AANVRAAGFORMULIER
Aanvrager
Partner
0 Man
0 Man
PERSONALIA De heer / mevrouw
0 Vrouw
0 Vrouw
Naam en voorletters Geboortedatum Straat / Huisnummer Postcode / Woonplaats Op adres woonachtig sinds Telefoon Mobiel E-mailadres
PRIVÉ-GEGEVENS Nationaliteit BSN-nummer Soort legitimatie
0 Paspoort 0 Rijbewijs 0 ID-kaart
0 Paspoort 0 Rijbewijs 0 ID-kaart
0 vmbo/lbo
0 vmbo/lbo
Legitimatiebewijsnummer Geldig tot Bank- / Girorekening Hoogst genoten opleiding
0 mbo
0 hbo
0 wo
0 mbo
0 hbo
0 wo
GEZINSSITUATIE Burgerlijke staat
0 Gehuwd 0 Samenw. 0 Alleenstaand
0 Gehuwd 0 Samenw. 0 Alleenstaand
0 Gescheiden 0 Weduwnaar/Weduwe
0 Gescheiden 0 Weduwnaar/Weduwe
Alimentatie
€________ per maand
€________ per maand
Kinderen (aantal)
__ jongen(s)
Geboortedatums kinderen
kind 1
kind 1
kind 2
kind 2
kind 3
kind 3
kind 4
kind 4
Sinds 0 Kinder 0 Partner
__ meisje(s)
__ jongen(s)
0 Kinder 0 Partner
__ meisje(s)
AANVRAAGFORMULIER
Aanvrager
Partner
HUIDIG INKOMEN Beroep / Uitkering Aard dienstverband
0 Vast
0 Tijdelijk
0 Uitzendkracht
0 Fulltime 0 Parttime
0 Fulltime 0 Parttime
Intentie mogelijk
0 Ja
0 Ja
0 Nee
0 Vast
0 Tijdelijk
0 Uitzendkracht
0 Nee
In dienst sinds Contract loopt tot
0 onbepaald
0 onbepaald
Naam werkgever (bedrijf) Plaats werkgever Bruto maandloon
€________ per maand
€________ per maand
Netto maandloon
€________ per maand
€________ per maand
Vakantiegeld
____%
____%
Variabele inkomsten
0 Ja
0 Ja
Overwerk
€________ per maand (gemiddeld)
€________ per maand (gemiddeld)
Onregelmatigheidstoeslag
€________ per maand (gemiddeld)
€________ per maand (gemiddeld)
Provisie
€________ per maand (gemiddeld)
€________ per maand (gemiddeld)
13e maand
0 Ja
0 Ja
Vaste eindejaarsuitkering
€________
€________
Soort regeling
0 Eind 0 Middel 0 Beschikbare premie
0 Eind 0 Middel 0 Beschikbare premie
Ouderdomspensioen
€___________ per jaar
€___________ per jaar
Nabestaandenpensioen
€___________ per jaar
€___________ per jaar
Wezenpensioen
€___________ per jaar
€___________ per jaar
0 Nee
0 Nee
0 Nee
0 Nee
TOEKOMSTIG INKOMEN Naam pensioenfonds
AANVRAAGFORMULIER
Aanvrager
Partner
Woonsituatie
0 Koop 0 Huur 0 In-/thuiswonend
0 Koop 0 Huur 0 In-/thuiswonend
Type woning
0 Tussen- 0 Hoek- 0 2 onder 1 kap
0 Tussen- 0 Hoek- 0 2 onder 1 kap
0 Vrijstaand 0 Appartement 0 Anders
0 Vrijstaand 0 Appartement 0 Anders
Woonlast
€________ per maand
€________ per maand
Voorlopige teruggaaf
€________ per maand
€________ per maand
Hoogte huidige hypotheek
€
€
Rentepercentage
_ , _ _ %
_,__%
Soort hypotheek
0 Annuïteiten- 0 Leven- 0 Belegging-
0 Annuïteiten- 0 Leven- 0 Belegging-
0 Aflosvrije - 0 (Bank)Spaar-
0 Aflosvrije - 0 (Bank)Spaar-
_ _ jaar
_ _ jaar
WONEN
Bouwjaar
Rente staat vast tot
Naam geldverstrekker Afgesloten op Looptijd hypotheek
WOZ-waarde huidige woning €___________
€___________
peildatum
peildatum
Verkoopwaarde woning
€___________
€___________
Premie
€________ per maand
€________ per maand
Uitkering bij in leven zijn
€________
€________
Uitkering bij overlijden
€________
€________
Premie
€________ per maand
€________ per maand
Uitkering bij overlijden
€________
€________
LEVENSVERZEKERINGEN Naam kapitaalverzekeraar Polisnummer Ingangsdatum Einddatum
Naam overlijdensrisicoverz. Polisnummer Ingangsdatum Einddatum
AANVRAAGFORMULIER
Aanvrager
Partner
Premie
€________ per maand
€________ per maand
Materiaal buitenmuur
0 Steen / Beton 0 Hout
0 Steen / Beton 0 Hout
Dakbedekking
0 Pannen 0 Plat 0 Leisteen 0 Riet
0 Pannen 0 Plat 0 Leisteen 0 Riet
Vloeroppervlakte woning
_ _ _ _ m2
_ _ _ _ m2
Inhoud woning
_ _ _ _ m3
_ _ _ _ m3
Inhoud bijgebouwen
_ _ _ _ m3
_ _ _ _ m3
Premie
€________ per maand
€________ per maand
Aantal kamers
_ _
__
Afwerking keuken
0 Eenvoudig 0 Normaal 0 Luxe
0 Eenvoudig 0 Normaal 0 Luxe
Afwerking badkamer
0 Eenvoudig 0 Normaal 0 Luxe
0 Eenvoudig 0 Normaal 0 Luxe
Afwerking woonkamer
0 Eenvoudig 0 Normaal 0 Luxe
0 Eenvoudig 0 Normaal 0 Luxe
Alarminstallatie aanwezig
0 Ja
0 Nee
0 Ja
0 Nee
Alarm verbonden met centrale 0 Ja
0 Nee
0 Ja
0 Nee
Politiekeurmerk aanwezig
0 Nee
0 Ja
0 Nee
SCHADEVERZEKERINGEN Naam opstalverzekeraar Polisnummer Contractvervaldatum
Naam inboedelverzekeraar Polisnummer Contractvervaldatum
0 Ja
Naam autoverzekeraar Polisnummer Contractvervaldatum Premie
€________ per maand
€________ per maand
Brandstof
0 Benzine 0 Diesel 0 LPG 0 Elektrisch
0 Benzine 0 Diesel 0 LPG 0 Elektrisch
Transmissie
0 Handgeschakeld 0 Automaat
0 Handgeschakeld 0 Automaat
Schadevrije jaren
_ _
__
Dekking
0 WA 0 WA beperkt 0 WA casco
0 WA 0 WA beperkt 0 WA casco
Kenteken Meldcode Merk Model / Type Bouwjaar
AANVRAAGFORMULIER
Aanvrager
Partner
Verhaalrechtsbijstand
0 Ja
0 Nee
0 Ja
Motorrijtuigenrechtsbijstand
0 Ja
0 Nee
0 Ja
Ongevallen in-/opzittenden
0 Ja
0 Nee
0 Ja
0 Nee
Schadeverzekering opzittenden
0 Ja
0 Nee
0 Ja
0 Nee
Bonusbeschermer
0 Ja
0 Nee
0 Ja
0 Nee
Pechhulp
0 Ja
0 Nederland 0 Europa
0 Ja
0 Nederland 0 Europa
Kilometers per jaar
0 Nee
0 Nee 0 Nee
Naam aansprakelijkheidsverz. Polisnummer Contractvervaldatum Premie
€________ per maand
€________ per maand
Verzekerd bedrag
€_________
€_________
Premie
€________ per maand
€________ per maand
Dekkingsgebied
0 Europa
0 Europa
Maximale reisperiode
_ _ dagen aaneengesloten
Naam reisverzekeraar Polisnummer Contractvervaldatum
Dekking geneeskundige kosten 0 Ja Dekking ongevallen
0 Wereld
0 Wereld
_ _ dagen aaneengesloten
0 Nee
0 Ja
0 Nee
0 Ja
0 Nee
0 Ja
0 Nee
Dekking wintersport / duiken 0 Ja
0 Nee
0 Ja
0 Nee
Automobilistenhulp
0 Ja
0 Nee
0 Ja
0 Nee
Annuleringskosten
0 Ja
0 Nee
0 Ja
0 Nee
Dekking geld / cheques
0 Ja
0 Nee
0 Ja
0 Nee
Naam rechtsbijstandverz. Polisnummer Contractvervaldatum Premie
€________ per maand
€________ per maand
Premie
€________ per maand
€________ per maand
Verzekerd bedrag
0 Natura
0 Natura
Naam uitvaartverzekeraar Polisnummer Contractvervaldatum 0 €_______
0 €_______
0 Nee
AANVRAAGFORMULIER
Aanvrager
Partner
Spaarsaldo
€___________
€___________
Vermogen
€___________
€___________
Soort verplichting
0 Pers. lening 0 Doorlopend krediet
0 Pers. lening 0 Doorlopend krediet
0 Creditkaart 0 Verzendhuiskrediet
0 Creditkaart 0 Verzendhuiskrediet
Limiet
€___________
€___________
Huidig uitstaand saldo
€___________
€___________
Maandtermijn
€________ per maand
€________ per maand
Soort verplichting
0 Pers. lening 0 Doorlopend krediet
0 Pers. lening 0 Doorlopend krediet
0 Creditkaart 0 Verzendhuiskrediet
0 Creditkaart 0 Verzendhuiskrediet
Limiet
€___________
€___________
Huidig uitstaand saldo
€___________
€___________
Maandtermijn
€________ per maand
€________ per maand
Soort verplichting
0 Pers. lening 0 Doorlopend krediet
0 Pers. lening 0 Doorlopend krediet
0 Creditkaart 0 Verzendhuiskrediet
0 Creditkaart 0 Verzendhuiskrediet
Limiet
€___________
€___________
Huidig uitstaand saldo
€___________
€___________
Maandtermijn
€________ per maand
€________ per maand
EIGEN MIDDELEN
Herkomst vermogen
LOPENDE VERPLICHTINGEN Naam kredietgever 1
Contractnummer Naam kredietgever 2
Contractnummer Naam kredietgever 3
Contractnummer
ONDERTEKENING Plaats Datum Handtekening
