A nem varix eredetű felső gasztrointesztinális vérzések ellátásnak irányelvei Rácz István Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Győr
Az ellátás lépései acut felső GI vérzésekben Labor tesztek, volumen pótlás
Célok:
Urgens endoscopia, vérzéscsillapítás
primer haemostasis
keringés stabilizálása
SBO
secunder haemostasis
i.v. bolus PPI majd 72 h infúzió
újravérzés megelőzése • gastricus pH ↑ • thrombocyta aggregáció biztosítása • az alvadás plasmaticus faktorainak érvényesülése
ESGE evidencia alapú konszenzus guideline előkészítés •
• • • • • • • •
ESGE Board Guideline Commi2ee javaslat 2013: chairman: Jean-Marc Dumonceau döntés 2014: Cesare Hassan Guideline leader: Ian M. Gralnek Key quesLons Task force groups megalakulás, felkérés 2014 január Induló betegállapot értékelés, rizikó értékelés és hemodinamikai stabilizáció
Pre-endoszkópos tevékenység
Endoszkópos terápia - fekélyvérzés - nem fekélyes eredet
Post endoszkópos ellátás, kezelés
SzisztemaLkus irodalom kutatás Munkacsoport konszenzus ülése 2014 november, Berlin Kézirat előkészítés 2015 NemzeL endoszkópos szervezetek, Individual Members Közlemény, Endoscopy 2015
ESGE guideline 2015 Fő ajánlások 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Hemodinamikai státusz rendezése Restrik]v vértranszfúziós stratégia Pre-endoszkópos rizikó felmérés (G-B score) Nagy dózisú i.v. PPI kezelés endoszkópia elő2 Nasograsztrikus szonda használat Pre-endoszkópos i.v. erythromycin Korai endoszkópia (< 24 h) Endoszkópos hemostasis: Forrest I-IIa Endoszkópos thrombus eltávolítás: Forrest IIb Endoszkópos terápia szükségtelen: Forrest IIc, III Higíto2 tonogén injekció: nem elég Nagy dózisú i.v. PPI endoterápia után RuLn second-look endoszkópia: nem szükséges H. pylori acut diagnoszLka és eradikáció Cardiovascularis profilaxis; az aszpirin mielőbbi újraindítása
Hemodinamikai állapotrendezés (resusEtaEon) SBO-n
Ideális infúzió?
Ha korrekt: szignifikánsan csökken a halálozás
RestrikHv transzfúziós poliEka ESGE ajánlás Villanueva UGIH RCT, 2013
NVUGIH n=699
cél Hb: 7-9 g/dl cél Hb: 9-11 g/dl
Szignifikánsan jobb 6 hetes túlélés
i2 csak sokkal jobb 3.7% vs 6.9% p=0.065
A magasabb Hb célérték ISZB-sekben!
Pre-endoszkópos teendők INR < 2.5 a korai endoszkópia elő2 • K-vitamin supplementaLo • Prothrombin complex koncentratum (PCC) • FFP • Az anLcoagulánsok átmeneL felfüggesztése (kardiológiai konzílium)
PPI endoszkópia előtt Ajánlatos a sürgős endoszkópia előtt i.v. PPI kezelést adni; csökken a vérző fekély súlyossága és az endoterápia igénye
N. B. Ne késsen a sürgős (< 24 h) endoszkópia!
Pre-endoszkópos i.v. PPI terápia 6 RCT (n=2223) Cochrane meta-analysis
UGIH betegek 80 mg i.v. bolus PPI 8 mg 1/h infúzió
Korai endoszkópia: - csökken a „high risk” ulcus arány(F I, IIa) - kevesebb EHT
A pre-emptive i.v. PPI kezelés csak: - GU vérzésben - és legalább 4 óra PPI adagolás után csökkenti a súlyos vérzések arányát
Pre-endoszkópos erythromycin injekció ProkineEkum • • • • • • •
súlyos és/vagy folyamatos felső GI vérzésekben 250 mg eryhtromycin infúzió 30-120 min-el a korai endoszkópia elő2 Hatás jobb endoszkópos vizualizáció csökken a second-look endoszkópia igény csökken a transzfúzió igény rövidebb hospitalizáció
Vérzéscsillapító módszerek alkalmazhatósága Módszer
fekély
tumor
varix
1.) Injekció (adrenalin-NaCl)
+
-
-
2.) Termo-szonda (HPU)
+
-
-
3.) Hemoclip
+
-
-
4.) Endo-loop
-
-
+
5.) Aetoxysclerol
-
-
+
6.) Gumigyűrű ligáció
-
-
+
7.) Argon-plazma coag. (APC)
+
+
-
8.) Cyanoacrilat (Histoacryl)
-
-
+
9.) Szövetragasztó injekció (fibrinogen+thrombin)
+
-
-
10.) Öntáguló fedett fém stent
-
+
-
11.) „Over the scope” clip (OVESCO)
+
-
-
12.) Hemospray
+
+
-
ESGE ajánlás Forrest Ia és Ib
Forrest IIa kombináció
• higíto2 tonogén + második Rx - kontakt. termális - mechan. (clip) - sclerosant
• önállóan - kontakt termal - mechan. (clip) - sclerosant vagy higíto2 tonogénnel együ2
Endoszkópia utáni PPI kezelés Forrest Ia, Ib és IIa, IIb Endo Rx 80 mg i.v. bolus PPI + 8 mg/h PPI infúzió 72 órán át Alterna]vák • Intermi2áló i.v. bolus • nagy dózisú per os PPI 2x naponta, 72 órán át 160-200 mg/nap Eredmény:
- kevesebb újravérzés - kevesebb műtét - alacsonyabb mortalitás
ulcus
Az ellátás lépései acut felső GI vérzésekben Labor tesztek, volumen pótlás
Célok:
Urgens endoscopia, vérzéscsillapítás
primer haemostasis
keringés stabilizálása
SBO
secunder haemostasis
i.v. bolus PPI majd napi 160-200 mg PPI per os 72 órán át újravérzés megelőzése • gastricus pH ↑ • thrombocyta aggregáció biztosítása • az alvadás plasmaticus faktorainak érvényesülése
NVUGIB-ESGE Guideline Újravérzés
Second look endoscopy
Klinikailag evidens
RuLnszerűen nem ajánlo2
Újabb endoszkópia
de: Magas újravérzési rizikó Esetén (ak]v vérzés az index endoszkópia során)
Endo Rx ismét sikeres
nem sikeres - angio. embolizáció (TAE) - műtét
igen
Az akut felső gasztrointesztinális vérzések diagnosztikájának és terápiájának újabb szempontjai Moderátorok: Rácz István (Győr) és Szepes Attila (Kecskemét) Előadások:
MGT 58. Nagygyűlés
•
Bevezető; az ESGE guideline. 5 min (Rácz István)
•
A vérző betegek észlelése, stabilizálása (keringés, transzfúzió, score) 15 min (Vincze Áron, Pécs)
•
Pre-endoszkópos gyógyszerelés (pre-emptive PPI, erythromycin, NG szonda) 15 min (Szalai Milán, Győr)
•
Endoszkópos diagnózis (korai endoszkópia, Forrest besorolások) 15 min (Gódi Szilárd, Pécs)
•
Endoszkópos vérzéscsillapítás (mono, kombinált, új eljárások) 15 min (Szepes Attila, Kecskemét)
•
Kezelés és teendők az endoszkópia után (PPI, second look, H. pylori eradikáció, aszpirin, etc.) 15 min (Dubravcsik Zsolt, Kecskemét)
•
Variceal bleeding; diagnosis and treatment. 15 min (Ibrahim Mostafa, Kairó)
•
Diszkusszió
Siófok 2016.06.07.
