

–

dvě osoby

+ 1 bod

–

jedna osoba

+ 2 body

–

sám

+ 4 body

Sociální situace žadatele/žadatelky: –

nevyžaduje včasné řešení

+ 0 bodů 6

– h)

vyžaduje včasné řešení

+ 4 body

Dosažitelnost terénních sociálních služeb, které by žadatel/žadatelka potřeboval využívat: –

terénní sociální služby jsou v dosahu jeho bydliště

+ 0 bodů

–

terénní sociální služby nejsou v dosahu jeho bydliště

+ 4 body

i)

Rodina nemůže žadateli/žadatelce z vážných důvodů zajistit celodenní péči + 4 body

j)

Úplná osamělost žadatele/žadatelky

+ 4 body

II. Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky a)

b)

c)

d)

e)

f)

Způsob dosavadního bydlení: –

ve vlastním rodinném domě

+ 0 bodů

–

ve vlastním bytě

+ 0 bodů

–

v rodinném domě u dětí

+ 1 bod

–

v bytě u dětí

+ 1 bod

–

v nájemním bytě ve vlastnictví města Třebíče

+ 2 body

–

v nájemním bytě jiného vlastníka

+ 4 body

–

jiná možnost (dle individuálního posouzení)

+ 0 až + 4 body

Stávající bydlení je (v přízemí se kriterium nehodnotí): –

s výtahem

+ 0 bodů

–

bez výtahu

+ 2 body

Stávající bydlení bez výtahu je: –

v přízemí

+ 0 bodů

–

v 1. poschodí

+ 1 bod

–

ve 2. poschodí

+ 2 body

–

ve 3. a vyšším poschodí

+ 4 body

Stávající bydlení je: –

bez bariér

+ 0 bodů

–

s bariérami

+ 2 body

Úprava stávajícího bydlení: –

možnost úpravy stávajícího bydlení ke snížení bariér

+ 0 bodů

–

nemožnost úpravy stávajícího bydlení ke snížení bariér

+ 4 body

Využívání sociálních služeb žadatelem/žadatelkou: –

v domě s pečovatelskou službou nebude využívat sociální služby

+ 0 bodů

–

v domě s pečovatelskou službou bude využívat sociální služby

+ 4 body

7

III. Zdravotní stav žadatele/žadatelky –

dobrý zdravotní stav

+ 0 bodů

–

drobné zdravotní potíže

+ 6 bodů

–

nepříznivý zdravotní stav

+ 14 bodů

–

dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav

+ 20 bodů

IV. Trvalý pobyt nebo bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč žadatele/žadatelky –

jiný trvalý pobyt a skutečné bydliště, než v Třebíči, nebo v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč

–

+ 0 bodů

skutečné bydliště v Třebíči, nebo skutečné bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč

+ 10 bodů

–

trvalý pobyt ve správním obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč

+ 15 bodů

–

trvalý pobyt v Třebíči

+ 20 bodů 5. Přechodná ustanovení

Žádosti o pronájem bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče doručené městu Třebíči do 31.12.2011 budou zařazeny do pořadníku dle „Podmínek podávání žádostí o pronájem bytů v majetku města Třebíče“ platných v části týkající se pronájmu bytů v domech s pečovatelskou službou do 31.12.2011. Tento pořadník uplynutím data 30.06.2012 zanikne a žadatelé evidovaní v tomto pořadníku mají právo si podat novou žádost o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou dle Pravidel platných a účinných od 01.01.2012. O této skutečnosti budou žadatelé evidovaní v pořadníku v průběhu měsíce ledna 2012 písemně vyrozuměni. Pro posouzení těchto žádostí bude použito stávající „Vyjádření lékaře o zdravotním stavu“. Je-li toto vyjádření starší jednoho roku, nebo došlo-li, dle názoru žadatele, ke zhoršení jeho zdravotního stavu, je povinen žadatel doložit aktuální vyjádření lékaře. Při přípravě podkladů pro jednání Komise sociální Rady města Třebíče bude Odbor správy majetku a investic města (viz čl. 2., odst. 9 Pravidel) do 30.06.2012 vycházet z výše uvedeného pořadníku a od 01.07.2012 bude vycházet ze Seznamu. 6. Závěrečná ustanovení 1)

Zrušuje se část nazvaná „Domy s pečovatelskou službou na území města Třebíče“ v interním předpisu města „Podmínky podávání žádostí o pronájem bytů v majetku

8

města Třebíče“ schváleném Radou města Třebíče dne 24. srpna 2000, ve znění dodatků č. 1 – 4. 2)

Tato Pravidla nabývají účinnosti dnem 1. ledna 2012.

3)

Tato Pravidla schválila Rada města Třebíče na své 31. schůzi dne 29.12.2011, č. usnesení 29/31/RM/2011.

V Třebíči dne ………….

MVDr. Pavel Heřman

Mgr. Pavel Pacal

starosta

místostarosta

9

Přílohy Příloha č. 1 – Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Příloha č. 2 – Vyjádření ošetřujícího praktického lékaře o zdravotním stavu žadatele o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou Příloha č. 3 – Vyhodnocovací tabulka

10

Příloha č. 1

Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče: –

Fr. Hrubína 708/10–709/8, Nové Dvory, Třebíč,

–

Koutkova 213, Týn, Třebíč,

–

Myslbekova 594/2, Nové Dvory, Třebíč,

–

Vltavínská 1376, Horka-Domky, Třebíč,

Identifikační a kontaktní údaje žadatele/žadatelky

Jméno: ……………………………………………………………………………………………………. Příjmení: ………………………………………………………………………………………………….. Rodné příjmení: …………………………………………………………………………………………. Datum narození: ………………………………………………………………………………………… Místo a okres narození: ………………………………………………………………………………… Adresa místa trvalého pobytu: …………………………………………………………………………. Adresa místa aktuálního pobytu (pokud se liší od místa trvalého pobytu): ……………………….. …………………………………………………………………………………………………………..... Státní příslušnost: ……………………………………………………………………………………….. Telefon: …………………………………………………………………………………………………… Mobil: ……………………………………………………………………………………………………... E-mail: ……………………………………………………………………………………………………. Zdravotní pojišťovna: …………………………………………………………………………………… Ošetřující praktický lékař (jméno a příjmení, adresa, telefon):……………………………………… ………………………………..……………………………………………………………………………. ………………………………..…………………………………………………………………………….

1

Příloha č. 1

Celková sociální situace žadatele/žadatelky Osoby, které budou společně žít se žadatelem/žadatelkou v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou Jméno a příjmení

Vztah k žadateli/žadatelce (manžel, manželka, bratr, sestra, dítě, vnuk, vnučka, rodič, tchán, tchýně, zeť, snacha, jiný vztah – uveďte)

Datum narození

Příjmy žadatele/žadatelky Příjmy ze zaměstnání

Výše (měsíčně Kč):

Zaměstnavatel: Důchod: –

starobní*

–

invalidní*

–

vdovský, vdovecký*

–

sirotčí*

Výše (měsíčně Kč):

Termín výplaty důchodu:

Příspěvek na péči: –

stupeň I*

–

stupeň II*

–

stupeň III*

–

stupeň IV*

Výše (měsíčně Kč):

Mám teprve podanou žádost – ode dne:

Dávky státní sociální podpory:

Výše (měsíčně Kč):

přídavek na dítě* příspěvek na bydlení* rodičovský příspěvek* dávky pěstounské péče* Dávky v systému pomoci v hmotné nouzi:

Výše (měsíčně Kč):

příspěvek na živobytí* 2

Příloha č. 1 doplatek na bydlení*

Jiný příjem (z pronájmu nemovitosti apod.):

Výše (měsíčně Kč):

Od koho:

Průkaz osoby se zdravotním postižením: –

I. stupeň*

–

II. stupeň*

–

III. stupeň* Rodinná situace žadatele/žadatelky

Rodinný stav: –

svobodný(á) *

–

ženatý, vdaná*

–

rozvedený(á)*

–

ovdovělý(á)* V současné době žiji s:

Jméno a příjmení

Vztah k žadateli/žadatelce (manžel, manželka, bratr, sestra, dítě, vnuk, vnučka, rodič, tchán, tchýně, zeť, snacha, jiný vztah – uveďte)

Náklady na péči – výše:

Způsob péče (kdo péči poskytuje, v jakém rozsahu apod.):

3

Datum narození

Příloha č. 1

Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky Způsob dosavadního bydlení: –

ve vlastním rodinném domě*

–

ve vlastním bytě*

–

v rodinném domě u dětí*

–

v bytě u dětí*

–

v nájemním bytě ve vlastnictví města Třebíče*

–

v nájemním bytě jiného vlastníka*

–

jiná možnost (uveďte): ………………………………………………………………………….

Současné bydlení je: –

v přízemí

–

v poschodí (jakém): ……………………………………………………………………………..

–

s výtahem

ANO

NE*

–

s bariérami

ANO

NE*

Bariéry (uveďte): Je možné upravit stávající bydlení ke snížení bariér (např. úprava koupelny, kuchyňské linky, vstupu do bytu, popř. domu apod.)? ANO NE* Jak (uveďte): V případě uzavření smlouvy o pronájmu bytu v domě s pečovatelskou službou vrátím stávající byt ve vlastnictví města Třebíče městu Třebíči: ANO NE* Mám zájem o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou (je možné uvést více možností): – Fr. Hrubína 708/10–709/8 ANO NE* –

Koutkova 213

ANO

NE*

–

Myslbekova 594/2

ANO

NE*

–

Vltavínská 1376

ANO

NE*

V domě s pečovatelskou službou budu využívat sociální služby: ANO Jaké služby budete využívat?

4

NE*

Příloha č. 1 Zdůvodnění žádosti o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou:

*nehodící se škrtněte

Přílohy žádosti K žádosti přiložte: –

kopie potvrzení o příjmech (potvrzení o mzdě, důchodový výměr, rozhodnutí nebo oznámení o přiznaných dávkách apod.),

–

kopii průkazu osoby se zdravotním postižením,

–

kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči,

–

vyjádření lékaře o zdravotním stavu.

Prohlášení 1. Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a jejích přílohách uvedl pravdivě. 2. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých

zákonů,

ve

znění

pozdějších

předpisů,

souhlasím

se

zjišťováním,

shromažďováním a uchováváním mých osobních údajů pro posouzení mé žádosti, a to až do doby jejich archivace a skartace. 3. Souhlasím, aby údaje uvedené v této „Žádosti“ a ve „Vyjádření lékaře o zdravotním stavu“ byly městem Třebíčí zpracovávány za účelem posouzení žádosti o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou v majetku města Třebíče. 4. Souhlasím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejích přílohách. 5. Souhlasím, aby sociální pracovníci města Třebíče zařazení do Odboru sociálních věcí Městského úřadu Třebíč mohli provádět sociální šetření k ověření údajů v místě mého stávajícího bydliště. 5

Příloha č. 1 6. Žadatel je oprávněn požadovat po městě Třebíči informaci o zpracovávání svých osobních údajů ve smyslu § 12 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Pokud zjistí, nebo se domnívá, že město Třebíč provádí zpracování jeho osobních údajů, které je v rozporu s ochranou jeho soukromého a osobního života, zejména jsou-li jeho osobní údaje nepřesné s ohledem na účel jejich zpracování, může v souladu s § 21 tohoto zákona požadovat po městě Třebíči vysvětlení nebo odstranění takto vzniklého stavu.

Poučení 1. Získané informace nebudou poskytovány jiným subjektům. 2. Žádost bude posouzena v Komisi sociální Rady města Třebíče. 3. Konečné rozhodnutí o pronájmu bytu je v pravomoci Rady města Třebíče. 4. O rozhodnutí Rady města Třebíče bude žadatel písemně informován do 30 kalendářních dnů po její schůzi, na které byla žádost projednána.

V……………………. dne: ………………

Podpis žadatele:

6

Příloha č. 2

Vyjádření ošetřujícího praktického lékaře o zdravotním stavu žadatele o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou Toto vyjádření je přílohou žádosti pronájem bytu v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče: –

Fr. Hrubína 708/10–709/8, Nové Dvory, Třebíč,

–

Koutkova 213, Týn, Třebíč,

–

Myslbekova 594/2, Nové Dvory, Třebíč,

–

Vltavínská 1376, Horka-Domky, Třebíč.

Žadatel/žadatelka Jméno: ……………………………………………………………………………………………………. Příjmení: …………………………………………………………………………………………………. Rodné příjmení: …………………………………………………………………………………………. Datum narození: ………………………………………………………………………………………… Místo a okres narození: ………………………………………………………………………………… Adresa místa trvalého pobytu: …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………...

Anamnéza (rodinná, osobní)

1

Příloha č. 2

Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, schopnost sebeobsluhy atd.)

Duševní stav (orientovanost žadatele, projevy narušující kolektivní soužití apod.)

Trpí žadatel/žadatelka demencí?

ANO

NE*

Typ demence: Stupeň: Trpí žadatel/žadatelka, příp. trpěl(a), závislostí na omamných, psychotropních, příp. jiných látkách? ANO Na jakých: Diagnóza (česky): a) hlavní:

2

NE*

Příloha č. 2 b) ostatní onemocnění nebo chorobné stavy:

Potřebuje lékařské ošetření? –

trvale

ANO

NE*

–

občas

ANO

NE*

Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického,

ortopedického,

chirurgického,

protialkoholní poradny apod.

interního,

ANO

nebo

diabetické

poradny,

NE*

Potřebuje zvláštní péči – jakou:

Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění (akutní nebo chronické) nebo pro parazitární chorobu?

ANO

NE*

Pokud ano, pro jakou? ………………………………………………………………………………………….. Je léčen nebo sledován pro tuberkulózu? ANO

NE*

Pokud ano, v jakém stadiu, v jaké formě a kým je sledován: …………………………………………………………….……………………………………………….. Přílohy a) Popis RTG snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánu musí být přiloženo i vyjádření příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu. b) Výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno. c) Podle potřeby – na návrh ošetřujícího praktického lékaře – výsledky vyšetření neurologického,

psychiatrického,

ortopedického,

chirurgického,

laboratorních vyšetření. Je schopen chůze bez pomoci jiné osoby? Používá kompenzační pomůcky? –

francouzské berle*

–

invalidní vozík*

–

chodítko*

–

dioptrické brýle*

–

sluchadlo*

–

zubní protézu*

Sluch: –

normální* 3

ANO

NE*

interního,

popř.

Příloha č. 2 –

nedoslýchá*

–

zbytky sluchu*

–

neslyší*

Zrak: –

normální*

–

zhoršené vidění*

–

zbytky zraku*

–

nevidí*

Je upoután trvale – převážně* na lůžko?

ANO

NE*

Je schopen polohy vsedě v křesle?

ANO

NE*

Je schopen sám se najíst, napít?

ANO

NE*

Inkontinence: –

trvale

ANO

NE*

–

občas

ANO

NE*

–

v noci

ANO

NE*

Používá toaletní křeslo u lůžka?

ANO

NE*

Defekty kůže:

ANO

NE*

–

dekubity (stupeň, lokalizace)

–

opruzeniny

–

jiné

Jiné údaje:

V ………………..…… dne ……………

…………………………………………………………... razítko a podpis lékaře

*nehodící se škrtněte Zdravotní výkony spojené s vyplněním tohoto vyjádření lékaře hradí žadatel! 4

Příloha č. 3

Vyhodnocovací tabulka I. Celková sociální situace žadatele/žadatelky a) Počet osob, které budou společně žít se žadatelem/žadatelkou v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou: –

tři a více osob

+ 0 bodů

–

dvě osoby

+ 2 body

–

žádná nebo jedna osoba

+ 4 body

b) Příjmy žadatele/žadatelky, včetně osob, které budou společně žít se žadatelem/žadatelkou v bytě pronajatém v domě s pečovatelskou službou: –

20.000,-- Kč a více

+ 0 bodů

–

15.000,-- Kč až 19.999,-- Kč

+ 1 bod

–

10.000,-- Kč až 14.999,-- Kč

+ 2 body

–

méně než 10.000,-- Kč

+ 4 body

c) Příspěvek na péči: –

bez příspěvku na péči

+ 0 bodů

–

stupeň IV

+ 1 bod

–

stupeň III

+ 2 body

–

stupeň I

+ 3 body

–

stupeň II

+ 4 body

d) Průkaz pro zdravotně postižené občany: –

bez průkazu

+ 0 bodů

–

III. stupeň

+ 1 bod

–

II. stupeň

+ 2 body

–

I. stupeň

+ 4 body

e) Náklady na péči – výše (měsíčně):

f)

–

méně než 1.000,-- Kč

+ 0 bodů

–

1.000,-- Kč až 1.999,-- Kč

+ 1 bod

–

2.000,-- Kč až 3.999,-- Kč

+ 3 body

–

4.000,-- Kč a více

+ 4 body

Počet spolubydlících ve stávajícím bydlení: –

tři a více osob

+ 0 bodů

–

dvě osoby

+ 1 bod

–

jedna osoba

+ 2 body

–

sám

+ 4 body

g) Sociální situace žadatele: –

nevyžaduje včasné řešení

+ 0 bodů

–

vyžaduje včasné řešení

+ 4 body

h) Dosažitelnost potřebných terénních sociálních služeb: –

terénní sociální služby jsou v dosahu bydliště žadatele/ky 1

+ 0 bodů

Příloha č. 3 –

terénní sociální služby nejsou v dosahu bydliště žadatele/ky

+ 4 body

i)

Rodina nemůže žadateli/žadatelce z vážných důvodů zajistit celodenní péči

+ 4 body

j)

Úplná osamělost žadatele/žadatelky

+ 4 body max. 40 bodů

Celkem I. Kriterium: –

plně splňuje

31 až 40 bodů – hodnocení 1

–

částečně splňuje

16 až 30 bodů – hodnocení 3

–

nesplňuje

0 až 15 bodů – hodnocení 5 II. Charakter současného bydlení žadatele/žadatelky

a) Způsob dosavadního bydlení: –

ve vlastním rodinném domě

+ 0 bodů

–

ve vlastním bytě

+ 0 bodů

–

v rodinném domě u dětí

+ 1 bod

–

v bytě u dětí

+ 1 bod

–

v nájemním bytě ve vlastnictví města Třebíče

+ 2 body

–

v nájemním bytě jiného vlastníka

+ 4 body

–

jiná možnost (dle individuálního posouzení)

+ 0 až + 4 body

b) Stávající bydlení je (v přízemí se kriterium nehodnotí): –

s výtahem

+ 0 bodů

–

bez výtahu

+ 2 body

c) Stávající bydlení bez výtahu je: –

v přízemí

+ 0 bodů

–

v 1. poschodí

+ 1 bod

–

ve 2. poschodí

+ 2 body

–

v 3. a vyšším poschodí

+ 4 body

d) Stávající bydlení je: –

bez bariér

+ 0 bodů

–

s bariérami

+ 2 body

e) Úprava stávajícího bydlení: –

možnost úpravy stávajícího bydlení ke snížení bariér

+ 0 bodů

–

nemožnost úpravy stávajícího bydlení ke snížení bariér

+ 4 body

f) Využívání terénních sociálních služeb žadatelem/žadatelkou: –

v domě s pečovatelskou službou nebude využívat sociální služby

–

v domě s pečovatelskou službou bude využívat sociální služby

+ 0 bodů

+ 4 body max. 20 bodů

Celkem II. 2

Příloha č. 3 Kriterium: –

plně splňuje

–

částečně splňuje

–

nesplňuje

11 až 20 bodů – hodnocení 1 6 až 10 bodů – hodnocení 3 0 až 5 bodů – hodnocení 5 III. Zdravotní stav žadatele/žadatelky

–

dobrý zdravotní stav

+ 0 bodů

–

drobné zdravotní potíže

+ 6 bodů

–

nepříznivý zdravotní stav

+ 14 bodů

–

dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav

+ 20 bodů max. 20 bodů

Celkem III. Kriterium: –

plně splňuje

14 nebo 20 bodů – hodnocení 1

–

částečně splňuje

6 bodů – hodnocení 3

–

nesplňuje

0 bodů – hodnocení 5

IV. Trvalý pobyt nebo bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč žadatele/žadatelky –

jiný trvalý pobyt a skutečné bydliště

–

skutečné bydliště v Třebíči, nebo skutečné bydliště v obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč

+ 0 bodů + 10 bodů

–

trvalý pobyt ve správním obvodu obce s rozšířenou působností Třebíč

+ 15 bodů

–

trvalý pobyt v Třebíči

+ 20 bodů max. 20 bodů

Celkem IV. Kriterium: –

plně splňuje

–

částečně splňuje

–

nesplňuje

15 nebo 20 bodů – hodnocení 1 10 bodů – hodnocení 3 0 bodů – hodnocení 5 max. 100 bodů max. hodnocení 1,1,1,1

Celkem IV.

3