R. VAN DER PEET
Verslag Yan
de *etrel ii kheidsoriëntatie in de Psychiatrie I
en mijn docendit verslag primair nut voor mezelf van de taakopvatting een t"n nil he-t'zoeken naar mogelijkmijn plvcrriatriscrre verpleegkundige
Inleiding
a
ñä;;;;;ti".
ËeroepsoPleiding voor VerPleegk
b
mezel vårstag, wil ik eerst iets over oãn. t ñmij n verpleegkunde-opleid heb ik reeds drie semesters achter
ïãrî[ r.*"Ã"n
hierin de volgende vetden aan de
orde: de basisverP ginia Hender
york/S heidsoriënta
New
ideeen van VirNursing' Basel-
miinpersoonliikeverwachtingen heb ik geformuleerd' voordat ik
;;"i" ;;tkelijÈheidsoriênlatie begon' Ze als volgt: l'- iù uär*u"ht, dat het zoeken naar mijn plaats als
psvchiatrische..settinE is mijn specifiek verwat m'a'w' centraal staat,
verPleegtehuis;
pleegkundige taak hierin ? valt op de basisir, uái*u"nt, Oat hierbij de nadruk asPecten' verPleegkundige ir 'i"*ä"nt, oát oe psycho-sociale begeleiding het somatische aspect overheerst' globaal if.u"*u"ht, datde psychiatrische patiënt contact is semakkòtliker in staat .tot. mens ;;;;;; de zwakzinnìge dan omgeving zijnlhaar met moeilijk toegankeen minder in een voor ind"r"n
de werkeliik-
de clerde orientatie
dit verslag kritische geluiden te beluisteren zijn,
moeten deze opgevat worden als zaken, die mii tot nadenken hebben gestemd. Want om op basis van één maand werkelijt
luiden
;;;;1""éil";dise in de
Jå somatiscne verpleegkunde, waarbij ziekenheidsoriëntatie plaats vond in een algemeen huis; concentreerde zich op de ver-
De bedoeling van dit verslag is negatief als volgt te formuleren: het is geen evaluatie van de psychiatrische zorg, zoals die in miin stage-instituut plaals vindi. Positief geformuleerd wil ik aan de hand van dit verslag kritiéch nadenken over de rolmogeliikheden van de psychiatrische verpleegkundige. Waar in
.
ó";;'ï;il""htingen
ij de werkeliik-
verpleegkundige zorg voor de zwakzinnige' Dit versìag is gewijd ãan ¿e vierde werkelijkheidsde oriëntatie, die op de verpleegkundige zorg in concrete de psychiatrische setting gericht was' Voor gegevens hierover verwiis ik naar l'c'
.en
de secundair voor mij is het nut.voor iets wellicht die oãõãr"ù"rt in het stage-ins-tituut' mei dezefeed-back kunnen doen'
de bedoeling van dit Alvorens ¡ets te zeggen over
voorwoord
-
-
lijkewereld leeft', me ls , om tot ik verwacht, dat het moeilijk voor
c
van de enige gegevens over de organisatie
zelfstandig werken te komen'
De tot
vond Plaats van22aPril hiatrische inrichting' lk
te Niimegen' Schrijver is student aan de H'B'O'V'
505
Verslag van de werkeliikheidsoriëntatie in de psychiatrie
was werkzaam op de opname-afdeling onder de
directe begeleiding van dhr. Y en onder de indirecte begeleiding van dhr. Z (verpleegkundig docent aan dele inricñting en dhr. V (verpleegkundig docent
malen, hoe allerlei zaken op de afdeling verliepen' Op deze manier legde ik met hen mijn eerste contacten. Een derde patiënt legde zelf het eerste contact, door over zijn leven te vertellen, waarbij hij demonstratief over een litteken op zijn pols wreef' Aanvankelijk ging ik hierop in. Laterhoorde ik, dat op het therapieverpleegkundigen éespret< afgesproken was, dat de
átteen op gesprekken over het hier-en-nu en de toekomst in moesten gaan. Derhalve heb ik me hieraan aangePast'
pat legde ook ze traag en was Het was een
as opgenomen,
De vierde
maar sPrak erg ns het gesPrek' erste week' Het was een verrassing, om te ontdekken, dat de patienismaking
den en leerlingen).
ll
te
Hetverslag
a
dedoelstelling De doelstelling is tweeledig: allereerst gaat het om de ontmoeting van de psychiatrische patiënt, individueel (zie tl, O) en in groep (zie ll, c) ; het tweede aandachtsveld is hetzoeken van miin mogelijkheden hierin (zie ll, d-e). ln de beschrijving van miin ervaringen zal ik terloops enige vragen opwerpen, die ik in mijn slotwoord froõp sarnen te vatten als uitgangspunt voor de volgende stage in de PsYchiatrie.
b
deindividueleontmoeting
ln de eerste week sprongen mijn contacten met vier patienten boven alle andere uit. Vooreerst die met tbr-patiënt, die reeds een aantal jaren
äen ¡onge opgenomen was. Verder een alcoholist, die voor dä-zoveelste maal opgenomen was over een periode van ongeveer tien jaar. Beiden waren helemaal op de noogte van de normale gang van zaken in
dä inricntiñg in het algemeen en de
opnameaf-
deling in heibijzonder. Omdat ik in die eerste week nog maar weinig daarvan afwist, vroeg ik hen meer-
506
lezen
lechts en
hun gel
luisterend op en kreeg zodoende een beetje een lk kan echter niet zeggen, dat ik me erg therapeutisch vond, tenzij in de aandacht en de belangstelling voor hen. lk moest eerst weer over mijn verbazing heen komen, da1 ze zo vrijelijk over hun opname en verblijf in de inrichting spraken. Door dit soort gesprekken nabeeld van een aantal patiënten.
men mijn onzekerheidsgevoelens af en voelde ik me
al heel wat meer thuis op de afdeling. Ook werd het gemakkelijker, om emotioneel afstand te nemen van cLe patielnten en er niet geheel in op te gaan. ln de derde week 'ontdekte' ik pas een paar patiënten, die ik zou willen betitelen als de stille burgers
llc). Blijkbaar waren ze me helemaal niet zo opgevallen als anderen. Een zelfde
van de afdeling (zie
ervaring heb ik in de zwakzinnigenzorg opgedaan: ook daar waren op de afdeling stille burgers, maar daar had ik ze vlugger in de gaten. Hier duurde het liefst twee weken. ln die zelfde week werden twee Jonge mensen opgenomen, waarmee ik m.i. voor het eerst therapeutische relaties aanknoopte. Bij hen kon ik emotioneel een afstand overbruggen en daarbij tevens een professionele afstand bewaren. Dat wil niet zeggen, dat ik dat niet bij meer patienten kon, maar bij deze patienten voelde ik, dat ik in drie weken tijd een ontwikkeling had doorgemaakt. De viercle week werd mi¡Ã ti;O en ãandacht voornamelijk in beslag genomen door een zelfmoord op.de aideling en het grote aantal opnamen van patienten. die zo psychotisch waren, dat we ze onder het span verpleegden. Al met al een emotionele week, waarin ik veel met mijn begeleider heb ge-
stage zal ik er beslist meer voor open staan, want dan ken ik de sfeerwat beler. Ook de specifieke moeilijkheden met bepaalde patiënten wil ik nog aanroeren. De eerste echt moeilijke pat¡ënt voor mij was een jongeman, die
ten gevolge van narcotica-gebruik wer,d
opge-
nomen. Hij was behoorlijk van slag en vertelde erg vreemde verhalen. lk had zo iets nog nooit meege-
maakt en trachtte zo veel mogelijk bij hem in de buurt te zijn. lk wist hem echte¡: niet te benaderen dan door hem zo vrij mogelijk zijn gang te laten gaan.
Dit had tot gevolg, dat hij mij imponeerde, me bang maakte en daarvan was hij zich goed bewust. Een tweede moeilijke patiént was een jongen, die me op een keer zo uitschold, dat ik te verbijsterd was, om er niet afwerend op te reageren. lk ben er niet uitgekomen, hoe ik dit kon hanteren. Een derde patiënt, die moeilijk voor me was, was
een alcoholist, die zich beter voordeed dan hij in feite was. Hij zei bijv. pas twee jaar bovenmatig te drinken, terwijl dat al twintig jaar het geval was. Toen ik hem daarmee confronteerde draaide hij er om heen. Later bleek hij gewoon vakantie te houden op de afdeling, ondanks de gemotiveerde indruk, die hij bij de opname op me maakte. Enfin, mijn antipathie tegen hem werd dermate groot, dat ik eigenlijk in een grote boog om hem heen liep. Resumerend zou ik het volgende willen stellen: in deze oriëntatie heb ik een beetje geleerd, hoe ik met deze patiênten om kan gaan;
-
- in
praat.
-
hoeverre deze contacten therapeutische waarde hebben of kunnen hebben, daar ben ik eigenlijk nog niet goed aan toegekomen; met het onderkennen van het gezonde en zieke aspect in de persoonlijkheid van de patiënten ben ik ook een stuk verder gekomen. Hierbij zou ik wel willen opmerken, dat voor de meeste patienten het psychiatrische ziektebeeld de
culminatie is van een gedepriveerd milieu, pech in het leven, relatiestoornissen e.d.
507
Verslag van de werkelijkheidsoriëntatie in de psychiatrie
c
deomgangmetdeEroep
ln de groep patiënten op de afdeling waren er vele processen gaande lijdens mijn verblijf daar. Deze processen waren veel duidelijker waarneembaar dan tijdens mijn oriëntatie in de zwakzinnigenzorg. Allereerst
wil ik de groep in subgroepen onder-
scheiden en hun kenmerken, zoals groepscohesie, leiderschap e.d., aangeven.
De grootste en meest sfeerbepalende groep was ongeveer acht patirinten groot, voornamelijk alcoholisten. Het waren praters, ze zalen meestal bij elkaar op het dagverblijf, maar ook vaak in de keuken, afgezonderd van andere patiènten. De gesprekken gingen over een aantal vaste onderwerpen: de inrichting, het personeel, alcoholisme, andere patiënten, de filosofie van de therapeutische gemeenschap, de arbeidstherapie. Het leiderschap was wisselend, ofschoon in het tweede deel van de oriëntatie één figuur de rest overheerste. De groeps-
cohesie was groot: als
er andere patiënten
bij kwamen viel het gesprek stil of ging men uit elkaar. Ze wisten zich duidelijk gedefinieerd t.o.v. andere
patiënten onder het motto: we zitten wel in de inrichting maar zo raar als die anderen zijn we niet! lndividueel hadden ze wel contact met andere patiënten: ze hielpen dan vaak iemand of gaven informatie over de afdeling. Als groep stonden ze op goede voet met de verpleegkundigen. Een iets kleinere groep vormden de zgn. stille burgers. Ze zaten vaak alleen met een radio, pick-up of bij de tv, hadden meer contact met verpleegkundigen en andere patiënten afzonderlijk, dan onder elkaar. Dan was er een klein aantal patiënten, die opvielen doordat ze meer met de verpleegkundigen dan met de andere patienten omgingen. Deze patiënten
deden het meest èen beroep op de verpleegkundigen.
Tenslotte was er een viertal patienten, die door hun afwijkend gedrag deelname aan gesprekken in de
508
groep onmogelijk maakten en de groepscohesie van de p ratersg roep verstevi gden. Deze groepsaspecten kwamen pas bij me op, toen ik de stille burgers ontdekte en het leiderschap in de pratersgroep van persoon verwisselde. En ik geloof, dat hier verpleegkundig en algemeen therapeutisch mogelijkheden liggen. Het is evident dat de verschillende groeperingen een andere benadering vereisen. ln de pratersgroep lijkt het me beter mogelíjk
regelmatig groepsdiscussies te wijden aan alcoholisme, waarbij men elkaar kan steunen in hel vinden van een oplossing. Een nieuw opgenomen patiënt zal van een zo sterke groep op de afdeling moeilijkheden ondervinden bij het thuis raken, een punt, dat willicht in zijn begeleiding geïntegreerd kan worden. De tweede groep is wellicht gebaat bij wat meer aandacht van de verpleegkundige, die hen wat minder
doet vluchten in radio en tv. Van de laatste groep kan je de vraag stellen, of ze wel thuis horen in een therapeut¡sche gemeenschap. Ook in de therapiebespreking, waaraan de psychiater, de ABC-therapeuten, de S.P.D.-ers en de ver-
pleegkundigen deelnemen zou dit een punt van aandacht kunnen zijn. Niet alleen in de verpleegkundige rapportage tijdens deze bespreking, maar ook in het bepalen van de therapie zou het functioneren in de groep een vast aandachtspunt kunnen zijn.
Y
erder zo u i n d e ve rp eeg k u n d i ge taakve I
rci e
I i
n
g
op de afdeling van deze groepsaspecten gebruik gemaakt kunnen worden. Dit stuk therapie op de afdeling hoop ikzelf in ieder geval uit te diepen tijdens een volgende stage.
psychiater, dr U, brengt een veranderíng van waarden-, normen- en rolpatronen op gang bij patiënten en personeel. En uit de reacties van patiënten en verpleegkundigen viel op te maken, dat de aanpassing veel moeite kost. Laat ik eerst wat veranderde waarden met betrekking tot de patiënt aangeven. Hierbij streef ik niet naar volledigheid, want het gaat er alleen om, dat de tendenzen duidelijk worden. Enkele voorbeelden ztln:
-
er wordt een groter appèl op de zelfwerkzaamheid van de patiënt gedaan: hij moet zelf zijn bed opmaken, zelÍ zijn familie opbellen, zell een afspraak met de psychiater regelen, zelf bepalen, of hij naar de therapie gaat, zelf bepalen, of hij meer vrijheden aan kan. Kortom: er wordt meer initiatief van hem verwacht, zelfs wanneer dit vaak
-
niet o
depa eigen heeft,
koml, wordt hierop aangesproken. Meer vrijheid
betekent meer verantwoordelijkheid en de pa_ tiënt kan hierin zijn eigen ontwikkelingstempo mede bepalen;
de grootste moeite mee, omdat ze een ander verwachtingspatroon hebben bij hun opname. Ze denken meestal, dat ze alles aan de psychiater moeten vertellen, die het dan voor hen wel zal oplossen. De leden van de pratersgroep had m.i. deze aanpassing minstens op het doelstellingenniveau reeds verwerkt. Ook voor het verpleegkundig personeel veranderde veel. Enkele voorbeelden :
-
het 'doe-werk' (patiënten wassen, bedden opmaken, eten klaarmaken, soppen, dweilen etc.) komt vrijwel niet meer voor;
-
de relatievorming, gesprekken met en hulpverlening aan de patiënt hebben het custodiale
-
de verpleegkundigen werken in teamverband:
moment grotendeels vervan gen
;
zowel intern, waardoor hiërarchische structuren
tussen hen minder nadruk krijgen, als extern, waardoor de verpleegkundige een eigen taak binnen het therapeutisch team kan verwerven naast de andere disciplines.
lk had sterk de indruk, dat de verpleegkundigen, die op het doelstellingenniveau volledig achter de veranderingen stonden, in de toepassing nog een ontwikkeling voor de boeg hadden. Dit leid ik af uit het feit, dat in de begeleiding telkens werd aangehaald, wat dr U had gezegd over de toepassing van het therapeutisch klimaat. lk kan me geen gelegenheid herinneren, waarbij, uitgaande van een opvatting over verpleegkunde, een specifiek verpleegkundige inbreng in het therapeutisch klimaat naar voren werd gebracht. Toch geloof ik, dat dit er na verloop van tijd van moet komen. ln de volgende
paragraaf hoop ik hierop verder in te gaan. Eerst wil ik nog stil blijven staan bij de vraag: kan
een patiënt genezen in dit therapeutisch klimaat? Genezen in die zin, dat hij geprepareerd terugkeert in zijn eigen milieu en wel op zodanige wijze, dat hij iets kan doen aan de oorzaken, die tot opname hebben geleid. Als ik eerlijk mijn indruk moet geven, dan valt die negatief uit. Naar mijn idee komt een
509,
Verslag van de werkelijkheidsoriëntatie ín de psychiatrie
alcoholist nietvan zijn verslaving af doorwat librium slikken, bosbouwtherapie en een constante terug-
spelende houding van de therapeuten, die hem duidelijk maakt, dat hij zel zoeken. Naar mijn idee komt e patiënt niet uit zijn depressie
ca, kammetjes inpakken op de therapie of dagen_ lang op zijn bed zitten op de afdeling zonder dat iemand enig initiatief onderneemt, om contact te onderhouden met hem. lk vindt het een vreemde zaak, da| een patiënt gedurende zes weken op de afdeling kan verblijven zonder enig contact te leggen en constant aanzijn nagels mag blijven zitten peute_ ren. lk ben me er heus wel van bewust, dat,psychiatrische beelden nog lang niet zo duidelijk zijn, laaf staan, dat we er een therapeutisch antwoord op klaar hebben, maar gezien de doelstellingen van het therapeutisch klimaat wordt er nog te veel aan het toeval overgelaten. Wellicht moeten we ons afvragen, of een psychiatrisch ziekenhuis niet beter
een psychiatrisch verpleegtehuis genoemd kan worden. M.a.w. kan een psychiatrisch patiënt in welke setting dan ook überhaupt genezen of in zoverre herstellen, dat hij kan functioneren? Ook het tische middelen onderken i 120 patiënten, er is geen sca zoals op een universiteitskliniek; bovendien kan van een afgebakend opname-beleid geen sprake zijn, daar de betreffende inrichting als rijkskliniek alle ingestuurde patiënten moet opnemen. Desondanks zijn dit toch zaken, die in de doelstelling en de uitvoering van de psychiatrie in deze inrichling
doorwerken en het therapeutisch haalbare bepalen. Deze kwesties zullen voor mij beslist een aandachts_ veld vormen tijdens de volgende stage, want ik ben er nog lang niet uit!
e
de rol van de B-verpleegkundige
Bij dit onderwerp zou ik willen uitgaan van de definitie van Vi rginia Henderson ;
510
De unieke functie van de verpleegkundige is: het individu, ziek of gezond, bij te staan bij het verríchten van die activiteiten, die bijdragén tot ge_ zondheid qf herstel (of te helpen vredig te sterven, wanneergeen herstel mogelijk is), en die dit individu zonder hulp zou verrichten, als hij de daartoe nodige kracht, wilskracht of kennis bezat. De verpleegkundige dient dit op zulk een wijze te doen, dat de ge_ holpene zo snel mogelijk weer onafhankelijk wordt. (8. Harmer/V. Henderson: Textbook of the principles and Practice of Nursing, New york Macmillan 195S,
blz.4-5) Hoewel deze definitie enerzijds zo algemeen is, dat zevan verpleegkunde een duizendpoot maakt, biedt ze anderzijds het voordeel, dat ze voor elke grond_ vorm van verpleegkunde op specifieke wijze uitgewerkt en geconcretiseerd kan worden. Dus ook voor de psychiatrische verpleegkunde.
Op basis van mijn werkelijkheidsoriëntatie kan ik van deze specifiek psychiatrische uitwerking een aantal voorbeelden geven, die ik als verpleegkundige taken beschouw:
- de zorg voor de fysiologische
behoeften
als
goede voeding, voldoende nachtrust, en lichame-
lijke hygiëne; dit als basisvoorwaarde voor
-
effectiviteit van alle andere therapieën
de
;
de zorg voor veiligheid, geruststelling en aandacht; hierbij denk ik aan bijv. een psychotische patiënt, die bescherming tegen zichzelf nodig heeft; aan een pas opgenomen patiënt, die bescherming tegen zichzelf nodig heeft; aan een pas opgenomen patient, die helemaal overstuur raakt van de opname in een psychiatrische kliniek;aan een patiènt, die eindelijk eens aandacht kan vinden voor zijn moeilijkheden
;
de zorg voor sociale contacten: hierbij denk ik aan de integratie van een patiënt in de afdelingsgroep, het onderhouden van contâcten met de familie, het leren opbouwen van relaties;
de zorg voor de bescherming van de rechten van de patiënt, hierbij denk ik aan het opkomen
-
-
lll
voor patiënten, wier therapiebespreking telkens uitgesteld wordt, het ingaan tegen denigrerende opmerkingen over de patiënt, het opkomen voor zijn vrijheidsrechten en zijn recht op privacy; de zorg voor een prikkelrijke omgeving, hierbij denk ik aan een patiënt, die meer dan een week binnen blijft op de afdeling en nooit eens een frisse neus kan gaan halen en steeds in hetzelfde kringetje verblijft; ook de zorg voor ontspanning tijdens het week:end hoort hier bij; de zorg voor de kleding: niet zozeer in het bepalen wat de patiënt moet aantrekken, maar in het stimuleren en bekrachtigen, wanneer hij zich
Allereerst wil ik ingaan op de vraag, of mijn vooraf gefo rm u leerde verwachti n gen zij n u itgekomen. Wat het zoeken naar mijn plaats als verpleegkundige betreft, ben ik goed aan mijn trekken gekomen, maar aan het innemen van die plaats ben ik nog niet helemaal toegekomen. Relaties en groepsprocessen heb ik kunnen onderkennen, maar met meer moeite dan in de zwakzinnigenzorg. M.i. omdat de ervaringen me overspoeld hebben en mijn onzekerheidsgevoelens in het begin erg groot waren. Tot echt zelfstandig werken kwam ik pas in de laatste week voor mijn gevoel en dat is op een later tijdst¡p dan bij de voorgaande werkel ijkheidsoriëntaties.
goed kleedt;
de zorg voor de psycho-hygiene: vrijheidsbeler¡ing en realiteitsconfrontatie binnen het therapeutisch klimaat geven hiervoor vele mogelijk-
-
heden; dezorg voorbevredigend werk; de zorg voor de motivatie van de patient, om te leren, aan therapieën deel te nemen.
lk denk, dat er nog wel meer te bedenken valt, wat specifiek verpleegkundig is, maar ik wil hiermee volstaan. Het therapeutisch klimaat op de opname-
afdeling biedt hiervoor behoorlijk wat mogelijkheden en ik hoop die tijdens de volgende stage
verder te kun nen ontwikkelen.
Slotwoord
Vervolgens wil ik enige vragen formuleren als uitgangspunt voor een volgende stage:
-
welke therapeutische elementen kan ik ontdekken en toepassen in de omgang met patiënten? m.a.w.: wat maakt deze relatie therapeutisch? hoe kan ik groepsprocessen verpleegkundig en therapeutisch hanteren ?
hoe draag ik als verpleegkundige bij aan de
doelstelling en de realísering van het therapeutisch klimaat? wat is ziek- en gezond-zijn in psychíatrisch opzicht? Wat is genezen
Nedenåa¡ndse volksdansveren¡g¡n g
in psychiatrische inrichtingen. De Nevo wil ter verkrijging van een verplegend personeel
indruk van wat zich buiten hun gezichtsveld landelijk op dit laatste gebied afspeelt, gaarne vernemen wie,
?
waar in de begeleiding van geestelijk gehandicapten met bewegingtherapie bezig zijn.
lnlichtingen zijn te verkrijgen bij de
Nederlandse Volksdansverenig ing, d i-
recteur de Heer J. van Tol, adres; Proveniersstraat 9b, Rotterdam, tel. 01
0-246383.
511
