e 6
Terugkomdag Go Diabetes BV
Update diabetes mellitus Daniel Tavenier, kaderhuisarts diabetes 31 mei 2016
Programma • Insulinevragen en ontregelingen • Overbehandeling • Sensibiliteitsmeting in het voetprotocol • Nieuwe middelen
2
69 jarige DM patiënt heeft verkeerde insuline gespoten • Insuline: 17E-20E-12E Novorapid (NR) bij de maaltijd en 30E Lantus voor de nacht. • Bij de lunch vergist hij zich en spuit 20E Lantus i.p.v. NR. Zij glucose waarde voor de lunch was 14,6 • Vraag van zijn echtgenote: Kan dit kwaad? Moet ik nog wat doen?
3
84 jarige DM patiënt, ook bekend met hartfalen, braakt sinds de ochtend 18.00 uur telefoontje naar de HAP: • Vraag van verzorging: moet ik insuline spuiten? • Moet hij bumetanide hebben? • Heeft al metoprolol, perindopril en isosorbide gehad. • Verzorgende stelt voor geen insuline en wel bumetanide. • Huisarts op de HAP stemt daarmee in.
4
84 jarige DM patiënt, ook bekend met hartfalen, braakt sinds de ochtend Het vervolg 22.00 uur 2e telefoontje op de HAP: • Temp 38’, misselijk, glucose loopt op voorstel van verzorgende nu toch Novorapid geven • Huisarts: 6E Novorapid en zn domperidom en morgen contact met eigen huisarts
02.50 uur telefoontje van ambulance verpleegkundige • 112 melding • patiënt bleek bij aankomst overleden 5
79 jarige DM patiënt, heeft ab kuur i.v.m. een UWI en sinds enige uren braken 19.25 uur telefoontje naar de HAP: • Vraag van verzorging: moet in langwerkend insuline spuiten? • Glucose waarde om 17.00 uur 5,4. • Advies: niet spuiten 00.59 uur 2e telefoontje: • Glucosewaarden lopen op, inmiddels 21,9 • Advies 5E snelwerkende insuline en over 2 uur weer meten
6
79 jarige DM patiënt, heeft ab kuur ivm UWI en sinds enige uren braken Het vervolg 6.11 uur 3e telefoontje: • Patiënt nu erg ziek, temp 39’ • Visite U2 afgesproken
6.14 uur 4e telefoontje: • Gaat nu erg slecht >> ambulance gestuurd • Patiënt overleden als ambulance arriveert. 7
Zieke patiënt met diabetes en braken Risico op dehydratie door • Braken • Verhoogde diurese door hyperglykemie • Verminderde intake Risico op acute nierinsufficiëntie door • Al bestaande verminderde nierfunctie (vaak bij ouderen) • Dehydratie • Gebruik van diuretica • Gebruik ACE-remmers of AII antagonisten 8
Bijzondere situaties: infecties en/of braken • Braken en/of koorts = Bellen!! • Voldoende vocht (100-200 ml/u) • MF + RAAS-remmer + diureticum (tijdelijk) stop!! • 2-4-6 regel met snelwerkend insuline-analoog • De oorspronkelijk gegeven insuline blijft daarnaast gehandhaafd! 9
2-4-6 regel
• Let op: iedere 2 uur bloedglucose blijven meten tot waarden bij herhaling onder de 15 mmol/l blijft! 10
Glucoseregulatie Kunnen we te streng zijn?
11
Monitoring van onderbehandeling! MAAR HOE ZIT HET MET OVERBEHANDELING? 12
Overbehandeling • Wordt niet gemeten
• Geen NHG indicator • Wordt als probleem onderschat • Verlaagt kwaliteit van leven
• Vergroot zorgbehoefte • Is kostbaar
Te strikte glucose regulatie heeft relatie met slechte klinische uitkomsten 13
Sterfte en HbA1c Orale therapie
Insuline
Survival as a function of HbA1c in people with diabetes: a retrospective cohort study Currie CJ, et al. Lancet 2010;375:481-489
14
ACCORD-studie ACCORD N=10.251
Iedere 4 maanden controle n=5123
62 jaar 10 jaar DM
Streefw. 7.0-7.9%
V 39% 35 % HVZ
Om de 2 mnd controle: n=5128
HbA1c 8.1% 35% insuline STOP
DiHA GLang erhan
JAMA, March 8, 2016
16
Hoeveel 80+ ouderen in grote studies?
Lipska, KJ, et al. Polypharmacy in the aging patiënt. JAMA 2016;312(10):1034-1045
17
Potentiële overbehandeling
Lipska KJ, et al. Potential Overtreatment of Diabetes Mellitus in Older Adults With Tight Glycemic Control JAMA Intern Med. 2015;175(3):356-362. doi:10.1001/jamainternmed.2014.7345
18
Potentiële overbehandeling
Potential Overtreatment of Diabetes Mellitus in Older Adults With Tight Glycemic Control JAMA Intern Med. Published online January 12, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2014.7345
19
HbA1c streefwaarde NHG standaard ja
Leeftijd < 70 jaar
≤ 53 mmol/mol
nee ja
Alleen leefstijladvisering of metformine monotherapie
≤ 53 mmol/mol
Bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte ≤ 58 mmol/mol Diabetesduur < 10 jaar levensverwachting zijn klachten bepalend en niet ≤ 64 mmol/mol het HbA1c nee
ja
nee
20
Glucoseregeling en late complicaties • Voordeel intensieve bloedglucose regulatie: minder bij langere duur DM en hogere leeftijd. • Geen bewijs strikte regulatie bij (kwetsbare) ouderen. • Minimaal 6 tot 9 jaar nodig voordat microvasculaire complicaties tot uiting komen.
21
Individualisering glucose behandeling bij ouderen • Stap 1: Schat voordeel in van intensieve behandeling
• Stap 2: Schat potentiële schade in van intensieve controle • Stap 3: Individualiseer streefwaarde (suggestie: tussen 58 en 75 mmol/mol) • Stap 4: Verminder polyfarmacie Lipska, KJ, et al. Polypharmacy in the aging patiënt. JAMA 2016;312(10):1034-1045
22
Voetonderzoek Monofilament of ook stemvork?
23
Sensibiliteit • Oppervlakkige gevoel of wel protectieve sensibiliteit >> meten met Semmes-Weinstein-monofilament >> relatie met ontstaan van voetulcus • Diepe gevoel of wel propriocepsis >> meten met stemvork >> geen relatie met ontstaan van voetulcus
NB Diabetische neuropathie kan beide aantasten!!
24
Voetonderzoek
25
Sensibiliteitsonderzoek Meten van de protectieve sensibiliteit • M.b.v. Semmes-Weinstein-monofilament • Onder Hallux, MTP-1 en MTP-5
• Sensibiliteitsverlies => Niet voelen van 10 gr druk van monofilament • Voor Simm’s klasse: monofilament onderzoek! 26
Nieuws op gebied van farmacotherapie bij diabetes Moet het beleid om?
27
Behandeling diabetes mellitus type 2 Na diagnose: leefstijl verandering (bewegen, goede voeding, gewichtsvermindering)
Stappenplan bloedglucose verlagende middelen Stap 1
Start met metformine
Stap 2
Voeg SU-derivaat toe, bij voorkeur gliclazide
Stap 3a
Voeg NPH-insuline (eenmaal daags) toe aan orale medicatie
Stap 3b
Schakel over op 2x daags mix-insuline of op basaalbolus regime
28
Alternatieve Middelen HbA1c daling tov placebo
Kans op hypoglycaemie
Effect op gewicht
Lange termijn veiligheid
Kosten
Repaglinide
11 mmol/mol
Gering
Toename
Goed
Goedkoop
Acarbose
8-9 mmol/mol
Geen
Geen
Goed
Goedkoop
DPP-4 remmers
7-9 mmol/mol
Geen
Geringe toename
Onvoldoende bekend
Duur
GLP-1 analogen
11 mmol/mol
Geen
Afname
Onvoldoende bekend
Duur
Pioglitazon
11 mmol/mol
Geen
Toename
Slecht
Goedkoop
SGLT-2 remmers
6-9 mmol/mol
Geen
Afname
Onvoldoende bekend
Duur
29
Nieuws over nieuwe middelen • Insuline - Degludec (Tresiba) - Glargine-300 (Toujeo) - Glargine biosimular (Abasaglar)
• Orale bloedglucose verlagende middelen - DPP-4 remmers - SGLT-2 remmers
30
Degludec • Degludec (Tresiba); pen 100E/ml en 200E/ml • Werkingsduur 42 uur of langer • In principe op iedere tijd te geven (NB mits er 8 uur er tussen de giften zit) • Beperkte reductie t.o.v. glargine 100 (Lantus) van ernstige nachtelijke hypo’s
31
Glargine-300 • Glargine-300 (Toujeo, pen 1,5 ml) • Langer en vlakker profiel dan glargine-100 (tot 36 uur); (tot 3 uur verschuiven mogelijk) • Verdelen >50E lijkt minder noodzakelijk • T.o.v. glargine-100 geringe reductie nachtelijke hypo’s • Bij zelfde HbA1c, 10-18% meer eenheden nodig dan bij glargine-100 32
Glargine-300 • Glargine-300 (Toujeo, pen 1,5 ml) • Langer en vlakker profiel dan glargine-100 (tot 36 uur); (tot 3 uur verschuiven mogelijk) • Verdelen >50E lijkt minder noodzakelijk • T.o.v. glargine-100 geringe reductie nachtelijke hypo’s • Bij zelfde HbA1c, 10-18% meer eenheden nodig dan bij glargine-100 33
Biosimilar glargine • Biosimilar van glargine (Abasaglar) • Een biosimilar is een biologisch product (anders dan een chemisch generiek product)
• Werkzaamheid gelijk aan Lantus • Is wat goedkoper dan Lantus, maar duidelijk nog duurder dan NPH
34
Conclusie nieuwe insulines bij DM2 behandeling • NPH eerste keus • Analoge insuline (glargine of detemir): bij nachtelijke hypo’s of onregelmatig werk of noodzaak ochtend toediening • Abasaglar is mogelijk alternatief voor Lantus • Glargine-300 (Toujeo): bij uitzondering (bijv. verdelen >50E ) • Degludec (Tresiba): geen meerwaarde bij DM2 35
Nieuws DPP-4 remmers en GLP1 analogen? Discussie over incretinetherapie i.v.m.: • Risico op acute pancreatitis, hyperplasie in weefsel pancreas , pancreascarcinoom in vooral histologisch onderzoek (dier/mens) • Observatie pancreatitis bij opnames van patiënten met incretine medicatie • Verhoogd risico op hartfalen bij studie met saxagliptine en in alogliptine • Hartfalen niet aangetoond bij studie met sitagliptine 36
Wat is bekend over DPP- remmers en hartfalen? Review en meta-analyse van alle RCT’s en Observationele studies (BMJ2016;352:i610) • Kleine toename van hartfalen en ziekenhuisopname voor HF • Klasse effect? • Problemen: o korte follow-up tijd o Lage kwaliteit studies
• Conclusie: het relatieve effect van DPP-4 remmers op het risico van hartfalen is onzeker. 37
Conclusie DPP-4 remmers • Geen verschil DPP4-remmer vs. placebo op primaire cardiovasculaire uitkomst (dus CV-veilig) • Toegenomen risico op hartfalen? • Toegenomen risico op pancreatitis/pancreascarcinoom?
• FTK: “Er is geen bewijs voor effectiviteit van dipeptidylpeptidase 4remmers op (diabetesgerelateerde) mortaliteit en morbiditeit.” • Waarschijnlijk wel veilig, geen betere regulering glucose, wel veel duurder 38
SGLT2-remmers: glucosurie als diabetesbehandeling • Deze middelen zijn niet vermeld in de NHG-standaard • In Nederland verkrijgbaar: dapagliflozin (Forxiga), canagliflozin (Invokana), empagliflozine (Jardiance) EMPA-REG studie: empagliflozine vs placebo (n=7020), 37 mnd • Patienten met CV ziekte (MI, PAV, stroke, bypass OK, etc) • 10% hartfalen bij aanvang studie • HR voor MACE (= major adverse cardiac event): 0,86 (0,74-0,99) • HR voor CV sterfte: 0,62 (0,49-0,77)
39
Conclusie SGLT-2 remmers • • • • • •
Mogelijk verminderd risico op CV sterfte bij empagliflozine Verhoogd risico op ketoacidose Geen betere regulering glucose dan gliclazide Positief effect op bloeddruk en gewicht Verhoogd risico op urogenitale infecties Veel duurder
• FTK: “Er is geen bewijs voor effectiviteit van natrium/glucosecotransporter-2-remmers op (diabetesgerelateerde) mortaliteit en morbiditeit.” 40
Kosten diabetes middelen
9% >> 67%
https://www.sfk.nl/nieuws-publicaties/PW/2016/geen-groei-in-gebruik-nieuwe-diabetesmiddelen
Take home • Wees alert bij oudere zieke diabetespatiënt. • Pas op voor acute nierinsufficiëntie. • De diabetes patiënt verdient zorg op maat: streng als het
nuttig is, teugels vieren als het riskant wordt. • Voor Simm’s classificatie alleen monofilament. • NPH-insuline voldoet nog steeds heel goed. • Er is (nog steeds) een zeer beperkte plek voor nieuwe middelen. 42
