Indicatie antistolling • • • • •
NOAC/DOAC Is de praktijk net zo verwarrend als de naam….?
Behandeling DVT/ longembolie Atriumfibrilleren Mechanische hartklep Arterieel vaatlijden Hartfalen met kamerdilatatie ( alleen in Ned)
Naam spreker
Indicaties VKA in NL
Wat gebruikten we • LMWH • VKA ‘s
Naam spreker
:
acenocoumarol/ fenprocoumon
15/12/14
Naam spreker
Het stollingsmechanisme
trombocyten
• Complex samenspel tussen - vaatwand - bloedplaatjes - stollingsfactoren - fibrinolyse
• • • •
Naam spreker
15/12/14
15/12/14
15/12/14
150-400 miljard/ltr bloed Afsnoering van megakaryocyt Leven 6-9 dagen Milt vangt ze weg
Naam spreker
15/12/14
1
Van Willebrand Factor
Secundaire hemostase
• Uit endotheel en bloedplaatjes • Fungeert als een soort lijmvloeistof tussen de trombocyten en de vaatwand
• Vorming van een stevig netwerk van fibrinedraden door stollingsfactoren. - tissuefactor - inactieve factoren worden cascade-achtig geactiveerd - stollingsfactoren worden in de lever geproduceerd
Naam spreker
15/12/14
Secundaire hemostase
Naam spreker
Naam spreker
15/12/14
Stelping en Stolling
15/12/14
Lastig te doseren rattengif
VKA: succesvolle strategie? • Streefwaarde internationaal: • Streefwaarde Nederland:
INR 2.0 – 3.0 INR 2.5 – 3.5
• Instelfase VKA (eerste 3 maanden) – Veeger et al. (2012): • 3700 patienten die starten met VKA voor DVT/AF in NL • 39% waarden binnen INR streefwaarde 2.0 – 3.0
– Gelder et al. (2010) • 50% binnen INR streefwaarden 2.0 – 3.0 Naam spreker
15/12/14
Naam spreker
15/12/14
2
What’s in a name? NOAC
Novel Oral Anti Coagulants
DOAC
Direct Oral Anti Coagulants
NOAC
Non-VKA Oral Anti Coagulants
Naam spreker
NOACs - aangrijpingspunten
15/12/14
Naam spreker
15/12/14
Effectiviteit NOAC voor VTE (recidiefrisico)
Voorwaarden voor succes 1. Effectief 2. Veilig 3. Kosten / vergoeding / implementatie 4. Acceptatie (dokter & patiënten)
Naam spreker
Relatie INR, CVA en ICH
15/12/14
Veiligheid NOACs VTE (risico majeure bloeding)
3
All cause mortality Kosten • Apixaban
212,21 euro / 3mnd
• Rivaroxaban 198,86 euro / 3mnd • Dabigatran
212,21 euro / 3mnd
• Acenocoumarol 2-10 euro / 3mnd • Marcoumar
Koudwatervrees
5- 20 euro / 3mnd
Bloedingsrisico • Ernstige bloedingen 1% per jaar - 160 doden /jaar door VKA’s, 330 door ASA,clopridogel en NSAID’s ! • Milde bloedingen 10% per jaar
Naam spreker
15/12/14
Naam spreker
Wat te doen bij bloedingen (algemeen)
Dagibatran
• Bij dubbel medicatie ( dus trombocyten-aggregatie-remmers en een NOAC) Trombocyten transfusie
• Directe trombine-remmer ( factor IIa)
• Indien Trombo’s < 100 transfusie • Tranexaminezuur 4 dd 1gr iv
15/12/14
• Indicatie: VTE-preventie bij orthopedische ingrepen atriumfibrilleren • dosering: post-operatief 1e dag 110 mg, daarna 1 dd 220 mg atriumfibrilleren 2 dd 150 mg • contra-indicaties: klaring < 30 ml/min, kunsthartkleppen, zwangerschap, verhoogd bloedingrisico • Interactie met amiodaron, verapamil, kinidine, keto/itro/fluconazol, clarithro-, erythromicine, protonpompremmers
Naam spreker
15/12/14
4
Dabigatran
Rivaroxaban/ Apixaban
• Halfwaarde tijd 14-17 uur, dus 24 uur pre-operatief staken • 2-3 uur na inname effectief • Laboratorium-testen….? - Trombo-Test (TT) en APTT kunnen verlengd zijn. - als TT normaal is dan is er geen relevante dabigatran spiegel - TT > 450 ng/ml = overdosering
• Directe Xa- remmers (hint xa in naam) • Apixaban : 2 dd 5 mg bij atriumfibrilleren • Rivaroxaban : profylaxe na orthopedische ingrepen, atriumfibrilleren en behandeling DVT • Dosering: post-operatief 1 dd 10 mg AF 1 dd 20 mg DVT eerste 3 weken 2 dd 15 mg, daarna 1 dd 20 mg • Contra-indicatie: klaring < 30 ml/min, zwangerschap, verhoogd bloedingsrisico • Interactie met –conazolen, clarithro/ erythromicine
Naam spreker
15/12/14
Naam spreker
15/12/14
Couperen dagibatran
Rivaroxaban
• Behalve dialyseren mn bij nierfalen is er niets dat effectief is gebleken • Advies ( verlegenheid…): protrombinecomplex ( 4factorenconcentraat) 1000 IU ( 4 flesjes) • Recombinant factor VIIa (Novoseven) of geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA) zijn duur en niet zinvol
• Protrombinecomplex ( 4-factorenconcentraat) heeft in gezonde vrijwilligers effect aangetoond ( ook hier 1000 IU =4 flesjes) • Novoseven en FEIBA ook hier niet zinvol
Naam spreker
15/12/14
Naam spreker
15/12/14
Wij hebben geen koud watervrees meer !! • Echter … Fragmin is ook een Xa-remmer en hoe moeilijk doen we daar over ??
Naam spreker
15/12/14
Naam spreker
15/12/14
5
Vragen ?
6
