E. Contoh Naskah Dinas 1. Contoh Surat Edaran PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN Jalan Rorojonggrang Nomor 6, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
Sleman, 10 Oktober 2012
Nomor
:
Kepada
Sifat
: Segera
Yth. ............................................
Lampiran : 2 (Dua) Lembar
...................................................
Hal
di Sleman
: Jam Kerja Bulan Puasa
SURAT EDARAN …………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………………… …………….……………………………………………………………… ………………………………
Kepala Dinas Kesehatan
dr. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
Tembusan: 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman 2. Inspektur Kabupaten Sleman 28
2. Contoh Surat Biasa
BUPATI SLEMAN Sleman, 12 Oktober 2012
Nomor
: 065/102
Kepada
Sifat
: Biasa
Yth. Menteri Dalam Negeri
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Republik Indonesia
Hal
di Jakarta
: Hari Kerja
…………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………… …………….……………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………… …………….……………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………… …………….……………………………………………………………… ………………………………
Bupati Sleman
SRI PURNOMO Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
29
3. Contoh Surat Keterangan
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
SURAT KETERANGAN Nomor: 007/1023 Saya, yang bertanda tangan di bawah ini: a. n a m a : ...................................... b. jabatan : ...................................... dengan ini menerangkan bahwa: a. nama : ...................................... b. NIP : ...................................... c. pangkat, golongan : ...................................... d. umur : ...................................... e. agama : ...................................... f. pekerjaan : ...................................... g. alamat h. maksud
: ...................................... : ......................................
memerlukan bantuan dan fasilitas seperlunya dari pihak yang berwenang untuk pelaksanaan tugas dan kegiatan yang bersangkutan. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Sleman, 11 Oktober 2012 a.n. Bupati Sleman Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga
NAMA TERANG, S.Pd. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
Tembusan: 1. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Sleman 2. Camat Mlati Kabupaten Sleman
30
4. Contoh Surat Perintah Tugas
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KECAMATAN TEMPEL Tempel, Lumbungrejo, Tempel, Sleman, Yogyakarta, 55551 Telepon (0274) 868001, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
SURAT PERINTAH TUGAS Nomor :................ Pertimbangan/Dasar
: 1. ………………………………………………………… 2. …………………………………………………………
Berdasarkan hal tersebut, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini: nama
: ...................................................................................
jabatan
: ...................................................................................
MEMERINTAHKAN kepada
:
a. nama
: ....................................................................................
b. jabatan
: ....................................................................................
untuk
:
.................................................................................................................................... ....…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………..
.................................................................................................................................... ....…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………..
Sleman, 20 Oktober 2012
Camat Tempel
NAMA TERANG, S.H. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008
31
5. Contoh Surat Izin (penggunaan format disesuaikan dengan jenis izin)
BUPATI SLEMAN KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN Nomor: ………………….. TENTANG PEMBERIAN IZIN …………………….. ATAS NAMA …………………………….. BUPATI SLEMAN, Membaca Menimbang Mengingat
: : :
...................................................................................................................; ...................................................................................................................; ...................................................................................................................; MEMUTUSKAN
Menetapkan : KESATU
:
Memberikan Izin …………………… kepada: nama : ............................................................................; alamat : ............................................................................; jenis usaha : ............................................................................; nama usaha : ............................................................................; nama badan usaha : ............................................................................; lokasi : ............................................................................; data tanah/bangunan : ............................................................................; masa berlaku : ............................................................................;
KEDUA
:
Pemegang Izin ……………….. sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU wajib menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA
:
Izin …………………….. ini dapat dicabut dan/atau ditinjau kembali apabila pemegang izin tidak menaati ketentuan sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEEMPAT
:
Izin ………………… ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan didaftarkan ulang setiap … (………..) tahun sekali terhitung mulai tanggal ditetapkan. Dikeluarkan di Sleman pada tanggal Bupati Sleman
SRI PURNOMO
Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
32
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN Nomor: ………………….. TENTANG PEMBERIAN IZIN …………………….. ATAS NAMA …………………………….. BUPATI SLEMAN, Membaca Menimbang Mengingat
: : :
...................................................................................................................; ...................................................................................................................; ...................................................................................................................; MEMUTUSKAN
Menetapkan : KESATU
:
Memberikan Izin …………………… kepada: nama : ............................................................................; alamat : ............................................................................; jenis usaha : ............................................................................; nama usaha : ............................................................................; nama badan usaha : ............................................................................; lokasi : ............................................................................; data tanah/bangunan : ............................................................................; masa berlaku : ............................................................................;
KEDUA
:
Pemegang Izin ……………….. sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU wajib menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA
:
Izin …………………….. ini dapat dicabut dan/atau ditinjau kembali apabila pemegang izin tidak menaati ketentuan sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEEMPAT
:
Izin ………………… ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan didaftarkan ulang setiap … (………..) tahun sekali terhitung mulai tanggal ditetapkan. Dikeluarkan di Sleman pada tanggal a.n. Bupati Sleman Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Drs. NAMA TERANG, M.Si Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008
33
6. Contoh Surat Perjanjian (antar pemerintah)
PERJANJIAN ......................... PEMERINTAH KABUPATEN .................................. PROVINSI........................................ DENGAN PEMERINTAH KABUPATEN .................................. PROVINSI........................................
NOMOR :...................... NOMOR :...................... TENTANG ........................................................... ...........................................................
Pada hari .................., tanggal ............... bulan .............. tahun .................., bertempat di .............................., kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. ..................... : ................................................................................................., yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU 2. ..................... : ................................................................................................., yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA .................................................................................................................................... ..................................................................................................................................
Pasal 1 ………………………………………………… .................................................................................................................................... .................................................................................................…………………….dst PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU
NAMA TERANG
NAMA TERANG
SAKSI-SAKSI 1. …………….. 2. ………………
: : (tanda tangan). : (tanda tangan).
34
Contoh Surat Perjanjian (antara Pemerintah Kabupaten Sleman dengan Swasta) LOGO PIHAK TERKAIT
PERJANJIAN ......................... PEMERINTAH KABUPATEN .................................. PROVINSI........................................ DENGAN ....................................................................................... .......................................................... NOMOR :...................... NOMOR :...................... TENTANG ........................................................... ........................................................... Pada hari .................., tanggal ............... bulan .............. tahun .................., bertempat di .............................., kami yang bertanda tangan di bawah ini: 3. ..................... : ................................................................................................., yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU 4. ..................... : ................................................................................................., yang untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA .................................................................................................................................... .................................................................................................................................. Pasal 1 ………………………………………………… .................................................................................................................................... .................................................................................................…………………….dst PIHAK KEDUA (Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian)
PIHAK KESATU Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika
MATERAI
NAMA TERANG
SAKSI-SAKSI 1. …………….. 2. ………………
Ir. NAMA TERANG, M.Kom. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008 : : (tandatangan). : (tanda tangan). 35
7. Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR PENANAMAN, PENGUATAN, DAN PENYERTAAN MODAL Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Nomor: ……………………
1.
Pejabat yang memberi perintah
: …………………………………………
2.
Nama pegawai yang diperintahkan
: …………………………………………
3.
a. Pangkat, golongan
: a. …………………………………….
b. Jabatan
: b. …………………………………….
4.
Maksud perjalanan :
………………………………………….
5.
a. Tempat berangkat
: a. …………………………………….
b. Tempat tujuan
: b. …………………………………….
a. Lama perjalanan dinas
: a. …………………………………….
b. Tanggal berangkat
: b. …………………………………….
c. Tanggal harus kembali
: c. …………………………………….
7.
Alat angkutan yang digunakan
: ……………………………………….
8.
Pembebanan anggaran
6.
9.
a. SKPD
: a. …………………………………….
b. Mata anggaran
: b. …………………………………….
Keterangan lain-lain
: …………………………………………
Sleman, 20 Oktober 2012 Kepala Kantor Penanaman, Penguatan, dan Penyertaan Modal
NAMA TERANG, S.T., M.M. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008
36
Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas Berangkat dari Tempat kedudukan : ………………………… Pada tanggal
: …………………………
Ke
: ………………………… Kepala Kantor Penanaman, Penguatan, dan Penyertaan Modal
NAMA TERANG, S.T., M.M. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008 Tiba di
: ………………
Berangkat dari
:
………………….
Pada tanggal
: ………………
Ke
:
…………………..
Pada tanggal
:
…………………..
Kepala
:
…………………..
Kepala
: ………………
(……………..)
(...………………)
Tiba kembali di: …………….......
Telah diperiksa dengan keterangan tersebut
(tempat kedudukan)
di
atas
benar-benar
dilaksanakan
perintah
semata-mata
untuk kepentingan
dinas
dalam
waktu
yang
Pejabat yang memberikan
singkatnya.
Perintah
Pejabat yang memberikan perintah
( ……………………)
( ………………………..)
atas
sesingkat-
Perhatian! Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalalaian, kealpaannya (angka 8 Surat Menteri Keuangan tanggal 3 April 1974 No. B.296 MK/I/4/1974).
37
lampiran
8. Contoh Surat Kuasa
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR LINGKUNGAN HIDUP Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran,Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 865473, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
SURAT KUASA Nomor: ……… Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
a. nama
: ……………………………………………
b. jabatan
: ……………………………………………
c. NIP
: ……………………………………………
MEMBERI KUASA kepada
: ……………………………………………
a. nama
:
b. jabatan
: ……………………………………………
c. NIP
: ……………………………………………
untuk........................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sleman, 31 Agustus 2012
Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa Kepala Kantor Lingkungan Hidup
NAMA TERANG, S.T., M.T. Penata Tingkat I, III/d NIP 19600204 198603 1 008
Drs. NAMA TERANG Pembina, IV/a NIP 19600204 198603 1 008 38
9. Contoh Surat Undangan
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS PENGENDALIAN PERTANAHAN DAERAH Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
Sleman, 10 Oktober 2012
Nomor
: 005/123
Kepada
Sifat
: Segera
Yth. Bapak Drs. Nama Terang
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
melalui Kepala Bagian Umum
Hal
Sekretariat Daerah
: Undangan Rapat
di Sleman
Kepala Dinas Pengendalian Pertanahan Daerah Kabupaten Sleman dengan
ini
mengharap
kehadiran
Bapak/Ibu/Saudara
pada
pertemuan yang akan diselenggarakan pada: hari, tanggal : ……………………………….. jam
: ………………………………..
tempat
: ………………………………..
acara
: ………………………………..
Demikian, atas kehadiran Bapak/Ibu/Saudara kami sampaikan terimakasih. Kepala Dinas Pengendalian Pertanahan Daerah
NAMA TERANG, S.T. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
Catatan: mohon hadir tepat waktu
39
10. Contoh Surat Panggilan
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
INSPEKTORAT KABUPATEN Jalan Rorojonggrang Nomor 2, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 866820, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
Sleman, 12 Oktober 2012
Nomor
: 065/112
Kepada
Sifat
: Biasa
Yth. …………………………….
Lampiran : 3 (Tiga) Lembar
………………………………….
Hal
di Sleman
: Panggilan
Inspektur Kabupaten Sleman dengan ini meminta kedatangan Saudara pada: hari, tanggal
: ……………………..
jam
: ……………………..
tempat
: ……………………..
keperluan
: ……………………..
Demikian untuk dilaksanakan.
Inspektur Kabupaten
NAMA TERANG, S.H., M.Hum. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
Tembusan: 1. Sekretaris Daerah Kabupaten Sleman 2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman
40
11. Contoh Nota Dinas
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS SUMBER DAYA AIR, ENERGI, DAN MINERAL Jalan Magelang Km. 10, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
NOTA DINAS Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal
: ……………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………
Kepala Dinas Sumber Daya Air, Energi, dan Mineral
Ir. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
41
12. Contoh Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR PERPUSTAKAAN DAERAH Jalan Turgo Nomor 3, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat: kepada
: …………………………….
dari
: …………………………….
tanggal
: …………………………….
nomor
: …………………………….
lampiran
: …………………………….
tentang
: …………………………….
Mohon tandatangan pada : …………………………….
Kepala Kantor Perpustakaan Daerah
Dra. NAMA TERANG Pembina, IV/a NIP 19600204 198603 2 008
42
13. Contoh Lembar Disposisi PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN Jalan Magelang Km. 10, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
LEMBAR DISPOSISI INDEX
KODE
Nomor urut
Tanggal penyelesaian
Tanggal
Nomor
Lampiran:
Isi ringkas :
Asal Surat
Diajukan/Diteruskan
Informasi/Instruksi
Kepada :
43
14. Contoh Telaahan Staf PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
BADAN KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT, DAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN Jalan Rorojongrang Nomor 8, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
TELAAHAN STAF Kepada
: ………………………………………………………………………………
Dari
: …………………..…………………………………………………………
Tanggal
: ………………………………………………………………………………
Nomor
: ………………………………………………………………………………
Sifat
: ………………………………………………………………………………
Lampiran
: ………………………………………………………………………………
Hal
: ………………………………………………………………………………
I.
Pokok Persoalan ……………………………………………………………………………………………
II. Pra Anggapan …………………………………………………………………………………………… III. Fakta …………………………………………………………………………………………… IV. Diskusi …………………………………………………………………………………………… V. Kesimpulan …………………………………………………………………………………………… VI. Saran Tindak ……………………………………………………………………………………………
Kepala Bidang Keluarga Sejahtera
Dra. NAMA TERANG Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 2 008
44
15. Contoh Pengumuman PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
PENGUMUMAN Nomor : ……………. tentang ……………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………….. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………
Sleman, 20 Oktober 2012
Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
NAMA TERANG, S.E., Akt. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
45
16. Contoh Laporan
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR ARSIP DAERAH Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
LAPORAN Nomor: …….. I.
PENDAHULUAN 1. Umum ……………………………………………………………………………………… 2. Maksud dan Tujuan ……………………………………………………………………………………… 3. Ruang Lingkup ……………………………………………………………………………………… 4. Dasar ………………………………………………………………………………………
II.
MATERI LAPORAN 1. Kegiatan yang dilaksanakan ……………………………………………………………………………………… 2. Faktor yang mempengaruhi ……………………………………………………………………………………… 3. Hasil pelaksanaan kegiatan ……………………………………………………………………………………… 4. Hambatan yang dihadapi ………………………………………………………………………………………
III. KESIMPULAN DAN SARAN
…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… IV. PENUTUP
…………………………………………………………………………………………… Sleman, 20 Oktober 2012 Kepala Kantor Arsip Daerah
NAMA TERANG, S.H. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 2 008
46
17. Contoh Rekomendasi
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA Jalan KRT. Pringgodiningrat, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 866820, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
Sleman, 20 Oktober 2012
Nomor
: ……………
Kepada
Sifat
: ……………
Yth…………………………….
Lampiran : ……………
…………………………………
: ……………
…………………………………
Hal
REKOMENDASI ………………..………………………………………………………......... ....…………………………………………………………………………… …….………………………………………………………………………… a. .…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… b. .…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… c. .…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… d. .…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… ………………..……………………………………………………….......... ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata
NAMA TERANG, S.H. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 008
47
18. Contoh Surat Pengantar
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
Kepada Yth…..………………………… ………………………………… di……………………………….
SURAT PENGANTAR Nomor: ................
No.
Jenis yang Dikirim
Jumlah
Keterangan
Diterima tanggal……..
Sleman, 20 Oktober 2012
Penerima
Kepala Satuan Polisi Pamong Praja
NAMA TERANG, S.Sos. Penata Tingkat I, III/d NIP 19600204 198603 2 008
NAMA TERANG, S.H. Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 2 008
48
19. Contoh Telegram Registrasi No : ………………
FORMULIR BERITA
PANGGILAN
JENIS
NOMOR
DERAJAT Tanggal/Waktu
DARI : ........................................................... UNTUK : ........................................................... TEMBUSAN : ...........................................................
Jumlah Perkataan
KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : .......................
MENINDAKLANJUTI HASIL PELAKSANAAN RAKOR BIDANG KELEMBAGAAN PD TGL 9 AGUSTUS 2012 DI MAKASAR KMA BERSAMA INI DIBERITAHUKAN HASIL SBB TTK DUA
AAA TTK
................................................................................................................ KMA .................................................................................................TTK BBB TTK ................................................................................................... ..................................... TTK CCC TTK ................................................................................................................ KMA ...........................................TTK DDD TTK .......................................................................................TTK EEE TTK .................................. KMA ......................................................TTK FFF TTK .......................................................................................TTK GGG TTK DSTNYA TTK HBS
TANGGAL WAKTU PEMBUATAN ………………….……. PENGIRIM
:
Nama
:
Jabatan
:
Waktu No.Kode Terima
Tanda tangan :
49
Kirim
Lalu Lintas
Paraf Operator
20. Contoh Berita Acara
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS TENAGA KERJA DAN SOSIAL Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
BERITA ACARA …………………………………………………… Nomor: …………… Nomor: …………… Pada hari ini …………… tanggal ………. bulan ……………. tahun ……………., bertempat di …….., (alamat), dalam rangka …………dilaksanakan ………… oleh: 1. ………(nama pejabat), ……….(NIP, pangkat, golongan, jabatan, dan alamat) ……………selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU. 2. ………(memuat identitas pihak kedua)……, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................... (memuat ketentuan yang dilaksanakan)
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani di atas materai oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sleman, 21 Oktober 2012 PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU
Nama jabatan
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Sosial
Ir. NAMA TERANG Penata Tk. I, III/d NIP 19600204 198603 2 006
Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 007
Saksi II
Saksi I
NAMA TERANG, S.E. Penata, III/d NIP 19600204 198603 2 008
NAMA TERANG, S.H. Penata, III/d NIP 19600204 198603 1 009 50
21. Contoh Notulen
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
NOTULEN Nama rapat
: …………………………………………………………
Hari, tanggal
: …………………………………………………………
Jam
: …………………………………………………………
Tempat
: …………………………………………………………
Acara
: 1. …………………………………………………….. 2. …………………………………………………….. 3. …………………………………………………….. 4. Penutup.
Pemimpin rapat
: …………………………………………………………
Notulis
: …………………………………………………………
Peserta rapat
: 1. ……………………………………………… 2. …………………………………………………….. 3. …………………………………………………….. 4. .................. dst
Hasil rapat
: 1. ………………… 2. …………………………………………………….. 3. …………………………………………………….. 4. .................. dst
Sleman, 21 Oktober 2012
Notulis Nama Jabatan
NAMA TERANG Penata, III/c NIP 19600204 198603 2 008
51
22. Contoh Memo PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409 Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
MEMO Dari
: …………………………………………………………………………………
Kepada
: …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………..
Sleman, 21 Oktober 2012
Sekretaris DPRD
NAMA TERANG, S.E. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 008
52
23. Contoh Daftar Hadir PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id., E-mail:
[email protected]
DAFTAR HADIR RAPAT Hari
:
………………………………………………………………………………………
Tanggal
:
………………………………………………………………………………………
Jam
:
………………………………………………………………………………………
Tempat
:
………………………………………………………………………………………
Acara
:
………………………………………………………………………………………
NO.
NAMA
INSTANSI
L/P
TANDA TANGAN
KETERANGAN
Sleman, 31 Oktober 2012 Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Drs. NAMA TERANG Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 2 008 53
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KANTOR KESATUAN BANGSA Jalan Candi Boko, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
DAFTAR HADIR PEGAWAI Hari
:
………………………………………………………………………………………
Tanggal
:
………………………………………………………………………………………
NO.
NAMA
JAM DATANG
TANDA TANGAN
KETERANGAN
Kepala Kantor Kesatuan Bangsa
Drs. NAMA TERANG Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 2 008
54
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN Jalan Prambanan-Piyungan Km.7, Delegan, Sumberharjo, Prambanan, Sleman, Yogyakarta, 55572 Telepon (0274) 4398570, Faksimile (0274) 4398570 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected] DAFTAR HADIR PEGAWAI Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan Kabupaten Sleman Bulan Oktober 2012
No
NAMA
Tanggal 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETERANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. dst Sleman, 31 Oktober 2012 Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan
dr. NAMA TERANG Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008
55
24. Contoh Piagam Penghargaan
BUPATI SLEMAN PIAGAM PENGHARGAAN Nomor: .............................................
Bupati Sleman dengan ini memberikan penghargaan kepada: nama
: …………………………………………………………
tempat, tanggal lahir
: …………………………………………………………
NIP
: …………………………………………………………
jabatan
: …………………………………………………………
instansi
: …………………………………………………………
sebagai ........................... atas peran sertanya dalam …………………………………………………………… ……………………………………………………………
Sleman, 11 Januari 2012
Bupati Sleman
SRI PURNOMO Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
56
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
PIAGAM PENGHARGAAN Nomor: …..........................................
Bupati Sleman dengan ini memberikan penghargaan kepada: nama
: …………………………………………………………
tempat/tanggal lahir
: …………………………………………………………
NIP
: …………………………………………………………
jabatan
: …………………………………………………………
instansi
: …………………………………………………………
sebagai ........................... atas peran sertanya dalam …………………………………………………………… ……………………………………………………………
Sleman, 11 Januari 2012
a.n. Bupati Sleman Sekretaris Daerah
NAMA TERANG, S.H., M.Hum. Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
57
25. Contoh Sertifikat
BUPATI SLEMAN
SERTIFIKAT Nomor: …........................................................
Bupati Sleman menyatakan bahwa:
Nama
:
NIP
:
Instansi
:
telah mengikuti dengan baik ………………….………...............……......... yang diselenggarakan oleh …………………………………....................... dari tanggal ..….... s.d ….…… bertempat di …….……………….……......
Sleman, 11 Januari 2012
Bupati Sleman
SRI PURNOMO
58
26. Contoh STTPP
BUPATI SLEMAN SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor: ...................../..................../...............
Bupati Sleman berdasarkan menyatakan bahwa:
PAS FOTO
.................................................................................................................................................................................................... nama tempat, tanggal lahir NIP pangkat, golongan jabatan instansi
: : : : : :
...................................................................... .................................../.................................. ...................................................................... ................................../................................... ...................................................................... ......................................................................
LULUS Kualifikasi : ...................................................................... pada Pendidikan dan Pelatihan ............................................................................. yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Sleman, 11 Januari 2012 Bupati Sleman
SRI PURNOMO
59
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum
:
(ditentukan Badan Diklat Depdagri) …….……………………...............................................…………………………….…….…………………………………………………………………… ………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………… ……….….................................................…….……………………...............................................…………………………….…….……………………… ……………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………… …………………………………………………….….................................................
Khusus
:
(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …….……………………...............................................…………………………….…….…………………………………………………………………… ………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………… ……….….................................................…….……………………...............................................…………………………….…….……………………… ……………………………………………………………………………….…................................................………………………………………………… …………………………………………………….….................................................
Sleman, 11 Januari 2012 Kepala Badan Kepegawaian Daerah
NAMA TERANG, S.H., M.Hum Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
60
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511, Telepon (0274) 868405, Faksimile (0274) 868945 Website: www.slemankab.go.id, E-mail:
[email protected]
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ...................../..................../…………….. Bupati Sleman berdasarkan menyatakan bahwa:
PAS FOTO
.................................................................................................................................................................................................... nama tempat, tanggal lahir NIP pangkat, golongan jabatan instansi
: : : : : :
...................................................................... .................................../.................................. ...................................................................... ................................../................................... ...................................................................... ......................................................................
LULUS Kualifikasi : ...................................................................... pada Pendidikan dan Pelatihan ............................................................................. yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sleman di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi .................................... Sleman, 11 Januari 2012 a.n. Bupati Sleman Kepala Badan Kepegawaian Daerah
NAMA TERANG, S.H., M.Hum Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19600204 198603 1 008
61
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum
:
(ditentukan Badan Diklat Depdagri) ………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………… ………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………… ………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………… ………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………… ………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………… ………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….….................................................
Khusus
:
(ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………… ………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………… ………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………… ………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………… ………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………… ………………………………….…................................................……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….…................................................. Sleman, 11 Januari 2012 Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan
NAMA TERANG, S.H., M.Hum Pembina Tingkat I, IV/b NIP 19600204 198603 1 008
62
