45. STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN OPTIK KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI
No. 1.
Komponen
Uraian
Dasar Hukum
Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
2.
Maksud dan tujuan
Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian, penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien
3.
Klasifikasi/ sasaran
Optik
4.
Persyaratan
Terlampir pada Lampiran II
5.
Sistem, mekanisme dan prosedur
Terlampir pada Lampiran I
6.
Jangka Waktu Penyelesaian
10 (sepuluh) hari kerja
7.
Pemberi pertimbangan
Tim Teknis
8.
Biaya/tarif
Tidak Ada
9.
Produk Pelayanan
Dokumen Izin: Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah
10.
Masa berlaku
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang (Heregistrasi) untuk setiap 1 (satu) tahun
11.
Sarana, prasarana dan/atau fasilitas
Terlampir pada Lampiran III
12.
Kompetensi Pelaksana
a.
Jenjang pendidikan : -
minImal Diploma III, diutamakan jurusan Kesehatan Masyarakat (front office)
-
minImal Diploma III, semua jurusan (back office)
b. Pelatihan : Diklat PTSP c. Pangkat : minimal Pengatur, II/c d. Jabatan
13.
Pengawasan Internal
: Fungsional Umum
- Kepala Seksi Pelayanan (Front Office) - Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office) - Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan
265
No.
Komponen
Uraian Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin
14.
Jumlah Pelaksana
- 1 orang (Front Office) - 1 orang (Back Office)
15.
Jaminan Pelayanan
Janji Pelayanan
16.
Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan
Barcode System dalam dokumen izin, kunci pintu digital, CCTV
17.
Evaluasi kinerja Pelaksana
Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana
266
LAMPIRAN I SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN : IZIN PENYELENGGARAAN OPTIKAL (IPO) NO
URAIAN KEGIATAN
1 1.
2 Pemohon meminta informasi IPO ke loket informasi Petugas loket memberikan informasi tentang IPO
2.
- Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan - Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas: - Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas, dan berkas permohonan IPO dikirim ke bagian proses - Bila tidak dikembalikan ke pemohon.
3.
Petugas loket mempelajari berkas permohonan Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis Jika Tidak perlu, Langsung ke tahap proses
4.
Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk pembahasan
5.
PEMOHON
LOKET INFORMASI
3
4
Mulai
Informasi Persyaratan
BAGIAN PROSES
TIM TEKNIS
6
7
KEPALA DINAS 8
Mengambil Form
1 Hari Kerja
Lengkap
Cek Persyaratan Lengkap
Tidak
Perlu Dibahas Tim Teknis Perlu
Tidak
1 Hari Kerja
Surat Undangan
Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : · Pemeriksaan Lapangan · Rekomendasi Tim Teknis
Kaji & Beri Rekomendasi
Pemeriksaan Lapangan
6.
7.
Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan ke bagian proses untuk penerbitan IPO; Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon dan diberi surat penolakan
Tidak
Surat Penolakan
Diizinkan ?
9.
10.
Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Seksi Penandatanganan izin oleh Kepala KPPT
Pemeriksaan
Regristasi surat IPO, dan pengarsipan
Pencatatan & Penomoran
Pemberitahuan surat IPO telah selesai Kepada Pemohon; Petugas loket Menerima Tanda terima berkas dan memberikan surat IPO kepada pemohon.
4 Hari Kerja
Rekomendasi TIm Teknis
Ya
Bagian proses mengolah pembuatan surat IPO;
Pengolahan Izin 8.
KET
Form & Persyaratan
Mengisi Form & Persyaratan Resi Penerimaan Berkas
LOKET PENERIMAAN/ PENYERAHAN 5
Format Izin
SIPO
SIPO Arsip
267
Pemeriksaan Lapangan
Tanda Tangan Izin
4 Hari Kerja
LAMPIRAN II :
PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN OPTIK
1. Surat Permohonan bermaterai; 2. FC. KTP pemohon; 3. FC. IMB dan IG/HO; 4. Peta lokasi sebagai petunjuk wilayah tempat domisili; 5. Daftar Peralatan yang digunakan; 6. Daftar pegawai serta jabatan/fungsinya; 7. FC. Akte Pendirian Perusahaan Optik (bagi yang berbadan usaha); 8. Surat rekomendasi dari Perhimpunan Seminat Lensa Kontak untuk penanggung jawab laboratorium lensa kontak; 9. Denah Ruangan (ruang kerja, ruang periksa, ruang pemasangan dan ruang tunggu); 10. Surat pernyataan Dokter ahli Mata untuk menjadi penanggung jawab laboratorium lensa kontak / klinik khusus lensa kontak dengan kelengkapan : · FC. Sertifikat pelatihan di bidang lensa kontak; · Surat perjanjian pemilik optik dengan penanggung jawab laboratorium lensa kontak / klinik khusus lensa kontak; · FC. SIP dokter spesialis mata; · Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar; 11. Surat pernyataan kesediaan Refraksionis Optisien (RO) sebagai penanggung jawab teknik / pelaksana langsung pada optikal tersebut dengan kelengkapan : · Surat ket. tidak buta warna dari Puskesmas setempat; · Surat keterangan sehat dari Puskesmas setempat; · Surat perjanjian pemilik optik dengan RO tersebut; · Surat izin atasan langsung bagi RO PNS/TNI/POLRI; · FC. Surat Izin Kerja RO; · FC. KTP; · Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar; 12. Rekomendasi dari Puskesmas setempat; 13. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IROPIN/GAPOPIN); 14. Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optikal tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan (bila belum memiliki lab sendiri); Persyaratan khusus 1. Penyelenggaraan optikal harus memiliki sekurang-kurangnya seorang ahli Refraksionis Optisien yang bekerja penuh sebagai penanggung jawab teknis 2. Penanggung jawab optikal sekurang-kurangnya harus memiliki ijazah D3 Refraksionis Optisien. 3. Penyelenggaraan laboratorium lensa kontak maupun klinik khusus lensa kontak harus memiliki penanggung jawab seorang Dokter Ahli Mata yang telah memiliki sertifikat dibidang lensa kontak. 4. Ruang usaha optikal diwajibkan memiliki syarat-syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan;
268
5. Optikal harus memiliki peralatan sesuai dengan standar yang berlaku. 6. Apabila tidak memiliki laboratorium sendiri wajib mempunyai kesepakatan kerjasama dengan laboratorium kacamata yang mampu memproses lensa dan memiliki mesin-mesin tertentu.
269
LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN UNIT SATUAN KERJA RUANGAN
No. Urut
: KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU : SEKSI PELAYANAN : LOKET 4
Nama Barang / Jenis Barang
Model
Ukuran
Bahan
No. Kode Barang
Jumlah Barang
1
Kursi kerja
Frontline
-
Plastik, Kain, Metal dll
02.06.02.01.30.
2
2
Meja Tulis / Rapat
½ Biro
-
Kayu
02.06.02.01.48
2
3
Filling Cabinet
4 laci
-
Besi
02.06.01.04.04
1
4
Komputer PC (OS & Office License)
Desktop
-
metal,plastik dll
02.06.03.02.01.
1
5
Jaringan Komputer
LAN & internet
-
metal,plastik dll
02.06.03.06.06
1
6
Printer
Laserjet
-
metal,plastik dll
02.06.03.04.08.
1
7
UPS / Stabilizer
10 A, 1200 Watt
-
Besi , plastik / Elektronik
02.07.01.01.52.
1
8
Kamera Digital
7,1 MP, 2,5"
-
Besi , plastik / Elektronik
02.07.01.02.03.
1
9
Multimedia Card
Flip
1 GB
Besi , plastik / Elektronik
02.06.03.03.12.
1
10
Pesawat Telepon Digital
PABX
-
Metal, Plastik dll
02.07.02.01.11.
1
11
Global Positioning system (GPS)
Colorada A 300 (Oregon)
2,4"x5,5"x1,4"
Besi , plastik / Elektronik
02.04.03.01.71
1
12
Kendaran roda 2
transmisi manual
Metal, Plastik dll
1
13
Mesin antrian
-
Metal, Plastik dll
1
Catatan: Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk pelayanan 32 jenis izin di loket 4.
270
