AANVRAAGFORMULIER Duurzame warmte voor bestaande woningen

AANVRAAGFORMULIER Duurzame warmte voor bestaande woningen Dit formulier kunt u sturen naar: AgentschapNL Afdeling Duurzame Warmte Postbus 10073 8000 GB ZWOLLE Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen

0.

Voorwaarden voor subsidieaanvraag

0.1

Is er sprake van nieuwbouw? (d.w.z.: uw woning is opgeleverd en in gebruik genomen na 31 december 2007?) Ja: u heeft geen recht op subsidie en u hoeft het formulier daarom niet verder in te vullen. Nee: ga verder met 0.2.

O O 0.2 O O

Woont u in Nederland? Ja, ga verder met 0.3. Nee: u heeft geen recht op subsidie en u hoeft het formulier daarom niet verder in te vullen.

0.3

Bent u een in Nederland gevestigde natuurlijk persoon, rechtspersoon of vennootschap? Ja, u kunt het formulier verder invullen bij deel 1. Nee: u heeft geen recht op subsidie en verder invullen van dit formulier heeft daarom geen zin.

O O

Pagina 1 van 9

1.

Algemene gegevens

1.1a

Gegevens eigenaar-bewoner (alleen invullen als u voor uw eigen woning een aanvraag indient) Achternaam: Tussenvoegsel: Voorletters: Adres: Postcode: Plaats: Land: Telefoon: E-mailadres: 1

IBAN-nummer : Burgerservicenummer:

1

BIC-code :

1.1b

Gegevens eigenaar-verhuurder (alleen invullen als u een aanvraag indient voor een woning die u verhuurt) Naam organisatie: Naam contactpersoon: Ondernemingsvorm: Inschrijfnummer Kamer van Koophandel: 1

IBAN-nummer : Postadres: Postcode: Land: Telefoonnummer:

1

BIC-code : Plaats:

1.2

Gegevens contactpersoon (indien die afwijken van de onder 1.1 ingevulde gegevens) Naam contactpersoon: Postadres: Postcode: Plaats: Land: Telefoonnummer: E-mailadres: 1.3

Gegevens van de locatie waar de installatie wordt gerealiseerd (indien die afwijken van de onder 1.1 ingevulde gegevens)

Adres: Postcode: Toelichting:

Plaats:

1 International

Bank Account Number (IBAN) en Bank Identifier Code (BIC). U kunt met uw huidige rekeningnummer de juiste BIC-code en het juiste IBAN-nummer opvragen via www.ibanbicservice.nl

Pagina 2 van 9

2.

Specifieke gegevens

2.1

Wat is het bouwjaar van de woning(en)?

2.2

Wanneer wordt de installatie geïnstalleerd en opgeleverd?

2.3a

In wat voor soort woning wordt de installatie geïnstalleerd?

□

appartementencomplex

□

galerijcomplex

□

hoekwoning

□

tussenwoning

□

twee-onder-een-kapwoning

□

vrijstaande woning

□

anders, nl.

2.3b

In hoeveel woningen wordt de installatie geplaatst?

2.4 O

Heeft u al eerder subsidie aangevraagd/ontvangen voor deze installatie? ja: - wat is de naam van de subsidieregeling? - bij welke organisatie is dit geweest? - wie is de contactpersoon bij deze organisatie? - wat is het telefoonnummer van de contactpersoon? - welk subsidiebedrag heeft u aangevraagd / is toegekend? EUR ………. Graag kopieën van subsidiebeschikkingen bijvoegen. nee

O 2.5

Voor welke installatie vraagt u subsidie aan? Let op: u kunt slechts één soort installatie per formulier aankruisen. Installeert u meerdere soorten installaties, dan moet u voor elke systeem een apart formulier indienen.

O

zonneboiler(s) collectoroppervlak ≤ 6,0 m

O O O O O

zonneboiler(s) collectoroppervlak > 6,0 m warmtepomp (algemeen) afzonderlijke woning warmtepomp (algemeen) voor meer dan één woning lucht/waterwarmtepomp installatie voor micro-warmtekrachtkoppeling

2 2

Pagina 3 van 9

2.6 O O

2.7

Staat de installatie op de lijst van producten die voor subsidie in aanmerking komen? (zie www.AgentschapNL.nl/duurzamewarmte bij productenlijst) ja: code MLDDW00017 U kunt verder met vraag 2.11 (vragen 2.7 t/m 2.10 hoeft u niet in te vullen) nee: - betreft het een zonneboiler? Ga naar vraag 2.7 - betreft het een warmtepomp (algemeen)? Ga naar vraag 2.8 - betreft het een lucht/waterwarmtepomp? Ga naar vraag 2.9 - betreft het een installatie voor microwarmtekrachtkoppeling? Ga naar vraag 2.10 Gegevens zonneboiler Fabrikant of leverancier: Dutch Solar Systems b.v. Type-aanduiding: DSS ZB180 TX 2

Collectoroppervlak [m ]: 4,74m² Jaaropbrengst (op 1 decimaal afgerond) [GJ]: 6,1 Prijs (incl. BTW en excl. installatiekosten): EUR 2.8

Gegevens warmtepomp (algemeen) Fabrikant of leverancier: Type-aanduiding: COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond): Thermisch aansluitvermogen (op 1decimaal afgerond) [kWth]: Prijs (incl. BTW en excl. installatiekosten): EUR

2.9

Gegevens lucht/waterwarmtepomp Fabrikant of leverancier: Typeaanduiding: COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond): Thermisch aansluitvermogen (op 1decimaal afgerond) [kWth]: Prijs (incl. BTW en excl. installatiekosten): EUR

2.10

Gegevens installatie voor microwarmtekrachtkoppeling Fabrikant of leverancier: Typeaanduiding: Thermisch vermogen (op 1decimaal afgerond) [kWth]: Elektrisch vermogen (op 1 decimaal afgerond) [kWe]: Prijs (incl. BTW en excl. installatiekosten): EUR

Pagina 4 van 9

2.11

Welk subsidiebedrag vraagt u aan? EUR 1.220,00 (vul bedrag (1) uit tabel blz 6 in) U kunt het aan te vragen subsidiebedrag als volgt bepalen: - wanneer de aan te schaffen of aangeschafte installatie op de Productenlijst staat, neem dan het subsidiebedrag uit de Productenlijst over of - maak gebruik van tabel 1 op blz. 6 van dit aanvraagformulier; - breng het bedrag dat u heeft opgegeven bij punt 2.4 hierop in mindering; Voorbeeld warmtepomp (algemeen): warmtepomp 8 kWth; subsidie wordt 8 X 500 = EUR 4.000 warmtepomp 12 kWth: subsidie wordt (10 X 500) + (2 X 250) = EUR 5.500

Zonneboiler: aantal installaties [-]

X

opbrengst/ jaar [GJ/jaar]

X

subsidiebedrag [EUR/GJ]

=

subsidie [EUR]

-

Aangevraagd / ontvangen subsidie [EUR]

=

subsidie [EUR] (1)

1

X

6,1

X

200,00

=

1.220,00

-

0,00

=

1.220,00

subsidiebedrag [EUR/GJ]

=

subsidie [EUR]

-

Aangevraagd / ontvangen subsidie [EUR]

=

subsidie [EUR] (a)

Warmtepomp (algemeen): ≤ 10 kWth aantal installaties [-]

X

opbrengst/ jaar [GJ/jaar]

X

X

X

=

-

=

> 10 kWth aantal installaties [-]

X

X

opbrengst/ jaar [GJ/jaar]

X

X

subsidiebedrag [EUR/GJ]

=

=

subsidie [EUR]

-

Aangevraagd / ontvangen subsidie [EUR]

-

=

subsidie [EUR] (b)

= (a) + (b) = (1)

Pagina 5 van 9

Lucht/waterwarmtepomp: aantal installaties [-]

X

opbrengst/ jaar [GJ/jaar]

X

X

subsidiebedrag [EUR/GJ]

X

=

subsidie [EUR]

=

-

Aangevraagd / ontvangen subsidie [EUR]

-

=

subsidie [EUR] (1)

=

Installatie voor microwarmtekrachtkoppeling: aantal installaties [-]

X

X

Tabel 1

opbrengst/ jaar [GJ/jaar]

X

subsidiebedrag [EUR/GJ]

X

=

subsidie [EUR]

=

-

Aangevraagd / ontvangen subsidie [EUR]

-

=

subsidie [EUR] (1)

=

Subsidiebedragen

Duurzame warmtemaatregel

Eenheid

Subsidie

Kleine zonneboiler met een collectoroppervlak ≤ 6,0 m²

EUR/GJ

200

Grote zonneboiler met een collectoroppervlak > 6,0 m²

EUR/GJ (max 12GJ per woning)

125

Warmtepomp (geen lucht/waterwarmtepomp) - tot en met 10 kWth - en voor het meerdere

EUR/kWth

500

EUR/kWth

250

Lucht/waterwarmtepomp

EUR/stuk

2.000

Installatie voor micro-warmtekrachtkoppeling

EUR/stuk

4.000

>> U kunt nu het formulier bij deel 4 ondertekenen <<

Pagina 6 van 9

3.

Uitbetaling van de subsidie

Aandachtspunten: De vaststellingsaanvraag moet binnen dertien weken zijn ontvangen na het tijdstip waarop het project volgens de subsidieverleningbeschikking uitgevoerd is. De vaststellingsaanvraag mag alleen per post verstuurd worden. Voor eigenaar-verhuurder geldt dat de vaststellingsaanvraag samen met een accountantsverklaring verstuurd moet worden, wanneer er een subsidie van EUR 125.000,- of meer is verstrekt. Het model hiervoor vindt u op: http://www.agentschapnl.nl/duurzamewarmte. Vraag 3.1 geldt alleen als u eerder een subsidieaanvraag hebt gedaan. 3.1

Als u een eerdere subsidiebeschikking hebt, wat is het kenmerk hiervan?

3.2 O O

Specifieke gegevens Is de installatie geplaatst zoals u dit heeft aangegeven in deel 1 van dit formulier of zoals is vermeld in de verlening? ja: ga door naar punt 3.4 nee: ga door naar punt 3.3

3.3

Wat is er gewijzigd? (alleen gegevens opschrijven die gewijzigd zijn) Gegevens zonneboiler Fabrikant of leverancier: Typeaanduiding: Collectoroppervlak [m2]: Jaaropbrengst (op 1 decimaal afgerond) [GJ]: Prijs (incl. BTW en excl. installatiekosten): EUR Gegevens warmtepomp (algemeen) Fabrikant of leverancier: Typeaanduiding: COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond) [-]: Thermisch aansluitvermogen (op 1 decimaal afgerond) [kWth]: Prijs (incl. BTW en excl. installatiekosten): EUR

Pagina 7 van 9

Gegevens lucht/waterwarmtepomp Fabrikant of leverancier: Typeaanduiding: COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond) [-]: Thermisch aansluitvermogen (op 1 decimaal afgerond) [kWth]: Prijs (incl. BTW en excl. Installatiekosten): EUR Gegevens installatie voor micro-warmtekrachtkoppeling Fabrikant of leverancier: Type-aanduiding: Thermisch vermogen (op 1 decimaal afgerond) [kWth]: Elektrisch vermogen (op 1 decimaal afgerond) [kWe]: Prijs (incl. BTW en excl. installatiekosten): EUR 3.4 Opmerkingen

Ter onderbouwing van de gemaakte kosten, moet u de volgende stukken meesturen: kopie(ën) factuur/facturen kopie(ën) betaalbewijs/-bewijzen indien relevant: kopieën van andere subsidiebeschikkingen (zoals genoemd in 2.4) een accountantsverklaring wanneer het subsidiebedrag hoger is dan EUR 125.000,Indien deze niet zijn meegestuurd kan uw aanvraag niet in behandeling worden genomen. >> U kunt nu het formulier bij deel 4 ondertekenen <<

Pagina 8 van 9

4.

Ondertekening

4.1

Wilt u dat de subsidie naar een ander dan uzelf wordt overgemaakt (bijvoorbeeld een leverancier, installateur of EPA-adviseur, anders)? ja: ga door naar punt 4.2 nee: ga door naar punt 4.3

O O 4.2

Gegevens leverancier/installateur/EPA-adviseur/anders: Naam organisatie: Ondernemingsvorm: Naam contactpersoon: Adres: Postcode: Plaats: Land: IBAN-nummer: BIC-code:

4.3

Meegestuurde bijlagen De volgende bijlagen moeten met dit formulier meegezonden te worden:

Aanvraag O O O

Vaststelling

kopie offerte kopie subsidiebeschikking Machtiging

2

2

O

kopie factuur

O

kopie betaalbewijs

O

Machtiging

2

Accountantsverklaring

2

2 Indien van toepassing

Maak een kopie van de aanvraag voor uw eigen administratie. Bij een aanvraag vooraf kunt u deze kopie ook gebruiken om aanvullende gegevens voor de vaststelling aan te leveren. Er is wel altijd een originele handtekening vereist. 4.4

Ondertekening Als dit formulier wordt ondertekend door een ander dan de aanvrager, moet een machtiging bijgevoegd worden. Een voorbeeld van een machtiging kunt u downloaden op www.agentschapnl.nl/duurzamewarmte. Aldus naar waarheid ingevuld, Naam ondertekenaar: Plaats: Datum: Handtekening:

Pagina 9 van 9