A PERIFÉRIÁS ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI
KOMPLEX TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK
Dr. Szomják Edit DEOEC Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika
2010. december 16.
Történeti áttekintés I. kezdetek: 300 éve a patológusok leírták a végtagok és az agyi erek elzáródását klinikusok: a gangrénát tekintették első jelnek
1879. Winiwarter: endoangiitis obliterans 1908. Buerger: thromboangiitis obliterans
1858. Charcot: claudicatio intermittens 1862. Raynaud: leírja az ujjak epizódikus, bilateralis színváltozását
1879. Heuter: kapillármikroszkópia emberen 1929. Bugár M. Károly: scleroderma diff. képe
Történeti áttekintés II. 1910-20-as évek: artériás-, vénás rendszer sebészete kezelés: lokális, amputacio 1912. Alexis Caller: experimentalis érsebészet- Nobel díj 1925. Moniz: carotis angiographia
1929. Reynaldo Dos Santos: lumbalis angiographia 1950-es évek: „perifériás véráramlás rendellenességei” angiológia artériák vénák nyirokerek
Történeti áttekintés III. Robbanásszerű változás 1947. Cid Dos Santos: femoralis thrombendarterectomia 1948. Kunlin - venás bypass 1964. Dotter - percutan transluminaris angioplastica Oregon, 82 éves diabeteses nő
Történeti áttekintés IV. A diagnosztika és a terápia fejlődése tette: lehetővé perifériás érbetegek: gondozását, kezelését ,
progresszió mérséklését, rehabilitációját preventív szemlélet kialakulását
szükségessé egységes szemlélet kialakítását:
1990 artériás rendszer – konszenzus konferencia 1957 van der Mollen – CVI 1994 CEAP vénás rendszer 2000 - TASC I 2007 - TASC II
nyilvánvalóvá hogy nincsenek egységes epidemiológiai adatok:
személyi jellemzők, földrajzi környezet, kórlefolyás nincsenek egységes adatok: morbiditás, mortalitás, incidencia, prevalencia tekintetében
egyértelművé prospektív vizsgálatok fontosságát: TRABIA, Casteldacia, MATHC, WAVE RELIEF, DAFLON, ÉRV, VCP
PAD - multilokularitás Coronaria betegség
Cerebrovasculari s betegség 24.7%
29.9%
7.4%
3.3% 3.8%
11.8%
19.2%
Coccheri. Eur Heart J 1998;19(suppl):P1268.
Perifériás artériás érbetegség
A perifériás artériás érbetegség (PAD) multilokularitása (Esetismertetés)
A 73 éves férfi beteg esetén szignifikáns carotis interna stenosis és az alsó végtagok kritikus végtag ischaemiáját okozó, aortobifemoralis bypass-ra szoruló obliteratív érbetegség egyidejűleg volt jelen.
Szomják E. és mtsai: Multiplex obliteratív érbetegség – kihívás a diagnosztikában és a kezelésben Orv. Hetil. 2008, 45: 2135-2140.
A perifériás artériás érbetegség (PAD) multilokularitása (Esetismertetés)
A szív vonatkozásában többszörös, mechanikai szövődménnyel társult infarktus, inoperabilis coronaria státusz, valamint implantálható cardioverter defibrillátort igénylő kamrai ritmuszavar miatt is kezelésre szorult.
Szomják E. és mtsai: Multiplex obliteratív érbetegség – kihívás a diagnosztikában és a kezelésben Orv. Hetil. 2008, 45: 2135-2140.
Epidemiológia
A nemzetközi epidemiológiai adatok igen heterogének Hazánkban a mai napig igen hiányosak a betegség előfordulására vonatkozó adatok, továbbra sem létezik egységes adatbázis
A prevalenciája napjainkban 3-10 % között van
A 70 évesnél idősebbek között mintegy 15-20 %-ra emelkedik
Minden szimptómás betegre 3-4 szimptómás beteg jut!
Boka-kar index – ankle/brachial index (ABI) jelentősége
Betegeink kor szerinti megoszlása
Betegek száma
A rizikófaktorok incidenciája a szervi érintettséggel összefüggésben nők esetén 80
(%) Incidencia Incidence (%)
70
Dohányzás Smoking
60
Hypercholesterinaemia 50
Hypertriglyceridaemia Diabetes mellitus
40
Hypertonia Hypertension
30
Hyperhomocysteinaemia 20
Hyperfibrinogenaemia
10
0 1
2
Organ Szervimanifestation érintettség
3
A rizikófaktorok incidenciája a szervi érintettséggel összefüggésben férfiak esetén 80 70
Incidence (%) (%) Incidencia
60 50
Dohányzás Smoking
40
Hypercholesterinaemia Hypertriglyceridaemia
30
Diabetes mellitus
20
Hypertonia Hypertension
10
Hyperhomocysteinaemia Hyperfibrinogenaemia
0 1
2
Organ manifestation Szervi érintettség
3
Hazai helyzetkép Érrendszeri halálok - 720 / 100.000 lakos coronaria 40 % agyi erek 36 % perifériás erek 24 %
Érbetegek száma évente 1 %-al nő - 200.000 ellátatlan beteg Perifériás obliteratív érbetegség (PAD) - indikátor 30 % 5 éven belül meghal cardio-vascularis történés miatt
ÉRV Program 50 év feletti hypertoniások 14%-a tünetmentes PAD-os
akut coronaria syndroma – csökkent ABI együttes megléte esetén 10x-es halálozás
Perifériás artériás érbetegség jellemzői tágulat –aneurysma stenosis/occlusio oka: 80-90%-ban atherosclerosis
10-20%-ban egyéb (Raynaud sy. Buerger kór, Takayashu art.)
leggyakoribb lokalizáció: carotis oszlás, aorta rekesz alatti szakasza, iliacalis artériák, femoralis superficialis artéria lábszár artériák
patofiziológia: progrediáló stenosis / meszesedés
plaque bevérzés, plaque-ruptura, thrombosis distalis embolisatio
Tünetek a célszervkárosodástól függően: TIA - stroke
angina pectoris - AMI claudicatio - gangraena
Szomják E. és mtsai: Megoldatlan terápia – komplex kezelés Buerger-kór esetén. LAM 2008. 18(6-7): 493-497.
Perifériás artériás érbetegség jellemzői tágulat –aneurysma stenosis/occlusio oka: 80-90%-ban atherosclerosis
10-20%-ban egyéb (Raynaud sy. Buerger kór, Takayashu art.)
leggyakoribb lokalizáció: carotis oszlás, aorta rekesz alatti szakasza, iliacalis artériák, femoralis superficialis artéria lábszár artériák
patofiziológia: progrediáló stenosis / meszesedés
plaque bevérzés, plaque-ruptura, thrombosis distalis embolisatio
Tünetek a célszervkárosodástól függően: TIA - stroke
angina pectoris - AMI claudicatio - gangraena
PAD – cerebro- és cardiovascularis morbiditás és mortalitás Edinburgh Artery Study Az artéria carotis intima-média falvastagság (IMT), a szubklinikus cerebrovascularis betegség mértéke, jelzője lehet, szoros összefüggést mutat a PAD-al, csakúgy, mint a csökkent (< 0.9) ABI
ABI < 0.9 szignifikáns összefüggést mutat a nem fatális kimenetelű stroke tekintetében (2x rizikóemelkedés!)
Gomez et al. PAD az ischaemiás stroke esetén (3.2 x) (95 % CI – 1.5-6.8), vérzéses stroke-ok tekintetében (3.4 x) rizikóemelkedést (95 % CI 01.7-7.3) jelent
Agnelli et al. Kóros ABI az AMI, instabil angina, stroke, vagy TIA miatt hospitalizált betegek 1/3-ánál volt detektálható és a kedvezőtlen kimenetel tekintetében prediktív tényezőnek bizonyult az egy éves utánkövetés alatt
Cheng et al . PAD erősebb prediktora az egyidejű cerebrovascularis betegség jelenlétének, mint a coronaria érintettség
Boka/kar (ankle-brachial) index (ABI)
Price JF. et al (J Clin Epidemiol. 2007) A boka/kar index, valamint az artéria carotis intima-media falvastagság hasonló értékű prediktorai a cardiovascularis eseményeknek, prediktív értékük e tekintetben tovább emelkedik, amennyiben együtt vizsgálják azokat.
Agnelli G et al (J Thromb Haemost. 2006) Az ABI értékét (kóros vagy normál) korreláltatták akut coronaria szindróma, vagy cerebrovascularis betegség miatt hospitalizált betegek esetén az egy éves kimenetel tekintetében. Kóros ABI a betegek egyharmadánál volt detektálható és az egy éves kedvezőtlen kimenetel tekintetében prediktornak bizonyult
DIAGNOSZTIKA
A perifériás artériás érbetegség diagnosztikájának algoritmusa Életkor: 50-69 év és dohányzás vagy diabetes Életkor ≥ 70 év Avt-i claudicatios tünetek Abnormális vasculáris funkcionális tesz Cardiovascularis rizikó jelenléte ABI mérés >1.40
≤ 0.90
0.91-1.40
Angiológiai vizsgálatok TBI vagy pulzushullám
Claudicatios tünetek - ABI treadmill teszt
Duplex UH
Csökkent ABI
PVR Normális érték – nincs PAD Normális érték – nincs PAD
Abnormális érték
Egyéb okok keresése
Perifériás artériás érbetegség
TASC II. Eur J Endovac Surg Vol. 33, Supplement 1, 2007.
Labordiagnosztika Rizikófaktorok észlelése
Haemostaseológiai paraméterek
lipid anyagcsere
thrombocyta szám vérzési idő alvadási idő antiphospholipid antitestek fibrinogén szint plasma /teljes vér viszkozitás
(koleszterin, triglic., LDL, HDL, Lp(a)
szénhidrát anyagcsere húgysav szint homocisztein szint CRP
Egyéb: vese-, májfunkció
Endothel diszfunkció mérési lehetőségei flow-mediált vasodilatáció (FMD) nitrát- mediált vasodilatáció (NMD)
Stiffness paraméterek:
augmentációs index (AIx) (pulzushullám terjedési sebesség)
Artéria carotis intima-media falvastagság (IMT) mérése digitalizált képanalízissel
Artéria brachialis flow-mediált vasodilatáció, carotis intima-media vastagság és augmentációs index (AIx) összehasonlító vizsgálata Dér H., Kerekes Gy., Veres K., Szomják E., Soltész P Érbetegségek, XIII. évfolyam, 3.szám, 2006/3.
Kapilláris mikroszkópia
Lézer Doppler
DSA CT - CTA MRA
Color-duplex ultrahang izotópos eljárások
DSA CT - CTA MRA
Color-duplex ultrahang izotópos eljárások
DSA CT - CTA
MRA Color-duplex ultrahang izotópos eljárások
DSA
CT - CTA
MRA
Color duplex UH izotópos eljárások
DSA CT - CTA MRA Izotópos eljárások
Izotópos eljárások
Quantitative assessment of blood flow reserve using 99mTc-HMPAO in carotid stenosis I. Garai, J. Varga, E. Szomják, C.Tóth, J.Bánk, A.Ficzere, S.Olvasztó, L.Galuska Europen Journal of Nuclear Medicine Vol. 29, No.2.Febr. 2002.
TERÁPIA
A perifériás artériás érbetegség terápiás stratégiája Rizikófektorok kezelése: - dohányzás - LDL koleszterin < 3 mmol/l - Koleszterin < 5 mmol/l - HbA1C < 7.0 % - RR < 140/90 Hgmm - RR < 130/80 Hgmm diabetes, vagy vesebetegség esetén ABI mérés - Thrombocyta aggregáció gátlás
Nem okoz életminőség romlást, vagy csökkent terhelhetőséget: - A beteg követése
Életminőség csökkenést okoz: - Csökkent terhelhetőség
Claudicatio – járó-, és értorna - gyógyszeres terápia Tünetek javulása Terápia folytatása
TASC II. Eur J Endovac Surg Vol. 33, Supplement 1, 2007.
Proximalis laesio gyanúja
Tünetek nem javulnak, esetleg progresszió Laesio lokalizálása - DSA - MRA vagy CTA - UH Revascularisatio - Interventio - Érsebészeti
Komplex terápia Három, egyenrangú, egymást kiegészítő pillére:
érsebészeti revascularisatio percutan transluminalis angioplastica konzervatív belgyógyászati kezelés
A maximális járástávolság elérésével jelentősen javítható a betegek életminősége. A társuló cardio-, és cerebrovascularis rizikó felismerése, követése, szükség esetén annak kezelése
Terápia - ajánlások, evidenciák CAPRIE: ASA vs. CLOPIDOGREL MATCH: TAG + CLOPIDOGREL vs. TAG WAVE: TAG + OAC vs. TAG HPS : statin (placebo kontrollált) HOPE: ramipril (placebo kontrollált) Thrombocyta funkció gátlás és antikoaguláns kezelés PAD esetén TASC II. 2007. ajánlása szerint:
Minden perifériás érbetegnek tartós thrombocyta aggregáció gátlás szükséges, a MI, a stroke és a vascularis halál bekövetkezési valószínűségének a csökkentésére (I. A)
Az ASA 75-325 mg dózisban hatékony és kevesebb a mellékhatása, mint az ennél nagyobb dózisnak (I. A) Az ASA hatékony alternatívája a napi 75 mg clopidogrel (I. B) Az oralis antikoaguláns terápia alkalmazása nem indokolt a cardiovascularis ischaemiás epizódok rizikójának csökkentésére ezen betegekben (III. C)
Járástávolságot növelő gyógyszerek
VASODILATÁTOROK:
naftidrofuryl - 90 m-el növelte a MJT-t inositol-nikotinát 3 hónapos kezelés során - 59 m
FOSZFODIÉSZTERÁZ-GÁTLÓK:
cilostazol 50 mg – 36 m-el, 100 mg – 70 m-el növelte a MJT-t pentoxyphillin (6 tanulmány – 788 beteg; 300-1600 mg – 59 m-el növelte a MJT-t) foszfodiészteráz inhibitor NM-702 4 mg - 61 m 8 mg -26 m
PROSZTAGLANDINOK: (proteoglikánok – heparán-szulfát, Ca-heparin, sulodexide)
5 tanulmány – 66 m
LIPIDCSÖKKENTŐK:
atorvastatin 10 mg – 56 m simvastatin 750-250-50 mg -104 m már 3-6 hónapos kezelés policonazol 2 éves utánkövetés során 314 m-el nőtt a MJ avasimibe (acyl coenzi A-cholesterol acyltranszferáz inhibitor) 750-250-50 mg – 154 m
Számos tanulmány igazolta terápiás hatékonyságukat, ezen gyógyszerek mindegyike, de leghatékonyabban a STATINOK növelték a maximális járástávolságot, javítva ezáltal a PAD betegek életminőségét.
Eur J Vasc Endovasc Surg. (2009) 38: 463-474.
FIZIOTERÁPIA
Szénsavfürdő
Járó-, értorna
Intervenciós eljárások ballonos angioplastica öntáguló stentek fedett stentek / graftok
sikertelenség esetén érsebészeti beavatkozás végezhető restenosis esetén ismételhető érsebészeti beavatkozással kombinálható
Iliacalis occlusiok recanalisatioja stenttel két eset kapcsán Péter M., Simon É., Tóth J., Erdélyi G., Jámbor L., Szomják E Magyar Radiológia 1998. 72. évfolyam 5. szám
ÜZENET
A perifériás artériás érbetegek kezelése során számolni kell a betegség teljes érrendszert involváló természetéve. A körültekintő, komplex terápia mellett is számítani kell a betegség progressziójára, súlyos cardialis, valamint cerebralis események bekövetkeztére, melyek akár a beteg halálához is vezethetnek.
Esetükben jelentősen emelkedik a cardialis és cerebralis mortalitás és morbiditás egyaránt.
A non-invazív módon vizsgálható boka-kar index prediktív értékkel bír a későbbi cerebro-, vagy cardiovascularis történések tekintetében.
Az ABI viszonylag egyszerű detektálási lehetősége a tünetmentes PAD-nak, valamint lehetőséget ad az érintett betegek esetén idejében történő rizikó csökkentésre.
A népességben azonosítani kell a PAD betegeket, mint nagy rizikójú csoportot és esetükben intenzív rizikófaktor befolyásolásra és agresszív antithrombotikus kezelésre kell törekedni
Integrált érbeteg-központ modell (Debrecenben: MDT) Feltétel: 100 intervenció/év 50 PAD beteg/év 25 diabeteses láb/év
Személyi feltétel: radiológus: érsebész: intervenciós (sebész/radiológus): angiológus:
3 fő 3 fő 3fő 2 fő (fehér holló)
Hatékony működés: közös döntés (hetente, naponta) egységes dokumentáció közös továbbképzések alapellátás integrációja társszakmák integrációja Interdiszciplináris ellátás = költség hatékony, minőségi ellátás
Integrált érbeteg-központ modell (Debrecenben: MDT) intervenciós radiológus
kardiológus
nephrológus
angiológus
ÉRBETEG érsebész
bőrgyógyász
neurológus
diabetológus
„Az kész a harcra, aki készül a harcra!” Montgomery tábornok
Hogyan? Tovább! A jelenleg jól működő rendszer megtartása mellett hatékonyabb edukáció több elhivatott angiológus szakaszisztens – edukációs munkatárs
alapellátás és a társszakmák hatékonyabb bevonása
„Hogy helyesen éljünk, fontosabb, minthogy éljünk!” Arisztotelész
