6/27/2014
even voorstellen
cognitieve stoornis: kwetsbare ouderen en diabetes Prof. Dr. Sophia E.JA. de Rooij, internist-geriater AMC Amsterdam
GRIJZE GOLF
uitdagingen • 50% van de ziekenhuisbedden is in gebruik door 65-plussers • 30% van acuut opgenomen ouderen sterft binnen 3 maanden • 1/3 van de 85-plussers wordt jaarlijks opgenomen in het ziekenhuis • 25 % van de acute oudere zks-patienten heeft diabetes
-inhoud• Een stelling 1. Wat is kwetsbaar? 2. Hoe herken je het? 3. Hoe pak je het aan? • Een film 4. Dementie 5. Hoe verder met dementie & diabetes 6. Meer lezen?
stelling ik controleer bij iedere oudere diabetes standaard - ogen - hart - nieren - neuropathie - cerebrale diabetesgerelateerde eindorgaanschade
1
6/27/2014
1. wat is kwetsbaarheid?
probleemlijst Somatisch 1. DM type 2: instelling? orgaanschade? 2. andere CVR?
probleemlijst Somatisch 1. DM type 2: instelling? 2. CVA 3. hartritmestoornis waarvoor bloedverdunner AF 4. recidiverende urineweginfectie antibiotica resistentie? 5. gewichtsverlies dd slikstoornis, anorexie, spieratrofie Psychisch 1. angstig voor recidief 2. moe dd na 3. slaperigheid dd delier 4. cognitieve stoornis dd delier, dementie
definities • Comorbiditeit: 2 of meer ziekten • Disability: ADL beperking • Frailty: - verhoogde kwetsbaarheid voor stressoren - voortkomend uit verminderde fysiologische reserves - meerdere orgaansystemen zijn betrokken
Functioneel 1. slikstoornis 2. loopstoornis 3. onvoldoende progressie revalidatie Sociaal 1. samenwonend met echtgenoot 2. gedwongen verhuizing naar verpleeghuis 3. ‘radeloze’ mantelzorg
co of multi? • Comorbiditeit: 1 index ziekte • Multimorbiditeit: 2 of meer ziekten
Fried,LP Untangling concepts of disability, frailty.. J geront med sci, 2004
2
6/27/2014
frailty (Fried)
overlap tussen comorbiditeit, beperking en frailty
• brede definitie • verschilt van ADL beperking • kliniek: - verlies van gewicht/spiermassa - verminderd uithoudingsvermogen - afname balans en mobiliteit - inactiviteit - afname cognitief functioneren
2. hoe herken je het?
‘Ik kan zo zien wie kwetsbaar is’ met ‘ik’ bedoelen we de ervaren clinicus en ervaren verpleegkundige
diabetes type 2 diabetische voet en visusklachten
mantelzorg
hulpmiddelen
opleidingsniveau
© r.de jong
3
6/27/2014
beloop fysiek functioneren
voor opn.
ziekenhuisopn.
na ontslag Desired functional status
functional status at admission
Functional status after hospital admission and with complication(s)
wat willen ouderen zelf?
waarom functieverlies ? • • • •
Achteruitgang in fysiek functioneren Tijdelijk of blijvend Meetbaar Relevant
activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen • 20 tot 30% van 65-plussers heeft ADL beperkingen • 50 % ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen in combinatie met chronische ziekte en comorbiditeit • 50 % ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling LP Fried, J Geront Med Sci, 2004; 59; 255-263
Fried TR JAMA 2012
4
6/27/2014
ADL als uitkomstmaat
3. hoe pak je het aan?
belangrijke uitkomstmaat bij ouderen. Reuben, N Eng J Med 2012
• patient perspectief: behoud van zelfstandig functioneren, zelfredzaamheid • maatschappelijk perspectief: care & cure kosten • wetenschappelijk perspectief: tellen, turven & intervenieren
Gezondheidsraad: focus op zelfredzaamheid
strategien om functieverlies te voorkomen/uit te stellen
3 groepen te onderscheiden: - gezonde ouderen, zonder of met enkele aandoening - ouderen met meerdere ziekten en beperkingen [disability] - kwetsbare ouderen met meerdere ziekten [frailty]
optimale ‘cure & care’ op maat is gericht op functioneren
• risico inschatting dmv score (bv ISAR-PC, 3 vragen) • CGA : probleem identificatie • case-finding: systematisch opsporen van kwetsbaren • triage: obv risicoscore Zie ook www.effectieveouderenzorg.nl
korte film
berusten ?
behouden ?
behandelen ?
5
6/27/2014
4. dementie
dementie
beloop van de ziekte van Alzheimer 30
bij diabetes ligt de kans op dementie tweemaal hoger , zowel op de ziekte van Alzheimer als op vasculaire dementie
ernstig
mild tot moderate
vroeg
25 20
MMSE
wist u dat
klachten verlies v. ADL
15 10
gedragsproblemen
5 verpleeghuis sterfte
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
jaar Feldman
6
6/27/2014
Bruce 2007
resultaten
• N=302 • 70 jaar en oudere diabeten, 7 jaar geleden gerekruteerd voor studie • dementie, AD, VaD: klinische diagnose
• 28 (9.3%) kreeg dementie (16 met wrsch AD) en 60 (19.9%) geheugenstoornissen zonder diagnose dementie • onafhankelijke determinanten voor dementie: 1. hoge leeftijd (per decade; odds ratio 4.0, 95% CI 1.59–10.10) 2. duur diabetes (for each 5 years; odds ratio 1.69, 95% CI 1.24– 2.32) 3. aanwezigheid van perifeer vaatlijden (odds ratio 5.35, 95% CI 2.08–13.72) 4. oefening/lichaamsbeweging (beschermend; odds ratio 0.26, 95% CI 0.09–0.73).
diabetes & dementie
definitie
• DM-patienten met hypoglycaemie hebben 2x hoger risico op ontwikkelen van dementie (34.4% vs 17.6%, P .001; multivariate-adjusted hazard ratio, 2.1; 95% CI, 1.0-4.4).
• Geheugenklachten • Geheugenstoornissen • Dementie = complex van verschijnselen waarbij er achteruitgang optreedt van de geestelijke vermogens, fysiek functioneren en verandering van gedrag
• DM-patienten met dementie hebben groter risico op ontwikkelen van hypoglycaemie(14.2% vs 6.3%, P .001; multivariate-adjusted hazard ratio, 3.1; 95% CI, 1.56.6). • ongeacht CVA, hypertensie, hartinfarct Yaffe K et al. JAMA Intern Med. 2013 Jun 10:1-6
Geheugen
symptomen ADL
Apraxie
IADL
Afasie
Agnosie
Stoornis van de excutieve functies
vormen van dementie
cognitief
functioneel
• • • •
ziekte van Alzheimer vasculaire dementie Lewy body dementie frontotemporale dementie
neuropsychiatrie Gedrag Psychiatrie
7
6/27/2014
de ziekte van Alzheimer • 60-70% heeft de ziekte van Alzheimer • openbaart zich meestal rond 70e jaar • geleidelijke achteruitgang met eerst alleen geheugen- en oriëntatiestoornissen, daarna problemen met het spreken, het handelen, het overzicht en de herkenning • later kunnen ook gedragsproblemen voorkomen, zoals agressie of afname van initiatief • gemiddelde ziekteduur is tussen 8 en 13 jaar
oorzaak • onbekend • neerslag amyloid en tau • geassocieerd met leeftijd, roken, genetische factoren, hypertensie en andere vasculaire risicofactoren
vasculaire dementie • 20% heeft vasculaire dementie • plotseling danwel geleidelijk begin • grillig verloop met stapsgewijze verslechtering en soms ook verbetering • soms wisselend per dag • urine-incontinentie en loopstoornissen • vaak hypertensie of diabetes in de vg
diagnostiek • (Hetero) anamnese • Lichamelijk, neurologisch en psychiatrisch onderzoek • MMSE • Lab ------------------------------------------------------------------------• CT/MRI cerebrum • Neuropsychologisch onderzoek • Overig: – EEG – Liquor – (Obductie)
klinisch beeld a. Geheugenstoornis en desorientatie b. Stoornis in aandacht, abstract denken en oordelen c. Corticale functie stoornissen d. Gedragveranderingen e. Beloop: traag / progressief f. Intact bewustzijn
a. geheugenstoornis • Inprenting • Korte termijn • Lange termijn geheugen
8
6/27/2014
inprenting
welke moest u onthouden?
korte termijn
lange termijn • • • •
Het vermogen om recente gebeurtenissen weer te geven is een weerspiegeling van de registratie en de consolidatie - hoe lang bent u hier al? - waarvoor bent u hier? - wat hebt u gisteravond gegeten ? - wat hebt u op het journaal gezien?
orientatie • Tijd • Plaats • Persoon
wanneer bent u geboren ? waar zat u op school ? hoe heten uw kinderen ? vertelt u eens over uw werk ?
test: MMSE • • • •
Lichte vorm Matige vorm Matig ernstige vorm Ernstige vorm
: MMSE : MMSE : MMSE : MMSE
26 -21 20-15 14-10 9-0
9
6/27/2014
b. aandacht • • • •
Serial 7 Terugtellen van 20 0 Dagen van de week in omgekeerde volgorde Maanden in omgekeerde volgorde
b. oordelen • Mening over behandeling vragen
kloktekentest goed
b. abstract denken • Spreekwoord laten uitleggen
c. corticale functies • Taal • Visuocontructie • Praxis
5. dementie & diabetes: hoe verder ?
fout
10
6/27/2014
uitstellen van dementie
• prospectieve cohort studie • 19.458 personen met baseline fitness evaluatie • metingen – fitness levels, modified Balke treadmill protocol between 1971 and 2009 – incidentie all-cause dementie obv Medicare Parts A & B claims data from 1999 to 2009
vertragen van dementie Pitkälä KH et al. Effects of the Finnish Alzheimer Disease Exercise Trial (FINALEX): A Randomized Controlled Trial. JAMA Intern Med. 2013 May 27;173(10):894-901. Groepstraining - Minder snelle progressie dementie - Minder vallen - Gelijke kosten
6. meer lezen?
www.effectieveouderenzorg.nl
11
