Continue Palliatieve sedatie, feiten en fabels 19-09-2013
Margot Verkuylen Specialist ouderengeneeskunde/docent
Wat is het?
Probeer te verwoorden wat volgens jou
palliatieve sedatie is
PALLIATIEVE SEDATIE
Heb je ervaring met het toepassen van palliatieve sedatie bij een cliënt? Wat was je rol? Wat verliep goed/ wat verliep minder goed? Welke vragen/dilemma’s leven er bij je?
Richtlijn palliatieve sedatie
2005, evaluatie 2009
Verlichting van symptomen d.m.v. verlagen bewustzijn Continu of intermitterend Symptoom refractair Levensverwachting hooguit 1-2 weken (continue sedatie)
RICHTLIJN PALLIATIEVE SEDATIE
KNMG richtlijn december 2005, herzien januari 2009 Bedoeld voor artsen Explicitering van professionele standaard
DEFINITIE
Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patient in de laatste levensfase
Doel is het verlichten van het lijden
Palliatieve sedatie is een vorm van normaal medisch handelen
RICHTLIJN PALLIATIEVE SEDATIE
GEEN palliatieve sedatie is symptoombestrijding met sedatie als NEVEN effect
VAN BELANG
Juiste indicatie/ “refractaire symptomen”!
Proportioneel
Adequaat
INDICATIESTELLING
Een of meer onbehandelbare/refractaire symptomen
Deze leiden tot ondraaglijk lijden van de patient
Voorwaarde: overlijden < 1-2 weken
REFRACTAIR SYMPTOOM
Behandelbaar?
Zonder onaanvaardbare bijwerkingen?
Voldoende snel effect?
PROPORTIONEEL
NIET de mate van bewustzijnverlaging
maar de mate van SYMPTOOMCONTROLE bepaalt de dosering, combinaties en duur van de inzet van medicamenten
ADEQUAAT
Geen voorwaarde tot consultatie
Reden tot contact met een palliatief consulent in geval van onvoldoende deskundigheid/vragen/twijfel
Voorwaarde tot consultatie palliatief consulent bij onduidelijke levensverwachting
Evaluaties en besluitvormingsprocessen
CONTINUE SEDATIE
Bij verwacht overlijden binnen 1-2 wkn Geen toediening van vocht
voor de sedatie “besloten” door de patient of met de sedatie besloten door de arts als zijnde zinloos medisch handelen
AANVULLENDE MAATREGELEN
Saneren medicatie Staken van niet noodzakelijke medische en verpleegkundige handelingen Voorkomen onttrekkingsverschijnselen (nicotine) Catheter overwegen Let op obstipatie Maak afspraken over wondbehandeling, stoma zorg, mondverzorging Aandacht voor reutelen Zorg voor de naasten Zorg voor de zorgenden
PALLIATIEVE SEDATIE
Middel van eerste keus is midazolam Bij voorkeur subcutaan
NB. Arts bezoekt cliënt minstens eenmaal daags !!
BESPREKING MET PATIENT PRO-ACTIEF!
-palliatieve sedatie als zodanig: gezondheidstoestand, levensverwachting, indicatie en doel, opties bij onbehandelbaar lijden, ontbreken levensverkortend effect, handelwijze bij onvoorziene situaties, mogelijkheden en beperkingen sedatie, gevolgen sedatie, praktische uitvoering
-wensen en opvattingen vd patient: opvattingen over sterven, wensen t.a.v. donorschap, afscheid nemen, verzorging, plaats van sterven, medische interventies tijdens de sedatie, behoefte aan geestelijk verzorger
-overige aspecten: informeren en begeleiden naasten, waken, vertegenwoordiger,consultatie deskundige
PALLIATIEVE SEDATIE
Bespreek duidelijk dat palliatieve sedatie nooit levensverkortend is !! Maak afspraken over de mate van sedatie, over het doel ervan en over de evaluatie van het effect. Bereid naasten voor op het feit dat de exacte duur en beloop van de sedatie onvoorspelbaar is.
VOORBEREIDING
• • • • • •
Beschikbaarheid medicatie Beschikbaarheid materialen Informeren cliënt en naasten Informeren betrokken hulpverleners Vastleggen evaluatiecriteria en observatiepunten Opstellen werk-en stappenplan
AANVANG
Arts moet aanwezig zijn bij begin !!
Het lijkt simpel maar er is veel verwarring….
Verwarring
Palliatieve sedatie
Euthanasie
Morfine
Taalgebruik rondom sedatie
Laat moeder maar rustig inslapen…. Geef mij maar een spuitje…..en dan weg…. Kan de morfine niet langzaam omhoog? De familie wil starten met dormicum… Passieve euthanasie…je weet wel…met morfine… Passieve sedatie, heet dat toch? Ik vind deze patiënt eigenlijk meer iemand voor sedatie… Patiënt wil geen euthanasie, maar jullie doen toch aan palliatieve sedatie?
Verwarring in de richtlijn
Continu of intermitterend Oppervlakkig of diep: proportionaliteit Acuut
Geen palliatieve sedatie als benzodiazepinen primair worden ingezet als behandeling voor bv. angst; uiteindelijk kan de handeling er hetzelfde uitzien
Het levenseinde niet bewust willen meemaken, zonder sprake van refractair symptoom existentieel lijden
Proportionaliteit (1) = Je geeft zoveel sedativa totdat adequate symptoomverlichting wordt bereikt. Het bewustzijn wordt niet meer verlaagd dan nodig is.
Interview 54 artsen Ofwel diepe sedatie vanaf het begin, ofwel beginnen met oppervlakkig en verdiepen wanneer nodig.
Siebe Swart et al. Palliatieve sedatie: hoe diep? Huisarts en wetenschap 55(10) oktober 2012, 434-438.
Proportionaliteit (2) Meer overwegingen dan alleen proportionaliteit:
Voorkeur van de patiënt Overtuiging van patiënt en arts hoe stervensfase doorlopen dient te worden Behoud van communicatie Wensen van de naasten Esthetische aspecten: “er vredig bij liggen”
Siebe Swart et al. Palliatieve sedatie: hoe diep? Huisarts en wetenschap 55(10) oktober 2012, 434-438.
Frequenties MBL en continue diepe sedatie
Tweede evaluatie WTL, ZonMw, december 2012
Laat een aantal zaken volsterkt duidelijk zijn
Palliatieve sedatie doe je niet met morfine Morfine langzaam ophogen met als doel het leven te beëindigen= slecht medisch handelen Morfine ophogen op geleide van pijn en/of benauwdheid: hierdoor ga je niet eerder dood Palliatieve sedatie is een gewone medische behandeling Palliatieve sedatie doe je met midazolam Van palliatieve sedatie ga je niet eerder dood Er is geen keuze zonder medische indicatie Euthanasie is wat anders
Rol van de verpleegkundige/verzorgende
Communicatie in de palliatieve zorg
Wees je bewust van je eigen visie, angsten, gedachten, wensen ten aanzien van sterven
Wees je ervan bewust hoe dit meespeelt in de communicatie
Heb lef, toon moed
Mijn persoonlijke tips
Stimuleer patiënten in een vroeg stadium over het levenseinde te denken; ga pro-actief het gesprek hierover aan Luister actief, vraag door Vraag naar beelden rondom sterven Vraag naar ervaringen rondom sterven Betrek actief de naasten Wees zelf duidelijk, draai er niet omheen Vertel wat palliatieve zorg is, noem voorbeelden van mogelijkheden en onmogelijkheden Vertel waar je goed in bent
Mijn persoonlijke tips
Vertel hoe de stervensfase eruit ziet Vermijd de term inslapen Vermijd de term palliatieve sedatie Vertel concreet waarvoor je midazolam geeft en met welk doel Bespreek palliatieve sedatie en euthanasie niet in één gesprek Voer dit soort gesprekken samen met de behandelend arts Voer gesprekken over het levenseinde met kennis van zaken Geef nooit garanties
Mijn persoonlijke tips
Check of is begrepen wat je hebt verteld Geef foldermateriaal Kom hier later op terug en vraag de patiënt/naaste te vertellen wat hij/zij ervan begrepen heeft
Mijn persoonlijke tips
Herhaal, herhaal, herhaal……
