A folyadékháztartás zavarainak differenciál-diagnosztikája

A folyadékháztartás zavarainak differenciál-diagnosztikája

Az élet 5 üvegben elmesélve

Mi történik a folyadékkal?

Hogyan monitorozzuk?

Mennyire van szükségünk?

Élettanon azt tanultuk, hogy… Sejtmembránon keresztül (szabad) folyadékáramlás: •

ozmózis

•

diffúzió

•

filtráció

Sejtmembránon keresztüli oldott-anyag áramlás: •

aktív-, és passzív transzport (ioncsatornák)

„III. tér”

sejtmembrán

• anatómiai (funkcionális) • nem anatómiai

endothel

endothel

• pathológiás állapotokban kialakuló folyadéktér, mely szeparált az ECF-tól (bél, has-, mellüreg, traumatizált szövetek)

The ‘third space’ – fact or fiction? Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009;23:145–57.

Élettanon azt tanultuk, hogy… • Az extra-, és intracellularis folyadéktér között – a víz szabadon áramlik • ezért az osmolalitás (oldott anyagrészecskék száma) azonos 290 5 mosmol/kgH2O

– de az elektrolitok mennyisége és minősége különböző • ion-pumpák, csatornák

• Az extracellularis tér részei között a folyadékmozgás nehezen határozható meg – Starling-egyenlet (az endothelsejt felelős a barrierért, az fehérjéknek átjárhatatlan…): Transcapillaris folyadékáramlás = CFC (Pcap – Pif) – δd (πcap – πif) CFC: capillaris filtratios coefficiens Pcap, if: hydrostaticus nyomás πcap, if: kolloidosmoticus nyomás δd: capillarismembrán permeabilitás


Folyadék-megoszlás 

az elekrolit-mentes víz az intra- és extracelluláris térben egyenletesen oszlik meg

kóros körülmények között  

víz ↑ - hyponatrémia víz ↓ - hypernatrémia

elsődlegesen befolyásolja a    



plazma Na koncentrációt tonicitást sejt volument az EC térre 1/3 részben (arányának megfelelően) hat

az izotóniás folyadék megoszlása az extracelluláris térre korlátozódik kóros körülmények között  

izotóniás folyadék ↓ - volumen depléció izotóniás folyadék ↑ - ödéma képződés

elsődlegesen nem változik  

plazma Na koncentráció sejt volumen

Nem mindenki tanul élettant…


Neurohumoralis szabályozás • Az egyes vízterek térfogatait a víztranszport változtatásával szabályozzák: – endokrin transzmitterek: • arginin-vazopresszin (antidiuretikus hormon, ADH) • renin, angiotenzin és aldoszteron (RAA) rendszer – az ECF és a vér térfogatát növelve a Na+, Cl- felszívásával és visszatartásával

• nátriuretikus peptidek (ANP) – az ECF és a vér térfogatát csökkentve a Na+, Cl- felszívás gátlásával és kiengedésével

– junkcionális és idegi szinaptikus transzmitterek: • adrenerg (noradrenalin, adrenalin) • kolinerg (acetil-kolin) • nem-adrenerg és nem-kolinerg transzmitterek – agy-bél peptidek vagy purinergiás átvivők

– szöveti, parakrin transzmitterek: • inzulin és inzulinszerő növekedési faktor (IGF) • fibroblaszt-növekedési faktor (FGF) • hisztamin, gyulladásos mediátorok

The ‘third space’ – fact or fiction?

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2009;23:145–57.

Oedema patomechanizmusa fokozódik a kapilláris hidrosztatikus nyomás  növekszik a plazma térfogat – renális Na+ retenció miatt szívelégtelenség, (cor pulmonale) primer renális Na+ retenció   

vesebetegség: akut nephritis; a nephrosis szindróma bizonyos formái gyógyszerek: minoxidil, diazoxid, kalcium csatorna gátló (?) korai májcirrhosis

terhesség és premenstrualis ödéma 

vénás obstrukció   



májcirrhosis vagy v. hepatica obstrukció akut pulmonalis ödéma lokális vénás obstrukció

csökken az arteriolák ellenállása 

calcium csatorna gátló (?), idiopátiás ödéma (?)

fokozódik a kapilláris permeabilitás  égés, trauma, SIRS/sepsis, allergia, ARDS

Oedema patomechanizmusa csökken a plazma onkotikus nyomása (albumin koncentráció < 1.5 - 2 g/dl)  protein vesztés nephrosis szindróma, protein-vesztő enetropátia 

csökkent albumin mennyiség májbetegség – cirrhosis, malnutríció

a nyirokrendszer elzáródik vagy az intersticiális onkotikus nyomás megnő  a nyirokerek elzáródása mechanikus elégtelenség (nyirokcsomó duzzanat) dinamikus elégtelenség (túlzott mennyiségű a keletkezett nyirok) 

hypothyreosis a perctérfogat és a GFR csökkenése miatt fokozódik az ADH szekréció



malignus ascites

Problémák az IO szakban • nem tudom, mennyi a veszteség törlők, szívók

párolgás bélparalysis miatt belső shift vérvesztés • nem tudom mennyi a saját szükséglet

vasocontrikció, szervperfúzió centralizált keringés hypotermia …

Problémák az IO szakban • szimpatikotónia, SIRS, mint minden külső agresszióra következményes vízvisszatartás szteroidok felszaporodása • a posztoperatív szakban elégtelen fájdalomcsillapítás visszamelegítés immobilitás

Következmény: a beteg „tocsog” a vízben…

Adjunk infúziót! De mennyit..? • Viták tengere… – – – –

kolloid/krisztalloid kolloid/kolloid ideális összetétel? perioperatív deficit • koplalás • perspiratio insensibilis • intraoperatív folyadékveszteség

agresszív folyadékpótlás

folyadékmozgás az intersticiális térbe

ok vagy következmény?

A rational approach to perioperative fluid management Anesthesiology 2008;109:723–40

Adjunk infúziót! De mennyit..? • a kolloidok „környezetfüggő” volumenhatása: – az izoonkotikus kolloidok farmakodinamikája nagymértékben függ a beteg volumenstatusától – volumenhatásuk csak akut vérvesztésnél, hypovolaemiában 100% – isovolaemiás állapotban (pl.: neuroaxialis blokk előtti „feltöltés”) alkalmazva jelentős kolloid és folyadékmozgás alakul ki az intersticiális tér felé! De miért nem „működik” hypervolaemiában az egyébként intakt vascularis barrier? A rational approach to perioperative fluid management Anesthesiology 2008;109:723–40

az endothelialis glycocalyx az endothel-felszín proteoglycan, glycoprotein és plazmaalkotórészekből álló rétege – az ér barrier funkciójáért felelős az endothellel együtt (kettős barrier koncepció) – a plazma 1/5 részét megköti (dinamikus equilibriumban a cirkuláló résszel) – megfelelő szérum albuminkoncentráció alapfeltétele a kielégítő funkciónak – aktív molekula-filter, mely a plazmaproteineket visszatartja a lumenben a hidrosztatikai nyomás ellenére A rational approach to perioperative fluid management Anesthesiology 2008;109:723–40

az endothelialis glycocalyx – fiziológiás körülmények között a transzkapilláris folyadékmozgás az intersticiális tér felé alacsony - a nettó áramlás a glycocalyx és az alatta fekvő tér onkotikus nyomásának különbségétől függ elsősorban • az intravasalis és intersticiális tér fehérjekoncentrációja hasonló, a barrier károsodásánál az effektív hajtóerő az interstícium felé a hydrosztatikai nyomás lesz - oedemaképződés!

– ischaemia/reperfusio, proteázok, TNF-α, LDL, ANP (iatrogen acut hypervolaemia), sebészi beavatkozás (aktiválódó gyulladásos mediátorok miatt) károsítja

A rational approach to perioperative fluid management Anesthesiology 2008;109:723–40

az endothelialis glycocalyx • fiziológiás transzkapilláris folyadékáramlás – kolloidmentes víz-, és elektrolitkiáranlás – hidrosztatikai nyomás és plazma-protein dilúció függvénye

• pathológiás transzkapilláris folyadékáramlás – magas fehérjetartalom – vascularis barrier károsodás • legfontosabb megelőzni az ANP release-t – rutin folyadéktöltést mellőzzük az inductio során – acut vérvesztésnél kolloidot adjunk (de nem profilaktikusan!) – normovolaemiás vasodilatáció (GA/RA) esetén vasopresszor és nem folyadékpótlás javasolt • mértéke a sebészi inzultus típusától, kiterjedésétől, hosszától függő A rational approach to perioperative fluid management Anesthesiology 2008;109:723–40

Adjunk infúziót! De milyet…? • lehetőség szerint legyen: – izoonkotikus, mely az intravazális térfogatot a beadott mennyiséggel növeli meg – izotóniás, melynek ozmolalitása megegyezik a plazmáéval • tonicitás – azon oldott anyagok mennyisége, melyek számára a sejtmembrán átjárhatatlan – nincs mértékegysége, az intra- és extracelluláris folyadéktér egymáshoz való viszonyát írja le – élettani körülmények között az intra-, és extracelluláris folyadék tonicitása azonos, mert a két víztér ozmolalitása megegyezik

– izoioniás (balanszírozott), melynek ionösszetétele megfelel a plazmáénak • Na+ : Cl- = 1,4 : 1 • Cl- helyett laktát, acetát, malát, glukonát • Na+ helyett K+, Ca2+, Mg2+

– isohidriás, melynek pH-ja a plazmáéval azonos – isothermiás, melynek hőmérséklete a plazmáéval azonos

A 0,9%-os „fiziológiás” sóoldat •

Sunderland, 1831, cholera-járvány –

a betegek testfolyadékának 30%-a elvész

The history of 0.9% saline Clin Nutr 2008;27:179-88.

A 0,9%-os „fiziológiás” sóoldat

The history of 0.9% saline Clin Nutr 2008;27:179-88.

A 0,9%-os „fiziológiás” sóoldat

•

•

Állatkísérletek során az ideg/izom preparátumok 0,5-1% NaCl oldatokban „indifferens” módon viselkedtek, az optimális, „normál” koncentráció 0,6%-os volt. Az ozmózis és tonicitás kémiájának megértésével a szérummal izotoniás 0,9%-os NaCl vált „fiziológiássá”. The history of 0.9% saline Clin Nutr 2008;27:179-88.

„Fiziológiás” a 0,9%-os sóoldat? •

•

hyperchloraemiás acidózist okoz a kialakuló acidózis élettani hatásait nagymértékben befolyásolja –

•

•

hőmérséklet, laktát cc., pCO2, [K+]

az intra-, és extracellularis pH összefüggése komplex és nem mérhető, de utóbbi a mérvadó a legtöbb eredmény állatkísérletes modellből származik, nem tisztázott az ok-okozat kérdése a hyperchloraemia és a szövődmények között Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis British Journal of Anaesthesia 2008;101:141–50.

hyperchloraemias acidosis jelentős mennyiségű infúziót követően –

hasi diszkomfort, fájdalom, hányinger, álmosság, csökkent mentális koncentrálóképesség jelentkezik

a vese csak lassan képes kiválasztani a klorid-iont –

hosszantartó renalis vazokonstrikció, csökkenő glomeruláris filtráció (20%-al) alakul ki

–

a vazokonstrikció specifikus a veseerekre

–

beszűkült vesefunkció esetén a NaCl oldat előnytelenebb, mint a K-tartalmú infúziók, mert kompenzatorikusan emelkedik a K-szint!

–

az anion rés csökken •

csökkenő albuminszint a dilúció miatt

gátolja –

a haemostasis-, és thrombocytafunkciót

–

a plasma renin activitást (60%-al)

–

a gyomor vérárátáramlását és a nyálkahártya pH-ját •

–

a motilitást és a perioperatív időszakban a gastrointestinalis funkciót

a szív kontraktilitását és inotrópokkal szembeni érzékenységét

Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis British Journal of Anaesthesia 2008;101:141–50.

Van ideális?

nem az a kérdés, hogy krisztalloid, vagy kolloid hanem mikor melyiket és milyen mennyiségben a krisztalloidok elsődleges indikációja a folyadékpótlás •

perspiratio insensibilis (0,5-1 ml/tskg/óra)

•

vizelettel ürített folyadék

•

a perioperatív koplalás nem csökkenti feltétlenül az ECF-t

•

elektrolit-mintázatuk a plazmáéhoz kell közelítsen Na : Cl = 1,4 : 1

a kolloidok elsődleges indikációja a plazma(volumen)pótlás •

•

•

acut vérzés fehérjében gazdag folyadékáramlás az interstíciális térbe (pathológiás folyadékmozgás) volumenhatásuk „környezetfüggő”

•

•

•

•

nem létezik III. víztér – minden felesleges folyadékbevitel az interstíciumban okoz oedemát

a plazma aktuális igényeinek legmegfelelőbb oldatot válasszuk, intravasalis normovolaemiára törekedjünk

az infúziók SID értéke alapján sav-bázis,- és elektrolit változást okozó hatásuk kalkulálható

az intravénás oldatok intracellularis hatásai nem kiszámíthatóak és nem monitorozhatóak közvetlenül

A volumenstatus megítélése 

anamnesis, fizikális vizsgálat 





keringési paraméterek

laboratóriumi-, és radiológiai vizsgálatok

haemodinamikai-, és funkcionális vizsgálatok

A volumenstatus megítélése • az intravasalis térrel (5%!!) van kapcsolatunk – keringés: vérnyomás, pulzus, CVP – felvett / ürített folyadék – vizelet – laboratóriumi vizsgálatok • az IC tér megítélése nehezebb – szubjektív panaszok • szomjúság, szájszárazság – bőrturgor, nyálkahártyák – vvt. térfogata


anamnesis, fizikális vizsgálat hányás, hasmenés, műtét testsúlyváltozás szomjúságérzés bőrturgor és hőmérséklet nyelv, nyálkahártyák vénás telődés kapilláris újratelődési idő tudat


laboratóriumi vizsgálatok ScvO2 laktát pH (volumendepletio - alkalózis) CN, Creatinin Htc szérum-, vizelet osmolaritás, fajsúly, Na+-, és CN-ürítés elektrolitháztartás (Na+, K+, Cl-)


keringési paraméterek, haemodinamikai vizsgálatok nagyvérköri vérnyomás, középnyomás (invazív!) pulzusnyomás, pulzushullám pulzusszám CVP folyadékegyenleg thermodilutio 

PiCCO, Swan-Ganz

funkcionális tesztek 

volumen válaszkészség

a folyadék nyomában…

szepszis - korai fázis • a keringészavart okozó tényezők közül legjelentősebb a hypovolemia • folyadék-resuscitatio javíthatja a – haemodinamikai paramétereket • centrális-, és perifériás keringés • mikrocirkuláció

– szöveti hypoxiát • oxigén igény (VO2) és ellátás (DO2) zavar • metabolizmus, laktát, SvO2/ScvO2, p(cv-a)CO2

A perfúziós paraméterek különböző mértékben, de párhuzamosan javulnak megfelelő folyadék válaszkészség esetén.

– neurohumoralis választ • SIRS, biomarkerek The holistic view on perfusion monitoring in septic shock. Curr Opin Crit Care 2012;18:280-86.

szepszis - korai fázis • a folyadék nem csodaszer… – – – – –

komplex pathogenezis responder/non-responder heterogén kórlefolyás individuális célértékek monitorozási paraméterek nem specifikusak, limitált értékűek – téves terápiás következtetések

hypotensio + hypoperfusio -

hypotensio hypoperfusio +

hypotensio + hypoperfusio +

? perzisztáló keringészavar The holistic view on perfusion monitoring in septic shock. Curr Opin Crit Care 2012;18:280-86.

Szepszis – definíció (1992.)

Szepszis – definíció?/konszenzus? (1992.)

Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis. Chest 1992;101:1644-55.

A Rivers-tanulmány

Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

A Rivers-tanulmány • • •

1 centrumban, sürgősségi osztályon végezték soha nem ismételték, ellenőrizték már felvételkor nagyon súlyos állapotú betegek – – – –

• •

ScvO2 < 50%, laktát > 7,3 mmol/l jelentős komorbiditás alkohol dependencia alacsonyan szocializált populáció

Alcohol dependence is independently associated with sepsis, septic shock, and hospital mortality among adult intensive care unit patients. Crit Care Med 2007,35:345-50.

15 beteg!

Optimum left heart filling pressure during fluid resuscitation of patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983,11:165-69.

CVP target: 8-12 Hgmm az egyetlen különbség a két csoport között az ScvO2

– de értéke (48%) nem karakterisztikus a szeptikus betegekre

•

mortalitás: 46,5% vs. 30,5%

Septic shock of early or late onset: does it matter? Chest 2004,126:173-78.

– „early” - ha a szeptikus shock nagyon korán kialakul - magasabb mortalitás Bench-to-bedside review: The initial hemodynamic resuscitation of the septic patient according to Surviving Sepsis Campaign guidelines – does one size fit all? Crit Care 2008;12:223-28.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2004. Int Care Med 2004;30:536-55.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36:296-327.

• •

• •

• • • • • •

• •

kezdeti resuscitatio infekció forrásának mielőbbi tisztázása korai antibiotikum terápia infekció forrásának felszámolása folyadék terápia vasopressor terápia inotrop terápia steroid terápia APC terápia vérkészítmények szupportív terápia gyermekkori szepszis

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. …

•

az SSC legfontosabb értéke:

a korai felismerés és terápia a kimenetelt bizonyítottan javítja •

az ajánlások egy része nem megalapozott, aktuálisan nem alkalmazható, néha káros – a Rivers tanulmányra alapozva nem lehet nemzetközi kezelési protokollt meghatározni – az EGDT elvei nem érvényesek minden szeptikus beteg esetén és hibás döntéseket eredményezhetnek

•

új, multicentrikus, célzott vizsgálatokra van szükség – addig az SSC kritikus alkalmazása javasolt

Korai cél-orientált kezelés…

Mik legyenek a célok?

folyadék terápia CVP Van-e összefüggés a vérvolumen és a CVP értéke között? A CVP értéke, vagy annak változása alapján megjósolható-e a folyadék válaszkészség? javasolt CVP 8-12 Hgmm

“[the] central venous pressure gives clinically relevant information about circulatory [and volume] status.”

“the most important application of CVP monitoring is to provide an estimate of the adequacy of circulating blood volume and trends in CVP are also useful guiding replacement therapy.”

az intenzív orvosok 93%-a CVP vezérelt folyadékterápiát alkalmaz Does CVP Predict Fluid Responsiveness? CHEST 2008;134:172-78.

folyadék terápia CVP • konklúzió:

AUC: 0,56

– a CVP és a keringő vértérfogat között összefüggés nincs – a CVP értéke alapján a folyadék válaszkészség nem becsülhető, a folyadékterápia nem vezethető

nem tudjuk, hogy betegünk „száraz”, vagy „nedves”

Mikor használható? jobb szívfél funkciózavarainak kezelésekor: pulmonalis embolia szívtranszplantáció jobb kamrai infarktus Does CVP Predict Fluid Responsiveness? CHEST 2008;134:172-78.

folyadék terápia CVP • kérdések: – A CVP hogyan korrelál a folyadékegyenleggel a terápia 12. órájában és 4. napján? – Az ajánlott 8-12 Hgmm-es CVP érték hogyan befolyásolja a 28. napos kimenetelt? – A pozitív folyadékmérleg kapcsolatban van-e a mortalitással?

kumulatív FE: 11 8,9 l

• válaszok: – a CVP és a FE csak az első 12 órában korrelál (EGDT) – legjobb a túlélés, ha a FE kb. +3 l a 12. órában és a CVP < 8 Hgmm (legrosszabb, ha a CVP > 12 Hgmm) – minél pozitívabb a FE, annál nagyobb a mortalitás Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011;39:259-65. - The Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST)

folyadék terápia ScvO2 • a shock a szisztémás oxigén igény (VO2) és ellátás (DO2) egyenlőtlensége miatt kialakuló globális szöveti hypoxia • amennyiben ez a szöveti hypoxia nem kerül korrekcióra anaerob metabolizmus, laktát termelés és „oxigénadósság” alakul ki • az „oxigénadósság” MOF-hoz & fokozott mortalitáshoz vezet • számos tanulmány igazolja, hogy a vérnyomás, szívfrekvencia és percdiuresis korrigálása ellenére a shock-os betegek többségében nem áll helyre az oxigén igény és ellátás közötti egyenlőtlenség! • ezt az egyenlőtlenséget legkönnyebben az ScvO2-vel lehet kimutatni

A szöveti oxigénellátottság kulcstényezői

VO2

DO2 Oxigénkínálat

Oxigénfogyasztás VO2 = CO x (CaO2 – CvO2) = CO x (SaO2 x Hgb x 13.6 – ScvO2 x Hgb x 13.6) CO: cardiac output CaO2 & CvO2: artériás & vénás oxigénkoncentráció SaO2 & SvO2: artériás & vénás oxigénszaturáció Hgb: haemoglobinszint

DO2 = CO x CaO2 = CO x SaO2 x Hgb x 13.6 Oxigén extrakciós arány = ERO2 = VO2 / DO2

Az ScvO2 SaO2 normálértéke: 97-100% ScvO2 normálértéke: 75% Oxigénextrakció normálértéke: 25%

≈75%

VO2

↑

Stressz Fájdalom Láz Remegés

DO2

↓

PaO2 ↓ Hgb ↓ CO ↓

+ DO2

↑

PaO2 ↑ Hgb ↑ CO ↑

VO2

↓

Hypothermia Anaesthesia

„Hol volt eddig” az ScvO2? a korai tanulmányok azt mutatták, hogy a centrális vénás szaturáció (ScvO2) jelentősen különbözik a valódi, a. pulmonalisból vett ún. kevert vénás szaturációtól (SvO2) valamint az a. pulmonalisból történő vérvételhez Swan-Ganzkatéter kell, aminek használata veszélyes, drága és nagy szakértelmet igényel

DE a későbbi vizsgálatok alapján bebizonyosodott, hogy bár lehet eltérés az ScvO2 és SvO2 között, ezek idővel együtt változnak, ezért elfogadott lett, hogy az ScvO2 mérése kiváltja az SvO2 mérését.

SvO2 és ScvO2

The value of venous oximetry. Reinhart, Konrad; Bloos, Frank Current Opinion in Critical Care. 11(3):259-263, June 2005.

SvO2 és ScvO2

The value of venous oximetry. Reinhart, Konrad; Bloos, Frank Current Opinion in Critical Care. 11(3):259-263, June 2005.

Van-e evidencia hogy valóban hatásos az ScvO2 monitorozása? • a MAP, CVP és percdiuresis optimalizásán túl az ScvO2 korrekciója további 15%-kal csökkentette a septicus shock mortalitást

• súlyos trauma és vérzéses shock-ban vitális jelek alapján stabilizált betegek 50%-ában volt kórosan alacsony az ScvO2 • „Surviving Sepsis Campaign” 2008/2009-es guideline a korai resuscitatiós célértékek közé sorolja az ScvO2 70% felett tartását • CPR közben, ha sikerült elérni a 72%-os ScvO2-t minden esetben sikeres volt a resustitatio, 40% alatt pedig soha

• sikeres CPR-t követően 40-50% alá csökkenő ScvO2 fenyegető keringésösszeomlás, 60-70% közötti haemodynamikai stabilitás, 80% feletti súlyos, fatális szervkárosodás jele • chr. súlyos card. decomp-ban (EF < 30%) a beteget 26-36%-ának volt kóros ScvO2-ja normális vitális paraméterek mellett

folyadék terápia ScvO2 globális keringés – ellátás csökken és/vagy igény nő mikrocirkuláció - megoszlás mitochondrium - felhasználás

ScvO2 < 70% (Rivers)

Multicenter Study of ScvO2 as a Predictor of Mortality in Patients With Sepsis Ann Emerg Med 2010;55:40-46.

Therápiás döntés az ScvO2 alapján Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Pinsky, Michael; MD, Dr; hc, FCCM; Vincent, Jean-Louis; MD, PhD Critical Care Medicine. 33(5):1119-1122, May 2005.

folyadék terápia ScvO2 a szöveti hypoxia a szisztémás oxigén igény (VO2) és ellátás (DO2) egyenlőtlensége miatt alakul ki

globális keringés – ellátás/igény mikrocirkuláció – megoszlás shunt, mikrovaszkuláris áramlási-, permeabilitási zavar, thrombosis

mitochondrium – felhasználás sejt-funkciózavar

ScvO2 > 75%

az O2-kínálat növelése nem oldja meg az oxygenizációs zavart a hyperoxia (>80%) rontja a mortalitást Multicenter Study of ScvO2 as a Predictor of Mortality in Patients With Sepsis Ann Emerg Med 2010;55:40-46.

folyadék terápia szöveti oxigenizáció normalizálódott ScvO2 ellenére egyes szövetekben az O2 extrakció és CO2 elimináció még károsodott lehet a mikrocirkuláció zavara miatt P(cv-a)CO2 meghatározása alapján a még fennálló hypoperfusio és szöveti hypoxia igazolható

ScvO2>70% + P(cv-a)CO2 >6 Hgmm perzisztáló szöveti oxigenizációs zavar Central venous-to-arterial carbon dioxide difference: an additional target for goal-directed therapy in septic shock? Int Care Med 2008;34:2218-25.

folyadék terápia haemodinamika folyadék válaszkészség: CI/stroke volume emelkedés folyadék-terhelésre (a szeptikus betegek kb. 50%-a non responder)

De folyadékresuscitatio csak feltételezett, vagy igazolt szöveti hypoperfusio esetén indokolt!

Predicting Fluid Responsiveness in ICU Patients. A Critical Analysis of the Evidence. CHEST 2002;121:2000-8.

folyadék terápia haemodinamika statikus paraméterek NIBP, IBP, MAP CVP PAOP GEDVI

Can changes in arterial pressure be used to detect changes in cardiac index during fluid challenge in patients with septic shock? Int Care Med 2012;38:422-28.

Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 2004;32:691-99.

Global end-diastolic volume as a variable of fluid responsiveness during acute changing loading conditions. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:650-54.

Értékük alapján nem lehet eldönteni, hogy a folyadékbevitel előnyös lesz, vagy káros.

Functional hemodynamic monitoring. Critical Care 2005;9:566-72.

folyadék terápia haemodinamika dinamikus paraméterek folyadékpróba (250ml/5-10 min) SPV* (systoles nyomás változás) PPV* (arteriás pulzusnyomás változás) SVV* (stroke volumen változás)

passzív lábemelés* ∆CVP spontán légzésben ∆ScvO2

limitációk: technikai feltételek hiánya, kóros légzésminta, spontán légzés, arrhythmia

folyamatos CO-monitorozás * kontrollált lélegeztetés mellett

folyadék terápia haemodinamika • a folyadék terápia irányításában a TEE szenzitívebb „preload„ monitornak bizonyult, mint a CVP

∆SCV - v. cava sup. collapsus index (max. átmérő kilégzésben - min. átmérő belégzésben) / max. átmérő kilégzésben

LVFAC - LV fractional area change LVEDA−LVESA) / LVEDA

Initial resuscitation guided by the SSC recommendations and early echocardiographic assessment of hemodynamics in intensive care unit septic patients. Crit Care Med 2012;40:2821-27.

folyadék terápia haemodinamika • a vasopressor terápia irányításában nem volt szignifikáns különbség a TEE és SSC között


folyadék terápia haemodinamika • a bal kamrai funciózavar igazolásában az SSC (CVP + MAP + ScvO2) nem elég szenzitív


folyadék terápia haemodinamika •

a szeptikus cardiomyopathia alapvetően LV systoles dysfunctio • nem jár együtt a töltőnyomások emelkedésével és nem szükségszerűen kóros az O2 extractió!

CVP <12 Hgmm 4 betegnél is

ScvO2<70% csak 3 beteg esetén


folyadék terápia laktát • kóros szöveti oxygenizáció – prediktív érték inkább a korai szakaszban: ER > ICU • hypoperfusio mellett a szervkárosodások miatt is jelentős a laktátprodukció

• occult/manifeszt hypoperfusio Occult hypoperfusion is associated with increased mortality in hemodynamically stable, high-risk, surgical patients. Crit Care 2004;8:R60-5.

• laktát alapú terápiás algoritmusok – MAP + CVP + (ScvO2 vagy laktát clearance) vezérelt kezelés – mortalitásban nem volt különbség Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy. JAMA 2010;303:739-46.

• állapotsúlyosság és prognózis Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med 2009;37:1670-7.

folyadék terápia laktát •

inadequat szöveti oxygenizáció – DO2/VO2 aránytalanság – általános-, vagy regionális hypoperfusio – mikrocirculációs zavar

•

megnövekedett aerob glycolysis – piruvát/laktát átalakulás nő – cytokine-release, emelkedett catecholamine szint, leukocyta aktiváció

•

mitochondrialis funkciózavar – szepszis – gyógyszer-toxicitás

•

károsodott clearance – máj-, vesekárosodás

The holistic view on perfusion monitoring in septic shock. Curr Opin Crit Care 2012;18:280-86.

folyadék terápia laktát

Persistent sepsis-induced hypotension without hyperlactatemia: is it really septic shock? Crit Care 2011;26:435.

folyadék terápia laktát

Konklúzió: A laktát koncentráció a 28-napos kórházi mortalitás vérnyomástól független prediktora.

Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Int Care Med 2007;33:1892-99.

EGDT – jövő szöveti hypoperfusio

responder/non-responder funkcionális hemodinamika

ScvO2

inotrop

microcirculatio szöveti O2 tenzió vasopressor

laktát

individualizált célértékek alapján

G. Gy. (50 éves ffi.)



Kezelési idő 75 nap



42E FFP 48E vvt 61E Thrombocyta



folyadékforgalom:

 

– i.v.: 280 l + p.o.: 95 l = 375 l (5 l / nap) – vizelet: 260 l (3,5 l / nap) +11 nap pelenka

8

10 9

7

8 6

7 5

6 iv .

iv . p.o. urina

5

4

4

p.o. urina

3

3 2

2 1

1

6

5

4

iv . p.o. urina

3

2

1

28 .

25 .

22 .

19 .

16 .

13 .

10 .

07 .

0 04 .

28 .

25 .

22 .

19 .

16 .

13 .

10 .

május

7

01 .

március

április

07 .

01 .

07. 09. 11. 13. 15. 17. 19. 21. 23. 25. 27. 29. 31.

04 .

0

0

8

10 9

7

8 6

7 5

6 iv .

iv . p.o. urina

5

4

4

p.o. urina

3

3 2

2 1

1

6

5

4

iv . p.o. urina

3

2

1

28 .

25 .

22 .

19 .

16 .

13 .

10 .

07 .

0 04 .

28 .

25 .

22 .

19 .

16 .

13 .

10 .

május

7

01 .

március

április

07 .

01 .

07. 09. 11. 13. 15. 17. 19. 21. 23. 25. 27. 29. 31.

04 .

0

0

8

10 9

7

8 6

7 5

6 iv .

iv . p.o. urina

5

4

4

p.o. urina

3

3 2

2 1

1

6

5

4

iv . p.o. urina

3

2

1

28 .

25 .

22 .

19 .

16 .

13 .

10 .

07 .

0 04 .

28 .

25 .

22 .

19 .

16 .

13 .

10 .

május

7

01 .

március

április

07 .

01 .

07. 09. 11. 13. 15. 17. 19. 21. 23. 25. 27. 29. 31.

04 .

0

0

8

10 9

7

8 6

7 5

6 iv .

iv . p.o. urina

5

4

4

p.o. urina

3

3 2

2 1

1

6

5

4

iv . p.o. urina

3

2

1

28 .

25 .

22 .

19 .

16 .

13 .

10 .

07 .

0 04 .

28 .

25 .

22 .

19 .

16 .

13 .

10 .

május

7

01 .

március

április

07 .

01 .

07. 09. 11. 13. 15. 17. 19. 21. 23. 25. 27. 29. 31.

04 .

0

0

G. Gy. (50 éves ffi.) Anamnesis M. hypertonicus, NIDDM 2009. július 

sutura ventriculi (perforált ulcus)

2010. november 

anaemia, fogyás hátterében májba penetráló adenocarcinoma ventriculi igazolódik

2011. január 7. 

total gastrectomia + block dissectio + máj bal lebeny részleges resectio + splenectomia

2011. február 07-27. 

onkotherápia 1. fázis (Epirubicin, Cisplatin, Xeloda)

G. Gy. (50 éves ffi.) Anamnesis 2011. február 28 - március 07. 









onkotherápia 2. fázis (Epirubicin, Cisplatin, Xeloda) a kezelés 7. napján magas láz, hasi fájdalom, hasmenés, progrediáló gyengeség jelentkezik laborokban jelentősen emelkedett CRP érték mellett gravis granulocytopaenia tachycardia mellett a vérnyomás fokozatosan és folyamatosan csökken felvétel KAIBO-ra

G. Gy. (50 éves ffi.) 



Labor (03.06.): Na+: 127 mmol/l, K+: 3,5 mmol/l, CN: 9,3 mmol/l, Creatinin: 122 µmol/l, eGFR: 54,8 ml/p/1.73m2, CRP: 245 mg/l, Bilirubin: 27,6 µmol/l, INR: 2,41 Prothrombin akt.: 35%, WBC: 1 G/l, Hgb: 128 g/l, Thr.: 229 G/l Labor (03.07.): Na+: 132 mmol/l, K+: 3,4 mmol/l, CN: 10,2 mmol/l, Creatinin: 211 µmol/l, eGFR: 29,1 ml/p/1.73m2, CRP: 272 mg/l, Bilirubin: 18,1 µmol/l, INR: 2,76 Prothrombin akt.: 30%, WBC: 0,9 G/l, Hgb: 106 g/l, Thr.: 113 G/l

status elesett állapotú, tiszta tudatú, kooperáló beteg perifériás cyanosis, száraz, bevont nyelv, oedema nincs összeesett vena jugularis internák, filiformis perifériás pulzus RR: 70/40 Hgmm, P: 110/min. tachypnoe (30/min) diffúzan érzékeny has, defanse nem észlelhető, renyhe bélhangok

Xeloda 



Hatóanyag: capecitabin, az antimetabolitok csoportjába tartozó citotoxikus szer, mely a szervezetben alakul át 5fluorouracillá. Mellékhatások: nagyon gyakori (>1/10), gyakori (>1/100, <1/10), nem gyakori (>1/1000, <1/100), ritka (>1/10000, <1/1000), nagyon ritka (<1/10000).

Általános: 

Nagyon gyakori: fáradtság (24%, súlyos 3%). Gyakori: pyrexia (9%), gyengeség (6%, súlyos 1.%), asthenia (4%, súlyos 1.%), letargia (3%),

Gastrointestinalis: 



Nagyon gyakori: hasmenés (50%, súlyos 13%), émelygés (43%, súlyos 4%), hányás (28%, súlyos 4%), hasi fájdalom (12%, súlyos 3%), stomatitis (25%, súlyos 4%). Gyakori: székrekedés (8%, súlyos 1.0%), dyspepsia (6%), felső hasi fájdalom (7%, súlyos 1%), szájszárazság (4%), flatulencia (4%) és laza széklet (3%).

Ritka: a nyálkahártyák gyulladásával, fekélyesedésével kapcsolatos tünetek, mint oesophagitis, gastritis, duodenitis, colitis és gastrointestinalis vérzés. Neurológiai:  

Gyakori: fejfájás (5%), paraesthesia (5%), az ízérzés zavara (4%), szédülés (5%), álmatlanság (4%) hyperesthesia (2%), hypoesthesia (2%). Nem gyakori: encephalopathia, zavartság

Cardiovascularis: 

Gyakori: alsó végtag ödéma (4%). Nem gyakori: mellkasfájdalom, angina pectoris, szívizominfarktus, szívelégtelenség, szívmegállás, cardiomyopathia, hirtelen halál, tachycardia, pitvari arrhythmiák, beleértve a pitvarfibrillációt és kamrai extrasystolékat is.

Hepatobiliáris: 

Nem gyakori: abnormális

májfunkciós tesztek, sárgaság

Hematológiai: 

Gyakori: hemoglobin csökkenés (3%) és neutropénia (3%) és thrombocytopenia (2%). Nem gyakori: csontvelő depresszió és pancytopenia.

Ritka:A csontvelő depresszióval kapcsolatos események, immunrendszer gyengülése és/vagy a nyálkahártyák leválása, mint pl. helyi és fatális szisztémás fertőzések (bakteriális, virális, gombás eredetű) és sepsis. Biokémiai, laboratóriumi eltérések: Nagyon gyakori: bilirubin emelkedés (17%) Egyéb: 



Nagyon gyakori: anorexia (11%, súlyos 1%), Gyakori: dehidráció (6%, súlyos 3%).

? Diagnózis?

A. cytostaticum mellékhatás B. súlyos infectio (Gram- bakterialis sepsis) C. enteritis (volumendepletio)

D. acut has (varratelégtelenség, peritonitis)


felvételi labor-, és radiológiai eredmények: PCT: 100 µg/l, (Tienam + Klion + Neupogen + Biseco) K+: 2,8 mmol/l, pH: 7,27, pO2: 153 Hgmm, pCO2: 29,1 Hgmm, laktát: 6,1 mmol/l, BE: 12,1 mmol/l hasi UH: 

disztendált vékonybelek, tág colon ascendens, benne jelentős mennyiségű folyadék, peristaltica nincs, belek között folyadék

hasi CT: 

kevés pleuralis folyadék, basalis atelectasia, tág, folyadékkal telt vékony-, és vastagbelek, kevés szabad hasűri folyadék

Forszírozott folyadékpótlás és kisdózisú catekolamintherápia mellett stabil keringés, átmenetileg csökkenő laktát szint, kielégítő diuresis, azonban ügyeletben fokozódó tudatzavar, légzés-, és keringésleállás (VT). Reanimatio sikeres, de állapota reggel válságos.


felvételi labor-, és radiológiai eredmények: PCT: 100 µg/l, (Tienam + Klion + Neupogen + Biseco) K+: 2,8 mmol/l, pH: 7,27, pO2: 153 Hgmm, pCO2: 29,1 Hgmm, laktát: 6,1 mmol/l, BE: 12,1 mmol/l hasi UH: 

disztendált vékonybelek, tág colon ascendens, benne jelentős mennyiségű folyadék, peristaltica nincs, belek között folyadék

hasi CT: 

kevés pleuralis folyadék, basalis atelectasia, tág, folyadékkal telt vékony-, és vastagbelek, kevés szabad hasűri folyadék

Forszírozott folyadékpótlás és kisdózisú catekolamintherápia mellett stabil keringés, átmenetileg csökkenő laktát szint, kielégítő diuresis, azonban ügyeletben fokozódó tudatzavar, légzés-, és keringésleállás (VT). Reanimatio sikeres, de állapota reggel válságos.

Melyik paraméter alapján döntsünk?

  

  

 



ScvO2: 35 % laktát: 4,5 mmol/l pH: 7,25 INR: 2,7, prothrombin aktivitás 30 %, Hgb: 86 g/l, Thr.: 15 G/l RR: 90-100/60-70 Hgmm, P: 140-160/min, CVP: 18-28 H2Ocm (PEEP 5-7 H2Ocm), diuresis 100-500 ml/h continua láz (38-39 Cº) szélcsövön kevés, norm. béltartalom, nasogastricus szondán jelentős vékonybél-atonia sebészeti konzílium: paralyticus ileus képe, perforatiora utaló tünet nincs, abscessus nem igazolódott, observatio javasolt

? Hogyan tovább? sepsis th. + PiCCO monitorozás? sürgős műtét (diagnosticus laparoscopia, lavage)?

Melyik paraméter alapján döntsünk?



    

ScvO2: 35 % 65 % laktát: 4,5 mmol/l 3,5 mmol/l pH: 7,25 7,37 INR: 2,7 1,72, prothrombin aktivitás 30% 50% Hgb: 86 g/l, 99 g/l, Thr: 15 G/l 51 G/l arterenol, dobutamin, steroid mellett stabil keringés, bőséges diuresis (5050 ml/nap) 2000 ml Voluven, 4000 ml krisztalloid, 100 ml HA, 3E Vvt 6E FFP, 8E Thr

a sepsis gyógyul...



kezelés első 10 napja után PCT: 1,19 µg/l Hgb: 101 g/l, Fvs: 6,8 G/l, Thr: 40 G/l (diffúz tápcsatornai vérzés, véres hasmenés miatt jelentős transzfúziós igény!)

INR: 1,59, prothrombin aktivitás: 57% CPAP lélegeztetés mellett vérgáz rendben (pH 7,4, laktát: 3,5 mmol/l)

keringéstámogatást nem igényel (ScvO2: 76 %) óradiuresis megfelelő láz, nosocomialis infectio miatt AB váltás enteralis táplálás fokozatosan felépítve kooperál folyadékháztartás:  bevitel: 3500-4000 ml i.v. + 150-500 ml p.o./nap  ürítés: 2500-3500 ml/nap + híg széklet (!)

10 9 8 7 6 iv . p.o. urina

5 4 3 2 1 0 07. 09. 11. 13. 15. 17. 19. 21. 23. 25. 27. 29. 31.

PiCCO mégis jó lett volna...(?)



mert az oxygenizációs célértékek eléréséhez: FiO2:  40% 45% 50% 60%

PEEP  5 H Ocm 2

7H2Ocm

10 H2Ocm

valószínűleg így túlbecsültük a folyadékigényt

10 9 8 7 6 iv . p.o. urina

5 4 3

Evidence review: Oesophageal Doppler monitoring in patients undergoing high-risk surgery and in critically ill patients. For flow based monitoring: Evidence level 1b.

2 1 0 07. 09. 11. 13. 15. 17. 19. 21. 23. 25. 27. 29. 31.

valami elromlott... (?)



kezelés 11- 35. napja jelentős oedema, hypernatraemia, polyuria (4,5 – 9 l/ nap!), negatív folyadékegyenleg, hypotensio, alacsony ScvO2 és CVP, magasabb laktát-szint (3-4,5 mmol/l) észlelhető vesefunkció rendben (eGFR: > 60 ml/p/1.73m , CN: 7,6 mmol/l, creatinin: 54 µmol/l) tudatállapota hullámzó, de folyadékbevitelre javul folyamatosan nagy mennyiségű (de mennyi pontosan?) hasmenéses székletet ürít, mely 20. naptól masszívan véres, jelentős a transzfúzió-igény 2

endoscopia:

10 9

A sigma területén néhány kisebb diverticulum nyilása került látótérbe, bennük coagulummal. A vékonybél teljes szakaszán masszivan véres béltartalmat találunk. Durva organicus vérzésforrás nem került látótérbe, de lemosva a ny.h.-tyát a vér alatt annak redőzete elsimult, atrophias és számtalan fekély látható. 8 7 6 5 4 3 2 1 0

07. 09. 11. 13. 15. 17. 19. 21. 23. 25. 27. 29. 31.

iv . p.o. urina

? Mi legyen a táplálás-, és folyadéktherápia iránya a transzfúzió mellett? PT + iv. folyadékháztartás rendezés? (kolloid?-krisztalloid?)

PT + ET + folyadékmegszorítás?

javítgattuk...

kezelés 20 - 35. napja táplálás: TP + enteralis glutamin, majd fokozatos ET hormonsubstitutio (felszívódási zavar?)  L-thyroxin  ADH (óradiuresis alapján, ex juvantibus) – nem jött be… a felszívódási zavar miatt extrem elektrolit-, vitamin-, és nyomelempótlás (extrem folyadékbevitellel?) bélflóra stabilizálás 10

7

9 6

5

7 6

4 iv . p.o. urina3

5

iv . p.o. urina

4 2

3 2

1

1

28 .

25 .

22 .

19 .

16 .

13 .

10 .

07. 09. 11. 13. 15. 17. 19. 21. 23. 25. 27. 29. 31.

07 .

0

0

04 .

Normix  Normaflore 

8

01 .



Minden rendben?

kezelés 36 - 50. napja somnolens, de ébreszthető, kooperál, tájékozatlan p.o. táplálható, véres hasmenés csökkent diuresis, vesefunkció rendben, hólyagkatétert eltávolítjuk vitális paraméterek stabilak, de továbbra is gyakori transzfúziós igény nosocomialis infectio, láz miatt Tazocin + Vancocyn indul Gallium-scintigraphiás-, és két CTvizsgálat készül góckutatás miatt az időszak végén zavartsága, aluszékonysága fokozódik, ismét hypotensio jelentkezik és Kussmaul-légzést észlelünk 7

6

5

4

iv . p.o. urina

3

2

1

28 .

25 .

22 .

19 .

16 .

13 .

10 .

07 .

04 .

0

01 .



Minden rendben?

kezelés 51 - 70. napja kontroll labor:   

CN: 17,5 mmol/l, creatinin: 336 µmol/l, eGFR: 16,9 ml/p/1.73m2 pH: 7,3, pCO2: 16,6 Hgmm (kompenzáció), BE: - 15,5 mmol/l albumin: 18 g/l, natriuresis, proteinuria, hyperphosphataemia

újra hólyagkatétert helyezünk be, 5000 ml vizelet/nap nephrológiai konz.: 8

7

6

5

5

4

iv . 4 p.o.

urina

3

3

2

28 .

25 .

22 .

19 .

16 .

13 .

10 .

28 .

25 .

22 .

19 .

0

16 .

0

13 .

1

10 .

1

07 .

2

07 .



7

6

04 .



04 .



nephropathia hypert., diab., et tox. (kemoth. + AB + kontrasztanyag) renalis insufficientia metabolicus acidosis a májparenchyma funkciózavara és a malnutritio miatt a korábban észlelt normális vesefunkciós paraméterek megtévesztőek, álnegatívak voltak 01 .



01 .



iv . p.o. urina

Minden rendben...



két hét után vesefunkciók normalizálódtak folyadéktherápia balanszírozott krisztalloiddal és p.o.



ezt követően folyadékmegszorítás CVP és ScvO2 alapján vezetve dialízisre nem volt szükség



belgyógyászati áthelyezés



nephrologiai gondozásba vétel



Based on current evidence higher molecular weight hydroxyethyl starch (hetastarch and pentastarch MW ≥ 200 kDa) should be avoided in patients with severe sepsis due to an increased risk of AKI. Evidence level 1b

8

10 9

7

8 6

7 5

6 iv .

iv . p.o. urina

5

4

4

p.o. urina

3

3 2

2 1

1

6

5

4

iv . p.o. urina

3

2

1

28 .

25 .

22 .

19 .

16 .

13 .

10 .

07 .

0 04 .

28 .

25 .

22 .

19 .

16 .

13 .

10 .

május

7

01 .

március

április

07 .

01 .

07. 09. 11. 13. 15. 17. 19. 21. 23. 25. 27. 29. 31.

04 .

0

0

hazafelé...

A folyadékháztartás zavarainak differenciál-diagnosztikája

Recommend Documents