A táplálkozási magatartás zavarainak nogyógyászati pszichoszomatikája

A táplálkozási magatartás zavarainak nogyógyászati pszichoszomatikája

dr. R e s c h M á r i a Budapest, Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Klinikai Pszichológia

2003.

Tartalomjegyzék

1. Tartalomjegyzék …..…………..………………………………………...……... 2. 2. Magyar nyelvu összefoglalás …………………………………………………... 4. 3. Angol nyelvu összefoglalás …………....………………………………………. 6. 4. Bevezetés ………………………………………………………………………. 8. 4.1. Történeti áttekintés. Az evészavarok kórképpé fejlodése során a jellemzo nogyógyászati tünetek megjelenése, alakulása. ………………..…...….. 10. 4.2. Meghatározások, diagnosztikus feltételek ……………………………… 12. 4.2.1. Klasszikus evészavarok: anorexia nervosa, bulimia nervosa …. 12. 4.2.2. Szubklinikai formák. …………………………………………..

15.

4.2.2.1. Testedzés, sport és evészavarok. Az anorexia athletica. …………………………………….... 15. 4.2.2.2. Eating Disorder Noth Otherwise Specified (EDNOS) ……...17. 4.3. Az evészavarok epidemiológiája ………………..…………..………… 19. 4.3.1. Az evészavarok prevalenciája ……...………………………… 20. 4.3.2.

Komorbiditás más betegségekkel …………………………….

20.

4.3.3. Progno sztikai adatok …...………………………………….…. 21. 4.4. Az evészavarok általános szomatikus szövodményei ………………….. 23. 4.4.1. Az evészavarok és a cukorbetegség ………….….………….… 27. 4.4.2. Az evészavarok nogyógyászati és szülészeti szövodményei ….. 28. 5.

Következtetések …………………………………………………….……… 30.

6.

Célkituzések

7.

A meglevo ismeretekre épülo, további megválaszolandó kérdések. ………

32.

Módszerek ………..…………………………………….……………….…

33.

7.1. Vizsgálati tervek ……….…………………………………………..….

33.

7.2. Vizsgálati eszközök: felhasznált kérdoívek …………….………..…….

34.

7.2.1. Anorexia Nervosa Inventar zur Selbstbeurteilung (ANIS) – Anorexia Nervosa Önbecslo Kérdoív ………….……. 35.

2

7.2.2. Bulimia Cognitive Distorsions Scale (BCDS) – Bulimia Kognitiv Disztorziós Skála ……………………………………

35.

7.2.3. Bulimic Investigatory Test, Edinburgh (BITE) – Bulimia Önbecslo Teszt ……………………………………………….

35.

7.2.4. Eating Disorders Inventory (EDI) – Evészavarok Tesztje ..….... 36. 7.3. A vizsgált populációk adatai …………………………………………..

37.

8.

Eredmények …………………………………….……………………..…...

43.

9.

Megbeszélés ……………………………………..…………….…………… 56. 9.1.A fontosabb rizikofaktorok, prediszponá ló tényezok az evészavarokban ………………………………………………….. 56. 9.2.Az evészavarok szerepe az infertilitásban ……………………..…….. 60. 9.3.Menstruációs és ovulációs panaszok a testsúly változásának függvényében ……………………………………….. 62. 9.4.Hormonális diszfunkció az evészavarokban …….…..……..….…

63.

9.5.A bulimia nervosa és a policisztás ovarium szindróma.……..….

65.

9.6.Depresszió az evészavarokban…………..………………………

66.

9.7.Az eredmények alapján levonható következtetések. Összegzés. ………………………………………………….……… 67. 10. Köszönetnyilvánítás …………………………………………………………… 70. 11. Irodalomjegyzék …………………………………………………………….… 71. 12. Saját közlemények …………………………………………………………… 84. 13. Függelék A Bulimia Önbecslo Kérdoív (BITE teszt) …………………………….….

86.

13.1. Általános kérdoív ………………………………………………

86.

13.2. Táplálkozási magatartás …………………….…………………..

88.

3

2. Magyar nyelvu összefoglalás

A táplálkozási magatartás zavarainak nogyógyászati pszichoszomatikája dr. Resch Mária 2003. témavezeto: Prof. Dr. Kopp Mária Budapest, Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Klinikai Pszichológia

Magyarországon az 1970-es évek végétol születtek az elso evészavarokról szóló publikációk. Saját vizsgálatainkban a pszichoszomatikus evészavarok nogyógyászati szövodményeit tekintettük át. Három szurovizsgálatot végeztünk tesztek segítségével, interjú fázissal kiegészítve. A felhasznált evészavar kérdoívek (Anorexia Nervosa Inventar zur Sebstbeurteilung, Bulimia Cognitive Distorsions Scale, Bulimia Investigation Test Edinburgh, Eating Disorders Inventory) közül a BITE tesztet hazánkban eloször a szerzo mutatta be. Az eredmények közül kiemelendok: 1. Az Országos Sportegészségügyi Intézet Kondicionáló és Belgyógyászati Osztályán obesek (n=154) között a bulimia nervosa klinikai formában 14%-os, szubklinikai formában 25 %-os prevalenciát adott. A vizsgált nok körében 76%ban fordult elo menstruációs zavar. A Beck Depressziós Skálával (BDI) mért depresszió súlyos fokban (4 %) csak a nok között (n=130) igazolódott. 2. Az

I. sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika Endokrin Szakrendelésén a

nogyógyászati panaszokkal jelentkezo nok körében (n=75) az anorexia nervosa 4%-os, a bulimia nervosa 12%-os prevalenciát mutatott. A BDI skála szerinti depressziós tünet 64 %-ban fordult elo, amelybol a klinikailag major depressziónak megfelelo érték 10.7% volt.

4

3. Az infertilis noknél (n=34) a bulimia nervosa prevalenciája a szubklinikai formákkal együtt 48%-ot tett ki. A háttérben a kórosan alacsony luteinizáló és folliculust stimuláló, valamint a kórosan magas androsztendion hormonszintek érdemeltek figyelmet, mely utóbbi a PCOS jelenlétével korrelált. Az infertilitás mögötti kóros táplálkozási szokások, az evészavarok nogyógyászati szövodményei fontos szerepet tölthetnek be a népesedés alakulásában.

5

3. English language summary

Gynaecological psychosomatics of eating behaviour disorders by dr. Maria Resch 2003. Consultant: Prof. Dr. Maria Kopp Budapest, Semmelweis University, School of Ph.D Studies, Clinical Psychology

The first Hungarian publications on eating disorders date back to the end of the 1970s. In our study, we reviewed the gynaecological complications of psychosomatic eating disorders. Three screenings were carried out with the help of tests, complemented with an interview phase. In Hungary, the author was the first to introduce the BITE test from among the eating disorder questionnaires used (Anorexia Nervosa Inventar zur Sebstbeurteilung, Bulimia Cognitive Distortions Scale, Bulimia Investigation Test Edinburgh, Eating Attitude Test, Eating Disorders Inventory). The following of the findings must be highlighted: 1. At the National Sports Health Institute’s Conditioning and Medical Division Ward the clinical and sub clinical forms of bulimia nervosa among the obese persons (n=154) were prevalent in 14% and 26%, respectively. Seventy-six percent of the women surveyed experienced menstruation disorders. Severe form of depression (4%) measured according to Beck’s Depression Index (BDI) could be proved only among women (n=130). 2. Among the women turned up with gynaecological problems (n=75) at the Endocrine Polyclinic of the Clinic for Obstetrics and Gynaecology anorexia nervosa and bulimia nervosa were prevalent in 4% and 12%, respectively. Depression according to the BDI scale occurred in 64% of the cases, of which the value corresponding to clinically major depression was 10.7%.

6

3. In infertile women (n=34) prevalence of bulimia nervosa together with its sub clinical forms amounted to 48%. In the background, the abnormally low luteinizing and folliculus-stimulating as well as the abnormally high andostendione hormone leve ls deserve attention that correlated with PCOS. The abnormal eating habits associated with infertility and the gynaecological complications of eating disorders may play an important role in the birth rate.

7

4. Bevezetés

Magyarországon a táplálkozási magatartás zavarairól (evészavarokról) az 1970-es években jelentek meg az elso leíró jellegu publikációk. Ezek egy-egy esettanulmány feldolgozásával a kórképek jellemzoit gyujtötték össze (7, 128, 150, 158, 160, 161). A 90-es évek elején a korábbi tapasztalatokra épülten számos epidemiológiai felmérés született, miáltal a hazai elofordulás, a nemek közötti arányok megismerése jobban lehetové vált (149, 155-157, 162). Az eredmények elso megközelítésben alapvetoen két dolgot vontak maguk után: a körülhatároltabb, pontosabb differenciáldiagnosztikát és az erre építkezo, célzottabb terápiát. A mindennapi klinikai gyakorlat során azonban bebizonyosodott, hogy ezek a megbetegedések sokszor krónikus lefolyásúak, rossz prognózisúak. A hosszú és komplex kezelések pedig komoly anyagi vonzattal járhattak. A figyelem ezért a gyakori és súlyos szomatikus szövodmények felé terelodött. A probléma megoldásaként a minél koraibb felismerés, a megelozés jutottak foszerephez.

A jelen tanulmány célja, hogy az evészavarok számos szöveti-szervi-szervezeti szinten jelentkezo tünetei közül a nogyógyászatiak jelentoségére hívja fel a figyelmet. A dolgozat átfogó képet nyújt az evészavarok nogyógyászati pszichoszomatikájáról. Eloször a tünetek történetére vonatkozóan tesz észrevételeket. Majd az elmúlt 15-20 év nemzetközi szinten publikált tapasztalatai alapján összegezi az elért eredményeket a pszichoszomatikus megbetegedések között számontartott evészavarok nogyógyászati és szülészeti szövodményei tekintetében, amelyeket a saját kutatási eredményekre hivatkozva hazai adatokkal egészít ki.

Az irreguláris menses, az amenorrhoea, az anovuláció, az infertilitás tünetei mögött kórokként gyakran a felfedezetlen táplálkozási zavarok állhatnak. A szerzo elsoként közölt hazai eredményeket a nogyógyászati zavarok mögött meghúzódó kóros táplálkozási magatartás szerepérol. Fontos a korai felismerés, elsodleges a helyes étkezés és csak aztán jöhet szóba az ovulációindukció.

8

Amikor evészavarokról beszélünk, feltétlenül említést kell tenni a testedzés szerepérol. Így az anorexia nervosa esetén a lesoványodáshoz, bulimia nervosában szenvedok pedig a hirtelen felvett súlytöbblet gyors leadásaként végezhetnek fokozott tréninget. A sportolók körében a helyes tápláltsági állapot mellett fontos a testsúly. Érmeket, sorsokat dönthet el. További megfontolandó tapasztalat, hogy nemcsak a korábban oly sokat hirdetett, s az anorexia nervosában jellemzo túlzottan alacsony testsúly, hanem önmagában már a jelentos testsúlyingadozás mögött is jelentkezhetnek hormonális zavarok, s ezáltal a nogyógyászati tünetek. Sot, valamennyi szomatikus szövodményt figyelembe véve az endokrinológiai változások az egyik legkorábban mérhetoek, s a betegek számára is általában ezek okoznak eloször panaszt. Ugyanis az evészavarokban szenvedo noknek a nemi identitásban, a szexualitásban, az önértékelésben, a szociálisan hatékony viselkedés kialakításában szerepet játszó kognitiv funkciói torzultak. Közismert tény az anorexia nervosa noiségének tagadása mellett a bulimia nervosában szenvedok szexuális túlfutöttsége, a gyakori, de ugyanakkor sokszor felületes partnerkapcsolatok. A pszichoterápiák alkalmazásával egy-egy kórkép gyógyító munkája során nem csak a táplálkozási magatartással, a testélménnyel közvetlenül kapcsolódó kognitiv diszfunkciók felelosségét kell vizsgálnunk és orvosolnunk (12, 120, 125, 168, 183).

Mindezek tükrében a prevenció és a terápia vonatkozásában két alapveto feltevés fogalmazódik meg. Az egyik, a nogyógyászati funkciók „indikátor szerepe”: a beteg már akkor jelentkezhet a nogyógyászati szakrendelésen az infertilitás, az anovuláció panaszával, amikor az evészavar még csak kialakulóban, illetve szubformában lehet jelen. A másik, a fiatal korban elkezdett hormonkezelések, az ovulációindukció sok esetben elkerülheto lehetne a helyes táplálkozás kialakításával és a késobbiekben a hormonkezelések szövodményei sem okozhatnak további veszélyt, kockázatot (3, 133). A fentiekbol következik, hogy az evészavarok nogyógyászati irányu epidemiológiai vizsgálata indokolt.

9

4.1. Történeti áttekintés. Az evészavarok kórképpé fejlodése során a jellemzo nogyógyászati tünetek megjelenése, alakulása

Az evészavarok elso leírásával egyidosek az együttjáró menstruációs és ovulációs zavarok felismerése. A tünetek jelentoségét mutatja, hogy az anorexia nervosa esetében a ma használatos diagnosztikus rendszerekben alapveto feltételként szerepelnek. Az anorexia nervosa kórkép a múlt század közepén vált általánosan ismertté. Az anorexia név (an-orexis) a vágyak hiányának kifejezésére jelent meg az I. században. Nem sokkal késobb Galenus a hiányzó étvágy megjelölésére használta ugyanezt a fogalmat (159, 163, 167). Az elso hiteles leírás Morton angol orvos nevéhez fuzodött, aki 1689-ben „nervous consumption”, azaz „ideges felemésztodés” címen foglalta össze az általa fontosnak tartott tüneteket: étel elutasítása, menstruációs zavarok, jelentos súlyvesztés organikus okok nélkül (163, 167). Figyelemre méltó, hogy már a korai leírásokban olvashatók voltak a nogyógyászati panaszok, annál is inkább, mert az ezt követo évtizedek, sot évszázadok ismertetéseiben „elfelejtodtek” a jellemzo szomatikus változások. A kutatók inkább a pszichodinamikai folyamatokat helyezték elotérbe. A kórképpé alakulás Gull és Laségue nevéhez kötodött, s az elobbi lett az „anorexia nervosa” névadója 1874-ben (163, 167). Az 1972-ben Feighner által közzétett diagnosztikus rendszer az anorexia nervosa jól ismert tünetei között bulimiás jellegzetességeket is tartalmazott (163, 164, 167). Az empirikus alapokon összegyujzött tünethalmazból megalkotott feltételrendszer jelentosége a 6. pont megfogalmazásában rejlett. Ugyanis ebben a szakaszban kerültek eloször felsorolásra a várható legfontosabb szomatikus szövodmények, közöttük szerepelt az amenorrhoea (1. táblázat). Feighner írásaiban találkoztunk elsoként a kórképek pszichoszomatikus szempontu megközelítésével.

10

1. táblázat Az anorexia nervosa ismérvei Feighner nyomán (1972)

1. A betegség a 25. életév elott indul. 2. Nagymértéku lesoványodás, a testsúly több mint 25%-nak elvesztése. 3. Hibás, nem korrigálható beállítottság az evésre, táplálékra, vagy súlyra vonatkozóan, mely éhség, könyörgés, eroszak vagy fenyegetés ellenére is fennáll. Ezalatt értendo a. a betegség eltitkolása, a szükséges kalóriamennyiség félreismerése b. a testsúly csökkenésekor érzett öröm, ill. a táplálék elutasításakor érzett öröm kifejezodése c. extrém karcsú ideál, ill. erre az ideálra hasonlítani akar, amennyiben elérte, azt tartani igyekszik d. szokatlan étkezési szokások 4. Nincs olyan organikus betegség, amellyel a lesoványodás igazolható. 5. A lesoványodás hátterében semmilyen pszichiátriai kórforma (endogén depresszió, szkizofrénia, kényszerneurózis, fóbiás neurózis…, bár kényszeres és fóbiás tünetek az anorexia nervosa során is felismerhetok, kényszer-, vagy fóbiás neurózis diagnózisának a felállításához nem elegendo) nem igazolható. 6. A következo 6 tünet közül legalább ketto szükséges a fentiek mellett o amenorrhoea o lanugo szorze t, száraz szürke bor, reverzibilis hajhullás o bradikardia o periodikus testi hiperaktivitás o égo éhségérzés bulimiás fázisokkal o hányás

(önhánytatás),

hashajtóabúzus.

Fordította: Altomare Gy., Vetró Á. (7,168)

11

krónikus

obstipáció,

esetenként

Russell 1979-ben vezette be a „bulimia nervosa” kifejezést, ahol a bulimia szó ököréhséget (bulimia=boüsz+limosz) jelentett. Ekkor még o is az anorexia nervosa rossz prognózisu variánsaként értékelte a specifikus tulajdonságokat (2. táblázat). Az általa megadott feltételek a kórkép vezeto pszichés tünetei voltak, amelyek között szomatikus szövodményekrol nem esett szó (124, 164).

2. táblázat A bulimia nervosa feltételei Russell nyomán (1979)

1. A betegek eros és ellenállhatatlan túlevési késztetéstol szenvednek. 2. Önhánytatással, hashajtókkal vagy mindkét módon megpróbálják elkerülni az étel hízlaló hatását 3. Betegesen félnek az elhízástól.

Fordította: Altomare Gy., Vetró Á. (7,168)

A rákövetkezo évben, 1980-ban az Amerikai Pszichiátriai Társaság által kiadott DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) diagnosztikus rendszer fogadta el eloször a bulimia nervosát önálló betegségként (9).

4.2. Meghatározások, diagnosztikus feltételek

Az evészavar kórképek mai meghatározásához az Amerikai Pszichiátria i Társaság által 1994-ben kiadott diagnosztikus rendszer ismérvei az iránytadóak (11).

4.2.1. Klasszikus evészavarok: anorexia nervosa és bulimia nervosa.

Az anorexia nervosában jellemzo tünetek a páciens által elkezdett és akaratlagosan fenntartott súlyvesztés, jelentos félelem az elhízástól, a kövérségtol és az aránytalan testalaktól. A ma használatos diagnosztikus feltételeket a 3.táblázat foglalja össze.

12

3.

táblázat

Az anorexia nervosa DSM-IV szerinti meghatározása (1994)

Kritériumok: A. Az életkornak és a testmagasságnak megfelelo minimális vagy efölötti normál testsúly fenntartásának elutasítása (pl. olyan súlyvesztés, amelynek következtében a testsúly a kívánatos érték 85%-a alá csökken, vagy a növekedés során a várható súlygyarapodás olyan mértéku elmaradása , amelynek következtében a testsúly nem éri el a kívánatos érték 85%-át). B. A soványság ellenére is intenzív félelem a súlygyarapodástól, elhízástól. C. A saját testsúly és az alak kóros észlelése, valamint a testsúlynak és az alaknak az önértékelésre gyakorolt túlzott befolyása, vagy a fennálló túl alacsony testúly bagatellizálása. D. A menarche utáni életszakaszban amenorrhoea fellépése, azaz legalább 3 egymást követo menstruációs ciklus kimaradása. ( Amenorrhoea állhat fenn, ha menstruáció csak hormonkészítmények –pl. ösztrogén- adása után jelentkezik). Típusai: 1. Restrikciós: Az aktuális epizód során a személynél nem fordult elo rendszeres falás vagy purgálás (önhánytatással, hashajtók, vízhajtók, beöntések alkalmazásával). 2. Falással/ purgálással járó: Az aktuális epizód során a személynél rendszeres falás vagy purgálás volt tapasztalható.

Fordította: Bíró S, Brányi O, Juranovics I, Kovács M (11)

A kórkép diagnózisának kimondásának alapveto feltételként jelent meg a D. pontban az ismert nogyógyászati szövodmény, az amenorrhoea. Megjegyzendo, hogy a ne mzetközi egy éves követéses vizsgálatok eredményei is ennek a tünetnek a jelentoségét támasztották alá, miszerint egy anorexiás epizód lezajlása után 5-44% -ban maradt fent az amenorrhoea (29, 57, 131).

13

A bulimia nervosában a vezeto tünetek az idonkéntti falásrohamok mellett a súlycsökkento manoverek, úgy mint az önindukált hányás, hashajtás, vízhajtás és az eroteljes testedzés.

4. táblázat A bulimia nervosa DSM-IV szerinti meghatározása (1994)

Kritériumok: A. Ismétlodo falási epizódok, amelyeket az alábbi két ismérv jellemez: -

Meghatározott ido (pl. bármely két órás idotartam) alatt lényegesen nagyobb mennyiségu étel elfogyasztása, mint amennyit az emberek általában hasonló ido alatt, hasonló körülmények között fogyasztanának.

-

Az étkezés feletti kontroll elvesztésének élménye az epizód során (a beteg úgy érzi, hogy az evést nem lehet abbahagyni, sem azt befolyásolni, hogy mit és mennyit egyen).

B. A hízás megelozése céljából rendszeres, kóros kompenzációs magatartás (például önhánytatás, beöntések, hashajtók, vízhajtók és más gyógyszerek alkalmazása, koplalás, eroltetett testedzés). C. A falás és a kóros kompenzációs magatartás egyaránt átlagosan legalább hetente két alkalommal és három hónapon keresztül fordulnak elo. D. Az önértékelést az alak és a testsúly túlzottan befolyásolja. E. A tünetek nem kizárólag az anorexia nervosa epizódjai alatt észlelhetok. Típusai: 1. Purgációs: Az aktuális epizód során a személynél rendszeresen elofordul önhánytatás vagy hashajtók, vízhajtók és beöntések alkalmazása. 2. Nem purgációs: Az aktuális epizód során a személy egyéb kóros kompenzációs magatartást tanúsított (pl. koplalás, túlzott testmozgás), de nem fordult elo rendszeresen önhánytatás vagy hashajtók, vízhajtók és beöntések alkalmazása.

Fordította: Bíró S, Brányi O, Juranovics I, Kovács M (11)

14

A jelenleg érvényben levo nemzetközi diagnosztikus rendszer (DSM-IV) a 4. táblázatban szereplo feltételek szerint határozta meg a bulimia nervosát (11, 139). Megfigyelheto, hogy itt nem szerepelt diagnosztikus kritériumként nogyógyászati tünet. A 90-es évek óta született tanulmányok azonban ezen kórképpel kapcsolatban is 95%ban írtak le menstruációs zavarokat, 20%-ban amenorrhoeat, 70-80%-ban anovulációs ciklust (5, 28, 29, 81). A bulimia nervosában szenvedo betegek általában normál testsúlyúak, szemben az anorexiások sokszor cachexiás szintu lesoványodásával. Ennek ellenére mindkét kórképben jellemzo a testsúllyal, a testalakkal való szuntelen foglalkozás, a folyamatos elégedetlenkedés. A testsúlyingadozással együttjáró hormo nális változások tünetileg a menstruációs ciklus zavarához, oligomenorrhoeahoz, amenorrhoeahoz, anovulációhoz, infertilitáshoz vezethetnek.

4.2.2. Szubklinikai formák.

Foként a fiatalabb korosztálybeliek közül sokan az evészavarok számos tünetének a kombinációjával rendelkezhettek, de a szukebb értelemben vett tipikus anorexia nervosa (3.táblázat) vagy bulimia nervosa (4.táblázat) diagnózisának valamennyi feltételét nem merítették ki (11).

4.2.2.1. A testedzés, sport és az evészavarok. Az anorexia athletica

Az evészavarok szempontjából nagy kockázatu populációnak tekinthetok a sportolók. Rájuk a magas társadalmi elvárások, a fokozott teljesítménykényszer jelentos terheket róhat (8, 24, 32, 41, 51, 73, 99, 114, 127, 129-131, 141-143, 181). Az evészavar szubformák egyike az atléták körében eloforduló anorexia athletica, ahol a jellemzo evési szokások, táplálkozási magatartások és a kíséro nogyógyászati tünetek (amenorrhoea) mellett a következményes osteoporosis, mint atlé ta triász kapott kiemelt figyelmet (34, 86, 99, 129, 181). Sundgot-Borgen szerint a tesztek segítségével felmért 522 atléta közül 22.4% -ban veszélyeztetettek az evészavar szempontjából.

15

Ezt a réteget megkérdezve 89% -ban igazolódott az anorexia nervosa, a bulimia nervosa, vagy az anorexia athletica (140-142). Az elit atléták körében az evészavarok jelentoségét hangsúlyozta egy másik tanulmánya, miszerint ebben a populációban 18% az evészavar prevalencia, szemben a normális kontroll lakosság 5 %- val (140-142). Shangold és mtsai, valamint Loucks és mtsai vizsgálataikban az „eumenorrhoea” mögött is menstruációs zavart, anovulációt igazoltak (86-88, 126, 127). Dale és mtsai a futóknál mindössze 50%-ban mért ovulációt, szemben a normál lakosságban jegyzett 83% -kal (33). Constantini az általa felmért úszók (n=69) körében 82% -ban talált menstruációs zavart (24). A jellemzo tünethármason kívül (amenorrhoea, anorexia, osteoporosis) az anorexia athletica ismérveit az 5. táblázat sorolja fel (8, 14, 99, 115, 129, 130, 141, 143, II).

5. táblázat Az anorexia athletica (AA) diagnosztikus kritériumai a baryophobia szindrómákkal összehasonlítva

jellemzok

1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Késoi pubertás (16. életév utáni, primer amenorrhoea) Menstruációs rendellenességek (primer és szekunder amenorrhoea, oligomenorrhoea) Túlzott félelem a kövérségtol Nincs belgyógyászati betegség Nincs szkizofrénia, affektiv zavar Testképzavar Noi predominancia Hányás és/vagy hashajtók, vízhajtók használata A súlyvesztés a testsúly 15%-a vagy több Kalóriabevitel megszorítása Gasztrointesztinális panaszok Túlzott testedzés Falásrohamok

anorexia nervosa (AN)

anorexia athletica (AA)

félelem az elhízástól

+

+

+

+

+

?

+ + + + + +

+ + + ? -

+ + + ?

+

?

-

+ ? ? -

+ + -

+ ?

Pugliese MT (115), Smith MJ (130), Sundgot-Borgen J (141), Resch M (II), Beals (14) nyomán

16

Az egyik legfontosabb rizikotényezo a kóros táplálkozási szokás. Káros nem csak a túlzott mértéku, hanem a helytelenül tanácsolt és használt fogyókúra is. Alapjában véve kétféle típus terjedt el. A restriktiv jellegu diéta foként azoknál a sportolóknál fordult elo, ahol az állóképesség mellett fontos követelmény volt az alacsony testsúly, a nádszálkarcsú, hajlékony testalak elérése, megtartása. Az edzések során megtanulták elviselni a fájdalmat, természetes, hogy az éhségérzetet is könnyebben turték. A szezon befejeztével véget érhetett az „éhínség kora”. Feltörtek az addig elfolytott indulatok. Az aszketikus atléták bizarr módon vetették rá magukat az ételre. Ezek a sportágak: ritmikus sportgimnasztika, mukorcsolya, muugrás, balett. Ahol a kemény edzésekhez szükséges volt az eronlét (birkózók, súlyemelok), ott inkább a hiányos (magas energiatartalmú, kalóriadús, de ásványi anyagokban, vitaminokban szegény) étkezés uralkodott, mely sokszor okozhatott elektrolitszavart, anémiát, renális, vagy kardiális problémát. Veszélyekkel járhatott a súlykategóriákba való besorolás miatti rapid diéta (crash diet) közvetlenül a versenyek elott. Sundgot –Borgen a „crash diet” elofordulását sportolók körében 41%-ban állapította meg (140-141).

4.2.2.2. Eating Disorder Not Otherwise Specified (EDNOS)

További számos altípus és átmeneti forma született, amelyek sokszor fedték vagy éppen ellenkezoleg, keresztezték egymást. Ezekre az esetekre dolgozta ki az Amerikai Pszichiátriai Társaság az un. „Eating Disorder Not Otherwise Specifed” (EDNOS ) technikai diagnózist (12). Az EDNOS diagnózisát kaphatta a. olyan átlagos súlyú személy, akinek nem voltak falásrohamai, de idoszakosan elofordult önindukált hányás a súlynövekedéstol való félelem miatt. b. az a no, akinél az anorexia nervosa minden tünete megtalálható volt, de a menstruáció maradt, szabályos volt a menses, azaz az amenorrhoea, mint diagnosztikus feltétel hiányzott. c. az az illeto, akinél a bulimia nervosa minden tünete jelen volt, csak a falásrohamok hiányoztak.

17

A fenti b. pont alatti meghatározás azt sugallja, mintha az anorexia nervosának az amenorrhoea nem lenne az egyik vezeto tünete, a diagnózis kimondásához nem volna alapvetoen szükséges. Garfinkel és munkatársai az anorexia nervosában az amenorrhoea diagnosztikus feltételként való szereplését kérdojelezték meg (52). A szerzok szerint a pszichés háttér, a stressz indukálta agyi neurotranszmitterváltozás (agyi dopamin- és opioidfelszabadulás hatása a gonadotrop serkento hormonra) okozhat a hipotalamohipofízeális tengelyen keresztül amenorrhoeat. Ez kétség kívül a kórkép egyik legelso szövodménye, de az erre való túlzott fókuszálás, szerintük elvonhatja a pszichés tényezokrol a figyelmet és ezáltal az anorexia nervosát primer hypothalamus betegségként tünteheti fel. Ha így lenne, akkor ez az anorexia nervosa diagnosztikus kategóriájának a kiszélesedését vonná maga után, s az könnyen konfúzzá válhatna. A valóság azonban éppen ellenkezo (12, 14, 19-21, 41, 59, 130, 131, 136, 137, 153, 171). Az egyes evészavar típusok között a jellemzo azonosságokat illetve különbségeket a 6. táblázat foglalja össze (XII).

6. táblázat Az evészavar formák közötti azonosságok és különbségek AN AN

BN

BN

EDNOS EDNOS

EDNOS

-R

-P

-P

-NP

-I

-II

-III

+

+

-

-

-

+

-

???

??

(? )?

? (? )

?

??

? ?

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+/-

+/-

?

-

+/-

4.falásrohamok

-

+

+

+

-

+/-

-

5.purgáló viselkedés

-

+

+

-

+

+/-

+

1.a testsúly 85% alatt

2.intenzív félelem az elhízástól 3.amenorrhoea, oligo menorrhoea, anovulatio

AN-R: restriktív anorexia nervosa, AN-P: purgáló anorexia nervosa, BN-P: purgáló bulimia nervosa, BN-NP: nem purgáló bulimia nervosa, EDNOS: eating disorder not otherwise specified

? a táblázatban szereplo nyilak a testsúly változását jelölik

18

Mindkét klasszikus evészavar típus esetében jelentos szerepe van a menstruációs zavaroknak: A ma használatos diagnosztikus kritériumrendszerek (BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása, DSM: Diagnostic and Manual of Mental Disorders) alapján az anorexia nervosa kimondásához feltételként szerepel az amenorrhoea. Az általában normál súlyú bulimia nervosa esetében elofordulnak amenorrhoeas periódusok és gyakori az anovuláció, az infertilitás.

4.3. Az evészavarok epidemiológiája

Az epidemiológia leíró formában a társadalmi költségvetés figyelembevételével az egészségügyi ellátás tervezésével, míg analitikus formában a betegségek elofordulásával (incidence), a betegséggyakorisággal (prevalence), a betegség lefolyásával (remission, relapse), valamint a várható kimenetellel (életminoség, komorbiditás, halálozási arány) foglalkozik. Egy olyan sajátos vizsgálati módszertan, amely a betegségek tér- és idobeni elterjedésének, valamint a kialakulásukat és lefolyásukat meghatározó tényezoknek az elemzésére alkalmas. A betegségkezdet népességbeli gyakoriságának mérésére az elso elofordulás, valamint az új betegek gyakorisága használatos. Megjegyzendo, hogy a diagnosztikus rendszerek, így a DSM is a betegségkezdetet az összes kritérium teljesüléséhez köti. Eszerint a betegség abban az idopontban kezdodik, amikor az összes feltétel bekövetkezett. Az elso elofordulás gyakorisága (first incidence) egy adott idoszakban az adott betegséget eloször tapasztaló összes személyek száma, osztva az összes megfigyelt, betegséget eddig még soha nem tapasztalt személyek számával. Az új betegek gyakoriságának (total incidence) kiszámításakor azokat a személyeket is figyelembe kell venni, akiknek az epizódja nem az elso volt. Az incidencia meghatározását a prevalencia számításakor használjuk. Az élettartamra vonatkozó betegséggyakoriság (lifetime prevalence) az elso elofordulással függ össze, míg a pontprevalencia, azaz az egy adott idoszakban mért betegséggyakoriság, az összes epizódra vonatkozik, függetlenül az epizód elso vagy visszatéro voltától.

19

4.3.1. Az evészavarok prevalenciája

Az evészavarok incidenciája, prevalenciája és prognosztikai értékelése során végzett vizsgálatok eredményei között nagy lehet a szórás aszerint, hogy a kutatók milyen eszközöket használtak és a kapott adatokat milyen statisztikai módszerekkel dolgozták fel. A jelen tanulmányban megadott számok több vizsgálat által kirajzolt Gauss-görbe mentén a leggyakoribb értéktartományt tükrözik. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság által közölt nemzetközi adatok alapján a noknél az anorexia nervosa prevalenciája a szigorúbb mércével kapott 0.5% és a tágabb értelemben vett 3.7% értékek között található (12). A bulimia nervosa prevalenciája a noknél az 1.1% és a 4.2% közötti tartományban mozo g (12). A nemek szerinti megoszlásban az 1:6, illetve 1:10 arányok a nok körében levo nagyobb gyakoriságot tükrözik (12). Magyarországon az 1988-89-es vizsgálatok adatai szerint az egyetemisták körében klinikai szintu anorexia nervosa nem volt. A nok között a klinikai bulimia nervosa prevalenciája 1-1.3%, a férfiak között 0-0.8% volt, valamint a teljes és részleges evészavar szindrómák összaránya elérte az 5.1%-ot (117, 162). Szabó és mtsa vizsgálatai szerint a dolgozók (571 no és 118 férfi) körében a klinikai és szubklinikai evészavarok összesített prevalenciája 6.7% volt a nok és 5.9% a férfiak között (149).

4.3.2. Komorbiditás más betegségekkel

Evészavarokkal történo komorbiditást számos (pszichiátriai) megbetegedéssel, személyiségzavarral leírtak (17, 26, 39, 40, 59, 62, 64-68, 84, 85, 90, 180, 183, 184). A jelen tanulmánynak nem célja ezek részletes közlése. A fejezet csak azokat a vonatkozásokat emelte ki, amelyek a késobbiekben a saját vizsgálatok és eredmények ismertetése során az evészavarok nogyógyászati pszichoszomatikájával összefüggésben is elokerültek. Az egyik legfontosabb az affektiv betegségekkel való komorbiditás (35, 60, 67, 98, 169). Az evészavarok etiológiájában betöltött szerepét az un. depressziós modell megalkotása is mutatta (148). Az anorexia nervosában és/vagy a bulimia nervosában

20

szenvedo betegek 50-75%-ában található meg a depresszió valamilyen súlyossági fokban (12, 17, 59, 65, 67, 169). Hudson és mtsai a bipoláris zavarok elofordulását hangsúlyozta az evészavarokban: 4-6% közötti értékeket kaptak vizsgálataik során (66). Öngyilkossági kísérletek a bulimiás betegek 20-30%-ban fordultak elo (12). Az obsessiv-compulsiv személyiségzavar elofordulási gyakorisága az anorexia nervosában 25%. Ez a személyiségzavar típus az elkerülo formával 42-75% -ot tett ki, ha mindkét személyiségzavart együttesen vették figyelembe (59, 101, 176). Kémiaianyag-abúzust írtak le a bulimia nervosa 30-37%-ban és az anorexia nervosa 12-18%-ban, s ezt is foként a purgáló szubtípusban találták (59, 65, 68). Figyelemre méltó, hogy a bulimia nervosában szenvedok 22.9%-a az alkohol abúzusok tekintetében is kimerítették a szükséges diagnosztikus feltételeket (19, 20, 114). A különbözo tanulmányok alapján a szexuális abúzus 20-50%-os elofordulást mutatott az evészavarokban. A leggyakoribb volt a bulimia nervosában és ritkább az anorexia nervosa restriktiv szubtípusában (1, 2, 16, 19, 23, 30, 46, 114, 175, 178). Azokban az esetekben, ahol ezekre az abúzusokra fény derült, gyakoribb volt a pszichiátriai betegségekkel való komorbiditás. Leggyakrabban depresszió, hangulati labilitás, vagy személyiségzavar társultak hozzá (59, 62, 178).

4.3.3. Prognosztikai adatok

Az evészavarok a súlyos betegségek közé sorolhatók. Patton közel 10 év távlatában és késobb Sullivan az összefoglaló munkájában az átlagnépességhez viszonyítottan az anorexia nervosa mortalitását 5.6 –szorosnak, a bulimia nervosáét pedig 9.1 –szeresnek találták (107, 138). Több szerzo közleményében olvasható, hogy az evészavarok prognosztikai mutatói a századfordulóra tovább romlottak (13, 77, 92, 103). Az anorexia nervosa mortalitása magas: 4 év után 5%, tíz éven belül 8%, a 20 éves követéses vizsgálatokkal a 15-20%-ot is elérheti (118). Ratnasuriya és mtsai 20 éves követéses vizsgálatának eredménye szerint az anorexiás betegek (n=40) 30%-a jó, 37.5%-a rossz prognózisu, 32.5%-a változatlan állapotu. Ezen vizsgálat utolsó éveiben az anorexia nervosa 15%-a alakult át bulimia nervosává és 15%-os volt a mortalitás is

21

(118). A háttérben a hosszú ideig tartó nagyfoku alultápláltság, az immunitás zavara miatti súlyos interkurrens fertozések, a szívmegállás és a suicidium állhattak. A bulimia nervosa prognózisa általában kedvezobb. A kórlefolyást nagy mértékben a fellépo szomatikus szövodmények határozták meg. Ezek részben a bingek (gyomortágulat és ruptura, megacolon), részben a purgálás (caries, zománchiány, özofagitisz, gasztrointesztinális ulcus, folyadék-elektrolitháztartás zavara, aritmia) velejárói. Másrészt a kórlefolyást az evészavarhoz társuló egyéb magatartásproblémák, pszichiátriai zavarok (alkohol –, ill. kábítószerfüggoség, borderline személyiségzavar) is befolyásolták (17, 59, 68, 76, 107, 109, 112, 179). Keel és mtsai több mint 10 éve s hosszanti követéses vizsgálatában (n=173 bulimia nervosában szenvedo beteg) 11%-os volt a bulimia nervosa, 0.6%-os az anorexia nervosa és 18.5%-os az EDNOS prevalenciája. 69.9%-ban volt tapasztalható teljes vagy részleges remisszió. A mortalitás (0.5%) elenyészo volt, szemben az anorexia nervosában közismerten magas (5.9-15%) értékekkel (75-77,138). Másik vizsgálatukban (n=2194) lényegében hasonló eredményre jutottak: a remisszió 50%, a mortalitás 0.3% (n=7) volt. A kedvezotlen prognózist az impulzivitás, a drog- és alkoholdependencia, a társuló depresszió vagy hangulati labilitás okozták (77). Olmsted és mtsai a bulimia nervosa remissziójára vonatkozóan közel megegyezo eredményt kaptak. Náluk a relapsus 31%-ot adott a két éves hosszanti követéses vizsgálatuk során, ahol a legnagyobb visszaesési hányad a kezelést követo fél éven belülre esett. A kiváltó tényezok között az elso helyen a hányás surusége és az interperszonális kapcsolatok zavara álltak (105). Fichter és mtsai a binge eating disorder (= Az EDNOS kategóriájában található kórkép, ahol a falásrohamok jellemzok súlycsökkento módszerek használata nélkül, ezért ok általában túlsúlyosak.) betegek (n=68) 6 éves utánkövetéses vizsgálata során 57.4%-ban javuló, 35.3%-ban változatlan, 5.9%-ban romló betegségkimenetelt találtak. Egy beteg (1.4%) meghalt (43). A prediszponáló tényezok a bulimia nervosában említettekhez hasonlóak voltak.

22

4.4. Evészavarok általános szomatikus szövodményei

Az evészavarok jelentoségét jelzi növekvo gyakoriságuk és krónikussá válásuk során az egyre több és súlyosabb szomatikus szövodményeik megjelenése. Ez utóbbi a rossz prognózishoz és a magas mortalitási arányhoz is nagy részben járult hozzá. A szomatikus szövodményeket feloszthatjuk az egyes szervek ill. szervrendszerek szerint, vagy az evészavartípusok pszichopatológiai jellegzetességeiként fellépo elváltozások alapján. Ez utóbbit tekintve alapvetoen három csoportot különítettünk el: 1. koplalás, éhezés: Az anorexia nervosa fo ismérve, de a bulimia nervosában a falásrohamok hízlaló hatásának ellensúlyozásaként szintén elofordulhat. Mennyiségi és minoségi táplálékhiányt egyaránt okozhat. A jellegzetes szomatikus szövodmények között a csökkent gyomor-bél motilitás, a különbözo vitamin- (ionok és nyomelemek) hiányállapotok, elektrolitháztartászavar és az ennek nyomán fellépo bradikardia és egyéb szívritmuszavarok, szívleállás állhatnak leggyakrabban a magas mortalitás hátterében (22, 71, 104, 107, 112, 145, 147). A csökkent immunitás gyakori fertozésekhez vezethet. A jellegzetes hormonális változások, az alacsony FSH és LH, valamint a magas kortizol hormonszintek, illetve az ennek következtében kialakuló anovuláció, amenorrhoea, infertilitás, hipoösztrogenizmus és osteoporosis érdemelnek figyelmet (8, 12, 19, 31, 71, 86, 112, 126, 137, 153, 166, 184). A hipoösztrogenizmus miatt a csontosodási folyamatok zavara gyakran vezethet patológiás törésekhez, amelyek természetszeruleg foként azokban az esetekben jelentkeznek, ahol a csontvázrendszer, az izomzat amúgy is szinte folyamatosan többlet megterheléssel kuzd. Így a táncosok, a sportolók körében okozhat jelentos problémát (34, 107, 110, 119, 129, 131, 141, 142, 173, 174, 181). 2. falásrohamok: Alapvetoen a bulimia nervosa egyik vezeto tünete, de az anorexia nervosa falással/purgálással járó típusában szintén elofordulhat (3.táblázat). Miután a falásroham a nagy mennyiségu, foként szénhidrátdús ételek gyors bevitelét jelenti, nem lehet szó tápláló, vitamindús étkezésrol és optimális emésztésrol sem. Foként, hogy eze n falásrohamokat követoen a beteg rendszerint valamilyen purgációs mechanizmust (hányás, hashajtás) alkalmazva azonnal megszabadul a bevitt ételtol. Így itt a fent leírt minoségi táplálékhiány szintén felléphet, akár még a normál testsúly ellenére is. Mindezeken túl a mechanikai „eropróba” foként a

23

gasztrointesztinális rendszert terhelheti meg: özofagitisz, gastritis, ulcus, gyomordilatáció és ruptúra, bélatónia, Mallory-Weiss szindróma, pankreatitisz, sialoadenomegalia jelentkezhet nem kívánt következményként (66, 71, 112, 147, 166, 184). Másrészt a szénhidrátháztartás zavara késoi szövodményként a csökkent glükóztolerancián túl a nem inzulin függo cukorbetegség kialakulásához is hozzájárulhat (12, 38, 64, 66, 90, 91, 108, 121, 122, 169, 172, 180). 3. súlycsökkento manoverek (önhánytatás, hashajtás, vízhajtás, fogyasztó gyógyszerek szedése, túlzott testedzés): A falásrohamokhoz kapcsoltan foként a bulimia nervosában fordulhatnak elo, de az anorexia nervosa szubtípusában is megtalálhatók. Táplálékhiányállapot és annak szövodményein túl, a hánytatás miatt gyakoriak a sztomatológiai elváltozások (fogkopás, cheilosis, xerostomia, caries, szájnyálkahártyairritáció, szialoadenomegália), tartósan alkalmazva súlyos metabolikus alkalózis alakulhat ki (71, 72, 112, 147, 181, 182). A különbözo fogyasztó tabletták vese és májkárosító hatásai közismertek. A hashajtók és vízhajtók rendszertelen, kontrollálatlan szedése az ion-vízháztartás zavarát (metabolikus acidózis, dehidráció és szekunder hiperaldoszteronizmus) idézhetik elo, ezáltal a kardiális és a renális panaszokat fokozhatják (71, 112, 147, 179, 184). Ezentúl a hashajtók a gyomor-bél motilitás zavarát, nyálkahártyabevérzéseket, proteinveszto gasztroenteropátiát okozhatnak (71, 112, 179, 182, 184).

Az anorexia nervosa és a bulimia nervosa szomatikus szövodményeit a szervekre ill. a szervrendszerekre tagolt csoportosításban mutatják be a 7. és a 8. táblázatok.

24

7. táblázat Az anorexia nervosa szomatikus szövodményei Szervrendszer Központi idegrendszer

Tünetek apathia, depresszió csökkent koncentráció, irritabilitás, epilepsia, polyneuropathia

Szív és érrendszer

palpitáció, irreguláris szívmuködés, alacsony pulzus, ortosztatikus hipotónia, perifériás vazokonstrikció akrocianózissal részleges ellágyulás, alacsony termet, megáll a csontosodás

Csont

Izomzat

izomsorvadás

Reproduktiv rendszer

csökkent libidó, primer amenorrhoea, infertilitás, a másodlagos nemi jegyek regressziója, szüléskori komplikációk, veleszületett betegségek növekedése

Endokrinrendszer

fáradékonyság, a növekedés elmaradása

Hematológia

petechia, purpura

Vizsgálatok, Labor abnormalis szerotonin metabolizmus, CT: kamrák megnagyobbodása, MRI: csökkent szürke – és fehérállomány EKG: bradikardia, aritmia, megnyúlt QT ido ECHO: mitralis prolapsus, kardiomiopátia

rtg: patológiás törések, csontdenzitometria: osteopenia, osteoporosis súlyos malnutricióban az izomenzimek abnormalitása, myopathia hipoösztrogenizmus, prepubertáskori FSH és LH szekréció, hiányzik a follikuláris továbbfejlodés, kismedencei UH: domináns a follikulusok jelenléte csökkent kortizol, rT3, alacsony növekedési hormon (GH) hipofibrinogenémia, anémia, neutropénia, lymphocytosis, alacsony We, trombocitopénia, máj és epefunkciók zavara, csökkent gyomormotilitás és gyomorürülés

Gasztro- intesztinális hányás, hasi fájdalom, rendszer gyomordilatáció és ruptúra, csökkent gyomormotilitás, a. mesenterica sup. szindróma, obstipáció, pankreátitisz Vese, húgyutak ödéma maradék urea nitrogén (BUN) magas, hipovolemia, veseko, alacsony glomeruláris filtrációs hányados (GFR) Dermatológia lanugo, hajhullás, száraz bor, A-hipovitaminózis Egyéb

hidegintolerancia, alacsony testhomérséklet

25

8. táblázat A bulimia nervosa szomatikus szövodményei Szervrendszer Reproduktiv rendszer

Endokrinológia

Szív és érrendszer

Metabolikus rendszer

Tünetek infertilitás, oligomenorrhoea, raromenorrhoea, anovuláció, policisztás ovarium szindróma, multicisztás ovarium, gyakoribb császárszülés, alacsony Apgarértéku újszülöttek, torzszülöttek hipoglikémia, csökkent glükóztolerancia, nem inzulin dependens és inzulin dependens diabetes mellitus (NIDDM, IDDM), palpitáció, fáradékonyság, bradikardia, aritmia, ortosztazis, hipotenzió, kongesztiv szívelégtelenség alacsony borturgor

Gasztrointesztinális hasi diszkomfort, fájdalom, rendszer obstipáció, konstipáció, gastritis, özofagitisz, gasztroözofagiális erózió, özofagialis diszmotilitás, gasztroözofagiális reflux, özofagiális perforáció, MalloryWeiss szindróma, pankreátitisz, krónikus hashajtóabúzusok miatt colon diszmotilitás vagy melanosis coli, gyomordilatáció és ruptúra Fül-orr- gégészet fogszuvasodás, fogerózió Fogászat (perimyolisis), farinx eritéma, nyálmirigyek túltermelése Vese és húgyutak

polidipszia, poliúria

Központi idegrendszer Dermatológia

epilepsia, irritabilitás

egyéb

hegesedések a kéz hátoldalán, az ujjakon (Russell tünet) koagulopátia, hoszabályozás zavara, alacsony testhomérséklet

26

Vizsgálatok, Labor hipoösztrogenizmus, UH: policisztás ovarium szindróma (PCOS), multicisztás ovarium (MCO) csökkent szerotonin és kortizol szekréció

hipokalémiás vagy ipecacuana miatti sec. kardiomiopátia, miokarditisz, perifériás miopátia dehidráció, hipokalémia, hipoklorémia, alkalózis abnormalis májenzimek és hasnyálmirigyenzimek

elhúzódó se. amilase termelés, parotisz hiperplázia és „munka”hipertrófia csökkent glomeruláris filtrációs hányados, tubulus diszfunkció, piúria, proteinúria, hematúria EEG abnormalitások

K-vitamin deficit

A táblázatok második oszlopába több kutató által leírt, klinikai megfigyeléseken alapuló tünetek kerültek felsorolásra (59, 71, 104, 107, 112, 147, 179, 181). A harmadik oszlopban a kapcsolódó differenciáldiagnosztikai eszközök, módszerek olvashatók.

4.4.1. Az evészavarok és a cukorbetegség

A szomatikus szövodmények közül az inzulin- függo (IDDM) és a nem- inzulin- függo cukorbetegségek (NIDDM) evészavarokkal való komorbiditása több szerzo által kapott kiemelt figyelmet (12, 38, 64, 65, 90, 91, 121, 122, 169, 172, 180). Az epidemiológiai vizsgálatokból Herpertz és mtsai összefoglaló eredményét ismertetem: A cukorbetegek körében (n=662, NIDDM:n=322, IDDM:n=340) az evészavarok prevalenciája 5.9%. A szerzok a bulimia nervosa és az IDDM között (pont prevalencia 1.5% vs. 0.3%, az élettartam prevalencia 3.2% vs. 1.9%), illetve a binge eating disorder és a NIDDM között (pont prevalencia 1.8% vs. 3.7% és az élettartam prevalencia 2.6 % vs. 5.9%) igazoltak szoros korrelációt (64). Miután a speciális diéta tartása a cukorbetegség terápájának kulcsa, ezek a betegek hajlamosak a helytelen táplálkozási szokások felvételére (112). Az anorexiás beteg nem akarja komplikálni különbözo speciális diétákkal az „étrendjét”, ezért a tényleges kalóriabevitelre vonatkozóan többletet mond. A bulimiás falá s-purgálás viselkedés a legnagyobb akadály a folyamatos szénhidrátbevitel és a ráépülo inzulinterápia számára. A szubklinikai formákban az inzulinszekréció kimaradása 12-40%-ban a testsúlycsökkenéssel, 60-80%-ban a falásrohamok jelenlétével korrelált (121, 122). A diabeteszes táplálkozási tanácsadáskor javasolt krónikus diétázással egyidoben az inzulinterápia kezdetén gyakori a testsúlycsökkenés, ami kiválthatja, tovább erosítheti az inzulinszekréció kimaradását (121, 122). Ez a falásrohamok, súlycsökkento módszerek használatakor veszélyes lehet. A szándékos inzulinkihagyás glükózúriát okozhat, ami meggátolhatja a súlygyarapodást, sot súlycsökkenéshez vezethet. Ez az IDDM-ban szenvedo nok purgációs viselkedésével mutatott szoros összefüggést (39, 122).

27

4.4.2. Az evészavarok nogyógyászati-szülészeti vonatkozásai

Magyarországon a Népjóléti illetve az Egészségügyi Közlönyökben megjelent statisztikai adatok hívták fel a figyelmet a menstruációs zavarok és a mögöttes infertilitás magas arányára. 1998-ban a Statisztikai Hivatal az éves beszámolójában 32.8%-ban adta meg a magyar lakosság körében a menstruációs zavarokra vonatkozó éves átlagot. A következo évek adatai hasonlóaknak bizonyultak. Az infertilitás miatt a nogyógyászati szakrendelést felkereso nok kivizsgálása gyakran „csak” organikus irányban történik meg. Amennyiben az eredmények negatívaknak bizonyulnak, a beteg kérésével egyezoen hormonális ovulációindukciót alkalmaznak. Így a táplálkozási hiányállapot – hacsak nem volt annyira szembetuno, mint a cachexias alkatu anorexia nervosa esetében – sokszor rejtve maradhatott. Az evészavarban szenvedo anyáknál a maladaptív táplálkozás miatti hiányos vitamin-, tápérték- és energiaellátás a terhesség alatt tovább romolhat és az újszülötteknél külö nbözo fejlodési anomáliákhoz (nyúlajak, farkastorok, szív és aorta rendellenességek, Fallot tetralógia, hydrocephalus) vezethet. Brinch és mtsai 50 (50/140) anorexiás no terhességét (n=86) és az anyaságukat követték nyomon. Megállapították, hogy az ido elotti utódszületés a kétszerese, a perinatalis halálozás pedig a hatszorosa volt az átlag lakosságban ismert adatokhoz viszonyítva (18). A különbözo malformációk szülési nehézséget, akadályt okozhatnak, s emiatt gyakoribb lehet a császármetszéssel járó szülés (4, 6, 25, 49). Franko és mtsai az evészavarban szenvedo nok körében (n=246) nagyobb mértékben tapasztaltak császárszülést (26.5%) a normális, evészavarban nem szenvedo kontrollként használt lakossághoz képest (49). Bulik és mtsai ezt az arányt a normál egészséges kontrollhoz (3%) képest az anorexiás nok esetében 16%-nak találták (19,20). Az anya részére további kockázatot jelenthet a vaginális vérzés, a spontán vetélések, a hypertónia és a hyperemesis gravidarum (36, 44, 47-49, 56, 89, 95, 96, 135-137, 166, 177). Abraham szerint míg az átlag lakosságban minden 1000 szülésre jutott egy eset, amikor hyperemesis gravidarum lépett fel, addig a 25 aktiv bulimiás beteg terhességénél ez az érték 10% volt (5).

28

Stewart és mtsai ugyancsak evészavarban szenvedo nok (n=74) terhességét (n=15) vizsgálták (135). Szerintük az evészavar szempontjából remisszióban levo anyák súlynövekedése jobb és az újszülöttek testsúlya, Apgar-fejlettsége az átlagosnak megfelelo (3592±518, 8.8±1.1). Ezeknek az anyáknak a szülést követoen javultak táplálkozási szokásaik, rájuk jótékony hatással volt a vállalt terhesség. Viszont az aktív evészavarban szenvedo nok újszülöttjei alacsonyabb testsúlyúak és fejletlenek voltak. A restriktiv anorexiás anyák esetén ez kevésbé (2744.4 ±414, 7.5±2.1) volt rossz prognózisu, mint a bulimia nervosában szenvedo anyáknál (2362.7±236.1, 4.0±1). Az adatok az alacsony testsúly mellett inkább a kóros testsúlyingadozás és a tápláltsági állapot szerepére hívták fel a figyelmet. Megjegyzendo, hogy ezekben az esetekben hiába javulhatott a terhesség alatt az evészavarban szenvedo anya állapota, amikor a szülést követoen nagyobb volt a visszaesés (135).

29

5. Következtetések

A bevezetoben ismertetett irodalmi adatok alapján az evészavarok nogyógyászati pszichoszomatikájára vonatkozóan az alábbi következtetések vonhatók le: 1. Az evészavarok elso leírásaival egyidosek az együttjáró menstruációs problémák felismerése. 2. A nogyógyászati szövodmények jelentoségét bizonyítja, hogy az anorexia nervosa diagnózisának kimondásához az amenorrhoea az egyik alapveto feltétel.A bulimia nervosa esetében nogyógyászati szövodmény nem szükséges a diagnózis felállításához. 3. Az evészavarok szempontjából nagy kockázatú populációnak számító sportolók körében mind az evészavarok, mind a nogyógyászati problémák elofordulása magas. A noi atléta triászként ismert tünetegyüttesben az anorexia nervosa mellett az amenorrhoea, a hipoösztrogenizmus és ennek szövodményeként fellépo osteoporosis szerepelnek. Kiemelendo, hogy a testedzéshez, sportoláshoz kapcsoltan is magas a bulimia nervosa prevalenciája. Itt a normális testsúly ellenére megjelentek és fontossá váltak a nogyógyászati tünetek. Mindezek a korábban hangoztatott testsúlycsökkenés szerepén túl a testsúlyingadozás (crash diet) jelentoségére figyelmeztetnek. 4. A cukorbetegség szempontjából az evészavarok elofordulása „diétázási csod”-öt jelent. Itt a hormonális változások fokozottabbak, a következményes nogyógyászati problémák (PCOS) gyakoribbak. 5. A pszichoszomatikus betegségekként számontartott evészavarok (anorexia nervosa és bulimia nervosa) számos szomatikus szövodménye ismert. A rossz prognózis és a magas mortalitás miatt a szerepük fontos. 6. Már a szubformákban (EDNOS) elofordulhatnak a nogyógyászati panaszok, ami a tünetek korai voltára utalhat. Így a nok problémáikkal a nogyógyászati szakrendeléseket keresik fel. 7. A primer illetve szekunder amenorrhoea, az anovulációs ciklusok hátterében gyakori az infertilitás. A hormonális diszfunkció rendezéseként - a nogyógyászati

30

szakrendeléseken jelentkezo noknél – az ovulációindukció jöhetett szóba sokszor anélkül, hogy a mögöttes kóros táplálkozási magatartás felismerésre került volna. 8. A hormonzavar mögött a krónikus táplálkozási hiányállapot kiváltó tényezoként sokáig fennmaradhatott. Ennek a késobbiekben súlyos következményei lehettek egy vállalt terhesség kapcsán, mind az anyára, mind pedig a magzatra nézve. Az evészavarok komoly szülészeti szövodményei ismertek. Az evészavarok nogyógyászati irányu epidemiológiai vizsgálata fontos. A nok fertilitási gondjai a születésszabályozás révén a hazai népesedéspolitika egyik Achilles sarkát jelenthetik.

31

6. Célkituzések A meglevo ismeretekre épülo, további megválaszolandó kérdések.

1. Az obesitas a bulimia nervosa és a binge eating disorder kórképek szempontjából magas kockázatot jelent. A fenti táplálkozási zavarok prevalenciájának a meghatározása mellett célul tuztük ki a lehetséges rizikofaktorok, prediszponáló tényezok vizsgálatát. 2. A kövérek körében további célunk volt egyrészt a komorbiditásra vonatkozó adatok szerzése, így a depressziós tünetek elofordulásának és súlyossági fokának, valamint a személyiségzavarok elofordulásának a vizsgálata, másrészt a szomatikus szövodmények (nogyógyászati panaszok, a fertilitási problémák) felmérése. 3. A második populációban a cél a nogyógyászati szakrendelésen jelentkezo infertilis nok körében az evészavarok elofordulási gyakoriságának a felmérése volt. 4. Ismeretes az anorexia nervosára jellemzo cachexias alkat, miszerint bizonyos foku súlyvesztés szükséges az amenorrhoea megjelenéséhez. Kérdés, hogy az általában normális súlyú bulimia nervosa esetében, hogyan viszonyul a testsúly és az esetlegesen fellépo nogyógyászati tünet? 5. Az evészavarban szenvedo, menstruációs zavarral küszködo, infertilis nok körében szintén célünk volt a depressziós tünetek felmérése a klinikai interjúval alátámasztott tesztek segítségével. 6. További célunk volt az evészavarban szenvedo infertilis nok hormonstátuszának a feltérképezése. 7. A bulimia nervosában a hormonváltozások késoi szövodményeként megjeleno policisztás ovarium szindróma és multicisztás ovarium prevalenciájának felmérése szintén fontos volt, mert az ovariumok ilyetén átalakulása végérvényes infertilitást vonhat maga után.

32

7. Módszerek

7.1.Vizsgálati tervek

Az epidemiológiai vizsgálatokra alapjában véve kétféle szempont szerint választottunk populációkat: a. Eloször olyan csoportokat kerestünk, ahol az evészavarok szempontjából nagyobb arányban fordulhattak elo a rizikofaktorok, prediszponáló tényezok. b. A táplálkozási magatartás zavarai súlyos szomatikus szövodményekkel járhatnak. Ezek közül a nogyógyászatiak több szempontból érdemeltek kiemelt figyelmet: Az egyik legkorábban jelentkezo tünetek, amelyek a testsúllyal, a testsúly változásával összefüggésben állhatnak. Ennek alapján merült fel a kérdés: A nok menstruációs és ovulációs panaszai, fertilitási problémái mögött mekkora lehet helytelen táplálkozási szokások kóroki szerepe?

1997-2002 között összesen három populációban (n=263 személy) végeztünk kérdoíves szurést interjúval kiegészítve, három lépésben. A beválasztási feltételeknek megfelelt személyek között kerültek kiosztásra a kérdoívek. Ezek kiértékelésekor történt meg a személyes interjú.

Eloször az obesek körében, mint az evészavarok szempontjából nagy kockázatu populációban végeztünk kérdoíves szurovizsgálatot. Az alapveto cél a bulimia nervosa, a depressziós tüne tek és a személyiségzavarok prevalenciájának a felmérése volt. A rizikotényezok és a komorbiditás vizsgálatakor a menstruációs panaszok magas elofordulása igazolódott, ami az evészavarok nogyógyászati szövodményei felé irányította a figyelmet. Így a következo epidemiológiai vizsgálat a nogyógyászati problémák mögött eloforduló evészavarok felmérésére irányult. A harmadik vizsgálat a háttérben zajló hormonális változásokat és a PCOS, MCO prevalenciáját térképezte fel.

33

7.2.Vizsgálati eszközök: a felhasznált kérdoívek Ma már a kutatók számos nemzetközi kérdoív fordítását és validitási vizsgálatát végezték el. Ezekbol csak néhányat használunk, a többségük különbözo megfontolások miatt (vagy a kitöltése bonyolult, ezért segítséget, magyarázatot igényelhet, vagy a kiértékelése körülményes, nehézkes, ezért hosszadalmas) kiszorult a mindennapi hazai gyakorlatból. A jelen tanulmányban közlésre került valamennyi epidemiológiai vizsgálat kérdoíveit két csoportban elkülönítve a 9. táblázat mutatja be.

9. táblázat A vizsgálatok során felhasznált tesztek Általános, egyéb kérdoívek

Rövidítés Tétel (n)

1. Beck Depression Inventory 2. Egészségügyi és Magatartás Vizsgálat 3. Personality Disorders Questionnaire – Revised Evészavar tesztek

BDI EMV PDQ-R

23 88 163

Rövidítés Tétel (n)

1. Anorexia Nervosa Inventar zur Selbstbeurteilung 2. Bulimia Cognitive Distorsions Scale 3. Bulimia Investigation Test, Edinburgh 4. Eating Disorders Inventory

Populáció I,II I I Populáció

ANIS

32

II

BCDS BITE EDI

25 26+33 64

II I,II,III I,II

Az elso csoportba az általános, vagy egyéb specifikus tesztek kerültek, azon egyszeru oknál fogva, mert a másodikba azok jutottak, amelyek az evészavarok (anorexia nervosa, bulimia nervosa) szurovizsgálatával kapcsolatosak. Az „Általános, egyéb kérdoívek” csoportba tartozó tesztek azon populációk módszerek részénél olvashatók, ahol a vizsgálat során az alkalmazásuk történt. Az evészavarok mérésére szolgáló kérdoívek a dolgozat szempontjából jelentosek, ennél fogva külön felsorolva, az alábbiakban kerülnek röviden ismertetésre.

34

7.2.1. Anorexia Nervosa Inventar zur Selbstbeurteilung (ANIS) = Anorexia Nervosa Önbecslo Kérdoív

32 tételben a test alakjának tudatosságát, elégtelenségérzést, kényszeres vonásokat, az ételekre adott averz reakciókat, szexuális szorongást és bulimiát mér. Önmagában a diagnózis kimondásához nem elegendo. Túry és mtsai fordították 1991-ben (164). Az EDI- hez hasonlóan viszont nem csak a táplálkozási szokásokat igyekszik megragadni, hanem az evészavarok alapjául szolgáló egyéb pszichés tüneteket is. 64 feletti összpontszám esetén beszélhetünk kóros tünetrol, anorexia nervosára való hajlamról (42).

7.2.2. Bulimia Cognitive Distorsions Scale (BCDS) = Bulimia Kognitív Disztorziós Skála

A bulimiára vonatkozó kognitiv torzulásokat méri. A klinikai diagnózis kimondásához azonban önmagában nem elegendo, csak attitüdöt, a bulimiára való hajlamot jelzi. 1991-ben Túry és mtsai publikálták magyar nyelven (164). A 25 tétele két faktor közé csoportosítható: az egyik a test alakját, a külso megjelenést (9 tétel), a másik az evési szokásokat, tüneteket, rítusokat vizsgálja. A 60 pontnál nagyobb érték utal bulimiás kognitiv disztorziókra, bulimia hajlamra vagy kialakult bulimia nervosára (125).

7.2.3. Bulimic Investigatory Test, Edinburgh (BITE) = Bulimia Önbecslo Teszt

A BITE (Bulimic Investigatory Test, Edinburgh) önkitöltos kérdoívet 1987-ben Henderson és Freeman publikálták eloször (10, 50, 63). Magyar nyelvre 1997-ben Resch fordította, majd több evészavar szurovizsgálatban alkalmazta (III, IV, VIII, XII). A teszt a falásrohamokkal járó kontrollvesztett állapotok, a bulimia nervosára való hajlam kimutatására alkalmas. Önmagában a bulimia nervosa és a binge eating disorder

35

diagnózisának a kimondásához nem elegendo, de érzékeny az evészavar tüneteinek változására a kezelés folyamán, illetve azt követoen. A BITE teszt két részbol áll: Az „Általános kérdoív” 16 tételben a demográfiai adatokra, testsúlyra és a táplálkozási szokásokra kérdez rá. Saját vizsgálatainkban további 13 tétellel egészítettük ki, amelyek az addiktiv szokásokat, a depressziót és a menstruációs ciklussal kapcsolatos panaszokat mérték (III, IV, VIII, XII). A „Táplálkozási magatartás” kérdoív 33 kérdése a „Tüneti és a Súlyossági alskálákra” oszlik. Ez utóbbi a falásrohamok meglétére, gyakoriságára ill. a súlycsökkento manoverek mennyiségére és minoségére (fajták) kérdez rá. A „Tüneti alskálában”, az összesített pontszám maximum 30 lehet. A 20 és az afeletti összpontszám jelenti a súlyos evészavart. A 10 pont alatti a normális. A „Súlyossági alskálában” az 5 és az afeletti pontszám tekintheto klinikai súlyosságúnak. (lsd.Függelék) .

7.2.4. Eating Disorders Inventory (EDI) = Evészavarok Tesztje

Nyolc alskálája a karcsúság iránti késztetést, a testi elégedetlenséget, a bulimiára való hajlamot, a perfekcionizmust, a hatékonyság hiányát, az interperszonális bizalmatlanságot, a testi tudatosságot és a felnotté válástól való félelmet méri 64 tételben (10, 55). Magyar nyelvre Túry és mtsai fordították és adaptálták (156, 165). Az elso három alskála az alakkal, a testsúllyal és az evéssel kapcsolatos viselkedésre, attitüdökre vonatkozik, az utolsó öt azokra a pszichológiai dimenizókra, amelyek az egoerosséghez és az interperszonális funkciókhoz kötodnek. Az értékelés során valamennyi skála magas pontszáma az anorexia nervosa és a bulimia nervosa veszélyeztetettségét, az utolsó öt skála az egodeficitet méri.

36

7.3.A vizsgált populációk adatai

I.populáció

(n=154)

Budapesten, az Országos Sportegészségügyi Intézet Kondicionáló és Belgyógyászati Osztályán egy diétából és intenzív testedzésbol álló programon résztvevo kövérek között végeztünk kérdoíves felmérést (III). A szurovizsgálat célja az obesitas há tterében a rizikofaktorok és prediszponáló tényezok számbavételével a bulimia nervosa, a depressziós tünet és a személyiségzavarok elofordulási gyakoriságának a felmérése. A szomatikus szövodmények közül a nogyógyászati tünetek és a cukorbetegség elofordulását vizsgáltuk meg. A kitöltés önkéntes alapon történt, jutalom nem járt érte és nem volt semmilyen feltételhez kötött. A kiosztásra került 244 kérdéscsomagból 154 volt minden szempontból értékelheto, így a kitöltöttségi ráta 63% -os volt. A szurésre felhasznált tesztek a következok: 1. Egészségügyi és Magatartás Vizsgálat -demográfiai adatok (testsúly, testtömeg- index, ideális testsúly) -kávé, nikotin, drog- fogyasztás és -addikció -étkezési szokások -sport, mozgás, szabadido -általános közérzet, hangulat, öngyilkossági késztetés, suicid kísérlet -társ-, munkahelyi kapcsolatok, barátok, család -stressz, pszichotrauma, asszertivitás, problémamegoldókészség -betegségek, gyógyszerszedés 2. Személyiségzavar Kérdoív (PDQ-R: Personality Diagnostic Questionnaire – Revised) Magyar nyelvre Fóris N. fordította. A 163 tételbol álló tesztsor 13 féle személyiségzavar diagnózisához illeszkedik: szkizoid, szkizotíp, paranoid, averzív, dependens, obsessív-compulsív, passzívagresszív, önkárosító, hisztrionikus, nárcisztikus, borderline, antiszociális és szadisztikus. Az egyes személyiség típusokra vonatkozó kérdéscsoportban az adott válaszok alapján (4 pont felett) kaphatta meg valaki a kérdoív által szimulált diagnózist. A válaszok, természetesen egyszerre több kérdéscsoportban is meghaladhatták a

37

patológiás értéket, hiszen nincsenek teljesen „tiszta” személyiségek, illetve személyiségzavarok. Az 50 pont feletti összpontszám jelezte a szignifikáns személyiségzavart (58,69,70). 3. Beck Depressziós Skála (BDI: Beck Depression Inventory) A hangulat, a depressziós tünet súlyossági fokának a megítélését teszi lehetové. A teljes tesztsor 23 tételbol áll. Önkitöltos jellegu (15). Magyar nyelvre Kopp és mtsa fordította (78-80). 4. Evészavarok Tesztje (EDI: Eating Disorders Inventory) 5. Bulimia Önbecslo Teszt (BITE: Bulimic Investigatory Test) Az alábbiakat vizsgáltuk: 1. Bulimia nervosa A kérdoíves felmérés során a DSM-IV kritériumainak megfelelo klinikai és szubklinikai bulimia nervosának a kérdoívek által szimulált kórképét a következo feltételek együttes teljesülése alapján mondtuk ki: a.) klinikai bulimia nervosa - Evészavarok Teszt (EDI) bulimia alskálában a pontszám 6 vagy ennél több - Bulimia Nervosa Önbecslo Kérdoív (BITE) tünetek alskálában a pontszám 20-30, a súlyossági fok (falásrohamok, purgálás…) alskálában 5 vagy ennél több b.) szubklinikai bulimia nervosa - Evészavarok Teszt (EDI) bulimia alskálában a pontszám 4-5 - Bulimia Nervosa Önbecslo Kérdoív (BITE) tünetek alskálában a pontszám 15-19 és a súlyossági fok alskálában 3-4. 2. Depresszió A depressziós tünet elofordulási gyakorisága a Beck Depresszió Skála (BDI) alapján: -

súlyos foku: 25 pont vagy ennél több

-

közepes foku: 24-19 pontszám között

-

enyhe foku: 18-10 pontszám között

-

10 pont alatti pontszám esetén normális a hangulat, nincs depresszió (15).

3. Személyiségzavarok A személyiségzavarok gyakoriságát a PDQ-R teszt a DSM-III-R diagnosztikus kritériumrendszer feltételei alapján elkülönített személyiségtípusok szerint mérte fel.

38

Statisztikai módszerek: Az egyes kórképek elofordulási gyakoriságát a leíró jellegu statisztikai módszerekkel értékeltük ki. Korrelációanalízis ebben a vizsgálatban nem készült.

II.populáció (n=75) Budapesten, az I. Szülészeti és Nogyógyászati Klinikán és Mosonmagyaróváron a Karolina Kórház Szülészeti és Nogyógyászati Osztályán végeztünk kérdoíves szurovizsgálatot (I, IV, VIII) . A cél a menstruációs panaszokkal jelentkezo nok táplálkozási szokásainak, valamint az evészavarok elofordulási gyakoriságának a felmérése. További megválaszolandó kérdés az evészavarban szenvedo, infertilis nok körében a depressziós tünetek meghatározása. A tesztlapok olyan fiatal nok körében kerültek kiosztásra, akik organikus okokkal nem magyarázható menstruációs panaszokkal jelentkeztek a szakambulancián. A panaszok között leggyakrabban a menstruáció késése, 1-1 alkalommal való kimaradása illetve teljes elmaradása, valamint a teherbeesés hiánya szerepelt. A vizsgált nok között egy esetben (1.3%) primer, 21 esetben (28%) szekunder amenorrhoea és 53 esetben anovuláció volt a nogyógyászati vélemény. Az igazolásul szereplo laborvizsgálatok és képalkotó eljárások feldolgozása nem volt cél, ezért nem végeztük el. A tesztek kitöltése önkéntes volt, jutalom nem járt érte. A kiosztott 180 kérdoívbol 75 volt minden szempontból értékelheto. A részvételi arány 42%-os volt. A kérdoíves szurésre használt tesztek: 1. Általános adatok (kor, testsúly, testtömegindex, szociokultúrális tényezok, korábbi betegségek) 2. Bulimia Kognitív Disztorziós Skála (BCDS) 3. Anorexia Nervosa Önbecslo Kérdoív (ANIS) 4. Evészavarok Tesztje (EDI) 5. Bulimia Önbecslo Teszt (BITE) 6. Beck Depresszió Skála (BDI) Az alábbiakat vizsgáltuk:

39

A kérdoíves felmérés során a DSM-IV kritériumainak megfelelo evészavartípusokat a következok alapján állapítottuk meg: 1. Bulimia nervosa a.) klinikai bulimia nervosa -

BCDS összpontszám 60, vagy több

-

BITE tüneti alskálában az összpontszám 20-30, a súlyossági alskálában az összpontszám 5, vagy ennél több

-

EDI bulimia alskálában az összpont 6, vagy ennél több

b.) szubklinikai bulimia nervosa -

BCDS 59-40 az összpontszám

-

BITE tüneti alskálában 15-19 az összpontszám, a súlyossági alskálában 3-4 az összpontszám

-

EDI bulimia alskálában 5-4 pontszám

2. Anorexia nervosa a.) klinikai anorexia nervosa -

testtömegindex (BMI: Body Mass Index) 17.5kg/m2 vagy ennél kevesebb

-

primer vagy szekunder amenorrhoea

-

ANIS összpontszám 65 vagy ennél több

-

EDI karcsúság iránti késztetés alskálában a pontszám 14 vagy ennél több

b.) szubklinikai anorexia nervosa -

testtömegindex (BMI): 17.5-19.0 kg/m2

-

ANIS 64-46 összpontszám

-

EDI karcsúság iránti késztetés alskálában 13-10 a pontszám A depressziós tünetet a vizsgált populációban a Beck Depresszió Skála alapján,

annak kiértékelési szabályait figyelembe véve határoztuk meg (15). Statisztikai módszerek: A szerzok az adatok elemzéséhez az SPSS (=Statistical Package for Social Sciences) statisztikai programcsomagot használták fel (132). A demográfiai adatok (kor, súly, magasság) átlagértékeit a leíró statisztikai módszerrel állapították meg. A menstruációs zavar, a testsúly (testtömegindex), az evési szokások ill. az evészavarok és a depresszió közötti összefüggés meghatározásához analízist végeztek. A validitás meghatározásához az egymintás t- próbát és a korrelációanalízist alkalmazták.

40

III. Populáció (n=34) A Semmelweis Egyetem I.sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika Endokrinológiai Szakrendelésén végeztünk kérdoíves felmérést (XIII). A tesztlapokat olyan fiatal nok körében osztottuk ki, akik menstruációs-ovulációs panaszokkal érkeztek a szakrendelésre, de a vizsgálatok során a nem organikus eredetu infertilitás egyértelmuen igazolható volt. A tanulmány célja az infertilitás hátterében a bulimia nervosa prevalenciájának és a következményes hormonális változásoknak a felmérése. A felmérésben résztvevo nok eloször nogyógyászati kivizsgáláson estek át. A hormonstátusz megállapítására a ciklusnap figyelembevételével a szérumban levo luteinizáló (LH) és follikulust stimuláló (FSH) hormonok, progeszteron, prolaktin, tesztoszteron, androsztendion, dehidroepiandroszteron-szulfát szintek meghatározását végeztük el. Ezen eredmények ismeretében, a klinikum függvényében további kiegészíto vizsgálatként a kismedence (petefészkek és méh) ultrahangos képét használtuk fel a multicisztás ovarium (MCO), illetve a policisztás ovarium szindróma (PCOS) diagnózisának megerosítésére, vagy éppen ellenkezoleg, a kizárására. Megjegyzendo, hogy a differenciáldiagnosztikai hormonvizsgálatokat, valamint az egyéb kiegészíto képalkotó eljárásokat (pl.hasi UH, koponya CT ill. MR) csak olyan esetekben végeztük el, ami a korrekt diagnózis felállításához, az organikus háttér teljes kizárásához szükséges volt. A vizsgálatba beválasztott betegek nem szedtek korábban antikoncipienst, illetve nem kaptak semmiféle szteroid kezelést sem. Az így kiválasztott nok körében (n=38) került kiosztásra a BITE teszt, a menstruációs zavarok mögötti táplálkozási magatartás zavar, a rejtettebb bulimia nervosa prevalenciájának a felmérése céljából. Bár a kérdoív önk itöltos jellegu, természetesen minden esetben klinikai interjú segítségével igazoltuk a válaszokat. A depressziós tünet elofordulására vonatkozó tesztfelmérés (pl. Beck Depressziós Skála) ebben a a populációban nem történt, azonban a BITE Általános Kérdoíve által az erre vonatkozó, tájékozódó adatokat figyelemreméltónak találtuk, az interjúk során erre is kitértünk. A BITE teszt leírása és kiértékelése a tesztet bemutató 7.2.3. fejezetben található, ezért most e helyen külön nincs részletezve.

41

A megkérdezett nok (n=38) közül összesen 34 esetben volt teljesen kitöltött, azaz minden szempontból értékelheto a kérdoív. Így a kitöltöttségi ráta 89%-os volt. A bulimia nervosa diagnózisát alapvetoen a tüneti skála értékei alapján mondtuk ki, hiszen az itt elért patológiás foknál a súlyossági skálában kapott értékek is már kórosak. A szubklinikai formáknál a binge eating disorderek a súlyossági skálában általában nagyobb értékeket mutatnak, mint a tüneti skálában, ami értheto, hiszen náluk nem kell teljesülnie a bulimia nervosa diagnózisának kimondásához szükséges valamennyi feltételnek. Az interjú megerosítette a teszt által kapott diagnózisokat. Statisztikai módszerek: Az adatok elemzése számítógéppel, SPSS programcsomag felhasználásával készült (132). Leíró statisztikával az egyes változók (életkor, testmagasság, testsúly, testtömegindex, hormonkoncentrációk, BITE-összpontszám, BITE-súlyosság) minimum és maximum értékeit, valamint ezek számolt átlagait vizsgáltuk. A korrelációanalízis az egymintás t-próbával a fenti változók közötti összefüggéseket igazolták, amit akkor tekintettünk szignifikánsnak, ha p? 0.01 volt.

42

8. Eredmények I.

A budapesti Országos Sportegészségügyi Intézet Kondicionáló és Belgyógyászati Osztályán az obesek (n=154) körében végzett kérdoíves szurovizsgálat alapján az alábbi eredményeket kaptuk:

1.) Az átlag életkor a férfiaknál 35 év, a noknél 40 év volt. A férfiak és a nok testsúlya és testtömegindexe között nem volt szignifikáns különbség. A vizsgált populáció demográfiai adatait a 10. táblázat foglalja össze. Az iskolai végzettség alapján a foiskolát, egyetemet végzettek, illetve a gimnáziumi érettségivel rendelkezok aránya egyaránt 44% volt, a csak 8 általános osztályt a megkérdezettek 12%-a járt. 10. táblázat Általános adatok (átlag ±SD) Demográfiai adatok

Férfiak (n=24)

Nok (n=130)

életkor (év)

35? 7.8

40? 5.8

testmagasság (m)

1.78? 9.1

1.64? 3.7

testsúly (kg)

113? 11.3

87? 9.6

testtömeg- index (kg/m2)

35.5? 13.7

32? 8.6

2.) A kérdoíveken alapuló bulimia nervosa elofordulási gyakoriságát a vizsgált obes populációban a 11. táblázat mutatja be. 11. táblázat A klinikai és szubklinikai bulimia nervosa nemek szerinti megoszlása a vizsgált populációban (n=154) Evészavar klinikai bulimia nervosa szubklinikai bulimia nervosa

Nok (n=130) 21

Férfiak (n=24) 1

36

2

43

Összesen (n=154) 22 38

A nemek szerinti megoszlást a táblázatban szereplo eredmények alapján százalékadatok formájában az 1. ábra szemlélteti. A populációban a bulimia nervosa prevalenciája klinikai formában 14%, szubklinikai formában 25% volt.

A klinikai és a szubklinikai bulimia nervosa százalékos megoszlása a vizsgált populációban (n=154)

45 40 35 28 30

25

25 20 15 10

16

8

5

14

4

0 nok

férfiak

klinikai bulimia nervosa

összes

szubklinikai bulimia nervosa

1. ábra

3.) A csak falásrohamokkal járó binge eating disorder (=BED) prevalenciája 7.7%ot tett ki az egész populációra vonatkozóan. 4.) 5.5% volt a II. tipusu cukorbetegséggel (NIDDM), 16.5% a hypertóniával és 13.7% az izületi panaszokkal már kezeltek elofordulása (n=154). 5.) A felmérés során az obes nok 76% -ának volt menstruációs zavara. 6.) Az obesek körében a deprimált hangulatot a Beck Depresszió Skála segítségével mértük. A súlyossági fokot a nemek szerinti megoszlásban a 12.táblázat és a 2.ábra szemlélteti.

44

12. táblázat A depressziós tünet prevalenciája a Beck Depresszió Skála alapján (n=154) Depresszió mértéke

Férfiak (n=24)

Nok (n=130)

Összesen (n=154)

súlyos (25? )

-

6 (5%)

6 (4%)

közepes (25-19)

-

19 (15%)

19 (12%)

enyhe (18-10)

9 (37.5%)

42 (32%)

51 (33%)

normális (9? )

15 (62.5%)

63 (48.5%)

78 (51%)

A teszt alapján a depressziós tünet elofordulása összesen 49% -os, amelybol súlyos fokban kizárólag a nok körében (5%) volt mérheto.

A depresszió prevalenciája, megoszlása a vizsgált populációban (n=154) összesen

6

nok

6

férfiak 0%

19

51

19

78

42

63

9

15

20%

40% súlyos

60%

közepes

enyhe

80%

100%

normál

2.ábra

7.) Az általunk vizsgált obesek között a hisztrionikus (n=70, 45%), a borderline (n=62, 40%), és az obsessiv-compulsiv (n=58, 37.5%) személyiségjegyek voltak a leggyakoribbak. Magas volt a schizoid (n=56, 36.5%) és a nárcisztikus (n=56, 36%) személyiségjegyek prevalenciája is. A nemek közötti megoszlásban a noknél a hisztrionikus (40%), a férfiaknál a nárcisztikus (8%) és a borderline (8%) személyiségjegyek fordultak elo leginkább. A PDQ-R tesztben elért összpontszámok alapján patológiás mértékben (50 pont feletti) személyiségtorzulás 10%-ban volt mérheto, ahol a férfiak (n=2) és a nok (n=14) aránya 1.25 : 8.75 volt (3. ábra).

45

A személyiségjegyek elofordulása a PDQ-R teszt alapján (n=154) 80 70 60 50 40 30 20 10 0

nok

férfiak

összes

schizoid

46

10

56

schizotyp

37

4

41

paranoid

30

4

34

averziv

11

0

11

dependens

26

4

30

OCD

48

10

58

passziv-agressziv

40

10

50

önkárosító

40

8

48

hisztrionikus

62

8

70

nárcisztikus

44

12

56

borderline

50

12

62

antiszociális

4

2

6

szadisztikus

0

1

1

3. ábra

46

II. A menstruációs zavarokkal, nogyógyászati panaszokkal jelentkezo nok (n=75) körében az interjúval alátámasztott kérdoíves szurovizsgálat eredményei az alábbiakban foglalhatók össze:

1.) A vizsgált populációra vonatkozó demográfiai adatokat a 13. táblázat mutatja be. Megjegyzendo, hogy a testtömegindex alapján kórosan sovány (BMI? 17.5kg/m2 ) volt a nok 12%-a. Ez természetesen önmagában még nem jelent anorexia nervosát. További feltételeknek (pl. amenorrhoea) kell teljesülniük még a diagnózis kimondásához.

13. táblázat Általános adatok (n=75) Demográfiai adatok

Átlagértékek ±SD

kor (év)

20.24? 7.2

testmagasság (m)

164.5? 6.0

testsúly (kg)

59.5? 11.2

testtömegindex (kg/m2 )

22.0? 10.4

2.) A klinikai és szubklinikai kórképek elozetesen rögzített kritériumai szerint a vizsgált populációban az elofordulási gyakoriságot, illetve az egyes tüneteknél meghatározott kóros pontértéket elértek arányát a 14. táblázat összegzi.

47

14. táblázat A vizsgálati módszerek alapján az egyes tünetekhez meghatározott kóros pontértékek és az ezt elértek aránya (n=75) Vizsgálati módszerek

Általános kérdoív: BMI (kg/m2 ) amenorrhoea ANIS (összpontszám) EDI – bulimia alskála BCDS (összpontszám) BITE – tüneti alskála BITE – súlyossági alskála

Klinikai diagnózis kimondásához szükséges értékhatárok

Az adott pontértéket elért nok száma n=75 (%)

Szubklinikai diagnózis kimondásához szükséges értékhatárok

Az adott pontértéket elért nok száma n=75 (%)

?17,5 kg/m2 primer/szekund (min. 3 hó) ?64

9 (12,0) 22 (29.3)

17.5-19.0

12 (16.0)

21 (28.0)

31 (41.3)

64-46

24 (32.0)

55 (73.0)

?6

15 (20.0)

5-4

3 (4.0)

18 (24.0)

? 60

27 (36.0)

59-40

30 (40.0)

57(76.0)

30-20

18 (24.0)

19-15

37 (49.0)

55 (73.0)

?heti 1 ?heti 1

8 (10.7) 21 (28.0)

?havi 1x ?havi 2x

15 (20.0) 32 (42.6)

23 (30.7) 53 (70.6)

Összesen n=75 (%)

3.) Kiemelendo, hogy a vizsgált populációban (n=75) a menseszavarban küszködo infertilis nok csaknem fele (44%) szenvedett klinikai vagy szubklinikai evészavarban, ebbol a klinikai anorexia nervosa prevalenciája (4%), a klinikai bulimia nervosa prevalenciája (12%) volt (15.táblázat, 4.ábra).

15. táblázat A klinikai és szubklinikai evészavarok elofordulási gyakorisága a vizsgált populációban (n=75) Klinikai és szubklinikai evészavarok

Elofordulási gyakoriság (n=75)

Anorexia nervosa (AN)

3

Bulimia nervosa (BN)

9

Szubklinikai anorexia nervosa

5

Szubklinikai bulimia nervosa

16

Összesen

33

48

Az evészavarok prevalenciája (n=75)

35

30

anorexia nervosa (AN) bulimia nervosa (BN) szubklinikai AN

44%

25

20 szubklinikai BN összes

15 21.4% 10 12% 5

0

6.6% 4%

4.ábra

4.) A megkérdezett 75 infertilis no közül egy esetben primer, 21 esetben (28%) szekunder amenorrhoea és 53 esetben (71%) anovuláció állt a háttérben. Az evészavarokban való megoszlást 16. táblázat mutatja be.

49

16. táblázat A menstruációs panaszok megoszlása az evészavarokban (n=75) evészavarok klinikai anorexia nervosa szubklinikai anorexia nervosa klinikai bulimia nervosa szubklinikai bulimia nervosa normális

primer szekunder amenorrhoea amenorrhoea 1 2

összesen

anovuláció

összesen

0

3

0

4

1

5

0

5

4

9

0

9

7

16

0

1

41

42

1

21

53

75

5.) A Beck Depresszió Skála segítségével mértük a depressziós tünetet. A kapcsolódó anamnesztikus adatokat (öngyilkossági gondolatok, kísérlet, a családban kezelt depressziós betegség, öngyilkosság) az általános kérdoív kérdései alapján, klinikai interjúval alátámasztva értékeltük (17.táblázat, 5.ábra).

17. táblázat A depresszió, öngyilkossági gondolat és kísérlet prevalenciája a vizsgáltak és családjuk körében (n=75) Beck Depresszió Skála alapján a depressziós tünet mértéke -súlyos (25? )

prevalencia (%) 8 (10.7)

-közepes (25-19)

21 (28.0)

-enyhe (18-10)

19 (25.3)

- normális (9? )

27 (36.0)

kapcsolódó anamnesztikus adatok

prevalencia (%)

öngyilkossági gondolatok

12 (16.0)

öngyilkossági kísérlet

3 (4.0)

családjában volt öngyilkosság

10 (13.0)

családjában depresszióval kezelt

17 (22.7)

50

A depresszió prevalenciája a vizsgált populációban (n=75)

súlyos 11% normál 36% közepes 28%

enyhe 25%

5. ábra Látható, hogy a megkérdezett nok körében összesen 64 %-ban fordult elo valamilyen fokban a depressziós tünet. Ebbol a súlyos foku, azaz klinikailag a major depressziónak megfelelo érték 10.7 %-ot tett ki. A populációban összesen 18 esetben volt háttérben pszichotrauma a szexuális abúzus, ahol 7 esetben (21%) az evészavarok és 11 esetben (26%) pedig a nem evészavarban szenvedo infertilis nok körében volt ez mérheto.

III. A Semmelweis Egyetem I.sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinikának Endokrinológiai szakrendelésén a nogyógyászati panaszokkal jelentkezo nok körében (n=34) végzett kérdoíves szurovizsgálat (BITE) során az alábbi eredményeket kaptuk:

1.) A mért demográfiai adatokból (18. táblázat) az életkor, a testsúlyt, a testmagasságot és az ezekbol számított testtömegindexet (BMI), valamint ezek átlagát emeltük ki. A megkérdezettek közül egyetemet- foiskolát 38%, középiskolát 41% és általános iskolát (8 osztályt) 21% végzett.

51

18. táblázat A vizsgált betegek fontosabb demográfiai adatai (n=34) demográfiai adatok

minimum

maximum

átlag ±SD

19

35

25.26 ±4.72

1.55

1.76

1.66± 0.055

testsúly (kg)

48

95

64.3±12.5

kívánt testsúly (kg)

45

68

55.44±10.3

16.96

37.11

23.3±4.6

életkor (év) testmagasság (m)

testtömegindex (kg/m2 )

2.) Egy esetben találtunk az anorexia nervosa klinikai (BMI? 17.5kg/m2 ) és további 5 esetben a szubklinikai (BMI? 19.0 kg/m2 ) formájának megfeleloen kórosan sovány pácienst. A vizsgáltak között négyen voltak kövérek (BMI? 30.0 kg/m2 ) és 12 –en (35.3%) jártak már fogyókúra szalonban, vagy kondicionáló klubban. A teljes populációt tekintve (n=34) négy not (11.8%) kezeltek a kóros táplálkozási szokásai miatt kórházban vagy ambuláns keretek között. 3.) A vizsgáltak között (n=34) egy klinikai és 6 szubklinikai bulimia nervosa igazolódott. 9 esetben néhány tünetben találtunk eltérést, de a szubklinikai forma kimondásához kevésnek bizonyult, „átmeneti” formának neveztük el. Ez utóbbi két csoportot együttesen EDNOS néven tartja számon az irodalom. A BITE tesztben kapott értékeket az alskálák szerinti felosztásban a 19.táblázat és a 6.ábra szemlélteti. 19. táblázat A BITE teszt alskálái szerinti megoszlás EDNOS (n) klinikai bulimia (n) BITE – tüneti skála - súlyossági pont BITE – súlyossági skála

(30-20 pont) 1 6/1 (? 5 pont) 5

52

normál (n) szubklinikai bulimia (19-15pont) 6 35/6 (4-5 pont) 9

átmeneti forma (14-10pont) 9 43/9 (3-1pont) 14

(? 10 pont) 18 34/18 (0 pont) 6

A BITE teszt alskálái szerinti megoszlás

klinikai bulimia nervosa

18

10%

9

6

0%

20%

30%

6

14

9

1

BITE -összes

5

BITE - súlyosság

40%

50%

60%

szubklinikai bulimia nervosa

70%

80%

átmeneti forma

90%

100%

normál

6. ábra

Eszerint egy esetben fordult elo klinikai interjúval is alátámasztott bulimia nervosa. A szubklinikai forma feltételeinek hat személy felelt meg. 4.) Figyelemre méltó, hogy a teljes vizsgált populációban a raromenorrhoea (30.5/20.4SD ciklusnap-átlag) volt a jellemzo. A BITE által szelektált normál kontroll infertilis nok körében azonban ez az átlag 25.5 napvolt. Az infertilis, szubklinikai bulimia nervosában szenvedok (n=6) között ez az érték lényegesen magasabb volt (43.8 ciklusnap-átlag). 5.) A betegek csoportonkéntti hormonprofilját a 20. táblázat összegzi, a százalékos eloszlást a 7. ábra mutatja be.

53

20. táblázat A csoportokban észlelt kóros hormonértékek elofordulása

FSH /LH ?

klinikai szubklinikai átmeneti forma normális bulimia nervosa bulimia nervosa (n=1) (n=6) (n=9) (n=18) 1 6 2 7

*

androsztendion ?

**

1

5

5

8

tesztoszteron?

0

2

2

7

DHEAS ?

0

2

2

4

*

? : normál tartomány alatti érték,

**

? : normál tartomány feletti érték

A kóros hormonértékek százalékos eloszlása (n=34)

100

100 100

100 83

90 80 70 56

60 44

50 39

39

33 33

40 22

22 22

22

30 20 10

0 0 0 klinikai bulimia nervosa

FSH/LH

szubklinikai bulimia nervosa

androsztendion

átmeneti forma

tesztoszteron

normális

DHEAS

7. ábra

54

6.) A hormonzavar hátterében 5 esetben állt PCOS, amit a kiegészíto ultrahangos vizsgálat is két esetben alátámasztott. Multicisztás ovarium (MCO) összesen négy esetben volt diagnosztizálható. 7.) A hét beteg BMI átlaga 27.2kg/m2 , ami az enyhén túlsúlyos kategóriába tartozik. A betegek további adatait, hormonális státuszát a 21. táblá zat foglalja össze.

21.táblázat A BITE által kiválasztott klinikai és szubklinikai bulimia nervosában szenvedo betegek hormonprofilja beteg BMI(kg/m2 ) ciklusnap FSH (U/l) LH (U/l) progeszteron (ng/ml) prolaktin (ng/ml) SHBG (nmol/l) ösztradiol (pg/ml) tesztoszteron (nmol/l) androstendion (ng/ml) DHEAS (ug/ml) TSH (mU/l) cortisol

1. 37.1 42 5.68 12.61 0.32

2. 27.33 63 3.61 8.49 1.355

3. 21.48 38 1.97 2.18 0.950

4. 31.14 3 4.57 3.09 0.410

5. 28.01 28 2.2 2.7 0.420

6. 18.34 31 3.0 2.3 2.8

7. 27.3 29 2.02 3.33

7.34

7.59

10.61

12.50

12.4

12.88

30.54

15.2

65.96

68.54

54.00

114

23.17

54.00

107.00

52.00

56.00

4.861

2.350

2.292

5.2

3.9

4.616

4.200

3.310

7.1

6.100

5.408

1.200

2.448

3.8

5.523

2.199

1.842 150.40

3.245 320.00

2.312 182.4

2.802 169.90

5.427

1.421

187.00

31.00

1.223

8.) A kédoív általános részében 17 –en (50%) vallották magukat depressziósnak, ami a klinikai interjúk (exploratiók) során is igazolódott. Közülük öten (14.7%) öngyilkossági gondolatokról is beszámoltak. A családi terheltséget mutatta, hogy 6 esetben depresszióval és hét esetben alkoholpatológiával kezelt családtagokról tettek említést a betegek.

55

8. Megbeszélés

8.1.A fontosabb rizikofaktorok, prediszponáló tényezok az evészavarokban 1.)

Magyarországon az egyes rétegek szociális-gazdasági színvonalának

elmaradottságát hangsúlyozták a depresszió prevalenciájának fokozódásában Kopp és mtsai (78-80). Országos reprezentativ felmérésük mutatott rá arra, hogy míg a major depresszió elofordulása 1988-ban 2.9% volt, addig 1995-ben 7.1% -ra emelkedett. A depressziós tünetegyüttes pedig a hét év távlatában 24%-ról 30.6%-ra nott. A saját vizsgálatainkban mind az obes, mind az infertilis noi populációban a megkérdezettek több mint fele jó anyagi körülmények között élt. A végzettségüket tekintve 38-44%-ban felso- és 41-44%-ban középosztálybeliek. Közülük a nok közel 70 %-a (68.5%) valamilyen szinten vezetobeosztásban állt. Valószínuleg ez is hozzájárulhatott ahhoz, hogy a külso megjelenéshez tartozóan a testük alakja, azaz a testsúly kiemelt jelentoséget kapott (III, VI, XIV). A jobb érvényesülés, az asszertívabb viselkedés egyik legfontosabb elemének tartották (III). 2.)

Az evészavarokban a szociokultúrális elvárások kiváltó és fenntartó szerepe

köztudott, amely a saját vizsgálatainkban is meghatározó volt (III, XIV). Ehhez a tényhez szolgált újabb adatként Szabó megállapítása: a Playboy sztármodelljeinek 72%nál a testtömegindexátlag 18kg/m2 alatti, ami az anorexia nervosa kritériumának felelhet meg (144). A fentiekbol következik azonban, hogy miáltal a XX-XXI. század „jóléti társadalma” (amelyben tehát az evészavarok prevalenciája magas) általában túlsúllyal küszködik, nagyobb kihívást jelenthet a „sztársúly” elérése, így az aszketizmus helyett inkább a hízás-fogyás dina mizmusa, a „crash diet” kerülhet elotérbe. 3.)

Közismert, hogy a reaktív elhízás elofordulási gyakorisága (ahol a kövérség

hátterében a szorongás és a depresszió áll) nagyobb, mint az organikus eredetu (27, 39, 40, 98, 183). Az anorexiában, vagy a bulimia súlycsökkento módszerei között használt fogyókúrák és különbözo diéták, testedzés során a fogyókúra depresszió, az önbizalomhiány, a testi elégedetlenség, az alacsony önértékelés, a szorongás és a feszültség jelentos pszichés tényezok (12, 27, 39, 40, 98, 154, II, III, XI).

56

8. ábra A hízás – fogyás dinamizmusának pszichés komponensei

stressz, pszichotrauma (gyász, baleset, operáció, súlyos betegség, eroszak) perfekcionizmus, teljesítménykényszer, testképzavar, önbizalom hiánya a partnerkapcsolatokban, felnottéválástól való félelem

hízás

fogyás

fogyókúra, diéta, koplalás

fizikai aktivitás, testedzés, mozgás, sport

purgációs mechanizmusok (hányás, hashajtás, vízhajtás fogyasztó tbl.)

depresszió szorongás, feszültség, irritabilitás, testi elégedetlenség, alacsony önértékelés

57

Ezeket az összefüggéseket mutatja be a 8. ábra, amelybol jól látható, hogy a pszichés faktorok szerepe a hosszútávu fogyókúrák kudarcában, az anorexiások önmegerosíto fogyásában, a bulimiások hízás- fogyás dinamikájában, mint reverberációs körök miként valósulhatnak meg. 4.)

A stresszfaktorok szerepe külön kiemelendo. A korai években jelentkezo

menseszavar, a primer amenorrhoea gyakran lehet „pszichés eredetu”, s a generalizált emócionális stressz részeként jelentkezhet. Így a menstruációs diszfunkció és az evészavar ugyanannak a pszichológiai folyamatnak a paralel tüneteként is értékelheto (14, 16, 98, 127, 142, 143, 174, XIII). E helyen is mintegy cáfolásul utalnék Garfinkel és mtsai által felvetett „aggodalomára”, miszerint mesencephalicus kórképpé váltak volna az evészavarok. 5.)

Vizsgálataink során a fogyókúrázó kövérek között a háttérben a bulimia hízás-

fogyás pszichés tényezoi között a depressziós tünet 49%-os volt, amely súlyos fokban csak a nok körében fordult elo (5%). Ehhez a táplálkozási szokások nagyobb mértéku kontroll- illetve szabályozási zavara társult, valamint erosebb volt a hajlam az érzelmileg és a szociálisan szabályozatlanabb, rendszertelenebb evés elfogadásához. Az anamnézisben gyakori volt a pszichotrauma, amelynek érzelmi feldolgozása elakadt, vagy maladaptiv módon szervezodött. A súlyfeleslegtol való megszabadulás során a fokozódó önértékelési problémák tovább ronthatták a patológiás táplálkozási szokásokat (III, VI). Musante és mtsai azt találták, hogy míg a kövér noknél a negatív érzelmek rombolták szét a normál evési szokásokat és fordítva, tehát a falás, majd az azt követo súlycsökkento manoverek használatának a dinamizmusa provokálta a depressziót, addig a férfiaknál foként a szociális és a fizikai elégedetlenség érzéséhez kapcsolódott az evési zavar, ami inkább csak falást jelentett a purgálási módszerek nélkül (98). Arra vonatkozóan pedig, hogy az obesek körében a súlyos foku depresszió alacsonyabb értéket mutatott a Kopp és mtsai által publikált adatokhoz viszo nyítva, egyfajta lehetséges magyarázat lehet az obesek „öngyógyító” viselkedése. Köztudott, hogy a szerotonin szerepet játszik a fájdalom iránti érzékenység, a vérnyomás és a szénhidrátháztartás szabályozásában, valamint az alvászavar és a hangulat feletti kontroll kialakulásában. Így, mintegy öngyógyító mechanizmusként sok premenstruális szindrómában szenvedo no a fájdalom miatt, vagy mások az úgynevezett téli depresszió felléptekor, vagy megint mások a hirtelen trauma, stresszhatás esetén szívesen

58

ajándékozzák meg magukat gazdag szénhidráttartalmú ételekkel. Az agy szerotonin szintje ugyanis ezáltal megnövekedhet, ami a fájdalom csökkenésével, a hangulat emelkedésével jár. Valahányszor tehát ezeket az embereket kellemetlen ingerhatás éri, annyiszor jutalmazzák meg magukat. Így vezethet ez elhízáshoz, ami a testi elégedetlenség, testképzavar, insufficientiaérzés révén felerosítheti a depressziót, ami viszont újabb szénhidrátfelvételt jelenthet. Véleményünk szerint a fentiekbol adódóan a pszichoszomatikus evészavarok és így az obesitas terápiájában is az antidepresszánsok, illetve a pszichoterápia nem rutinszeru használata feltétlenül hasznos lehet (123, 125, 151, 183, III, XI, VIII). 6.)

Az evészavarok szempontjából rizikofaktorként számontartott szexuális abúzus az

általunk vizsgált populációban nem kapott hangsúlyt. Az infertilis nok körében (n=75) összesen 18 esetben igazolódott szexuális abúzus, amelybol 7 (21%) evészavarban is szenvedett és 11 (26%) pedig nem (IV, VIII, X). Ezzel a megállapítással Pope és mtsa, valamint Vize és mtsai összefoglaló munkájára utalnék. A szerzok szerint sem az anorexia nervosa, sem a bulimia nervosa esetében nem számít speciális rizikotényezonek a szexuális abúzus, mert elofordulása az evészavarokban ugyanolyan mértéku (27-51%), mint más pszichiátriai betegségben (20-40%), vagy az átlagos lakosságban (31-67%) (113, 114, 170). 7.)

Az anorexiás nok párkapcsolati problémái, a nemiséggel szembeni ambivalens

érzéseik, az érettségtol való félelmeik ismertek (1, 2, 18, 19, 28, 30, 35, 39, 40, 45, 67, 72, 111, 146). Heebink és mtsai a fiatal serdülo (13-19 év), evészavarban szenvedo noknél (n=250) a fogyás mértékét a felnotté válástól való félelemmel és a kapcsolódó vitális szorongás súlyosságával hozták összefüggésbe (62). Az obesek (n=154) körében végzett Egészségügyi és Magatartás Vizsgálat során a perfekcionizmus, a figyelem középpontjába kerülés és a külsoségek fontossága, mint például a testi szépség, az alak kaptak hangsúlyt. A PDQ-R teszt adatai megerosítették ezt: A hisztrionikus, borderline, kényszeres és nárcisztikus személyiségjegyek voltak a leggyakoribbak. A klinikai és szubklinikai bulimia nervosában (BED is) szenvedok (N=71) közel 80%-ánál a fenti személyiségjegyek domináltak. A legújabb nemzetközi irodalom szintén a fenti faktorok evészavarokban betöltött szerepét húzta alá (39, 40, 143).

59

A mai felnövekvo nemzedék számára az élethelyzetekben egyre inkább a pecunális-egzisztenciális érdekeltség dominál. Így a pályaválasztás, az elso munkahely, az anyagi javak megszerzésekor háttérbe szorultak azok az erkölcsi értékek, amelyek a párválasztás, a család kialakításakor fontosak lennének, vagy ami még rosszabb, ezek is az érdekszférába tolódtak el. A belso igény, vágy és a külso elvárásoknak való megfelelni akarás jelentos disszonanciát, frusztrációt okozhat, amely a belso konfliktus feloldásaként a döntés elodázását, elfojtását hívhatja életre, mint például az anorexia cachexiás alkata, regresszív lelkiállapota a párkapcsolati zavar „feldolgozásaként” (26, 30, 35, 39, 40, 51, 67, 104, 111, 146, 169, 170, I, III, IV). Összefoglalásul elmondható, hogy a saját vizsgálataink során az evészavarok kialakulása szempontjából rizikofaktorként, prediszponáló tényezoként a családi terheltség (alkohol és depresszió), a helytelen táplálkozási szokásokból a diétázás és a hirtelen fogyás (crash diet), az obesitas, a túlzott testmozgás, valamint az önértékelési zavar, a depresszió, a perfekcionizmus és a teljesítménykényszer szerepét tartottuk fontosnak, az anamnesisben a szexuális abúzus nem volt meghatározó (I, III, IV, VIII, X, XII, XIII).

8.2. Az evészavarok szerepe az infertilitásban

Az infertilitás etiológiájában fontos helyet tölthetnek be a táplálkozási magatartás zavarai, ezért ilyen irányu epidemiológiai vizsgálatuk feltétlenül indokolt. 1.)

1988-ban Brinch és mtsai a normál lakossághoz viszonyítva az anorexia

nervosában szenvedo noknél alacsonyabb prevalenciát találtak a fertilitásra vonatkozóan. Míg a nem várt infertilitás ugyanolyan mértékunek bizonyult. Bulimia nervosában ilyen jellegu összefüggést nem tudtak kimutatni (18). A bulimia nervosa esetében valóban nem diagnosztikus feltétel az amenorrhoea, vagy bármiféle nogyógyászati szövodmény elofordulása. Mégis, a további fertilitási vizsgálatok az anovulációs ciklusok magas számát igazolták ebben a kórképben is. Cantopher és mtsai 14 bulimiás betegnél 79%-ban találtak anovulációs ciklust (22). 1983-ban Johnson és mtsai a normál súlyú bulimia nervosában (n=316) 20%-ban amenorrhoeat és 51%-ban oligomenorrhoeat mértek (72).

60

2.)

A fenti ismeretekbol kiindulva az evészavarok és a nogyógyászati szövodmények

szoros korrelációját igazolta Resch és mtsai vizsgálatával. A szerzok az infertilis nok körében (n=75) 4%-os anorexia nervosa, 12%-os bulimia nervosa prevalenciát kaptak. A klinikai és szubklinikai formák együttes elofordulása pedig 44%-ot tett ki (IV). A tanulmány Magyarországon elsoként mérte fel az infertilitás hátterében a helytelen táplálkozási szokások szerepét, az evészavarok prevalenciáját. Az értékek a nemzetközi adatokkal korreláltak. Stewart és mtsai az általuk megkérdezett 66 infertilis no esetében 16.7%-ban talált klinikai evészavart. Ez a szubklinikai formákkal együtt 58%-ot tett ki (136). 3.)

Eredményeinket a négy évvel késobbi hasonló vizsgálatunk során megerosítettük:

A BITE teszt feltételei mellett 1 esetben igazolódott klinikai bulimia nervosa, ami a szubformákkal együtt 47%-ot adott. A viszonylag alacsonyabb érték az úgynevezett klinikai forma esetén, a BITE teszt szigorúságával magyarázható. Az elso vizsgálatunk során az EDI teszttel összehangoltan az evészavarok értékelése „megengedobb” volt. Figyelembe véve a BITE tüneti skálájának keményebb feltételrendszerét, a szerzopáros (Henderson és Freeman) által megadott beosztást az értékelés során, arra a következtetésre jutottunk, hogy az elso két csoport a „régi mérce szerinti klinikai” forma, ami ebben a csoportban 20.6 %-ot jelent. A „zavar” elkerülése végett hagytuk meg az eredmények ismertetése során az eredeti felosztást. 4.)

Az infertilitás mögötti evészavarok viszonylag magas prevalenciaértékeire

vonatkozóan több magyarázat fogadható el: Nemcsak az amenorrhoea, hanem általában a nogyógyászati tünetek az evészavarok kialakulásával a legkorábban fellépo szomatikus szövodmények közé sorolhatók. Sokszor a táplálkozási magatartás zavara az egyén számára még nem jelent gondot, de az együttjáró nogyógyászati panaszok már igen. Ezért jelentkezhetnek a nok korán a nogyógyászati-endokrinológiai szakrendeléseken. E szoros összefüggésre mutattak rá Resch és mtsai (III). Az általuk vizsgált obes populációban 76% -ban találtak menstruációs zavart (oligomenorrhoea, szekunder amenorrhoea), és az infertilis nok körében kapott magas evészavar prevalenciaértékek is ezt támasztották alá (IV, VIII, XIII). A fenti gondolatot igazolták Kreipe és mtsai, miszerint mind a klinikai evészavarban (n=48, 93.7%), mind a szubklinikai evészavarban (n=15, 93.4%) szenvedo nok körében hasonlóan magas arányban számoltak be menstruációs zavarról,

61

szemben a normális kontroll csoportban (n=17) talált 11.7%-kal (81). A szerzok egy másik vizsgálatában (n=99) a szubklinikai evészavarban sze nvedok (n=7) 100%-a panaszkodott irreguláris mensesrol, a normális kontroll csoportban (n=20) kapott 15%kal szemben (81). A nogyógyászati panaszok között említett menstruációs zavarok mindkét vizsgálatukban a primer és a szekunder (legalább 4 hónapig kimarad a menses) amenorrhoeat, valamint az oligomenorrhoeát jelentette. Összefoglalásul elmondható, hogy a nogyógyászati-endokrinológiai szakrendeléseken végzett epidemiológiai szurovizsgálatok egyik gyakorlati hasznának bizonyult, hogy a bulimia nervosa, amely mind a viselkedésben, mind a testalakban rejtett, titkolt evészavar jobban elérhetobbé vált. Másrészt az anonimként kitöltött kérdoívekben oszintébben felszínre kerülhettek az evészavar tünetei, jobban diagnosztizálhatóvá válhatott a kórkép. Harmadrészt, a fertilitás, mint a noiesség szimbóluma központi szerepet tölt be ebben a kórképben, a szexualitás iránti igény fokozott lehet. Feltehetoleg ezért is keresték jobban a nogyógyászati segítséget, ami tehát a korai diagnózis mellett a nagyobb prevale nciát szintén igazolhatta.

8.3. Menstruációs és ovulációs panaszok a testsúly változásának a függvényében Számos tanulmány született a tápláltsági állapot, a testsúly, valamint a menstruációs ciklus változásai, az amenorrhoea jelentkezése közötti összefüggésekrol (3, 4, 6, 21, 22, 24, 28, 29, 33, 37, 45, 52, 57, 62, 71-74, 81, 86, 87, 91, 104, 110, 113, 137, 153, 182, 184, I, II, IV, VI, VIII, IX, XI, XII, XIII). Az anorexiások cachexiás alakja és a diagnosztikus feltételként szereplo amenorrhoea közötti szoros kapcsolat közismert (3. táblázat). Nillius és mtsa vizsgálatai szerint az amenorrhoeaban szenvedo nok 34%- nál jelentos súlycsökkenéssel járó önindukált fogyás állt a nogyógyászati panaszok hátterében (104). Pirke és mtsai 30 egészséges normális súlyú fiatal novel végezték el az alábbi kísérletet: meghatározott ütemben és módon eloírt diétát követoen a hormonális változásokat és a petefészkek ultrahangos vizsgálatát figyelték. Megállapították, hogy az LH és a progeszteron szekréciójának csökkenése mellett az FSH változatlan maradt (110, 111).

62

Copeland és mtsai szerint az amenorrhoea akkor jelentkezik, ha a testsúly az ideális testsúly 74%-a, szemben a menstruáló, evészavarban szenvedoknél kapott 102%-os értékkel (29, 94). Cantopher és mtsai 90-110% közé tették ezt a határt (22, 94). A szerzok által vizsgált 14 bulimiás beteg közül 9 (64%) esetben irreguláris menses vagy amenorrhoea, 11 (79%) esetben anovuláció miatt kérték a kezelést (22). Kreipe és mtsai szerint a mensruáció átlagosan az ideális testsúly 90%- nál maradt el, a testsúlyhatárokat 79-101% közé tették (81, 94). Mindezek alapján úgy tunik, mintha kizárólag az alacsony testsúly játszana szerepet az amenorrhoea, az infertilitás kialakulásában. A jelen tanulmány új észrevételeivel, ismereteivel és a saját vizsgálatokból kapott tapasztalataival az alábbiakban pontosítja a fenti alapérvényu tételt. Figyelemre méltó, hogy Stewart és mtsai az amenorrhoea, az infertilitás jelentkezését az ideális testsúly szempontjából tágabb értékhatárok (72-143%) közé tették. A vizsgált infertilis nok 73%-nál volt alacsonyabb a testsúly az ideálisnál (136). Saját vizsgálatainkban az infertilis nok körében mért testsúly szintén tág határok között mozgott: A testsúly az ideális testsúly 75-144%-a volt az egyik és 70-158% -a volt a másik populációban (IV, XIII). Egy lehetséges magyarázat a következo: Az evészavarban szenvedok körében mért nogyógyászati szövodmények a táplálkozási szokások és így a testsúly által is már eleve behatárolt értékeket adhatnak (lsd: Az anorexia nervosa egyik diagnosztikus feltétele, hogy a testsúly a kívánatos érték 85%-a alatt legyen. 3. táblázat). Míg a nogyógyászati szövodmények (pl. az infertilitás) oldaláról nézve ilyen irányú szelekció nem léphetett fel. Úgy tunik, hogy a bulimia nervosa esetében az anovuláció, az infertilitás hátterében a súlycsökkenés helyett inkább a jelentos foku testsúlyingadozás, az un. „crash diets” szerepelhet kiváltó, ill. fenntartó tényezoként (62, 67, 72, 74, 142, 184, XII, XIII).

8.4. Hormonális változások evészavarokban

A nogyógyászati vonatkozásu hormonális eltérésekrol számos tanulmány született. Az eredmények alapjában véve két elmélet köré csoportosultak: A menseszavarok mögött a kutatók a hipoösztrogenizmus, illetve a hiperandrogenizmus hatását hangsúlyozták.

63

A nogyógyászati szövodmények hátterében a hipotalamo-hipofízeo-gonadális rendszer áll, ahol a központi szabályzó szerep a GnRH –nak jut. Szekréciójának amplitudóját, frekvenciáját számos faktor modulálhatja, melyek közül a ketakolaminok, gamma-aminovajsav (GABA), dopamin, prolaktin, kortizol, pajzsmirigyhormonok (T3, T4) és az endorfinok emelendok ki (127, 184). Az evészavarok etiológiájában a fiziológiai, pszichológiai stressz, mint a túlzott testedzés, vagy a jelentos súlyleadás az agyi dopaminerg, illetve az opioid, endorfin pályákon keresztül a hipotalamusz kortikotrop serkento hormonját (CRH) és a hipofizis adrenokortikotrop serkento hormonját (ACTH) triggereli, ami kortizolszint emelkedést okoz. A hiperkortizolizmus hatásaként a hiperprolaktinemia, vagy a GnRH gátlásán keresztül az LH csökkenése szekunder amenorrhoeahoz, menstruációs zavarhoz vezethet (56, 94, 95, 100, 133, 143, 181, 184). Az anorexia nervosában, illetve az atléták körében az amenorrhoea mögötti hormonális státuszra az alacsony LH, FSH és ösztradiol szintek jellemzok (56). A DHEAS, a tesztoszteron, illetve az androsztendion értékek pedig általában normálisak (8, 51, 73, 86, 88, 99, 181). Saját vizsgálatainkban az infertilitás mögötti klinikai és szubklinikai bulimia nervosában kórosan alacsony FSH és LH értékeket (7/7) kaptunk. Figyelemre méltó, hogy az átmeneti formában az androsztendion szintje volt kórosan magas (5/9). Warren és mtsa a hipotalamusz diszfunkcióját az eroteljes testedzés következményének tartották (173, 174). Szerintük azoknál a sportolóknál (atléták, tornászok, táncosok, mukorcsolyázók), ahol az energiafelvételt jóval meghaladta az energialeadás, a GnRH gátlásán keresztül elhúzódott a menarch, a háttérben hipoösztrogenizmus alakult ki. Kiváltó tényezoként a kórosan alacsony testsúlyt és az alultápláltságot hangsúlyozták, s ezzel Pirke és mtsai kísérleti eredményéhez kapcsolódtak (105, 106). Saját hormonvizsgálati eredményeinket ultrahanggal is igazolt PCOS (1/7, 4/9) és MCO (3/7, 1/9) jelenlétével magyaráztuk, a háttérben a korábban már említett eroteljes testsúlyingadozás játszhat szerepet. Ezzel Cantopher és mtsai gondolatmenetéhez kapcsolódunk. A szerzok a 14 bulimiás beteg irreguláris menses (43%), amenorrhoea (64%) és anovulációs zavar (79%) panaszait a szénhidrátbevitel nagy fluktuációjával és a folyadék-elektrolit háztartás felborulásával hozták összefüggésbe (22).

64

További megállapításunk, hogy az androsztendionszint emelkedésével a PCOS elofordulása gyakoribb. Ez egybecsengett McCluskey és mtsai következtetésével. A bulimiás nok (n=34) vizsgálatakor az MCO hátterében az LH nocturnális szekréciójának hiányát írták le, míg a PCOS esetén ez a hormonális változás nem volt tettenérheto, inkább a hiperandrogenizmus dominált (92, 93). Constantini és mtsa az úszóknál (n=69) normális LH, FSH és magas androsztendion, dehidroepiandroszteron-szulfát (DHEAS) értékeket kapott. Ez arra a következtetésre sarrkalta oket, hogy a menstruációs zavarok, az elhúzódó menarch és a késoi pubertas hátterében hiperandrogenizmus áll (24). A DHEAS krónikusan magas koncentrációja, vagy éppen az ismétlodo akut elevációk a follikuláris fejlodés zavaraként MCO-t, PCOS-t okoz, ami anovulációt, amenorrhoeat eredményezhet. Mindez azon sportágak (úszás, futás) természetes szelekciója, ahol az alacsony testsúly igénye helyett a vázizomzat szerepe a dönto, az androgén hormonok segítik az „izmosodást”. Összességében a nogyógyászati hormonális eltérésekrol elmondható, hogy a kórosan alacsony FSH és LH szintek, azaz a hipoösztrogenizmus dominál az anorexia nervosa restriktiv típusában, az atlétáknál, ahol az alacsony testsúllyal ez szorosan korrelál, míg az anorexia nervosa bulimiás típusában, a bulimia nervosában és azokban a sportágakban, ahol az alacsony testsúly helyett inkább a testsúlyingadozás és a vázizomzat szerepe a dönto, a hiperandrogenizmus állhat a háttérben. Ez utóbbiaknál a PCOS elofordulása magas lehet.

8.5. Bulimia nervosa és a policisztás ovarium szindróma

A bulimia nervosában szenvedok között a hormonális státusz és az ultrahangos vizsgálat által igazolt az ovariumok morfológiájának patogenitása: Gyakori a multifollikuláris (MCO), illetve a policisztás ovarium (PCO). Saját vizsgálatunkban (n=34) a klinikai és szubklinikai bulimia nervosa esetén kórosan alacsony FSH és LH értékeket (7/7) kaptunk, az átmeneti formában pedig az androsztendionszint volt kórosan magas (5/9). A háttérben ultrahanggal is igazolt PCOS (1/7 és 4/9), valamint MCO (3/7 és 1/9) álltak. A teljes vizsgált populációban (n=34) az EDNOS (48%) mögött 5 PCOS és 4 MCO igazolódott (XIII). A viszonylag alacsony

65

esetszám azonban a messzemeno következtetések levonásának szempontjából óvatosságra inthet. McCluskey és mtsai a policisztás ovarium szindróma (PCOS) tünetei mögött a vizsgáltak (n=153) közel egyharmadában talált abnormális evési szokásokat. Ezen belül 6% volt a bulimia nervosa prevalenciája, szemben az organikus hátteru, endokrinopathiás (n=109) betegek között mért 1%-kal (92). Ugyanezen szerzok késobbi tanulmányában 34 bulimiás beteg nogyógyászati kivizsgálását végezték el: A petefészkek ultrahangképe összesen 30 esetben (88%) volt kóros, azaz vagy policisztás (76%), vagy multicisztás (12%) ovariumot igazolt (93). Az inzulinválasz zavaráról bulimia nervosában már esett szó a bevezeto részben. Ehhez kapcsolódik McCluskey és mtsai tapasztalata: PCOS betegeknél inzulinrezisztenciát írtak le. Felmerült, hogy a genetikailag PCOS –ra hajlamos egyéneknél a szénhidrátfelvétel széles fluktuációja miatt alakulhatott ki az inzulinrezisztencia, ami facilitálta, manifesztté tette a PCOS-t (92, 93). A policisztás ovarium szindrómában szenvedo noknél az irreguláris menses, a hirzutizmus és az együttjáró túlsúlyosság mellett az infertilitástól való félelem, valamint a fenti tünetek miatt a noi nemi identitás terén fellépo zavarok, önértékelési problémák és a szociális elfogadtatásban felmerülo kétségek vezethetnek jelentos szorongáshoz, depresszióhoz (92, 93, 116, 183, I).

8.6. Depresszió az evészavarokban

Az evészavarok és a depresszió közötti komorbiditásra vonatkozóan az Amerikai Pszichiátriai Társaság állásfoglalása lehet iránytadó: A táplálkozási magatartás zavaraiban szenvedo betegek 50-75%-a érintett valamilyen súlyossági foku hangulati zavarban (12). Copeland és mtsai szoros korrelációt találtak az affectiv betegségek és a menstruációs panaszok között evészavarokban: a ha ngulati zavarok elofordulási gyakorisága az amenorrhoeával küszködo betegeknél 75%, szemben a normális (menstruáló) noi populációban kapott 56%-kal (p? .05). Az egy éves utánkövetés során 33%-ban rendezodött a menses, de a korábban menstruálók 8%-a amenorrhoeassá vált.

66

Megjegyzendo, hogy náluk a testsúly az ideális 5%-val csökkent, viszont perzisztált a pszichés zavar, súlyos foku volt a depresszió, a szorongás (28, 29). Resch és mtsai az infertilis nok (n=75) körében 64%-ban mért depressziós tünetet, amelybol 10.7% volt a súlyos foku. Ez utóbbi kizárólag az evészavarokkal együtt fordult elo. Az összes depressziónak a 83%-át a táplálkozási zavarban szenvedo infertilis nok körében kapták (IV). Kopp és mtsai országos reprezentativ felmérése alapján a depressziós tünet az átlag lakosságban 30.6% volt 1995-ben (78-80). Az általunk vizsgált populációban kapott magas értékek több rizikofaktor hatásának eredoje lehet: Szerepet játszik a nogyógyászati panasz, az evészavar, s fontos a szüloi minta, a neveltetés, mint ahogyan errol korábban is volt már szó. A szülést követo depresszió kialakulásában központi helyen áll a magzat-anya kapcsolata, amely a késobbiekben a gyermek kognitiv és emocionális fejlodését is nagy mértékben alakítani, befolyásolni fogja. Az anyában kialakult a betegséggel járó negatív beállítódások rendszere, az identitászavar és a kapcsolódó helytelen táplálkozási szokások „rossz példaként” automatikusan átadódhatnak a gyermeknek („átöröklodhetnek”), akiben ezek a korai maladaptiv coping- mechanizmusok fognak muködni majd (14, 17, 27, 39, 40, 98, 151, 169, 170, 183, XII, XIII). Franko és mtsai a postpartum depresszió esetén a születéskori személyi, szociális és társadalmi tényezok szerepét hangsúlyozták a biológiaival szemben. Figyelemre méltó eredményük a következo: Az evészavarban szenvedo anyáknál (n=246) a postpartum depresszió a vizsgáltak több mint egyharmadát érintette (34.7%). Ha ehhez hozzávesszük, hogy az átlag lakosságban a klinikai depresszió a szülést követo idoszakban 3-12% közötti, akkor a fenti érték ennek a 3-10 –szerese (49). Morgan és mtsai az általuk vizsgált evészavarpopuláció (n=94) harmadában talált postpartum depressziót, amely az EDNOS „lazább” kritériumai esetén 50% feletti volt (96).

8.7. Az eredmények alapján levonható következtetések Összegzés

1.

Az infertilitás foként a bulimia nervosában szenvedoknél jelent problémát. Resch

és mtsai az endokrinológiai szakrendeléseken végzett epidemiológiai vizsgálataikban az

67

anorexia nervosa viszonylag magasabb elofordulása mellett nagyobb bulimia nervosa prevalenciát mért (I, IV, VIII, XII). 2.

Az ovulációindukcióval lett terhességek kapcsán az esetlegesen fellépo

szövodmények a bulimia nervosában súlyosak, ugyanis a felfedezetlen táplálkozási zavar tüneti (hormonális) kezelésekor, a kockázat mind az anyára (spontán abortus, sec. cesarea, respiratoricus distress syndroma), mind a magzatra (bölcsohalál, torzszülés) nézve fokozott lehet (82, 135, 152, 153, 177, I, IV, VIII). Spuy és mtsai 41 terhes no spontán, illetve ovulációindukció segítségével történt terhességét követték nyomon. Eredményeikbol a következok emelendok ki: A normális testsúlyú anyák spontán ovuláció melletti újszülöttei végig a terhesség alatt is kello növekedést, fejlodést mutattak, közöttük csak 6%-ban fordult elo alacsony Apgar-értéku újszülött. Az alacsony testsúlyú (BMI kisebb mint 19.1 kg/m2 ) anyák spontán ovuláció melletti terhességénél már háromszorosa (18%) volt a veszélye annak, hogy a születendo baba a terhességi koránál fejletlenebb lett. S végül, mindenütt, ahol ovulációindukcióra volt szükség, nott a fejletlenebb gyermek születésének a kockázata (25%), s ha ehhez még az anyák alacsony testsúlya, rossz tápláltsági állapota is mint rizikófaktor hozzájárult, akkor az elobbi érték a duplájára (54%) nott (133). 3.

A nogyógyászati hormonális eltérésekrol elmondható, hogy hipoösztrogenizmus

dominál az anorexia nervosa restriktiv típusában, ahol az alacsony testsúllyal ez szorosan korrelál, míg a bulimiás típusában, a bulimia nervosában és azokban a sportágakban, ahol az alacsony testsúly helyett inkább a testsúlyingadozás, a vázizomzat a dönto, a hiperandrogenizmus áll a háttérben. Itt a PCOS elofordulása magas. 4.

Az evészavarokban az infertilitás mögött késoi szövodményként PCOS, MCO

léphet fel, amely irreverzibilissé teheti a tünetet, ezért a mielobbi felismerés és kezelés jelentoségét nem lehet eléggé hangsúlyozni. 5.

Az evészavarok kialakulása szempontjából rizikofaktorként, prediszponáló

tényezoként a családi terheltség, a helytelen táplálkozási szokások (crash diet), az obesitas, a túlzott testmozgás, valamint az önértékelési zavar, a depresszió, a perfekcionizmus és a teljesítménykényszer hatását tartottuk fontosnak, a szexuális abúzus nem volt meghatározó (I, III, IV, VIII, X, XII, XIII). A nogyógyászati panaszok (anovuláció, amenorrhoea) megjelenésében a nagyfoku testsúlyingadozás (crash diet) kapott szerepet.

68

6.

A táplálkozási magatartás zavaraiban, a nogyógyászati szövodményekhez

kapcsoltan magas a depressziós tünet elofordulása. A hangulati zavart öngyógyító mechanizmusként látszólag éppen a kóros táplálkozás enyhítheti, de valójában reverberációs körként visszahatva komplettálja a patológiás folyamatot. A dolgozat legfontosabb üzenete, hogy az evészavarok nogyógyászati epidemiológiai kutatása az egészséges élet, a jobb életminoség szempontjából hasznos.

69

10. Köszönetnyilvánítás

Szeretném megköszönni Dr. Kopp Mária professzor asszonynak a lehetoséget, hogy tudományos keretek között foglalkozhattam ezzel az érdekes, nagyon idoszeru témával. Szakmai útmutatásai idoröl- idore tovább lendítettek „elakadásaimon”. Dr. Túry Ferenc egyetemi docens úrnak, hogy elindított ezen az úton, támogatta a kezdeti lépéseimet.

Az epidemiológia i vizsgálatok során két munkacsoporttal dolgoztam együtt. A nogyógyászati pszichoszomatika területén végzett kutatásaimban Dr. Szendei György adjunktus úr, Dr. Nagy György adjunktus úr, Dr. Pintér Gábor és Dr. Papp Zoltán professzor úr segítségét, a kövérek és a sportolók pszichoszomatikájában végzett munkámban pedig Dr. Sidó Zoltán és Dr. Jákó Péter támogatását köszönöm.

Az eredmények számítógépes, matematikai feldolgozásában, valamint az eloadásaim során a diák ill. a pószterek magas szinvonalú elkészítése Haász Péter munkáját dícsérte, amivel neki tartozom köszönettel.

Az elso külföldi utamhoz adott szakmai bíztatásért, a jó szándékért és az alapítványi (A Gyermek-Áldás Alapítvány) támogatásért köszönet illeti Dr. Csaba Imre professzor urat.

S végül, de nem utoljára, köszönöm keresztapám (Dr. Mittler István) bizalmát és édesanyám belém ültetett töretlen hitét és szeretetét.

70

11. Irodalomjegyzék

1.

Abraham S, Beumont PJV: Varieties of psychosexual experience in patients with anorexia nervosa. Int J Eating Disord, 1:10-19. 1982.

2.

Abraham SF, Bendit N, Mason C, Mitchell H, O’Connor N, és mtsai: The psychosexual histories of young women with bulimia. Austral NZ J Psychiatry, 19:72-76. 1985.

3.

Abraham S, Mira M, Llewellyn –Jones D: Should ovulation be induced in women recovering from an eating disorder or who are compulsive overexercisers? Fertil Steril, 53:566-568. 1990.

4.

Abraham S, King W, Llewellyn-Jones D: Attitudes to body weight, weight gain and eating behaviour in pregnancy. J Psychosom Obstet Gynecol, 15:189-195. 1994.

5.

Abraham S: Sexuality and reproduction in bulimia nervosa patients over 10 years. J Psychosom Res, 44:491-502. 1998.

6.

Abrams BF, Laros RK Jr.: Prepregnancy weight, weight gain, and birth weight. Am J Obstet Gynecol, 154:503-509. 1986.

7.

Altomare Gy., Riskó Á.: Anorexia és bulimia a mai pszichiátriai gyakorlatban. Psychiat. Hung, 4:187-199. 1989.

8.

American College of Sports Medicine: The female athlete triad. Med Sci Sports Exer, 1998. I-IX.

9.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Third ed. Washington, DC APA, 1980.

10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, Third ed. Revised. Washington, DC, APA, 1987. 11. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th. ed. Washington, DC APA, 544-550. 1994. 12. American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (Revision). Am J psychiatry, 157(Suppl.1.):1S-39S. 2000. 13. Andersen AE: Progress in eating disorders research. Am J Psychiatry, 158:515517. 2001.

71

14. Beals KA, Manore MM: Behavioral, psychological, and physical characteristics of female athletes with subclinical eating disorders. Int J Sport Nutr Exer Metab, 10:128-143. 2000. 15. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, és mtsai: An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiat, 4:561-571. 1961. 16. Beumont PJV, Abraham SF, Simson KG: The psychosexual histories of adolescent girls and young women with anorexia nervosa. Psychol Med 11:131-140. 1981. 17. Braun DL, Sunday SR, Halmi KA: Psychiatric comorbidity in patients with eating disorders. Psychol Med, 24:859-867. 1994. 18. Brinch M, Isager T, Tolstrup K: Anorexia nervosa and motherhood: Reproductional pattern and mothering behavior of 50 women. Acta Psychiatr Scand, 77:98-104. 1988. 19. Bulik C, Sullivan PF, Fear J, Pickering A, Dawn A, McCullin M: Fertility and reproduction in women with anorexia nervosa: a controlled study. J Clin Psychiatry, 60:130-135. 1999. 20. Bulik CM, Sullivan PF, Kendler KS: An empirical study of the classification of eating disorders. Am J Psychiatry, 157:886-895. 21. Cachelin FM, Maher BA: Is amenorrhea a critical criterion for anorexia nervosa? J Psych Res, 44:435-440. 1998. 22. Cantopher T, Evans C, Lacey JH, és mtsai: Menstrual and ovulatory disturbance in bulimia. Br Med J, 297:836-837. 1988. 23. Connors ME, Morse W: Sexual abuse and eating disorders: a review. Int J Eating Dis, 13:1-11. 1993. 24. Constantini NW, Warren MP: Menstrual dysfunction in Schwimmers: a distinct entity. J Clin Endocrin Metab, 80:2740-2744. 1995. 25. Conti J, Abraham S, Taylor A: Eating behavior and pregnancy outcome. J Psych Res, 44:465-477. 1998. 26. Cooper PJ: Women with eating problems: A community survey. British J Clin Psychol, 23:42-52. 1984. 27. Cooper PJ, Murray L: Postnatal depression. BMJ, 316:1884-1886. 1998. 28. Copeland PM, Herzog DB: Menstrual abnormalities in bulimia. In Hudson JI, Pope HG eds., The Psychobiology of bulimia. Washington, DC: Am Psych Press, 29-54, 1987.

72

29. Copeland PM, Sacks NR, Herzog DB: Longitudinal follow- up of amenorrhea in eating disorders. Psychosom Med, 57:121-126. 1995. 30. Cramer RE, Abraham WT, Johnson LM, M-Ryan B: Gender differences in subjective distress to emotional and sexual infidelity: Evolutionary or logical inference explanation? Current Psychology, 20:327-336. 2001. 31. Crow SJ, Thuras P, Keel PK, Mitchell JE: Long-term menstrual and reproductive funczion in patients with bulimia nervosa. Am J Psychiatry, 159:1048-1050. 2002. 32. Cumming DC, Cumming CE: Estrogen replacement therapy and female athletes. Sports Med, 31:1025-1031. 2001. 33. Dale E, Gerlach DH, Wilhite AL: Menstrual dysfunction in distance runners. Obstet Gynecol, 54:47-53. 1979. 34. Drinkwater BL, Nilson K, Chesnut CH, és mtsai: Bone mineral content of amenorrheic and eumenorrheic athletes. New Ang J Med, 311:277-281. 1984. 35. Eldredge KL, Agras WS: Weight and shape overconcern and emotional eating in binge eating disorder. Int J Eat Disord, 19:73-82. 1996. 36. Fahy TA, Morrison JJ: The clinical significance of eating disorders in obstetrics. Br J Obstet Gynaecol, 100:708-710. 1993. 37. Fairburn CG, Welch SL: The impact of pregnancy on eating habits and attitudes to shape and weight. Int J Eating Disord, 9:153-160. 1990. 38. Fairburn CG, Peveler RC, Davies B, Mann JI, Mayou RA: Eating disorders i n young adults with insulin-dependent diabetes mellitus: a controlled study. BMJ, 303:17-20. 1991. 39. Fairburn CG, Doll HA, Welch SL, és mtsai: Risk factors for binge eating disorder. (A community-based, case control study.) Arch Gen Psychiatry, 55:425-432. 1998. 40. Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, és mtsa: Risk factors for anorexia nervosa. (Three integrated case-control comparisons.) Arch Gen Psychiatry, 56:468-476. 1999. 41. Feicht CB, Johnson TS, Martin BJ és mtsai: Secundary amenorrhea in athletes. Lancet, 1145-1146. 1978. 42. Fichter MM, Keeser W: Das Anorexia Nervosa Inventar zur Selbstbeurteilung (ANIS). Arch Psychiat Nervenkr 228:67-89. 1980. 43. Fichter MM, Quadflieg N, Gnutzmann A: Binge eating disorder: treatment outcome over a 6-year course. J Psychosom Res, 44:385-405. 1998.

73

44. Ford M, Dolan BM: Bulimia associated with repeated spontaneous abortion. Int J eating Disord, 8:243-245. 1989. 45. Forgács A.: Étkezés és szexualitás. Végeken,4:9-13. 1993. 46. Forster C, Abraham S, Taylor A, Llewellyn – Jones D: Psychological and sexual changes after the cessation of breast-feeding. Obstet Gynecol, 84:872-876. 1994. 47. Franko DL, Walton BE: Pregnancy and eating disorders: a review and clinical implications. Int J Eating Disord, 13:41-48. 1993. 48. Franko DL, Spurell EB: Detection and management of eating disorders during pregnancy. Obstet Gynecol, 95:942-946. 2000. 49. Franko DL, Blais MA, Becker AE, és mtsai: Pregnancy complications and neonatal outcomes in women with eating disorders. Am J Psychiatry, 158:1461-1466. 2001. 50. Freeman CPL, Henderson M: The „BITE”: Indices of agreement. Brit J Psychiatry, 152:575. 1988. 51. Frisch RE: Fatness and fertility. Sci Am, 258:88-95. 1988. 52. Garfinkel PE, Lin E, Goering P, Spegg C, Goldbloom D, Kennedy S, Kaplan AS, Woodside DB: Should amenorrhoea be necessary for the diagnosis of anorexia nervosa. Br J Psychiatry, 168:500-506. 1996. 53. Garner DM, Garfinkel PE: The Eating Attitudes Test: An index of the symptoms of anorexia nervosa. Psychol Med, 9:273-279. 1979. 54. Garner DM, Olmsted MP, Bohr Y, Garfinkel PE: The Eating Attitudes Test: Psychosomatic features and clinical correlates. Psychol Med, 12:871-878. 1982. 55. Garner DM, Olmsted MP, Polivy J: Development and validitation of a multidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia. Int J Eat Dis, 2:15-34. 1983. 56. Garner DM, Garfinkel PE, O’Schaughessen M: The validity of the distinction between bulimia with and without anorexia nervosa. Am J Psychiat, 142:581-587. 1985. 57. Golden NH, Jacobson MS, Schebendach J, és mtsai: Resumption of menses in anorexia nervosa. Arch Pediatr Adolesc Med, 151:16-21. 1997. 58. Haler SE: Validity of the personality diagnostic questionnaire –revised: comparison with two structured intervie ws. Am J Psychiatry, 5:147-148. 1990.

74

59. Halmi KA, Eckert E, Marchi P, Sampugnaro V, és mtsai: Comorbidity of diagnoses in anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry, 48:712-717. 1991. 60. Hamilton M: The assessment of anxiety by rating. Brit J Med Psychol, 32:50-55. 1959. 61. Hamilton M: A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 23:5662. 1960. 62. Heebink DM, Sunday SR, Halmi KA: Anorexia nervosa and bulimia nervosa in adolescence: effects of age and menstrual status on psychological variables. J Am Acad Child Adolesc Psychiat, 34:378-382. 1995. 63. Henderson M, Freeman CPL: A self- rating scale for bulimia. The „BITE”. Brit J Psychiatry, 150:18-24. 1987. 64. Herpertz S, Wagener R, Albus C, Kocnar M, Wagner R, és mtsai: Diabetes mellitus and eating disorders: a multicenter study on the comorbidity of the two diseases. J Psychosom Res, 44:503-515. 1998. 65. Herzog DB, Keller MB, Sacks NR, Yeh CJ, Lavori PW: Psychiatric comorbidity in treatment-seeking anorexics and bulimics. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 31:810-818. 1992. 66. Hudson JI, Wentworth SM, Hudson MS, Harrison G, Pope J: Prevalence of anorexia nervosa and bulimia among young diabetic women. J Clin Psychiatry, 46:88-89. 1985. 67. Hudson JI, Pope HG, Y-Todd D, Jonas JM, Frankenburg FR: A controlled study of lifetime prevalence of affective and other psychiatric disorders in bulimic outpatients. Am J Psychiatry, 144:1283-1287. 1987. 68. Holderness C, Brooks-Gunn J, Warren M: Comorbidity of eating disorders and substanc abuse: review of the literature. Int J Eat Disord, 16:1-35. 1994. 69. Hyler SE: The Personality diagnostic questionnaire development and preliminary results. J Personal Dis, 2:229-237. 1988. 70. Hyler SE: Validity of the personality diagnostic questionnaire revised: comparison with two structured interviews. Am J Psychiatry, 5:147-148. 1990. 71. Jacobs MB, Schneider JA: Medical complications of bulimia: a prospective evalution. Quat J Med, 54:177-182. 1985. 72. Johnson C, Stuckey M, Lewis L, Schwartz D: Bulimia a descriptive survey of 316. cases. Int J Eating Dis, 2:3-16. 1983.

75

73. Johnson M: Disordered eating in active and athletic women. Clin Sports Med, 13:355-369. 1994. 74. Kent A: Advences in bulimia nervosa. Practitioner, 235:396-399. 1991. 75. Keel PK, Mitchell JE: Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychiatry, 154:313-321. 1997. 76. Keel PK, Mitchell JE, Miller KB, és mtsai: Long-term outcome of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry, 56:63-69. 1999. 77. Keel PK, Dorer DJ, Eddy KT, Delinsky SS, Franko DL, Blais MA, Keller MB, Herzog DB: Predictors of treatment utilization among women with anorexia and bulimia nervosa. Am J Psychiatry, 159:140-142. 2002. 78. Kopp M, Skrabski Á: Magyar lelkiállapot. Budapest, Végeken Alapítvány, 1992. 79. Kopp M, Skrabski Á, Szedmák S: Socioeconomics factors, severity of depressive symptomatology, and sickness absence rate in the hungarian population. J Psychosom Res, 39:1019-1029. 1995. 80. Kopp M, Szedmák S, Loke J, Skrabski Á: A depressziós tünetegyüttes gyakorisága és egészségügyi jelentosége a magyar lakosság körében. LAM, 7:136-144. 1997. 81. Kreipe RE, Strauss J, Hodgmann CH, Ryan RM: Menstrual cycle abnormalities and subclinical eating disorders: a preliminary report. Psychosom Med, 51:81-86. 1989. 82. Lacey JH, Smith G: Bulimia nervosa. The impact of pregnancy on mother and baby. Brit J Psychiat, 150:777-781. 1987. 83. Lacey JH: Multi- impulsive bulimia. In: Eating Disorder International Symposium. Abstract Book.1991. 84. Lawson ML, Rodin GM, Rydall AC, Olmsted MP, és mtsa: Eating disorders in young women with IDDM: the need for prevention. Eating Disord: J Treat Prevent 2:261-272. 1994. 85. Lilenfeld LR, Kaye WH, Greeno CG, Merikangas KR és mtsai: A controlled familiy study of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Psychiatric disorders in first-degree relatives and effects of proband comorbidity. Arch Gen Psychiatry, 55:603-610. 1998. 86. Loucks AB, Horváth SM: Athletic amenorrhea: a review. Med Sci Sports Exer, 17:56-72. 1985.

76

87. Loucks AB, Mortola JF, Girton L, Yen SSC: Alterations in the hypothalamicpituitary-ovarian and the hypothalamic-pituitary-adrenal axes in athletic women. J Clin Endoc Metab, 68:402-411. 1989. 88. Loucks AB: Exercise training in the normal female. Sports Endocrin, Ed: Warren MP, Constantini NW, Totowa NJ: Humana Press, 2000. 89. Lux E.: A vetélés és koraszülés pszichés háttere. In: Szülészet-Nogyógyászat és pszichoszomatika 2. A terhesség pszichoszomatikája. Szerk.: Lampé L. 1986. 90. Maharaj S, Rodin GM, Olmsted MP, Daneman D: Eating disturbances, diabetes and the family: an empirical study. J Psychosom Res, 44:479-490. 1998. 91. Maheux P, Ducros F, Bourque J, és mtsai: Fluoxetine improves insulin sensitivity in obese patients with non- insulin-dependent diabetes mellitus independently of weight loss. It J Obes Relat Metab Disord, 21:97-102. 1997. 92. McCluskey S, Evans C, Lacey JH, és mtsai: Polycystic ovary syndrome and bulimia. Fertil Steril, 55: 287-291. 1991. 93. McCluskey SE, Lacey JH, Pearce JM: Binge eating and polycystic ovaries. Lancet, 340:723. 1992. 94. Metropolitan Life Insurance Company: Metropolitan height and weight tables. Stat Bull Metrop Insur Co 64:2-9. 1983. 95. Milner G, O’Leary MM: Anorexia nervosa occuring in pregnancy. Acta Psychiatr Scand, 77:491-492. 1988. 96. Morgan JF, Lacey JH, Sedgwick PM: Impact of pregnancy on bulimia nervosa. Brit J Psychiatry, 174:135-140. 1999. 97. Moussong-Kovács E: A testvázlat. In: Orvosi pszichológia. (szerk.: Böszörményi Z, Moussong-Kovács E) Budapest, Tankönyvkiadó, 239-255. 1967. 98. Musante GJ, Costanzo PR, Friedman KE: The comorbidity of depression and eating dysregulation processes in a diet-seeking obese populatio n: a matter of gender specificity. Int J Eat Disor, 23:65-75. 1998. 99. Nattiv A, Agostini R, Drinkwater B, Yeager KK: The female athlete triad. The inter-relatedness of disordered eating, amenorrhea, and osteoporosis. Clin Sports Med, 13:405-417. 1994. 100. Németh A: Étkezési zavarok biológiai alapjai. In: Étkezési zavarok (szerk.: Riskó Á.) Budapest, Magyar Pszichiátriai Társaság, 57-62. 1993. 101. Németh A: A kényszerbetegségek spektrumába tartozó kórképek. In: Kényszerbetegség (szerk: Németh A) Budapest, Cserépfalvi kk., 183-190. 1994.

77

102. Nicoloff G, Schwenk TL: Using exercise to ward off depression. Physic Sportsmed, 23:44-58. 1995. 103. Nielsen S, Moller-Madsen S, Isager T, Jorgensen J, és mtsai: Standerdized mortality in eating disorders – A quantitative summary of previously published and new evidence. J Psychosom Res, 44:413-434. 1998. 104. Nillius SJ: Psychopathology of weight related amenorrhea. In Jacobs HS, ed. Advances in Gynaecological Endocrinology. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 118-130, 1978. 105. Olmsted MP, Kaplan AS, Rockert W: Rate and prediction of relapse in bulimia nervosa. Am J Psychiatry, 151:738-743. 1994. 106. Paluska SA, Schwenk TL: Physical activity and mental health. Sports Med, 29:167-180. 2000. 107. Patton GC: Mortality in eating disorders. Psychol Med, 18:947-952.1988. 108. Peveler RC, Fairburn CG, Boller I, Dunger D: Eating disorders in adolescents with IDDM: a controlled study. Diabetes Care 15:1356-1360. 1992. 109. Pine DS, Cohen P, Porook J, és mtsai: Psychiatric symptoms in adolescence as predictors of obesity in early adulthood: a longitudinal study. Am J Public Health, 87:1303-1310. 1997. 110. Pirke KM, Schweiger U, Strowitzki T, és mtsai: Dieting causes menstrual irregularities in normal weight young women through impairment of episodic luteinizing hormone secretion. Fertil Steril, 51:263-268. 1989. 111. Pirke KM, Rodin J: Mothers, daughters and disordered eating. J Abnorm Psychol, 100:198-204. 1991. 112. Pomeroy C., Mitchell J.E.: Medical complications and management of eating disorders. Psyc hiatric Annals, 19:488-493. 1989. 113. Pope HG, Katz DL, Hudson JI: Anorexia nervosa and „reverse anorexia” among 108 male bodybuilders. Compr Psychiatry, 34:406-409. 1993. 114. Pope HG, Hudson JI: Is childhood sexual abuse a risk factor for bulimia nervosa? Am J Psychiatry, 149:455-463. 1992. 115. Pugliese MT, Lifshitz F, Grad G, és mtsai: Fear of obesity. A cause of short stature and delayed puberty. N Engl J Med, 309:513-518. 1983. 116. Pyle RL, Mitchell JE, Eckert ED: Bulimia: a report of 34 cases. J Clin Psychiatry, 42:60-64. 1981.

78

117. Rathner G, Túry F, Szabó P: Evészavarok a rendszerváltás utáni, az un. keleti blokk országaiban. Orv Hetil, 142:1331-1333. 2001. 118. Ratnasuriya RH, Eisler I, Szmukler GI, Russell GFM: Anorexia nervosa: outcome and prognostic factors after 20 years. Brit J Psychiatry, 158:495-502. 1991. 119. Rigotti NA, Neer RM, Skates SJ, Herzog DB, Nussbaum SR: The clinical course of osteoporosis in anorexia nervosa: a longitudinal study of cortical bone mass. JAMA, 265:1133-1138. 1991. 120. Riskó Á (szerk.): Étkezési zavarok. Budapest, Magyar Pszichiátriai Társaság, 1993. 121. Rodin G, Craven J, Littlefield C, Murray M, Daneman D: Eating disorders and intentional insulin undertreatment in adolescent females with diabetes. Psychsom Med, 32:171-176. 1991. 122. Rodin GM, Danema n D: Eating disorders and IDDM: a problematic association. Diabetes Care, 15:1402-1412. 1992. 123. Romano SJ, Halmi KA, Sarkar NP, Koke SC, Lee JS: A placebo-controlled study of fluoxetine in continued treatment of bulimia nervosa after successful acute fluoxetine treatment. Am J Psychiatry, 159:96-102. 2002. 124. Russell GFM: Bulimia nervosa: An ominous variant of anorexia nervosa. Psychol Med, 9:429-448. 1979. 125. Schulman RG, Kindeer BN, Powers PS, és mtsai: The development of a scale to measure cognitive distorsio ns in bulimia. J Personality Assessment, 50:630-639. 1986. 126. Shangold MM, Freeman R, Thysen B, Gatz M: The relationship between longdistance running, plasma progesterone, and luteal phase length. Fertil Steril, 31:130-133. 1979. 127. Shangold M, Rebar RW, Went z AC, Schiff I: Evaluation and management of menstrual dysfunction in athletes. JAMA, 263:1665-1669. 1990. 128. Simon L, Tölgyes T: A bulimia nervosa II. Ideggyógyászati Szemle, 43:484-500. 1990. 129. Skolnick AA: ”Female athlete triad” Risk for women. JAMA, 270:921-923. 1993. 130. Smith NJ: Excessive weight loss and food aversion in athletes simulating anorexia nervosa. Pediatrics, 66:139-142. 1990.

79

131. de Souza MJ, Metzger DA: Reproductive dysfunction in amenorrheic athletes and anorexic patients: a review. Med Sci Sports Exerc, 23:995-1007. 1991. 132. SPSS Inc. SPSS Base system reference guide release 6.0. Chicago: SPSS. 1933. 133. Spuy ZM, Steer PJ, McCusker M, Steele SJ, Jacobs HS: Outcome of pregnancy in underweight women after spontaneous and induced ovulation. BMJ, 296:962-965. 1988. 134. Steinhausen HC: The outcome of anorexia nervosa in the 20th Century. Am J Psychiatry, 159:1284-1292. 2002. 135. Stewart DE, Raskin J, Garfinkel PE, és mtsai: Anorexia nervosa, bulimia and pregnancy. Am J Obstet gynecal, 157:1194-1198. 1987. 136. Stewart DE, Robinson GE, Goldbloom DS, és mtsai: Infertility and eating disorders. Am J Obstet Gynecol, 163:1196-1199. 1990. 137. Stewart DE: Reproductive functions in eating disorders. Ann Med, 24:287-291. 1992. 138. Sullivan PF: Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 152:1073-1074. 1995. 139. Sunday SR, Peterson CB, Andreyka K, Crow SJ, Mitchell JE, Halmi KA: Differences in DSM-III-R and DSM-IV diagnoses in eating disorder patients. Compr Psychiatry, 42:448-455. 2001. 140. Sundgot-Borgen J: Prevalence of eating disorders in elite female athletes. Int J Sport Nutr, 3:29-40. 1993. 141. Sundgot-Borgen J: Nutrient intake of female elite athletes suffering from eating disorders. Int J Sport Nutr, 3:431-442. 1993. 142. Sundgot-Borgen J: Pathogenic weight-control methods and self-reported eating disorders in female elite athletes and controls. Scand J Med Sci Sports, 3:150-155. 1993. 143. Sundgot-Borgen J: Risk and trigger factors for the development of eating disorders in female elite athletes. Off J Am Coll Sports Med, 26:414-418. 1994. 144. Szabó CP: Socio-cultural factors in the aetiology of eating disorders. A study of Playboy centrefolds. South African Med J, 86:838-839. 1996. 145. Szabó P, Túry F, Madlena M: A bulimia nervosa sztomatológiai vonatkozásai. Irodalmi összefoglalás. Fogorv Szemle, 84:301-305. 1991. 146. Szabó P: Testkép a táplálkozás zavaraiban. Végeken, 4:4-8.1993.

80

147. Szabó P, Túry F: A pszichoszomatikus táplálkozászavarok szövodményei. Orv Hetil, 135:1067-1072. 1994. 148. Szabó P, Túry F: A depresszió és a táplálkozási zavarok kapcsolata. Psychiat Hung, 9:55-68. 1994. 149. Szabó P, Túry F: Az anorexia és bulimia nervosa klinikai és szubklinikai formáinak prevalenciája dolgozó nok és férfiak körében. Orv Hetil, 136:18291835. 1995. 150. Tölgyes T, Simon L: A bulimia nervosa I. Ideggyógyászati Sze mle, 42:397-407. 1989. 151. Tölgyes T, Simon L, György S: A táplálkozási magatartászavarok kognitiv és viselkedésterápiája. Psychiat Hung, 11:299-309. 1996. 152. Treasure JL, Russell GFM: Intrauterine growth and neonatal weight gain in babies of women with anorexia nervosa. BMJ 296:1038. 1988. 153. Treasure JL, Wheeler M, King EA, Gordon PA, Russell GFM: Weight gain and reproductive function: ultrasonographic and endocrine features in anorexia nervosa. Clin Endocrinol, 29:607-616. 1988. 154. Tuiten A, Laan E, Panhuysen G, és mtsai: Discrepancies between genital responses and subjective sexual function during testosterone substitution in women with hypothalamic amenorrhea. Psychosom Med, 58:234-241. 1996. 155. Túry F, Szabó P: A táplálkozás zavarok pszichoszomatikája, különös tekintettel a bulimia nervosára. A MÁOTE és az MPT Pszichoszomatikus szekciójának közleményei, 24. Budapest, 1989. 156. Túry F, Szabó P, Szendrei G: Evészavarok prevalenciája egyetemista populációban. Ideggyógyászati Szemle, 43:409-418. 1990. 157. Túry F, Kollár M, Szabó P: Táplálkozási attitüdök középiskolások között. Ideggyógyászati Szemle, 44:173-181. 1991. 158. Túry F, Szabó P: Bulimia nervosa. Irodalmi áttekintés. Psychiat Hung, 6:43-59. 1991. 159. Túry F: A táplálkozás zavarai kulturális tükörben. Korunk, 3:17-21. 1992. 160. Túry F, Szabó P, Wildmann M: Anorexia nervosa: irodalmi áttekintés I. Történet, diagnosztikus kritériumok, epidemiológia, tünettan. Psychiat Hung, 8:301314.1993. 161. Túry F, Szabó P, Wildmann M: Anorexia nervosa: irodalmi áttekintés II. Etiopatogenezis, terápia, prognózis. Psychiat Hung, 8:387-408. 1993.

81

162. Túry F, Rathner G, Szabó P, és mtsa: A táplálkozási magatartás zavarainak hazai epidemiológiai adatai: újabb eredmények. Orv Hetil, 135:787-791., 1994. 163. Túry F, Simon L, Wildmann M, és mtsa: Az anorexia hazai történetének korai forrásai. LAM, 4:1152-1158. 1994. 164. Túry F, Szabó P: Az evészavar-spektrum helye a pszichiátriában. Psychiat Hung, 11:247-256. 1996. 165. Túry F, Sáfrán Zs, Wildmann M és mtsa: Az Evési Zavar Kérdoív (Eating Disorder Inventory) hazai adaptációja. Szenvedélybetegségek, 5:336-342. 1997. 166. Túry F, Szabó P: A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Pszichiátria az ezredfordulón c. sorozat. Medicina Kh Rt., Budapest, 2000. 167. Vandereycken W, Van Deth R, Meerma n R.: Hungerkünstler, Fastenwunder, Magersucht. Eine Kulturgeschichte der Ess-störungen. Zülpich: Biermann. 1990. 168. Vetró Á, Engels R: Az anorexia nervosa pathogenesise, diagnosztikus kritériumai és terápiás lehetoségei, különös tekintettel a magatartásterápiára. Ideggyógyászati Szemle, 37:221-228. 1984. 169. Vila G, Robert JJ, Nollet-Clemencon C, és mtsai: Eating and emotional disorders in adolescent obese girls with insulin–dependent diabetes mellitus. Eur Child Adolesc Psychiatry, 4:270-279. 1995. 170. Vize CM, Cooper PJ: Sexual abuse in patients with eating disorder, patients with depression, and normal controls. A comparative study. Brit J Psychiatry, 167:80-85. 1995. 171. Walters EE, Kendler KS: Anorexia nervosa and anorexic- like syndromes in a population-based female twin sample. Am J Psychiatry, 152:64-71. 1995. 172. Ward A, Troop N, Cachia M, Watkins P, Treasure J: Doubly disabled: diabetes in combination with an eating disorder. Postgrad Med J, 71:546-550. 1995. 173. Warren MP, Brooks-Gunn J, Hamilton LH, et al: Scoliosis and fractures in young ballet dancers. Realation to delayed menarche and secundary amenorrhea. N Eng J Med, 314:348-1353. 1986. 174. Warren MP, Perlroth NE: The effects of intense exercise on the female reproductive system. J Endocrinol, 170:3-11. 2001. 175. Welch SL, Fairburn CG: Childhood sexual and physical abuse as risk factors for the development of bulimia nervosa: a community –based case control study. Child Abuse Negl, 20:633-642. 1996.

82

176. Westen D, Fischer JH: Personality profiles in eating disorders: Rethinking the distinction between axis I and axis II. Am J Psychiatry, 158:547-561. 2001. 177. Willis DC, Rand CSW: Pregnancy in bulimic women. Obstet Gynecol, 71:708710.1988. 178. Wonderlich SA, Brewerton TD, Jocic Z, és mtsai: Relationship of childhood sexual abuse and eating disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 36:1107-1115. 1997. 179. Wonderlich SA, Mitchell JE: Eating disorders and comorbidity: empirical, conceptual and clinical complications. Psychopharmacol Bull, 33:381-390. 1997. 180. Yager J, Young RT: Eating disorders and diabetes mellitus, in special problems in managing eating disoders. Ed.: Yager J, Gwirtsman HE, Edelstein CK. Washington, DC, American Psych Press, 185-203. 1992. 181. Yeager KK, Agostini R, Nattiv A, és mtsa: The female athlete triad: disordered eating, amenorrhea, osteoporosis. Med Sci Sports Exerc, 25:775-777. 1993. 182. Zerbe KJ: Anorexia nervosa és bulimia nervosa. Amikor a testi „tökéletesedés” vágya öl. Orvostovábbképzo Szemle, 3:123-132. 1996. 183. Zucchi T, Mannucci E, Ricca V, és mtsai: Eating attitudes and behaviour throughout the menstrual cycle in obese women: a case control study. Eat Weight Disord, 5:31-37. 2000. 184. de Zwaan M, Mitchell JE: Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa, in Medical Issues and the Eating Disorders: The Interface. Ed. by Kaplan AS, Garfinkel PE. New York, Brunner / Mazel, 60-100. 1993.

83

12. Saját közlemények

I.

Resch M.: Az evészavarok nogyógyászati pszichoszomatikája. Magyar Noorv Lapja, 60:313-318. 1997.

II.

Resch M.: A noi atléta triász: evészavarok, amenorrhea, osteoporosis. Orv Hetil, 138:1393-1397. 1997.

III.

Resch M., Sidó Z.: Obesitas a pszichoszomatikus tükör elott. LAM, 6:1380-1384. 1997.

IV.

Resch M., Szendey Gy., Nagy Gy., Pintér J.: Menstruációs és evészavarok prevalenciája infertilis nok körében. Orv Hetil, 139:287-291. 1998.

V.

Resch M.: Beszámoló, 14th World Congress on Psychosomatic Medicine. Orv Hetil, 139:1058-1060. 1998.

VI.

Resch M., Haász P., Sidó Z.: Obesity as psychosomatic disease. Eur Psychiat, 13(Suppl.4.):315. 1998.

VII.

Resch M.: A pszichózis kezelésének családterápiás megközelítése. Családterápiás esettanulmány. Psychiat Hung, 1:61-68. 1999.

VIII.

Resch M., Nagy Gy., Pintér J., Szendei Gy., Haász P.: Eating disorders and depression in Hungarian women with menstruated disorders and infertility. J Psychosom Obstet Gynecol, 20:152-157. 1999.

IX.

Resch M., Jákó P., Sidó Z., Haász P.: A pszichoterápia és a fluoxetin hatékonysága obesitasban. Orv Hetil, 140:2221-2225. 1999.

X.

Resch M., Nagy Gy, Pintér J, Szendei Gy, Haász P.: Az evészavarok és a depresszió elofordulása a menstruációs zavarban szenvedo, infertilis magyar nok körében. LAM, 10:804-805. 2000.

XI.

Resch M: Az obezitás pszichoszomatikus szemléletu gyógyítása, különös tekintettel a fluoxetin és a kognitiv – behaviorális terápia hatékonyságára. Komplementer Medicina, 2:15-19. 2001.

XII.

Resch M, Szendei Gy.: Nogyógyászati és szülészeti komplikációk evészavarokban. Orv Hetil, 143:1529-1532. 2002.

84

XIII.

Resch M, Szendei Gy: Gynecological and obstetrical complications of disordered eating. J Psychosom Obstet Gynecol, 2002 (javítás alatt)

XIV.

Resch M, Szendei Gy, Haász P: A bulimia nogyógyászati és endokrinológiai következményei – hormonális eltérések. Orv Hetil, 143:2279-283. 2002.

XV.

Resch M, Haász P: A BITE kérdoív használata / hasznossága az evészavarok szürovizsgálatában. A magyar nyelvu változat ismertetése. Orv Hetil, (javítás alatt)

XVI.

Resch M, Szendei Gy, Haász P: Infertility in eating disorder: hormonal changes. Fertil Steril, (javítás alatt) 2002.

XVII.

85

13. Függelék BITE Általános kérdoív 1. Neme:

1. no

2. Ön jelenleg

1. házas

2. férfi 2. notlen/hajadon

3. elvált

4. egyedül él

5. özvegy

3. Foglalkozása:.................................................. 4. Amennyiben házasságban él, házastársának foglalkozása: ........................................ 5. Kora: .........................év. 6. Magassága: ................................cm. 7.Jelenlegi súlya:...................................kg 8. Jelenelegi magassága mellett eddigi legnagyobb súlya ..........................kg. 9. Jelenlegi magassága mellett az eddigi legkisebb súlya:..........................kg. 10. Kívánatosnak tartott testsúlya:....................................………………...kg. 11. Úgy érzi, hogy most

-erosen túlsúlyos -túlsúlyos -átlagos súlyú -alacsony súlyú -nagyon alacsony súlyú

12. Átlagban milyen gyakran táplálkozik? mindennap

hetente 5x

hetente 3x

hetente 1x

soha

reggeli tízórai ebéd uzsonna vacsora 13. Szabályozottak evési szokásai?

1. igen

2. nem

14.Kérte szakember véleményét táplálkozási, diétázási szokásai miatt? 1. igen

2. nem

ha igen, akkor kitol? orvos, pszichológus, természetgyógyász, egyéb:................

86

15. Járt már fogyókúra szalonban, vagy kondiklubban? 16. Kezelték már valamilyen evészavar, testsúlyzavar miatt?

1. igen 1. igen

2. nem 2. nem

17. Ha igen, hogyan kezelték? 1. gyógyszer 2. pszichológiai segítségnyújtás 3. kórház 4. egyéb:......... 18. Volt az életében olyan idoszak, amikor legalább egy hétig levert, szomorú volt, mindent feketén látott, nem törodött semmivel és nem tudott örülni semminek? 1. igen ( hányszor:................)

2. nem

19. Jelölje be a megfelelot: 1.sohasem volt öngyilkossági késztetésem 2. foglalkoztam az öngyilkosság gondolatával 3. volt öngyilkossági kísérletem 20. Jelölje be a megfelelot: 1. családomban volt öngyilkos 2. családomban fordult elo öngyilkossági kísérlet 3. családomban van/volt depressziós beteg 4. családomban van/volt alkoholista 21. Az alkoholfogyasztásról: 1. nem iszom alkoholt 2. alkalmanként, társaságban iszom 3. rendszeresen, keveset iszom 4. havonta egyszer lerészegedem 5. havonta többször lerészegedem (hányszor:............, hány hónapja................). 22. Dohányzik? 1. igen

2. nem

23. Kábítószert fogyasztott már? 1. igen

2. nem

(ha igen, milyen gyakran és mióta..............................)

CSAK NOKRE VONATKOZIK: Hány éves korában volt az elso ha vivérzése?................................ Hány éves korától vált rendszeressé? ............................ Elofordult, hogy vérzése három hónapnál tovább kimaradt és nem volt terhes? 1. igen, egyszer 2. igen, többször

3. nem

87

Táplálkozási magatartás I - N

1. Szabályozottak mindennapi evési szokásai?

I - N

2. Szigorúan diétázik?

I - N

3. Kudarcnak érzi, ha a diétát csak egyszer is megszakítja?

I - N

4. Mindent, amit megeszik kiszámolja hány kaló ria, még akkor is, ha nem diétázik?

I - N

5. Elofordult, hogy egy teljes napon át semmit nem evett?

I - N

6. ha igen, milyen gyakran 1. összesen csak egyszer fordult elo 2. néha- néha 3. hetente egyszer 4. hetente 2-3-szor 5. minden második napon

I - N

7. Használ valamit az alább felsoroltak közül, hogy csökkenjen a testsúlya?

súlycsökkento tbl. vízhajtó tbl. hashajtó tbl. önindukált hányás

soha

alkalmanként

hetente 1x

hetente 2-3x

0 0 0 0

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

naponta 2-3x naponta 5x 6 6 6 6

I - N

8. Evési szokásai szétrombolják az életét?

I - N

9. Elmondható, hogy a táplálkozás uralja az életét?

I - N

10. Mindaddig eszik és eszik amig a testi diszkomfort érzés meg nem akadályozza ebben?

I - N

11. Volt ido, amikor csak az ételre tudott gondolni?

I - N

12. Zavarja, ha mások elott eszik, ezért csak magában, egyedül eszik?

I - N

13. Mindig abba tudja hagyni az evést, amikor csak akarja?

I - N

14. Tapasztalt olyan ellenállhatatlan késztetést, hogy csak egyen és egyen?

I - N

15. Ha szorong, hajlamos arra, hogy többet egyen?

88

7 7 7 7

I - N

16. A kövérség gondolata megrémiszti?

I - N

17. Fordult-e már elo, hogy egyszerre hirtelen nagy mennyiségu, szénhidrátban gazdag ételt fogyasztott el?

I - N

18. Szégyelli az evési szokásait?

I - N

19. Aggódik, hogy elveszíti a kontrolt afelett, naponta hányszor egyen?

I - N

20. Vigaszként is az evéshez fordul?

I - N

21. Képes arra, hogy hagyjon ételt a tányérján az evés befejezése után?

I - N

22. Becsap másokat azzal, hányszor eszik?

I - N

23. Az éhségérzete meghatározza azt, hogy mennyit eszik?

I - N

24. Volt már falásrohama (hirtelen nagy mennyiségu étel elfogyasztása) ?

I - N

25.

I - N

26. Csak akkor van falásrohama, ha egyedül van?

I - N

ha igen, nyomorultul érezte magát egy ilyen falásroham után?

27. Milyen gyakran van falásrohama? 1. szinte sohasem 2.havonta egyszer 3.hetente egyszer 4.hetente 2-3-szor 5.naponta 6.naponta 2-3-szor

I - N

28. Mindent megtesz azért, hogy kielégítse a faláskényszerét?

I - N

29. Bunösnek érzi magát, ha túl sokat eszik?

I - N

30. Mindig titokban eszik?

I - N

31. Normálisnak tartja a saját maga által kontrolált ervési szokásait?

I - N

32. Saját kontrolja szerint kényszerevonek tartja magát?

I - N

33. Fordult már elo, hogy rövid ido alatt (egy hét) többet változott a súlya 5kg-nál, mert "túlevés" után súlycsökkento módszereket alkalmazott?

Fordította: Resch Mária dr.

89