MG SeniorCentrum | T +420 732 969 301 |
A E
Ostrožná 244/27, 746 01 Opava
[email protected] | W www.mgseniorcentrum.cz
ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. – domově pro seniory Ostrožná 244/27, 746 01 Opava
Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození:
Místo narození: Stav:
Státní příslušnost:
Věk: Zdravotní pojišťovna:
Adresa trvalého bydliště:
PSČ:
Adresa současného pobytu:
PSČ:
Výše příjmu:)
Výše příspěvku na péči:
Žádost podána dne:
Žadatel nebyl zbaven způsobilosti k právním úkonům / byl – opatrovník:
Zaškrtněte požadovaný typ ubytování (i více variant): 1+kk
2+kk
jednolůžkový pokoj
dvoulůžkový pokoj do
Požadovaný termín přijetí od
Nejbližší příbuzný – kontaktní osoba: Jméno, příjmení a titul: Příbuzenský poměr:
E-mail:
Adresa trvalého bydliště: Mobilní tel.:
PSČ: Tel. domů:
Tel. do zaměstnání:
Další osoba, kterou můžeme v případě potřeby kontaktovat: Jméno, příjmení a titul: Telefon: )
Vztah k žadateli: E-mail:
V případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15 % zůstatku příjmu.
PROHLÁŠENÍ ŽADATELE (opatrovníka): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek požadování náhrady vzniklého nedoplatku, popřípadě i ukončení poskytování sociální služby. Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby k zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých osobních údajů (podkladů pro zpracování smlouvy) a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování sociální služby a to až do doby jejich skartace.
datum
podpis žadatele
strana 1
podpis příbuzného
MG SeniorCentrum | T +420 732 969 301 |
A E
Ostrožná 244/27, 746 01 Opava
[email protected] | W www.mgseniorcentrum.cz
Uveďte, jak nyní bydlíte: s rodinou sám, ale dítě/děti pravidelně zajišťují péči sám, dítě/děti žijí ve stejném městě, ale nemohou poskytovat pravidelnou či přiměřenou péči sám, dítě/děti žijí v jiném městě sám, bezdětný sám, dítě/děti v zahraničí v pobytovém zařízení, uveďte typ:
Kdo Vám v tuto chvíli zajišťuje potřebnou péči? zatím nepotřebuji péči rodina osobní asistence pečovatelská služba denní stacionář LDN domov pro seniory odlehčovací (přechodný) pobyt jiné
Využíval(a) jste již dříve pobytovou sociální službu?
ano
ne
Jakou/jaké a jak dlouho?
Jaké jsou Vaše bytové podmínky v místě, kde nyní dlouhodobě bydlíte: (pokud nyní bydlíte někde pouze na přechodnou dobu, popisujte byt/dům, kam se budete vracet) ano
Bezbariérové bydlení:
ne
Počet obytných místností: Rodinný dům/Byt Patro: Výtah: ano Druh bydlení: osobní vlastnictví jiné
ne
družstevní
obecní
u majitele
WC: v bytě
společné na chodbě
Koupelna: se sprchovým koutem Topení: ústřední jiné
elektrické
s vanou
plynové
na pevná paliva
strana 2
MG SeniorCentrum | T +420 732 969 301 |
A E
Ostrožná 244/27, 746 01 Opava
[email protected] | W www.mgseniorcentrum.cz
Soběstačnost Chůze:
bez omezení s pomocí druhé osoby
samostatně s oporou: hůl trvale upoután/a na lůžko
berle
chodítko
vozík
Uveďte všechny kompenzační pomůcky, které používáte k vyrovnání potíží s chůzí:
Přijímání stravy: Užívání a příprava léků: Osobní hygiena: Inkontinence moči: Inkontinence stolice:
nají se sám/sama samostatně samostatně ne ne
s podporou s podporou s podporou občas občas
nezvládá nezvládá nezvládá trvale trvale
v noci v noci
Používané pomůcky na inkontinenci: Oblékání:
samostatně
s podporou
nezvládá
Smysly: Sluch: Zrak:
normální normální
nedoslýchá zhoršené vidění
zbytky sluchu zbytky zraku
neslyší nevidomý/á
Uveďte všechny kompenzační pomůcky k vyrovnání poškození zraku či sluchu:
Komunikace: verbální: neverbální (mimoslovní): písemná:
ano ano ano
s obtížemi s obtížemi s obtížemi
Mentální stav:
dobrý
demence:
plně se orientuje plně se orientuje
plně se orientuje s podporou s podporou
s podporou neorientuje se neorientuje se
Spánek: Obvyklý čas spánku:
bez potíží
občas nespavost
nespavost
Noční neklid: Zhoršená orientace v noci:
ano ano
ne ne
ne ne ne lehká
středně těžká
těžká
Psychiatrická diagnóza: Orientace v přiroz. prostředí: Orientace v čase: Orientace v osobách:
neorientuje se
Z jakého důvodu žádáte o dlouhodobý pobyt v MG Senior Centru OP s. r. o. a co od něho očekáváte?
strana 3
MG SeniorCentrum | T +420 732 969 301 |
A E
Ostrožná 244/27, 746 01 Opava
[email protected] | W www.mgseniorcentrum.cz
Praktický lékař, u kterého je žadatel evidován: Jméno a příjmení:
Telefon:
Adresa:
PSČ:
IČZ:
Upozornění: Vzhledem k tomu, že v MG Senior Centru OP s. r. o. není trvale přítomen lékař, je nutné, aby byl žadatel při příchodu vybaven léky a jinými zdravotními pomůckami, které pravidelně užívá, rovněž je nezbytné zajistit jejich doplňování dle potřeby. Při změně zdravotního stavu je třeba konzultovat se sociální pracovnicí MG Senior Centra OP s. r. o., zda je příjem možný. Pokud tak nebude učiněno nebo bude-li nějaká významná informace zamlčena, je MG Senior Centrum OP s. r. o. oprávněno klienta nepřijmout.
Vyplní OŠETŘUJÍCÍ lékař žadatele Kód diagnózy
Inkontinence:
Diagnóza
moči
stolice
Předepisované inkontinenční pomůcky: Mentální stav:
dobrý
demence:
SKP stupeň inkontinence: denní-typ lehká
noční-typ středně těžká
Dieta: Kožní defekty:
těžká DM
dekubity
Potřeba rehabilitace:
ano
bércové vředy
PEG
jiné:
ne
Alergie: Uźívané léky: Název
Dávkování
Název
strana 4
Dávkování
SIPPING
MG SeniorCentrum | T +420 732 969 301 |
A E
Ostrožná 244/27, 746 01 Opava
[email protected] | W www.mgseniorcentrum.cz
Snímek plic (datum):
Další zvláštní upozornění pro ošetřující personál MG Senior Centra OP s. r. o. (zejména sdělení o případné pozitivitě u chron. hepatitid, eventuelně jiný závažný nález):
Kontraindikace přijetí: a) psychózy a psych. poruchy znemožňující soužití v kolektivu, dezorientace v prostoru – bloudivost b) TBC, pohlavní choroby, infekční a parazitární choroby c) chronický alkoholismus, toxikománie Prohlašuji, že zdravotní stav žadatele nevyžaduje léčení a trvalé odborné ošetřování v lůžkovém zdravotnickém zařízení ve smyslu ustanovení § 36 vyhlášky 505/2006 Sb. ustanovené podle §119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách.
Doporučuji využívání služeb v MG Senior Centru OP s. r. o., v případě potřeby budu konzultovat zdravotní stav pacienta se zdravotním personálem MG Senior Centra:
datum
jméno lékaře a jeho telefon
strana 5
razítko zařízení