Evidenční údaje žádosti:
Žádost do domova pro seniory Chvalkov
Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246
1. Žadatel Pan / í…………………………………………………………………………. příjmení (popř. rozená) jméno (křestní)
Číslo občanského průkazu………………………. Rodné číslo žadatele……………………………... Číslo zdravotní pojišťovny………………………..
Telefonní kontakt……………….…………………………………………………… 2. Narozen / a Datum narození (den, měsíc, rok)……………………………………………………… Místo narození: Obec…….………………………Okres………………………………
3. Státní příslušnost Státní příslušnost …….…………………………………………………………………… 4. Rodinný stav * )
□ svobodný/á
□ ženatý
□ vdaná
□ rozvedený/á
□ ovdovělý/á
5. Trvalé bydliště Ulice……………………………........... č.p. …………………….č. orientační………… Obec ………………………………….. Okres …………………………………………... PSČ …………………………………… 6. Bydliště – uveďte adresu, kde se žadatel zdržuje a kde je možno provést sociální šetření, je-li tato adresa shodná s trvalým bydlištěm, kolonku nevyplňujte Ulice……………………………........... č.p. …………………….č. orientační………… Obec ………………………………….. Okres …………………………………………... PSČ …………………………………… 7. Životní povolání ………………………………………………………………………………………………. 8. Je-li žadatel příjemcem důchodu výše (měsíčně Kč):……………………… Výše důchodu je dobrovolným údajem. Výši důchodu je třeba doložit pouze v případě, že příjem osoby nepostačuje na úhradu nákladů podle § 73 Zákona 108/2006 Sb. V případě, že nebude doložena výše důchodu, bude úhrada počítána v plné výši.
V případě, že výše příjmů žadatele nedosahuje na plnou úhradu pobytu a stravy, bude rodina přispívat do výše plné úhrady: * )
□ ANO
□ NE
□ ČÁSTEČNĚ
Kdo se bude na úhradě podílet: Jméno a přesná adresa:……………………………………………………………………. ……………………………………………………………….telefon:………………………..
9. Je žadatel příjemcem příspěvku na péči * ): Ano □
Ne □
Žadatel pobírá PnP, stupně *)
□ I. st
□ II.st
□ III. st □ IV. st
- □ zažádáno dne…………. - □ dosud nepožádáno - □ příspěvek nebyl přiznán
10. Jakou využívá žadatel sociální službu (např. pečovatelská služba, domácí péče, asistent aj.) ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 11. Čím žadatel odůvodňuje potřebnost svého umístění v DpS Chvalkov: …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………....... 12. Co očekává žadatel od umístění do domova pro seniory …………………………………………………………………………………………………… Jaký požaduje žadatel pokoj…………………………………………………………………. 13. Jaké má žadatel koníčky, přání a potřeby, zvyklosti z domácího prostředí, kterých by se nerad vzdal? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Osobní cíl žadatele (čeho chce prostřednictvím služby dosáhnout, co od služby očekává)……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 14. Kontaktní osoba, která má být zpravena o vážném onemocnění nebo jiných závažných situacích týkajících se žadatele, bude-li přijat do DpS Chvalkov Jméno a přesná adresa:……………………………………………………………………. ……………………………………………………………….telefon:……………………….. 15. Ostatní sdělení, která považuje žadatel za nutné uvést ve své žádosti. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
16. Způsobilost k právním úkonům: *)
□ žadatel je způsobilý k právním úkonům □ žadatel byl zbaven částečně způsobilosti k právním úkonům rozsudkem soudu v …………………………………………………………………………. ze dne……………………………………………… č.j. ……………………………………. Úkony, ve kterých byl žadatel omezen (dle rozsudku): …………………………………. ………………………………………………………………………………………………….
□ žadatel byl zbaven způsobilosti k právním úkonům rozsudkem soudu v …………………………………………………………………………. ze dne……………………………………………… č.j. ……………………………………. Zákonný zástupce žadatele: Jméno a přesná adresa:……………………………………………………………………. ……………………………………………………………….telefon:……………………….. Rozsudkem soudu v ………………………………………ze dne ……………………….. Č.j.:…………………………………………………………..
17. Prohlášení žadatele Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a přílohách uvedl/a pravdivě. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých údajů týkajících se mé osoby, a to až do doby jejich archivace a skartace. V ……………………dne……………… podpis:………………………………………….. podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce
*) vhodnou variantu označte křížkem Příloha k žádosti – Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do Domova pro seniory
Nutno vyplnit všechny položky žádosti! Žádost, která nebude kompletně vyplněna bude vrácena žadateli!
Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o umístění do Domova pro seniory Chvalkov Žadatel o umístění do DpS Chvalkov Pan / í…………………………………………………………………………. příjmení (popř. rozená) jméno (křestní)
Rodné číslo…………………………….................. Datum narození…………..……………………….. Bydliště………………………………………………………………………………. ……………………………………………………….PSČ …………………………. 1. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní):
2. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení status localis):
Popis RTG snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů přiložení vyjádření odborného lékaře pro nemoci plicní a TBC.
3. Diagnóza:
4. Duševní stav (projevy narušující soužití v kolektivu):
5. Je žadatel pod dohledem specializovaného oddělení? (psychiatrického, protialkoholního, neurologického apod. – vhodné připojit výsledky vyšetření)
6. Je žadatel léčen nebo sledován pro infekční onemocnění nebo parazitární chorobu? (výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno):
7. Je zjištěn návyk na alkohol?........................................................................ Jsou zjištěny poruchy chování, projevy narušující soužití?..................... ......................................................................................................................... Je žadatel orientován místem, časem, osobou)?....................................... ……………………………………………………………………………………….. Agresivita?..................................................................................................... Noční aktivita?............................................................................................... Potřebuje žadatel zvláštní péči? Jakou?.....................................................
8. Schopnosti žadatele *) Chůze bez cizí pomoci Trvale upoután na lůžko Je schopen se sám obsloužit Inkontinence moče Inkontinence stolice
□ Ano □ Ano □ Ano □ Ano □ Ano
□ Ne □ Ne □ Ne □ Ne □ Ne
9. Jiné údaje:
Dne:
razítko
……………………………………. podpis vyšetřujícího lékaře
Vyjádření lékaře o vhodnosti umístění žadatele do DpS Chvalkov.
..………………………………. podpis lékaře DpS Chvalkov *) vhodnou variantu označte křížkem
