Huisartsenpeilpraktijken
Vlaams Ministerie van Welzijn,Volksgezondheid en Gezin Agentschap Zorg en Gezondheid Ministère de la Communauté française - Direction générale de la Santé Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie - Dr V. VAN CASTEREN - Tel. 02/642.50.30 J. Wytsmanstraat, 14 - 1050 Brussel - Fax 02/706.58.84 http://www.domusmedica.be http://www.iph.fgov.be/epidemio/medv
Société Scientifique de Médecine Générale
http://www.ssmg.be
ACUTE LUCHTWEGINFECTIES (A.L.I.) A.L.I. omvatten : common cold, rhinitis, (rhino)faryngitis, angina, sinusitis, midden-oorinfectie, laryngitis, (laryngo)tracheïtis, bronchitis, bronchiolitis, (broncho)pneumonie Aantal gevallen Leeftijdsgroepen
< 1 jaar 1 - 4 jaar 5 - 14 jaar 15 - 19 jaar 20 - 64 jaar 65 - 84 jaar 85 jaar en +
GRIEPALE SYNDROMEN Een griepaal syndroom is een aandoening die plots ontstaat, gepaard gaand met koorts, met respiratoire en algemene symptomen Geval Leeftijds-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
< 1 jaar
groepen
1 - 4 jaar 5 - 14 jaar 15 - 19 jaar 20 - 64 jaar 65 - 84 jaar 85 jaar en +
Gevaccineerd seizoensgriep
gevac. niet gevac. ?
2008-2009
Afwezigheidsattest
(J/N)
Hospitalisatie (J/N)
- Bij voorkeur terug sturen per fax naar : 02/706.58.84 (voor woensdag). - Vergeet a.u.b. niet het andere wekelijkse formulier op te sturen, zelfs indien zich geen enkel geval voordoet (omslag “Port betaald door de bestemmeling”).
AANTAL PATIENTENCONTACTEN (zal als noemer gebruikt worden voor de berekeningen)
consult.
+ huisbez.
=
niet geregistreerd deze week wegens .......................................................................
Huisartsenpeilpraktijken
Vlaams Ministerie van Welzijn,Volksgezondheid en Gezin Agentschap Zorg en Gezondheid Ministère de la Communauté française - Direction générale de la Santé
Société Scientifique de Médecine Générale
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie - Dr V. VAN CASTEREN - 02/642.50.30 J. Wytsmanstraat, 14 - 1050 Brussel http://www.domusmedica.be http://www.iph.fgov.be/epidemio/medv
http://www.ssmg.be
123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901 123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901212345678901234567890123456789012123456789012345678901234567890121234567890123456789012345678901
Vergeet a.u.b. niet om het wekelijkse formulier “Acute luchtweginfecties en griep” in te vullen TEKENBETEN EN/OF VERMOEDEN VAN ZIEKTE VAN LYME
VARICELLA patiënt 1 :
uw referentie (b.v. initialen) .................................................. geboortedatum :
. . / . . / . . . .
patiënt 2 :
uw referentie (b.v. initialen) ..................................................
patiënt 3 :
uw referentie (b.v. initialen) ..................................................
geboortedatum:
uw ref.( b.v. initialen ) geboortedatum geslacht ( M / V )
. . / . . / . . . .
geboortedatum :
1
2
bevestigde tekenbeet ( J / N / ? ), zo ja, plaats waar de tekenbeet werd opgelopen : pat. 1 : Provincie* : ............................................................................... pat. 2 : Provincie* : ...............................................................................
3
geslacht (M/V) gevaccineerd tegen varicella (J/N/?) diagnose
patiënt nr 1 2 pat.2 ......................... pat.2 .........................
TTekenbeten
. . / . . / . . . . patiënt nr
pat.1 ........................... pat.1 ...........................
* Indien besmetting in buitenland : preciseer enkel het land
klinisch (J/N)
plaats van de tekenbeet op het lichaam
laboratorisch (J/N)
(hoofd (H), romp (R), bovenste ledematen (B), onderste ledematen (O))
aantal uren tussen tekenbeet en verwijdering van de teek
SymSYMptomen erythema migrans arthralgie / arthritis neurologische symptomen cardiale symptomen andere symptomen geen symptomen
ZZONA patiënt 1 :
uw referentie (b.v. initialen) .................................................. geboortedatum :
patiënt 2 :
. . / . . / . . . .
uw referentie (b.v. initialen) .................................................. geboortedatum:
patiënt 3 :
DDiagnose
. . / . . / . . . .
heeft u een serologie aangevraagd ( J / N ) zekerheid van diagnose
uw referentie (b.v. initialen) .................................................. geboortedatum :
. . / . . / . . . . patiënt nr
1
2
(enkel bij vermoeden Lyme)
3
(zeker (Z), eerder zeker (EZ), eerder onzeker (EO), onzeker (O))
geslacht (M/V)
BBehandeling
gevaccineerd tegen varicella (J/N/?)
antibioticabehandeling andere behandeling geen behandeling
varicella doorgemaakt (J/N/?) behandeling met antivirale middelen (J/N)
Week nr
: van
/
/
tot
/
/
niet geregistreerd deze week wegens : ............................................................................................
CVA/TIA
Ongevallen in de privé-sfeer bij personen van 65 jaar en ouder
uw referentie ( b.v. initialen ) : ............................................................... geboortedatum
. . / . . / 1 9 . .
uw referentie ( b.v. initialen ) : ..............................................................
datum van gebeuren
. . / . . / 2 0 . .
geboortedatum
. . / . . / 1 9 . .
geslacht ( M / V )
geslacht ( M / V )
heeft patiënt diabetes ( J / N / ? )
aantal dagen tussen het ongeval en de consultatie : ................ dagen
heeft patiënt hypertensie ( J / N / ? )
Lichamelijke gevolgen
is dit het eerste CVA/TIA voor deze patiënt ( J / N / ? )
fractuur
zo neen, datum vorige CVA/TIA (maand, jaar) duur :
. . / 1 9 . .
verstuiking, verrekking, scheur van ligament ... of ander
< 24u
locomotorisch probleem
> 24u
open wonde, snijwonde, perforatie, beet, ...
Werksituatie patiënt
kneuzing, hematoom, buil
werkend
hersenschudding
werkloos
andere : ....................................................................................................
ouderdomspensioen
Totstandkoming ongeval
invalide
val
andere : ......................................................................................................
aanvaring, slag, stoot, schok, ...
onbekend
gesneden, gestoken, doorboord, ...
Leefsituatie patiënt op ogenblik van gebeuren
andere : ....................................................................................................
thuiswonend alleen
is de patiënt opgenomen in ziekenhuis ? ( J / N / ? )
Volgende vragen alleen invullen bij VALINCIDENTEN
thuiswonend met partner : zo ja, geboortedatum partner
. . / . . / 1 9 . .
Activiteit
bij ouders of kinderen
activiteit in functie van dagelijkse lichamelijke basisbehoeften
acuut ziekenhuis
huishoudelijk werk of klussen in/rond huis
revalidatiekliniek
vrije tijd, ontspanning, winkelen, spel, sport, ...
rustoord/RVT
Plaats van het ongeval
andere : ......................................................................................................
in de eigen woning
Uitvalsverschijnselen
rond de eigen woning
(op eender welk moment binnen de eerste 24 uur)
elders: ......................................................................................................
paralyse/parese :
links
was de persoon al eerder gevallen in de laatste
rechts
12 maanden ? ( J / N / ? )
bewustzijnsstoornis :
spraakstoornis :
bilateraal
Aanwezige risicofactoren/mogelijke oorzaken valincident
geen
beperkte spierkracht, stoornissen mobiliteit of evenwicht
coma
moeite met activiteiten dagelijks leven
gedaald
neemt psychotrope medicatie
normaal
neemt 4 geneesmiddelen of meer
ernstig
alcoholmisbruik, acuut of chronisch
gering
valangst
geen
visusproblemen
slikstoornis ( J / N )
cognitieve problematiek
incontinentie ( J / N )
orthostatische hypotensie
andere : ......................................................................................................
onveilige woning (verlichting, obstakels, ...)
duur van de aanwezigheid van het deficit :
<24u
onveilig schoeisel of voetproblemen
>24u
GEEN van hierboven genoemde factoren
eerste medische hulpverlener na het CVA/TIA :
uw interventies
huisarts
voorschrift oefenprogramma bij kinesitherapeut
vervangend huisarts
(in kader F-lijst)
MUG-arts
reductie/aanpassing psychotrope medicatie
arts in ziekenhuis
reductie/aanpassing andere medicatie
andere : .................................................................................................
medicatie ivm fractuurpreventie
Toestand na 24 uur
aanpak ivm orthostatische hypotensie
in leven :
in ziekenhuis
verwijzing oogarts
thuis
verwijzing andere arts-specialist
elders : ...........................................................................
advies voor loophulpmiddel (looprek, rollator, kruk, ...)
overleden
advies voor aanpassing schoeisel of behandeling voetproblemen advies voor aanpassing woning advies voor personenalarmsysteem advies voor heupprotector andere : ....................................................................................................
ALLE STERFGEVALLEN (PATIËNTEN VAN 1 JAAR OF OUDER) DIE DEEL UITMAAKTEN VAN UW (GROEPS)PRAKTIJK 1. Uw referentie (bv. initialen) : ......................................................... 2. Geboortedatum : . . / . . / . . . . 4. Geslacht :
M
3. Datum van overlijden : . . / . . / 2 0 0 9
V
5. Postcode gewone verblijfplaats patiënt
6. W aar verbleef de patiënt het laatste jaar van zijn leven het langst?
thuis/bij familie
rusthuis: RVT/ROB
elders, nl. ............................
7. Doodsoorzaak* : Ziekte of aandoening die rechtstreeks de dood tot gevolg had. Meld hieronder de logische samenhang van de ziekten/ aandoeningen die geleid hebben tot de onmiddellijke doodsoorzaak onder (a). Bij vermelding van meerdere ziekten, de aan het overlijden ten grondslag liggende het laatst opgeven (“oorspronkelijke doodsoorzaak”). *Hier wordt niet de wijze van overlijden bedoeld zoals bv. hartfalen, syncope enz… maar de ziekte, het trauma of de complicatie die de dood veroorzaakte. Gelieve slechts één oorzaak per lijn te vermelden.
zie (a) ................................................................................................................................................................................................... Veroorzaakt door : (b) .................................................................................................................................................................. voorbeelden in Veroorzaakt door : (c) .................................................................................................................................................................. instructies Veroorzaakt door : (d) .................................................................................................................................................................. 8. Is door u of een andere arts de diagnose dementie gesteld ?
ja, ernstige dementie
ja, lichte dementie
neen
weet niet
9a. Plaats van overlijden van patiënt en verblijfplaats(en) tijdens de laatste 3 maanden (=90 dagen) vóór overlijden, evenals duur van verblijf in dagen (eventueel bij benadering). Indien patiënt op dezelfde plaats verbleef tot aan het overlijden, vul enkel plaats 1 in.
De laatste 3 maanden vóór overlijden
zie voorbeelden in instructies 1 plaats van overlijden en verblijfsduur 2 plaats waar pt hiervoor verbleef en verblijfsduur 3 plaats waar pt hiervoor verbleef en verblijfsduur 4 plaats waar pt hiervoor verbleef en verblijfsduur
thuis of inwonend bij familie (incl. serviceflat)
rusthuis : RVT / ROB
ziekenhuis (excl. palliatieve eenheid en excl. RVT in ziekenhuis
palliatieve eenheid
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
. . . . dagen
elders pr eci se er plaats ..... ....... . . . . dagen ..... ....... . . . . dagen ..... ....... . . . . dagen ..... ....... . . . . dagen
. . . .
9b. ENKEL IN TE VULLEN ALS de patiėnt tijdens de laatste drie maanden van zijn/haar leven één of meerdere malen OVERGEPLAATST werd: W aarom werd de patiënt overgeplaatst naar de plaats waar hij/zij overleed? (Meerdere antwoorden mogelijk) Het was de wens van de patiënt Het was de wens van de familie of de belangrijkste naaste(n) De patiënt had curatieve of levensverlengende behandeling(en) nodig De patiënt had (meer) palliatieve zorg of palliatieve behandeling(en) nodig Er was geen verdere behandeling nodig in deze setting Andere, nl.: .......................................................................................................................................................................................................... 10. Hoe vaak had U (gemiddeld geschat) contact (consultaties, huisbezoeken, excl. telefonisch contact) met patiënt of met naasten betreffende de patiënt ? laatste week vóór overlijden 2de t/m 4de week vóór overlijden 2de en 3de maand vóór overlijden . . . x per week . . . x per week . . . x per maand 11. Zijn de volgende onderwerpen in uw gesprekken met de patiënt aan de orde geweest? (1 antwoord per lijn) A hoofddiagnose ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------B ongeneeslijkheid van de ziekte ------------------------------------------------------------------------------------------C levensverwachting ---------------------------------------------------------------------------------------------------------D mogelijke medische complicaties ----------------------------------------------------------------------------------------E lichamelijke klachten --------------------------------------------------------------------------------------------------------F psychologische problemen (bv. droevig voelen, zich zorgen maken, angstig) --------------------------G sociale/maatschappelijke problemen (bv. relatieproblemen, tekort aan sociale steun van familie/vrienden, familie die situatie niet aanvaardt, etc.) -------------------------------------------------H spirituele/existentiële problemen (bv. moeilijkheden met aanvaarden situatie, moeite met betekenis van het leven, boos op God,etc.) --------------------------------------------------------I mogelijkheden van palliatieve zorg -------------------------------------------------------------------------------------J belasting van behandelingen ---------------------------------------------------------------------------------------------12. Hoe belangrijk waren volgens u volgende aspecten in de zorg aan deze patiënt? 1=helemaal niet belangrijk 5=zeer belangrijk laatste week vóór overlijden 2e t/m 4e week Behandeling gericht op genezing ----------------1 2 3 4 5 ? 1 2 3 Behandeling gericht op levensverlenging ---1 2 3 4 5 ? 1 2 3 Behandeling gericht op comfort/palliatie -----1 2 3 4 5 ? 1 2 3
ja
neen -------------------------------------------------------
niet van toepassing -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------
----------
-----------
----------------------------
----------------------------
-------------------------------
?=onbekend vóór overlijden 4 5 ? 4 5 ? 4 5 ?
2e en 3e 1 1 1
maand 2 3 2 3 2 3
vóór overlijden 4 5 ? 4 5 ? 4 5 ?
13a. Verleende u palliatieve zorg aan deze patiënt?
ja, tot aan het overlijden
ja, niet tot aan het overlijden
neen
13b. W elke gespecialiseerde palliatieve zorginitiatieven zijn ingezet in de laatste 3 levensmaanden van deze patiënt? (Meerdere antwoorden mogelijk)
palliatieve thuiszorgequipe palliatief support team in een ziekenhuis palliatieve eenheid palliatieve referentiepersonen* in rusthuis (RVT/ROB) palliatief dagcentrum andere (preciseer) : ................................................................ geen onbekend
13c. Schat het aantal dagen tussen de eerste palliatieve tussenkomst en het overlijden ...... dagen
*(coördinerend en raadgevend arts en/of referentverpleegkundige)
14. Hoe moeilijk was het voor de patiënt en familie om de kosten van de zorg te dekken tijdens de laatste drie maanden van zijn/haar leven? zeer moeilijk enigszins moeilijk helemaal niet moeilijk weet niet patiënt had geen zorg nodig 15. Zijn de mantelzorgers (fysiek en/of emotioneel) overbelast geweest in de laatste 3 levensmaanden van de patiënt? ja neen weet niet er waren geen mantelzorgers 16. Bent u (mondeling of schriftelijk) op de hoogte gesteld van de voorkeur van de patiënt betreffende plaats van overlijden? (Meerdere antwoorden mogelijk)
JA
¡
door patiënt zelf door naaste of familie van de patiënt andere (preciseer) : ........................................................................................................................................................................ Zo JA, waar wilde deze patiënt liefst overlijden ? thuis of bij familie (incl. serviceflat) rusthuis : RVT / ROB ziekenhuis (excl. palliatieve eenheid en excl. RVT in ziekenhuis) palliatieve eenheid elders (preciseer) : ........................................................................................... NEEN 17. Heeft de patiënt ooit specifieke wensen geuit over een medische behandeling die hij/zij al dan niet wilde in de laatste levensfase? ja neen weet niet Zo JA, a) Hebt u ooit met de patiënt over deze wensen gesproken ? ja neen b) Is er gedurende de laatste week een medische procedure of behandeling verricht die niet strookte met zijn/haar geuite wensen? ja neen weet niet 18. Heeft de patiënt ooit een wens geuit over wie in zijn/haar plaats beslissingen moest nemen over medische (be)handelingen voor het geval hij/zij dat zelf niet meer zou kunnen? (Meerdere antwoorden mogelijk) ja, schriftelijk ja, mondeling neen weet niet Zo JA, a) Hebt u ooit met de patiënt over deze wensen gesproken? b) Indien de situatie zich stelde, is deze persoon dan geconsulteerd?
ja ja
neen neen
weet niet
situatie stelde zich niet
19. W as de patiënt in staat om beslissingen te nemen gedurende de laatste week vóór overlijden? ja soms wel, soms niet neen weet niet 20. Had de patiënt tijdens de laatste week vóór overlijden de volgende symptomen? (Duid voor elk symptoom het passende antwoord aan)
A gebrek aan eetlust ------------
Zo JA, hoeveel last/hinder had de patiënt hiervan? Neen Weet niet geen enkele klein beetje in zekere mate vrij veel zeer veel --------------------------- 1 ---------------- 2 ------------------ 3 ------------ 4 ---------- 5 ----
weet niet ---
B gebrek aan energie -----------
---
-------
------------------- 1 ---------------- 2 ------------------ 3 ------------ 4 ---------- 5 ----
---
C pijn ----------------------------------
---
-------
------------------- 1 ---------------- 2 ------------------ 3 ------------ 4 ---------- 5 ----
---
D zich suf voelen -----------------
---
-------
------------------- 1 ---------------- 2 ------------------ 3 ------------ 4 ---------- 5 ----
---
E geconstipeerd ------------------
---
-------
------------------- 1 ---------------- 2 ------------------ 3 ------------ 4 ---------- 5 ----
---
F droge mond ----------------------
---
-------
------------------- 1 ---------------- 2 ------------------ 3 ------------ 4 ---------- 5 ----
---
G ademhalingsmoeilijkheden ---
---
-------
------------------- 1 ---------------- 2 ------------------ 3 ------------ 4 ---------- 5 ----
---
weet niet --
Ja
H zich droevig voelen -----------
---
-------
Zo JA, hoe vaak leek de patiënt zich zo te voelen? zelden occasioneel frequent bijna voortdurend -------------------- 1 --------------- 2 --------------- 3 ---------------------- 4 -----------
I zich zorgen maken ------------
---
-------
-------------------- 1 ---------------
2 --------------- 3 ---------------------- 4 -----------
--
J zich prikkelbaar voelen ------
---
-------
-------------------- 1 ---------------
2 --------------- 3 ---------------------- 4 -----------
--
K zich zenuwachtig voelen ---
---
-------
-------------------- 1 ---------------
2 --------------- 3 ---------------------- 4 -----------
--
21. Was het overlijden plotseling en geheel onverwacht?
ja
neen
