Vallei (V)Lucht, thema: Samen in de Lucht september 2012 Ellen Toet Fysiotherapeut / Docent COPD NPI
Fysiotherapie en Astma/COPD Leerdoelen : 1. Inzicht fysiotherapeutische behandel‐ mogelijkheden 2. Principes van revalidatie en beweegprogramma’s 3. Samenwerking tussen zorgverleners in GV
Samen in de lucht
2
Obstructieve longziekten y COPD
y Astma
‐ meestal jonge leeftijd ‐ reversibel ‐ aanvalsgewijs
Samen in de lucht
‐ Longemfyseem/ Chron. Bronchitis ‐ na 40 jarige leeftijd ‐ irreversibel ‐ altijd aanwezig
3
CHRONIC BRONCHITIS
EMPHYSEMA
Obstructive Lung Disease
Gosselink, Expertmeeting febr. 2009
ASTHMA Samen in de lucht
4
COPD y Belang van diagnostiek: ‐ patiënten melden zich laat bij huisarts ‐ ernst van de ziekte wordt onderschat ‐ snel beleid vertraagt ontwikkeling van de ziekte
Samen in de lucht
5
Wanneer spirometrie? ‐ ‐ ‐ ‐
Kortademig: progressief, persistent / bij inspanning / door patiënt als “ademnood” omschreven Chronisch hoesten (soms niet productief) Chronische sputumproductie Voorgeschiedenis van roken, beroepsmatige blootstelling aan schadelijke chemicaliën
Zorgstandaard COPD – Troosters et al. 2009
Samen in de lucht
6
Diagnose‐stelling COPD y Spirometrie vaststellen: FEV1 en Tiffenau (FEV1/FVC) (flow /volume‐curve + reversibiliteitstest) 1. afwezigheid reversibiliteit na bronchusverwijding 2. niet bereiken van normale longfunctie, ook niet na bronchusverwijding.
Ketenrichtlijn CBO 2005
Samen in de lucht
7
Diagnose (vervolg) y BODE index: ‐ BMI ‐ Obstructie ‐ Dyspneu ‐ Exercise (beweging) Andere maat dan de spirometrie, meet de mortaliteitskans. Index heeft meerwaarde bij ernstiger COPD (GOLD III en IV)
Samen in de lucht
8
GOLD indeling Prevalentie COPD: 28 %
54%
15%
3%
http://www.goldcopd.com/ Behandelmogelijkheden COPD
9
Co‐morbiditeit y y y y y y y
Linker ventrikelfalen / Hartfalen Diabetes Mellitus type II Pulmonale Hypertensie Longkanker Kyfose / Scoliose Longembolie (aanvalsgewijze dyspneu) Extreem gewichtsverlies
Samen in de lucht
10
Therapie algemeen y Stoppen met roken y Zelfmanagement met educatie en instructie y Medicamenteus (luchtwegverwijding + ontsteking) y Sputum‐expectoratie y Trainingsprogramma’s y Voeding y Combinaties van bovenstaande y Longvolume reductie operatie/ longtransplantatie Ketenrichtlijn CBO 2005
Samen in de lucht
11
COPD in richtlijnen y KNGF Richtlijn 1998 y Ketenzorgrichtlijn multidisciplinair 2005 y Nederlandse Huisartsen Standaard NHG 2007 y LESA COPD – 2007 y Nieuwe KNGF richtlijn COPD 2008 y Zorgstandaard COPD 2009 Samen in de lucht
12
Patiënt met COPD y y y y y
Weinig fysiek actief Mucusretentie en herhaalde infecties van de longen Kortademig bij inspanning Afgenomen inspanningsvermogen Weinig kennis over ziekte en zelfmanagement
Samen in de lucht
13
Inactivity and mortality in COPD Very low: mainly sitting work no activity during leisure time Low: Less than 2h/week light physical activity
Mortality (RR)
1.0 0.75 0.50
High Moderate Low
0.25
Very Low 0.0 0
5
10
15
20
years
Garcia-Aymerich Thorax 2006 Samen in de lucht
14
(In)activity in COPD Controls (30)
100 90
Time (min)
80
Healthy GOLD I&II GOLD III GOLD IV
GOLD I (9)
10000
GOLDII (27)
9000
GOLD III (24)
8000
GOLD IV (10)
70
7000
60
6000
50
5000
40
4000
30
3000
20
2000
10
1000
0
0 Steps (n)
Walking Pitta F, AJRCCM 2005
Troosters ERS 2007
Samen in de lucht
15
Weinig fysiek actief y Stimuleren actieve levensstijl y Nederlandse Norm Gezond Bewegen – matig intensief bewegen voor 30 min. dagelijks voor 5 van de 7 dagen in de week y Matig fysieke activiteit elke dag Bijv. elke dag wandelen (40‐60% van piekzuurstof consumptie)
Samen in de lucht
16
TIMING z Increase awareness for inactivity and
deconditioning in the early phase of the disease z Early start of exercise and muscle training during/after an acute exacerbation or critical illness z Follow-up after rehabilitation Samen in de lucht
17
Mucusklaring
Samen in de lucht
18
Mucusklaring y Hoesten niet effectief dan indicatie voor FT ‐ Oorzaak: onjuiste techniek / luchtwegcollaps y Leren hoesten / huffen y Ademhalingsoefeningen y Educatie y Evt. Houdingsdrainage / Flutter / PEP / percussie of vibratie
Samen in de lucht
19
Afgenomen Inspanningsvermogen Psychogeen + motivatie longen + luchtwegen
Hart en bloedsomloop
Ademspieren
Arm- en beenspieren
Gosselink, Expertmeeting febr. 2009 Samen in de lucht
20
wa lk ca i n g rr yi s t ng ai r hu s rr ho y ga us rd e en be ing nd in g up hi ta ll lk ba ing th i ng
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Troosters et al. Am.J.Respir.Crit.Care Med. , 159, A459, 1999.
21
Respiratoire Revalidatie y y y y y
Multi‐disciplinaire interventie Symptoom reductie (dyspneu – hoesten) Verbetering functionele status Verhoging participatie in ADL (QoL) Kosten beheersen door systemische consequenties te stabiliseren of om te keren
Behandelmogelijkheden COPD
22
Samen in de lucht
23
Samen in de lucht
24
Cardio‐circulatoir y Duurtraining ‐ Doel: Verbeteren van het aerobe inspanningsvermogen Meer dagelijkse activiteiten op een relatief lagere intensiteit. ‐ Loopband / fietsergometer BORG + Saturatie!!
Samen in de lucht
25
Cardio‐circulatoir y Benodigd: ‐ Gezondheidstatus patiënt (multi‐morbiditeit) ‐ Inspanningstest y Intensiteit: ‐ 70% van piekbelasting ‐ 10á20 min.
Samen in de lucht
26
Ventilatoir y Respiratoire spierzwakte y Hyperinflatie ‐ (Inspiratoire‐) spierkracht training ‐ Houding ‐ Rollator ‐ Pursed Lip Breathing ‐ Voeding
Samen in de lucht
27
Ventilatoir y Hypoxemie / Hypercapnie tijdens inspanning? ‐ Duurtraining ‐ Intervaltraining (evt. zuurstofsupplement) BORG + Saturatie!!
Samen in de lucht
28
Ventilatoir y Benodigd: ‐ Inspanningstest ‐ Inspiratoire spierkrachtmeting met monddrukmeter y Intensiteit: 30‐50% 2xdaags 15 min. Threshold training
Samen in de lucht
29
Zuurstof transport in longen y Hypoxemie / Hypercapnie tijdens inspanning ‐ Duurtraining ‐ Intervaltraining y Intensiteit: ‐ 70% van piekbelasting ‐ interval 90‐100% verhouding 1:2 (insp./rust) BORG + Saturatie!!
Samen in de lucht
30
Zuurstoftransport y Benodigd: ‐ Diffusiemeting (Spirometrie) ‐ Inspanningstest (Desaturatie tijdens inspanning)
Samen in de lucht
31
Perifere Spierkracht y Spierkrachttraining met weerstanden y Spierkrachttraining middels duur‐ of intervaltraining y Intensiteit: ‐ 60‐80% van 1 RM ‐ 2á3 sets ‐ 8á12 herhalingen
Samen in de lucht
32
200
QF (% pred.)
119 cm2
80 cm2
100
0
Normals
COPD
Spierkracht y Benodigd: ‐ Spierkrachtmeters: + JAMAR (handknijpkracht) + MicroFET (perifere spierkracht)
‐ Bio‐impedantiemeter: meten vetvrije massa
Samen in de lucht
34
Psyche ‐ motivatie y Streefdoelen van de patiënt achterhalen (Motivational interviewing) y Lotgenotencontact in groepstherapie y Betrekken familie in de educatie
Samen in de lucht
35
HOSPITALIZATION
Hospital admissions Days spent in hospital
Control n = 41
Rehabilitation n = 40
p
2.2 ± 1.5
1.7 ± 1.1
0.048
21.0 ± 20.7
10.4 ± 9.7
0.022
Griffiths et al. Lancet 355: 362-368, 2000. 36
Cost/benefit of pulmonary rehabilitation Cost/qualy (£)
29000 24000
Hip surgery
19000
CABG
14000
B-blokker HT
9000
Haemodialysis
4000
Rehabilitation
-1000 QALY: quality adjusted life year, added number of life years (life expectancy) multiplied by adjusted quality of life for these remaining life years: 0 (= death) / 1 (=perfect health) Cost-utility analysis: the additional costs required to generate one year of perfect health
Griffiths et al Thorax 2001
37
Nazorg y Gezondheidsvoorlichting: ‐ Ziekte‐inzicht ‐ Stimulering tot actieve levensstijl (movemonitor, apps?) ‐ Zelfmanagement y Regelmatige check‐ups tijdens de nazorg vergroten de motivatie om gezonde levensstijl vast te houden
Samen in de lucht
38
Beweegprogramma’s y Definitie: Verantwoorde trainingsprogramma’s voor mensen met een chronische aandoening y Doel: ‐ Fitheid verbeteren of
‐ Geboekte effecten na een revalidatie behouden Beweegprogramma COPD
39
Beweegprogramma’s y y y y y
Mono‐disciplinair Aandacht voor specifieke doelstellingen Begeleid door specifiek opgeleide fysiotherapeut Complementair deel in de zorg Gericht op (secundaire) preventie bij patienten met COPD ‐ Als nazorgprogramma na een revalidatietraject ‐ Start in het milde stadium (GOLD 1)
Beweegprogramma COPD
40
Beweegprogramma’s y Waarom beweegprogramma’s: ‐ COPD is een sterk groeiend probleem ‐ Er zijn in verhouding beperkte middelen ‐ Transmurale zorgstructuur
Beweegprogramma COPD
41
Wanneer instroom in programma y Alle GOLD stadia (Longfunctie) y MRC‐score > 2 y Afgenomen fysieke activiteit < 30 minuten/dag
Beweegprogramma COPD
42
Beweegprogramma COPD
KNGF richtlijn COPD 2008
43
Beweegprogramma’s y Alle in de therapie besproken modaliteiten gelden ook in de beweegprogramma’s y Waarom maximaal inspanningsonderzoek? ‐ Objectiveren inspanningsprobleem ‐ Bepalen van de beperkende factoren ‐ Evaluatie risico van inspanningstraining ‐ Bepalen trainingsintensiteit
Beweegprogramma COPD
44
Scholing y COPD is een complex systemische aandoening met veel variabele parameters in diagnostiek en therapie. y Dus: Specifieke scholing op het gebied van COPD ‐ Cursus COPD en Astma ‐ Beweegprogramma COPD
Beweegprogramma COPD
45
Samenwerking y In de eerste lijn: ‐ Gericht op GOLD 1+2 (> 80% van alle patiënten met COPD) ‐ Kennis op niveau = post‐HBO (eisen aansluiting netwerk COPD) ‐ Ontwikkelen producten (ketenzorg), KIS, klapper ROH GV ‐ Aansluiting bij het regio‐netwerk (Samen voor COPD)
Samenwerking COPD
46
Samenwerking y met andere disciplines (LESA): huisarts, POH, fysiotherapeut, diëtist, ergotherapeut y Volg richtlijnen en standaarden y Blijf enthousiast – de praktijk is weerbarstig! y Blijf het overleg zoeken y Uiteindelijk grotere patiënttevredenheid
Samenwerking COPD
47
Samenwerking y Financieringsstructuur: ‐ huidig: via individuele declaratie zorgverzekeraar (ook groepen)/ abonnement‐ en consulttarief huisarts/ DBC‐COPD: geen fysiotherapie! ‐ toekomst: functionele bekostiging aan de hand van zorgstandaarden voor (multidisciplinaire?) zorggroepen
Samenwerking COPD
48
Stellingen: y 1. Alleen ernstige COPD patiënten hebben baat bij revalidatie. y 2. Het maakt niet uit wat iemand doet, als ze maar iets doen aan bewegen.
Met dank aan Prof.dr. Gosselink voor het beschikbaar stellen van diverse dia’s Evaluatie
49
