Stichting De Beide Weeshuizen Prof. Molkenboerstraat 9 6524 RN Nijmegen Tel. 024 – 3226650
KvK 055782
E-mail:
[email protected] Site:www.beideweeshuizen.nl Postbank 825598 ABN Bank 53.72.57.314
AANVRAAGFORMULIER VOOR PROJECTEN Met dit formulier kunt u een bijdrage aanvragen voor projecten op het gebied van maatschappelijk welzijn t.b.v. jongeren tot ca. 28 jaar in Nijmegen e.o. De Beide Weeshuizen, (DBW), kan alleen aanvragen in behandeling nemen indien: Het project op het werkterrein en binnen de doelstelling van DBW ligt. Een aanvraag zodanig tijdig is ingediend dat DBW een weloverwogen beslissing kan nemen. Bij toekenning aanvraag dient een Naams/logo vermelding van DBW opgenomen te worden bij externe communicatie cq. publicaties. Het is mogelijk dat DBW naar aanleiding van deze aanvraag nog aanvullende informatie vraagt. In het kader van doorlopende “kwaliteitsmeting” zult u van ons een evaluatieformulier ontvangen. Indien u nog vragen heeft t.a.v. het invullen van dit aanvraagformulier kunt u hiervoor contact op nemen met mevr. C.J. Sander, secretaris-rentmeester van DBW.
1a.
Wat is de volledige naam en het adres van uw stichting, vereniging, werkgroep?
Naam: Opgericht: Bezoekadres: Correspondentieadres/postbusnummer: Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Fax-nummer:
E-mail adres:
1b.
Wie is de contactpersoon voor deze aanvraag? Naam: E-mailadres: Overdag bereikbaar op telefoonnummer: Aanwezig op : maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
Voormiddag namiddag
Ja
nee
2a.
Is er een bestuur?
2b.
Zo ja, wat zijn de namen van de leden van het (dagelijks) bestuur? Voorzitter: Secretaris: Penningmeester: Overige leden:
zaterdag
3a.
Wat is het werkdoel van uw stichting, vereniging, werkgroep? Geef een korte omschrijving:
3b.
Met welke concrete activiteiten denkt u uw doel te bereiken? Geef een korte omschrijving:
3c.
Hoeveel personen maken gebruik van de activiteiten en/of diensten waarvoor dit project bedoeld is? ….. personen per week maand jaar
4a.
Ontvangt uw stichting, vereniging, werkgroep subsidie? Ja nee
4b.
Zo ja, van welke instantie(s) Rijk Provincie gemeente anderszins nl.:
4c.
Zo ja, om welk bedrag gaat het?
5.
Waarvoor vraagt u een bijdrage? Geef een korte beschrijving hiervan (op maximaal 2 A4-tjes): 1. waarom het gaat; 2. voor welke doelgroep; 3. met welke doelstelling; 4. de opzet; 5. het (verwachte) aantal deelnemers; 6. welke stappen al zijn genomen; 7. wanneer de start is (geweest); 8. duur/looptijd van het project; 9. samenwerkingsproject met (voor zover van toepassing).
6.
Deze vraag alleen beantwoorden indien uw aanvraag betrekking heeft op (ver-)bouw van een pand/voorziening. a. Wie is de eigenaar van het betreffende pand/voorziening? b. Beschikt u over een huur- of gebruikerscontract voor pand/voorziening? Ja nee niet van toepassing. Zo ja, geldig tot: Niet van toepassing, omdat:
het
betreffende
7.
Wat zijn de totale kosten van het project waarvoor u een bijdrage vraagt? Voeg een specificatie van de kosten en/of offertes bij.
8a.
Hoe denkt u deze kosten te dekken? Voeg een financierings-/dekkingsplan toe. Wat is uw eigen financiële bijdrage in dit project?
8b.
Heeft u al een deel bij elkaar gebracht?
9a.
Hoe groot is de bijdrage die u aan DBW vraagt? €
9b.
Heeft u ook bij anderen dan DBW een bijdrage aangevraagd? Ja nee
9c.
Zo ja, bij wie?
Nee ja, namelijk €
Weet u wie daar de contactpersoon is? Zo ja, wie.
9c.
Wat waren tot op heden de reacties?
10a. Heeft u eerder een bijdrage aangevraagd bij DBW? 10b. Zo ja, is deze bijdrage toegekend?
Ja nee Ja nee
11.
Op welke manier werd u op DBW attent gemaakt?
12.
Bij uitzonderlijke aanvragen, zijnde groter dan € 7.000,- dient u ter onderbouwing van de aanvraag kopieën mee te sturen van: statuten; begroting van het lopende jaar; begroting van het volgende jaar; meest recente balans en resultaat rekening; activiteitenplan/jaarverslag; gespecificeerde opgave kosten en/of offertes voor het project; financierings-/dekkingsplan.
Dit formulier dient namens uw organisatie rechtsgeldig te worden ondertekend door degenen die hiertoe bevoegd zijn (bijvoorbeeld voorzitter, secretaris, penningmeester) en in 8-voud te worden verzonden naar: Stichting De Beide Weeshuizen, Prof. Molkenboerstraat 9, 6524 RN Nijmegen.
Plaats:
Datum:
Naam:
Functie:
