Consultatiebureau voor ouderen (deel II) Naam klant:
O
Heer
O
Mevrouw
Datum: Woonplaats klant:
7
Testen Datum
------------------------
------------------------
------------------------
------------------------
Consulent
------------------------
------------------------
------------------------
------------------------
-------------------- kg -------------------- kg
-------------------- kg -------------------- kg
-------------------- kg -------------------- kg
-------------------- kg -------------------- kg
Oorspronkelijke lengte -------------------- m Huidige lengte -------------------- m
-------------------- m -------------------- m
-------------------- m -------------------- m
-------------------- m -------------------- m
BMI
----------------------------- / ------ mmHg
----------------------------- / ------ mmHg
----------------------------- / ------ mmHg
----------------------------- / ------ mmHg
Cholesterol
------------- Mmol/l ------------- Mmol/l
------------- Mmol/l ------------- Mmol/l
------------- Mmol/l ------------- Mmol/l
------------- Mmol/l ------------- Mmol/l
Timed get up and go
------------------ sec.
------------------ sec.
------------------ sec.
------------------ sec.
TUG, gangpatroon
------------------------
------------------------
------------------------
------------------------
Pols
---------------- /min.
---------------- /min.
---------------- /min.
---------------- /min.
Visus
------------------------
------------------------
------------------------
------------------------
Streefgewicht / normaal gewicht Huidig gewicht
Bloeddruk Bloedsuiker
Niet standaard:
Bijzondere testen: Datum -------------------------------Datum --------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
Datum -------------------------------Datum --------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dit klantdossier maakt deel uit van de Werkmethodiek Consultatiebureau voor Ouderen, ontwikkeld door het Landelijk Platform Consultatiebureau voor Ouderen van Vilans.
I 806712-13
Consultatiebureau voor ouderen (deel III)
8
Uw voornemens van toen (Punt 8, alleen bij tweede of volgende bezoek. Indien 1e bezoek aan het consultatiebureau, ga door naar punt 9.) We willen graag met u terugkijken naar uw vorige bezoek aan het consultatiebureau voor ouderen en naar de afgelopen periode Waar hebben we het vorige keer over gehad?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wat ging toen goed en wat wilde u behouden?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wat wilde u veranderen?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Welke adviezen heeft u daarvoor ontvangen?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hoe is u dat vergaan?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Indien van toepassing: U bent vorige keer verwezen. Bent u naar de betreffende persoon geweest?
O
Indien ja, wat is er uit gekomen?
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Ja
O
Nee
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Indien nee, wat was daarvan de reden?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9
Psychisch welbevinden
9.1
Stel de klant de 4 volgende vragen
Bij 1 of meer antwoorden aan de recherkant, GDS-15 laten invullen door de klant.
Hebt u het gevoel dat uw leven leeg is?
O
Nee
O
Ja
Bent u het grootste deel van de tijd gelukkig?
O
Ja
O
Nee
Voelt u zich moedeloos of bedroefd?
O
Nee
O
Ja
Hebt u het idee dat uw situatie hopeloos is?
O
Nee
O
Ja
Dit klantdossier maakt deel uit van de Werkmethodiek Consultatiebureau voor Ouderen, ontwikkeld door het Landelijk Platform Consultatiebureau voor Ouderen van Vilans.
I 806712-14
Wilt u aangeven of een van de volgende uitspraken op u van toepassing zijn in de afgelopen vier weken. Denkt u niet te lang na en geef uw eerste indruk. Ik voel me de laatste tijd gespannen.
O
Bijna nooit O
Soms O
Vaak
O
Bijna altijd
Ik krijg de laatste tijd het angstige gevoel alsof er elk moment iets vreselijks zal gebeuren.
O
Bijna nooit O
Soms O
Vaak
O
Bijna altijd
Ik maak mij de laatste tijd ongerust.
O
Bijna nooit O
Soms O
Vaak
O
Bijna altijd
Ik kan de laatste tijd rustig zitten en me ontspannen.
O
Bijna nooit O
Soms O
Vaak
O
Bijna altijd
Ik krijg de laatste tijd een soort benauwd, gespannen gevoel in mijn maag.
O
Bijna nooit O
Soms O
Vaak
O
Bijna altijd
Ik voel mij de laatste tijd rusteloos.
O
Bijna nooit O
Soms O
Vaak
O
Bijna altijd
Ik krijg de laatste tijd plotseling gevoelens van angst en paniek.
O
Bijna nooit O
Soms O
Vaak
O
Bijna altijd
Bent u bovenmatig bang voor een van de volgende zaken: insecten of bepaalde dieren, een ziekte, hoogtes, grote ruimte, naar buiten gaan, in ruimte met veel anderen te zijn, voor wat anderen over u gaan denken.
O
Nee
O
Ja
Beperkt angst u in uw dagelijks functioneren?
O
Nee
O
Ja
10 Observaties Observatie gehoor
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Observatie cognitieve stoornis
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Observatie (ouderen)mishandeling
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Andere observaties
-----------------------------------------------------------------------------------------------
11 Evaluatie / samenvatting 11.1 Evaluatie met de klant Zijn er nog punten die u graag wilt bespreken?
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Wat denkt u dat u het beste zou kunnen veranderen om uw gezondheid goed te houden of te verbeteren?
O
Niets
O
Gezonder eten (minder vet/meer fruit/meer groente/ minder snoepen)
-----------------------------------------------------------------------------------------------
O
Meer bewegen/sporten
I 806712-15
O
Afvallen O
Meer eten
O
Niet meer roken/minder roken
O
Minder alcohol drinken
O
Beter omgaan met stress en spanning
O
Verbeteren van werkomstandigheden
O
Verbeteren van veiligheid in huis
O
Meer contacten aangaan
O
Meer steun, groter netwerk
O
Anders, nl. ---------------------------------------------------------
11.2 Verstrekte informatie / advies Folders/brochures
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mondelinge informatie over
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Verstrekte advies op het gebied van:
Inhoud van het advies
O
Voeding
O
Beweging, mobiliteit
O
Roken
O
Alcoholgebruik
O
Anders, nl. ---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11.3 Gemaakte afspraken Meneer/mevrouw doet het volgende ter verbetering/handhaven van zijn /haar gezondheid:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Meneer / mevrouw heeft daarbij het volgende nodig:
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Nieuwe afspraak voor:
O
Nieuw gezondheidsonderzoek na ----------- jaar
O
Verdiepingstest, nl. -------------------------------------------------
O
Anders, nl. -----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
11.4 Verwijzing Meneer / mevrouw wordt geadviseerd contact op te nemen met:
Naam, adres O
Huisarts
O
Welzijnswerk
In verband met
-------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------I 806712-16
Naam, adres O
Diëtist
In verband met
-------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------
O
(Gespecialiseerde) verpleegkundige
-------------------------------------------------------- -------------------------------------
O
Wijkverpleegkundige
-------------------------------------------------------- -------------------------------------
O
Mantelzorgconsulent
-------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------
O
Opticien
O
Audicien
-------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------
O
Maatschappelijk werk
-------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------
O
Apotheek
O
Anders, nl.
-------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------
11.5 Akkoord overdracht gegevens Meneer / mevrouw is akkoord met de overdracht van gegevens aan de huisarts. Datum Handtekening
11.6 Registratie Duur van het consult
----------------------------- minuten
Hoe heeft meneer / mevrouw van het CbO gehoord?
O
Verwezen door ----------------------------------------------------
O
Advies, tip van familie, vrienden, buren etc.
O
Vervolg op eerdere afspraak bij het CbO.
O
Gelezen in krant, folder, website.
O
Ja
Mogen we u op een later tijdstip vragen wat u van het consultatiebureau hebt gevonden?
O
Nee
I 806712-17
