Dotazník specifických potřeb Komunitní plánování rozvoje sociálních služeb ve městě Ostrava
1. Řekl byste o sobě, že máte vše, co potřebujete ke spokojenému životu? Určitě ano 1 Spíše ano 2 Spíše ne 3 Určitě ne 4 2. Pokuste se vyjádřit, jak jste spokojen v jednotlivých oblastech života. 1 Jsem zcela spokojen(a) 2 Jsem spokojen(a), ale mohlo by to být lepší 3 Nejsem tak úplně spokojen(a) 4 Jsem zcela nespokojen(a) 5 Nevím, nedokážu posoudit (netýká se) A. Bydlení B. Finance C. Práce D. Vzdělávání E. Sociální péče F. Zdraví G. Volný čas a rodina H. Duševní pohoda (obecně) I. …………………………….
1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5
3. Co je pro vás hlavními zdroji získávání informací, které jsou pro vás osobně důležité? tisk rozhlas televize příbuzní známý (jednotlivci) schůzky členů sdružení nebo klubu, kde jsem členem internet Jiné …………………………………………………..
4, Kde bydlíte? Nájemní byt na dobu neurčitou(včetně os. vlast.) Nájemní byt na dobu určitou Podnájem Ubytovna Azylový dům U příbuzných, známých V domě s pečovatelkou službou V zařízení sociální péče Jinde …………………………………………………..
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5, Jste spokojen se svou bytovou situací? Ano Ne
1 2
5.1 Pokud nejste spokojen, dokážete určit hlavní důvod vaší nespokojenosti? Nemám kde bydlet Bydlení je pro mě moc drahé
1 2
Nelíbí se mi místo, kde bydlím Chtěl (a) bych větší byt Chtěl(a) bych bydlet ve svém Chtěl(a) bych byt vyšší kategorie Potřebuji bydlet tam, kde na to nebudu sám Nejsem spokojen s péči v zařízení, kde bydlím Hrozí mi nekontrolované zvýšení nájmu Jiný …………………………………………………..
3 4 5 6 7 8 9 10
pro osoby bez bydlení (ad 1) 5.1.1 Můžete nám říct, jak se stalo, že nemáte kde bydlet?
pro osoby ad 7 5.1.2 Jaký typ bydlení byste preferoval? Bydlení s asistencí (i DsPS) V komunitě V ústavním zařízení
1 2 3
6, Přispívá vám na bydlení stát? Nepřispívá Dostávám příslušnou dávku státní sociální podpory Dostávám příslušnou dávku sociální péče
1 2 3
7, Pokuste se vlastními slovy vyjádřit, co by vám konkrétně nejvíce pomohlo ke zlepšení vašeho života, co se bydlení týče.
8, Jaké je vaše sociální postavení? Nezletilé dítě Starobní důchodce Invalidní důchodce ČID Nezaměstnaný na ÚP Nezaměstnaný na SP Mateřská dovolená Zaměstnanec Podnikatel, živnostník jiné ……………………………….
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11
pro nezaměstnané 8.1 Z jakého důvodu nepracujete? Nemůžu najít práci, přestože ji hledám Vystačí nám příjem osoby, s kterou žiji Vyplatí se mi žít z dávek Nechce se mi do práce Rezignoval jsem na hledání práce Mám jiné zdroje financí Ze zdravotních či psychických důvodů Z důvodu péče o osobu blízkou
1 2 3 4 5 6 7 8
Jiný
9
…………………………………………………..
8.2 Jaká forma práce by vám vyhovovala? Jakákoliv Práce s omezením pro ZP Práce doma Práce na částečný úvazek Práce v chráněných dílnách
1 2 3 4 5
Jiná
6
……………………………………………
8.3 Za jakou mzdu by se vám již vyplatilo pracovat, pokud raději žijete z dávek?
9, Zvážíte-li velikost vašich příjmů a váš majetek, do které skupiny se podle vás řadíte? Bohatí Průměrně finančně zajištění Spíše špatně finančně zajištění V podstatě chudí
1 2 3 4
10, Jaký byste realisticky potřeboval příjem, abyste byl spokojen? (hrubý)
11, Jak myslíte, že byste ho mohl získat?
12, Mohl byste jmenovat, co kvůli nedostatečným příjmům nemáte, v čem se musíte omezovat?
13, Jaké je vaše nejvyšší školní vzdělání?
Nedokončené základní Základní Praktická škola a OU Střední odborné učiliště Maturita Vyšší odborné Vysokoškolské
1 2 3 4 5 6 7
14. Cítíte potřebu dále se vzdělávat? Ano Ne
1 2
14.1 Pokud ano, uveďte prosím jakou formou. Zvýšení vzdělání (ZŠ, PŠ, SŠ, VŠ …) Motivační kurz Rekvalifikační kurz Jazykový kurz Sebevzdělávání Večerní škola Univerzita třetího věku Přednášky se zdravotní tématikou Ostatní ……………………………………….
1 2 3 4 5 6 7 8 9
14.2 Pokud ne, uveďte prosím proč. Nemá to smysl Myslím, že na to nemám (nevěřím si) Nemám zájem, nepotřebuji to Nemám čas Nemám na to finance Nenašel jsem vhodný obor Nevím nic o možnostech Jiný důvod …………………………………………
1 2 3 4 5 6 7 8
15, Využíváte konkrétní sociální pomoc? Ano Ne
1 2
15.1 Vyjádřete se prosím k jednotlivým sociálním službám a případně určete, kdo vám je poskytl. využil jsem ji či využívám a pomáhá mi využil jsem ji či využívám a nepomáhá mi nevyužil jsem, protože ji nepotřebuji neznám ji, ale stejně bych ji nevyužil neznám ji, ale asi by mi mohla pomoci
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
úřad NNO škola specializované odborné pracoviště lékař známý, přátelé rodina někdo jiný ………………………………
1 2 3 4 5
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
15.2 Napadá vás nějaká služba, která nebyla jmenována a mohla by vám pomoci?
16. Od koho z možných poskytovatelů služeb myslíte, že byste potřebovali větší pomoc? úřad NNO škola specializované odborné pracoviště lékař známý, přátelé rodina někdo jiný ………………………………
Ú NNO Š SOP L Z,P R J
17. Jsou vaše potřeby na sociální služby tak vysoké, že byste za uvedené byl ochoten platit?
Ú NNO Š SOP L Z,P R vypište
Neplatil bych za ně Neplatil bych za ně, i kdybych na ně dostal peníze Zaplatil bych za ně v každém případě Zaplatil bych za ně, kdybych na ně dostal peníze
18. Jaký je Váš zdravotní stav? Velmi dobrý Dobrý Spíše špatný Špatný Velmi špatný
1 2 3 4 5
19, Myslíte si, že je vaše zdraví negativně ovlivněno také Vaší finanční situací? Ano 1 Ne 2 20, Máte svého ošetřujícího lékaře? Ano Ne
1 2
Ano Ne
1 2
21, Máte svůj průkaz pojištěnce?
22. Stalo se Vám někdy, že Vás odmítl ošetřit lékař? Ano Ne
1 2
22.1 Pokud ano, uveďte prosím jaký pro to měl podle Vás důvod.
22.2 Pokud ano, jak jste to řešil? 23. Co považujete za svůj největší problém v oblasti zdravotní péče?
24.Máte děti? Ano Ne 24.1 Pokud ano, uveďte prosím kolik a jak starých? 1. dítě 2. dítě 3. dítě
24.2 Jak často trávíte čas společně jako rodina?
1 2
1 2 3 4
Vůbec Velice málo Spíše málo Spíše často Často Téměř pořád
1 2 3 4 5 6
24.3 Pro odpověď vůbec: Z jakého důvodu spolu netrávíte jako rodina volný čas? Žádný nemáme? Vyhovuje nám trávit čas individuálně Nevím o možnostech, jak ho společně trávit Jiný důvod ………………………………….
1 2 3 4
24.4 Pro ostatní: Jakým způsobem trávíte jako rodina volný čas?
24.5 Jak tráví volný čas Vaše děti? Před domem apod. Navštěvuje zájmové kroužky Sportuje Hraje si hlavně doma Jinak ……………………………………………………….
1 2 3 4 5
24.6 Platíte za některé z těchto aktivit? Ano Ne
1 2
24.7 Připadá vám nabídka volnočasových aktivit pro vaše děti dostatečná? Ano 1 Ne 2 24.8 Pokud ne, uveďte prosím, co vám v nabídce chybí.
25. Víte vy sám, co s volným časem? Nemám volný čas Mám volný čas, ale nevím, jak ho naplnit Mám volný čas a využívám ho 25.1 Pro odpověď ad2: Co vám chybí k tomu, abyste ho měl čím vyplnit? Mám ho obrovský nadbytek Nevím o žádných možnostech Nemám na to peníze Vyhovuje mi to takhle
1 2 3
1 2 3 4
25.2 Pro odpověď ad3: Jak ho trávíte? Kulturní aktivity (kino, divadlo …) Sportovní aktivity U televize
1 2 3
Četba Účast na akcích členských organizacích (kluby …) Jinak ………………………………………………………
4 5 6
26. Omezuje vás nebo vaše děti v trávení volného času nedostačující pocit bezpečí ve městě? Ano 1 Ne 2 27. Jak moc důležité Vám připadají následující možné překážky ve Vašem životě? Vůbec se mě netýká Způsobuje mi občas problémy Často mi to komplikuje život Je to můj největší problém
1 2 3 4
neinformovanost veřejnosti o typu mého zdravotního omezení předsudky druhých - to, že mě předem odsoudí neochota ostatních přijmout mě za sobě rovného architektonické bariéry můj fyzický stav mé vnitřní zábrany malý pocit bezpečí ve městě
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4
1
2
3
4
jiné ………………………………………………………
Zcela nakonec ještě několik údajů, které slouží ke statistickému zpracování. 28. Kolik je Vám let? Pokyn: Vypište do rámečku! 29. Pohlaví dotázaného: Muž Žena
1 2
30. Jaký je váš rodinný stav? Svobodný/á Ženatý/vdaná Rozvedený/á Ovdovělý/á
1 2 3 4
31. S kým žijete? Sám (sama) 1 S partnerem 2 S dětmi 3 S partnerem a dětmi 4 S rodiči 5 Jinak …………………………………..
Děkujeme Vám za Vaše odpovědi. jméno tazatele: datum a čas vyplnění: pracovní skupina KP:
přístup dotazovaného: měl zájem o problematiku, spolupracoval měl zájem, ale byl pasivní neměl zájem, ale odpovídal ochotně neměl zájem a byl velmi pasivní odpovídal zástupce
1 2 3 4 5
