•
A személyiségzavarok komplex szemlélete PTE ÁOK Pszichiátriai Klinika Pécs http://psychiatry.pote.hu
Az elnevezés élménybeli és viselkedésbeli sajátosságra utal, amely stabilan jellemzi a személyiséget, bejósolhatóvá teszi reagálását. • A környezet érzékeli a kóros személyiség rossz alkalmazkodását, de a beteg többnyire nem. • Önmaga és mások észlelése, érzelmi reagálása, az interperszonális kapcsolatok jellege eltérő a megszokottól. • A korai felnőttkorban stabilizálódik a deviáns viselkedés és viszonyulás zavara.
A személyiségzavaros emberek a mindennapi életben is veszélyeztetettek, életvitelük egyenetlenebb: • nagyobb a válások száma, • nagyobb eséllyel válnak munkanélkülivé, hajléktalanná, • gyakoribb a gyermekekkel szembeni visszaélés, • nagyobb a balesetezői hajlamuk, • sűrűbben kerülnek kórházba, • kriminális cselekményeket követnek el, • autodestruktív cselekményt követnek el, • alkohol- és drogdependensek.
A klinikai gyakorlatban igen sok személyiségzavarban szenvedő beteggel találkozhatunk, elterjedtségét mutatja, hogy az ambuláns betegek 30-50%-ának van valamilyen személyiségzavara, az intézetekben fekvők 15%-ának okoz elsődlegesen a személyiségzavar problémát, és több mint a felének másodlagosan, Jellemző, hogy megosztják a kezelő személyzetet, és a gyógyszeres kezelésre kevéssé reagálnak.
Kialakulásuk története • Az elmúlt száz évben az enyhén kóros személyiség tipizálására először biogenetikai alapon tettek kísérletet. • a pszichoanalitikus ösztönteóriák majd az énpszichológia helyébe a tárgykapcsolati elmélet lépett (ld a személyiség alakulását nagyban befolyásolja a gyermek korai kapcsolata a szülővel. • A személyiség fejlődése egyes fázisokban elakadhat, megrekedhet, ebből vezethetők le a különböző személyiségzavarok, pl. a kényszeres karaktert a szülővel folytatott kontrollharcból, míg a hisztériás típust a szülői csábításból eredeztetik..
pszichobiológiai személyiségmodell (TCI, Cloninger) • A borderline személyiségzavar jelen felfogása (Paris,1995, Gunderson, 2003) • Biológiai tényezők : Affektív instabilitás, impulzivitás, szerotonerg rendszer diszfunkciója
• 4 temperamentum - ártalomkerülés - szerotonin - újdonságkeresés - dopamin - jutalomfüggőség - adrenalin - kitartás
• Pszichológiai tényezők : interperszonális instabilitás, mentalizációs zavar, szexuális abúzusok, trauma transzgenerációs átvitele, „biparental failure” • Szociális tényezők : alacsony szociális státusz szerepe, élethelyzeti stresszek a. Paris : Individuális nem-specifikus interakciók b. Caspi : specifikus genetikus-pszichológiai konstellációk
• 3 karakterdimenzió : - önirányítottság - kooperáció - öntranszcendálás
Integrativ patogenetikus modell Korai veszteség
Öröklés Genetika
Affektiv temperamentum
koncepció és nozológiai modellek
Nem A DSM fejlődése (Gunderson) •
1. A DSM-I a személyiségzavarokat nem stabil mintákként hanem jegyekként írta le, amelyek stressz esetén diszfunkcionálisak lesznek
•
2. A DSM-II hangsúlyozta hogy a személyiségzavarok nemcsak deviáns magatatással de diszstresszel és a funkcionálás károsodásával is járnak
•
3.A DSM-III szakított a pszichoanalitikus orientációval és egy ateoretikus és deskriptív megközelítést érvényesített
•
4. A DSM-IV igyekezett emelni a személyiségzavar kategóriák validitását a növekvő „evidence-based” empirikus irodalom integrálásával
Stresszor
Limbikus diszfunkció Szuicidium, affektiv, anx. epizód
Osztályozás •
A DSM-IV három csoportot különböztet meg a személyiségzavarok kategóriájában:
• DSM és fenomenológia (Gunderson, 2005)
• A cluster - a furcsa, a különc: paranoid, szkizotip, szkizoid, • B cluster - dramatikusj borderline, hisztrionikus, nárcisztikus, antiszociális, • C cluster - szorongó: elkerülő, dependens, obszesszív-kompulzív.
• A cluster – spektrum zavarok, rossz prognózis
•
• C cluster – dimenzionális zavarok, javulhat, jobb prognózissal jár
A kategóriák leíró jellegű tüneti hasonlóságokra építenek. A DSM-IV kategoriális modellre épül, ellentétben a személyiség dimenzionális megközelítésével, ami megkönnyíti a diagnózisalkotást, de óhatatlanul leegyszerűsít.
• B cluster – szelf zavarok, instabil prognózis, öregedéssel remisszió
Személyiségzavarok – BNO és DSM rendszer BNO—10
DSM-IV
Paranoid
Paranoid
Szkizoid
Szkizoid
Diagnosztikai módszerek • A leginkább elfogadott módszer a félig strukturált interjú gyakorlott, pszichodinamikusan képzett szakember számára.
Szkizotip Disszociális
Antiszociális
Emocionálisán labilis
Borderline
• Öt területre irányulnak a kérdések: a szociális alkalmazkodás, öndestruktív impulzivitás (baleset-hajlam, elkóborlás), az affektivitás (a depresszió és harag érzései), a disszociatív énállapotok és az interperszonális kapcsolatok.
Impulzív típus Borderline típus Hisztrionikus
• Az önjellemző módszerek használatával nem kapunk megbízható válaszokat, mert az antiszociális személyiség pl nincs is tudatában, mivel sért
Hisztrionikus Nárcisztikus
Kényszeres
Obszesszív-kompulzív
Elkerülı, szorongásos
Elkerülı
Dependens
Dependens
Egyéb
Passzív-agresszív
• Projektiv tesztek haszna
Etiologiai meggondolások
-
Történeti közelités:
Genetikai
Ikerkutatások Cluster A (paranoid, schizoid, schizotypal) genetikai kapcsolat schizophreniaval schizophreniasok családtagjai közt paranoid , schizoid SZZ
Borderline - a neurozis and pszichozis .
Biologiai: depresszió komorbiditás depresszió előfordulása családtagokban, EEG REM latencia depresszióhoz hasonló, antidepresszansokra hasonló terápiás válasz.
Endokrinologia Impulziv vonások antiszocialis SZZ - testosterone. Thyroid diszfunkció
Specifikus személyiségzavarok A cluster - A furcsák, a különcök
Neurotranszmitter: serotonin anyagcserezavar - depresszió, impulzivitas, agresszió személyiségvonásai borderline szz prediszpozició
Neurobiologiai - amygdala szerepe, müködése az erzelmi szabályozásban, emoc.minősitésben HPA axis, prefrontalis-orbitofrontális regiok szerepe - stressz, srorongás, impulzivitás Trauma hypothesis: ADHD - antiszocialis SZZ Szülői kapcsolat Nők - gyerekkori szexualis abuzus - borderline rizikó
•
Ezek az emberek bizalmatlanságuk, visszahúzódásuk miatt magányos munkakörben, pl - erdész, könyvtaros - működnek
Az emberi érintkezés sokszor félelmetes a számukra bizalmatlanok „befagyasztott" érzelmi élet, gyenge kapcsolatkészség jellemzi őket. Nagyrészt képtelenek a másik emberre figyelni, reagálni rájuk. • Hűvösek, tartózkodóak, legtöbbször örömtelenül élik le az életüket. Az emberi közösség néha elfogadja furcsaságukat, ha mégsem, és a beilleszkedésüket forszírozza, az egyensúly megbillen •
•
Életvezetési csődöt jelent az alkalmazkodási, önérvényesítési képtelenségük. Hajléktalanok közt gyakori
Paranoid személyiségzavar
Szkizoid személyiségzavar •
A beteg érzelmileg hideg, elkülönülő, zárkózott, humortalan, magába forduló. magányos marad élete során, nem köt házasságot, nem is törődik a másikkal. Erdeklődése is magányos időtöltést jelent, a szociális közegtől, a kapcsolatok intimitásától tartva visszavonul.
•
Kialakulásban szerepe van a szüleik mellızésnek a korai gyermekkorban, ennek mintájára ők is a későbbiekben az emberi kapcsolataikat értéktelennek tartják.
•
Ritkán keresik fel a pszichiátert, kognitív- és viselkedésterápiával lehet fokozatosan a szociális készségüket javítani, bevonhatóságukat fokozni.
A dramatizálok, a viharos jeleneteket rendezők - B cluster •
Az orvosi rendelőkben sűrűn megforduló betegek vagy az ügyeletet éjszaka felriasztó, az öngyilkossággal fenyegetőző betegek között nagy valószínűséggel találhatunk olyan személyiségzavaros beteget, aki akkor nyugszik meg, ha érdeklődést, odafordulást tapasztal.
•
Sok öngyilkossággal fenyegetőző beteg egy idő után családi környezetét már nem tudja megmozgatni - és ekkor hal meg. Emiatt sosem tudhatja az ügyeletes, mikor komoly a fenyegetés, mikor
•
Nem tudatosan manipulálják a betegek az orvosokat, nem kínozni akarják őket, mikor karácsonyeste felhívják őket, hanem üresség-és szorongásélményük készteti őket arra, hogy kontaktust keressenek, hogy akut veszélyérzetüket csillapítsák,
•
Gyanakvó, bizalmatlan és merev a paranoid ember. attól tart, becsapják, kihasználják, nincs közeli barátja, nincs humorérzéke, képtelen az élvezetekre, hajlamos perlekedésre, a féltékenységre, igy elveszíti kapcsolatait és izolálódik.
•
Feltűnően gyakoribb, hogy a kisebbségi csoportokban, például az emigránsok között, de a halláskárosultak körében is gyakoribb
•
kezelése bizalmatlansága miatt nehézkes. Csoport, kognitív- és viselkedésterápiával a szociális készsége javítható, a kontrollvesztéstől félelme, gyanakvása csökkenthető.
Szkizotip személyiségzavar •
A beteg a társas közegben átélt szorongás miatt nem tud szoros kapcsolatot létesíteni, különc magatartású. Beszéde furcsa, elvontsága miatt sokszor érthetetlen, öltözködése excentrikus. Szokatlan percepciós tapasztalatokról számol be (elhalt ember jelenik meg előtte), különleges képességűnek gondolja magát (aki pl elektromágneses hullámokat bocsát ki, „Látens szkizofrénia” (Bleuler).
•
Kialakulásának genetikai okairól a családfaelemzés győz meg: a szkizotip betegek rokonai között a szkizofréniával kapcsolatos zavarok valószínűsége nagyobb.
•
Támogató, a realitásalapu terápiás kapcsolat jótékony lehet a kognitív torzulások korrekciójára, az énhatárok problémájának oldására. A strukturált kognitív- és viselkedésterápia javítja a szociális készséget. Hasznos kis dózisú antipszichotikum-medikáció
Antiszociális személyiségzavar •
„Pszichopátiás” személyiségként írja le. A Cleckley-féle triász szerint: nem szeret, nem szorong, nem tanul a tapasztalataiból. Régen pszichopatának hívtuk a tartás nélküli, gátlástalan, felelőtlen embert. • Az egocentrizmus szélsőséges esete - bűnelkövetések normaszegő. a másik embert gátlástalanul kihasználja. Megtévesztő bájjal, sármosan bizalmat kelt, majd kíméletlenül felhasznál. Sem vallásos érzületet, sem elvi elkötelezettséget nem érez. A gyermekkorban is vannak előjelei, csavargás, állatkinzás (ld Csáth Géza novella a Witman fiúk) •
Bizonyított az, hogy ezeknek a betegeknek a családi kapcsolatai traumatizálóak, sőt hátrányos helyzetűek, szüleikkel való kapcsolatuk hiányos vagy fenyegető jellegű. a pszichiátriai osztályon úgy viselkedik az antiszociális beteg, mint a „róka a tyúkketrecben". az életkor előrehaladtával csökken az antiszociális személyiségzavar prevalenciája, talán büntetések fékezik meg őket, vagy az impulzivitás ereje csökken.
A páciens a kapcsolattartás csődjét mutatja, a másik ember érzéseit semmibe veszi. Impulzív aktivitás, alacsony frusztrációs tolerancia jellemzi, nincs bűntudata. Szülőként sem képes megfelelően viselkedni
Borderline személyiségzavar •
A klinikai mintákban a leggyakrabban elıforduló személyiségzavar, 1215%-a a „beteganyagnak”, de az átlag populációban is gyakori, 2-3%-ban fordul elı minden kultúrában.
•
A határeseti személyiségzavarban a hangulat szélsıségesen hullámzik, érzelmi, indulati reagálásaik, elvárásaik kiszámíthatatlanok.
•
A valóságtól elfordulva, regresszív állapotba kerülhetnek. A szeparáció szorongást provokál , emiatt a támaszkeresı magatartásuk jellegzetes
•
A viselkedés a neurotikus és a pszichotikus állapot határán oszcillál emiatt ez a kategória is tovább differenciálható aszerint, hogy inkább adaptív, vagy realitáskontrollja zavart. Igénybe veszi a környezetét, ld depresszív hangulata, szorongásos rohamai, öngyilkossági fenyegetése
•
Az ürességélmény, elkerülése érdekében állandó akcióban tartanák magukat. Képtelen impulzusainak, szorongásainak a szabályozásara.
• A gyógyszerekhez is könnyen hozzászoknak, dependensek lesznek,( ld szorongásoldó szerek (BZD), amelyek diffúz szorongásukat oldják. • Spitzer objektív kritériumokat javasol, ami beépült a DSM-IV-be: • instabil kapcsolatok, • impulzív magatartás, • hangulati ingadozás, • indulati kontroll hiánya, • visszatérő öngyilkossági fenyegetés vagy kísérlet, • identitásbizonytalanság, • krónikus ürességérzés, • egyedüllét elkerülésének kísérletei, • átmeneti paranoid vagy disszociatív tünetek.
•
DSH – önsértés – „paraszuicidium”
Kialakulásában a dinamikus elméletek a korai anya- gyermek kapcsolat jelentőségét hangsúlyozzák (ld az anyák rosszul kezelik 23 éves gyermekeik autonómia törekvését, vagy maguk frusztrált sága növeli a gyermek haragját, az érzésekre figyelmetlenek
•
Kora gyermekkori traumákra vonatkozik, a fizikai és szexuális visszaélések gyakoriságát hangsúlyozza. A traumatikus élmény világossá teszi a preborderline gyermek fejlődésében az állandó dühöt, a haragot, az öngyűlöletet. A stabil kapcsolat hiánya az oka annak, hogy képtelen stabil kapcsolatot fenntartani mással és saját magával. • Kezelésükben az expressziv-szupportiv pszichoterápia lehet fontos, amely a személyiség strukturális átalakítását is célozza. korrektív tapasztalaton alapszik, amit a terapeutával stabil, bizalom teli kapcsolat során átél. •
Fontos, hogy a hangulati ingadozás, az impulzivitás, a szorongásos panaszok miatt megfelelő pszichofarmakonokkal is kezeljunk
Hisztrionikus személyiségzavar
A SZEMÉLYISÉG..és.. •
A beteget a dramatizáció, az újdonság- és élménykeresés vezérli az életben, az interperszonális kapcsolatokban az énközpontúsága. jol érzik magukat, ha pezseg körülöttük az élet, kedvelik a társaságot, unják az egyedüllétet, a figyelem középpontjába kerülnenek teátrális viselkedésükkel, attraktív, megjelenésükkel. Sikeresek akarnak lenni, de jelenlétük csupán egy ideig élvezetes környezetük tagjainak.
•
Sajátos tény, hogy a normál nő személyiségében előforduló hisztériás vonások előnyösek a társadalmi elvárások szempontjából, színes, figyelmet felkeltő, kommunikatív, érzelmeket mutató figuraként kedvelik a nőket.
•
ugyanezeket a jegyeket hangsúlyozottabb formában, a hisztrionikus karakter esetében korántsem viseli jól a társas környezet
Temperamentum instabilitás (depressziv „melankolikus”, ill. Irritabilis „kolerikus”, /„borderline”/ ) affektiv diszreguláció Impulzivitás-agresszivitás - mint a szuicidium endofenotipusa (Turecki) Karakter Narcisztikus sérülékenység (Henseler) Dinamika – veszteség, befele forduló agresszió
A hisztrionikus személyiség jellemző vonásai
Mérsékelt formában
Hangsúlyozott formában
Bizalmat keltı felszín Szeretetteljes Szociábilis Érzelmileg reaktív
Irigy, énközpontú Rövid távú lelkesedés Szerepjátszó Fitogtatja érzéseit
Nárcisztikus személyiségzavar •
A nárcisztikus ember hódítani akar, csodálatot var, de bensőséges, mély emberi kapcsolatra nem vágyik, emiatt a kapcsolat megtartása nem is fontos számára. Mindent magának akar. céltudatos munkával a társadalom vezetőivé küzdik fel magukat,a politika, a művészet, sport, a tudomány élvonalába kerülhetnek
•
Az énközpontúsága olyan mértékű, ami miatt képtelen a másik ember érzéseit észrevenni, emiatt nem képes a másik ember érdekével számolni. Kapcsolatai emiatt felszínesek, egyirányúak. Saját céljaira használja őket
•
A beteg többnyire saját jelentőségét felfokozottan éli meg, grandiózusnak, sikeresnek, képzeli magát, erről fantáziál. Enyhe kritikára is erős indulattal reagál, sérülékeny. Kerüli a helyzeteket, ahol kudarc érheti, sok esetben sikertelensége miatt depresszívvé válhat, „nárcisztikus elzárkózás".
A félősek, a szorongok - C cluster Obszesszív-kompulzív személyiségzavar Freud kényszeres karakter három sajátosságaként a rendszeretetet, a takarékosságot és a makacsságot írta le, („anális karakter”) Mások szerint a kényszeresek élete három tényező körül forog: tisztaság, a pénz és az idő A BNO-10-ben anankasztikus, kényszeres zavarként szerepel. Ilyen vonások felfedezhetők a normál karakterben is, ezek a precizitás, a megbízhatóság, a szociális szabályok szigorú betartása. Szélsőséges formában „munkamániássá” válik.
A kényszeres ember tétovázik minden döntési helyzetben, fél, hogy hibázik. Igyekszik kontrollálni a saját érzelmeit, de a másik embert is. A kritikára érzékeny, de megbántottságot, haragot alig mutat
Elkerülő, szorongásos személyiségzavar
A kényszeres személyiség jegyei Enyhe formában
Intenzív formában
Megbízható
Makacs
Kitartó
Merev
Óvatos
Határozatlan
Gondos
Elveszik a részletekben
Hangulata stabil Merev szabálytartó
Emóciószegény, humortalan Vakbuzgó
Törvénytisztelı
ítélkezı, bíráló
•
A szorongást provokáló társas helyzetek elkerülésével igyekez nek mentesülni a feszültségtől. megalázónak érzi szociális ügyetlenségét, vágyik kapcsolatra, de érzékenysége visszatartja ettől. Alacsony önértékelése miatt kerüli a személyes felelősségvállalást, a szociális tér peremére kerül,pedig érzelmileg melegebb mint a szkizoid ember
•
Kialakulásának okát a szülői visszautasításból, a tiltásokból eredeztetik, amit még a kortársak visszautasításai erősítenek.Ez a kora gyermekkori tapasztalat vezet a fokozott vágyhoz, hogy fogadják el ne kritizálják.
•
A biológiai szféra kutatásai a veleszületett temperamentum jelentőségét emelik ki, Többen az élettani agyi aktiváltság (arousal) emelkedését és a szociális helyzetek elkerülését párhuzamosan alakulónak tapasztalta.
Dependens személyiségzavar •
A dependens páciens szolgálatkészséget mutat a másik ember felé. A függő ember számára érvényes séma úgy szól, „ha teljesítem a másik ember kívánságát, akkor ennek fejében törődni fog velem”
•
Szorong az egyedülléttől, a döntésektől, a felelősségtől, emiatt az „erős másik" alá rendelődik, Ragaszkodó, passzív, önfeláldozó. A ragaszkodása sokszor terhes, passzív-agresz szív személyiségként is leírták rejtett agressziója miatt.
•
Meg akar felelni, bocsánatotkérő. Ha házasságot köt, a társ komplementer szerepet vállal. Akkor válik élete lehetetlenné, amikor a domináns partnerét elveszíti
A terapia általános elvei • Általában járóbeteg terapiák • Pszichiatriai hospitalizáció: – Súlyos viselkedészavar (komorbiditás!) – Tranziens pszichotikus állapot – Súlyos szuicid ideació • farmako- es pszichoterapia kombináció • Follow up -
Általános megjegyzések • Sok pacients manipulativ • hosszú terapiák • professzionalis distancia fenntartása (elkerülendő a túlinvolváltság) viszontáttétel! • Határok megszabása és fenntartása • Nem lehet a pácienst „megváltani” • Hitelesség, objektivitás • Szupervizió, esetmegbeszélés
A klinikai koncepció változásai •
Mivel a személyiségzavarok korai eredetűek, és emiatt mélyen beágyazódott attitűdöt és magatartásmódot jelentenek a kisgyermekkortól kezdődően a felnőttkorig, emiatt a pszichoterápiás kezeléssel nem érhető el könnyen személyiségbeli változás. • A csoportterápiás konfrontációk is értékesek a kezelés során. A csoport tagjai visszajelzéseket adnak a beteg számára maladaptív viselkedéséről, így a személyközi kapcsolatai, viselkedési stílusa egyre inkább egodisztonná válnak.
• Terápiás lehetőségek : • A cluster – SGA, szupportív énerősítő pszichoterápia • B cluster – SSRI, fázisprofilaktikumok, SGA, pszichodinamikus pszichoterápiák, kognitív és viselkedésterápiák, szupportív terápiák • C cluster - antidepresszívumok, szorongásoldók, exploratív pszichoterápiák
PSZICHOTERAPIÁS FORMÁK • A szocioterápiával igyekeznek segíteni beilleszkedésüket a társas környezetükbe
• Szupportiv (problemamegoldó pszichoterapia) • Pszichoterápiás közösségben gyógyított súlyos személyiségzavarban szenvedők klinikailag jelentős javulást mutattak utánkövetéses vizsgálat alapján (dinamikus, szupportiv, család) • Az utóbbi időszakban a kognitív- és viselkedés terápiák is bekapcsolódása is jelentős szerepet kapott a személyiségzavarok kezelésében
• kognitiv- és behavior terapia • (korrekció, diszfunkcionalis attitudök) • pszichodinamikus terapiák (interpretativ, konfrontativ)
• csoport-, családterapiák
Kognitiv viselkedésterápia •
• A borderline személyiségzavar pszichoterápiájának jelenleg kiemelhetıen fontos irányai : • 1. Dialektikus-behavior terápia (Linehan) • 2. Áttétel központú terápia (Kernberg) • 3. Mentalizáció bázisú terápia (Bateman , Fonagy)
• •
•
•
A kognitív struktúra mélyén elhelyezkedő sémák megváltoztatására törekszik, amely során a másokkal kapcsolatos tapasztalatot sűrítő sémák, vagyis alapfeltételezések adaptívvá válása a terápiás cél. Beck szerint két fő téma köré csoportosulnak: a szerethetőség („engem szeretnek/nem szeretnek mások") és a teljesítmény köré („alkalmas/alkalmatlan vagyok"). A viselkedésterápiák tipikusan az impulzivitás és az önérvényesítés javitását célozzák, a relaxációs technikák vagy a szerepjátéktapasztalatok segítségével. A terápiás stratégiák fejlődésével lassanként megszűnik a terápiás nihilizmus.
GYÓGYSZERES TERAPIAS LEHETŐSÉGEK
Cél-tünetcsoportok Hostilitás, öndestruktiv viselkedés, agresszió,impulzivitas
• • • •
BENZODIAZEPINEK ANTIDEPRESSZANSOK HANGULATSTABILIZÁTOROK ANTIPSZICHOTIKUMOK
Antidepresszáns: Antipszichotikum, kis dózis Hangulatstabilizálók (litium, karbamazepin, valproat).
Pszichotikus, regressziv állapot: Antipszichotikum, kis dózis, rövid időtartam Anxietas: buspiron, benzodiazepinek óvatos adagolása
Affektiv instabilitás (emocionalis labilitás, hangulati diszregulació): Antidepresszans hangulatstabilizátio (lithium, carbamazepine, valproat Kisdózisú antipszichotikum
Hospitalizació: • Antidepresszansok: SSRI SNRI NaSSa
Rövid hospitalizaciók szuicidális krizis, a transiens pszichotikus epizodok, drog abuzus, perzistens depressziv tünetek,
• Atipikus antipszichotikum • Hangulatstabilizatorkarbamazepin, valproat, litium, lamotrigin
Hospitalizació elkerülése - ha a páciens manipulativ céljainak felelne meg, , ha törvény kikerülése, partner befolyásolása van a háttérben. A szuicid kommunikáció mindazonáltal komolyan veendő Kommunikació fontossága a staff tagjai közt
