A betegellátási folyamatok elemzésének módszere és gyakorlata Dr. Tombácz Imre (Markhot Ferenc Kórház) Bevezetés Számos
közlemény
található
a
minőségügyi
szakirodalomban
a
kockázatmenedzsmentről, mint a folyamatok elemzésének, szabályozásának és a hatékonyság javításának eszközéről, korábban jelen előadás szerzője is publikált e tárgyban.1, 2 Az ISO 9000 Fórum 2010-es szakmai napján elhangzott olyan javaslat, hogy a Fórum nyújtson segítséget a kórházaknak a kockázatkezelés módszerének kidolgozásában és alkalmazásában. Ilyen szándékkal kezdtünk foglalkozni azzal, hogy mintát adunk intézményi folyamattérkép elkészítéséhez, amely alapja a folyamatok elemzésének, kapcsolatuk meghatározásának, és a bennük rejlő kockázatok feltárásának és kezelésének. Javaslatként merült fel, hogy első lépésként készítsünk el kórházi minta folyamatábrákat, ami általánosságban mindenütt alkalmazható – mert a legtöbb folyamat elvileg hasonló minden intézményben -, majd erre a vázra dolgozza ki minden intézmény a saját speciális szerkezetét. Ez azért is fontos, mert az intézményi folyamatokban meglévő kockázati pontok ismerete az alapja a továbbfejlesztésnek, például a hatékonyság és gazdaságosság javítása érdekében. A munka célja és lépései A folyamatokra vonatkozó elméleti jellegű kockázatbecslést a hivatkozott munkánkban ismertetett módon korábban elvégeztük, és az FMEA módszer segítségével meghatároztuk a legnagyobb kockázatú tevékenységeket is. Ez azonban a gyakorlatban nem hozta meg a várt eredményt. Megmaradt a 1
Dr. Tombácz I., Nagyné Lutter K.: FEUVE és minőségirányítás. Minőség és Megbízhatóság. 2005. 6. 337.o. Dr. Tombácz I., Nagyné Lutter K.: FEUVE és minőségirányítás. PM rendelet és ISO 9001 szabvány összekapcsolása a folyamatok elemzésénél. V. DEMIN Konferencia. Debrecen, 2005.05.19-20. 2
1
megelőző jellegű folyamatszabályozás szintjén, és nem szolgálta a folyamatok mindennapi gyakorlati felülvizsgálatát, és a nem megfelelő működés helyesbítése sem történt meg módszeresen minden esetben. Ezért most továbbfejlesztettük a módszert. A kórházunk vezető főorvosainak közreműködésével és az osztályos minőségügyi megbízottak segítségével mintaként elkészítettük a betegellátó folyamatokra
vonatkozó
folyamatábrákat.
Minden
folyamatlépéshez
hozzárendeltük a végrehajtásért viselt felelősséget és a tevékenység kockázatát, kritikus pontját. A fekvőbeteg ellátás részfolyamataira vonatkozó mintákat a mellékelt ábrákon mutatjuk be. Az adott területekre vonatkozó folyamatleírásokat a szakmák képviselőinek véleménye és jóváhagyása után kiosztottuk az osztályos minőségügyi megbízottak részére azzal a céllal, hogy ennek alapján rendszeresen végezzenek folyamatellenőrzést a munkaterületükön. A folyamatok felügyelete A folyamatleírások által szabályozott működés ellenőrzéséhez ellenőrző listát készítettünk a minőségügyi megbízottak, illetve osztályvezető főorvosok és főnővérek részére. Ebben a listában a folyamatelemzés alapján meghatározott kritikus ellenőrzési szempontokat tüntettük fel egyszerű, könnyen áttekinthető kérdések formájában. A mellékletben a fekvőbeteg ellátás valamint a műtéti folyamatok ellenőrzésére kidolgozott ellenőrzési lista nyomtatvány mintáját mutatjuk be.
2
Ellenőrzések értékelése Ennek alapján kezdődik el ebben az évben a rendszeres ellenőrzés az osztályokon és a járóbeteg szakrendeléseken. A talált nem megfelelőségek okát esetenként kell az osztály vezetőinek (főorvos, főnővér, minőségügyi megbízott) elemezni, feldolgozni, és a szükséges helyesbítő intézkedéseket megtenni. Az elvégzett ellenőrzésekről az ellenőrzési lapok egy másolati példányát a megtett helyesbítő intézkedések leírásával a Minőségirányítási Osztályra kell eljuttatni. A kórházi minőségirányítási vezető feldolgozza az eredményeket, és a hibaokokról, valamint az intézkedések megtételéről és eredményességéről összefoglaló jelentés formájában tájékoztatja az intézmény vezetőségét. A folyamatfelülvizsgálat eredményének bemutatása Előadásomban a műtét folyamatának felülvizsgálata során kapott néhány eredményt mutatom be. Mellékletek Fekvőbeteg ellátás folyamata −
Betegfelvétel
−
Betegvizsgálat
−
Fekvőbeteg gyógykezelése
−
Műtétes terápia
Ellenőrzési lapok −
Fekvőbeteg ellátás folyamata
−
Műtét folyamata
3
Fekvőbeteg ellátás folyamata BETEGFELVÉTEL Felelős
Tevékenységek Előjegyzett
Sürgősségi
Beutalt beteg beérkezése
Kapcsolódó folyamat Járóbeteg Sürgősségi Várólista Szab
Sürgős
nem
Áthelyezett
Kockázat
Fertőző?
orvos
Fertőzés időben történő felismerése
igen igen
Fertőző?
Elkülönített szállítás
Osztályos adminisztrátor, Betegszállító
nem külső
Osztályos
Adatfelvétel az osztályirodán
adminisztrátor munkatársa Osztályos
Betegtájékoztatás házirendről
Ruhafertőtlenítés
adminisztrátor, Higiénia dolgozója
Osztályos
Osztályra helyezés, átöltöztetés
adminisztrátor Osztályos ápoló
Állapotfelmérés az osztályon
Orvosi adatok rögzítése
Osztályos felvételre kerül?
Téves adatrögzítés, hibás adatkiválasztás Tájékoztatás nem megfelelő, Ruhafertőtlenítés elmarad
Betegek ruházatának kezelése, tárolása
Beteg higiéniája nem megfelelő, Saját ruhája tárolása nem biztonságos
Betegszállítás Betegruha kezelés, tárolás Logisztika
Felvevő orvos
Információk és vizsgáló eszközök nem állnak rendelkezésre
Felvevő orvos, adminisztrátor
Téves vagy hiányos adatrögzítés Járóbeteg ellátás Külső betegszállítás, Beteg távozása
nem Beteg távozása
igen Azonosítás, karszalag
Előjegyzés, Továbbutalás, Járóbetegként kezelés
Osztályos ápoló
Nem megfelelő azonosítás, betegcsere (nem kommunikáló betegnél)
Kezelőorvos
Nem megfelelő iránydiagnózis, protokoll hiányzik, nem alkalmazzák
Kezelőorvos
Nem megfelelő iránydiagnózis, protokoll hiányzik, nem alkalmazzák
igen
Kivizsgált beteg?
Fertőző beteg szállítása szállítóeszközök fertőtlenítése
Kezelési terv
nem Kivizsgálási terv
BETEGVIZSGÁLAT
GYÓGYKEZELÉS
4
Járóbeteg ellátás
Fekvőbeteg ellátás folyamata BETEGVIZSGÁLAT Kapcsolódó folyamat
Felelős
Kockázat
Kivizsgálási terv
Kezelőorvos
Nem megfelelő iránydiagnózis, protokoll hiányzik, nem ismerik
Betegtájékoztatás, beleegyezés
Kezelőorvos
Nem megfelelő tájékoztatás
Betegbeleegyező nyilatkozat alkalmazása
Osztályos ápoló
Nem megfelelő állapotfelmérés, hiányos dokumentálás, értékmegőrzés
Betegek értéktárgyainak kezelése
Osztályos ápoló
Információhiány, eszközhiány
Diagnosztikai folyamat logisztika
Betegszállító
Betegcsere
Betegszállítás, Logisztika
Osztályos ápoló, orvos
Betegcsere, adatrögzítés nem megfelelő
Diagnosztikai folyamat
Osztályos ápoló, Betegszállító
Mintacsere Logisztika
Diagnosztikai folyamat, Betegszállítás
Tevékenységek BETEGFELVÉTEL
Ápolási dok, ápolási terv
Ápolói felvétel. értékkezelés
Előkészítés diagnosztikai vizsgálathoz
nem Helyben végzett vizsgálat?
Szállítás
igen Diagnosztikai mintavétel
Mintaküldés, praeanalitika
Diagnosztikai folyamat
Diagnosztikai osztályok
Diagnosztikai vizsgálat elvégzése
Diagnosztik
Nem megfelelő helyre küldés (külső vizsg.)
Leletek visszaküldése értékelése
ai osztályok
Diagnózis felállítása
Kezelőorvos
Hibás diagnózis,
Kezelési terv meghatározása
Kezelőorvos
protokoll hiánya, nem ismerete
Betegtájékoztatás, beleegyezés
Kezelőorvos
Nem megfelelő tájékoztatás, jogi következmény
GYÓGYKEZELÉS
Fekvőbeteg ellátás folyamata FEKVŐBETEG GYÓGYKEZELÉSE 5
Diagnosztikai folyamat
Betegbeleegyező nyilatkozat alkalmazása
Tevékenységek BETEGVIZSGÁLAT
Felelős
Kockázat
Kezelőorvos
protokoll hiánya, nem ismerete
Kapcsolódó folyamat
BETEGFELVÉTEL
Kezelési terv meghatározása
Ápolási dok, Osztályos ápolási terv
Ápolói felvétel. állapotfelmérés
ápoló
Kezelőorvos
Magas kockázatú betegek kezelése
Osztályos ápoló
Nem megfelelő állapotfelmérés, hiányos dokumentálás
Ápolási dok. vezetése
Létszámhiány, eszközhiány logisztika
Újraélesztés Transzfúzió Intenzív ellátás Citosztatikum Fertőző beteg
Nem megfelelő diéta, ételcsere
Betegek gyógyszerelése beteg-élelmezés logisztika
igen
Műtétre kerül sor?
MŰTÉT nem
Kezelőorvos
Konzervatív kezelés
Osztályos ápoló
Gyógyszeres terápia elrendelése
Kezelőorvos
Ápolási tevékenység
Osztályos ápoló Kezelőorvos
Dokumentálás
Osztályos ápoló
Kezelőorvos
Orvosi, ápolói vizit
Ellátás megfelelő?
Osztályos ápoló
nem
Nem megfelelőség kijavítása
igen Kezelőorvos döntése a beteg állapotáról nem
Kezelőorvos
nem Elbocsátható?
igen BETEG TÁVOZÁSA
6
Gyógyszerérzékenység Interakciók figyelembe vétele Gyógyszerelési hibák Létszámhiány, textilellátás
Betegek gyógyszerelése Diétás ellátás Textilellátás
Hiányos dokumentálás
Kórtörténet vezetése Ápolási dok.
Elmarad?
Nosocomiális surveillance
Nosocomiális fertőzések, decubitusok, gyógyszermellékhatások, szövődmény Betegtájékoztatás, hozzátartók tájékoztatása elmarad
Nem gyógyult állapotban kerül elbocsátásra, nem kerül továbbutalásra
Nem megfelelőségek kezelése
Partnerekkel kapcsolatos folyamatok
Fekvőbeteg ellátás folyamata Ellenőrzés helye: ........................................................ Ellenőrzött időszak:.................................................... Ellenőrzést végezte..................................................... Ellenőrzés dátuma: .............................. Ellenőrzendő kritikus pontok:
I/N
Került-e be felvétel céljából fertőző beteg az osztályra (akiről menet közben derült ki) Volt-e megfelelő védőeszköz a dolgozók részére a fertőző beteg ellátáshoz? Van-e megfelelő fertőtlenítőszer az osztályon a fertőző betegek utáni eszközfertőtlenítéshez? Megoldott az osztályon a betegek saját ruháinak tárolása vagy elhelyezése a betegruhatárban? Megfelelő állapotúak az osztályon lévő vizsgáló eszközök, készülékek? Előfordult-e betegcsere téves vagy hiányos adatrögzítés miatt? (pl. kommunikációra nem képes betegek esetében) Rendelkeznek-e a leggyakoribb betegségekre vonatkozóan az érvényes protokollokkal? Van-e kitöltetlen betegbeleegyező nyilatkozat a jelenleg ápolt betegek dokumentációjában? Előfordult-e, hogy elveszett egy osztályon ápolt beteg értéktárgya? Kitöltésre kerül minden diétára szoruló betegnél a dietetikai decursuslap? Történt-e betegcsere, téves szállítás a betegszállítás során? Minden beteget a megfelelő időben és az előírt helyre szállítottak? Történt-e mintacsere a laborvizsgálatra küldött minták esetében? Vizsgálja-e a főorvos a beosztott kezelőorvos által felállított diagnózis helyességét? (kórlapvizsgálat bentfekvés alatt)
7
Nem megfelelő esetek száma
Oka
Ellenőrzendő kritikus pontok:
I/N
Azonosításra került-e még a kezelés megkezdése előtt minden magas kockázatú beteg? Dokumentáltak-e téves gyógyszerrendelés miatt bekövetkezett gyógyszer mellékhatások, interakciók kialakulását? Előfordult-e gyógyszerbeadási hiba az osztályon? Történt intézkedés a megelőzésre? Történt-e betegbaleset az osztályon? Történt intézkedés a megelőzésre? Rendszeresen megtörténik a betegdokumentáció főorvosi ellenőrzése? (jelentés havonta a Minőségügyi osztályra) Minden nosocomiális szövődmény bejelentésre és dokumentálásra kerül? Előfordult, hogy nem megfelelő állapotban került hazabocsátásra beteg? (pár napon belül újrafelvétel) Minden áthelyezett beteg kap ápolási zárójelentést? (tájékoztatás a további ápolási teendőkről) Minden osztályon maradt zárójelentésen van átvételi aláírás? (ha betegszállító, mentő szállítja?) Minden halálesetet azonnal rögzítenek a Medworksben?
8
Nem megfelelő esetek száma
Oka
Fekvőbeteg ellátás folyamata MŰTÉTES TERÁPIA Felelős
Tevékenységek
Kockázat
Kapcsolódó folyamat
JÁRÓBETEG ELLÁTÁS
Felvevő orvos,
Műtéti terápia meghatározása
FEKVŐBETEG kezelőorvos GYÓGYKEZELÉSE nem
Azonnali műtét?
Hosszú előjegyzés, BETEG TÁVOZÁSA nem műthető, kezelőorvos Felvevő orvos,
Beteg előjegyzése műtétre
acut műtét halasztódik
igen Aneszteziológiai vizsgálat a kórteremben
Betegtájékoztatás, beleegyezés
Aneszteziológiai vizsgálat a szakrendelésen
JÁRÓBETEG Aneszteziológus ELLÁTÁS
Anesztézia Nem megfelelő típusának típusú meghatározása anesztéziát betegbeleegyező javasolnak alkalmazása
Nem részletes tájékoztatás, belegyezés Operáló orvos BETEG FELVÉTELE hiánya Aneszteziológus
Beteg előjegyzése felvételre
Betegszállító,
Beteg műtőbe szállítása
ápoló
Műtét elvégzése
Operáló orvos, műtéti team
Várólista szabályzat
Betegcsere, nem megfelelő előkészítés, dokumentum hiánya Téves oldaliság, eszközhiány, Sterilitás, műtéti terület ellenőrzése
Várólista szabályzat,
Betegbeleegyező alkalmazása
Betegszállítás Logisztika
Kp. Műtő tevékenysége
Operáló orvos
Hiányos műtéti leírás
Kórtörténet vezetése
Intenzív orvos, osztályos ápoló
Személyi, tárgyi feltétel hiányzik
KAIBO tevékenysége
Osztályra visszaszállítás
betegszállító
Szükséges nővéri felügyelet elmaradása
Betegszállítás folyamata, logisztika
Beteg osztályos ápolása
Kezelőorvos,
Műtét dokumentálása
Postoperatív ellátás
osztályos ápoló
FEKVŐBETEG GYÓGYKEZELÉSE
9
Operált beteg ellátása
Műtét folyamata Ellenőrzés helye: ............................................ Ellenőrzött időszak:........................................ Ellenőrzést végezte......................................... Ellenőrzés dátuma:..................... Ellenőrzendő kritikus pontok:
I/N
Eltérések száma
Oka
Történt-e műtéti programból elhalasztás másik napra? Volt-e olyan beteg, akit a műtét napján nem előre tervezetten az intenzív osztályra helyeztek? Volt-e olyan eset, ahol hiányzott az aneszteziológiai beleegyező nyilatkozat kitöltése, aláírása (akár orvos, akár beteg)? Előfordult-e, hogy a beteget vissza kellett küldeni az osztályra, mert: nem hozták vele a dokumentációt? nem volt megfelelően előkészítve? nem töltötték ki a betegkísérő lapot? nem a megfelelő beteget hozták a műtőbe? A betegek posztoperatív őrzőből osztályra helyezésénél minden beteg állapota megfelelt-e célértéknek a következő paramétereket tekintve? Fájdalom értéke 10 fokozatú skálán mérve Éberségre vonatkozó pontszám Statisztikai adatok
Betegek száma
A vizsgált időszakban a posztoperatív őrzőben:
10
Eltöltött átlagos időtartam
A posztoperatív őrzőből az intenzív osztályra helyezett betegek száma
