MODEL 88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAI CATON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINST/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA{,)
1. 2. 3. 4.
Nomor Urut Partai Politik Nama Pafiai Politik Daerah Pemihhan
: r (tvlq!l , .
Nomor urut bakal calon
.
Nomor Induk Kependudukan
:
5. 6. 7. 8. 9.
Agama
10.
Status Perkawinan
..N4Ifu.r......!p.ry.vlreL
Vc+ttt
i
g ( t^a^
1
csatu)
33?P0.1!f PE.T.g o-Qlt
Nama lengkap
Tempat/tanggallahirAJmur
..TtX*L,,.. J[. ),r.*r. ..
Jenis Kelamin
Laki -lakr/Pe+empuan
*
t.17.1
)
a.
b.
11.
Alamat Tempat Tinggal
"tL. ++{,rit?Y
tr l-T
RWseb,utan
12.
Riwayat pendidikan **)
Lain ..w :
Kelurahes/Desa*)
:
Kecamatan/Distrik
:
Kabuoaten4€ota
:
05 ,,?,1
?^e:l4r{?
a. .{.(,! .4,1.:!,t*l.,"zl?h Wq:lha: Mdgl\.(.' t[4'rgg r mt i-,:iot,;,];i t-^nia^:i: /"'r,qir !: tutw r ,n;;t e: !Eq' yjliuiri[w!: hf ^1: i$a ik-.r u-ryiq g
; ; ;,;; ;:,1;;!i d
I
'ltt
2
13.
KursusiDiklatyang pemah diikuti
:
a.
(rr,9[t,lt
mN4 l9:.1, r*wL:*9 ltl wqj iririi ,:^i,itt:r triir:'l y; pa\i,, rtrtgX{tt utafo eJ lo ftiofu.r to ta\u *a W4
b.
14.
,,
Riwayat organisasi*x*)
t)rq
a.
l:y
t*ik: y**g!
w,!:wL
tQ" qlor N
b.
15.
Riwayat peke{aan 'r"t*,l')
"a.
twwlt v((l f$ f'nl
-.
I r.rr
(t
..".t.
...
b.
16.
.,
Tandapenghargaan
a,
b.
17.
'.
Riwayat Perjuangan
a.
b.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggoia DPR/DPRD ProvinsilDPRD KabupatenlDPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 htruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Sla,vi,
....10.. Varn
hpf&
...20t3
lrnnr.n4o
4684048F41 6
Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal
Drs. Sukhaemi Annur
DR Keterangan : t. *) Cora yang tidak diperlukan.
2. **) Mernuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. **r.*) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembaga//nama kesatuan dalam TNVPolri.
rsbary
MODEL 88.11
DAFTARRIWAYAT HIDUP KOTAI) BAI(AI CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/PPRD
1. 2. 3. 4.
fia7
NomorUrut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan
Nomor uut bakal calon
5. Nomor Induk KePendudukan 6. Nama lengkaP 7. Tempat/tanggallahirAJmur 8. Jenis Kelamin 9. Agama i0. Status Perkawinan
11.
:
332D..r.t2,t .oy&.$.m.t.
tl w:ro Fi Po.yo,&O... .&r Laki-lakilPremPuar
..^?.-
6.G
*)
../d1fr.1l4.,.
:KawiniP@*) a, Namalstri/Srmrnil): 'rt?'€' b. Jumtah amk ' '.3
F'*n*W*ll-. '
AlamatTemPatTinggal RT/sebutan lain RW/sebutan lain
Kelu:ahan/Desa*) KecamatanlDistrik
KabupatenfiftGProvinsi
12.
Riwayat Pendidikan
**)
:
a' b. c, d. e.
Mirt
IITS N
!,a..t. - /wu/i
, ..
.
'
, 13,
Kwsus/Diklat yang pemah diikuti
a.
:
l-
t
b.
14.
fuwayat organisasi***)
tefu*
:4.
3h,hu.ott.
b.
Riwayat peke{aan **!r*)
15.
a.
/4// {:A5 A A{TA
{ ?&.p.t.K/
b.
16.
Tandapenghargaan
a.
b.
17.
Riwayat Perjuangan
a.
b.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai buhi pemenuhan persyaratan bakal caion Anggota DPR/DPRD ProvinsilDPRD KabupatenlDPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturaa Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dervan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
METERAT
-,.-.-gfglga
TEMPE'
PLhi!E!il{!!N3l!os;
84618ABF4
Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrut Kabupaten Tegal
DR Hj. Ayu Palaretin, S.Sos,lVfM Keterengan:
1. *)
Coret yang tidak diperlukan.
2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alarnat sekolalr/perguruan tinggi dan tatrun kelulusan. 3. **r) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. +*r*) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNIlPolri.
i Annur
DAFTARRIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
1. 2. 3. 4.
Nomor Urut Partai Politik NamaPartai Politik DaerahPemilihan Nomor urut bakal calon
5. 6. 7. L 9.
NomorlndukKependudukan
10.
Status Perkawinan
Nama lengkap
TempatltanggallahirAJmur Jenis Kelamin
'TF6qt 30 raii ""\'...'r
r"
i+d8 r!',r
I*Ehiti/Perempuan *)
Agama
a. Nama IstriiSuami *): b. J.rmlah anak 11.
Alamat TempatTinggal
12.
fuwayat pendidikan **)
a b
rnr
al
heL r?qP/+APo' {ewl .
t-ubeFrre I$s lqlo_aFtru .wc:.7
c s.ryA p$ $trut aspe { wa6
d rlPs Tqp 1\ a0tp l *e-ll e.
'
:
13.
KursuslDiklat yang pernah diikuti
'.
a.
FuP
b.
14.
a
Riwayat organisasi***)
.s!J
-,, $
s: Kqn .D utge. Sfip *c ui
t
--
rFg P.tP.ru's
.
'P-arn'fot.t
b.
a yr , r-drhta$-rrH:i h$P$$:lin
Riwayat pekerjaan ***'r)
15.
16.
; rr
Bft{F r\!ga$-t3r3 Fq?ttty3tl64rt
:4.
Tandapenghargaan
b.
17.
:4.
Riwayat Perjuangan
b.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat detgan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRDPRD Provinsi/DPRD KabupatenlDPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
srawi, t4...4P.?:!.1Yang menyatakan METERAI "(,i A TTMPEL WI
2013
il
{
n;oioonlrn,@W]t\M
ruBU
nUfN
l_K
6@w@^ffi I.-apl2
Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai I)emokrat Kabupaten Tegal
"tou r-\tre
t'r
Ketua,
C5\ DR. Hj. Ayu Palaretin, S.Sos, Keterangan : 1. *) Coretyangtidakdiperlukan.
l-* * ' '-' t, ,J It
li
lf*f-,etu;z
e "4r
er
Drs. Sukhaemi Annur
2. **) Mernuat penjelasan tentang nama, alamat sekolalr/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. ***1 Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. ****)Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembaga.#nama kesatuan dalam
MODEL 88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP KABUPATEN/DPRD KOTA*) BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD
7
1.
Nomor Urut Partai Politik
2. 3. 4.
Nama Partai Politik
5. 5. 7, 8. 9.
Nomor Induk KePendudukan
3??B CIrgr aGBP oqi-2
Nama lengkaP
AruB
Agama
I1!AM
10.
Status Perkawinan
Kawir/pemffi*)
Daerah Pemilihan
Darnobrat
f"qt\
..
4(
Nomor urut bakal calon
Lrttw
AM{uDt4
TempaVtanggallahirAJmur
rg6AL , tl
Jenis Kelamin
-i:affi-aki,/P erem Pr:atr * )
a. b. 11.
b
J"':
tlN-l
Nama Istri/Suami
l?89
*1: MtlP.l.FM0!'l
,1 C14t9J
Jumlah anak
Alamat TemPat Tinggal RT/seirutan
lain
.
e+
o4 Kelurahan,i [)esa*
Kecatnatan,/Distrik
:
KabupateniKota
:
Provinsi
12
Riwayat pendidikan **)
ael?G
)
a,
IP]U
b
SUTP
c,
d
.
.
gurh
:
BuMiJAulA
TE6tu
Jdr^,A TeNr64H.
l?Jgq P! eooo
AJ Buwttl61114 o2 aoo3
" *rariA
ur
aco7
13.
Kursus/Diklat yang pernah diikuti
a
b
14.
a.
Riwayat organisasi***)
b.
15.
Riwayat Peke{aan
*'ri('r')
a.
b
16.
a.
Tanda penghargaan
b
17.
a.
Riwayat Perjuangan
b.
bukti Demikian daftar riwayat hidup ini drbuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai Kota*) pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPfu'DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Nomor 07-rahun sebagaimana dimaksud dalam pasal lg huruf n Peraturan Komisi Pernilihan Umum 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan ltakyat Daerah provinsi dan Dewan perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya l'rcrsedia/trdak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat,
Slawi, (6. .M9l
20t3
Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal
DR. Hj, Ayu Palaretin, S.Sos, M Keterangan
1. *)
:
Coret yang tidak diPerlukan. Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan anggota Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat. dan lama waktu menjadi
2. **) 3. i **; 4. ****) Memuat
Y\rilt^1'i
dalsm penjelasan secara lengkap jabataninanta instansi/lcmbaga//nama kesatuan
mi Annur
MODEL BB-11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAT CATON ANGGOTA DPR/DPRD PROVTNST/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA{,)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Nomor Urut Partai Politik
7
Nama Partai Politik
Viqyvi,i
y*,[crl
9
Daerah Pemilihan
t I U^,q)
Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan
41 €
Nama lengkap
ptf
54+/_t
?qaTtl{Nqrt
Tempat/tanggallahir/Umur Jenis Kelamin
LakiJakilPryr
Agama
zs.L./.*M,
Status Perkawinan
Kawir/@jn*)
/7
:3 : ry 66
*)
a. Nama Istri/Suami *1, .frH.T.t.J .t.H. b. Jumlah anak 11.
Alamat Tempat Tinggal RT/sebutan lain
o1
RWsebutan lain
p.it
Kelurahan/Desa*)
Kecamatan/Distrik Kabupaten/Kota Provinsi
12.
Riwayat pendidikan **)
,,
a,
b. c. d. e.
/.Y 7.Ti
2
',3.
KursuslDiklatyangpemah diikuti
:
a.
FEpt6€t/uo
b.
14.
Riwayat organisasi***)
a.
b,
15.
.,
Riwayat pekerjaan 'r**{')
a,
b.
16.
Tandapenghargaan
?/i ^{q€ ry!91
LT{YQ*I
a.
b.
,.
1,7. Riwayat Perjuangan
a,
b.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD ProvinsilDPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
4FR/L
Slawi,
'&ng menyatakan
TE^,IPEI, ^^ETERAI TGL
20
F286448F41
Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal Ketua,
(: DR Ej. Ayu Palaretin,
S.Soso
MM
Drs. Sukhaemi Annur
Keterangan:
1. *)
Coret yang tidak diPerlukan.
3. ***) 4. ****)
Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat penjelasan tentang nama organisasi,aiamat, dan lama waktu menjadi anggota. Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembaga./nama kesatuan dalam
2. **)
TNI/Polri.
2013
MODEL 88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CATON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINST/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
1. 2. 3, 4,
7 (n]iuH J D>ttO
Nomor Urut Partai Politik NamaPartai Politik Daerah Pemilihan
Nomor urut bakal calon
5. 6. 7. 8, 9.
Agama
10.
Status Perkawinan
11,
AlamatTempatTinggal
Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap
Tempat/tanggallabirAJmur Jenis Kelamin
:
EarAPUTAW-KV@I{ RT/sebutan
lain
RWsebutan lain
Kdur*haaoesas)
'. ...
.,D4
: Epfaeuk{(i.39:?
Kecamatan/Distrik: Kabupaten/Kota Provinsi
12.
Riwayat pendidikan **)
a
b. c. d. e.
SD q\A,P
cM4
M\AP\J)/*d:{.
.
13.
14.
KursuslDiklatyangpernah diikuti
a'
"
b.
'.
RiwaYat organisasi***)
a.
b.
15.
.,
RiwaYat Pekerjaan 'rc'r'**)
4.t'1Pl
Krif,
a,
b.
16.
t
)aD\ :..?*U
:4.
TandaPenghargaan
b.
'.
1.7. RiwaYat Perluangan
a.
b.
rl Demikian daftar riwayat hidup ini pemenuhan persyaratan bakal calo' Pasi' sebagaimana dimaksud dalam
2Ol3 @rnang Pencalonan Anggota Provinsi dan Dewan Perwakilan Ra} untuk dipublikasikan kepada masyarak'
bukti ,t dengan sesunggtrhnya untuk dapat digunakan sebagai lggotaDPR/DPRt]Provinsi/DPRDKabupaten/DPRDKota*) 07 Tahun huruf n Peraturar: Komisi Pemilihan Umum Nomor Daerah ivan Perwakilan lt*kyat, Dewan Perwakilan Rakyat . Daerah KabupatenKota dan saya bersedia/tidak bersediat)
Srawi,
!4- 4*'.
.
'..2013
Mengetahui, Dewan Pimpinan Calrang Partai Demokrat KabuPaten Tegal
(j\
Ketua,
DR. Hi. AYu Palaretin, S'Sos,
1 l I
1
k
MM
d
Drs. Sukhaemi Annur
Keterangan
i. -l
Coret Yang tidak diPerlukan'
2,**)Mernuatpenjelasantentangnama'alamatsekolah/perguruantinggidantahunkelulusan 3.**'r'lMemuatpenjelasantentangnamaorganisasi'alamat'danlamawakumenjadianggota' instansi/lembaga//nama kesatuan
4
jabatan/nama {.'r.*i,) Memuat penielasan secara lengkap
MODEL BB-11
DAFTARRIWAYAT HIDUP BAKAT CATON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINST/DPRD IUBUPATEN/DPRD KOTAr)
1. 2. 3, 4.
+
Nomor Urut Partai Politik
QeMuce*n
Nama Partai Politik
Tcaa\ b iu ( Evx
Daerah Pemilihan
Nomor urut bakal calon
5. 6. 7. 8. 9.
Nomor Induk KePendudukan
10.
Status Perkawinan
Nama lengkap
Tempat/tanggallahirAJmur
)
,
yqgg}l./00a?9
,
...W,4-
.
f4 " 9\s@0P-<2 hAe+cxto .,. ...1,9..4q,c$.s...
..W?!
Jenis Kelamin
Agama
Kawir/@*) a,
b.
11.
Junlah anak
Alamat Tempat Tinggal RT/sebutan lain RW/sebutan lain
.
Ota
0l
Keluahan/Desa*) Kecamatan/Distrik Kabupaten/I(ota Provinsi
12.
Riwayat pendidikan
**)
rdl
:4. b. c. d, e.
9
rHAIa r SLAF4 ?s cert6lg\rtl
rll: r!( ?wv qum xffi?4nq , ?trlf .
sFi\e
TeL\
1
13.
Kursus,Dikl atyangpernah diik-uti
a.
b.
14.
:a.
Riwayat organisasi***)
b.
15.
Riwayat pekerjaan **'r*)
a.
b.
16. Tandapenghargaan
:4. b.
17.
Riwayat Perjuangan
a.
b,
sebagai bukti Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan Kota*) pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD ProvinsilDPRD KabupatenlDPRD Umum Nomor 07 Tahun sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Rakyat Daerah 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan provinsi dan Dewan perwakilan Rakyat Daerah KabupatenA(ota dan saya bersedia/tidak bersedia+)
untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
. ....7... 6 trl€l
....,2413
Slawi, METERAI N"aZ
TrE*ltH!
W'
Yang menyatakan
Ds362ABF41 9256896 !.f{altSlpg_LIlI.Ll:
6.VWW (
Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrut Kabupaten Tegal
DR Hj. Ayu Palaretin,
S.Sos,
nnur
MM
Kcterangan:
l. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. *t) Memuat penjelasan tentsng nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusao. 3. *r*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktugenjadi anggota' 4. **t*) Memuat penjelasan secara lengkap jabatadnama instsnsiAembag#ryrma kesatuan dalam
TNVPolri
\ \
MODEL 88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP KOTA*) BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD
l
Nomor Urut Parlai Politik
2
Nama Partai Politik
3,
Daerah Pernilihan
4
Nomor urut bakal calon
5. 6. 7. 8. 9.
Nomor Induk Kependudukan
10.
Status Perkawinan
I
l.
a"aal ' J^
B(
55rBlA\0qg8sape\
Tempat/tanggallahir/Umur
An' Su\Torntt .40$1, C $P[,lss\*, ].g3.s
Jenis Kelamin
tala=H{lPerempuan *)
Nama lengkap
Agama
'
:
..\Slq\r. Kawin/pe+namarin&etu+ai
a.
Namalstri/Suami
b
.lurnlah anak
*):
.
*)
wrg\arnoo\ I$bgkh' to.\* G)
{*.tto
Alamat Tempat Tinggal
0c
0t KelurahaniDesa*) Kecamatan,Distrik
,
:
{c,u\o
{tmt\, '{qqa\
Provinsi 12.
Riwayat pendidikan **)
S!
:
oni-
/rsss$
\1Iitru\ t)3tt,
"a. 5t\\ b
\1
i r\t,.u\, (1St0 ;
rss8
l
loo\"\
\\\h w! lruvnm (roo-1 ,1!tut)
d
13.
KursuslDiklat yang pemah diikuti
:
a.
b.
14.
,,
Riwayat organisasi***)
a.
b.
15.
Riwayat pekerjaan 'r"'t'r'r)
16,
Tanda penghargaan
ft\qto.b
!!ku*rg
a.
b.
17,
Riwayat Perjuangan
a.
b
Demikian daltar riwayat hidup inr dibual dengan sesungguirnya untuk dapat digunakan sebagar irukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPIID ProvinsiiDPRD Kabupaterr,.DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal l9 huruf n Pcraturan Korlisr Pernilihan Umum Nomor 07 Tahun
2013 tentang Pencalonan Anggota Dervan Perwakrlan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota darr saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Slawi, .9O M"l Yang menyatakan
Nlengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tegal
Ketua,
DR. Hj. Ayu Palaretin, S.Sos, M Keterangan
haemi Annur
:
I *) Coret yang tidak diperlukan 2. **) Memuat penjelasan tentang nama. alamat sekolah/pergrman tinggi dan tahun kelulusan 3 **i') Memuat penjelasan tentang nama organisasi.alanrat, dan larna waktu menjadi anggota 4.
**r'*) Memuat penjelasan TNVPolri.
secara lengkap jabatan/nanra instansi/lembaga//nama kesatuan dalam
2013
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAT CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
1.
Nomor Urut Partai Politik
Waadqr
2. 3. 4,
Nama Partai Politik
5. 6. 7. 8. 9.
Nomor Induk Kependudukan
bZ z4\1t,6o 4 G\oc22z
Nama Iengkap
T&tDLtP
TempaVtanggallahirfumur
r:glDr\L
Jenis Kelamin
Laki -laki/Perempuan
10.
Status Perkawinan
(-
Daerah Pemilihan
(
Nomor urut bakal calon
Agama
1.
,
l:b Alk\L \9[9 *
)
Kawin/pernah kawinAelurn kawin *) Nama Istri/Suami
*), ..9lrl 26Y11,
a
Jumlah anak
a? a5
RW/sebutan larn Kelurahan/Desa*
)
w>Ap+|,
KecarnaurniDistrik
tEibApsrt,
Kabupate n,'Kota
TeC/*e
a.
M1
b.
H'f
c. d,
s
.lz!1+tv
l-,o,^t
)Aco* ltiarul
Provinsi
Riwayat pendidikan x*)
Crr6A) 6w"'t6
lc-(o(^-
Alamat Tempat Tinggal RT/sebutan lain
12,
)
t ttAl-1
a. b. 1
s.rrrbiim
.
k.r7.
G,nrrAr
G? (P(w G lczr'oA D 6AN 9 4LATL6 A
L.
9C1444_
lcg-t94L
13.
c
Kursus/Diklat yang pernah diikuti
h
14.
Riwayat organisasi***)
a.
b.
15.
Riwayat peke{aan *'r'x'r')
a.
b.
16.
Tanda penghargaan
17,
Riwayat Perluangan
'.
a,
b.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagar bukli penrenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR,'I)PRD ProvinsiiDPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19lruruf'n PcratLiran Konrisi llcrlilihan lJmurl Nomor 07 Tahun 20i3 tentang Pencalonan Anggota Dewarr I'criiakrlan Ilakral. i)crlan ircnvakrlan llakvat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakjlan Raki'at I)aerah Kabrrpale rr, irota dan sara lrcrsedra'trclak hersedta*) untuk dipubl ikasikan kepada masyarakat Slawi,
)s |\E\
WXTERAI
TEMPEI.
71c8sABylA ."^. "'*" (,rrrs
I tt ll tl -----1
2 A\ 0kr..r Mengetahui, Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat Kabupaten Tcgal
DIL Hj, Ayu Palaretin, Keterangan
:
S.Sos,
MM
Sukhaemi Annur
I *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan, 3 *+*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi.alamat. dan larna waktu meniadi anggota 4. *'r'r'*) Memuat penjelasan secara lengkap .jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNVPolri
201 3
