1. Vak in te vullen door de aanvrager Ondergetekende, (naam en voornaam)... wonende te (gemeente). in (straat).., nr. telefoon: geboortedatum:

AANVRAAGFORMULIER GEMEENTELIJKE PREMIE ALGEMENE EDUCATIE Sociaal Huis, Oude Zandstraat 92, 9120 Beveren Tel. (03)750 46 40

Fax (03)755 33 22

PCR 000-0019956-71

1. Vak in te vullen door de aanvrager Ondergetekende, (naam en voornaam)……………………………………………………... wonende te (gemeente)………………………………………………………………………. in (straat) ………………………………………………………………….., nr………………. telefoon: ………………………………… geboortedatum: …………………………………

vraagt hiermee de gemeentelijke premie voor algemene educatie aan wegens het volgen van een cursus binnen het volwassenonderwijs in het kader van het onderwijs voor Sociale Promotie. Gevolgde cursus:………………………………………………………………………………. Naam en adres onderwijsinstelling:………………………………………………………….. Betaald inschrijvingsgeld:………………………………………………………………EURO Betaalde vergoeding voor cursusmateriaal en/of syllabi:….……………………….EURO

Ik voeg hierbij tot staving van mijn aanvraag volgende stukken: 1. afschrift van het behaalde diploma / attest of getuigschrift waaruit blijkt dat de cursus / opleiding met goed gevolg werd beëindigd 2. een bewijs van het betaalde inschrijvingsgeld en betaalde vergoeding voor cursusmateriaal en/of syllabi voor hogervermelde cursus LET OP : de premie wordt enkel toegekend op het effectief betaalde inschrijvingsgeld, niet op de vergoeding voor cursusmateriaal en/of syllabi. Gelieve deze premie te storten op rekeningnummer: BE . .

. . . . . . . . . . . .

Op naam van: ………………………………………………………………………………….. Beveren, …………………………………….20.. Handtekening aanvrager

2. Vak in te vullen door het Sociaal Huis Nagezien en juist bevonden: -

gegevens aanvrager

-

afschrift diploma, attest, getuigschrift

-

bewijs betaald inschrijvingsgeld / vergoeding cursusmateriaal

De aanvraag is in orde / niet in orde Opmerkingen …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

Toe te kennen (maximaal 75 EURO)

…………………………(betaald inschrijvingsgeld) x 50% =………………………...EURO

Beveren, ……………………………..20.. Handtekening ambtenaar


Fax (03)755 33 22

PCR 000-0019956-71




. . . . . . . . . . . .



gegevens aanvrager

-


-







Fax (03)755 33 22

PCR 000-0019956-71




. . . . . . . . . . . .



gegevens aanvrager

-


-







Fax (03)755 33 22

PCR 000-0019956-71




. . . . . . . . . . . .



gegevens aanvrager

-


-







Fax (03)755 33 22

PCR 000-0019956-71




. . . . . . . . . . . .



gegevens aanvrager

-


-







Fax (03)755 33 22

PCR 000-0019956-71




. . . . . . . . . . . .



gegevens aanvrager

-


-







Fax (03)755 33 22

PCR 000-0019956-71




. . . . . . . . . . . .



gegevens aanvrager

-


-







Fax (03)755 33 22

PCR 000-0019956-71




. . . . . . . . . . . .



gegevens aanvrager

-


-







Fax (03)755 33 22

PCR 000-0019956-71




. . . . . . . . . . . .



gegevens aanvrager

-


-







Fax (03)755 33 22

PCR 000-0019956-71




. . . . . . . . . . . .



gegevens aanvrager

-


-







Fax (03)755 33 22

PCR 000-0019956-71




. . . . . . . . . . . .



gegevens aanvrager

-


-







Fax (03)755 33 22

PCR 000-0019956-71




. . . . . . . . . . . .



gegevens aanvrager

-


-







Fax (03)755 33 22

PCR 000-0019956-71




. . . . . . . . . . . .



gegevens aanvrager

-


-







Fax (03)755 33 22

PCR 000-0019956-71




. . . . . . . . . . . .



gegevens aanvrager

-


-







Fax (03)755 33 22

PCR 000-0019956-71




. . . . . . . . . . . .



gegevens aanvrager

-


-






1. Vak in te vullen door de aanvrager Ondergetekende, (naam en voornaam)... wonende te (gemeente). in (straat).., nr. telefoon: geboortedatum:

Recommend Documents