Diseminovaná intravaskulární koagulace Zuzana Kudrnová Trombotické centrum VFN Praha Vedoucí lékař Doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.
Definice Druhotný rozvrat primární a sekundární hemostázy, dysregulace fibrinolytické aktivity a dysfunkce endotelu
s hemoragickými
nebo trombotickými projevy
vedoucí k multiorgánovému selhání (MOF)
Patogeneze
Primárně se jedná o spuštěnou koagulaci, která následně, vyčerpáním koagulačních faktorů způsobuje zvýšenou krvácivost = > „konzumpční koagulopatie“ Koagulační proces je iniciován a nedostatečně kontrolován na mnoha místech v cévním řečišti (normálně je koagulace výhradně lokální fenomén)
Patogeneze
Důsledek překotné aktivace koagulace, která může být navozena nejčastěji průnikem tkáňového faktoru nebo jiných tromboplastických substancí do oběhu, přímou aktivací koagulace uvnitř cévy nebo selháním regulačních eliminačních mechanismů
Nitrocévní hemostáza po aktivaci tkáňového faktoru (TF) destička
Stimul
TF
X VIIa protrombin
Monocyt TF
VIIa
Xa Va
Aktivovaná destička trombin
IXa VIIIa
Xa Va
Fibrinogen
IX
protrombin
FIBRIN
Zdroj TF
Buňky z jiných tkání než krve: porod, rozsáhlá poranění, operace, nádorové bb. Patologické krevní buňky při myelo a lymfoproliferačních chorobách Aktivované endotelie a monocyty (endotoxinem, systémovým zánětem) Cytoplazmazický TF uvolněný z hemolyzovaných erytrocytů (inkompatibilita krve)
Stavy vedoucí k DIC AKUTNÍ
Gynekol. porodnické příčiny Expozice toxiny (sepse) Hypoxicko reperfuzní poškození (SIRS)
Autoagresivní systémový zánět (SIRS) Radio-chemoterapie při hemoblastózách CHRONICKÝ
Sytémové autoimunní onemocnění Onkologická onemocnění Chronická rejekce transplantátu
Příčiny DIC %
• • • • • • •
Solidní tumory Krevní malignity Aneurysma aorty Infekce Postoperační komplikace Jaterní choroby PORODNICKÉ PŘÍČINY
33,8 12,7 10,8 6,4 4,4 2,9 2,5
Okajama K. :Am.J.Hematol,65,2000:215-222
DIC v porodnictví Abruptio placentae, placenta praevia, accreta Embolie plodovou vodou Atonie dělohy, rpt. dělohy, opakované manuální a instrumentální revize d. děložní Manuální lýza placenty Mrtvý plod Preeklampsie, HELLP sy, intraovulární infekce
Klinický obraz 1
Stádium mikrotrombotizace: charakteristické je kolísání laboratorních nálezů ( v důsledku poruchy různých orgánů – jater, ledvin, plic) Projevy z poruchy perfuze, s případným vznikem fokálních nekróz a poškození orgánů a tkání = > multiorgánové selhání Konzumpce destiček, fibrinogenu, faktorů a inhibitorů koagulace, je aktivována fibrinolýza Postupné vyčerpání koagulačního potenciálu, stupňování fibrinlýzy = > krvácení
Klinický obraz 2
Krvácení, které postihuje nejméně tři na sobě nezávislé lokality Rychlý rozvoj krvácivé diathesy (overt forma, akutní DIC), která má pestrý charakter: povrchová, raná krvácení, hluboká krvácení (nitrosvalová, CNS…) Stádium předchozí mikrotrombotizace nemusí být zaznamenáno
DIC – různé projevy a léčba
DIC při porodu
100% krvácení = > terapie krvácení substituce (fbg, plazma, EM)
DIC při sepsi
V 75% multiorgánové selhání = > terapie mikrotrombotizace (aPC, heparin, antitrombin)
Diagnostika a diferenciální diagnostika
Anamnéza a laboratorní vyšetření Anamnéza Preexistující dispozice ke vzniku ŽT Známky onemocnění u něhož k DIC častěji vzniká
Laboratoř Známky hyperkoagulace (D-dimery, fibrinové monoméry, trombon-antitrombinový komplex) Fáze krvácení: prodloužení koagulačních globálních testů; prodloužení euglobulinové fibrinolýzy
Laboratorní vyšetření při rozvoji DIC Trombocyty etanolový test fibrinogen D-diméry FDP APTT antitrombin
+
Varovné známky prodromů DIC na podkladě laboratorního vyšetření vyšší fibrinogen > 5 g/l snížený antitrombin < 70 % zvýšení hladiny D-dimérů > 500 µg/l zvýšení CRP > 10 mg/l zvýšení počtu leukocytů ( trombocytů)
Orientační test srážení krve s trombinem Trombin + fibrinogen
krev se srazí
+ 2 ml krve Trombin + 0 lyofilizovaný trombin
krev se nesrazí= afibrinogenemie
Obecná strategie terapie
Odstranění vyvolávající příčiny
Regulace generalizované trombinové aktivity
Restituce a udržení homeostázy
Terapie 1
Odstranění vyvolávající příčiny
Restituce a udržení homeostázy
Např. ukončení gravidity, ATB… Substituční terapie, léčba šoku
Ovlivnění patogenetického řetězce koagulace
Heparin, antitrombin, čerstvě mražená plazma, faktory
Terapie 2
Ovlivnění patogenetického řetězce koagulace
Při vyčerpání koagulace náhrada komponent koagulace = > plazma (faktory a jejich inhibitory): 20-40 ml/kg a den Fibrinogen (při poklesu pod 0,5-0,8 g/l (2g/24 h) Trombocyty
při poklesu pod 50-20 x 109/l
DIC při porodu prodromy
manifestace DIC
1) Hyperkoagulace 2) Krvácení
2-4 hod
0,5-2 hod
Koagul. testy
3) Mikrotromb/ krvácení 8-24 hod
4) Stabilizace koagulace 48-72 hod
Koagul. testy (hemogram)
Ak. hemoragický šok (afibrinogenemie)
Léčba: 1) odstranění příčiny (SC), koncentrát AT 1000j. (heparin) 2) bolus heparinu 5000j. i.v. a substituce fibrinogenu 4g, plazma 3) + 4) heparin 10 000 j/24 hod i.v. a substituce krve, krevních přípravků a AT již dle hodnot laboratorních testů
Léčba akutní DIC při porodu Nefrakcionovaný heparin bolus 2500 - 5000 j., Dále v infuzi při zástavě krvácení (APTT 40-60s) Antitrombin III 1000 j. i. v. +(1000j v infuzi) 3-5 TU čerstvé mražené plazmy Fibrinogen 3-5 g i. v. při hodnotě (0,5-1g/l) Erymasa dle odhadu ztrát, pak dle Hct Trombocytární náplav (trombo < 30000/mm3) Antifibrinolytika dle doporučení hematologa
Terapie 3
Nikdy není chybou začít s ČZP Stále vysoká úmrtnost (při sepsi až 65%) Důležitá je prevence
Př: sledování gravidních s trombifilií,včasná diagnostika patologie těhotenství, profylaxe TEN při operacích i operačních porodech…
Děkuji za pozornost
