A gyermekkori légzőszervi allergiás betegségek

A gyermekkori légzőszervi allergiás betegségek Mezei Györgyi Semmelweis Egyetem I. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest Allergológiai és Klinikai Immunológiai tanfolyam 2016.03. 01.

Henderson J, Granell R, Heron J, et al, Thorax, 2008 63,974-980,

 International consensus on (ICON) pediatric asthma  Global Atlas of asthma  GINA 2014  Rhinitis allergica

Papadopoulos NG.et al.. International consensus on (ICON) pediatric asthma Allergy 2012. 67. 976-997.

Asthma definíció  Heterogén betegség, melyet általában a légutak krónikus gyulladása mellett, időben és intenzitásban változó légúti tünetek kísérnek, sípoló légzéssel, megrövidült belégzéssel, mellkasi szorítással, köhögéssel, változó kilégzési nehezítettséggel.  Fenotípizálás Gyermek definíció azonos

Osztályozás

Papadopoulos NG.et al.. International consensus on (ICON) pediatric asthma Allergy 2012. 67. 976-997.

B.T. 5 hónapos fiú baba  Jól fejlett, szopós babánál, januárban, óvodás testvér náthája után, igen erős orrfolyás, „igen csúnya” erőltető köhögés szapora légzés, mellkasán ijesztő behúzódások, és igen hirtelen súlyos zihálás, fulladás, hányás  Két oldalon pattogás hallható  Kórházi felvétel, mellkas rtg.

Bronchiolitis  Vírusok, RSV (respiratory syncytial virus AB, 50-80%),  rhinovírus (5-25%), parainfluenza (5-25%) metapneumonia vírus (5-10%), coronavírus (5-10%), adenovírus (5-10%) Influenza A B (1-5%), enterovírus (1-5%)  Protektív: szoptatás  Tünetek légzési distress, oxigén hiány

Klinikum

Patogenesis of RSV

Rizikótényezők Kongenit.szívbetegség Koraszülöttek krónikus tüdőbetegsége Koraszülöttség Immunhiány Alacsony anyai ellenanyagszint

1. fertőzés az orrgaratból az alsó légutakba szóródik Epithel sejtek, az orrban

Bronchialis lumen

RSV virion

1.Virus hozzátapad és megfertőzi az epithel sejteket

2.Nasopharyngealis sejtek összecsapódnak aspirálódnak, az RSV-t az alsó légutakba szállítják

2. Vírus replikáció, epithel sejt összecsapzódás, gyulladásos sejtbeszűrődés, oedema, nyákelválasztás, sérült cilia működés

-4-6nap inkubáció, láz orrdugulás, orrfolyás, tápl. Zavar -2-3 napos felsőlégúti tüntek után, 1/3-a a betegeknek bronchiolitis képet mutat Meisser C. N Eng J Med 2016. 374. :62-72

-Köhögés, tachypnoea, sípolás, grunting, orr tünetek, mellkasi behúzódások Hyperinfláció az elzárt bronchusok mögött

Intraluminlis obstrukció és levegő csapdába kerül

oedema

A csapdába esett levegő felszívódik, lokális atelektazia, az obstrukció mögött. Megnövekedett légzési munka, Légzésfunkció csökkenés, nem elegendő a ventillációhoz, perfúzióhoz, hypoxémia Az RSV fertőzött sejtek összecsapzódása segít a vírusok eliminációjábsn, de obstrukciót is okoz

Lokális atelektázia obstrukció Összeesett alveolusok

Romlik, Int.Oszt.

Javul, elbocsájtás

Klinikai dg. Szezonális Felsőlégúti tünetek 12 hónapnál fiatalabb Akut alsó légúti distress, O2 sat. Szörtyzörejek, ritkán sípolás, apnoea, tachypnoea  Dinamikus betegség

   

B.T. 5 hónapos, bronchiolitis kezelése

 Supportív kezelés, orrot tisztán tartani, vasoconstrictor, leszívás, oxigén, hydráls  Bronchodilatator (salbutamol)  Porlasztott racem adrenalin - csak ha tovább javul  Hypertoniás (3%) só inhalálás: nem súlyos akut virális bronchitisban  Szisztémás vagy inhalált szteroid hatásra nincs bizonyíték  Palivizumab súlyos komorbiditásúaknk 12hó alatt  3 hét lassú gyógyulás, fél évig még sípol

American Academy of Pediatrics útmutató a bronchiolitis kezeléshez         

Nem ajánlott rutinban: mellkas rtg, vírus teszt. bronchodilatator, adrenalin, glukokortikoid, pulzoximetria mellkasi fizioterápia, antimikrobiális kezelés Meissner, N Egl J Md 374(1) 62-72

American Academy of Pediatrics útmutató a bronchiolitis kezeléshez

1-23 hónapos

babák

 Oxigén kiegészítés rutinban nem, ha Hgl saturáció 90% felett van acidozis nélkül.  Porlasztitt sóoldat megfintolható (3%), ha kell Oxigén akkor pulzoximetria  Táplálés folyadékpótlás: kórház, – iv vagy nasogastrikus hidratáció

Meissner, N Egl J Md 374(1) 62-72

American Academy of Pediatrics útmutató a palivizumab immunprofilaxis

3

hónapos babák

 Koraszülött krónikus tüdőbetegség nélkül vagy szivbaj nélkül 12 hó alatt RSV szezon (XI-IV hó) előtt  29 hét előtt született max. 5 havi adag vagy RSV szezon végéig  29 hét utániak nem ajánlott  32 hétnél fiatalabb krónikus tüdőbetegséggel első 28 napban oxigént igényelnek  Cyanotikus szivbeteg rutinszrűen nem  Cyanozis nélküli szivbeteg 5 hónapig vagy szezon végéig  12 hónap felettirk nem ajánlott, hacsak nem kr. Tüdőbeteg, oxigénnel Meissner, N Egl J Md 374(1) 62-72

Tesztek 5 év alatt  Klinikai megfigyelés, megítélés (tünetek, fizikális lelet)  Kezelési próbálkozás gyorshatású bétamimetikummal (és ICS-sel)  Inhalációs eszköz megválasztás  Vane tünetmenetes periódus két – Rosszullét között – 2-3 epizód/év

Belégző eszközök Inhalációs eszköz

korcsoport

Belégző eszköz

porlasztó

bármely

Nyugalmi légzés

pMDI

0-2év

5-10 belégzés maszkos kamrából

3-7év

5-10 nyugodt belégzés nem elektrostatikus maszk nélküli kamrából

7 év felett

Lassú mély belégzés 10 mp-es légzésvisszatartással

5 év felett

Mély gyors belégzés, 10 mp-es légzésvisszatartással

Száraz por belégző

Szájrész, Tréning, Spacer mindig, ha exacerbáció 500ml-es plastik üveg adaptálása, ha nincs más

Asztma kialakulás korai postnatalis életben (önállóan vagy szinergizmusban)

 Korai postnatalis szenzibilizáció perenniális allergénekkel  Alsó légúti fertőzések

 későbbi gyermekkorban exacerbációkért is ezek felelnek

Asztma indukció korai postnatalis életben (önállóan vagy szinergizmusban)

 Kezdeti szignál a vírus fertőzés, légúti mucosából: helyi Th2 citokin „vihar”,  mely antagonizálja a TH1 –hez társuló vírus eltávolítás folyamatát és erősíti az allergiás gyulladás „szövetről szövetre szóródását”  Baktériumos kolonizáció ellentmondásos  A baktérium kolonizáció a légutakban az asthma kezdetét és kezdeti aktivitását befolyásolhatja.  A baktériumos expozíció és immunrendszer interakciója a korai életben, eldönti, hogy az expozíció fokozza vagy csökkenti az asthma esélyét.  A mukózában időző baktériumokkal szembeni Th2 immunitás és a prenatalis baktériumos expozíció asthma-rizikó csökkenéssel párosul (anyai TLR).

Számos környezeti tényező befolyásolja az asztma kifejlődését

„A fogékonyság korai ablaka(i)”  Fötális élet  gyermekkortól felnőttkorig megfigyelhető nyomok  Súlyosság, légzésfunkció károsodás  Korai gyermekkorban (pl. lf. vesztés) a klinikai lefolyást jellemzi  talán megváltoztathatja a klinikai lefolyást.

Természetes lefolyás  3 éves koruk előtt sípolók legtöbbjénél 6 é korra eltűnik.  6é korra légzésfunkcióban lehetnek eltérések, különösen a 3 é kor előtt kezdődő asthmánál  Asthma prediktív index: – Major kritérium: Szülői anamnézis, orvos dg: atop. derm, – Minor krit. perifériás eo, megfázástól független sípolás, orvos által dg. rhinitis all., Több figyelmet érdemelne, a természetes lefolyás és perzisztálásra való hajlam

4 éves lánygyermek M.G.  3 évesen, közösségbe kerüléskor sokszor hurutos köhög, rtg is. (csecsemő korban ekcéma, anya atka, apa parlagfű allergiás)  Orrán nem kap levegőt, éjjel is, fekvéskor is köhög, horkol, nyitott szájjal alszik.  Olykor Spiropentet kap, ügyelet Ventolint írt, ez használ. Hallászavar  Adenotomia 3.5é korban, átmenti javulás  Fél év múlva ismét horkol, infekcióknál diszkréten sípol, igen erős köhögési rohamok, Ventolinra szűnnek.

4 éves lány M.G Vizsgálatok, lefolyás  Immunglobulinok normálisak  Bőrpróba diszkrét pozitivitás ürömmel atkával, mogyorópollennel, penésszel  Téli vírus infekcióknál nem eléggé hat a Ventolin,  Klinikán akutan prednisolont is kap  ellenőrzésnél kiderül, hogy eszköz használati hiba, újra betanítás

Óvodások asthmája-klasszifikáció  Atópiás /nem atópiás – 3 v. több epizód és kimutatható szenzibilizáció – Nem atópiás (virális) 3 v. több sípolás csak felsőlégúti inf.-nál (nincs szenzibilizáció)

 Epizódikus vírusos/multitrigger sípoló – Bizonyos időszakokban, gyakran vírussal, epizódok között tünetmentes – Multitrigger: diszkrét epizódok, de tünetes epizódok között jól van

 Enyhe és alkalmi/súlyos v. gyakori – Enyhe befolyás a napi életre, 1/hónapnál ritkábban – Súlyos vagy gyakori, napi aktivitást befolyásolja kórház (2 vagy több epizód /hó)

Atípusos sípolás, figyelmeztető jelek  Jelek  Perzisztáló tünetek születéstől  Produktív nedves köhögés  Sosem tünetmentes

 Nem fejlődik  Visszatérő pneumonia

 Lehetséges okok  Tracheobronchomalacia, PCD  PCD, CF, immunhiány, TB  Trachaobr.malacia, vascular ring, idegentest aspiráció, neonatalis krónikus tüdőbetegség  CF, immunhány  CF, immunhiány

Fenntartó kezelés óvodások sípolásánál (1)  Szövetség a szülővel, beteggel  Nem farmakológiai kezelés – – – –

Ön-ellátás, ön-kezelés Passzív dohányzás maximális redukciója Aeroallergén expozíció csökkentés Ismételt, terv szerinti követés

Fenntartó kezelés óvodások sípolásánál (2)  Gyógyszeres kezelés – Sze. Inhalált salbutamol (Ventolin) – Betanítani a korrekt belégzési technikát – Ha ismételten gondot okozó tünetek és szülő motivált fenntartó kezelés alacsony dózisú ICS vagy montelukasttal

 Ha kis adagú ICS nem eredményez kontrolt – Inhalációs technika ellenőrzés – Kizárni releváns komorbiditást és alternatív dg-t. – Hozzáadni kontrolálót (ICS, montelukast vagy hosszú hatású béte2 agonista)

4 éves lány M.G Kezelés  Kontroláló kezelés mérlegelés: ICS mellett szól, súlyosság, allergia,  montelukast mellett: orrtünetek, vírus, szülő szteroid fóbiája  Montelukast 1 hónapos próba során  Köhögések, orrtünetek javulnak, ritkulnak a rohamok..  Tüneti napló alapján, ICS még szóbajön

PG.9 é fiú Gyermekkori asthma bronchiale  Közösségbe kerülés –

óta felsőlégúti hurutok kapcsán zihálások.

 Ekcéma, Adenotomia  5 éves kortól láztalanul fullad, Ventolint szept.től naponta használ  Tornaórán fullad (heti 5x), síráskor, nevetéskor is.  Szezonálisan romló tünetek  Pollenszezonban aludni nem tud a köhögéstől, orrdugulástól

PG.9 é fiú Gyermekkori asthma vizsgálatok  Fizikális lelet: kevés sípolás – a pulmo felett

 Bőrpróba légúti allergénekkel atka és parlagfű pozitív  Nyugalmi légzésfunkció normális:86% FEV1  Reverzibilitás teszt:+22%  Futásterhelés: -15% FEV 1 csökkenés  Fülészet: orrnyálkahártya hyperaemia, anat. eltérés nélkül

Dg.  FeNo

az eo. Légúti gyulladást mutatja, a szteroid válaszkészségre utal, gyulladás monitorizálás, potenciális szteroid igényt, ICS nonadherenciát jelezhet. Eszközigény, drága

 Bőrpróba

– asthma gyanúban

 2-3 éveseknél nehéz a dg (suboptimális válasz a kezelésre, rövid ICSre javul, elhagyáskor romlik)  Újabb légzésfunkció: oscillometria, cutoff pontok meghatározása. Papadopoulos NG.et al.. International consensus on (ICON) pediatric asthma Allergy 2012. 67. 976-997

Specifikus tünetek  Mindenkinél

– Specifikus kiváltó tényezők (dohányfüst, háziállat a lakásban, páratartalom, gomba, légúti fertőzés hideglevegő, terhelés nevetés, sírás utáni köhögés – Megváltozott alvási mintázat felébred éjjel köhög, alvási apnoea – Előző évi exacerbációk – Orrtünet: orrfolyás viszketés, tüsszögés orrdugulás

 Gyermekeknél 2é felett

Belégzés megrövidül Étvágytalanság kedvetlenség, irritabilitás Nem érzi jól magát Iskolai teljesítmény romlás Fizikai aktivitás csökkenés Más aktivitások kerülése (pl. barátoknál alvás, hobbiállatos barátok ) – Specifikus kiváltó tényező sport, tornaóra terhelés – – – – – –

Az allergiás betegségek kezelése

Kiváltó tényezők kerülése  Egyetlen beavatkozás a lakáson belüli allergének ellen, nem elegendő  Sokoldalú, átfogó megközelítés  Dohányfüst, irritáló anyagok kerülését meg kell kísérelni  Gyógyszerérzékeny (NSAID) és ételallergiás/szenzitív (pl. sulfit) gyermekeknél komplett elkerülés!

Papadopoulos NG.et al.. International consensus on (ICON) pediatric asthma Allergy 2012. 67. 976-997.

PG.9 é asthmás fiú

 Szülő segítsége allergén kerüléshez, és légszennyezéshez  Nem kontrolált: állandó Ventolin tornaórán (gyermeknél kritikus)  Heti 5x van nehézlégzése  Allergiás: ICS kis adag

100-200mcg

Akut, rohamoldás  Perceken belül: gyors, rövid hatású β2 mimetikum, a salbutamol, minden korosztályban  Sze. alapon. Ha gyakran kell: ICS kezdést vagy dózisemelést jelent. (dózis függő, önmagát korlátozó tremor, tachycardia leggyakoribb mh). Szájon át SABA ne!  Ipratropium másodvonalbeli rohamoldó, kevésbé hatásos, mint SABA

Farmakoterápia - kontrol a legkevesebb gyógyszerrel

 Kezdeti értékelés (súlyosság/ kontrol szint szerint)  Lépcsőzetes gyógyszeres kezelés  Kontrol: a jelenlegi károsodás és jövőbeli kockázat egymástól független értékelése  Ha a kontrol 1-2 hónap alatt nem valósul meg: eszköz, compliance, környezeti szabályok, komorbiditások,dg. ellenőrzés  Ha legalább 3 hónapja kontrolált: lefelé lépkedés a terápiás lépcsőn Papadopoulos NG.et al.. International consensus on (ICON) pediatric asthma Allergy 2012. 67. 976-997.

Hosszú távú astma kontrol szerei, ICS  ICS- pleiotrop antiinflammációs hatás  Plató a közepes dózis vagy alatta gyermeknél  Ellentmondásos a vírus indukálta astmában az alacsony dózisú, tartós ICS kezelés

ICS  Szülői szteroidfóbia  Hossznövekedés- egyedüli domináló aggály (1-1.2cm/ első év)  Nem zárható ki : felnőttkori magasságra kifejtett hatás (CAMP study)  Subcapsuláris cataracta és csontsűrűség esélye csekély  Összes szteroid terhelés (bőr+orr)

Asthma tüneti kontroll szintje fiatal gyermekeknél az elmúlt négy hétben (a)  Nappali tünet több mint 1x hetente  Bármilyen limitáció az aktivitásan futás, játék séta közben elfárad  Rohamoldó több mint 1/hét  Bármilyen éjjeli felébredés, köhögés asthma miatt

Nem kontrollált 3-4 ezek közül Részben kontrollált 1-2 ezek közül

Nem kedvező kimenetelt jósol (exacerbáció) (b)  Nem kontrolált asthmás tünetek  1 v. 2 súlyos exacerbáció az elmúlt évben  Kezdődik a gyermek szokásos fellángolási szeonja (ősszl)  Expozíció: dohányfüst lakáson belüli éskívüli légszennyezés, lakáson belüli allergén, pl atka, hobiállat, penész, vírus infekcióval társula  Nagy psychológiai v. szocio-ökonómiai problémák  Gyenge adherencia a fenntartó kezelésben

Fixált légúti limitáció rizikó tényezői ( c )  Súlyos asthma sok kórházi kezeléssel  Bronchiolitis az anamnézisan Gyógyszer mellékhatás rizikó tényezői Szisztémás: gyakori OCS nagy dózisú és/vagy potens ICS Helyi:mérsékelt/magas dózisú ICS, nem korrekt belégzési technika, bőr és szemvédelem mellőzése

Leukorién antagonista (montelukast)  Kevésbé hatásos, mint ICS  részleges hatás EIA-ban (lehetséges, hogy ebben legjobb)  Második választásnak javasolják, vagy alternatív elsővonalbeli  Ha kísérő rhinitise van  Viszonylag kevés adverz hatás: montelukast

 4mg granulátum fél é kortól  4mg (Mini) 2-5 éves korban,  5 mg (Junior) 5-15 éves korban, 10 mg 15 év felett, naponta egyszer orálisan

Long acting β2-mimetikum LABA (salmeterol/formoterol)  LABA csak ICS-sel együtt rendelhető 5 év felett (GINA),  Idősebb gyermekek/felnőttek esetén asthma kimenetelt jobban segíti, mint emelt ICS  Fiatal gyermekeknél még nincs igazolva ICS-LABA hatás  Ez állhat a gyermekek LABA kezelésének ellentmondásos helyzete mögött.  2014-es GINA sem ajánlja 5é alatt adatok hiánya miatt,  Idősebb gyermekeknél ICS+LABA fontos  Egy belégzőben a kettőt rohamoldó és kontroláló kezelésre (SMART) főleg felnőttnek

Omalizumab  Biológiai kezelés  12é felett, gyengén kontrollált asthma, már valamennyi szert kapja.  Tünet csökkenés, exacerbáció csökkenés, életminőség javulás.

GINA 2014:5 év alattiak kezelési lépcsői Csökkentés 1.lépcső Gyors hatású béta2agonista szükség szerint

2. lépcső

Növelés 3. lépcső

4. lépcső

Gyors hatású hörgtágító, szükség szerint Egyik javasolt

Egyik javasolt

Naponta alacsony dózisú inhalációs kortikoszteroid (ICS)

Duplázni az alacsony dózisú ICS-t

Leukotrién antagonista (LTRA)

Tovább adagolva a fenntartó kezelést, specialistához kell küldeni

Leukotrién antagonista (LTRA) hozzáadás

Intermittáló ICS Alacsony dózisú ICS + LTRA Fenntartó kezelés lehetőségei

Hozzáadni intermittáló ICS

Súlyos gyermekkori exacerbácók • Kégúti vírusok szezonális jelleggel • Kezelés nem veszi figyelembe a fertőzést és a kiváltó tényezőket. • Asthma exacerbációknak jelentős hosszútávú kihatása van • Molekuláris mechanizmusok különbözők a kiváltó tényezőtől függnek. • Veleszületett cytokinek új célpontok gomba és vírus kiválotta exacerbációkban

Súlyos roham

• SOCS 1 protein (suppressor of cytokin signalling) • Interferon hiány van asthmásokban HRV fertőzésben • Veleszületett cytokinek • Alternaria szerin proteáz aktivitása gyulladáskeltő

Súlyos exacerbáció

(folyt)

• IL33, IL25, thymic stromal lymphopoetin (TSLP) asthma exacerbációt mediál • IL33 - gomba kiváltott exacerbációt mediál • IL33 - kortikoszteroid rezisztens • IL17A -neutralizálása dízel kipufogó okozta légúti hyperreaktivitást csökkent Cook, J, Saglani ,S. Pathogenesis and Prevention Strategies of seevere asthma exacerbations in children Curr Opin Pulm Med 2016. 22(1) 25-31.

Beteg tényezői Mikrobiom Életkor Genetikai prediszpozíció

Környezeti precipitálók

Egyéni exacerbáció kezelés

Gomba allergének Rhinovirus Légszennyezés, dohányzás Megváltozott veleszületett Immunitás IL-33,IL 25, TSLP, interferonok IL17A

Prevenciós alap kezelés

Adherencia Technika korrekció Fenntartó kezelés Oktatás Asthma kontrol

Prediktiv biomarkerek ?NiOx ? Kilégzett levegő kondenzátumok

diéta  Mediterrán diéta csökkent asthma és rhinitis rizikóval társult (mexikói gyermekek)  D vitamin

Battla Allergy 2008 63 1310-1316

Epigenetikai hatású környezeti tényezők az allergia járványban  Életmód, csökkent mikrobiális hatások, diéta komplex hatása, dohányzás, légszennyezés  In utero patogén és nem patogén mikrobiális termékek kivédhetik az allergiát  Anya farm-környezete, növeli a Tregeket a kzs-ban (DNA metilációt okoz a Tregeken)

allergén

Filaggrin hiányos bőr allergén Filaggrin mutáció

OD 1.5

OD 3.3

Veleszületett epidermális barrier defektus atópiában  Filaggrin fehérje, amely a stratum corneum képződéshez szükséges  Epidermális differenciációs komplex része  kódoló gén null mutációi ( R501X és a 22282del4) (1. kromoszóma 1q21.3)  Kémiai anyagok az AD sértetlen bőrén átjutnak  Atópiás dermatitisben semidomináns  Gyermekkori AD+asztmában főleg  Európában 10% a filaggrin mutáció hordozás Palmer et al Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis Nat.Gen.2006. 38.441-46 McLean et al (editorial). Breach delivery: Increased solute uptake points to a defective skin barrier J Invest Dermatol 2007.127:8-10

Prevenció  Probiotikum (LactobacillusGG) anyának csecsemőnek- AD csökkent, allergiás szenzibilizáció nem (1)  Magas rizikójú csecsemőnek részlegesen és extenzíven hydrolizált tápszert adnak 6 hónapos korig – Extenzíven hydrolizált 50%-kal csökkenti az első évben kialakuló AD-t.(2)

 Atka és fűpollen érzékeny AD-nél 50%-kal csökken az asztma cetirizin kezelés mellett (3)  Gyermeknél környezetrendezés (4) 1.Isolauri Probiotics in.. Clin Exp.Allery 2000 30:1604-10 2. Von Berg The effect of hydrolyzed cow s milk formula for allergy prevention in the first year of life..JACI 2003 111:533-40 3. Warner ETAC study JACI 2001.108:929-37 4. Akdis et al PRACTAL JACI 2006.118. 152-69

Intranasalis szteroid

(allerg rhinitissel kombinált esetben)

 Asthmás tünet kivédését segíti (szezonális asthmás+rhinitises betegeknél)  Csökkenti a bronchus hyperreaktivitást  Asthma exacerbáció csökken

Cél  Kontroll elérése és fenntartása  betegség kézbentartása

RHINITIS ALLERGICA FŐ TÜNETEI

orrviszketés

orrdugulás

tüsszögés

vizes orrfolyás

Allergiás rhinitis kérdőiv 1.  1. Van e az alábbiak közül bármely tünete? Igen/nem – Csak az egyik orrfelét érintő tünete? – Sűrű, zöld vagy sárga orrváladék? – Hátracsorgó váladék, sűrű nyákkal vagy orrfolyással – Arcfájdalom – Visszatérő orrvérzés – szaglásvesztés

Allergiás rhinitis kérdőív 2.  Van-e az alábbiak közül bármely tünete, mely a napok többségén, legalább 1 órán át tart a pollenszezonban (ha a tünetek szezonálisak)? – vizes orrfolyás – tüsszögés, különösen erőteljesen és rohamokban – orrdugulás – orrviszketés – kötőhártyagyulladás (vörös, viszkető szem)

Korcsoportok szerinti rhinitis típusok

Kor

Allergiás

Fertőző

Más

+

++

++

iskoláskor előtt

++

++

+

iskolás kor

+++

++

+

adolescens kor előtt

+++

+

+

újszülött és csecsemő

Rhinitis allergica gyermekkori szempont

 Kezelés felnőtthöz hasonló  Dózist megfelelően kell megválasztani, két éves kor alatti gyermekek kezelését nem tesztelték  Kognitív funkciók, iskolai teljesítmény  Kerülni az orális vagy im. steroidot  Nazális steroid hatásos.  Bizonyos steroid növekedést lassít, megfelelő adagban nasálisak nem.  Biztonságosság: cromoglikát

Adenoid hypertrophia  40% atópiában, 22% nem atópia (szign)1  Allerg rhinitisesek: gomba szenzitivitás gyakoribb  Nasalis Szteroid 78%-ban csökkentette az adenoid méretét, hasznos lehet esetleg otitis media szerosus formájában.

1Modrzynski

Int J Ped Otorhinolaryngol 2007 2. Huang Giannoni Ann Allergy Immunol 2001.

aggályok: dekongesztáns  alpha adrenerg szerek: alvászavart, irritabilitást, és palpitációt okozhatnak  Óvatosabban kellene használni fiatal gyermekeknél  Helyi decongestans: rhinitis medicamentosa – gyermeknél is!  Vény nélkül adhatók- gyermekkori veszélyükről FDA

A 3 év alatti rhinitis kezelésére nincsenek ajánlások  Nagy centrumok: tünetek, és a szülő megfontolásai  enyhe a tünetek,

a szülőnek vannak aggályai: intranazális kromoglikát. (A nazális szteroidnál gyengébb a hatása és a többszöri alkalmazás nem kényelmes.) – a szülőnek nincsenek aggályai: második generációs antihisztamin. (Csepp, szirup, hazánkban a cetirizin, loratadin, levocetirizin, desloratadin ). A cetirizint külföldön 6 hónapos kortól. –

3 év alattiak

(folyt)

 Ha a tünetek nem reagálnak: nazális szteroid megpróbálható.  2 év felettieknek (FDA): az alacsony bioelérhetőségű mometazon-, és fluticason furoátot,  négy éves kor felett: a fluticason propionátot.  dózis mindegyik szernél 1 spray/orrfél/nap.  El kell kerülni az első generációs antihisztaminok alkalmazását: paradox agitáció+ veszélye is lehet.

Antihisztamin indikációk és formuláció Hatóanyag

Szezonális allergiás Nátha

Perennialis allergiás nátha

Krónikus Idiopathiás csalán

Tabl.

Belsőleges oldat/ Szirup/ csepp

Desloratadine

≥ 1 év

≥ 1év

≥ 1év

✓

✓

Loratadine

≥2é

≥2é

≥2é

✓

✓

Cetirizine

≥1é

≥1é

≥1é

✓

✓

Levocetirizine

≥2é

≥2é

≥2é

✓

✓

Fexofenadine

≥6é

—

≥ 12 é

✓

—

bilasztin

≥ 12 é

≥ 12 é

≥ 12 é

✓

—

ARIA Guideline: Az allergiás rhinitis felosztása Intermittáló • < 4 nap hetente • vagy <4 hét

Enyhe Normál alvás és • Normál napi aktivitás, sport, pihenés • Normál munka-tanulás • A tünetek tolerálhatóak

ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147. Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841.

Perzisztáló • > 4 nap hetente • és >4 hét

• • • •

Közepes-Súlyos 1 vagy több az alábbiakból Zavart alvás Negatív hatás a napi aktivitásra, sportra, pihenésre Munka-tanulás zavart Nem, vagy nehezen tolerálható tünetek

Sublingualis Immunterápia

„Optimista jövő”

5-éves S LIT kezel és u tán 5 évvel , asth ma és an élk ü l as thma nincs as thma

40

Asthmások aránya a csökkent

n

30 20 10 0

SL IT

CT RL ALAP

SL IT

CT RL SLI T VÉ GE

SLI T

CTRL

Metaanalízis: gyermekben a SLIT biztonságos, hatásos alternatívája a subcutan IT-nak, az allergia légúti tüneteit és a gyógyszerfogyasztást is csökkenti . ARIA 2008: felnőttnek gyermeknek ajánlott

10 É V

DiRienzo 2003.

Bousquet J, Demoly P Specific immunotherapy-an optimistic futureAllergy 2006.61.1155-1158 ARIA UPDATE 2008

SLIT gyermeknek  Hatásos (3) 5 éves kortól  SLIT használható asthmával kombinált allergiás rhinitben gyermeknek is.  SLIT monoterápiában nem adható asthmában  Több randomizált vizsgálatra van szükség gyermekeknél

WAO Position Paper 2009, SLIT Allergy 2009. 64. suppl.91. 1-57.

Immuntherápia  WHO által elfogadott  Oki kezelés  Allergiás betegségekben  Specifikus allergénnel  Allergiában járatos specialista

Ne halat adj, hanem tanítsd meg halászni!

Köszönöm a figyelmet !

[email protected]

• Fontos különbségek: gyermek és felnőttkori asthmában, külön kezelési terveket útmutatókat igényel • A gyermekkori asthma fenotípusok,- vírus indukált, terhelés kiváltott és allergén indukált asthma –rávilágít a komplexitásra • Korai gyermekkorban nehéz a dg.(nemcsak asthmás sípol, légzésfunkció?, gyógyszer bejuttatás?) • A gyermekkori asthma kezelés többoldalú (oktatás, kiváltó tényezők kerülése, gyógyszeres kezelés, biológiai beavatkozások) és dinamikus (monitorozás, árat és geopolitikai jellemzőket figyelembe vevő) • Életkor- és fenotípus specifikus jellemzőket is figyelembe kell venni a gyógyszer hatás megítélésében