7-3-2016
NEFROLOGIE
Disclosures • Sponsoring research: Fresenius
Jeroen Kooman; jan 2016 Mede gebaseerd op presentatie Marjolijn van Buren (Haga/LUMC) Snapper Cursus
1
2
Consult vrijdag middag MDL
Primum Non Nocere Wat u (dus) moet weten van de Nefrologie Acute presentaties van Nefrologie: Nefrologische “emergencies’ Acute Nierinsufficiëntie Oorzaken Diagnostiek HyperK Dialyse indicaties
• Jonge man 25 jaar – Blanco VG – 3 dagen eerder opgenomen met diarree en bloedbijmenging na vakantie Tunesië
• Voelt zich al weer prima: – Diarree is over – Mag weer naar huis – Maar……..:
Praktische zaken bij chronische nierinsuffientie: Inschatten risico op progressie HypoNa Oorzaken Diagnostiek Behandeling
– ijverige assistent: toch nog even lab prikken……………. – kreatinine 255 umol/l
Snapper: Primum Non Nocere
3
Snapper: Primum Non Nocere
4
Consult vrijdag middag
Consult vrijdag middag
• Laboratorium:
• Wat is de differentiaal diagnose? • Wat wilt u aanvullend weten? • Wat zijn de therapeutische opties?
– – – – – –
Kreat 255 µmol/l Thrombo’s: 78. 109/l LDH: 1200 IU/l Fibrinogeen en aPTT/PT : normaal Fragmentocyten: + Urine: ery’s++, proteinie+
• Kweken faeces negatief • PCR ( in retrospectie: E-coli: O157-H7: +)
DIAGNOSE??
Snapper: Primum Non Nocere
5
Snapper: Primum Non Nocere
6
1
7-3-2016
Diagnose • HUS met diarrhee veroorzaakt door STEC/EHEC
7
Barbour NDT
8
9
TTP
normaal
HUS
TTP
Franchini Clin Chem Lab Med 2015 11
12
2
7-3-2016
Pathofysisologie: TTP
STEC-HUS
13
15
14
Petruzielli Virulence 2013
Barbour NDT 2012
16
aHUS
Fujita Nat Rev Immun 2002
17
18
3
7-3-2016
Aanvullende diagnostiek bij HUS • Bloedbeeld, LDH, Fragmentocyten, kreat, Thromno’s (>150 zijn in 15% aHUS) • Complement (C3,C4, CH50) [bij aHUS: verlaagd in 30-40%) • C3 nephritic factor • Faeces PCR EHEC/STEC • ADAMSTS13 • genetische testen [CFH, CFI, MCP etc] (indien STEC -) 19
20
Effect plasmaferese bij EHEC
Therapie aHUS/TTP
21
Effect eculuzimab bij EHEC-HUS
N=298
BMJ 2012, Menne et al
Therapie EHEC-HUS • Ondersteunend • Rol van AB onduidelijk • Indicatie voor PF en eculuzimab nog niet geheel duidelijk (dit i.t.t. a-HUS!!) • Bij ernstige neurologische verschijnselen mogelijk wel effectief • Zeer vroege start wel geassocieerd met betere uitkomst • Complement activatie beschreven bij EHEC
BMJ 2012, Menne et al
24
4
7-3-2016
Nog een consult op vrijdagavond van longziekten
Take home • Gemeenschappelijk ziektebeeld: Thrombotische (micro) angiopathie • Verschillende pathogenese: shear stress, complement, toxine,VWF • Tijdige juiste behandeling cruciaal • Herken indicaties voor PF/Eculuzimab
• 65 jarige man eerder die week opgenomen met een pneumonie • Knapt niet op op antibiotica (amoxi/cipro) Laboratorium onderzoek: Kreatinine 500 umol/l CRP 200 Hb 4,5 Urine (CAD): eiwit ++, ery’s 10-20, leuco’s 5-10
25
26
Differentiaal diagnose reno-pulmonale syndromen • Wat is uw DD?
• Wat wilt u nog meer weten? • Welke testen wilt u vanavond nog hebben?
M. Goodpasture (anti-GBM) Vasculitis (GPA, MPA) SLE, sarcoidose, cryoglobulinemie etc. Nierinsufficientie met overvulling Legionella-pneumonie met TIN SIRS met long en nier betrokkenheid Pneumonie met TIN door antibiotica Etc.
27
28
Aanvullende diagnostiek? Indicatie plasmaferese bij
• ANCA pr3: sterk positief • Anti-GBM: negatief
ANCA-geassocieerde vasculitis met longbloedingen en/of kreatinine > 500 umol/l of dialyse afhankelijk.
Wat doet u? • Start plasma ferese • Start methylprednisolon • Start cyclofosfamide • Start Cotrimoxazol 29
30
5
7-3-2016
31
32
33
34
Huidige behandelopties AAV 1. inductie therapie a. methylprednisolon / prednisolon b. cyclofosfamide of rituximab (RAVE en RITUXVAS trial) c. plasmaferese d.(methotrexaat) 2. onderhoudstherapie a. azathioprine b. methotrexaat c. mycofenolaat d. rituximab e. Co-trimoxaxol
Monday, March 7, 2016
ANCA-vasculitis behandelopties
35
KDIGO 2012
6
7-3-2016
• Wat was uw beleid als de anti-GBM positief was geweest? • Is er een verschil in recidief tendens tussen anti-GBM en ANCA geassocieerde ziekte?
37
Anti-GBM (Goodpasture)
38
Prognose van anti-GBM nefritis
• Antistof gericht tegen α3(IV) chain van collagen IV. • Aanwezig in long en glomerulaire basaalmembraan- en kieuwen- (optimaal materiaal voor water en gasexchange?)
Veel geringere recidief tendends vergeleken met ANCA associated vasculitis 39
Ann Intern Med. 2001;134(11):1033-1042
Nefrologische emergencies • HUS/TTP => direct starten met plasmaferese
ACUTE NIERINSUFFICIENTIE
• GPA/MPA (ANCA+) => direct starten met plasmaferese, steroiden (en cyclofosfamide) • Goodpasture/antiGBM nefritis => direct starten met plasmaferese, steroiden (en cyclofosfamide) 41
42
7
7-3-2016
Acute nierinsufficientie
Aanvullende diagnostiek/info
• SEH, patient 80 jaar • Alg malaise, braken, diarree,diurese onduidelijk “nog wel geplast maar donkerde” • VG: perifeer vaatlijden, COPD, hypertensie • LO: RR 120/70, p 100. T 37,3, VAG, spoor oedeem, roodheid li onderbeen • Lab: kreat 700, Na 131,Cl 88, K 3.5, bic 14
• • • •
Medicatie Urine screening/sediment/Na/kreat/ureum/uz Eerdere nierfunctie Echo nieren
WAT WILT U VERDER WETEN? 43
44
Wat zijn uw differentiaal-diagnostische overwegingen?
Aanvullende diagnostiek • Medicatie: Perindopril, HCT, NSAID • Sinds 3 dagen voor opname kuur fluclox ivm cellulitis • • • •
Nierfunctie 3 mnd eerder: kreat 145 umol/l (MDRD 40) Urine: Na 50 mmol/l, kreat 8 mmol/l, eiwit + FE Na 3.3% Sediment: leucocyten 141-400 met leucocytencylinder, geen ery’s • Anion gap 19
45
DD bij acute nierinsufficiëntie
46
Fractionele Na+ excretie (FENa)
Acute nierinsufficiëntie Prerenaal
Renaal
Post-renaal
Urine Na+ excretie als fractie van totale HV gefilterd Na+
Distal tubule
5%
oxim al 70% Prtubule
4.5% Thick Ascending Limb
FENa =
Unatrium x V / Pnatrium Ucreatinine x V / Pcreatinine
20%
100% GFR 180 L/day Plasma Na 145 m Eq/L Filtered Load 26100 mEq/day
Collecting duct
Loop of Henle
0.5% Volume 1.5 L/day Urine Na 100 mEq/L Na Excretion 155 mEq/day
8
7-3-2016
Prerenaal versus renaal
Fysiologie
• RAAS, vooral angiotensine II • Autonoom zenuwstelsel Hypotension
Niet betrouwbaar (voor pre-renaal) bij: • Diuretica Natrium retentie Dalen FeNa+
• Aldosterondeficiëntie (ACEi, diabetes) Lameire N et al. Lancet 2005;365:417-30
51 Carvounis Kidney Int 2002
Diuretica53
Diuretica+
Pepin AJKD 2008
9
7-3-2016
Overlap tussen nierschade, comorbiditeit en oudere leeftijd
AKI = acute kidney injury AKD=acute kidney disease CKD=chronic kidney disease CVD=cardiovascular disease
Stevens, Am J Kidn Dis 2015
URINE SEDIMENT ESSENTIEEL BIJ ANALYSE AKI
Beloop • Stop NSAID, perindopril, thiazide • Nierfunctie verbetert: Kreat 350, hierna blijft het “hangen” • Diurese: 2 liter/dag • Immuunserologie: negatief • Herhaling sediment: peristerende leucocyturie en leucocytencasts; kweek negatief
Normal urinary sediment without hemoglobin, protein, cells, or casts
Prerenal and postrenal failure, HUS/ TTP, Preglomerular vasculitis Athero-embolism
Granular casts (Korrelcylinders)
Acute tubular necrosis (ATN), Glomerulonephritis, Interstitial nephritis
Red blood cell (RBC) casts
Glomerulonephritis, Glomerular vasculitis Malignant hypertension
White blood cell (WBC) casts
Pyelonephritis, Interstitiele nefritis
Eosinophiluria
Allergic interstital nephritis Athero-embolism
Crystalluria
Acyclovir, MTX Radio contrast agents
57
58
Verdenking parenchymateuze / intrinsieke nierziekte (anders dan ATN): en dan ? Renaal Intra-renaal Vasculair
Glomerulonefritis
Interstitiële nefritis
Tubulaire obstructie
Sediment vaak normaal;
‘Actief’ urinesediment
Sediment: soms leukocyturie;
Sediment: soms kristallen (anitibiotica/ HIV medicatie/ hyperoxalurie;
Hemolyse, trombopenie;
Nefritisch / Nefrotisch syndroom
eosinofilie; rash tekenen van UWI
blue toes/ eosinofilie
Bij MM: dipstick: eiwit negatief; kwantitatieve eiwitbepaling: postitief
IgG4
Praga Kidney Int 2010
10
7-3-2016
Geen rash?
Verdenking drug-induced tubulointerstitiele nefritis
Steroiden bij TIN?
• Stop verdacht medicament • Indien na max 5 dagen geen verbetering: nierbiopt • Indien duur AKI <3 weken, geen extensieve fibrose en geen contra-indicaties: Pred 1mg/kg/dag • Bij verbetering: handhaaf dosis 4-6 weken, daarna afbouwen • Indien geen verbetering na 3-4 weken: stop • Caveat: suggestie dat steroiden binnen 7 dagen na ATN meest effectief is.
Krishnan and Perazella IJCN 2015
ECG
Eerste telefoontje in de dienst • Patient 64 jaar, bekend met stadium 3 chronische nier-”schade” komt vanwege een korte duizeligheid. • Chronisch gebruik ACE-remmer, chronisch kalium rond 4,5 mmol/l • Cardioloog begon met spironolacton • Kreatinine 450 µmol/l • Kalium 7,0 mmol/l, Bic 16 mmol/l Snapper: Primum Non Nocere
64
Spitse T toppen Verminderde T-golf duur AV block VT Bradycardie Breed QRS complex 65
Snapper: Primum Non Nocere
66
11
7-3-2016
WAT DOET U?
Belangrijke vragen bij hyperK
1. ampul van 10 ml Ca-gluconaat of Ca-levulaat 10% wordt langzaam intraveneus in 3- 5 minuten gegeven, en zonodig herhaald binnen 5 minuten als de ECG-afwijkingen niet normaliseren
• Is er mogelijk sprake van een pseudohyperkaliëmie? gestuwde afname, bloedbeeldafwijkingen, hemolyse, het laat centrifugeren na de bloedafname en monsterklontering, lage omgevingstemperatuur van het bloedmonster
2. Insuline met glucose infusen (bijv. 10E insuline in 50 ml 50% glucose of in 125 ml 20% glucose): hypoglycenie in 10-25%! Salbutamol inhalatie 10-20 mg NaHCO3 50 mmol intraveneus in 5-15 minuten tijd (50 ml 8,4% NaHCO3), te herhalen na 30 minuten; of langzamer met 500 ml NaHCO3 1,4% in enkele uren tijd.
• Is er sprake van een acute hyperkaliëmie ? • Zijn er ECG-afwijkingen? Alleen een verminderde T-golf duur op een ECG lijkt een goede indicator lijkt te zijn bij de mogelijke ontwikkeling van ernstige ECG-afwijkingen.
• Wat is de nierfunctie? • Worden medicijnen gebruikt die kalium retineren?
3. Verwijderen van de overmaat aan kalium: dialyse bevordering diurese gebruik harspreparaten. fludrocortison
67
Classificatie van hyperK
68
ACUTE DIALYSE INDICATIES • ERNSTIGE HYPER K
Mild vs ernstig
Serum K 5-6 mmol/l of > 6
Ernst hyperK correleert vaak niet met symptomen
Acuut vs chronisch
Tijd van ontstaan < 48 uur
Snel ontstaan geeft vaak meer symptomen
Symptomatisch vs asymptomatisch
ECG afw, spierverlamming
Kan zowel bij acuut als chronisch
• ERNSTIGE METABOLE ACIDOSE • OVERVULLING • UREMISCHE PERICARDITIS • INTOXICATIES (LITHIUM, METFORMIN, ACOHOL)
69
70
Poli
CHRONISCHE NIERSCHADE
• Patient 75 jaar, wordt door HA verwezen naar poli ivm een kreatinine van 220 micromol/l (MDRD 31 ml/min/1.73m2; CKD-EPI 28 ml/min/1.73) • Nierfunctie 2 jaar geleden; Kreat 180 MDRD 35 ml/min • Voorgeschiedenis: hypertensie • Bij aanvullend onderzoek; urine: geen ery’s microalbuminurie: 25mg/mol. echo
Snapper: Primum Non Nocere
72
12
7-3-2016
Vraag 1 • 1. Hoeveel stadia chronisch nierfalen worden onderscheiden: a: 5 b: 7 c: 20 d: 40
73
Vraag 2
Nierfunctie in ouderen
• Prefereert u de MDRD of CKD-EPI formule bij deze patient?
In ouderen neemt spiermassa af Willems et al. BMC Geriatrics 2013,
=>Serum kreatinine geen goede maat voor GFR Door de CKD-EPI vergelijking te gebruiken neemt het aantal diagnoses van CKD bij jonge patiënten af, en toe in ouderen. CKD-EPI vergelijking voorspelt het CV risico beter dan CKD stadium op basis van de MDRD. 75
Risico op progressie nierschade
Vraag 3
afhankelijk van leeftijd afhankelijk van proteinurie
• Hoe hoog is het risico op eindstadium nierfalen bij deze patient: A. 5% B. 10% C. 20% D. 50% 77
13
7-3-2016
Risico op ESRD of dood is afhankelijk van snelheid eGFR afname
Risico inschatting van progressie nierschade • • • •
Afhankelijk van leeftijd Afhankelijk van baseline eGFR Afhankelijk van proteinurie Afhankelijk van snelheid van eGFR afname
JAMA. 2014;311(24):2518-2531
Casus
HYPONATRIEMIE
•
33-jarige man
•
Schizofrenie w.v. risperidon
• Wordt gevonden met epileptisch insult • Met ambulance naar SEH • Heteroanamnese: “Drinkt veel water” • E1M5V3, later E1M1V1 w.v. intubatie • RR 121/81 mmHg,
pols 45/min, SaO2 100%
81
Bloed
Wat is de vermoedelijke oorzaak van de hyponatriëmie?
Urine
• Natrium
112
• Natrium
89
• Kalium
3.8
• Kalium
52
• Glucose
5.5
• Osmolaliteit
540
• Osmolaliteit
230
• Kreatinine • Ureum
41 1.8
• Urinezuur
0.08
• Bicarbonaat
24.3
A. Psychogene polydipsie (“waterintoxicatie”) B. SIADH C. Renaal zoutverlies
Alle uitslagen in mmol/l, behalve osmolaliteit (mOsm/kg)
14
7-3-2016
criteria voor SIADH
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Serum osmolaliteit < 275 mOsm/kg Urine osmolaliteit > 100 mOsm/kg Euvolemie Urine natrium > 40 mmol/l Normale functie schildklier en bijnier Geen diuretica Hoorn NDT 2009
Ellison & Berl, N Engl J Med 2007
86
Oorzaken SIADH •
Pulmonaal
•
Maligniteit
•
CZS
• Geneesmiddel/drugs
88
Situaties waarin acute hyponatriëmie vaak voorkomt
Robertson Am J Med 2006
•
Post-operatief
•
Recente start thiazide
•
‘Ecstasy’ (MDMA)
•
Desmopressine
•
Polydipsie
•
Oxytocine
•
Voorbereiding colonoscopie •
•
Post-marathon
Cyclofosfamide i.v.
89
15
7-3-2016
91
92
V Dijk NDT 2013
Algoritme hyponatriëmie Hoe wilt u de patiënt initieel behandelen? A. Strikte waterbeperking (< 1 l/dag) B. Lisdiuretica C. Hypertoon zout (bijv. 3% NaCl) D. Isotoon zout (bijv. 0.9% NaCl)
Hoorn et al., Ned Tijdschr Geneeskd 2014
Welke correctiesnelheid streeft u na?
A. Snel tot 120 mmol/l, daarna langzaam (max. 8 tot 10 mmol/l/dag) B. 1-2 mmol/l per uur C. Streven naar 8 tot 10 mmol/l per dag D. Limiet van 8 tot 10 mmol/l per dag
Welke correctiesnelheid streeft u na?
A. Snel tot 120 mmol/l, daarna langzaam (max. 8 tot 10 mmol/l/dag) B. 1-2 mmol/l per uur C. Streven naar 8 tot 10 mmol/l per dag D. Limiet van 8 tot 10 mmol/l per dag
16
7-3-2016
Hypertoon zout
Adrogué Madias formule
• Behandeling met hypertoon zout moet gereserveerd worden voor acute en/of symptomatische hyponatriëmie • Hypertoon zout kan als bolus of als continu infuus gegeven worden • Bolus: 150 ml 3% NaCl in 20 minuten, evt herhalen • Continu: volume berekenen met Adrogué Madias formule
Adrogué & Madias, N Engl J Med 2000
Adrogué Madias formule
513
100
39 8 10,4 Adrogué & Madias, N Engl J Med 2000 100
Hypertoon zout
Isotoon zout alleen overwegen indien pure volume depletie (door volume repletie onderdruk je dan ADH prikkel)
102
17
7-3-2016
Osmotische myelinolyse Aanbevolen waterbeperking o.b.v. ratio urine natrium + kalium en serum natrium Ondervoeding Hypokaliemie Alcoholisme Leverfalen [89 + 52] / 112 > 1
(correctie nog voorzichtiger: 6 mmol/24 uur)
NIV richtlijn elektrolietstoornissen 2012
Teaching points hypoNa
Thiazide hyponatriëmie
• Sluit bij elke hyponatriëmie hyperglycemie en pseudohyponatriëmie uit
• Oude theorie: natriurese > hypovolemie > ADH > hyponatriëmie • Echter: patiënten komen aan tijdens ontwikkeling thiazide hyponatriëmie. • Lijkt rol voor polydipsie en gestoorde vrije water klaring door lage ureumexcretie
• Correctiesnelheid hyponatriëmie: limiet van 8 tot 10 mmol/l (6-8 bij risicofactor osmotische myelinolyse ) per dag voor zowel acute als chronische hyponatriëmie • Gevaar voor overcorrectie: Door correctie volume neemt ADH stimulatie ook weer af.
• Thiazide hyponatriëmie: meestal door polydipsie + waterretentie
Friedman et al., Ann Intern Med 1989 Frenkel et al., J Hypertens 2014
107
18
