AANVRAAGFORMULIER Duurzame warmte voor bestaande woningen
Dit formulier kunt u sturen naar: SenterNovem Afdeling Duurzame Warmte Postbus 10073 8000 GB ZWOLLE Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen Wanneer u digitaal indiend, ontvangt u eerder uw subsidie, dit kan via de website: www.senternovem.nl/duurzamewarmte
0.
Voorwaarden voor subsidieaanvraag
0.1
Heeft u een duurzame warmtemaatregel voor 1 september 2008 gekocht of hiervoor voor 1 september 2008 opdracht gegeven?
O
Ja: u heeft geen recht op subsidie en u hoeft het formulier daarom niet verder in te vullen.
O
Nee: ga verder met 0.2.
0.2
Is er sprake van nieuwbouw? (d.w.z.: uw woning is opgeleverd en in gebruik genomen na 31 december 2007?)
O
Ja: u heeft geen recht op subsidie en u hoeft het formulier daarom niet verder in te vullen.
O
Nee: ga verder met 0.3.
0.3
Bent u een in Nederland gevestigde natuurlijk persoon, rechtspersoon of vennootschap?
O
Ja, u kunt het formulier verder invullen bij deel 1.
O
Nee: u heeft geen recht op subsidie en verder invullen van dit formulier heeft daarom geen zin.
SolarLine 2-110
1
1.
Algemene gegevens
1.1a Gegevens eigenaar-bewoner (alleen invullen als u voor uw eigen woning een aanvraag indient) Achternaam:
Tussenvoegsel:
Voorletters: Adres: Postcode:
Plaats:
Land: Telefoon: E-mailadres: (Post)bankrekeningnummer: Burgerservicenummer: 1.1b Gegevens eigenaar-verhuurder (alleen invullen als u een aanvraag indient voor een woning die u verhuurt) Naam organisatie: Naam contactpersoon: Ondernemingsvorm: Inschrijfnummer Kamer van Koophandel: (Post)bankrekeningnummer: Postadres: Postcode:
Plaats:
Land: Telefoonnummer: 1.2
Gegevens contactpersoon (indien die afwijken van de onder 1.1 ingevulde gegevens)
Naam contactpersoon: Postadres: Postcode:
Plaats:
Land: Telefoonnummer: E-mailadres: 1.3
Gegevens van de locatie waar de installatie wordt gerealiseerd (indien die afwijken van de onder 1.1 ingevulde gegevens)
Adres: Postcode:
Plaats:
Toelichting:
Versie 02-02-2010
2
2.
Specifieke gegevens
2.1
Wat is het bouwjaar van de woning(en)?
2.2
Wanneer wordt installatie geïnstalleerd en opgeleverd?
2.3a In wat voor soort woning wordt de installatie geïnstalleerd? appartementencomplex galerijcomplex hoekwoning tussenwoning twee-onder-een-kapwoning vrijstaande woning anders, nl. 2.3b In hoeveel woningen wordt de installatie geplaatst?
1 2.4
Heeft u al eerder subsidie aangevraagd/ontvangen voor deze installatie?
o
ja: - wat is de naam van de subsidieregeling? - bij welke organisatie is dit geweest? - wie is de contactpersoon bij deze organisatie? - wat is het telefoonnummer van de contactpersoon? - welk subsidiebedrag heeft u aangevraagd / is toegekend? EUR Graag kopieën van subsidiebeschikkingen bijvoegen.
o
nee
2.5
Voor welke installatie vraagt u subsidie aan? Let op: u kunt slechts één soort installatie per formulier aankruisen. Installeert u meerdere soorten installaties, dan moet u voor elke systeem een apart formulier indienen. 6,0 m
2
o
zonneboiler(s) collectoroppervlak
o
zonneboiler(s) collectoroppervlak > 6,0 m
o
warmtepomp (algemeen) afzonderlijke woning
o
warmtepomp (algemeen) voor meer dan één woning
o
lucht/waterwarmtepomp
o
installatie voor micro-warmtekrachtkoppeling
2
Versie 02-02-2010
3
2.6
Staat de installatie op de lijst van producten die voor subsidie in aanmerking komen? (zie www.senternovem.nl/duurzamewarmte bij productenlijst)
o
ja: welke code? MLDDW00113 (Nefit SolarLine 2-110) U kunt verder met vraag 2.11 (vragen 2.7 t/m 2.10 hoeft u niet in te vullen)
o
nee: - betreft het een zonneboiler? Ga naar vraag 2.7 - betreft het een warmtepomp (algemeen)? Ga naar vraag 2.8 - betreft het een lucht/waterwarmtepomp? Ga naar vraag 2.9 - betreft het een installatie voor microwarmtekrachtkoppeling? Ga naar vraag 2.10
2.7
Gegevens zonneboiler Fabrikant of leverancier: nvt Type-aanduiding: nvt 2
Collectoroppervlak [m ]: nvt Jaaropbrengst (op 1 decimaal afgerond) [GJ]:
nvt
Prijs (incl. BTW en excl. installatiekosten): EUR nvt 2.8
Gegevens warmtepomp (algemeen) Fabrikant of leverancier: nvt Type-aanduiding: nvt COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond):
nvt
Thermisch aansluitvermogen (op 1decimaal afgerond) [kW th]: nvt Prijs (incl. BTW en excl. installatiekosten): EUR nvt 2.9
Gegevens lucht/waterwarmtepomp Fabrikant of leverancier: nvt Typeaanduiding: nvt COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond):
nvt Thermisch aansluitvermogen (op 1decimaal afgerond) [kW th]: nvt Prijs (incl. BTW en excl. installatiekosten): EUR nvt 2.10 Gegevens installatie voor microwarmtekrachtkoppeling Fabrikant of leverancier: nvt Typeaanduiding: nvt Thermisch vermogen (op 1decimaal afgerond) [kW th]: nvt Elektrisch vermogen (op 1 decimaal afgerond) [kW e]: nvt Prijs (incl. BTW en excl. installatiekosten): EUR nvt
Versie 02-02-2010
4
960 2.11 Welk subsidiebedrag vraagt u aan? EUR ___________ (vul bedrag (1) uit tabel 1 blz 6 in) U kunt het aan te vragen subsidiebedrag als volgt bepalen: - wanneer de aan te schaffen of aangeschafte installatie op de Productenlijst staat, neem dan het subsidiebedrag uit de Productenlijst over of - maak gebruik van tabel 1 op blz. 5 van dit aanvraagformulier; - breng het bedrag dat u heeft opgegeven bij punt 2.4 hierop in mindering; Voorbeeld warmtepomp (algemeen): warmtepomp 8 kWth; subsidie wordt 8 X 500 = 4.000 EUR warmtepomp 12 kWth: subsidie wordt (10 X 500) + (2 X 250) = 5.500 EUR Zonneboiler: X
aantal
opbrengst/
installaties
jaar
[-]
[GJ/jaar]
X
subsidiebedrag
=
[EUR/GJ]
subsidie
-
[EUR]
=
Aangevraagd /
subsidie
ontvangen
[EUR]
subsidie
(1)
[EUR] X
1
X
4,8
200
=
960
-
0
=
960
subsidiebedrag
=
subsidie
-
Aangevraagd /
=
subsidie
Warmtepomp (algemeen) 10 kW th X
aantal
thermisch
installaties
vermogen
[-]
[kWth]
X
[EUR/kWth]
[EUR]
ontvangen
[EUR]
subsidie
(a)
[EUR] X
nvt
nvt
X
nvt
=
nvt
-
nvt
=
nvt
thermisch
X
subsidiebedrag
=
subsidie
-
Aangevraagd /
=
subsidie
> 10 kW th X
aantal installaties
vermogen
[-]
[kWth]
[EUR/kWth]
[EUR]
ontvangen
[EUR]
subsidie
(b)
[EUR] X
nvt
X
nvt
=
nvt
nvt
-
=
nvt
nvt
(a) + (b) = (1)
Lucht/waterwarmtepomp aantal
X
thermisch
installaties
vermogen
[-]
[kWth]
X
subsidiebedrag
=
[EUR/kWth]
subsidie
-
[EUR]
Aangevraagd /
=
subsidie
ontvangen
[EUR]
subsidie
(1)
[EUR]
nvt
X
nvt
X
nvt
=
nvt
-
nvt
=
nvt
Versie 02-02-2010
5
Installatie voor microwarmtekrachtkoppeling aantal
X
installaties
subsidiebedrag
=
[EUR/stuk]
subsidie
-
[EUR]
Aangevraagd /
=
subsidie
ontvangen
[EUR]
subsidie
(1)
[-]
[EUR] X
nvt
Tabel 1
=
nvt
nvt
-
nvt
=
nvt
Subsidiebedragen (2010)
Duurzame warmtemaatregel
Eenheid
Subsidie 2010
Kleine zonneboiler met een collectoroppervlak
EUR/GJ
200
EUR/GJ
125
Warmtepomp (geen lucht/waterwarmtepomp)
EUR/kWth
500
- tot en met 10 kW th
EUR/kWth
250
Lucht/waterwarmtepomp tot en met 2 kWth
EUR/kWth
500
Installatie voor micro-warmtekrachtkoppeling
EUR/stuk
4.000
6,0 m
2
Grote zonneboiler met een collectoroppervlak > 6,0 m
2
- en voor het meerdere
>>U kunt nu het formulier bij deel 4 ondertekenen<<
Versie 02-02-2010
6
3.
Uitbetaling van de subsidie
Aandachtspunten: •
De vaststellingsaanvraag moet binnen dertien weken zijn ontvangen na het tijdstip waarop het project volgens de subsidieverleningbeschikking uitgevoerd is.
•
De vaststellingsaanvraag mag alleen per post verstuurd worden.
•
Voor eigenaar-verhuurder geldt dat de vaststellingsaanvraag samen met een accountantsverklaring verstuurd moet worden, wanneer er een subsidie van EUR 125.000,of meer is verstrekt. Het model hiervoor vindt u op: http://www.senternovem.nl/duurzamewarmte.
•
Vraag 3.1 geldt alleen als u eerder een subsidieaanvraag hebt gedaan.
3.1
Als u een eerdere subsidiebeschikking hebt, wat is het kenmerk hiervan?
3.2
Specifieke gegevens Is de installatie geplaatst zoals u dit heeft aangegeven in deel 1 van dit formulier of zoals is vermeld in de verlening?
o
ja: ga door naar punt 3.4
o
nee: ga door naar punt 3.3
3.3
Wat is er gewijzigd? (alleen gegevens opschrijven die gewijzigd zijn) Gegevens zonneboiler Fabrikant of leverancier: Typeaanduiding: Collectoroppervlak [m2]: Jaaropbrengst (op 1 decimaal afgerond) [GJ]: Prijs (incl. BTW en excl. installatiekosten): EUR Gegevens warmtepomp (algemeen) Fabrikant of leverancier: nvt Typeaanduiding: nvt COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond) [-]: nvt Thermisch aansluitvermogen (op 1 decimaal afgerond) [kW th]: nvt Prijs (incl. BTW en excl. installatiekosten): EUR nvt
Versie 02-02-2010
7
Gegevens lucht/waterwarmtepomp Fabrikant of leverancier: nvt Typeaanduiding: nvt COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond) [-]: nvt Thermisch aansluitvermogen (op 1 decimaal afgerond) [kW th]: nvt Prijs (incl. BTW en excl. Installatiekosten): EUR nvt Gegevens installatie voor micro-warmtekrachtkoppeling Fabrikant of leverancier: nvt Type-aanduiding: nvt Thermisch vermogen (op 1 decimaal afgerond) [kW th]: nvt Elektrisch vermogen (op 1 decimaal afgerond) [kW e]: nvt Prijs (incl. BTW en excl. installatiekosten): EUR nvt 3.4
Opmerkingen
Ter onderbouwing van de gemaakte kosten, moet u de volgende stukken meesturen: • kopie(ën) factuur/facturen • kopie(ën) betaalbewijs/-bewijzen • indien relevant: kopieën van andere subsidiebeschikkingen (zoals genoemd in 2.4) • een accountantsverklaring wanneer het subsidiebedrag hoger is dan EUR 125.000,Indien deze niet zijn meegestuurd kan uw aanvraag niet in behandeling worden genomen.
>>U kunt nu het formulier bij deel 4 ondertekenen<<
Versie 02-02-2010
8
4. 4.1
Ondertekening Wilt u dat de subsidie naar een ander dan uzelf wordt overgemaakt (bijvoorbeeld een leverancier, installateur of EPA-adviseur, anders)?
o
ja: ga door naar punt 4.2
o
nee: ga door naar punt 4.3
4.2
Gegevens leverancier/installateur/EPA-adviseur/anders: Naam organisatie: Ondernemingsvorm: Naam contactpersoon: Adres: Postcode:
Plaats:
Land: (Post)bankrekeningnummer: 4.3
Meegestuurde bijlagen
Aanvraag
Vaststelling
O
kopie offerte
O
kopie factuur
O
kopie subsidiebeschikking
O
kopie betaalbewijs
O
machtiging
O
machtiging
O
accountantsverklaring
Maak een kopie van de aanvraag voor uw eigen administratie. Bij een aanvraag vooraf kunt u deze kopie ook gebruiken om aanvullende gegevens voor de vaststelling aan te leveren. Er is wel altijd een originele handtekening vereist. 4.4
Ondertekening Als dit formulier wordt ondertekend door een ander dan de aanvrager, moet een machtiging bijgevoegd worden. Een voorbeeld van een machtiging kunt u downloaden op www.senternovem.nl/duurzamewarmte. Aldus naar waarheid ingevuld, Naam ondertekenaar: Plaats: Datum: Handtekening
Versie 02-02-2010
9
