Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace

Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace ZÁJEMCE Jméno a příjmení: ...........................................................

Datum narození: ...........................................

Adresa trvalého bydliště: .................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. Korespondenční adresa: ..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. Telefon: ................................

E-mail: ..............................................

Zdravotní pojišťovna: ........................

RODIČE ČI ZÁKONNÍ ZÁSTUPCI (OPATROVNÍCI) Jméno a příjmení: ............................................................................................................................................... Adresa: ................................................................................................................................................................ Telefon: .................................................

E-mail: ....................................................................................

Údaje uvedené v následujícím dotazníku považuje Křesadlo HK - Centrum pomoci lidem s PAS, z.ú za důvěrné. Budou použity pouze pro účely posouzení vhodnosti služby: Sociální rehabilitace a nebudou poskytovány dalším subjektům či jiným neoprávněným osobám. Osobní údaje budou uchovány a zpracovány v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., s čímž svým podpisem souhlasím. Děkujeme za pravdivé a úplné vyplnění dotazníku.

I.

ZDRAVÍ  Uveďte Vaše zdravotní postižení (nemusíte uvádět odborný lékařský název):

 Jiné psychické potíže ( např. úzkostnost, impulsivita, ADHD, deprese)…:

, Mrštíkova 934, 500 09 Hradec Králové Stránka 1 z 8

http://www.kresadlohk.cz [email protected]

Další zdravotní komplikace a zdravotní omezení: (např.tělesné postižení, smyslové postižení, záchvaty, ekzémy, alergie, diety atd.):



Aktuální medikace (uveďte, zda užíváte léky, jaké):

ANO

NE

Pokud ANO – Jaké:

II.



Napište jméno a kontaktní adresu odborného lékaře, který stanovil Vaši diagnózu:



Ošetřující lékaři (uveďte jméno, adresu ordinace, telefon):

-

obvodní (všeobecný) lékař:

-

psychiatr:

STRUČNÉ ŽIVOTOPISNÉ ÚDAJE  Datum stanovení diagnózy:  Dosažené vzdělání: -

základní- Speciální škola Základní škola SOU SOŠ Praktická škola středoškolské - gymnázium vysokoškolské

 Místo dosavadního pobytu: v původní rodině bydlení s rodinou

ústav

stacionář

samostatný byt

 Zájmy:



III.

RODINNÉ A SOCIÁLNÍ ZÁZEMÍ  Rodiče (odpovídající možnost označte): Matka žije

ANO – NE

Otec žije

Rodiče žijí ve společné domácnosti

ANO – NE

ANO – NE

 Sourozenci, věk, bratr/sestra: (označte): ANO – NE

IV.

VZDĚLÁVÁNÍ A PRÁCE  Úroveň základních školních vědomostí (odpovídající variantu označte křížkem): vůbec

obtížně

dobře

čtení psaní počítání obsluha počítače znalost cizího jazyka Jiné znalosti a vědomosti  Vaše dosavadní pracovní uplatnění (chráněné či terapeutické dílny, podporované zaměstnání, běžná práce):



 Domácí práce (odpovídající variantu označte křížkem, do volných řádků doplňte další domácí práce, které děláte): nevykonávám

s dopomocí

samostatně

stlaní postele zametání vytírání mytí nádobí utírání nádobí luxování praní v pračce praní v ruce žehlení věšení prádla vaření jednoduchých jídel vaření složitějších jídel zalévání květin vynášení košů na odpadky

V.

SEBEOBSLUHA (odpovídající variantu označte křížkem, do volných kolonek doplňte další oblasti, kde je nutná asistence): plná

nutný rozsah asistence částečná minimální

žádná

mytí (obličej, ruce) koupání ve vaně sprchování mytí hlavy čištění zubů česání stříhání nehtů toaleta (WC) stolování oblékání mobilita (chůze)





Nakládání s penězi: -

jsem schopen/a samostatně hospodařit s určitou částkou peněz (označte a doplňte) ANO, měsíčně s částkou přibližně .......................,- Kč NE, s penězi vůbec nejsem schopen/a samostatně hospodařit



Další důležité údaje k oblasti sebeobsluhy:

SAMOSTATNÝ POHYB A RIZIKOVÉ OBLASTI (odpovídající variantu označte, další doplňte dle své úvahy):

VI. 

Pohyb v rámci svého bydliště, města: SAMOSTATNĚ – POUZE S DOPROVODEM Poznámky:



Cestování dopravními prostředky (MHD, vlak, autobus) SAMOSTATNĚ – POUZE S DOPROVODEM

Poznámky:

Manipulace s léky (odpovídající variantu označte) Užívám

ANO – NE

Pokud ANO, pak: Léky si beru SÁM/SAMA:

ANO – NE

Pokud NE , pak - Léky mi podává druhá fyzická osoba (odpovídající variantu označte): - RODIČ, OPATROVNÍK, ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE Poznámky:





Uveďte další oblasti a situace, které pro vás v každodenním životě představují riziko či nebezpečí:

VOLNÝ ČAS, ZÁLIBY

VII. 

Jak nejraději trávíte volný čas:



Co děláte ve volném čase nerad/a:



Jaké máte koníčky a záliby? (sport, hry, výtvarné činnosti, cestování, kino, kultura, cokoliv jiného…):

REAKCE NA NOVÉ PROSTŘEDÍ A OSOBY

VIII. 

Adaptujete se na nové prostředí rychle?



Co vám vadí (např. hluk, křik, malé prostory, příkazy atd.):



Máte raději samotu nebo často vyhledáváte přítomnost druhých lidí:

ANO


NE




Existují nějaké skutečnosti, které mohou komplikovat setkávání a trávení volného času s ostatními osobami nebo mohou ostatní osoby ohrožovat (např. sklony k agresi, časté vyvolávání konfliktů, sklony k braní cizích věcí, tendence zneužívat druhé či být zneužíván/a druhými, pyromanie apod.):

PRÁVNÍ POSTAVENÍ A ZABEZPEČENÍ

IX. 

Jste omezen/a v právní způsobilosti : ANO – NE



Vlastním: -

legitimace ZTP (případně TP nebo ZTP/P)

-

Invalidní důchod

ANO – NE

ŽÁDNÝ – ČÁSTEČNÝ – PLNÝ

-

příspěvek na péči

ANO – NE



X.

Z JAKÉHO DŮVODU MÁTE ZÁJEM O SLUŽBU: SOCIÁLNÍ REHABILITACE A CO OD TÉTO SLUŽBY OČEKÁVÁTE?

Svým podpisem stvrzuji, že všechny výše uvedené údaje jsou pravdivé a úplné. Informace jsem poskytl/la dobrovolně, nebyl na mě vyvinut žádný nátlak.

V Hradci Králové dne ..................................... .

....................................................................... podpis žadatele

....................................................................... podpis opatrovníka

Osoba vyřizující žádost (vyplňte v případě, když si žadatel určil podporovatele nebo má určeného zástupce): Jméno a příjmení: ............................................................................................................................................... Organizace: ......................................................................................................................................................... Kontaktní adresa: ................................................................................................................................................ Telefon: ............................................

E-mail: ......................................................................................



Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace

Recommend Documents