2005

VSP04-PRIA

SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2004/2005 Kerjasama:

Badan Pusat Statistik dan Departemen Kesehatan dengan dukungan

Program ASA/FHI - USAID RAHASIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT 1

Propinsi

2

Kabupaten/Kota *)

3

Kecamatan

4

Desa/Kelurahan *)

5

Kelompok Sasaran

1. Sopir truk/kernet 2. Tukang ojek

6

Jenis Lokasi

1. 2. 3. 4.

7

a. Nomor Lokasi

3. Pelaut/ABK/nelayan 4. TKBM

Pelabuhan laut/ pelabuhan nelayan Pangkalan truk Tempat pemberhentian truk Pangkalan ojek

b. Nomor Sub Lokasi 8

Nomor Urut Responden

9

Apakah kondom mudah diperoleh di tempat ini? (Pengamatan Pewawancara)

1. Ya

Jika “Ya” (R.9 = 1), merek yang tersedia

1. Sutra 2. Durex 4. Fiesta

10

2. Tidak ➨ [Blok II] 8. Artika 16. Lainnya, sebutkan: .............................

BLOK II. KETERANGAN PEWAWANCARA 1

Nama dan Kode Pewawancara I **)

2

Tanggal Wawancara

3.

Jawaban kuesioner ini telah diperiksa kelengkapan dan konsistensinya Nama dan Kode Status Pewawancara/Pengawas **)

Tgl

Tanggal Periksa

Pewawancara I Pewawancara II Pengawas *) Coret yang tidak perlu **) Kode pewawancara/pengawas harus diisi petugas sesuai nomor absensi yang telah ditetapkan pada pelatihan

Bln

Thn

Tanda Tangan

2

PERKENALAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ucapkan Salam (misalkan: Selamat Pagi / Selamat Siang / Selamat Sore / Selamat Malam). Perkenalkan diri. Jelaskan maksud dan tujuan Survei Surveilans Perilaku 2004. Tekankan kerahasiaan jawaban, dan beritahukan bahwa nama responden tidak dicatat. Tanyakan kesediaannya sebagai responden dan untuk menjawab pertanyaan dengan jujur. Terima kasih atas kesediaannya. PEWAWANCARA MENGATUR SUASANA PRIVAT UNTUK MELAKUKAN WAWANCARA DAN PASTIKAN TIDAK ADA ORANG LAIN PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG

Nama saya (nama), petugas yang sedang mengumpulkan data kesehatan. Kami sedang menggumpulkan informasi mengenai bagaimana membantu orang mencegah tertular penyakit yang disebut AIDS. Kami akan menanyakan beberapa pertanyaan pribadi mengenai Anda dan hubungan seksual Anda. Kami tidak akan menanyakan nama atau alamat Anda sehingga Anda tidak bisa dikenali dan apapun yang Anda sampaikan hanya akan dipergunakan untuk perencanaan program kesehatan. Anda tidak diwajibkan berpartisipasi dalam survei ini namun jika Anda setuju berpartisipasi, Anda boleh tidak menjawab pertanyaan tertentu yang kami ajukan, bila Anda berkeberatan. Tidak ada jawaban yang benar atau salah atas semua pertanyaan yang diajukan. Jika Anda setuju diwawancarai, kami sangat menghargai bila Anda mengatakan apa adanya (sejujurnya). Apakah kita bisa memulai wawancara?

BLOK III. KARAKTERISTIK 1. Umur Anda saat ini? 2. a. Pendidikan tertinggi yang pernah/sedang diduduki b. Tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sedang diduduki *) 3. Status perkawinan Anda? 4. Dari mana Anda berasal? (Tempat lahir atau kalau pulang kampung ke mana)?

.................... tahun 1. Tidak pernah sekolah ➨ [R.3] 2. SD/sederajat 4. SLTA/sederajat 3. SLTP/sederajat 5. Akademi/P.T. 1

2

3

4

5

1. Belum kawin 2. Kawin

6

7

8 (tamat)

3. Cerai hidup 4. Cerai mati Diisi Editor

a. Kab/Kota**): ....................................................

a

b. Propinsi: .........................................................

b Diisi Editor

5. Di mana Anda bertempat tinggal?

a. Kab/Kota**): ....................................................

a

b. Propinsi: .........................................................

b

BLOK IV. PENGETAHUAN MENGENAI HIV/AIDS DAN PENCEGAHANNYA 1. Apakah Anda pernah mendengar tentang HIV/AIDS sebelum wawancara ini? 2. Menurut Anda, apa HIV/AIDS itu? [Jawaban bisa lebih dari satu tetapi jangan dibacakan]

1. Ya 2. Tidak ➨ [R.16]

9. Tidak menjawab

1. Penyakit kelamin 2. Penyakit yang tidak bisa disembuhkan

4. Lainnya, sebutkan: ............................... 8. Tidak tahu 9. Tidak menjawab

*) Bila responden berhenti sekolah pada saat tamat SD/SLTP/SLTA/Perguruan Tinggi dengan mempunyai ijazah, maka isikan kode 8. **) Coret yang tidak perlu.

3 3. Menurut Anda, apakah dengan melihat saja dapat diketahui seseorang telah tertular HIV (virus penyebab AIDS)? 4. Bagaimana cara yang paling tepat untuk mengetahui bahwa seseorang telah tertular HIV? [Pilihan jawaban jangan dibacakan]

5. Adakah cara yang bisa dilakukan oleh seseorang agar tidak tertular HIV?

1. Ya

2. Tidak

8. Tidak tahu

1. 2. 3. 4.

Tes darah/urine/air seni Tanda-tanda fisik tubuh Pemeriksaan dokter Lainnya, sebutkan: .......................................... ......................................................................... 8. Tidak tahu 9. Tidak menjawab 1. Ya, ada 2. Tidak ada ➨ [R.7] 8. Tidak tahu ➨ [R.7]

6. Cara apa saja yang bisa dilakukan seseorang agar tidak tertular HIV? Pertanyaan ini mempunyai dua jenis jawaban:

(a) Jawaban Spontan (b) Jawaban Probing

Biarkan responden menjawab terlebih dahulu, lalu cocokkan jawabannya dengan pernyataan yang ada di Kolom (1) dan lingkari di Kolom (2) untuk setiap jawaban yang sesuai. Bacakan pernyataan yang belum ada jawabannya dan lingkari jawaban responden pada Kolom (3), (4), dan (5) yang sesuai. Spontan

Probing

Cara-cara yang Dilakukan Ya

Ya

Tidak

(2)

(3)

(4)

Tidak Tahu (5)

a. Tidak melakukan hubungan seks

1

2

3

8

b. Minum obat/ramuan tradisional sebelum melakukan hubungan seks

1

2

3

8

c. Menggunakan kondom saat berhubungan seks

1

2

3

8

d. Menghindari penggunaan jarum suntik secara bersamaan

1

2

3

8

e. Menghindari gigitan nyamuk atau serangga lainnya

1

2

3

8

f. Tidak menggunakan secara bersama-sama pakaian dan alat makan

1

2

3

8

g. Hanya berhubungan seks dengan satu pasangan yang setia

1

2

3

8

h. Menghindari seks bebas/berganti-ganti pasangan

1

2

3

8

i. Menghindari berhubungan seks dengan WPS

1

2

3

8

j. Makan makanan bergizi

1

2

3

8

k. Lainnya, sebutkan: .................................................... ...................................................................................

1

(1)

(6)

4 7. Apakah Anda mengenal secara pribadi (saling kenal) seseorang yang tertular HIV/penderita AIDS?

1. Ya

2. Tidak

8. Apakah Anda sendiri merasa berisiko tertular HIV?

1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu ➨ [R.16]

9. a. Jika “Ya” (R.8 = 1), sebutkan apa saja alasannya? [Pilihan Jawaban bisa lebih dari satu, tetapi jangan dibacakan]

1. 2. 4. 8.

b. Jika “Tidak” (R.8 = 2), sebutkan apa saja alasannya:

1. 2. 4. 8. 16. 32.

[Pilihan jawaban bisa lebih dari satu, tetapi jangan dibacakan]

Karena sering berganti pasangan seks Karena tidak selalu menggunakan kondom Karena pakai narkoba suntik Lainnya, sebutkan: ...........................................

Karena setia/tdk sering berganti pasangan seks Karena selalu menggunakan kondom Karena tidak pernah pakai narkoba suntik Karena yakin pasangannya bersih Karena berobat terlebih dahulu Karena tidak pernah/jarang berhubungan seks dengan WPS 64. Karena belum pernah berhubungan seks 128. Lainnya, sebutkan: ...........................................

10. Apakah Anda tahu di kota tempat tinggal, di mana orang bisa pergi melakukan tes secara rahasia untuk mengetahui dirinya terinfeksi HIV? [Rahasia maksudnya tidak seorang pun akan tahu hasil tes kecuali Anda menginginkannya]

1. Ya 2. Tidak

9. Tidak menjawab

11. Pernahkah Anda melakukan tes HIV? [Jelaskan bahwa pewawancara tidak ingin tahu hasil tesnya]

1. Ya 2. Tidak ➼ [R.16]

8. Tidak tahu 9. Tidak menjawab

12. Apakah Anda melakukan tes atas permintaan sendiri?

1. Ya 2. Tidak

9. Tidak menjawab

13. Apakah Anda tahu hasil tes Anda tersebut? [Jelaskan bahwa pewawancara tidak ingin tahu hasil tesnya]

1. Ya 2. Tidak

9. Tidak menjawab

14. Apakah Anda pernah mendapat konselling pada waktu mengikuti tes HIV?

1. Ya 2. Tidak

9. Tidak menjawab

15. Kapan Anda terakhir melakukan tes HIV?

1. 2. 8. 9.

16. Apakah Anda pernah melihat/mendengar iklan kondom?

1. Ya 2. Tidak

17. Bila “Ya” (R.16 = 1), sebutkan pesannya: [Pilihan jawaban bisa lebih dari satu, tetapi jangan dibacakan]

1. 2. 4. 8. 16. 98. 99.

Dalam setahun terakhir Lebih dari setahun lalu Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab 9. Tidak menjawab

Mencegah kehamilan (KB) Mencegah penyakit kelamin/HIV/AIDS “Kenakan kondom atau kena” Pakai kondom kalau beli seks Lainnya, sebutkan: ........................................... Tidak ingat Tidak menjawab

Instruksi untuk Pewawancara: Pewawancara memberitahukan kepada responden bahwa pertanyaan-pertanyaan selanjutnya bersifat sangat pribadi dan memohon kepada responden agar menjawab secara jujur setiap pertanyaan yang diajukan dan pewawancara menjamin kerahasiaan dari jawaban responden.

Ungkapkan kalimat berikut kepada responden: Pertanyaan berikut bersifat sangat pribadi karena berkaitan dengan seks dan pemakaian kondom. Mohon agar Anda menjawab atau memberikan uraian sejujur mungkin atas beberapa pertanyaan yang akan saya ajukan. Anda tidak perlu khawatir karena kerahasiaan jawaban Anda akan kami jamin dan tidak akan pernah diketahui oleh orang lain.

5

BLOK V. PERILAKU SEKS 1. Apakah Anda pernah berhubungan seks?

2. Umur berapa Anda pertama kali berhubungan seks?

1. Ya, pernah 2. Tidak pernah ➨ [Blok VII] 9. Tidak menjawab ➨ [Blok VII] .................... tahun

98. Tidak tahu

3. Dengan siapa Anda pertama kali berhubungan seks?

1. Istri 2. Pasangan tetap 3. Pacar/kekasih

4. Kenalan/teman 5. WPS 6. Lainnya

4. Apakah dalam setahun terakhir ini Anda pernah berhubungan seks?

1. Ya, pernah 2. Tidak pernah ➨ [Blok VII] 9. Tidak menjawab ➨ [Blok VII]

R.5 s.d. R.7: Perilaku Responden dengan Pasangan Seks Tetap 5. Selama setahun terakhir, apakah Anda pernah melakukan hubungan seks dengan istri dan atau pasangan hidup bersama?

1. Ya, pernah 2. Tidak pernah ➨ [R.8] 9. Tidak menjawab

6. Pada saat melakukan hubungan seks terakhir dengan istri dan atau pasangan hidup bersama, apakah Anda menggunakan kondom?

1. Ya 2. Tidak 8. Tidak ingat

7. Dalam melakukan hubungan seks dengan istri dan atau pasangan hidup bersama selama setahun terakhir ini, seberapa sering Anda menggunakan kondom?

1. Tidak pernah 2. Jarang/kadang2 3. Biasanya/sering

4. Selalu/setiap kali berhubungan seks 9. Tidak menjawab

R.8 s.d. R.17: Perilaku Seks Responden dengan Wanita Penjaja Seks (WPS) 8. Apakah Anda pernah berhubungan seks dengan WPS?

9. Jika “Ya, pernah” atau “Tidak menjawab” (R.8 = 1/9), selama sebulan terakhir, berapa kali Anda melakukan hubungan seks dengan WPS?

1. Ya, pernah 2. Tidak pernah ➨ [R.18] 9. Tidak menjawab ....................... kali 98. Tidak tahu/tidak ingat 99. Tidak menjawab

10. Selama sebulan terakhir, dengan berapa orang WPS Anda melakukan hubungan seks?

....................... orang 98. Tidak tahu/tidak ingat 99. Tidak menjawab

11. Selama setahun terakhir, dengan berapa orang WPS Anda melakukan hubungan seks?

.......................orang 98. Tidak tahu/tidak ingat 99. Tidak menjawab ➨ [R.18]

12. Setelah Anda melakukan hubungan seks terakhir dengan WPS, berapa rupiah Anda membayarnya? 13. Pada saat melakukan hubungan seks terakhir dengan WPS, apakah Anda menggunakan kondom?

Rp ............................................ 1. Ya 2. Tidak ➨ [R.15] 8. Tidak ingat ➨ [R.15]

(000 Rp)

6 14. Jika “Ya” (R.13 = 1), sebutkan merek kondom yang Anda gunakan tersebut!

1. Sutra 2. Durex 3. Fiesta

4. Artika 5. Lainnya: ........................... 8. Tidak ingat

15. Dalam melakukan hubungan seks dengan WPS selama setahun terakhir ini, seberapa sering Anda menggunakan kondom?

1. Tidak pernah 2. Jarang/kadang2 3. Biasanya/sering

4. Selalu/setiap kali berhubungan seks ➨ [R.17] 9. Tidak menjawab

16. Jika tidak selalu/setiap kali (R.15 ≠ 4), menggunakan kondom pada saat berhubungan seks, mengapa? [Jawaban jangan dibacakan]

1. 2. 3. 4. 5. 6. 9.

Mengurangi kenikmatan/kurang enak Tidak tersedia/sukar diperoleh Menganggap pasangannya bersih Harga kondom mahal Sudah minum obat Lainnya, sebutkan: ...................................... Tidak menjawab

17. Dalam setahun terakhir ini, di kabupaten/kota mana saja Anda pernah melakukan hubungan seks dengan WPS? No.

Kabupaten/Kota

a

Kab/Kota *):

b

Kab/Kota *):

c

Kab/Kota *):

Diisi Editor

Propinsi

R.18 s.d. R.25: Perilaku Seks Responden dengan Wanita Lainnya (selain Istri & WPS) 18. Apakah Anda pernah berhubungan seks dengan wanita selain istri dan WPS? 19. Jika "Ya, pernah" atau "Tidak menjawab" (R.18 = 1/9), selama setahun terakhir, dengan berapa orang wanita selain istri dan WPS Anda melakukan hubungan seks?

1. Ya, pernah 2. Tidak pernah ➨ [R.24] 9. Tidak menjawab ...................... orang 00. ➨ [R.24] 98. Tidak tahu/tidak ingat 99. Tidak menjawab

20. Pada saat melakukan hubungan seks terakhir dengan wanita selain istri dan WPS, apakah Anda menggunakan kondom?

1. Ya 2. Tidak 8. Tidak ingat

21. Dalam melakukan hubungan seks dengan wanita selain istri dan WPS selama setahun terakhir ini, seberapa sering Anda menggunakan kondom?

1. 2. 3. 4. 9.

Tidak pernah Jarang/kadang-kadang Biasanya/sering Selalu/setiap kali berhubungan seks ➨ [R.23] Tidak menjawab

22. Jika tidak selalu/setiap kali (R.21 ≠ 4), menggunakan kondom pada saat berhubungan seks, mengapa? [Jawaban jangan dibacakan]

1. 2. 3. 4. 5. 6. 9.

Mengurangi kenikmatan/kurang enak Tidak tersedia/sukar diperoleh Harga kondom mahal Menganggap pasangannya bersih Sudah minum obat Lainnya, sebutkan: .................................... Tidak menjawab

23. Setelah Anda melakukan hubungan seks terakhir dengan wanita selain istri & WPS, apakah Anda memberikan sesuatu kepada wanita tersebut?

1. 2. 3. 4. 8.

Ya, berupa uang Ya, berupa barang Ya, berupa uang dan barang Tidak memberikan apa-apa Tidak ingat

Diisi Editor

7 Maaf, saya akan melanjutkan dengan pertanyaan berikutnya yang lebih sensitif 24. Dalam setahun terakhir ini, apakah Anda melakukan hubungan seks anal (hubungan seks melalui anus/sodomi) dengan?

25. Jika "Ya" (R.24.a/b/c = 1), apakah saat berhubungan seks anal yang terakhir tersebut Anda dan atau pasangan Anda menggunakan kondom?

Ya

Tidak

a. Waria:

1

2

b. Pria lain:

1

2

c. WPS:

1

2

1. Ya 2. Tidak

8. Tidak ingat 9. Tidak menjawab

BLOK VI. PRAKTEK PEMELIHARAAN KESEHATAN 1. Dalam setahun terakhir ini, apakah Anda pernah mengalami gejala-gejala sbb: a. Luka atau koreng di daerah kelamin b. Kencing nanah c. Nyeri, sakit/benjol di sekitar kelamin

Ya

Tidak

1

2

1

2

1

2

Bila R.1.a/b/c = 2 (Tidak) ➨ [Blok VII]

2. Jika "Ya" (R.1.a/b/c = 1), apa yang Anda lakukan saat mengalami gejala tersebut?

1. 2. 3. 4.

Berobat ke petugas kesehatan Berobat ke dukun/tabib ➨ [R.4] Tidak melakukan sesuatu/tidak diobati ➨ [R.4] Melakukan pengobatan sendiri ➨ [R.5]

3. Jika R.2 = 1 (berobat ke petugas kesehatan), ke mana Anda pergi berobat?

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Rumah Sakit Pustu/Puskesmas Dokter praktek Mantri kesehatan/bidan/perawat Klinik: ................................................................ Lainnya, sebutkan: ........................................... ............................................................................

4. Apakah sebelumnya pernah melakukan pengobatan sendiri?

1. Ya 2. Tidak ➨ [R.6]

8. Tidak ingat ➨ [R.6]

5. Kalau mengobati sendiri (R.2 = 4 atau R.4 = 1), obat apa yang dipakai?

1. Super tetra/ tetra syclin 2. Amoxilin 3. Antibiotik selain amoxilin

4. Jamu 5. Lainnya: ................................ 8. Tidak tahu 9. Tidak menjawab

1. Ya 2. Tidak ➨ [Blok VII]

9. Tidak menjawab

6. Pada saat mengalami gejala sakit kelamin, apakah Anda melakukan sesuatu agar pasangan seks Anda tidak tertular?

7. Jika "Ya" (R.6 = 1) atau "Tidak menjawab" (R.6 = 9), cara apa saja yang pernah Anda lakukan agar pasangan seks Anda tidak tertular penyakit kelamin? [Pilihan jawaban bisa lebih dari satu, lakukan probing, jawaban jangan dibacakan] Ya

Tidak

a.

Tidak melakukan hubungan seks dengan pasangan

1

2

b.

Pakai kondom saat melakukan hubungan seks

1

2

c.

Pasangan mencari nasihat ke paramedis

1

2

d.

Lainnya, sebutkan: ............................................................................

8

BLOK VII. MINUMAN BERALKOHOL DAN PENGGUNAAN NARKOBA Pada kesempatan ini saya akan menanyakan hal-hal yang sensitif yang berhubungan dengan narkoba. Saya ingatkan kembali bahwa jawaban Anda dirahasiakan, oleh karena itu mohon jawaban yang jujur 1. Apakah Anda pernah minum minuman beralkohol (arak, tuak, bir, wiski, dan sejenisnya)?

1. Ya

2. Tidak ➨ [R.3]

2. Jika "Ya" (R.1 = 1), apakah Anda pernah mabuk karena minum-minuman beralkohol?

1. Ya

2. Tidak

3. Beberapa orang mengkonsumsi narkoba, seperti ganja, putau, shabu-shabu, dsb, untuk bersenangsenang, atau ngehai, ngeflai, ngeboat, berfantasi Apakah Anda pernah mengkonsumsi obat-obatan seperti itu walau hanya sekali?

1. Ya 2. Tidak ➨ [R.6]

8. Tidak tahu ➨ [R.6]

4. Apakah Anda pernah menggunakan narkoba suntik?

1. Ya 2. Tidak ➨ [R.6]

8. Tidak tahu ➨ [R.6]

5. Apakah dalam setahun terakhir Anda pernah menggunakan narkoba suntik?

1. Ya

2. Tidak

6. [Hanya ditanyakan bila responden pernah berhubungan seks] Apakah di antara pasangan seks Anda ada yang pernah menggunakan narkoba suntik?

1. Ya 2. Tidak

8. Tidak tahu 9. Tidak menjawab

BLOK VIII. INFORMASI TAMBAHAN 1. Apakah dalam setahun terakhir ini Anda pernah menghadiri pertemuan maupun diskusi dengan petugas yang membahas pencegahan penularan HIV/penyakit kelamin?

1. 2. 8. 9.

Ya Tidak } Tidak ingat } [R.3] Tidak menjawab }

2. Jika "Ya" (R.1 = 1), siapa yang menyelenggarakan? [Pilihan jawaban bisa lebih dari satu, tetapi jangan dibacakan]

1. 2. 4. 8.

Depkes Depsos Perusahaan Pariwisata

3. Dalam 3 bulan terakhir, berapa kali Anda dihubungi petugas lapangan LSM untuk mendiskusikan bagaimana cara melindungi Anda dan pasangan Anda dari virus HIV/AIDS dan IMS?

1. Lebih dari 3 kali 2. 2-3 kali 3. 1 kali

4. Tidak pernah 8. Tidak ingat 9. Tidak menjawab

4. Dalam 3 bulan terakhir apakah Anda pernah dirujuk oleh petugas lapangan LSM ke klinik IMS untuk pengecekan kesehatan dan masalah IMS?

1. Ya 2. Tidak


5. Dalam 3 bulan terakhir, berapa kali Anda menerima brosur/komik tentang virus HIV/AIDS dan IMS dari petugas lapangan LSM?



6. Dalam 3 bulan terakhir, berapa kali Anda menerima kondom dari petugas lapangan LSM?



1. Ya 2. Tidak


7. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Anda pernah dihubungi oleh teman sekerja yang telah mendapat pendidikan tentang virus HIV/AIDS & IMS untuk mendiskusikan bagaimana cara melindungi Anda dan pasangan Anda dari virus HIV/AIDS & IMS?

16. LSM: ...................................... 32. Lainnya: ......................................

9 8. Kalau pernah (R.7 = 1), berapa kali Anda dihubungi dalam 3 bulan terakhir?



9. Dalam 3 bulan terakhir, berapa kali Anda menerima brosur/komik tentang virus HIV/AIDS & IMS dari teman kerja tsb?





11. Dalam 3 bulan terakhir, apakah pernah ada program pencegahan HIV dari tempat Anda bekerja atau serikat buruh?

1. Ya 2. Tidak

9. Tidak menjawab

12. Apakah kondom tersedia di tempat kerja Anda atau disediakan oleh majikan Anda?

1. Ya 2. Tidak

9. Tidak menjawab

10. Dalam 3 bulan terakhir, berapa kali Anda menerima kondom dari teman kerja tsb?

CATATAN

Sebelum mengakhiri wawancara, teliti kembali kelengkapan isian kuesioner/jawaban responden Ucapkan terima kasih atas partisipasinya VSP04.PRIA

10

2005

Recommend Documents