27, Opava. T E W

MG SeniorCentrum | T +420 732 969 301 |

A E

Ostrožná 244/27, 746 01 Opava [email protected] | W www.mgseniorcentrum.cz

ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. – domově pro seniory Ostrožná 244/27, 746 01 Opava

Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození:

Místo narození: Stav:

Státní příslušnost:

Věk: Zdravotní pojišťovna:

Adresa trvalého bydliště:

PSČ:

Adresa současného pobytu:

PSČ:

Výše příjmu:)

Výše příspěvku na péči:

Žádost podána dne:

Žadatel nebyl zbaven způsobilosti k právním úkonům / byl – opatrovník:

Zaškrtněte požadovaný typ ubytování (i více variant): 1+kk

2+kk

jednolůžkový pokoj

dvoulůžkový pokoj do

Požadovaný termín přijetí od

Nejbližší příbuzný – kontaktní osoba: Jméno, příjmení a titul: Příbuzenský poměr:

E-mail:

Adresa trvalého bydliště: Mobilní tel.:

PSČ: Tel. domů:

Tel. do zaměstnání:

Další osoba, kterou můžeme v případě potřeby kontaktovat: Jméno, příjmení a titul: Telefon: )

Vztah k žadateli: E-mail:

V případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15 % zůstatku příjmu.

PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (opatrovníka): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek požadování náhrady vzniklého nedoplatku, popřípadě i ukončení poskytování sociální služby. Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby k zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých osobních údajů (podkladů pro zpracování smlouvy) a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování sociální služby a to až do doby jejich skartace.

datum

podpis žadatele

strana 1

podpis příbuzného


A E


Uveďte, jak nyní bydlíte: s rodinou sám, ale dítě/děti pravidelně zajišťují péči sám, dítě/děti žijí ve stejném městě, ale nemohou poskytovat pravidelnou či přiměřenou péči sám, dítě/děti žijí v jiném městě sám, bezdětný sám, dítě/děti v zahraničí v pobytovém zařízení, uveďte typ:

Kdo Vám v tuto chvíli zajišťuje potřebnou péči? zatím nepotřebuji péči rodina osobní asistence pečovatelská služba denní stacionář LDN domov pro seniory odlehčovací (přechodný) pobyt jiné

Využíval(a) jste již dříve pobytovou sociální službu?

ano

ne

Jakou/jaké a jak dlouho?

Jaké jsou Vaše bytové podmínky v místě, kde nyní dlouhodobě bydlíte: (pokud nyní bydlíte někde pouze na přechodnou dobu, popisujte byt/dům, kam se budete vracet) ano

Bezbariérové bydlení:

ne

Počet obytných místností: Rodinný dům/Byt Patro: Výtah: ano Druh bydlení: osobní vlastnictví jiné

ne

družstevní

obecní

u majitele

WC: v bytě

společné na chodbě

Koupelna: se sprchovým koutem Topení: ústřední jiné

elektrické

s vanou

plynové

na pevná paliva

strana 2


A E


Soběstačnost Chůze:

bez omezení s pomocí druhé osoby

samostatně s oporou: hůl trvale upoután/a na lůžko

berle

chodítko

vozík

Uveďte všechny kompenzační pomůcky, které používáte k vyrovnání potíží s chůzí:

Přijímání stravy: Užívání a příprava léků: Osobní hygiena: Inkontinence moči: Inkontinence stolice:

nají se sám/sama samostatně samostatně ne ne

s podporou s podporou s podporou občas občas

nezvládá nezvládá nezvládá trvale trvale

v noci v noci

Používané pomůcky na inkontinenci: Oblékání:

samostatně

s podporou

nezvládá

Smysly: Sluch: Zrak:

normální normální

nedoslýchá zhoršené vidění

zbytky sluchu zbytky zraku

neslyší nevidomý/á

Uveďte všechny kompenzační pomůcky k vyrovnání poškození zraku či sluchu:

Komunikace: verbální: neverbální (mimoslovní): písemná:

ano ano ano

s obtížemi s obtížemi s obtížemi

Mentální stav:

dobrý

demence:

plně se orientuje plně se orientuje

plně se orientuje s podporou s podporou

s podporou neorientuje se neorientuje se

Spánek: Obvyklý čas spánku:

bez potíží

občas nespavost

nespavost

Noční neklid: Zhoršená orientace v noci:

ano ano

ne ne

ne ne ne lehká

středně těžká

těžká

Psychiatrická diagnóza: Orientace v přiroz. prostředí: Orientace v čase: Orientace v osobách:

neorientuje se

Z jakého důvodu žádáte o dlouhodobý pobyt v MG Senior Centru OP s. r. o. a co od něho očekáváte?

strana 3


A E


Praktický lékař, u kterého je žadatel evidován: Jméno a příjmení:

Telefon:

Adresa:

PSČ:

IČZ:

Upozornění: Vzhledem k tomu, že v MG Senior Centru OP s. r. o. není trvale přítomen lékař, je nutné, aby byl žadatel při příchodu vybaven léky a jinými zdravotními pomůckami, které pravidelně užívá, rovněž je nezbytné zajistit jejich doplňování dle potřeby. Při změně zdravotního stavu je třeba konzultovat se sociální pracovnicí MG Senior Centra OP s. r. o., zda je příjem možný. Pokud tak nebude učiněno nebo bude-li nějaká významná informace zamlčena, je MG Senior Centrum OP s. r. o. oprávněno klienta nepřijmout.

Vyplní OŠETŘUJÍCÍ lékař žadatele Kód diagnózy

Inkontinence:

Diagnóza

moči

stolice

Předepisované inkontinenční pomůcky: Mentální stav:

dobrý

demence:

SKP stupeň inkontinence: denní-typ lehká

noční-typ středně těžká

Dieta: Kožní defekty:

těžká DM

dekubity

Potřeba rehabilitace:

ano

bércové vředy

PEG

jiné:

ne

Alergie: Uźívané léky: Název

Dávkování

Název

strana 4

Dávkování

SIPPING


A E


Snímek plic (datum):

Další zvláštní upozornění pro ošetřující personál MG Senior Centra OP s. r. o. (zejména sdělení o případné pozitivitě u chron. hepatitid, eventuelně jiný závažný nález):

Kontraindikace přijetí: a) psychózy a psych. poruchy znemožňující soužití v kolektivu, dezorientace v prostoru – bloudivost b) TBC, pohlavní choroby, infekční a parazitární choroby c) chronický alkoholismus, toxikománie Prohlašuji, že zdravotní stav žadatele nevyžaduje léčení a trvalé odborné ošetřování v lůžkovém zdravotnickém zařízení ve smyslu ustanovení § 36 vyhlášky 505/2006 Sb. ustanovené podle §119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách.

Doporučuji využívání služeb v MG Senior Centru OP s. r. o., v případě potřeby budu konzultovat zdravotní stav pacienta se zdravotním personálem MG Senior Centra:

datum

jméno lékaře a jeho telefon

strana 5

razítko zařízení

27, Opava. T E W

Recommend Documents