A PAJZSMIRIGY MICROCARCINOMA EPIDEMIOLÓGIÁJA ÉS BIOLÓGIAI TULAJDONSÁGAI PhD értekezés Dr. Kovács Gábor László * témavezető: Dr. Szabolcs István egyetemi tanár, az MTA doktora * Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Patológiai Tudományok Doktori Iskola * Közegészségügyi és egészségtudományi kutatások A jódellátottság és az endokrin rendszer kapcsolatai: epidemiológiai, diagnosztikai és klinikofarmakológiai vizsgálatok programvezető: Dr. Sótonyi Péter egyetemi tanár, az MTA doktora * Szigorlati bizottság: Dr. Rácz Károly egyetemi tamár, az MTA doktora (elnök) Dr. Lakatos Péter egyetemi tanár, az MTA doktora Dr. Julesz János egyetemi tanár, PhD * Bíráló bizottság: Dr. de Châtel Rudolf egyetemi tanár, az MTA doktora (elnök) Dr. Földes János egyetemi tanár, az MTA doktora (opponens) Dr. Csaba Zsolt, PhD (opponens) Dr. Nagy Endre egyetemi tanár, az MTA doktora Dr. Tóth Miklós, PhD Budapest 2006
1. BEVEZETÉS................................................................................................................ 3 1.1. A pajzsmirigy, mint a jódfelhasználás legfontosabb szerve ....................... 3 1.2. Jódellátottság Magyarországon .................................................................... 5 1.3. A pajzsmirigy daganatok biológiai tulajdonságai ....................................... 5 1.3.1. A pajzsmirigy daganatok patológiája ....................................................... 5 1.3.2. A pajzsmirigy carcinoma epidemiológiája ............................................... 9 1.3.3. Környezeti faktorok, elsősorban a jód hatása a pajzsmirigy carcinoma kialakulásában ........................................................................................................ 11 1.4. A pajzsmirigy microcarcinoma ................................................................... 14 1.4.1. Definíció ................................................................................................ 14 1.4.2. A pajzsmirigy microcarcinoma epidemiológiája és jódellátottságtól való függése irodalmi adatok alapján ............................................................................. 15 1.4.3. A pajzsmirigy microcarcinoma biológiai tulajdonságai, prognózist befolyásoló tényezői ............................................................................................... 18 1.5. A cyclin D1 biológiai szerepe ....................................................................... 20 1.5.1. A cyclin D1 tulajdonságai és élettani funkciója ..................................... 20 1.5.2. Cyclin D1 overexpresszió endokrin daganatokban ................................ 22 1.5.3. Cyclin D1 overexpresszió pajzsmirigy microcarcinomákban ................ 23 2. CÉLKITŰZÉSEK................................................................................................... 24 2.1. A pajzsmirigy microcarcinoma epidemiológiája ....................................... 24 2.2. Autopsziás mintában észlelt pajzsmirigy microcarcinomák cyclin D1 expressziójának vizsgálata. Kérdésfeltevések:....................................................... 24 3. ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK............................................................................. 25 3.1. Microcarcinomák epidemiológiai vizsgálata autopsziás mintában ......... 25 3.2. Cyclin D1 expresszió vizsgálata pajzsmirigy daganatokban .................... 26 4. EREDMÉNYEK..................................................................................................... 29 4.1. Microcarcinomák epidemiológiai vizsgálata autopsziás mintában ......... 29 4.2. Microcarcinomák cyclin D1 expressziójának vizsgálata .......................... 36 5. MEGBESZÉLÉS .................................................................................................... 41 6. KÖVETKEZTETÉSEK ......................................................................................... 46 7. KÖSZÖNETNYÍLVÁNÍTÁS ................................................................................ 47 8. PUBLIKÁCIÓS LISTA ........................................................................................ 56 9. ÖSSZEFOGLALÓ ................................................................................................. 60 10. ABSTRACT ....................................................................................................... 61
2
1. BEVEZETÉS
1.1.
A pajzsmirigy, mint a jódfelhasználás legfontosabb szerve
A pajzsmirigy, az anyagcserefolyamatok egyik legfontosabb hormonjának, az lthyroxinnak (tetrajód thyronin–T4, trijód thyronin-T3) a termelődési helye. A hormon fontos alkotóeleme a jód. A pajzsmirigy follicularis sejtjeinek basalis membránján levő nátrium-jodid szimporter pumpa segítségével a táplálékkal bejuttatott jodid ion a keringésből a sejtekbe kerül. A pajzsmirigyszövetben normálisan 600μg jód van grammonként. A sejt belsejében a jodid-ion peroxidázok hatására oxidálódik, majd egy glikoprotein molekulához, a thyreoglobulinhoz kötődik, T3-t illetve T4-t képezve. A T3 és T4 a thyreoglobulin részeként tárolódik a kolloidban. Az agyalapi mirigy által termelt thyreoidea stimuláló hormon (TSH) hatására kolloid cseppek jutnak vissza a sejtplazmába,
ahol
a
lizoszómákkal
fuzionálva
proteolízissel
válnak
le
a
glikoproteinekről. A T3 és T4 a keringésbe kerül, ahol plazmafehérjékhez kötődik (pl. thyroxinkötő globulinhoz). Élettani szempontból csak a szabad hormon bír biológiai hatással. A pajzsmirigy naponta 80-100μg hormont termel (T4:T3 aránya 20:1). Bár a keringésben mind a T3, mind a T4 jelen van; a szövetek az esetek 90%-ában a T4 dejodinálása során keletkező T3-t hasznosítják (1). A pajzsmirigyhormonok, hatásukat a sejtmagban található receptorokon (TR) fejtik ki. A sejtek cytoplasmájába a T4 diffúzióval jut be és ott 5’-dejodináz hatására T3-má alakul.
A
magban
keletkező
T3-TR
komplex
a
sejtmagban
levő
DNS
pajzsmirigyhormon-responziv szakaszaihoz kötődik, amely fokozza az anyagcserefolyamatokban fontos szerepet játszó fehérjék átíródását. A pajzsmirigyhormonok a NaK-ATPáz stimulációján keresztül emelik a sejtek O2 fogyasztását, hőtermelését (növelik az energiaforrásként szolgáló aminosavak és a glükóz felvételét). Emellett fokozzák a myocardium kontraktilitását, a beta-adrenerg receptor denzitást, a G proteinek mennyiségét a szívizomban. A pajzsmirigyhormon serkenti a bélmotilitást, a csontturnovert. A metabolikus hatások közül kiemelendő a glikogenolízist, glikoneogenezist fokozó hatás. T3 és T4 hatására a májban az LDL receptorszám-szám nő, ezáltal a koleszterin szintje csökken. A pajzsmirigyhormon fontos szerepet tölt be a kiegyensúlyozott női nemi ciklus működésében. A magzati szövetek kialakulásához és
éréséhez a thyroxin nélkülözhetetlen, de a magzati hossznövekedéshez nem szükséges. A thyroxin az agyban a myelinizációt, fehérjeszintézist és az axonális elágazódásokat segíti elő. A thyroxin hatása az idegrendszerben nem csak TR-on keresztül jelentkezik, hanem más celluláris utakon mediált hatások is szerepet játszanak az agy harmonikus fejlődésében (2). Az előbbiekben röviden összefoglalt általános anyagcsere-hatásokhoz az l-thyroxinra, és a thyroxin mólsúlyának mintegy 65%-át adó jódra feltétlenül szükség van. Mindezek ellenére a jód csak igen kis mennyiségben fordul elő szervezetünkben; a felnőtt szervezet jódtartalma mindösszesen 15-20mg. A táplálékkal felvett jód nagyobb része anorganikus jodid és kisebb része szerves kötésű jód. Az anorganikus jodid jól felszívódik a bélcsatornából; a szerves kötésű jód egy része is jodiddá alakul mielőtt felszívódna a bélből. A jód az aminosavakhoz kötve is felszívódik, de kisebb hatásfokkal. A jód főleg a vizelettel ürül, de az epével és a verítékkel is kiválasztódik. A plazma szabad, anorganikus jódkoncentrációja 6-47nmol/l, mert a felszívódó jód nagy részét a pajzsmirigy felveszi. A plazmában levő jód döntő többsége szerves kötésű jód: a T4 és T3 része (3). A WHO ajánlása alapján felnőttek napi jódszükséglete 150μg, terhesség és szoptatás alatt a napi jódszükséglet 200-250μg. A felnőttkori jódhiány leggyakoribb következménye a strúma és súlyos jódhiány esetén a hypothyreosis, az endémiás retardáció, valamint a csökkent fertilitás. Az elégtelen jódbevitel a világ legelterjedtebb hiányállapota 1990-ben mintegy másfél milliárd embert érintett, akik közül 650 milliónak lehetett strumája. A legtöbb jódhiány miatt érintett ember hegyvidéken, iparilag kevésbé fejlett területen él, de Európában is mintegy 50-100 millió embernek elégtelen a napi jódbevitele (4). A jódhiány megítélésére a legalkalmasabb eljárás a vizelet jódürítés meghatározása. 20 μg/l alatt súlyos, 20-49 μg/l között mérsékelt, 50-99μg/l között enyhe a jódhiány, 100μg/l felett nincs jódhiány. A jódhiány következtében nő a diffúz és a göbös strúma kialakulásának kockázata. Ennek hátterében részben a TSH stimuláció, részben a csökkent intrathyreoidealis jodolakton és jodolipid-tartalom valamint a jódhiány által stimulált pajzsmirigyben megemelkedő szabadgyökmennyiség által provokált szomatikus TSH-receptor és G protein mutációk állhatnak (5).
4
1.2. Jódellátottság Magyarországon Magyaroszág 4/5-e az ivóvíz jodidtartalma alapján enyhén-mérsékelten jódhiányos területnek számít. Az Alföld középső része, Jász-Nagykun-Szolnok és Békés megye, jódban gazdag területnek minősül, ugyanis a lakosság az ivóvízellátását nagyrészt az artézi kutakból kapja, amelyek jodidtartalma igen magas. Munkacsoportunk 1996-1997ben az ápolási otthonokban lakó idős emberek jódürítését és az ehhez kapcsolódó pajzsmirigy diszfunkciókat vizsgálta. Budapesten és környékén lévő otthonokban 119 idős embert (medián életkor 81 év) vizsgálva az átlagos jódkiválasztás 72μg/g kreatinin volt. A középső alföldi régióban 92 ember (medián életkor 78 év) került vizsgálatra, ahol az átlagos jódürítés 513μg/g kreatinin volt. Az alacsony jódürítésű területen a golyva előfordulása 39.4%-os, míg a magas jódürítésű területen 12,2%-os volt (p<0.001). A vizsgált két csoport mellett a Csallóköz jódhiányos területén jódozott sóval végzett golyvaprofilaxisban részesülő idősek között is készült felmérés. Itt 135 ember (medián életkor 81 év) került vizsgálatra, az átlagos jódürítés 100μg/g kreatinin volt. Ebben a csoportban a golyva előfordulási aránya 16,4%-os volt, jól mutatva a jódozott só kedvező hatását a golyva megelőzésében. (6). A vizsgálatban mért jódürítés alapján meghatározott csoportok fontos szerepet kaptak későbbi epidemiológiai kutatásunk megtervezésénél. 1.3. A pajzsmirigy daganatok biológiai tulajdonságai 1.3.1. A pajzsmirigy daganatok patológiája A pajzsmirigy leggyakoribb benignus daganatai a follicularis adenomák, amelyek többnyire tokkal körülvett, solitaer elváltozások, de lehetnek tok nélküli, illetve multiplex eltérések is. Működés szempontjából megkülönböztetnek funkcionáló és nem funkcionáló elváltozásokat. A follicularis adenomáknak jellemző microscopicus tulajdonságai vannak: a sejtek jól differenciált folliculusokat formálnak, amelyek a normális folliculusokhoz hasonlíthatnak és lehetnek trabecularis megjelenésűek is. Néha -különösen a nagyobb elváltozások- tartalmazhatnak bevérzést, oedemát, fibrosist. A follicularis jóindulatú daganatokban hiányzik a tok- és az érbetörés, amely a különbséget adja a benignus és malignus follicularis elváltozások között. (7). A follicularis adenoma bizonyos esetekben rosszindulatú daganattá progrediálhat. Egy
5
experimentális vizsgálat során patkányban follicularis adenomát észleltek, amelyet nem távolítottak el. Folyamatosan figyelték a daganat változását, és az idő előrehaladtával először kevert, jó és rosszindulatú komponenseket tartalmazó elváltozások, majd végül csak malignus tulajdonságokat tartalmazó sejtek voltak megfigyelhetőek a daganatban. (8). Emberben a follicularis adenoma – follicularis carcinoma átalakulására csak indirekt bizonyítékok állnak fenn, ennek gyakorisága feltehetőleg alacsony (7). A pajzsmirigy rosszindulatú daganatainak 90%-a follicularis sejtekből, azaz a thyreocytákból indul ki. A rosszindulatú pajzsmirigy daganatok mintegy 70-80%-át a papillaris carcinoma adja. A daganat gyakran infiltrativ módon növekszik, multicentrikus és gyakran ad nyirokcsomó áttétet. A hisztológiai kritériumok: tetőcserépszerűen egymásra vetülő tejüvegszerű sejtmagok, kávébab alakú barázdák („groove”-ok), úgynevezett maginklúziók és az esetek több, mint a felében elmeszesedett psammomatestek (9,10). (1. ábra)
A
B
1. ábra 47 éves nőbetegből származó papillaris pajzsmirigy carcinoma szövettani
képe. Jól látható a daganat papillaris szerkezete, továbbá a tejüvegszerű, tetőcserépszerűen egymás mellé torlódó sejtmagvak képe. Haematoxylin-eosin festés, 100X nagyítás. A: magbarázdák (groove); B: maginklúzió
6
A rosszindulatú pajzsmirigy daganatok 20%-át a follicularis carcinoma adja. A follicularis carcinoma a benignus adenomához szövettani szempontból nagyon hasonló; a malignitás megítélésében az érinvázió és a daganat-tok beszűrődése ad támpontot. A follicularis daganat egyik altípusa a Hürtle sejtes carcinoma, ami az előbbiekben említett follicularis típustól az enzimatikus, biokémiai és elektronmikroszkópos tulajdonságok tekintetében tér el. A parafollicularis sejtekből származik a primer pajzsmirigy daganatok 3-5%-a, a medullaris carcinoma (más néven C-sejtes carcinoma). A daganat 80%-ban sporadikus, 20%-ban
a
multiplex
endokrin
neoplasia
2A-2B
klinikai
tünetegyüttesének
részjelenségeként manifesztálódik. A pajzsmirigyrákok 5-10 %-át az anaplasticus (differenciálatlan) carcinomák adják, amelyek többnyire a korábbi differenciált formákból alakulnak ki, de ritkán de novo is keletkezhetnek.
A
felsoroltakon
carcinosarcoma,
illetve
metastasis
túl
lehet
is
a
lymphoma,
teratoma,
mirigyállományon
belül
pajzsmirigy (9,10).
A
pajzsmirigyben előforduló egyéb lehetséges dagatok ismertetése nem tartozik az értekezés
tárgykörébe;
a
legfrissebb
2004-es
WHO
klasszifikáció
a
http://www.iarc.fr/WHO-BlueBooks/Bbwebsite/bb7.html oldalon érhető el. A follicularis sejtekből kiinduló daganatok génmutációi fontos szerepet játszanak a különböző szövettani típusú carcinomák kialakulásában, illetve az egymásból történő átalakulásban. Az eddig legtöbbet vizsgált géneltérés a RET/PTC rearrangement, illetve ennek többféle altípusa. A RET/PTC rearrangement-ek egy olasz tanulmány alapján a papillaris daganatok 55%-ában fordulnak elő; többnyire a sugárzás indukálta daganatokban; szignifikánsan nagyobb számban a csernobili katasztrófát követően radioaktív sugárzásnak kitett gyermekek körében. Ugyanezen populációban a benignus göbökben is nagy arányban (52,4%) fordult elő a rearrangement; ami azt feltételezi, hogy a jól differenciált elváltozások kialakulásában fontos szerepet tölt be ez a genetikai eltérés (11). További részletek a RET/PTC rearrangementről az 1.4.3. fejezetben olvashatóak. Az intracellularis signal utakban fontos szerepet betöltő RAS aktiváló pontmutációi (12, 13, 59, 61. codonon) benignus és malignus daganatokban (túlnyomórészt follicularis carcinomákban) egyaránt előfordulhatnak, jódhiányos területen némileg gyakrabban (12).
7
A TRK a RET-hez hasonlóan tyrozin-kináz aktivitással rendelkezik, és már hosszú ideje ismert a rearrangment típusú átalakulása papillaris daganatokban (13). A TRK-T1 fúziós proteint expresszáló trangenikus egerek 54%-ánál rövid időn belül pajzsmirigy abnormalitások, elsősorban follicularis hyperplasia és papillaris carcinoma alakulhat ki; 7 hónapos korban azonban mindegyik transgenikus egérnél manifesztálódik a daganat (14). Ugyancsak régóta ismert, hogy a p53 tumorszuppresszor gén pontmutációja jelentős arányban (akár 70%-ban) kimutatható anaplasticus carcinomákban (15). Egy amerikai tanulmányban anapalsticus carcinomák genetikai tulajdonságait vizsgálták. A BRAF gén 599. kodonra specifikus mutáns allél PCR reakcióval 8-ból 5 anaplasticus ráknál észleltek pozitivitást, ebből 4-nél papillaris rákokra jellemző komponens is kimutatható volt. A RAS onkogén 1 és 2 exon 12, 13, 61 codon pontmutációit direkt szekvenálással vizsgálták. A 8 anaplasticus karcinómából csak egy esetben volt pontmutáció kimutatható. A RET/PTC rearrangement következtében létrejövő fúziós protein immunhisztokémiai festése egyik anaplasticus rákban sem volt pozitív, ami ismételten alátámasztja azt, hogy a RET/PTC rearrangement többnyire csak a jól differenciált daganatok fontos genetikai eltérése. A mutáns p53 tumorszuppresszor protein immunhisztokémiailag a 8 anaplasticus rákból 5-nél volt kimutatható, mégpedig azoknál, amelyek a BRAF gén mutációját is hordozták. Ebből az a következtetés volt levonható, hogy a papillaris komponenst hordozó anaplasticus daganatok feltehetőleg BRAF mutációt hordozó papillaris carcinomákból alakulhattak ki (16). A különböző szövettani típusú pajzsmirigy daganatok egymásba történő átalakulásában szerepet játszó gének a 2. ábrán olvashatóak.
8
ADENOMA RAS RAS HYPERFUNKCIÓS GÖB
FOLLICULARIS CARCINOMA P53, BRAF
THYROCYTA RAS?, TRK PAPILLARIS CARCINOMA
ANAPLASTICUS CARCINOMA P53, BRAF
(RET/PTC -) PAPILLARIS CARCINOMA (RET/PTC +)
2. ábra mutatja a daganatok kialakulásának feltételezett útját, illetve a már több vizsgálattal bizonyított genetikai eltérések lehetséges szerepét.
1.3.2. A pajzsmirigy carcinoma epidemiológiája A pajzsmirigy carcinoma incidenciája 1,2-2,6/100000 férfiakban és 2,0-3,8/100000 nőkben (17). A mortalitási arány 0,2-1,2/100000 férfiakban és 0,4-2,8/100000 nőkben. A legtöbb országban a morbiditási adatokhoz hasonlóan a mortalitási arány is kétszer nagyobb nőkben, mint férfiakban. A pajzsmirigyrák okozta mortalitás az általános daganatos halálozás kevesebb, mint 1 százalékáért felelős (18,19). Az egyes országok között a pajzsmirigyrák prevalenciájában jelentős különbségek vannak. Mintegy kétszer nagyobb az incidencia Izlandon és Hawaii-on, összehasonlítva az észak-európai országokkal, Kanadával, az Egyesült Államokkal és Izraellel. Az ok egyenlőre nem ismert, de egy lehetséges magyarázat lehet, hogy az előbbi két szigeten szakszerűbb, illetve könnyebben megvalósítható a daganatok regisztrálása. Ahogy az előbbiekben említésre került, a legnagyobb incidencia Hawaii-on észlelhető, elsősorban a kínai férfiak és a filippino nők között; továbbá Hawaii-on az incidencia minden etnikai csoportban magasabb, mint az adott etnikai csoport földrajzi származási helyén (20). Kolonel és munkatársai egy másik, Hawaii-on végzett vizsgálatban a
9
pajzsmirigyrák kockázatának 60%-os emelkedését észlelték a legtöbb jódot fogyasztók körében; ugyanakkor a kontrollcsoporthoz képest a különbség nem volt szignifikáns (21). Az Egyesült Államokban a pajzsmirigy carcinoma sokkal gyakoribb az európai rasszhoz tartozó férfiak és nők között, mint az afro-amerikaiak és latin-amerikaiak között. Az Egyesült Államokban élő japánok és kínaiak között kétszer nagyobb a pajzsmirigyrák előfordulása, mint a származási országukban. A különbségekért feltehetőleg különböző környezeti faktorok, étkezési szokások tehetők felelőssé (22). A pajzsmirigy carcinoma ritka 16 év alatti gyermekekben, ahol az incidencia 0,020,3/100000. A daganat csak kivételesen fordul elő 10 éves kor előtt. Felnőttekben az incidencia az életkorral előrehaladva nő. Nőkben az incidencia 16-40 év között folyamatosan emelkedik, amit egy plató szakasz követ, majd az incidencia férfiak és nők között 75-79 év között kiegyenlítődik. A medián életkor a daganat kialakulásakor a legtöbb tanulmányban 45 és 50 év között van. A pajzsmirigyrák-incidencia női/férfi aránya pubertás előtt és menopauzát követően 1, a többi esetben 2-4 között változik. Mindez felveti a nemi hormonok esetleges szerepét a daganat kialakulásában, ugyanakkor a számos epidemiológiai vizsgálat ellenére, a pajzsmirigy rák nőkben mért magasabb incidenciájának oka továbbra is ismeretlen (7). Egy vizsgálat alapján a papillaris carcinoma kockázata idősebb, de még fogamzóképes életkorban csökken, a follicularis carcinomáé azonban emelkedik (23). Más vizsgálatban azonban nem észleltek összefüggést az incidencia és a reproduktív kor vagy az irreguláris nemi ciklus között (18,24). Néhány vizsgálat a szülések számának emelkedésével arányosan az incidencia mérsékelt növekedését mutatta. 35 éves kor alatt a radioaktív sugárzás indukálta daganat kockázata a terhességek számával arányosan növekszik (23,24). Az ösztrogént és progeszteront kombináltan tartalmazó orális fogamzásgátlók, valamint a menopauza kezelésére adott ösztrogént tartalmazó készítmények használata egy klinikai vizsgálatban nem növelte a pajzsmirigy carcinoma kockázatát (24). A pajzsmirigy göbök ugyan gyermekekben és fiatal felnőttekben ritkák, de ezek között a malignus elváltozások aránya nagyobb (25). Bizonyos vizsgálatok azt mutatják, hogy gyakran diagnosztizálnak strúmát malignus pajzsmirigy daganat felfedezése előtt (18,26). Ez az összefüggés egy lehetséges etiopatogenetikai kapcsolatot feltételez, ugyanakkor a benignus eltérések vizsgálata, nyomonkövetése elősegíti az esetleges roszindulatú daganatok felismerését is. A solitaer
10
és multiplex pajzsmirigy göbökben a malignitás aránya azonos (27). Malignus pajzsmirigy
göbök
gyakoribbak
Graves’-Basedow
kóros
betegek
mintáiban,
ugyanakkor Hashimoto thyreoiditisben ez az arány ritkább (28,29). Hashimoto thyreoiditisben ugyanakkor a pajzsmirigy lymphomája gyakrabban alakulhat ki. Sporadikusan pajzsmirigyrák előfordulása figyelhető meg veleszületett golyvás betegekben, ami felveti a tartós és egyenletes TSH stimuláció daganatkialakulást elősegítő hatását (7). Horn-Ross és munkatársai közleményében (30) a daganatkialakulást szignifikánsan elősegítő tényezőknek a következőket találták: 1. a fej és a nyaki terület besugárzása több, mint 5 évvel a diagnózis előtt (odds ratio [OR] 2,7; 95%-os confidencia intervallum [95% CI]: 1,2-6,2) 2. göbös strúma töb, mint 2 évvel a diagnózis előtt (OR 4,7; 95% CI: 3,1-7,2) 3. családi anamnézisben előforduló: a. pajzsmirigy rák (OR 6,1; 95% CI: 1,8-21,3) b. göbös strúma (OR 2,6; 95% CI: 1,7-4,2) c. hyper vagy hypothyreosis (OR: 1,5; 95%CI 1,0-2,3) 1.3.3. Környezeti faktorok, elsősorban a jód hatása a pajzsmirigy carcinoma kialakulásában A pajzsmirigy göbök prevalenciája magasabb, a göbök malignitási aránya alacsonyabb azokban az országokban, ahol jódhiány áll fenn, mint azokban az országokban, ahol a jódellátottság megfelelő. Azokon a földrajzi területeken, ahol endémiás golyva észlelhető a follicularis és az anaplasticus szövettani típusú daganatok relative gyakoribbak, mint a papillaris daganatok, összehasonlítva azokkal a területekkel, ahol megfelelő a jódfelvétel. A jódprofilaxis azonban módosíthatja a különböző szövettani típusú daganatok előfordulása közötti arányt (27,31). A jódprofilaxis bevezetését követően Argentinában a papillaris:follicularis carcinoma aránya 2,5:1-ről 6,2:1–re emelkedett. Svájcban hasonló változások voltak kimutathatóak (32,33). DélLengyelországban a jódprofilaxis bevezetése előtt 1986-ban a papillaris:folliclularis carcinoma aránya 1,0 körül volt, a jódprofilaxis bevezetését követően 2001-re az az arány 5,9-ig emelkedett (34). Ez az állítás összhangban van azokkal a kutatási
11
eredményekkel, amelyek szerint a papillaris carcinoma prevalenciája az emelkedett jódellátottságú területeken magasabb (35). Az 1960-as években és később az 1990-es években végzett állatkisérletek azt mutatták, hogy az alacsony jódtartalmú diéta mellett a kisérleti állatokban –túlnyomórésztfollicularis típusú daganatok alakultak ki. A daganatok kialakulását a TSH túlstimulálásával magyarázták (36). A jódellátottság és a pajzsmirigyrák kapcsolatára végzett vizsgálatok nehezen összehasonlíthatóak, különösen azért, mert a tartós jódellátottságot a vizsgálatok nagy részében nem mérték pontosan. Ez alól kivételnek számít Horn-Ross nőkön végzett, 1 évig tartó prospektív vizsgálata, ahol a tartós jódfelvételt precízen meghatározták (30). Itt többek között a lábujjköröm jódtartalma alapján határozták meg a vizsgálatot megelőző fél évben felvett jód mennyiségét. A legtöbb vizsgálatban a magas jódbevitelt a jelentős mennyiségű halfogyasztással magyarázzák. Mindezek miatt a vizsgálók különös figyelmet fordítottak a halfogyasztásra is, és különböző alcsoportokat képeztek (pl: kagylók-rákok-; tengeri halak-; édesvízi halak-; konzerv tonhal-; halsaláta/sózott hal fogyasztása). A felsoroltak közül nem szignifikánsan növelte a papillaris pajzsmirigyrák kockázatát: 1. a napi 7,5g-nál nagyobb édesvízi halfogyasztás (OR 1,1; 95% CI: 0,74-1,7) 2. a napi 0,3g-nál több 2g-nál kevesebb sózott hal fogyasztása (OR 1,3; 95% CI: 0,77-2,3) szignifikánsan növelte a papillaris pajzsmirigyrák kockázatát: 1. a napi 3,5g-nál nagyobb tonhalkonzerv-fogyasztás (OR 1,5; 95% CI: 1,0-2,1) [határérték szignifikancia] 2. a napi 2g-nál nagyobb sózott hal fogyasztása (OR 2,3; 95% CI: 1,3-4,0) A többi esetben gyakorlatilag nem volt kockázatnövekedés. A napi jódellátottság alapján számolva ugyanakkor csak a „nagy kockázatú” csoportban (azaz korábbi fejnyak besugárzás, korábbi göbös golyva, pajzsmirigy daganatos betegség a családi anamnézisben) volt kimutatható –nem szignifikáns- növekedés a daganat kockázatában 324μg/nap feletti jódbevitel esetén (OR: 1,5; 95%CI: 0,68-3,2). A többi esetben a jelentősebb jódbevitel nem növelte a pajzsmirigyrák kialakulásának kockázatát. A vizsgálat további érdekessége volt, hogy ugyanez a jódbevitel az „alacsony kockázatú” csoportban közel szignifikánsan, mintegy harmadával csökkentette a pajzsmirigyrák
12
előfordulási kockázatát (OR: 0,68; 95%CI: 0,44-1,0). A vizsgálatból konklúzióként az volt levonható, hogy a megfelelő mennyiségű jódfelvétel nem kockázatnövelő, illetve inkább kockázatcsökkentő tényező a pajzsmirigyrák kialakulásában. Ebben a vizsgálatban az alacsony jódfelvételben részesülőkhöz hasonlították a többi csoportot, és azt a következtetést vonták le, hogy –feltehetőleg a tartósan magas TSH stimuláció miatt- az alacsony jódellátottság, az elsősorban follicularis szövettani típusú pajzsmirigyrák kialakulásának egyik fő kockázati tényezője (30). A jód patogenetikai szerepének teóriája azokon a területeken, ahol a pajzsmirigyrák prevalenciája, továbbá a jódfelvétel magas, és a golyva nem endémiás (Hawaii és Izland) megdőlni látszik, ugyanakkor más környezeti faktorok, például a fokozott vulkanikus tevékenység miatt az ivóvízben és az élelmiszerekben megjelenő egyéb ásványi anyagok patogenezisben betöltött szerepe feltételezhető (37). Ezt támasztaná alá az az olasz vizsgálat is, ahol a pajzsmirigyrák incidenciája a jódhiányos területen kétszer akkora volt, mint megfelelő jódellátottságú régióban (27). A pajzsmirigyrák patogenezisében esetlegesen szerepet játszó anyagok közül a szelén az utóbbi időben az egyik leggyakrabban vizsgált nyomelem. Egy lengyel vizsgálatban a legalacsonyabb szelénkoncentrációt a pajzsmirigyrákos-szövetben, a legmagasabbat a Graves’ betegségben és a noduláris golyvás betegek pajzsmirigyében mérték. A legmagasabb szérum szelénkoncentráció az egészségeseknél volt mérhető (38). A táplálékkal felvett, többnyire növényi eredetű anyagok (az úgynevezett endokrin disruptorok), mint például a szójában található genistein befolyásolhatják a pajzsmirigyhormon szintézisét és ez különböző diszfunkciókhoz vezethet. Erre egy közel 50 éves klasszikus kisérlet illetve megfigyelés hívta fel a figyelmet, amikor a szójatejjel táplált csecsemőknél golyva alakult ki (39). A későbbi vizsgálatok igazolták, hogy a genistein a hatását az ösztrogén receptorokon fejti ki, és gátolja a pajzsmirigy peroxidáz (TPO) működését is (40). Az endokrin disruptorok regulációs hálózaton keresztül a pajzsmirigyhormon metabolizmus lépéseit, például az T4-T3 átalakulást végző 1. típusú dejodináz működését is megzavarhatják (41). Itt említeném meg röviden azt az experimentális vizsgálatot, amit Josef Köhrle professzor munkacsoportjában (Institut für Experimentelle Endokrinologie Charité, Berlin) végeztem. A malát-enzim aktivitását mértem részben malát enzim assay-jel, részben a malát enzim mRNS szintjének real-time PCR-ral történő vizsgálatával különböző, természetes és szintetikus
13
endokrin disruptorokal kezelt patkányok májában. (A malát enzim a pajzsmirigy hormon hatás egyik jól ismert, és kisérleti munkában gyakran használt végpontja (42)). Az endokrin disruptorok közül a 4-nonylphenol (műanyagok és szintetikus lakkok alkotórésze), és az octyl-methoxycinnamate (naptejek, testápolók alkotórésze) stimulálta a malát enzim működését. A szójatartalmú diéta csökkentette a malátenzim aktivitását és a T4 szintjét is. A 4-nonylphenol ugyanakkor emelte a T4 szintjét. A munkacsoport többi tagja által végzett vizsgálatok igazolták, hogy minden alkalmazott endokrin disruptor csökkentette az 5’ dejodináz aktivitását, különösen a nőstény patkányokban. Konklúzióként azt mondhattuk, hogy az endokrin disruptorok megzavarhatják a pajzsmirigyhormon szabályozását, de a pontos mechanizmus nagyon bonyolult és részletes felderítése még tisztázásra vár. A kisérletsorozat leírása közlemény formájában a Toxicology folyóiratban 2004-ben megjelent (43). Az előbbiekből következően tehát nem kizárt, hogy pajzsmirigyhormon-szintézis szabályozásának endokrin disruptorok általi megzavarása (pl. a TSH szint befolyásolása által) akár a karcinogenezis bizonyos lépéseit is stimulálhatja. Az előbbiekben leírtak alapján a környezeti faktorok, közöttük a jód szerepének tisztázása a pajzsmirigy daganatok kialakulásában a biológiai kutatások egyik fontos területe. 1.4.
A pajzsmirigy microcarcinoma
1.4.1. Definíció Mikrocarcinomának nevezzük azokat a pajzsmirigy daganatokat, amelyek a szövettani tulajdonságokat tekintve eleget tesznek az 1.3.1. fejezetben leírt kritériumoknak, legnagyobb átmérőjük nem haladja meg az 1 cm-t (44). Az ultrahang vizsgálatok bevezetése előtt az 1 cm-nél kisebb tumorok rejtve maradtak, legtöbbször csak akkor kerültek felfedezésre, amikor a beteg valamilyen más pajzsmirigy-betegség miatt műtétre került. Ezeket az elváltozásokat occult daganatoknak nevezték, azonban helyesebb ezen elváltozásokat microcarcinomáknak nevezni. Néhány szerző látens carcinoma névvel illeti ezeket a tumorokat (45).
14
1.4.2. A pajzsmirigy microcarcinoma epidemiológiája és jódellátottságtól való függése irodalmi adatok alapján A pajzsmirigy microcarcinomái a rendelkezésre álló autopsziás szűrővizsgálatok eredménye alapján 4,5-35,6%-os gyakorisággal fordulnak elő, ami a klinikai tüneteket adó
pajzsmirigy
carcinomák
incidenciájánál
100-1000-szer
nagyobb.
A
microcarcinomák valós előfordulási arányát a válogatás nélküli autopsziás mintákból lehet a legjobban megbecsülni, ugyanis a műtéti anyagból származó microcarcinomák leggyakrabban göbös vagy diffúz strumákból származnak, így a strumát okozó környezeti faktorok a microcarcinomák előfordulását is befolyásolhatják. Az 1974 és 2001 közötti szakirodalmi közlemények alapján elvégzett metaanalízis fontos információkat adott a jódellátottságot illetően: jódhiányos területen 6.21%-os-, jódban gazdag területen 16,48%-os prevalencia volt látható (1a. táblázat).
15
1a. táblázat. Autopsziás mintákban észlelt microcarcinomák prevalenciájának metaanalízise a jódellátottságtól függően. szerző
év
jódellá-
metodika
földrajzi régió
microcarcinoma /
preva-
autopsziás minta
lencia
9/200
4.5%
9/157 196/1096
5.7% 17.9%
34/607
5.6%
60/248
24.2%
6/100 10/110
6.0% 9.1%
29/102 40/600
28.4% 6.6%
Malmö, Svédország Finnország
43/500
8.6%
36/101
35.6%
Hannover, Németország La Plata, Argentína Tokushima, Japán
63/1020
6.2%
11/100
11.0%
46/408
11.3%
Bécs, Horn, Ausztria
10/118
8.5%
tottság Balázs Gy (46)
1974
-
g
Sampson RJ et al (47)
1974
+
g g
Fukunaga FH et al.(48)
1975
-
t
+
t
-
t t
1979
+ -
t g
1981
+
g
1985
+
g
1987
-
g
1989
+
t
1990
+
g
2001
-
t
SobrinhoSimoes et al. (49) Bondeson et al.(50) Harach R.et al. (51) Lang Wet al. (52) Ottino A et al. (53) Yamamoto Y et al. (54) Neuhold N et al. (55)
Debrecen, Magyarorszá Minnesota ,USA HiroshimaNagasaki, Japán Cali-Medellin, Kolumbia Hawaii, japán populáció Ontario, Kanada Gliwice, Lengyelország Sendai, Japán Oporto, Portugália
jódellátottság: + : jódban gazdag; - jódban szegény; metodika: g: csak a gyanús pajzsmirigy szelet került beágyazásra és festésre; t: teljes pajzsmirigy beágyazásra és festésre került
A microcarcinomák prevalenciáinak összehasonlítását nehezíti, hogy a legtöbb vizsgálatot gazdag jódellátottságú területen, japán, azaz ázsiai populációban, a jódhiányos területen végzett szűrővizsgálatokat a kaukázusi rasszhoz tartozókon végezték. A kutatási metodikák sem voltak egységesek: a vizsgálatok egy részében
16
(Balázs és mtsai, Sampson és mtsai, Sobrinho-Simoes és mtsai, Bondeson és mtsai, Harach és mtsai, Lang és mtsai, Yamamoto és mtsai [46,47,49,50,51,52,54]) a formalinban fixált pajzsmirigyeket 2-3mm-es szeletekre vágták, majd csak a lupéval körülírt malignus elváltozásra gyanúsnak vélt szeleteket ágyazták be paraffinba és haematoxylin-eozin festés után ezeket mikroszkóppal vizsgálták. A jódellátottságot nem figyelembe véve ezzel a technikával 10,20%-os microcarcinoma prevalencia volt észlelhető. A vizsgálatok másik csoportjában (Fukunaga és mtsai, Ottino és mtsai, Neuhold és mtsai [48,53,55]) az összes szeletet beágyazták, így praktikusan a teljes pajzsmirigyet megvizsgálták mikroszkóppal is; ezzel a metodikával 13,19%-os prevalencia volt kimutatható. A hasonló metodikát alkalmazó csoportok eredményeit összevetve a következő eredményt kaptuk (1b táblázat): 1b táblázat. Microcarcinomák összesített prevalenciájának összehasonlítása azonos metodikák alapján, különböző jódellátottságú területek között metodika
jódhiányos
jódgazdag
szignifikancia
területen
területen
(χ2 teszttel)
teljes pajzsmirigy feldolgozásra került
60/935 (6,4%)
146/858 (17,0%)
p<0,0001
csak a gyanús pajzsmirigyszeletek
121/1977 (6,1%)
321/2105 (15,2%)
p<0,0001
p=0,75
p=0,22
kerültek beágyazásra A két metodika közti különbség meghatározása azonos jódellátottságú területen (χ2 teszttel)
Az adatokat összefoglalva több következtetés is levonható: 1. A metaanalízis adatok alapján, a jódban gazdag területen az autopsziás mintákban mért microcarcinoma prevalencia, szignifikánsan magasabb, mint jódhiányos területen; ez a különbség a metodikától független. 2. Azonos
jódellátottságú
területen
a
különböző
metodikákkal
mért
microcarcinoma prevalenca nem különbözik szignifikánsan egymástól; azaz a teljes pajzsmirigy szövettani feldolgozása lényegesen nem emeli a felismerésre került microcarcinomák számát.
17
Mindezek alapján ugyan úgy tűnik, hogy a jódellátottságnak a pajzsmirigy microcarcinomák előfordulását befolyásoló hatása nem kérdéses, ugyanakkor ennek nagy biztonsággal történő igazolására lehetőleg egy földrajzi régióban, etnográfiailag egységes populációban kell az autopsziás szűrővizsgálatot elvégezni úgy, hogy az egyes szubpopulációk csak a jódfelvételben különbözzenek egymástól. Ilyen vizsgálatot eddig nem végeztek. Magyarországon, az alföldi artézi kutak magas jódtartalma illetve a budapesti ivóvíz relatív jódszegénysége miatt, viszonylag kis távolságra egymástól, etnográfiailag közel homogén populációban vizsgálható a pajzsmirigy microcarcinoma előfordulása, ahol az egyes alcsoportok között a környezeti faktorok közül csak az ivóvizek átlagos jódtartalmában van különbség (ld. 1.2. fejezet). Más tényezőkkel azért nem kell számolni, mert Magyarországon nincs kötelező jódprofilaxis; a tej, a kenyér vagy a takarmány kötelező jódozása sem került bevezetésre. A háztartásokban elérhető jódozott konyhasó használata sajnos még nem általános, vizsgálatunk szempontjából a hatása nem jelentős. 1.4.3. A pajzsmirigy microcarcinoma biológiai tulajdonságai, prognózist befolyásoló tényezői Az incidentálisan felfedezésre került pajzsmirigy microcarcinomák diagnosztikájáról és kezelési stratégiáiról az Orvosképzés 2001. évi 3. számában közöltem összefoglalót, így ennek részletezésétől eltekintek (56). Egy 1993-2001 között végzett japán követéses vizsgálat eredményei alapján alkothatunk képet a microcarcinomák prognózisáról. Ebben a vizsgálatban 732 betegnél ultrahang vezérelt aspirációs cytológiai vizsgálattal igazolták az 1cm-nél nem nagyobb papillaris daganat jelenlétét. 162 beteg került az obszerválandó csoportba. Itt a követési idő alatt 70%-nál vagy nem változott vagy csökkent a daganat mérete. 10,2%-ban a daganat mérete több, mint 10mm-rel nőtt. Nyaki nyirokcsomó metastasis alakult ki a betegek 1,2%-ánál. 570 betegnél sebészi beavatkozás mellett döntöttek; ehhez a csoporthoz hozzátettek még 56 beteget az obszervációs csoportból. Az így létrejött 626 fős csoportban 594 esetben történt nyaki nyirokcsomó blokkdisszekció, és ebből metastasis volt igazolható 50,5%-ban, multifokális tumort észleltek 52,8%-ban. 2,7%ban volt észlelhető a daganat kiújulása a műtét után 5 éven belül, és 5,0%-ban 8 éven
18
belül. A kutatócsoport arra következtetésre jutott, hogy papillaris microcarcinománál még multifokalitás esetén is- a daganat csekély progresszióhajlama miatt obszerváció a választható kezelési stratégia (57). A prognózist, illetve a mortalitást meghatározó legfontosabb faktorokról a Mayo Klinika klinikai pajzsmirigyrákra vonatkozó adatbázisa alapján lehet nyilatkozni. Csökkenő fontossági sorrendben leginkább a következő faktorokat befolyásolják a prognózist: - hisztológiailag grade>2 (Broder féle klasszifikáció a sejtmag és citoplazma atypia valamint a mitotikusan osztódó magok alapján), - távoli metastasis, pajzsmirigyen kívüli terjedés, - a daganat mérete > 4 cm, - > 50 éves életkor, - férfi nem. A daganat mérete tehát egy fontos prognosztikai faktor, ami microcarcinoma esetén –a definícióból adódóan- kedvező kimenetelt feltételez. Bizonyos vélekedések szerint a nyirokcsomó metastasis az agresszív viselkedésű, rossz prognózisú daganatok esetén fordul elő. (58). A prognózist -a kezelési stratégiákon túl- számos molekuláris genetikai eltérés is befolyásolhatja. A klinikai papillaris pajzsmirigy daganatokban előforduló egyik legismertebb eltérés a RET protoonkogén úgynevezett rearrangementje. A RET egy membrán receptor tirozinkinázt kódol és a pajzsmirigy parafollicularis C sejtjeiben erőteljesen expresszálódik. A RET-ben bekövetkező pontmutációk a sporadikus medullaris carcinoma, illetve az öröklött familiaris medullaris carcinoma, a multiplex endokrin neoplasia 2A és 2B típusaiban jelentkeznek (59). A RET aktiváló rearrangement mutációiból eddig 10 került felismerésre; ezek a papillaris pajzsmirigy carcinomák 2-80%-ban fordulnak elő (60). Egy vizsgálatban a papillaris microcarcinomákban a RET/PTC rearrangement 1,2,3 77%-ban fordult elő, ugyanakkor a klinikai tüneteket adó papillaris carcinomákban ez az arány csak 47% volt (p<0,005). Feltételezhető, hogy a RET/PTC rearrangement a daganat kialakulás egyik első lépése. A RET/PTC rearrangement magas incidenciája a microcarcinomákban alacsony proliferációs index-szel jár együtt. Ezzel ellentétben a nagyobb elváltozások és az agresszívabb daganatok a rearrangement
19
elvesztésével járnak. Érdekes megfigyelés, hogy a multifokális microcarcinomák csak mintegy 38%-ban észlelhető ugyanaz a RET/PTC rearrangement típus az egyes gócokban, ezért az feltételezhető, hogy a többgócú daganatok többnyire nem ugyanabból a klónból származnak, hanem de novo keletkeznek (61-63). Khoo és munkatársai vizsgálták a metastasist adó incidentálisan felfedezett microcarcinomák cyclin D1 protein expresszióját. A cyclin D1 overexpresszió korrelált a microcarcinomák metastatizáló képességével (64). A cyclin D1 szerepét és az említett vizsgálatot az 1.5.2. és az 1.5.3. fejezetekben részletezem. Eddig csak az incidentálisan felfedezett microcarcinomákon (azaz strúmaműtét során a rutin hisztopatológiai eljárások alatt talált), vagy tüneteket adó kis méretű pajzsmirigy daganatokban történt a molekuláris-genetikai tulajdonságok vizsgálata. Autopsziás mintákon végzett ilyen jellegű vizsgálatok a szakirodalomból nem ismertek, jóllehet ezeken a mintákon lehet talán a legtisztábban, egyéb hatásoktól mentesen vizsgálni a microcarcinomák kialakulását és biológai tulajdonságait. Ugyancsak nem vizsgálták eddig a jódnak a pajzsmirigy microcarcinomák keletkezésére kifejtett esetleges hatását egy földrajzi régióban, etnográfiailag közel homogén populációban. 1.5. A cyclin D1 biológiai szerepe 1.5.1. A cyclin D1 tulajdonságai és élettani funkciója A normális emberi sejtciklus számos, jól meghatározható lépésből áll. Az S fázisban a DNS replikáció zajlik, az M fázisban a sejt osztódása, a mitózis megy végbe. Az egyes fázisok közötti összekötő lépcsőt a G1 és G2 (gap) fázis adja. A fiziológiás sejtciklus egyik legfontosabb ellenőrzési pontja a G1 fázisban van. A G1 fázisban van a START pont, amikor eldől, hogy a sejt belép-e egy újabb sejtciklusba vagy sem. A korai G1 fázisban a D típusú cyclinek, míg a késői G1 fázisban az E típusú cyclinek játszanak szerepet a folyamatok koordinálásában. A cyclin D1 protein egy holoenzim regulációs alegysége, feladata a retinoblastoma (Rb) tumorszuppresszor fehérje foszforilálása és egyben inaktiválása. A cyclin D1 legfontosabb heterodimer partnerei a cyclin dependens kináz-4 és -6 (CDK4/6). A Rb tumorszuppresszor fehérje szerepe elsődlegesen az, hogy a G1/S fázis határán meggátolja a sejtciklus továbbhaladását, így
20
a sejt osztódása megáll. A cyclin dependens kinázok hatására a Rb fehérje foszforilálódik (egyben inaktiválódik), a sejtciklus a következő S fázisba lép. A foszforilált Rb fehérjét alacsony molekulasúlyú fehérjecsaládba tartozó enzimfehérjék (cyclin dependens kináz inhibitorok, [CDKI]) gátolják, azaz a foszforilált Rb fehérje defoszforilálódik és ismét képes betölteni ezen az ellenőrzőponton a sejtciklust gátló szerepét (3. ábra). (65,66) START G1 fázis G0 fázis Cyclin D1 (CDK4/6)
Rb fehérje
M fázis
(P) Rb fehérje
CDK inhibitorok (P) Rb fehérje sejtciklus gátlása
S fázis
G2 fázis
3. ábra. A sejtciklus a cyclin D1 és a Rb fehérje kapcsolata. Az ábra részletes magyarázata a szövegben olvasható.
A nyugalomban levő sejtekben a cyclin D1 szintje alacsony. A sejtmagban jelentkező cyclin D1 szint emelkedés azt jelenti, hogy a sejt átlép a G1 fázisból az S fázisba. A cyclin D1 egy 35kDa méretű protein, génje a 11. kromoszóma q13 lokuszán helyezkedik el. A fehérjét 5 exon kódolja és a protein jelentős homológiát mutat más cyclinekkel. A fehérje amino-terminális vége egy leucin-X-cisztein-X-glutamát mintázatot mutat, ahol az X különféle aminosavat jelez; ez a terület felelős a Rb proteinhez történő kötődésért (ez a rész számos virális onkogénnel mutat hasonlóságot). A cyclin D1 meglehetősen instabil fehérje, fél-életideje kevesebb, mint 20 perc.
21
A cyclin D1 overexpressziója számos daganatban kimutatható, így az emlő-, nyelőcső-, máj-, fej/nyaki régió különféle laphám daganataiban és melanoma malignumban is (65). 1.5.2. Cyclin D1 overexpresszió endokrin daganatokban Az egyik legismertebb cyclin D1-gyel kapcsolatos elváltozás a mellékpajzsmirigy adenomáiban mutatható ki. Itt a parathormont (PTH) kódoló PTH gén promoter régiója a 11. kromoszómán pericentromer inverzió miatt a cyclin D1 gén promotere mellé kerül. A cyclin D1 overexpresszió az egyik leggyakoribb, típusos eltérés mellékpajzsmirigy adenomákban, az esetek mintegy 18%-ban észlelhető (67). PTH gén
Cyclin D1 promoter 3’
PTH promoter 5’
Cyclin D1 gén 11q13
5’ +3’
4. ábra. A parathormon (PTH) gén promoter régiójának és a cyclin D1 gén promoter régiójának pericentromer inverziója mellékpajzsmirigy adenomákban. A cyclin D1 gén promotere 3’ pozícióban kapcsolódik a PTH gén reguláló régiójához (65). Hypophysis adenomákban és mellékvese daganatok keletkezésében a cyclin D1 fontos szerepet játszik. (65). Az ovarialis és testicularis daganatokban kimutatható a cyclin D1 (és cyclin D2) overexpressziója (68). Számos vizsgálat foglalkozik a cyclin D1 overexpresszió és a pajzsmirigy papillaris carcinoma kapcsolatával. Bizonyos vizsgálatok a cyclin D1-et -más sejtciklusszabályozó fehérjékhez hasonlóan- a pajzsmirigy daganat független, prognosztikai paraméterének tartják (69). Egy immunhisztokémiai vizsgálatban a jól differenciált pajzsmirigyrákokban 39/122 esetben volt cyclin D1 pozitivitás, míg follicularis adenomákban csak 1/33 esetben (p<0,05) (70). Egy másik vizsgálatban a papillaris daganatokban 28/40 esetben, az anaplasticus daganatokban 28/32 esetben volt cyclin D1
22
overexpresszió kimutatható (71). Egy dél-koreai vizsgálatban 79,2%-os volt a cyclin D1 pozitivitás papillaris carcinomában (72). Khoo és munkatársai a cyclin D1 mellett a p27 tumor szuppresszor gén expresszióját is vizsgálták. A p27gén által kódolt fehérje egy cyclin dependens kináz (CDK) inhibitor, gátolja a cyclin D1/CDK komplex működését a G0 és G1 fázisban; ami így meggátolja a Rb fehérje inaktiválódását, azaz meggátolja a G1/S fázis átmenetét. A normális follicularis sejtek erős p27 immunhisztokémiai pozitivitást mutatnak, míg az expresszió csökkent hyperplasticus és neoplasticus pajzsmirigy göbökben. A vizsgálatban azt az eredményt kapták, hogy a daganatok 63,2% expresszálta a cyclin D1-t, az egyes alcsoportok közül szignifikánsan nagyobb arányban azok, amelyeknél nyirokcsomó metastasis is jelentkezett; ugyanakkor a p27 gén expressziójának szignifikánsan alacsonyabb szintje volt észlelhető a metastatizáló pajzsmirigy carcinomákban. A szerzők a vizsgálatok eredményéből azt a következtetést vonták le, hogy a p27 gén expressziójának csökkenése, valamint a cyclin D1 overexpressziója együttesen a papillaris carcinoma nyirokcsomóáttét-képzésének független prediktív faktora (73). 1.5.3. Cyclin D1 overexpresszió pajzsmirigy microcarcinomákban Khoo és munkacsoportjának közleményében 22, pajzsmirigy műtét kapcsán incidentálisan felfedezett metasztatizáló papillaris microcarcinoma közül 20 esetben (90,9%) volt immunhisztokémiailag erős intenzitású cyclin D1 pozitivitás kimutatható. Az incidentálisan felfedezésre került, nem metasztatizáló 34 microcarcinoma közül mindössze 3 daganat (8,8%) mutatott pozitivitást. A különbség szignifikáns volt (p<0,001) (64). A
cyclin
D1
expressziót
autopsziás
mintákból
származó
pajzsmirigy
microcarcinomákon még nem vizsgálták, ami pedig feltételezésünk szerint a carcinogenezis első lépéseiről adna információt, illetve a daganatképződés egyedi útját mutatná egy egyébként gyakorlatilag intakt (nem strúmás, klinikailag nem hyper- vagy hypothyreotikus) pajzsmirigyben.
23
2. CÉLKITŰZÉSEK 2.1.
A pajzsmirigy microcarcinoma epidemiológiája
Vizsgálatunk első részében autopsziás mintákból szűrővizsgálatot végeztünk a microcarcinomák prevalenciájának megismerésére. A vizsgálatokból a következő kérdésekre kerestük a választ: - Mekkora a pajzsmirigy microcarcinoma prevalenciája a magyar populációban? - Hogyan
befolyásolja
a
jódellátottság
a
pajzsmirigy
microcarcinomák
prevalenciáját egy földrajzi régióban, közel homogén etnográfiai populációban elő embereken. - Hogyan függ a microcarcinomák megjelenése a kortól és a nemtől? - Milyen a szövettani megoszlás a microcarcinomák között? - Befolyásolja-e a strúma megjelenése a microcarcinomák számát? 2.2.
Autopsziás mintában észlelt pajzsmirigy microcarcinomák cyclin D1 expressziójának vizsgálata. Kérdésfeltevések: - Milyen a cyclin D1 expresszió aránya autopsziás mintákból származó microcarcinomákban? - Klinikai tüneteket adó daganatokkal összehasonlítva levonható-e valamilyen következtetés a cyclin D1 pozitivitás és a daganat progressziója, illetve a microcarcinomák biológiai tulajdonságára vonatkozólag?
24
3. ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK 3.1.
Microcarcinomák epidemiológiai vizsgálata autopsziás mintában
Vizsgálatunk
első
része
a
pajzsmirigy
microcarcinomák
prevalenciájának
meghatározására szolgáló szűrővizsgálat volt. A pajzsmirigy mintákat négy kórházból gyűjtött válogatás nélküli autopsziákból nyertük. Két város (Szolnok és Karcag) JászNagykun-Szolnok megyében található, aminek jelentős része jódban gazdag (JG) területnek minősül. A másik két kórház budapesti (Szent János Kórház, Országos Gyógyintézeti Központ), ezen kórházak ellátási területei relative jódszegény (JSZ) régiónak számítanak. A minták gyűjtéséhez a szükséges etikai engedély (Országos Gyógyintézeti Központ, Regionális Etikai Bizottság) rendelkezésre állt. Munkacsoportunk korábban már vizsgálta ezen régiókban, ápolási otthonokban élő idősek átlagos jódürítését. A vizsgálat részletezése az 1.2. alfejezetben olvasható (6). A JG és JSZ alcsoportok meghatározásánál tehát ezen eredményeket vettük figyelembe, ugyanis az elhunytak egyedi utólagos vizelet jód ürítésének meghatározása nem volt kivitelezhető. Az
irodalmi
adatok
metaanalízise
alapján
különbség
volt
feltételezhető
a
microcarcinomák prevalenciájában a jódellátottság alapján. Mint az az 1a és 1b. táblázatokban, valamint az 1.4.2. fejezetben olvasható a JG területen 16,48%-os, míg a JSZ területen 6,21%-os microcarcinoma prevalencia volt feltételezhető. Ezek alapján 148-148 autopszia gyűjtésével kalkuláltunk mindkét régióban a statisztikailag szignifikáns (p<0,05) és 80%-os statisztikai power eléréséhez. Az esetlegesen kisebb microcarcinoma prevalencia lehetőségével számolva előzetesen legalább 220-220 minta gyűjtését terveztük. Összesen 222 pajzsmirigy került eltávolításra a JSZ területen. Ez 109 férfi (átlagéletkor 72,4 év, medián életkor 76 év, minimum 36 év és maximum 91 év) és 113 nő (átlagéletkor 71,7 év, medián életkor 74 év, minimum 33 év és maximum 94 év) mintáját jelenti. JG területen összesen 221 pajzsmirigy került eltávolításra. Ez 132 férfi (átlagéletkor 66,0 év, medián életkor 68 év, minimum 26 év és maximum 95 év) és 89 nő
25
(átlagéletkor 67,2 év, medián életkor 68 év, minimum 21 év és maximum 89 év) mintájából állt. Az esetek egyikénél sem volt ismert pajzsmirigybetegség. Minden esetben eltávolításra került a teljes pajzsmirigy, majd az eltávolítást követően 10%-os pufferolt formalinban fixálást végeztünk. A fixálást követően feljegyeztük a pajzsmirigy méretét, a nem-tumoros pajzsmirigy göböket, majd Bondeson metodikáját (50) követve 1-2mm-es szeleteket készítettünk. A látható körülírt göbös elváltozások feljegyzésre kerültek. Bondeson metodikáját némileg módosítva minden egyes szelet mindkét oldalát sztereomikroszkóppal 20x-os nagyítás mellett megvizsgáltuk. Minden egyes, sztereomikroszkóppal látható, göbös elváltozásra gyanús szeletet félretettünk további hisztopatológiai vizsgálat céljából. Ezeket a szeleteket paraffinba ágyaztuk, majd a rutin hisztopatológiai metodikákkal előkészített anyagokból 3-4μm vastagságú metszeteket készítettünk, amiket haematoxylin-eozinnal festettünk. Legalább nyolc szövettani metszet készült azokból a pajzsmirigyekből is, amelyekben sztereomikroszkóppal elváltozás nem volt észlelhető. Az összes így nyert metszetet ugyanaz a két személy vizsgálta párhuzamosan (Dr Gonda Gábor és magam) az Országos Gógyintézeti Központ Patológai Osztályán. A paraffin blokkok száma 8 és 38 között változott, átlagosan 21,2 blokk készült a pajzsmirigyekből. A microcarcinoma szövettani meghatározása az 1.3.1. fejezetben leírt kritériumok alapján történt. Ellenőrizendő az alkalmazott metodikánk érzékenységét 20 olyan esetben, ahol elváltozásra gyanús képlet nem volt észlelhető, a sztereomikroszkópos előszűrés után az összes szeletet paraffinba ágyaztuk, majd haematoxylin-eozinnal megfestettük. Egy esetben sem találtunk azonban „többlet” microcarcinomát. χ2 tesztet alkalmaztunk a jódfelvétel-, kor- és nemfüggő microcarcinoma prevalencia, továbbá a strúma és a göbök számának összehasonlítására; Student’s t tesztet használtunk az alcsoportokban mért pajzsmirigy tömegek összehasonlítására. Ehhez a GraphPad PRISM 3.02 számítógép programot alkalmaztuk. 3.2.
Cyclin D1 expresszió vizsgálata pajzsmirigy daganatokban
Vizsgálatunk második részében a pajzsmirigy microcarcinomák cyclin D1 expresszióját vizsgáltuk. Ehhez a 443 autopsziás mintában észlelt 21 microcarcinomát használtuk. A 21 microcarcinoma közül az egyik mérete 15mm volt, ezért ezt a méretre vonatkozó definíció szerint az immunhisztokémiai vizsgálat során nem microcarcinomának, hanem
26
occult carcinomának neveztük. A microcarcinomás csoportból 8 minta volt alkalmas további immunhisztokémiai vizsgálatra (3 férfi 40-57 év között, 5 nő 57-78 év között), illetve az előbbiekben említett 15mm átmérőjű occultnak nevezett carcinomán is elvégeztük az immunhisztokémiai vizsgálatot. A többi észlelt microcarcinoma mérete illetve technikai okok miatt nem volt alkalmas további vizsgálatra. A cyclin D1 expresszióját 15 klinikai tüneteket adó papillaris carcinoma szövettani blokkján is elvégeztük (3 férfi 12 nő). A medián életkor a microcarcinoma csoportban 53 év, a klinikai rák csoportjában 59 év volt. Formalinban fixált, paraffinba ágyazott blokkokból készített 3μm vastag metszeteket készítettünk. A metszeteket 3-aminopropylethoxysilane borítású tárgylemezekre (SuperFrost Plus, Menzel GmbH & Co KG, Braunschweig, Németország) vittük fel, majd száradni hagytuk egy éjszakán keresztül 65°C-on. Xylénnel deparaffinizáltuk a metszetet, majd ezt követően rehidráltuk leszálló alkoholsorral az immunfestés előtt. A metszeteket 0,3%-os hydrogén-peroxidázzal, metanolban 30 percig kezeltük, ezáltal gátolva a szövet endogén peroxidáz aktivitását. Hő indukált antigén feltárást végeztünk kuktában (Tefal Clipso) 0,5M, pH 10,0 Tris bázisban 2 percig teljes nyomás alatt, a szakirodalmi leírásoknak megfelelően (74-76). Nyúl monoklonális cyclin D1 antitestet 1:100 higításban (clone SP4; Lab Vision Co. Westinghouse, CA, USA) használtunk, primer antitestként. 90 perces, szobahőn végzett inkubációt követően EnVision+-t (DakoCytomation Carpinteria, CA, USA) használtuk, mint másodlagos antitestet a gyártó előírásának megfelelően (77,78). Peroxidáz reakciót DAB (diaminobenzidin) Substrate-Chromogen
System-mel
(DakoCytomation)
a
gyártói
utasításoknak
megfelelően végeztük, majd ezt követően 2 perces haematoxylin háttérfestés történt. Az immunfestést a Bay Zoltán Alapítvány Molekuláris Patológiai Laboratóriumában, Szegeden végeztük, Dr Krenács László és Stelkovics Éva vezetésével. Az immunfestést Khoo közleményéhez hasonlóan (73) értékeltük. A cyclin D1 pozitivitás méretékét (magfestődést) a következőképpen osztályoztuk: •
grade 0= a dagantszövetben nincs pozitív sejt;
•
grade 1 = fokális festődés, kevesebb, mint a tumorsejtek 10%-a festődik (gyakorlatban ez 1-2 magfestődést jelentett látóterenként);
•
grade 2= nagyfokú festődés a sejtek 10-50%-ban,
•
grade 3= diffúz magfestődés a daganatsejtek több, mint 50%-ában.
27
A cyclin D1 pozitivitás megítélésében itt is χ2 tesztet használtunk a klinikai tüneteket adó daganat és a microcarcinoma csoport közti különbség megítélésére. A grade 0 és 1 festődést negatívnak, a grade 2 és 3 festődést pozitívnak deklaráltuk. A statisztikai szignifikancia határa p<0,05-nél volt.
28
4. EREDMÉNYEK 4.1.
Microcarcinomák epidemiológiai vizsgálata autopsziás mintában
A pajzsmirigy méretek jódfelvétel-, nem és korfüggését az 5. ábra mutatja. Az átlagos pajzsmirigyméretet a 20-39 év közötti korosztályban az alacsony esetszám miatt nem számoltuk ki (3 a JSZ és 13 a JG területen). A férfiak és nők között az adott alcsoportban a pajzsmirigy méretekben nem volt szignifikáns különbség, ugyanakkor minden korcsoportban szignifikánsan nagyobb volt a pajzsmirigy mérete JSZ, mint JG területen.
*
pajzsmirigy átlagos mérete (g)
60
**
50 40
*
*
80-
40-59
**
*
30 20 10 0 40-59
60-79
férfiak
60-79
80életkor (év)
nők
5. ábra. Kor- és nemfüggő átlagos pajzsmirigy méretek. Szürke oszlopok: jódszegény (JSZ) terület; fehér oszlopok: jódgazdag (JG) terület; * szignifikáns különbség p<0,05 / ** szignifikáns különbség p<0,0001 a pajzsmirigy átlagos méretekben. A hibahatárok a standard deviációt jelentik. Neuhold terminológiáját alkalmazva (55), a pajzsmirigy méretét 35g felett strúmának minősítettük. Ezek alapján a strúma prevalenciája JSZ területen 22,5%, míg JG területen csak 2,3% volt. A különbség szignifikáns (p<0,0001). A göbös pajzsmirigyek arányát a jódellátottságtól, nemtől és az életkortól függően a 6. ábra mutatja. A göbös pajzsmirigyek prevalenciája minden korosztályban, mindkét
29
nemben nagyobb volt JSZ, mint JG területen. Az arány szignifikáns különbséget mutatott 60-79 év között mindkét korosztályban, továbbá férfiakban 80 év felett is. A göbös pajzsmirigyek aránya az életkort és a nemeket nem figyelembe véve 99/222 (44,6%) volt a JSZ és 60/221 (27,1%) a JG területen. A különbség itt is szignifikánsnak bizonyult (p<0,0001).
*
70
*
prevalencia %
60 *
50 40 30 20 10 0 40-59
60-79
80-
40-59
60-79
80-
életkor (évek) férfiak
nők
6. ábra. A göbös pajzsmirigyek aránya kor-, nem- és jódfelvétel függvényében. Szürke oszlopok: göbös pajzsmirigyek prevalenciája JSZ területen; fehér oszlopok: göbös pajzsmirigyek prevalenciája JG területen. * szignifikáns különbség a göbös pajzsmirigyek prevalenciájában (p<0,05). A 443 autopsziából 21 microcarcinoma volt kimutatható (4,7%); 11 a JSZ (4,9%) és 10 a JG (4,5%) területen. A 2. táblázat mutatja a microcarcinomák korfüggő arányát és a megbízhatósági intervallumokat.
30
2 . táblázat. A microcarcinomák prevalenciája a jódellátottságtól függően. tumor prevalencia
nyers arány
korhoz igazított arány és a 95% os
(crude rate)
konfidencia intervallum
jódszegény terület (JSZ)
4.9%
5.1% (CI: 2.2-8.0%)
jódgazdag terület (JG)
4.5%
4.4% (CI: 1.6-7.2%)
A 3. táblázatból jól megfigyelhető, hogy a microcarcinoma prevalenciája nem függ sem a jódellátottságtól, sem a nemtől. 3. táblázat. A microcarcinoma prevalenciája a nemek arányában. JSZ terület 11/222 (4.9%)
JG terület 10/221(4.5%)
összesen 21/443 (4.7%)
microcarcinoma prevalencia prevalencia 8/109 (7.3%) 6/132 (4.5%) 14/227 (5.8%) férfiakban prevalencia 3/113 (2.6%) 4/89 (4.5%) 7/195 (3.4%) nőkben Az egyes csoportok közötti különbség nem szignifikáns.
A 4. táblázat mutatja a microcarcinomák egyes életkori csoportokban észlelhető előfordulását. Figyelmet érdemel az, hogy mind a JSZ, mind a JG csoportban a microcarcinoma prevalenciája a a 40-49 éves korosztályban a legmagasabb. A prevalencia nagyobb 40-69 év között, mint utána. A JSZ területen 6/72 eset volt 40 és 69 év között és 5/147 microcarcinoma 70 év felett. A JG területen 6/108 microcarcinoma észlelhető 40-69 év között, és 4/100 eset 70 év felett. Ezek az eredmények azonban nem érték el a statisztikai szignifikancia határát.
31
4. táblázat. A microcarcinomák előfordulási aránya korcsoportok szerint. JÓDSZEGÉNY TERÜLET (JSZ)
JÓDGAZDAG TERÜLET (JG)
évek
autopszia száma
microcarcinoma
tumor prevalencia (%)
autopszia száma
microcarcinoma
tumor prevalencia (%)
20-29
0
0
0
4
0
0
30-39
3
0
0
9
0
0
40-49
15
2
13.3
22
2
9.1
50-59
29
3
10.3
31
1
3.2
60-69
28
1
3.6
55
3
5.5
70-79
80
3
3.8
57
3
5.3
80-89
55
2
3.6
35
1
2.8
90-99
12
0
0
8
0
0
A szövettani vizsgálatok során a tumoros és a nem-tumoros szövet között minden alkalommal jól látható különbség volt észlelhető, így a microcarcinoma legnagyobb átmérőjének meghatározása nem okozott gondot (7. és 8. ábra).
32
7. ábra. Papillaris microcarcinoma. A képen jól látszik a microcarcinoma papillaris szerkezete. A nyilak jelzik a microcarcinomát körülvevő tokot, bal oldalon a tok áttörése, a daganatos sejtek inváziója észlelhető. Tekintettel arra, hogy autopsziából származó mintáról van szó, a normális pajzsmirigy szövet follicularis sejtjei is némileg destruáltak, de a daganatos szövet és a normális pajzsmirigyszövet között jól látható a különbség. 77 éves férfibeteg, 40x nagyítás, haematoxylin-eozin festés. A daganat legnagyobb átmérője 3 mm.
33
8. ábra. A vizsgálatunk során észlelt egyik legkisebb microcarcinoma. A nyilak a daganatos szövet és az ép pajzsmirigy szövet határát jelzik. 53 éves férfibeteg, 40x nagyítás, haematoxylin-eozin festés. A daganat legnagyobb átmérője 0,5mm.
A microcarcinomák szövettani vizsgálatát megelőzően feljegyeztük a pajzsmirigy méretét, a nem-tumoros pajzsmirigy göböket és a microcarcinomák átmérőjét. A strúmás pajzsmirigyben a microcarcinomák aránya (3/11 a JSZ és 0/10 a JG) nem volt magasabb, mint a strúma aránya a teljes mintában (22,5% a JSZ területen, 2,3% a JG területen). A göbös pajzsmirigyek aránya nem különbözött szignifikánsan a microcarcinomát tartalmazó (10/21 =47,6%) és a microcarcinomát nem tartalmazó (159/422=37,7%) mintákban. A microcarcinomák szövettani paramétereit és a microcarcinomát tartalmazó pajzsmirigyek paramétereit az 5. táblázatban összegeztük.
34
5. táblázat. Az autopsziás mintákban észlelt microcarcinomák paraméterei sorszám
jódellátottság JSZ: jódszegény terület JG: jódgazdag terület
f: férfi n: nő
életkor (év))
nem tumoros göbök száma
tömeg (g)
átmérő (mm)
1
JSZ
f
47
0
13
0.2
2
JSZ
f
49
0
38
0.3
3
JSZ
f
57
0
27
1.7
4
JSZ
f
57
2
21
4
5
JSZ
f
75
3
32
0.6
6
JSZ
f
77
0
19
3
7
JSZ
f
78
0
13
1
8
JSZ
f
88
1
19
0.5
9
JSZ
n
57
3
48
3
10*
JSZ
n
64
0
49
4 és 5
11
JSZ
n
81
2
19
0.3
12
JG
f
40
2
25
2
13
JG
f
47
0
28
5
14
JG
f
53
0
27
0.5
15
JG
f
68
1
27
0.4
16**
JG
f
76
2
29
15
17
JG
f
77
1
11
0.5
18
JG
n
61
0
-
2
19
JG
n
62
0
10
0.4
20*
JG
n
78
2
12
2 és 6
21
JG
n
85
0
20
4
* multifokális papillaris microcarcinoma ** occult carcinoma
35
Valamennyi microcarcinoma papillaris szövettani típusú volt. A 21 microcarcinomából 6 a follicularis variánsnak felelt meg. Lymphocytás infiltráció a daganat körül csak két esetben volt látható, a többi esetben a daganat környezete intakt volt. Két esetben találtunk multifokális daganatot. A daganat mérete 9 esetben kisebb volt, mint 1mm. A microcarcinomák mérete nem függött a jódellátottságtól. 4.2.
Microcarcinomák cyclin D1 expressziójának vizsgálata
A vizsgált 15 klinikai tünetet adó pajzsmirigy carcinoma közül 14 volt cyclin D1pozitív (93,3%). Az egyetlen negatív minta grade 1 fokozatú volt, ugyanis csak fokális magfestődés volt észlelhető. A többi vizsgált minta cyclin D1 festődése grade 2 vagy 3 fokozatú volt (9. ábra).
9. ábra. Grade 3 erősségű cyclin D1 pozitivitás klinikai tünetet adó papillaris carcinomában. A daganatsejt-magok mintegy 90%-a erőteljesen pozitív. 53 éves nőbeteg, 40x nagyítás, haematoxylin háttérfestés.
36
A 8 vizsgált microcarcinomából összesen 1 esetben volt észlelhető cyclin D1 pozitivitás (12,5%). A többi esetben a microcarcinomáknál legfeljebb fokális festődés volt kimutatható. A fokális festődést metodikai kritériumaink alapján a statisztikai számításoknál negatívnak soroltuk be. Egy 4mm átmérőjű microcarcinoma haematoxylin-eozin festősését, illetve ugyanennek a microcarcinomának a Cyclin D1 fokális festődését a 10. és 11. ábra mutatja.
* 10. ábra. 64 éves nőbeteg mikrokarcinómájának metszete. Nyíl jelzi az ép pajzsmirigy szövet, és a microcarcinoma tokjának a határát. * mikrokalcifikációt jelez. 40x nagyítás , haematoxylin-eozin festés.
37
*
11. ábra. Az előbbi betegből származó metszet grade 1 immunhisztokémiai festődése. A metszési sík hasonló az előzőhöz, microcalcificatio látható hasonló pozícióban (*), nyíl jelzi a látótérben levő egyetlen cyclin D1 pozitív sejtet. 40x nagyítás haematoxylin háttérfestés. Az egyetlen cyclin D1 pozitív microcarcinoma multifokális típusú volt (a pajzsmirigy mindkét lebenyében levő 2 illetve 6mm-es fókuszokban egyaránt grade 3 erősségű cyclin D1 pozitivitás volt észlelhető). Az autopsziás vizsgálatban talált 15mm-es átmérőjű daganatot mérete miatt az immunhisztokémiai vizsgálat során kizártuk a microcarcinoma csoportból, de az immunfestés mértékét itt is grade 3-nak minősítettük. Minden cyclin D1 negatív microcarcinoma unifokális volt. A klinikai papillaris daganatcsoport és a microcarcinoma csoport cyclin D1 festődése között a különbség szignifikánsnak bizonyult (p=0,0001). Az eredmények összefoglalása a 6. és 7. táblázatokban olvasható.
38
6. táblázat. Cyclin D1 festődés kortól és nemtől függése microcarcinomákban. MICROCARCINOMÁK: microcarci-
kor
f: férfiak
átmérő
Cyclin D1
noma
(évek)
n: nők
(mm)
pozitivitás mértéke
1
57
f
1,7
0
2
57
n
3
0
3
40
f
2
0
4
47
f
5
1
5
85
n
4
1
6
61
n
2
1
7
64
n
4
1
8
78
n
6 és 2
3
occult
76
f
15
3
carcinoma
39
7. táblázat. Cyclin D1 festődés klinikai papillaris rákokban. KLINIKAI PAPILLARIS PAJZSMIRIGY CARCINOMA: kor f: férfiak átmérő (évek) n: nők (mm)
pajzsmirigyen kívüli terjedés,
cyclin D1
nyirokcsomó áttét, multifokalitás pozitivitás mértéke
1
36
n
11
tok infiltráció
1
2
47
n
12
tok infiltráció
3
3
58
n
4
25
n
18
nyirokcsomó metastasis
3
5
75
f
35
tok infiltráció
3
6*
54
n
13
nyirokcsomó metastasis
3
7
57
n
17
tok infiltráció
2
8**
27
n
40
nyirokcsomó metastasis
2
9**
69
n
40
nyirokcsomó metastasis
3
10
47
n
28 és 6
távoli metastasis
2
11
53
n
11
tok infiltráció
3
12
62
f
14
tok infiltráció
2
13
85
f
30
tok infiltráció
3
14
52
n
11
tok infiltráció
3
15
32
n
20 és 2
multifokális
2
multifokális daganat 3-11 mm-es fókuszokkal
* kevéssé differenciált variáns
40
** follicularis variáns
3
5. MEGBESZÉLÉS
Az irodalomban elsőként vizsgáltuk a jódellátottság és az autopsziákból származó microcarcinomák kialakulása közötti kapcsolatot. A kutatás értéke, hogy a vizsgálatot azonos metodikával, etnográfiailag közel homogén populációban, egy földrajzi régióban, azonban jódellátottságban különböző területen végeztük. Nem volt ugyan lehetőség az egyéni jódfelvétel mérésére, de az általunk jódszegénynek (JSZ) minősített területen mért szignifikánsan nagyobb pajzsmirigyméret, gyakoribb strúmaarány, a göbös elváltozások magasabb száma egyértelműen bizonyítják, hogy a kiválasztott két alcsoport jódfelvétele között különbség volt. További bizonyítékként említhető kutatócsoportunk
korábbi,
azonos
régióban
végzett,
jódürítésre
vonatkozó
vizsgálatainak eredménye (JSZ régió: 72μg/g kreatinin; JG régió: 513μg/g kreatinin), ami szintén alátámasztotta a jódellátottság különbségét a vizsgált két alcsoportban. A metaanalízis adatok alapján legalább 5%-os különbséget kalkuláltunk a microcarcinomák prevalenciájában a jódellátottságtól függően. Előzetes becsléseink alapján a két területen gyűjtött 220-220 minta vételét elegendőnek tartottuk a statisztikai szignifikancia eléréséhez. Epidemiológiai
kutatásunk
legfontosabb
eredménye
az,
hogy
a
pajzsmirigy
microcarcinomák prevalenciáját a jódellátottság nem befolyásolja. Ez a szakirodalmi metaanalízis eredményeivel nincs összhangban, amire a magyarázat az lehet, hogy a magas jódellátottságú területen végzett vizsgálatok többségét japán populációban készítették, míg a jódhiányos területen készült felmérések többségét a kaukázusi rasszhoz tartozókon végezték. A vizsgálatunkban észlelt prevalencia hasonló a legtöbb korábbi európiai tanulmány adatához (Ausztria, Lengyelország, Németország, Svédország), de jóval kevesebb, mint amit Japánban, vagy Hawaii-on élő japánok között észleltek. Mindez felveti az esetleges genetikai különbség szerepét a microcarcinomák kialakulásának hátterében. Vizsgálatunkban azonban a jód esetleges hatásának megítélését a populációgenetikai különbségek nem befolyásolták. A vizsgálatunkban alkalmazott sztereomikroszkópos előszűrés érzékenysége nem különbözött annak a metodikának az érzékenységétől, amikor a teljes pajzsmirigy feldolgozásra (paraffinos beágyazásra és haematoxylin-eozin festésre) került. Az 1.4.2.
fejezet 1b táblázatában olvasható metaanalízis eredménye sem támasztja alá az utóbbi metodika nagyobb érzékenységét. Érdekes megjegyezni, hogy három évtizeddel ezelőtt Balázs Gy. és Krasznai G. által, mérsékelten jódhiányos területen (Debrecen és Kisvárda környékén) végzett szűrővizsgálatok a microcarcinomák hasonlóan 4,5%-os prevalenciáját mutatták (46). Vizsgálati eredményeink alapján az autopsziás mintában észlelt microcarcinomák nem gyakoribbak golyvás, mint normális méretű pajzsmirigyekben; nem magasabb a prevalenciájuk göbös pajzsmirigyekben. Ennek alapján az a valószínű, hogy a pajzsmirigy microcarcinomák nem a benignus göbökből keletkeznek. Hasonló eredményre jutott Neuhold és munkacsoportja is (55), míg Yamamoto és munkatársai pont ellenkezőleg, nagyobb arányban észleltek papillaris microcarcinomát göbös pajzsmirigyben (54). Az autopsziás szűrővizsgálattal észlelt microcarcinomák nem- és korfüggő megoszlása különbséget mutat a klinikai pajzsmirigyrákokhoz képest. Az utóbiakban észlelt női predominanciával szemben (17) a microcarcinomáknál ez sem az általunk végzett vizsgálatban, sem az irodalmi adatok alapján nem észlelhető (52, 55). Állatkisérletekben az ösztrogén stimulálta a pajzsmirigyrák növekedését, azaz mint tumor promoter vagy növekedési faktor játszhat szerepet (79). Az 1.3.2. fejezetben ismertetett epidemiológiai vizsgálatok azonban a női nemi hormonok hatását a pajzsmirigyrák növekedésének elősegítésében nem minden esetben igazolták. Esetleges ösztrogén hatást a microcarcinomák vonatkozásában nem észleltünk, aminek az egyik magyarázata az is lehetett, hogy a legtöbb nőbeteg –koránál fogva- már a postmenopauzában volt. A klinikai pajzsmirigy carcinoma incidenciájának csúcsa a negyedik-ötödik évtizedre tehető (80). Vizsgálatunk szerint a microcarcinomák prevalenciája is magasabb 40-70 életév között, mint utána. Hasonló adatokat közöltek a korábbi vizsgálatok többségében (52,53,55), de egy portugál közleményben a prevalencia folyamatos enyhe emelkedése volt észlelhető idősebb életkorban (49). Nem ismeretes a pajzsmirigy microcarcinomák növekedési rátája. Abból, hogy számuk az életkorral nem kumulálódik következtethetünk arra, hogy a) többségük minimális méretnövekedést követően nyugalomban marad; b) az sem kizárt, hogy a daganatok egy része spontán eltűnik.
42
Az irodalmi adatok alapján a tumor körüli lymphocytás infiltrációval együtt csökkent pajzsmirigyrák recidiva-, csökkent metastasis-képződési hajlam figyelhető meg. Irodalmi adatok alapján a lymphocytás infiltráció nem más, mint a papillaris carcinomára adott immunválasz a szervezet részéről. A papillaris carcinoma szövettani vizsgálata során észlelt krónikus lymphocytás thyreoiditis jobb prognózist jelent (81). Előzetes feltételezésünk az volt, hogy a microcarcinomák körül gyakrabban észlelünk lymphocyta infiltrációt, ami gátolja a tumor növekedését. Ez a hypotézis azonban nem igazolódott. A bevezető fejezet 1.3.3. részében részletesen leírásra került a pajzsmirigy carcinomák szövettani típusainak, valamint a jódellátottságnak a kapcsolata. Egy eddig nem publikált, Tarkó M. vezette retrospektív analízis során a jelen kutatásunkéhoz hasonló magyarországi JG és JSZ régióban a pajzsmirigy carcinomák szövettani megoszlását vizsgálták. A JSZ területen 56% follicularis és 31,9% papillaris carcinomát, míg a JG területen 20,5% follicularis és 71,8% papillaris carcinomát találtak (p<0,001). Ezzel ellentétben az autopsziás szűrővizsgálat során egyetlen follicularis microcarcinomát sem találtunk. Ez összhangban van a szakirodalomban közölt eredményekkel, ahol follicularis microcarcinomát csak kivételes esetben észleltek (48-50). A follicularis microcarcinomák hiányára az lehet a magyarázat, hogy follicularis microcarcinomákat nem lehet megfelelően elkülöníteni az egyéb benignus follicularis formációktól, illetve a malignitás szövettani kritériumai (tok infiltráció, érbetörés) ilyen kis méretű elváltozásoknál többnyire értelmezhetetlenek. A különböző vizsgálatok –beleértve a miénket is-, amelyek az autopsziás mintában előforduló microcarcinomák számát vizsgálják több, mint 1000-szer nagyobb prevalenciát
mutatnak
a
klinikai
daganatokéhoz
képest
(4500-35600
microcarcinoma/100000 autopsziás minta vs. 1,2-3,8 klinikai carcinoma/100000 személy). A prevalencia ilyen jelentős eltérései, valamint az, hogy a microcarcinomák előfordulása nem függ a jódfelvételtől, az életkortól, a nemtől, a golyva illetve a benignus
göbök
számától,
felveti
annak
lehetősőgét,
hogy
a
pajzsmirigy
microcarcinomák a klinikai daganatokétól eltérő módon, más patomechanizmussal alakulnak ki.
43
Az 1.4.3. fejezetben részletesen ismertetésre került a RET rearrangementek szerepe a microcarcinomákban, amelyek jelenléte feltehetőleg a pajzsmirigyrák formálódásának első lépéseként értelmezhető. Jelen autopsziás mintáinkban a RET molekuláris biológiai vizsgálatára nem kerülhetett sor, ugyanis a rearrangement-ek meghatározásához mRNSre, illetve az erről írt cDNS-re lett volna szükség, ami az RNázok ubiquiter előfordulása, továbbá igen nagy aktivitása miatt autopsziás mintákból technikailag nem volt kivitelezhető. Khoo és munkatársai műtéti anyagban vizsgálták a metastasist adó incidentálisan felfedezett microcarcinomák cyclin D1 expresszióját. A cyclin D1 overexpresszió korrelált a microcarcinomák metastatizáló képességével (64), ezért kimutatása alkalmasnak tűnt az autopsziás mintákból nyert microcarcinomák további vizsgálatára. Ezen kívül fontos volt az is, hogy a cyclin D1 expresszió vizsgálata immunhisztokémiai módszerekkel jelentősebb technikai nehézség nélkül megoldható. Hypotézisünkben feltételeztük, hogy a microcarcinomák többségében a cyclin D1 nem expresszálódik jelentős arányban tekintettel arra, hogy az epidemiológiai vizsgálatunkban nem észleltük a prevalencia növekedését az életkorral előrehaladva, illetve csak két esetben találtunk
többgócú
folyamatot,
azaz
az
eredmények
arra
utaltak,
hogy
a
microcarcinomák biológiai viselkedése alapvetően benignus. Vizsgálatunk második részében tehát a klinikai papillaris carcinomák és az autopsziás mintákban észlelt microcarcinomák cyclin D1 expresszióját vizsgáltuk. A klinikai papillaris daganatokban észlelt 93,3%-os pozitivitási arány jelentősen magasabb volt, mint más közleményekben (Basolo és munkacsoportja 35% (82), Khoo és munkacsoportja 63,2% (73), Wang és munkacsoportja 82,3% (71)). Ennek oka a különböző immunhisztokémiai metodikák alkalmazásában illetve a pozitivitásra vonatkozó kritériumok különbözőségében állhat. Amint az az 1.5.3. fejezetben olvasható Khoo és munkacsoportja strúmás műtéti anyagban incidentalisan felismerésre került microcarcinomákon vizsgálta a cyclin D1 pozitivitást. Az expresszió aránya ebben a mintában 8,8% volt, ugyanakkor 90,9%-ot észleltek azon microcarcinomákban, amelyeket az ún. sentinel nyirokcsomó-metastasisai alapján detektáltak. Sajnos sem a betegek életkora, sem a microcarcinomák átmérője, sem a nem-golyvás pajzsmirigyben észlelt microcarcinomák aránya nem került leírásra ebben a közleményben.
44
Vizsgálatunk a szakirodalmi adatok alapján elsőként foglalkozott az autopsziás mintákban észlelhető microcarcinomák cyclin D1 expressziójával. Tekintettel arra, hogy a vizsgált microcarcinomák nem egy korábbi pajzsmirigy betegség (elsősorban göbös strúma, kóros nyirokcsomó) miatt kerültek felismerésre, mint a többi vizsgálat esetén, hanem válogatás nélküli esetek voltak, a daganat formálódásának folyamatai tisztábban voltak körvonalazhatók. Az immunfestésre került 8 microcarcinoma és a mérete miatt már nem micro-, hanem occult carcinomának definiált minta közül 7-nél negatív volt az eredmény; overexpresszió csak a multifokális és az 1 cm-t meghalaladó daganatnál volt kimutatható. Felmerülhet a gyanú, hogy az autopsziákból származó microcarcinomák és a műtéti anyagból származó klinikai carcinomák cyclin D1 expressziója technikailag nem lenne összehasonlítható a formalinos fixálásig eltelt idő különbsége miatt. Ez esetben azonban az autopsziából származó multifokális microcarcinoma valamint az occult carcinoma sem lenne grade 3 pozitív, azaz a cyclin D1 festődésben mutatkozó különbséget nem metodikai, hanem valóban az eltérő biológiai viselkedés magyarázza. Eredményeink, azaz a cyclin D1 pozitivitás hiánya a legtöbb autopsziából nyert microcarcinómánál, illetve a klinikai daganatokban észlelt 93,3%-os pozitivitás korrelál Khoo és munkacsoportjának eredményeivel, akik sebészeti mintákban észlelt incidentalomákon és metastatizáló microcarcinomákon vizsgálták a cyclin D1 overexpressziót és hasonló eredményre jutottak. Ez a vizsgálati eredmény megerősíti azt a feltételezést, hogy a microcarcinomák biológiai viselkedése eltérő a klinikai rákokétól. A cyclin D1 overexpresszió hiánya lehet az egyik magyarázat arra, hogy miért nem mutat növekedést a microcarcinomák prevalenciája az életkorral előrehaladva, és miért csökkent a többségük metastatizáló képessége.
45
6.
KÖVETKEZTETÉSEK
Az ismertetett epidemiológiai szűrővizsgálatok, valamint az immunhisztokémiai vizsgálatok alapján a következő megállapításokat tehetjük: 1. Az autopsziás mintákban észlelt pajzsmirigy microcarcinomák epidemiológiája különbözik a klinikai tüneteket adó daganatokétól. 2. A pajzsmirigy microcarcinomák prevalenciája nem függ a jódellátottságtól, a klinikai daganatokkal ellentétben női predominancia nem érvényesül. 3. Microcarcinomák nem gyakoribbak göbös pajzsmirigyben. 4. A pajzsmirigy microcarcinomák -vizsgálatunk alapján- szinte kizárólagosan papillaris szövettani csoportba tartoznak. 5. Az autopsziás mintákban észlelt microcarcinomáknak a klinikai rákokétól eltérő benignus
biológiai
viselkedése
(igen
magas
prevalencia,
kis
méret,
jódellátottságtól és nemtől való függetlenség, az életkor növekedésével nem emelkedő prevalencia) feltehetőleg kapcsolatba hozható a hiányzó cyclin D1 overexpresszióval. 6. A cyclin D1 overexpresszió papillaris pajzsmirigy carcinomában feltehetőleg kapcsolatban áll a pajzsmirigyrák növekedésével és metastatizáló képességével.
46
7.
KÖSZÖNETNYÍLVÁNÍTÁS
A PhD értekezéssel összefüggésben végzett kisérletek, vizsgálatok megtervezésében és az értekezés megírásában nyújtott segítségért, építő kritikai megjegyzéseiért köszönetemet szeretném kifejezeni témavezetőmnek, Dr. Szabolcs István professzor úrnak. Az epidemiológiai vizsgálatok megszervezésében és az anyaggyűjtés koordinálásában a következő kollégáktól kaptam segítséget: Dr. Bodó Miklós egyetemi tanár, Dr. Vadász Gizella főorvos [Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház Patológiai Osztály], Dr. Krasznai Géza egyetemi tanár, Dr. Ludmány Éva főorvos, Dr. Uhrin Katalin főorvos [Jász-Nagykun-Szolnok megyei Hetényi Géza Kórház Patológiai Osztály], Dr. Magyar Éva egyetemi tanár, Dr. Salamon Ferenc adjunktus, Dr. Kisfaludy Nóra főorvos, Dr. Lellei Ilona adjunktus, Dr. Nagy Pál főorvos, Leták János boncmester [Országos Gyógyintézeti Központ Patológiai Osztály]. A kiváló minőségű, jól értékelhető szövettani metszetek elkészítéséért köszönet illeti Wittmann-né Kravecz Mária asszisztensnőt [Országos Gyógyintézeti Központ Patológiai Osztály]. A hisztopatológiai minták értékelésében, a szövettani digitális felvételek elkészítésében a legtöbb segítséget Dr. Gonda Gábor főorvostól kaptam [Országos Gyógyintézeti Központ Patológiai Osztály]. A cyclin D1 immunhisztokémiai festések kivitelezésében nyújtott segítségéért köszönet illeti Stelkovics Éva PhD hallgatót, Dr. Krenács Lászlót [Bay Zoltán Alkalmazott Kutatások Alapítvány Biotechnológiai Intézet, Szeged]. Köszönet illeti következő munkatársaimat, akik segítették a kutatási munkám elvégzését: Dr. Góth Miklós egyetemi tanár, Dr. Kovács László főorvos, Dr. Görömbey Zoltán adjunktus, Dr. Hubina Erika adjunktus, Dr. Szigeti-Csúcs Nikoletta, Mohácsi Tímea
titkárnő
[Országos
Gyógyintézeti
Központ
Belgyógyászati
Osztály,
Endokrinológiai Részleg]. Végül köszönettel tartozom feleségemnek, szüleimnek és testvéremnek a kitartó biztatásukért és támogatásukért, valamint türelmükért. A statisztikai számításokat Dr. Paksy András tanár úr ellenőrizte. A vizsgálat során felmerült költségeket az OTKA T037801 pályázat pénzéből, valamint a Semmelweis Egyetem Doktori Iskola által biztosított kutatási keretből fedeztük.
47
8.
IRODALOMJEGYZÉK 1. Greenstein B. Rövid endokrinológia Springer Hungarica, Budapest 1997: 24-27 2. Konig S, Moura Neto V. (2002) Thyroid hormone actions on neuronal cells. Cell Mol Neurobiol, 22:517-544. 3. Magyar I, Halmos T, Jákó J, Kisfaludy S, Morava E, Romics L, Tamás Gy, Varga P. Az anyagcsere és a táplálkozás betegségei. In: Magyar I-Petrányi Gy (szerk.) A belgyógyászat alapvonalai. Medicina, Budapest 1986:1824-1825. 4. Delange F. (1994) The disorders induced by iodine deficiency. Thyroid, 4:107128. 5. Szabolcs I. Az euthyreoticus golyva és a jódhiányos állapot. In: Leövey A (szerk.) A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Medicina, Budapest 2001:246-253. 6. Szabolcs I, Podoba J, Feldkamp J, Dohan O, Farkas I, Sajgo M, Takats KI, Goth M, Kovacs L, Kressinszky K, Hnilica P, Szilagyi G. (1997) Comparative screening for thyroid disorders in old age in areas of iodine deficiency, longterm iodine prophylaxis and abundant iodine intake. Clin Endocrinol (Oxf), 47:87-92. 7. Schlumberger M, Pacini F. Thyroid tumors. Nucléon, Paris, 1999: 36-56. 8. Wynford-Thomas D, Stringer BMJ, Williams ED. (1982) Dissociation of growth and function in the rat during prolonged goitrigen administration. Acta Endocrinol (Copenh), 101:210-216. 9. Péter I. A pajzsmirigy rosszindulatú daganatai. In: Leövey A (szerk.) A klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Medicina, Budapest 2001:329-330. 10. Gomez Segovia I, Gallowitsch HJ, Kresnik E, Kumnig G, Igerec I, Matschnig S, Stronegger WJ, Lind P. (2004) Descriptive epidemiology of thyroid carcinoma in Carinthia, Austria: 1984-2001. Histopathologic features and tumor classification of 734 cases under elevated general iodination of table salt since 1990: population based age-stratified analysis on thyroid carcinoma incidence. Thyroid,14:277-286. 11. Elisei R, Romei C, Vorontsova T, Cosci B, Veremeychik V, Kuchinskaya E, Basolo F, Demidchik EP, Miccoli P, Pinchera A, Pacini F. (2001) RET/PTC
48
rearrangements in thyroid nodules: studies in irradiated and not irradiated, malignant and benign thyroid lesions in children and adults. J Clin Endocrinol Metab, 86:3211-3216. 12. Shi Y, Zou M, Schmidt H, Juhasz F, Stensky V, Robb D, Farid NR. (1991) High rates of ras codon mutation in thyroid tumors in an iodine deficient area. Cancer Res, 51:2690-2693. 13. Greco A, Pierotti MA, Bongarzone I, Pagliardini S, Lanzi C, Della Porta G. (1992) TRK-T1 is a novel oncogen formed by the fusion of TPR and TRK genes in human papillary thyroid carcinomas. Oncogene, 7:237-242. 14. Russel JP, Powell DJ, Cunnane M, Greco A, Portella G, Santoro M, Fusco A, Rothstein JL. (2000) The TRK-T1 fusion protein induces neoplastic transformation of thyroid epithelium. Oncogene, 19:5729-5735. 15. Donghi R, Longoni A, Pilotti S, Michielli P, Della Porta G, Pierotti MA. (1993) Gene p53 mutations are restricted to poorly differentiated and undifferentiated carcinomas of the thyroid gland. J Clin Invest, 91:1753-1760. 16. Quiros RM, Ding HG, Gattuso P, Prinz RA, Xu X. (2005) Evidence that one subset of anaplastic thyroid carcinomas are derived from papillary carcinomas due to BRAF and p53 mutations. Cancer, 103:2261-2268. 17. Nagataki S, Nystrom E. (2002) Epidemiology and primary prevention of thyroid cancer. Thyroid, 12:889-896. 18. Franceschi S, Boyle P, Maisonneuve P, La Vecchia C, Burt AD, Kerr DJ, McFarlane GJ. (1993) The epidemiology of thyroid carcinoma. Critical Reviews in Oncogenesis, 4:25-52. 19. Parkin DM, Muir CS, Whelan SL, Gao YT, Fenlay J, Powell J. Cancer incidence in five continents, IARC Scientific Publication 120, International Agency for research on Cancer, Lyon 1992 Vol. 6. 20. Goodman MT, Yoshizava CN, Wilkens LR. (1988) Descriptive Epidemiology of thyroid cancer in Hawaii. Cancer, 61:1272-1281. 21. Kolonel L, Hankin J, Wilkens L, Fukunaga F, Hinds M. (1990) An epidemiologic study of thyroid cancer in Hawaii. Cancer Causes Control, 1:223234.
49
22. Spitz MR, Sider JG, Katz RL, Pollack ES, Newell GR. (1989) Ethnic patterns of thyroid cancer incidence in the United States 1973-1981. Int J Cancer, 43:990996. 23. Akslen LA, Nilssen S, Klave G. (1992) Reproductive factors and risk of thyroid cancer. A prospective study of 63090 women from Norway. Br J Cancer, 65:772-774. 24. Ron E, Lunenfeld B, Menczer J, Blumstein T, Katz L, Oelsner G, Serr D. (1987) Cancer incidence in a cohort of infertile woman. Am J Epidemiol, 125:780-790. 25. Belfiore A, Giuffrida D, La Rosa GL, Ippolito O, Russo G, Fiumara A, Vigneri R, Filetti S. (1989) High frequency of cancer in cold thyroid nodules occuring at young age. Acta Endocrinol, 121:197-202. 26. Levi F, Franceschi S, La Vecchia C, Negri E, Gulie C, Duruz G, Scazziga B. (1991) Prior thyroid disease and risk of thyroid cancer in Switzerland. Eur J Cancer, 27:85-88. 27. Belfiore A, La Rosa GL, La Porta GA, Giuffrida D, Milazzo G, Lupo L, Regalbuto C, Vigneri R. (1992) Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age and multinodularity. Am J Med, 93:363-369. 28. Pacini F, Marotti S, Formica N, Elisei R, Anelli S, Capotorti E, Pinchera A. (1988) Thyroid autoantibodies in thyroid cancer: incidence and relationship with tumour outcome. Acta Endocrinol, 119:373-380. 29. Pacini F, Elisei R, Dicoscio GC, Anelli S, Macchia E, Concetti R, Miccoli P, Arganini M, Pinchera A. (1988) Thyroid carcinoma in thyreotoxic patients treated by surgery. J Endocrinol Invest, 11:107-112. 30. Horn-Ross PL, Morris S, Lee M, West DW, Whittemore AS, McDougall R, Nowels K, Stewart SL, Spate VL, Shiau AC, Krone MR. (2001) Iodine and thyroid cancer risk among women in a multiethnic population: the Bay Area Thyroid Cancer Study. Cancer Epid Biom Prev, 10:979-985. 31. Galanti MR, Sparen P, Karlsson A, Grimelius L, Ekbom A. (1995) Is residence in areas of endemic goiter a risk factor for thyroid cancer? Int J Cancer, 61:615621.
50
32. Harach HR, Escalante DA, Onativia A, Lederer Outes J, Saravia Day E, Williams ED. (1985) Thyroid carcinoma and thyroiditis in an endemic goitre region before and after iodine prophylaxis. Acta Endocrinol (Copenh), 108:5560. 33. Langsteger W, Költringer P, Wolf G. (1993) The impact of geographical, clinical, dietary and radiation-induced features in epidemiology of thyroid cancer. Eur J Cancer, 29A:1547-1553. 34. Huszno B, Szybinski Z, Przybylik-Mazurek E, Stachura J, Trofimiuk M, Buziak-Bereza M, Golkowski F, Pantofliski J. (2003) Influence of iodine deficiency and iodine prophylaxis on thyroid cancer histotypes and incidence in endemic goiter area. J Endocrinol Invest, 26:71-76. 35. Gilliland FD, Hunt WC, Morris DM, Key CR.(1997) Prognostic factors for thyroid carcinoma: a population-based study of 15698 cases for the Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program 1973-1991. Cancer, 79:564573. 36. Feldt-Rasmussen U. (2001) Iodine and cancer. Thyroid, 11:483-486. 37. Arnbjornsson E, Arnbjornsson A, Olafsson A. (1986) Thyroid cancer incidence in relation to volcanic activity. Arch Environ Health, 41:36-42. 38. Kucharzewski M, Brazewicz J, Majewska U, Gozdz S.(2002) Concentration of selenium in the whole blood and the thyroid tissue of patients with various thyroid diseases. Biol Trace Elem Res, 88:25-30. 39. Van Wyk JJ, Arnold MB, Wynn J, Pepper F. (1959) The effects of soybean product on thyroid function in humans. Pediatrics, 24:752-760. 40. Cos P, De Bruyne T, Apers S, Vanden Berghe D, Pieters L, Vlietnick AJ. (2003) Phytoestrogens: recent developments. Planta Med, 69:589-599. 41. Köhrle J, Auf’mkolk M, Rokos H, Hesch RD, Cody V. (1986) Rat liver iodothyronine monodeiodinase: evaluation of the iodothyronine ligand binding site. J Biol Chem, 261:11613-11622. 42. Mariash CN, McSwigan CR, Towle HC, Schwartz HL, Oppenheimer JH. (1981) Glucose and triiodothyronine both induce malic enzyme in the rat hepatocyte culture. J Clin Invest, 68:1485-1490.
51
43. Schmutzler C, Hamann I, Hofmann P, Kovacs G, Stemmler L, Mentrup B, Schomburg L, Ambrugger P, Grüters A, Seidlova Wuttke D, Jarry H, Wuttke W, Köhrle J. (2004) Endocrine active compounds affect thyrotropin and thyroid hormone levels in serum, as well as endpoints of thyroid hormone action in liver, heart and kidney. Toxicology, 205:95-102. 44. Hedinger C, Williams ED, Sobin LH. Histological typing of thyroid tumors. International Classification of Tumors. Vol 11. Second Edition. Springer Verlag, Berlin 1988 45. Cavallari V, Albiero F, Cicciarello R, Gagliardi ME, Costa G, D’Alia C, Sturniolo G, Tonante A, Labate A, Torre V, Vermiglio F, Caillou B. (2004) Morphological changes of follicular cell basal borders and basement membranes in benign and malignant nodular lesions of the thyroid gland: an ultrastructural study. Ultrastruct Pathol, 28:199-207. 46. Balázs Gy, Krasznai G. (1974) Occult pajzsmirigyrák post mortem vizsgálata. Orv Hetil, 115:2856-2860. 47. Sampson RJ, Woolner LB, Bahn RC, Kurland LT. (1974) Occult thyroid carcinoma in Olmsted County, Minnesota: prevalence at autopsy compared with that in Hiroshima and Nagasaki, Japan. Cancer, 34:2072-2076. 48. Fukunaga F, Yatani R. (1975) Geographic pathology of occult thyroid carcinomas. Cancer, 36:1095-1099. 49. Sobrinho-Simoes MA, Sambade MC, Goncalves V. (1979) Latent thyroid carcinoma at autopsy. Cancer, 43:1702-1706. 50. Bondeson L, Ljungberg O. (1981) Occult thyroid carcinoma at autopsy in Malmö, Sweden. Cancer, 47:319-323. 51. Harach RH, Franssila KO, Wasenius VM. (1985) Occult papillary carcinoma of the thyroid. Cancer, 56:531-538. 52. Lang W, Borrusch H, Bauer L. (1988) Evaluation of 1020 Sequential autopsies. Am J Clin Pathol, 90:72-76. 53. Ottino A, Pianzola HM, Castelletto RH. (1989) Occult papillary thyroid carcinoma at autopsy in La Plata, Argentina. Cancer, 64:547-551. 54. Yamamoto Y, Maeda T, Izumi K, Otsuka H. (1990) Occult papillary carcinoma of the thyroid. Cancer, 65:1173-1179.
52
55. Neuhold N, Kaiser H, Kaserer K. (2001) Latent carcinoma of the thyroid in Austria: a systematic autopsy study. Endocr Pathol, 12:23-31. 56. Kovács GL, Lellei I, Gonda G, Szabolcs I. (2001) Pajzsmirigy microcarcinoma Orvosképzés, 3:184-188. 57. Ito Y, Uruno T, Nakano K, takamura Y, Miya A, Kobayashi K, Yokozawa T, Matsuzuka F, Kuma S, Kuma K, Miyauchi A. (2003) An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid. Thyroid, 13:381-387. 58. Piersanti M, Ezzat S, Asa SL. (2003) Controversies in papillary microcarcinoma of the thyroid. Endocr Pathol, 14:183-192. 59. Mulligan LM, Kwok JBJ, Healey CS. (1993) Germ-line mutations of the RET protooncogene in multiple endocrine neoplasia type 2A. Nature, 363:458-460. 60. Tallini G, Asa SL. (2001) RET oncogen activation in papillary carcinoma. Adv Anat Pathol, 8:345-354. 61. Sugg SL, Ezzat S, Rosen IB, Freeman J, Asa SL. (1998) Distinct multiple ret/PTC gene rearrangements in multifocal papillary thyroid neoplasia. J Endocrin Metabol, 83:4116-4122. 62. Tallini G, Santoro M, Helie M. (1998) RET/PTC oncogene activation defines a subset of papillary thyroid carcinomas lacking evidence of progression to poorly differentiated or undifferentiated tumor phenotypes. Clin Cancer Res, 4:287294. 63. Soares P, Fonseca E, Wynford-Thomas D, Sobrinho-Simoes M. (1998) Sporadic ret-rearranged papillary carcinoma of the thyroid: a subset of slow growing, less aggressive thyroid neoplasms? J Path, 185:71-78. 64. Khoo ML, Ezzat S, Freeman JL, Asa SL. (2002) Cyclin D1 protein expression predicts metastatic behavior in thyroid papillary microcarcinomas but is not associated with gene amplification. J Clin Endocrinol Metab, 87:1810-1813. 65. Pestell RG, Albanese C, Reutens AT, Segall JE, Lee RJ, Arnold A. (1999) The cyclins and cylin dependent kinase inhibitors in hormonal regulation of proliferation and differentiation. Endocr Rev, 20:501-534. 66. Weinberg RA. (1995) The retinoblastoma protein and cell cycle controll. Cell, 81:323-330.
53
67. Hsi ED, Zukerberg LR, Yang WI, Arnold A. (1996) Cyclin D1/PRAD1 expression in parathyroid adenomas an immunohistochemical study. J Clin Endocrinol Metab, 81:1736-1739. 68. Houldsworth J, Reuter V, Bosl GJ, Chaganti RS. (1997) Aberrant expression of cyclin D2 is an early event in human male germ cell tumorigenesis. Cell Growth Differ, 8:293-299. 69. Muro-Cacho CA, Holt T, Klotch D, Mora L, Livingston S, Futran N. (1999) Cyclin D1 expression as a prognostic parameter in papillary carcinoma of the thyroid. Otolaryngol head neck Surg, 120:200-207. 70. Goto A, Sakamoto A, Machinami R. (2001) An immunohistochemical analysis of cyclin D1, p53, and p21waft/cip1 proteins in tumors originating from follicular epithelium of the thyroid gland. Pathol Res Pract, 197:217-222. 71. Wang S, Lloyd RV, Hutzer MJ, Safran MS, Patwardhan NA, Khan A. (2000) The role of cell cycle regulatory protein, cyclin D1 in the progression of thyroid cancer. Mod Pathol, 13:882-887. 72. Kim JY, Cho H, Rhee BD, Kim HY. (2002) Expression of CD44 and cyclin D1 in fine needle aspiration cytology of papillary thyroid carcinoma. Acta Cytol, 46:679-683. 73. Khoo MLC, Beasley NJP, Ezzat S, Freeman JL, Asa AL. (2002) Overexpression of cyclin D1 and underexpression of p27 predict lyomph node metastases in papillary thyroid carcinoma. Thyroid, 87:1814-1818. 74. Pileri SA, Roncador G, Ceccarelli C, Piccioli M, Briskomatis A, Sabattini E, Ascani S, Santini D, Piccaluga PP, Leone O, Damiani S, Ercolessi C, Sandri F, Pieri F, Leoncini L, Falini B. (1997) Antigen retrieval techniques in immunohistochemistry: comparison of different methods. J Pathol, 183:116-123. 75. Werner M, von Wasielewski R, Komminoth P. (1996) Antigen retrieval, signal amplification and intensification in immunohistochemistry. Histochem Cell Biol, 105:253-260 76. McNicol AM, Richmond JA. (1998) Optimizing immunohistochemistry: antigen retrieval and signal amplification. Histopathology 32:97-103. 77. Sabattini E, Bisgaard K, Ascani S, Poggi S, Piccioli M, Ceccarelli C, Pieri F, Fraternali-Orcioni G, Pileri SA. (1998) The EnVision++ system: a new
54
immunohistochemical method for diagnostics and research. Critical comparison with the APAAP, ChemMate, CSA, LABC, and SABC techniques. J Clin Pathol, 51:506-511. 78. Kammerer U, Kapp M, Gassel AA, Richter T, Tank Ch, Dietl J, Ruck P. (2001) A new rapid immunohistochemical staining technique using the EnVision complex. J Histochem Cytochem, 49:623-630. 79. Mori M, Naito M, Watanabe H, Takeichi N, Kiyohiko D. (1990) Effects of sex difference, gonadectomy and estrogen on N-methyl-N nitrosurea-induced rat thyroid tumors. Cancer Res, 50:7662-7667. 80. Mazzaferri EL. Papillary thyroid carcinoma. In: Becker KL (ed) Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 3rd Edition 2001: 383. 81. Kebebew E, Treseler PA, Ituarte PH, Clark OH. (2001) Coexisting chronic lymphocytic thyroiditis and papillary thyroid cancer revisited. World J Surg, 25:632-637. 82. Basolo F, Caligo MA, Pinchera A, Fedeli F, Baldanzi A, Miccoli P, Iacconi P, Fontanini G, Pacini F. (2000) Cyclin D1 overexpression in thyroid carcinomas: relation with clinicopathological parameters, retinoblastoma gene product, and Ki67 labeling index. Thyroid, 10:741-746.
55
8.
PUBLIKÁCIÓS LISTA AZ ÉRTEKEZÉSSEL ÖSSZEFÜGGŐ KÖZLEMÉNYEK LISTÁJA
Idézhető absztrakt 1. Kovács GL, Vadász G, Bodó M, Ludmány É, Krasznai G, Cseh L, Gonda G, Magyar É, Görömbey Z, Kovács L, Hubina E, Radácsi A, Góth M, Szabolcs I. (2002) Pajzsmirigy microcarcinoma epidemiológiája a jódellátottság függvényében. Orvosi Hetilap, 143: 18. szám suppl 1. 984. 2. Kovács GL, Schmutzler C, Görömbey Z, Kovács L, Hubina E, Radácsi A, Góth M, Szabolcs I, Köhrle J. (2002) RAS protoonkogén kimutatásának metodikai leírása kis mennyiségű formalin fixált, paraffinba ágyazott pajzsmirigy autopsziából. Orvosi Hetilap, 143: 18. szám suppl 1. 985. 3. Kovacs GL, Szabolcs I. (2003) Epidemiology of thyroid microcarcinomas according to iodine uptake. Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes, 111: suppl 1. p36. 4. Kovacs GL, Stelkovics E, Krenacs L, Gonda G, Goth MI, Szabolcs I. (2004) Cyclin D1 protein expression as a predictive factor of malignant behavior of thyroid cancers. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism, 8:suppl 1. 48. Folyóiratban megjelent közlemény 1. Kovács GL, Lellei I, Gonda G, Szabolcs I. (2001) Pajzsmirigy microcarcinoma. Orvosképzés, 3:184-188. 2. Kovacs GL, Gonda G, Vadasz G, Ludmany E, Uhrin K, Gorombey Z, Kovacs L, Hubina E, Bodo M, Goth MI, Szabolcs I. (2005) Epidemiology of thyroid microcarcinoma found in autopsy series conducted in areas of different iodine intake. Thyroid,15:152-157
(IF 2,412)
3. Kovacs GL, Stelkovics E, Krenacs L, Gonda G, Goth M, Kovacs L, Gorombey Z, Hubina E, Szabolcs I. (2005) Low level of cyclin D1 protein expression in thyroid microcarcinomas from an autopsy series. Endocrine, 26:41-44
56
(IF 1,515)
AZ ÉRTEKEZÉSSEL NEM ÖSSZEFÜGGŐ KÖZLEMÉNYEK LISTÁJA 2001.
1. Szabolcs
I.
és
Kovács
GL.
(2001)
A
mellékvese-betegségek
diagnosztikája, kezelése a háziorvosi gyakorlatban. Családorvosi Fórum, 30-36. 2. Kovács L, Vörös A, Kovács GL, Papp P, Kiss J, Hubina E, Szabolcs I, Góth M. (2001) A primer hyperparathyreosis diagnosztikája és kezelése. Ca és Csont, 4:152-159. 3. Szabolcs I, Görömbey Z, Kovács G. (2001) A pajzsmirigy diszfunkciók diagnosztikája és kezelése a családorvosi gyakorlatban. Hippocrates, 3:344-353. 2002.
4. Szabolcs I, Czirják S, Hubina E, Góth M, Tarkó M, Bakó B, Konrády A, Pátkay J, Kovács L, Görömbey Z, Radácsi A, Kovács G, Szilágyi G. (2002)
A
thyreotrop
hormont
szekretáló
hypophysis
adenomák
diagnosztikája és kezelése öt eset kapcsán. Orvosi Hetilap, 143:19. Suppl. 2 1074-1077. 5. Szabolcs I, Bánrévi Zs, Lellei I, Kovács GL. (2002) A subacut thyreoiditis. Orvosképzés, 1:13-22. 2003.
6. A Radácsi, O Dohán, G Kovacs, W Bernard, J Feldkamp, FA Horster, I Szabolcs (2003) Mortality rate of chronically ill geriatric patients with subnormal serum thyrotropin concentration Endocrine, 21:133-136 (IF: 1.608)
2004.
7. Schmutzler C, Hamann I, Hofmann P, Kovacs G, Stemmler L, Mentrup B, Schomburg L, Ambrugger P, Grüters A, Seidlova Wuttke D, Jarry H, Wuttke W, Köhrle J. (2004) Endocrine active compounds affect thyrotropin and thyroid hormone levels in serum, as well as endpoints of thyroid hormone action in liver, heart and kidney Toxicology, 205:95-102. (IF: 2.061) 8. Kovács L, Hubina E, Szigeti-Csúcs N, Szabolcs I, Tóth M, Szűcs N, Rácz K, Czirják S, Kovács GL, Görömbey Z, Góth M. (2004) Súlyos növekedésihormon –(GH-) hiányos felnőtt betegek GH-pótlása eltérően hat a nők, illetve a férfiak csontsűrűségére és testzsírtömegére Magyar
57
Belorvosi Archivum, 57: 37-43. 9.
G Kovacs, A Radacsi and I Szabolcs. Subclinical hyperthyroidism and mortality rate in geriatric patients. In: KM Derwahl, L Duntas S Butz (ed) The Thyroid and Cardiovascular Risk Merck European Thyroid Symposium, Berlin 2004: 57-61.
IDÉZHETŐ ABSZTRAKTOK 1998.
1. Patonai A, Kovács G, Erőss B, Nemes B, Lotz G, Schaff Zs, Perner F. (1998) Májtranszplantációt követő acut rejectio hisztopatológiai képének és laboratóriumi paramétereinek összefüggése. Patológus Kongresszus Gyula
1999.
2. K Bögi, A. Patonai, A Kiss, B. Erőss, G. Kovacs, B. Nemes, Zs Schaff, F. Perner. (1999) Acute rejection in liver transplantation, correlatation of laboratory parameters with histopathological fidings. Journal of Hepatology, suppl 1 30.
2001.
3. E. Hubina, L. Kovacs, A. Radacsi, GL Kovacs, I. Szabolcs, MI Goth. Prevalence of thyroid dysfunction and goitre in patients with active acromegaly and moderately insufficient iodine intake. (2001) International Symposium GH and Growth Factors in Endocrinology and Metabolism 27-28.
2002.
4. Görömbey Z, Kovács L, Hubina E, Góth M, Kovács GL, Ujvári B, Szabolcs I. (2002) Steroid anyagcsere PCOS-ban., Orvosi Hetilap, 143: suppl 1. 979 5. Szabolcs I, Radácsi A, Rimanóczy É, Kovács GL, Kovács L, Görömbey Z, Góth M. (2002) In abundant iodine intake area subclinical hypothyroidism of elderly subjects is more connected to iodine itself than autoimmunity. Orvosi Hetilap, 143: suppl 1. 995. 6. Takáts IK, Radácsi A, Kovács G, Kovács L, Görömbey Z, Góth M, Szabolcs I (2002) A pajzsmirigy dysfunctiok epidemiológiája és diagnosztikája különös tekintettel az életkorra és a jódellátottságra. Orvosi Hetilap, 143: suppl 1. 995. 7. Takáts IK, Radácsi A, Kovács G, Kovács L, Görömbey Z, Góth M,
58
Szabolcs I. (2002) A pajzsmirigy dysfunctiok epidemiológiája és diagnosztikája idős korban különös tekintettel a nemekre és a jódellátottságra. Orvosi Hetilap, 143: suppl 1. 996. 8. Radácsi A, Lévay Gy, Lellei I, Farsang J, Truszka F, Nyakas Cs, Kovács GL, Görömbey Z, Kovács L, Góth M, Szabolcs I. (2002) 8oxodeoxyguanosin
(DNS-addukt)
hisztokémiai
meghatározása
pajzsmirigyrák szövetben. Orvosi Hetilap, 143: suppl 1. 992. 9. Radácsi A, Krizsán M, Takáts IK, Kovács GL, Hubina E, Görömbey Z, Kovács L, Góth M, Pocsay G, Szabolcs I. (2002) Terhességi pajzsmirigy funkció összehasonlító vizsgálata jódszegény és jódgazdag területen. Orvosi Hetilap 143: suppl 1. 992. 2004.
10. Kovacs GL, Hofmann P, Haman I, Schmutzler C, Wuttke W, Jarry H, Köhrle J. (2004) Endocrine disruptors alter expression of thyroid hormone-responsive gene malic enzyme in female rats. Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes, 112: suppl 1. 70
2005.
11. GL Kovacs, S Czirjak, E. Hubina, M. Goth, M. Tarko, B Bako, A Konrady, J Patkay, L Kovacs and I Szabolcs. (2005) New target for somatostatin
analogues:
thyrotropin-secreting
pituitary
European Journal of Endocrinology, 152:suppl.1 115.
59
adenomas.
9. ÖSSZEFOGLALÓ
A pajzsmirigy microcarcinomák (MC) prevalenciája autopsziás mintákban mintegy 1000-szer nagyobb, mint a klinikai rákok populációs előfordulása. Különböző jódellátottságú területeken autopsziás mintákban vizsgáltuk a pajzsmirigy MC-k epidemiológiai és hisztológiai tulajdonságait. Jódszegény területen (JSZ) n=222 eset [(f:109, n:113), medián életkor 74-76 év], jódgazdag területen (JG) n=221 eset [(f:132, n:89) medián életkor 66-68 év] került vizsgálatra. JSZ területen szignifikánsan nagyobb pajzsmirigy méret (27,75g±18,43g vs. 16,5g±9,6g p<0,0001), és szignifikánsan több golyvás pajzsmirigy (50/222 vs. 5/221 p< 0,0001) volt észlelhető. Összesen 21 microcarcinomát találtunk az autopsziás mintákban (4,7%). Jódfelvételtől vagy nemtől függő különbséget nem észleltünk; JSZ terület n=11 (4,9%) f/n arány 8/3; JG terület n=10 (4,5%) f/n arány 6/4. A microcarcinoma prevalenciája a 40-59 év közötti korosztályban tűnt a legnagyobbnak, későbbi korcsoportban az esetszám csökkent. Minden microcarcinoma papillaris szövettani típusba tartozott. Az eredmények a MC-k biológiai tulajdonságainak a klinikai rákokétól eltérő voltára utalnak. A sejtciklust szabályozó cyclin D1 protein szerepe a daganatok kialakulásában nem teljesen ismert. Differenciált klinikai pajzsmirigyrákokban és metastatizáló MC-ban a cyclin D1 overexpreszióját észlelték. Kutatásunk volt az első, ahol a cyclin D1 overexpressziójának vizsgálatára autopsziás mintákban észlelt MC-ban sor került. Nyolc MC-t és 15 klinikai tünetet adó papillaris carcinomát hasonlítottunk össze immunhisztokémiai vizsgálattal. A 15 klinikai carcinomából 14 (93,3%) volt cyclin D1 pozitív, míg a MC-k közül csak 1 mutatott pozitivitást (12,5%) (p=0,0001). Az egyetlen cyclin
D1
pozitív
MC
multifokális
volt
(mindkét
lebeny
érintettségével).
Epidemiológiai vizsgálatunk alapján az alábbi megállapításokat tehetjük: - a MC-k prevalenciája mintegy 3 nagyságrenddel haladja meg a klinikai rákokét, - a MC prevalencia nem függ a jódellátottságtól, és száma nem növekszik az életkorral, - strúma vagy strúmagöb nem hajlamosít MC kialakulására - A benignus biológiai viselkedés feltehetőleg kapcsolatban áll a cyclin D1 overexpresszió hiányával.
60
10. ABSTRACT
The prevalence of thyroid microcarcinomas at autopsies is 1000 times higher compared to clinical cancer. We investigated the epidemiological and histological characteristics of microcarcinomas, in consecutive autopsy series from areas of different iodine intake. At iodine deficient area (ID): median iodine excrection (MIE) was 72μg/g creatinine, median age 74-76 yr, n (males/females) = 109/113. At iodine sufficient area (IS): MIE: 200-513μg/g creatinine, median age 68 yr, n (males/females) = 132/89. In ID as compared to the IS area a higher thyroid weight (mean 27.75 g ± 18.43 g vs 16.5 g ± 9.6 g p<0.0001), more goitrous glands (50/222 vs 5/221 p<0.0001) were found. 21 microcarcinomas were found (4.74%) without an iodine intake or gender related difference (ID: 4.95%, n (m/f) = 8/3; IS: 4.52%, n (m/f) = 6/4. Microcarcinomas seemed to be more prevalent at the ages of 40-59 (p=ns). All microcarcinomas were of the papillary type. The results suggest a different and benign behavior of MCs as compared to clinical cancer. The role of cyclin D1 overexpression in the pathogenesis of thyroid tumors is not known clearly, however overexpression of this protein was reported in well differentiated papillary cancers and in incidentally found metastasizing MCs. To date, cyclin D1 expression has not been investigated in autopsy derived thyroid MCs. Eight MCs were available for immunostaining and comparison with 15 clinically detected papillary thyroid cancers. Fourteen of the 15 clinical carcinomas expressed cyclin D1 (93.3%), while in the MCs this ratio was 1 out of 8 (12.5%) (p=0.0001). The only cyclin D1 positive MCs was multifocal (both lobes of the gland were affected). We concluded that the benign behavior of the most autopsy derived MCs may be associated with the lack of cyclin D1 overexpression.
61
