Aanvraagformulier zorgverzekering

Avéro Achmea

Aanvraagformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de IAK verzekeringsvoorwaarden van toepassing. U kunt deze vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. Wij verzoeken u de vragen op dit formulier volledig te beantwoorden. Na invulling én ondertekening stuurt u het formulier naar: IAK Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven.

1 Gegevens verzekeringnemer De verzekeringnemer is de persoon die de

Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing)

verzekering aanvraagt voor zichzelf en/of anderen. De verzekeringnemer ondertekent het aanvraagformulier en is verantwoordelijk

Voorletters

Tussenvoegsels

voor de betaling van de premie(s) en een eventueel eigen risico en/of eigen bijdrage.

Bent u al verzekerd bij IAK en wilt u een gezinslid op de polis bijschrijven? Uw verzekerdenummer vindt u op uw zorgpolis

Vul dan hier uw verzekerdenummer in

en ga verder bij 2.

of zorgpas.

Wilt u voor uzelf een IAK Zorgverzekering aanvragen? Vul dan onderstaande gegevens in en ga daarna verder bij 2.

Burgerservicenummer (BSN)

Geboortedatum

Burgerlijke staat Gehuwd/geregistreerd Samenwonend partnerschap Straat Postcode

Hebt u niet de Nederlandse nationaliteit, dan kunnen wij u uitsluitend inschrijven als u een kopie bijvoegt van uw paspoort of Europese identiteitskaart. Komt u van buiten de EU of de EER, voeg dan een kopie bij van de vooren achterzijde van uw verblijfsdocument.

Geslacht Man

Alleenstaand Huisnummer

Woonplaats

Nationaliteit Nederlandse Anders namelijk Telefoon E-mailadres

Vrouw

Toevoeging

Land

Mobiel





Wij hebben uw rekeningnummer nodig voor het uitkeren van zorgdeclaraties.

 Ik geef IAK toestemming om mijn e-mailadres te gebruiken voor nieuws en aanbiedingen. Bankrekening (IBAN) Hebt u een buitenlands rekeningnummer? Vul dan hieronder de BIC code in. BIC code

2 Ingangsdatum Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekering in laten gaan? Gewenste ingangsdatum

1

Samen voor een perfect verzekerde toekomst

3 Reden van uw aanvraag Stappen de te verzekeren personen aansluitend over van een andere Nederlandse zorgverzekeraar? * Als u bij IAK een zorgverzekering aanvraagt, zegt IAK uw basis- en eventuele aanvullende



Ja, zij stappen over van*



Nee, de te verzekeren personen zijn:

verzekeringen op bij uw oude zorgverzekeraar. Let op: Als één van de te verzekeren personen afkomstig is uit het buitenland, dient u het



Pasgeboren



Afkomstig uit het buitenland.

Ex-militair verzekerd

Geadopteerd

Onverzekerd

formulier ‘Toetsing verzekeringsplicht Zvw’ in te vullen. U kunt dit formulier downloaden op de website: www.iak.nl/zorg of opvragen bij

Bent u al ingeschreven in Nederland, vink dan aan wat voor u van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk):

de klantenservice +31 (0)40 261 18 88.

** Wij verzoeken u een kopie van uw stage-overeenkomst mee te sturen als bijlage bij de aanvraag.



Ik had voor mijn vertrek naar Nederland geen inkomen





Ik ben voor mijn studie naar Nederland gekomen

met ingang van Ik ben naar Nederland gekomen voor mijn stage** met ingang van Ik ben voor mijn studie naar Nederland gekomen en heb mijn studie beëindigd op Ik ben voor mijn studie naar Nederland gekomen en treed in dienst bij een Nederlandse werkgever met ingang van Ik ben werknemer. Het dienstverband met de buitenlandse werkgever



liep af op

Anders namelijk

De vragen 4 en 5 hoeft u uitsluitend te beantwoorden als u een nieuwe verzekering aanvraagt. Wilt u één of meerdere gezinsleden bijschrijven op een bestaande verzekering, dan kunt u deze vragen overslaan. Ga in dit geval verder bij vraag 6.

4 Gegevens werkgever / (belangen)organisatie Het kan zijn dat IAK met uw werkgever of de organisatie waarvan u lid bent afspraken heeft gemaakt over een collectieve verzekering. Wilt u hieraan deelnemen, dan dient u deze



Naam van uw werkgever of de (belangen)organisatie waar u lid van bent



Vestigingsplaats van uw werkgever / (belangen)organisatie

gegevens in te vullen. Het collectiviteitsnummer kunt u terugvinden op het premieoverzicht.



Datum indiensttreding / lid per

Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88.

Collectiviteitsnummer

Het kan zijn dat er (collectieve) afspraken zijn

5 Betaalwijze zorgverzekering

gemaakt over de mogelijke betaalwijze(n) voor uw zorgpolis. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. * Hiervoor kunnen kosten in rekening worden

Gewenste betaaltermijn

Maandelijks

Per kwartaal

Per half jaar

Per jaar

Via AcceptEmail**

Via automatische incasso***

Gewenste betaalwijze

gebracht. ** Kijk voor meer informatie over AcceptEmail



op www.iak.nl/acceptemail *** Als u kiest voor automatische incasso, vergeet dan niet de SEPA machtiging op de volgende pagina te ondertekenen.

2



Via acceptgiro*

Via inhouding op het salaris , mijn salarisnummer is



Via inhouding op het pensioen , mijn pensioennummer is

IAK Zorgverzekeringen

Machtiging doorlopende incasso SEPA SEPA: veilige betalingen

Kiest u voor automatische incasso? Plaats dan hieronder uw handtekening, voorzien van de plaats en datum.

Single Euro Payments Area (SEPA) is een gebied van ruim 30 Europese landen waarbinnen

Datum

alle betalingen op dezelfde manier veilig en makkelijk plaatsvinden.



Handtekening verzekeringnemer:

Plaats

Incasso door IAK Volmacht B.V., Beukenlaan 70, 5651 CD Eindhoven, Nederland Incassant ID: NL49IAK556886160000 Door ondertekening geeft u toestemming: - aan IAK om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven vanwege de betaling van uw verzekering; - aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van IAK. Voorafgaand aan de incasso informeren wij u over het incassobedrag en de incassodatum. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

6 Te verzekeren personen Verzekeringnemer Vul hier de persoonsgegevens in van de te verzekeren personen.

Wilt u de verzekeringnemer (vraag 1) meeverzekeren?

Ja

Nee

Partner Achternaam verzekerde Burgerservicenummer (BSN) * Hebben uw gezinsleden niet de Nederlandse nationaliteit, dan kunnen wij ze uitsluitend inschrijven als u een kopie van hun paspoort of Europese identiteitskaart bij deze aanvraag meestuurt. Komen uw gezinsleden van buiten de EU of de EER, stuur dan een kopie van de voor- en achterzijde van de verblijfsdocumenten van uw gezinsleden mee.

Nationaliteit* Nederlandse

Voorletters

Geboortedatum

Tussenvoegsels Geslacht Man

Vrouw

Anders namelijk

Kind 1 Achternaam verzekerde Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit* Nederlandse

Voorletters

Geboortedatum

Tussenvoegsels Geslacht Man

Vrouw

Anders namelijk

Kind 2 Achternaam verzekerde Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit* Nederlandse

Voorletters

Geboortedatum

Tussenvoegsels Geslacht Man

Vrouw

Anders namelijk

Kind 3 Achternaam verzekerde Burgerservicenummer (BSN) Nationaliteit* Nederlandse

3

Voorletters

Geboortedatum

Anders namelijk

Tussenvoegsels Geslacht Man

Vrouw

7a De basisverzekering * De keuze van uw basisverzekering heeft

Kies uw basisverzekering*

invloed op de hoogte van uw premie en de keuzevrijheid in zorgverleners. Kijk voor meer



Zorg Plan Selectief (Selectief Natura)**



Select Zorg Plan (Natura)



Keuze Zorg Plan (Restitutie)

informatie op www.iak.nl/basis **Uitsluitend mogelijk vanaf 18 jaar en bij deelname aan een werkgeverscollectiviteit. Let op: u heeft bij ‘IAK Zorg Plan Selectief (Selectief Natura)’ keuze uit een beperkt aantal ziekenhuizen. Kijk voor meer informatie op www.iak.nl/zorgverleners

7b Vrijwillig eigen risico Iedere verzekerde van 18 jaar of ouder heeft een wettelijk vastgesteld verplicht eigen risico van € 375,- (2015) per kalenderjaar. U kunt dit eigen risico verhogen door te kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Voor personen tot 18 jaar

Wilt u, naast het wettelijk verplicht eigen risico, een vrijwillig eigen risico? Geef dan hieronder uw keuze aan.

€ 0,-

Verzekeringnemer

€ 100,-

€ 200,-

€ 300,-

€ 400,-



















































€ 500,-

hoeft u geen keuze te maken.

Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3

7c Aanvullend zorgpakket Het kan zijn dat er collectieve afspraken zijn gemaakt over de pakketten die u kunt kiezen. Raadpleeg het premieoverzicht om te zien welke pakketten u kunt kiezen. Neem voor meer informatie contact op met onze klantenservice: +31 (0)40 261 18 88. * Medische selectie: kiest u voor een Excellent verzekering? Vul dan een gezondheidsverklaring in. U kunt de gezondheidsverklaring downloaden op de website: www.iak.nl/zorg of opvragen

Wilt u een aanvullend zorgpakket? Geef dan hieronder aan voor welk pakket u kiest. Verzekeringnemer Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3

Compact

Start

Extra

Royaal

Excellent*



















































bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88.

7d Aanvullende tandartsverzekering Voor kinderen tot 18 jaar geldt een ruime

Als u uw gebit goed wilt verzekeren en zelf het bedrag wilt bepalen wat jaarlijks maximaal wordt vergoed.

dekking voor algemene tandheelkundige zorg in de basisverzekering. * Medische selectie: kiest u voor een T Royaal of T Excellent Tandartsverzekering?



Tandartsverzekering

Verzekeringnemer

Vul dan een gezondheidsverklaring in. U kunt deze verklaring downloaden op de website: www.iak.nl/zorg of opvragen bij de klantenservice +31 (0)40 261 18 88.

Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3

4

T Start

T Extra

T Royaal *

T Excellent *









































Samen voor een perfect verzekerde toekomst



8 Algemeen

Bent u als verzekeringnemer of is één van de te verzekeren personen de afgelopen 5 jaar geweigerd voor een verzekering? Of heeft een verzekeraar uw verzekering opgezegd?

Ja

Nee

Zo ja, door welke verzekeraar? Wanneer en wat was de reden?





9 Opmerkingen Wilt u een opmerking plaatsen? Gebruik hiervoor onderstaande ruimte.

5

IAK Zorgverzekeringen

10 Ondertekening Door ondertekening van dit formulier verklaart u als verzekeringnemer deze verzekering(en) te willen afsluiten. Tevens verklaart u zich akkoord met toepassing van de betreffende verzekeringsvoorwaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en zijn beschikbaar op de website www.iak.nl. Op verzoek kunnen wij ze u ook toesturen. Dit aanvraagformulier is de grondslag van de zorgverzekering die u via bemiddeling van IAK Verzekeringen B.V. afsluit met IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de zorgverzekeraar(s). Ondergetekende verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten (hiertoe behoren ook strafrechtelijke feiten over de afgelopen acht jaar) die hij kent of behoort te kennen over zichzelf en eventueel mee te verzekeren personen, aan IAK Verzekeringen te hebben meegedeeld. Ondergetekende is ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering wordt opgezegd. Datum



Handtekening verzekeringnemer:

Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: • voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst • voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties • voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand • voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd • voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg • voor statistische analyse • om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen • in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hierdoor kunnen risico’s worden beheerst en fraude worden tegengegaan. Uw gegevens worden in eerste instantie gebruikt bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst, worden uw gegevens verwerkt voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering.

IAK Verzekeringen B.V. IAK Volmacht B.V.

Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven Beukenlaan 70, Eindhoven T (040) 261 19 11, F (040) 261 12 05 www.iak.nl

IAK Verzekeringen B.V. KvK: 17086794 IAK Volmacht B.V. KvK: 55688616 AFM vergunning: 12007720

ZV-AF-AA2 (2015)

IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. hanteert de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen’. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars’. IAK Verzekeringen B.V. bemiddelt in en biedt de IAK Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan. De uitvoering van deze verzekeringen wordt ondergebracht bij IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad).