DIPLOMOVÁ PRÁCE Petra Pipková

DIPLOMOVÁ PRÁCE

2009

Petra Pipková

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

Petra Pipková

Příčiny pádů pacientů ve FN Motol Diplomová práce

Vedoucí práce : Doc. PhDr. Miroslava Kyasová, Ph.D.

Praha 2009

Poděkování :

Děkuji touto cestou především doc. PhDr. Miroslavě Kyasové, Ph.D., za odborné vedení při vypracování diplomové práce. Děkuji také Náměstkyni ošetřovatelské péče Mgr. Janě Novákové, MBA, za umožnění sběru dat. Poděkování patří také mému manželovi za podporu, pomoc a trpělivost, kterou mi po celou dobu příprav a realizace diplomové práce projevoval.

V Praze………………………

Čestné prohlášení :

Čestně prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a při její realizaci jsem použila pouze zdroje, které jsou uvedeny v seznamu literatury.

Praha………………………

OBSAH

Úvod ...........................................................................................................................- 7 1

Teoretická část .................................................................................................- 9 -

1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.3 1.3.1 1.3.2 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5 1.4.5.1 1.4.5.2 1.4.5.3 2 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 3 3.1 3.2

Definice pádů.............................................................................................- 9 Nejčastější příčiny a rizikové faktory pádů............................................- 9 Zevní příčiny a rizikové faktory vzniku pádu..............................- 11 Vnitřní rizikové faktory vzniku pádu ...........................................- 13 Jiné příčiny pádů pacientů.............................................................- 19 Následky pádů .........................................................................................- 20 Zdravotní a sociální následky pádů ..............................................- 20 Ekonomické následky pádů ...........................................................- 22 Prevence pádů .........................................................................................- 23 Prevence pádů na úrovni zdravotnických zařízení......................- 23 Prevence pádů na úrovni jednotlivých klinik a oddělení ............- 25 Použití postranic v prevenci pádů .................................................- 26 Hodnocení pádů hospitalizovaných pacientů ...............................- 27 Prevence a hodnocení pádů pacientů ve FN Motol......................- 28 Standard ošetřovatelské péče................................................- 30 Metodický pokyn....................................................................- 32 Hlášení mimořádné události (pádu pacienta) .....................- 33 -

Cíl práce a hypotézy ......................................................................................- 34 Cíl práce...................................................................................................- 34 Hypotézy ..................................................................................................- 35 Věk pacientů....................................................................................- 35 Denní doba.......................................................................................- 35 Užívaná medikace ...........................................................................- 35 Určení rizika pádu při příjmu sestrou ..........................................- 36 Závislost zranění na pohlaví pacientů...........................................- 36 Lékařská diagnóza..........................................................................- 36 Metodika výzkumu ........................................................................................- 37 Metody šetření.........................................................................................- 37 Použité statistické metody ......................................................................- 45 -

-5-

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 5

Výsledky..........................................................................................................- 46 Základní charakteristika sledovaného souboru...................................- 46 Věk pacientů............................................................................................- 46 Pohlaví pacientů......................................................................................- 49 Denní doba...............................................................................................- 51 Užívaná medikace ...................................................................................- 52 Riziko pádu..............................................................................................- 57 Počet zraněných ......................................................................................- 58 Příčina pádů ............................................................................................- 60 Lékařská diagnóza..................................................................................- 63 Četnost pádů na jednotlivých klinikách a odděleních........................- 67 Posouzení dosažených cílů a platnosti hypotéz ...........................................- 70 -

Diskuse .....................................................................................................................- 76 Závěr ........................................................................................................................- 82 Anotace ....................................................................................................................- 85 Seznam použité literatury ......................................................................................- 86 Seznam zkratek .......................................................................................................- 89 Seznam obrázků......................................................................................................- 90 Seznam tabulek .......................................................................................................- 91 Seznam příloh..........................................................................................................- 92 -

-6-

Úvod

Populace postupně stárne a problematika seniorů by měla být řešena s předstihem. Prodloužení života seniorů vede k polymorbiditě s postupným oslabováním všech životních funkcí. Pokroky medicíny zatím výrazně neovlivňují nemocnost ani kvalitu života seniorů, zvyšují se ale náklady na léčení. Péče o seniory v domácím prostředí až do konce života je v ČR téměř neuskutečnitelná. Pády ve stáří jsou neoddělitelnou součástí této problematiky. (12) Podle statistik 25 % osob ve věku 65 až 75 let a 50 % osob ve věku 75 let a více, upadne doma nejméně jednou za rok. V domovech pro seniory je počet pádů dvojnásobný. Odhaduje se, že až 87 % všech zlomenin ve stáří nastává v důsledku pádu. (12) 20-30 % starších osob, které upadnou utrpí závažná poranění, jako je fraktura krčku stehenní kosti nebo úraz hlavy. (21) Zotavení z následků pádů bývá komplikováno zhoršenou kvalitou života seniorů, související s omezením hybnosti, zhoršením jejich funkčního stavu a zvýšeným rizikem umístění do pečovatelského ústavu. Funkční omezení, která si pacient stanoví sám ze strachu, že upadne znovu, mohou vést k tzv. úzkostnému syndromu v důsledku pádu. Ten může vyústit v depresi, pocity beznaděje a společenskou izolaci. (11) Pády seniorů v nemocničních zařízeních jsou časté a nelze jim zcela zabránit. Představují častý a závažný problém, který se začal sledovat a řešit teprve v nedávné době. Snaha většiny zdravotnických zařízení v České republice o zvyšování kvality péče z důvodu ochrany bezpečí pacientů a získání akreditace, nutí zdokonalovat své standardy péče a svůj vnitřní systém evidence, analýzy a prevence, a minimalizovat tím riziko pádů pacientů na co nejnižší míru. (1) V nemocničních zařízeních, kde pracuje profesionální zdravotnický tým a preventivní opatření jsou důslednější, včetně okamžitého poskytnutí odborné lékařské pomoci, jsou pády jednou z nejčastějších mimořádných událostí, která komplikuje hospitalizaci a ambulantní péči. Následky pádů

ještě více zhoršují

oslabený organismus seniorů, nehledě na delší hojení ran a komplikace spojená s pooperační léčbou provázející traumata.

-7-

Současně

u

seniorů

vedou

pády

k daleko

závažnějším

komplikacím

než u mladších pacientů. Nejedná se jen o úrazy z pádů, čili fyzické komplikace a následné prodloužení hospitalizace, ale také o narušení psychiky, soběstačnosti a kvality života nemocného seniora. (1)

-8-

1

Teoretická část

1.1

Definice pádů

Jelikož obecně nebyla přijata žádná definice pádů, existují různé následující formy vysvětlení tohoto pojmu : •

Pád je nezamýšlená událost, kdy se člověk ocitne na zemi nebo na nižším povrchu (se svědkem) nebo takovouto událost oznámí (beze svědků). (7)

•

Pád je mimořádná událost vyúsťující v nezamýšleném spočinutí pacienta na zemi nebo jiném, níže položeném povrchu.

•

1.2

Pád je když pacienti neplánovaně klesnou k podlaze. (8)

Nejčastější příčiny a rizikové faktory pádů

Pády a nestabilita mohou poukazovat na snižování tělesných funkcí a zhoršující se zdraví. (18) Též může být pád nespecifickým příznakem mnoha akutních onemocnění jako je pneumonie, infekce močových cest, infarkt myokardu nebo akutní vzplanutí chronického onemocnění. (19) Příčiny pádů jsou známy a můžeme je rozdělit na zevní a vnitřní.

Zevní rizikové faktory pádů nevycházejí přímo z organismu, ale mají vztah k vnějšímu prostředí.

Vnitřní rizikové faktory pádů vycházejí ze změny fyzického stavu pacienta. Zvýšené riziko pádu mají pacienti, u kterých se vyskytuje minimálně jeden z vnitřních či dva ze zevních rizikových faktorů. (14)

Americká výzkumná pracovnice Janice Morse navrhla rozdělit pády na náhodné, fyziologické předvídané a fyziologické nepředvídané.

-9-

•

Náhodné pády znamenají neúmyslné upadnutí pacienta. Stane se tak v důsledku selhání pomůcek nebo vnějších faktorů prostředí (např. mokrá podlaha)

•

Fyziologické předvídané pády jsou pády, které se stávají pacientům, u nichž bylo zjištěno riziko vzniku pádu.

•

Fyziologické nepředvídané pády jsou pády, při kterých příčina pádu není součástí pacientova rizikového faktoru pro pád.

Podle Janice Morse je přibližně 14 % nemocničních pádů náhodných, dalších 8 % nepředvídaných a zbývající jsou předvídané. ( 1)

Z výzkumu, který provedla v rámci grantu Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze Krči, v roce 2003 a do kterého se zapojilo celkem deset fakultních nemocnic a devět krajských nemocnic v České republice vyplývá, že nejčastější příčinou pádu hospitalizovaných pacientů je mechanismus při vstávání z lůžka, nestabilita při chůzi, pády z lůžka, zakopnutí či uklouznutí po podlaze a opření o nestabilní oporu. (13)

Hlavní příčiny pádů můžeme často najít přímo v pacientově okolí. Podle většiny studií zodpovídají za 25 – 45 % pádů. (15) Významnou úlohu hrají i poruchy chůze a svalová slabost. Nesmíme zapomínat i na nejistotu v prostoru, závratě, náhlé ochabnutí svalů dolních končetin („drop attacks“), posturální hypotenzi, postižení zraku a synkopy. ( 14)

Pády seniorů se častěji vyskytují ve zdravotnických zřízeních, léčebnách dlouhodobé péče, domovech pro seniory, protože jejich klienti jsou křehčího zdraví než senioři žijící v domácím prostředí. Klienti těchto zařízení jsou v průměru starší, mají snížení smyslové vnímání, mají větší tendenci k polymorbiditě a fyzické závislosti a mají častější problémy s chůzí. (10)

- 10 -

1.2.1 Zevní příčiny a rizikové faktory vzniku pádu Pády ze zevních příčin tvoří asi 25-30 % všech pádů. ( 16)

přístroje a pomůcky

-

chůze s pomůckou (chodítka, berle, protézy, hole)

-

nevhodná obuv

-

špatný stav pomůcek (chodítek, invalidních vozíků atd.)

prostředí

-

nedostatečné osvětlení

-

kluzká podlaha (nebo nevhodný povrch podlahy, cizí objekty v cestě, nově rozmístěný nábytek)

-

nevhodné dispoziční řešení koupelny

-

vysoké lůžko, neblokovaná kolečka, volně pohyblivý stolek

-

málo stabilní pokojový nábytek

-

neznalost terénu

léky

Zvýšené riziko pádů z lékových příčin se vyskytuje u pacientů, kteří užívají čtyři nebo více kombinací léků. Zvýšené riziko vzniku pádu z důvodu vzájemné lékové interakce mají pacienti, kteří během dvou týdnů mění svou medikamentózní léčbu. (1)

- 11 -

Užívání některých léků je spojováno s nežádoucími účinky jako je závrať, hypotenze, rozostřené vidění nebo poruchy rovnováhy. (20) Důvodem studie provedené v Japonsku v roce 2006 bylo zjistit frekvenci pádů pacientů a zhodnotit rizikové faktory spojených s užíváním léků ve fakultní nemocnici. Výzkumný vzorek tvořili pacienti od 18 let z Ehime University Hospital v Japonsku a studie probíhala od 1.dubna 2006 do 31. října 2006. Z 4 084 pacientů upadlo 65, to je 1,6 %. Pacienti byli rozděleni podle užívání různých následujících lékových skupin : hypnotika, anxiolytika, anti-parkinsonika, narkotika, antihypertensiva, diuretika. Analýza prokázala, že pády pacientů byly významně spojené s věkem pacientů nad

70

let,

s pacienty

užívající

anxiolytika,

a

s pacienty,

kteří

užívají

antiparkinsonika. Výsledkem studie bylo doporučení farmaceutickým firmám přiměřeně a vhodně informovat o rizicích pádu při užívání těchto lékových skupin jak pacienty, tak zdravotnický personál. (2)

Nejčastější skupiny léčiv, které mohou navodit pád pacientů :

Hypnotika a sedativa = jsou zklidňující látky, tlumící CNS a jsou předepisovány nejčastěji při léčbě nespavosti. Jejich užívání může vést k lékové závislosti a snížení pozornosti,

Diuretika = jsou látky, které různými mechanismy zvyšují tvorbu a vylučování moče, mezi nežádoucí účinky této skupiny léků

patří

hypovolémie

s hemokoncentrací až dehydratací, (25)

Antiarytmika = jsou látky, které se používají k léčbě poruch srdečního rytmu a jsou předepisovány pouze na odborných pracovištích. Mnohé z těchto látek mohou arytmie nejen zesílit, ale i vyvolat, (25)

- 12 -

Antidepresiva = jsou

látky,

které

upravují

patologicky

změněnou

náladu.

Mezi nežádoucí účinky patří ospalost, nejasné vidění, delirantní stavy, (25)

Opioidy = tyto látky tlumí viscerální bolesti, ovlivňují vědomí, tlumí dechové centrum a mají antitusické účinky. Mezi akutně vzniklé nežádoucí účinky patří především útlum dýchání, nevolnost, zvracení, závratě, obluzení, retence moče a hypotenze, (25)

Analgetika = jsou látky, které snižují vnímání bolesti, a zároveň snižují teplotu. Při užívání těchto látek se mohou vyskytnout tyto nežádoucí účinky: zvonění v uších, neurologické poruchy, které mohou vést až ke kómatu, anémie, zvýšená krvácivost, poruchy krvetvorby, křeče,

Antihypertenziva = jsou

látky,

které

se

používají

k léčbě

arteriální

hypertenze.

Mezi nežádoucí účinky patří únava, posturální hypotenze se synkopou. (25)

1.2.2 Vnitřní rizikové faktory vzniku pádu Podle výzkumu Americké akademie rodinných lékařů mohou mít různá onemocnění a fyzická kondice vliv na svalovou sílu a rovnováhu, a tak zvyšovat riziko pádu. ( 1) Výzkum provedený v univerzitní nemocnici San Carlos v Madridu ve Španělsku v roce 2008

potvrdil, že neurologická onemocnění jsou významným rizikovým

faktorem vzniku pádů. Vzorek pacientů činil 113 pacientů, nad 65 let se dvěma a více pády v anamnéze za posledních 6 měsíců. Průměrný věk pacientů činil 78 let. Pacienti byli rozděleni na skupinu A (pacienti s neurologickou příčinou pádu)

- 13 -

a skupinu B (pacienti, kteří neupadli z důvodu neurologické poruchy). Skupina A prokázala pacienty s vyšší četností pádů, se zhoršeným funkčním a mentálním stavem, a s vyšší komorbiditou. Výsledkem této studie bylo zjištění, že neurologicky nemocní pacienti jsou významně více náchylní ke vzniku pádu zaviněných poruchami chůze a rovnováhy. Demence, parkinsonismus a cerebrovaskulární onemocnění jsou častými diagnózami u pacientů s opakovanými pády. Zhodnocení neurologických rizikových faktorů u geriatrických pacientů s opakovanými pády v anamnéze je nezbytné pro stanovení přiměřených preventivních opatření. (5) Zacílení další studie uskutečněné v Austrálii v roce 2007, bylo zjistit nutriční stav pacientů, kteří upadli při hospitalizaci v akutním stádiu onemocnění. Výzkumný vzorek tvořil 49 pacientů, hospitalizovaných v Australské soukromé nemocnici. Průměrný věk pacientů byl 71,2 let, výzkumu se účastnilo 21 mužů a 28 žen. Celkově vzato, 27 pacientů bylo v dobrém nutričním stavu, a 22 pacientů bylo v malnutrici (21 v mírné, 1 v těžké). Pacienti v dobrém nutričním stavu měli významně vyšší BMI o 3,7 kg/m², vyšší příjem proteinů a vyšší příjem energie ve srovnání s pacienty v malnutrici. Bylo zjištěno, že rozdíl v nutričním stavu, váze a BMI nemá vliv na závažnost pádů. Významným zjištěním bylo, že u pacientů, kteří utrpěli pád v nemocnici byla zjištěna vysoká prevalence malnutrice a sníženého příjmu potravy. (3)

Vnitřní příčiny pádů:

Poruchy kognitivních funkcí

Poruchy kognitivních funkcí jsou poruchy psychických procesů, pomocí nichž jedinec poznává svět a sama sebe. Patří mezi ně poruchy myšlení, paměti, vnímání, chování, řeči, emocí, úsudku a také zrakově prostorových schopností, které mohou přispívat ke vzniku pádu v nemocničním, ale i domácím prostředí.

- 14 -

Poruchy rovnováhy

Poruchy rovnováhy mohou souviset s poruchou čití a tím s horší pohybovou kontrolou, či s aterosklerotickými poruchami prokrvení částí mozku, které jsou zodpovědné za udržování rovnováhy. Častou příčinou poruch čití je diabetická polyneuropatie, která je považována za nejčastější komplikaci provázející onemocnění diabetes mellitus ve 30 - 60 % případů. Jde o poruchu struktury a funkce periferních nervových vláken. Její výskyt stoupá s trváním a závažností hyperglykémie. Neurofyziologickým důsledkem je zpomalení vodivosti vzruchu v senzitivních a motorických nervových vláknech. Nejdříve jsou postižena senzitivní nervová vlákna, později i motorická. Klinicky je přítomna distální porucha kožní citlivosti, porucha hlubokého čití a často i porucha či nepřítomnost šlachových reflexů na kolenou a kotnících. Ateroskleróza je kombinace změn vnitřní výstelky tepen, tím dochází k hromadění tuků, složek krve a fibrózní tkáně, které způsobuje změny i ve střední vrstvě tepen. V konečném důsledku tepny nejenom tvrdnou, ale jejich stěna se ztlušťuje, vznikají aterosklerotické pláty, které zužují průsvit cévy a zhoršují normální průtok krve jednak zúžením, jednak vytvářením turbulentního proudění. (4) Tímto způsobem dochází ke zhoršenému průtoku až k uzávěru cév, které zásobují cílovou tkáň. Ve tkáni následně dochází k postupné ischémii, která vede k funkční poruše.

Synkopy

Nejčastějšími kardiovaskulárními příčinami pádů jsou synkopy. Jsou to krátkodobé ztráty vědomí způsobené nedostatečným zásobením mozku kyslíkem v důsledku jeho nedostatečného prokrvení způsobeného nejčastěji poklesem krevního tlaku. Mohou být vyvolány poruchami srdečního rytmu, ale také chlopenními vadami. Posturální hypotenze se synkopou, vzniká při náhlém postavení z lehu nebo při déletrvajícím stání. Po postavení u pacientů dochází do 2 minut k poklesu tlaku o > 20mm Hg, někdy bez výraznějšího vzestupu tepové frekvence. Nejčastější příčinou posturální hypotenze až synkopy je dekondice, ke které dochází u každého pacienta delší dobu vázaného na lůžko. (4) Výskyt zvyšuje

- 15 -

nedostatečný příjem tekutin nebo jejich nadměrný výdej při průjmech, zvracení nebo nadměrném pocení. Dochází ke krátkodobé poruše vědomí a ztrátě posturálního tonu, způsobené přechodným snížením krevního tlaku. Porucha vědomí trvá krátkou dobu (vteřiny až minuty). (4) Posturální hypotenzí trpí 16 % seniorů. Pacienti, kteří užívají chronickou antihypertenzní terapii, jsou ohroženi dvojnásobně. Vyšší sklony k posturální hypotenzi mají také pacienti, kteří užívají současně diuretika, antihypertenziva a psychoaktivní látky. (1)

Poruchy srdečního rytmu - arytmie

Arytmie je každý rytmus předsíní nebo komor, který je buď nepravidelný, nebo je sice pravidelný, ale jeho frekvence je mimo hranice normy (60-100/min). (24) Sinusová bradyarytmie je snížení srdeční frekvence, může být projevem snížené funkce štítné žlázy, hypotermie, závažné hypoxémie, rozvíjející se tamponády, náhle vzniklé hypertenze nebo aktivace nervu vagu jakéhokoliv původu. Klinicky se kromě pocitu únavy a slabosti (způsobené výraznou bradykardií), mohou vyskytnout synkopy, související buď se zástavou tvorby vzruchů nebo blokádou v převodním systému srdečním. (4) Tachyarytmie je rychlá a nepravidelná srdeční činnost, při které dochází k nízké hemodynamické účinnosti srdeční práce, při které se srdce rychle vyčerpává. (24) Závažné tachyarytmie (fibrilace komor), mohou vést k náhlé ztrátě vědomí či k náhlé smrti.

Poruchy zraku

Jsou definovány jako pokles zrakové ostrosti, slabozrakost a praktická slepota, vždy na lepším oku po korekci. Způsobují často snížení soběstačnosti, sociální izolaci, zhoršují pohyblivost a kvalitu života seniorů. V 90 letech je popisováno snížení zrakové ostrosti až o 80 %. Toto zásadně ovlivňuje vnímání kontrastů, které má vliv na schopnost člověka rozlišit hranice předmětu a prostorové detaily. Starší lidé potřebují k rozlišení předmětů v prostoru

- 16 -

3x většího kontrastu. Také adaptace na změny intenzity světla je u starších lidí pomalejší.(1) Při poruchách zraku je možné použít kompenzační pomůcky: brýle, lupy, speciální optické, elektronické nebo počítačové pomůcky. Před jejich používáním je důležitá správná a dostatečná edukace pacientů s jejich používáním a údržbou.

Svalová slabost

Svalová slabost je způsobena chorobnými změnami ve svalech, nejvýrazněji se slabost projevuje ve svalech pletence pánevního, které jsou rozhodující v procesu postavování. Jejich nedostatečnost vede k obtížím při vstávání nejen po pádu, ale i z nízkého sedu. Typickým příznakem je používání paží – pacient se musí při vstávání vzpírat či se přitahuje pomocí stolu nebo madel, (17)

Poruchy krční páteře

Poruchy krční páteře jsou nejčastěji podmíněny funkčními a degenerativními změnami meziobratlových kloubů, plotének, periostu obratlů, vazů nebo svalů. Klinicky se postižení krční páteře může projevovat bolestmi, které mohou vystřelovat do horních končetin, ramen, hlavy, do zad, ale též mohou způsobit závratě a instabilitu.

Malnutrice

Malnutrice znamená podvýživa. Nejčastěji se v našich podmínkách můžeme setkat s proteinoenergetickou malnutricí, s převahou deficitu energie (marantický typ), která je způsobena hlavně nedostatečným přívodem energie a zčásti i aminokyselin. Tento typ malnutrice se vyvíjí hlavně u chronicky nemocných pacientů. Vzniká často při odmítání potravy nebo poruchách trávicího ústrojí. (4)

Pád v anamnéze

Pády v anamnéze jsou označovány za významný faktor spojený s vyšší pravděpodobností pádu.

- 17 -

Poruchy chůze

U mnohých seniorů můžeme pozorovat s narůstajícím věkem změny charakteru chůze. U mužů je to zejména snížená výška kroku, u žen kolébavá chůze o úzké bázi. (1) Změny chůze ve vyšším věku, ale také omezení pohybových aktivit, řadíme k rizikovým faktorů vzniku pádů.

Věk nad 80 let

Zahraniční studie prokázaly, že 8 % populace starší 70 let vyhledá každoročně lékařskou pomoc z důvodu poranění způsobené pádem. V USA je roční incidence pádů u seniorů starších 80 let 50 %. (9)

Deprese

Deprese je stav patologického afektu, s převahou smutné nálady, působící na vnímání, poznávání a emoční zkušenost. U velké části depresivních pacientů, převážně seniorů je přítomna iritabilita, somatické potíže (bolesti, únava, dyspepsie, zácpa), agitovanost, uzavření se do sebe, pocity bezmoci, zbytečnosti, nepotřebnosti, apatie a poruchy paměti. Deprese zvyšuje morbiditu, mortalitu a průběh chronických onemocnění. Zhoršuje soběstačnost, výživové parametry, péči o sebe sama. (6)

- 18 -

1.2.3 Jiné příčiny pádů pacientů V období let 1995 až 2004 Joint Commission Resources na základě výzkumu příčin pádů zjistila, že na výskytu pádů se podílí následující faktory, týkající se provozu na oddělení a personálního zajištění: ( 1)

nedostatky v komunikaci mezi jednotlivými pracovníky - byla příčinou pádu pacientů ve 35 případech ze 144,

nedostatečné vstupní zaškolení nových zaměstnanců,

nedostatečný dohled nad zaučujícími se zaměstnanci,

nedostatečný počet pracovníků na oddělení,

neúplné procesy hodnocení a přehodnocování pacientů v rizicích,

nedostatečná organizační kultura.

Výše uvedené příčiny pádů pacientů je nutno mít na paměti v procesu péče o pacienty. Na vzniku pádů hospitalizovaných pacientů se může dále podílet i neschopnost zdravotníků získat dostatek anamnestických údajů, které se týkají pádů, dále špatná komunikace mezi pracovníky při předání směny nebo nedostatečné zápisy do zdravotnické dokumentace. Jednou z příčin může být také situace, kdy pracovníci za sebe vzájemně zaskakují např. v pauze na jídlo a nedostatečně a nepečlivě si předají informace o pacientech. (1) V každém případě při vzniku každé mimořádné události, vztahující se ke vzniku pádu by měla nastat podrobná analýza okolností, při kterých k pádu došlo. Jen tak je možno se důsledně věnovat prevenci a snížit množství pádů na minimum.

- 19 -

1.3

Následky pádů

Mezi hlavní problémy spojené s pády pacientů je mortalita, morbidita a finanční náklady. Pády ve svých následcích jsou závažným zdravotnickým, sociálním, ale i ekonomickým problémem.

1.3.1 Zdravotní a sociální následky pádů Obávanou

komplikací

pádů

jsou

především

zlomeniny,

jejichž

pravděpodobnost zvyšuje častá osteoporóza. Následkem pádů hrozí i jiná poranění (hlavy, měkkých tkání), prochladnutí při nemožnosti vstát, úzkost, deprese, omezování životních aktivit, ztráta soběstačnosti. (17) Senioři, kteří pád přežijí, trpí zvýšenou nemocností. (1) Následkem úrazu a z následného omezení hybnosti dochází u starých lidí velmi rychle k „akutnímu imobilizačnímu syndromu“. Jde o soubor změn v organismu starého člověka vzniklý z důvodu ulehnutí na lůžko.

Je prokázáno, že :

-

již po 24 hodinách po ulehnutí na lůžko dochází k uvolňování vápníku z kostí a k úbytku svalové síly o 1-3 %,

-

za jeden týden dojde k úbytku 1/8 svalové hmoty se vznikem svalových atrofií a kontraktur,

-

omezuje se pohyb v kloubech, mění se postavení páteře,

-

pacient je ohrožen vznikem proleženin z poruch prokrvení a velmi často i zhoršeného nutričního stavu,

-

zvýrazňuje se porucha levého srdce, zvyšují se nároky na srdeční práci a prokrvení plic,

- 20 -

-

zmenší se objem hrudníku, tlakem podložky se omezí pohyb hrudních dýchacích pohybů a snižuje se tím dechový objem,

-

tendence k trombembolické nemoci se výrazně zvyšuje,

-

vzniká oblenění střevní peristaltiky a mikce,

-

dochází k poruše koordinace a pohybového stereotypu,

-

hypohydratace způsobí prokoagulační stav,

-

dochází ke smyslové deprivaci.

Následkem imobilizačního syndromu vznikají velmi snadno funkční poškození různých tělesných orgánů a systémů, zhoršení psychických funkcí. Současně se zvyšuje náchylnost k infekčním komplikacím, zejména respiračním a močovým, vzniká vysoké riziko vzniku plicního zánětu a urolitiázy.

V porovnání s ostatními, jsou senioři, kteří upadnou méně aktivní v sociální oblasti (23), dochází u nich k rychleji ke snižování fyzické aktivity a intenzity každodenních činností. (1) Opakované pády patří k nejčastějším příčinám přijetí do ošetřovatelských zařízení. (17) Ve výzkumu, který provedla v roce 2003 Fakultní Thomayerova nemocnice bylo sledováno celkem 335 286 pacientů (za období 12 měsíců), z nichž prodělalo pád 1,17 %, tj. 3 913 pacientů. Věkový průměr pacientů, kteří utrpěli pád byl 73,9 let. Ve věkové skupině 61-65 let se zranilo 47,8 % seniorů, ve věkové skupině 91 a více let to bylo již 53,8 %. Senioři si také pádem způsobili zranění závažnější než jiné věkové skupiny. Zraněno při pádu bylo 46,94 % pacientů, tj. 1 899 pacientů. Z této skupiny bylo lehce zraněno 67,4 % pacientů a těžce zraněno 32,6 % pacientů.

- 21 -

Z výzkumu dále vyplývá, že nejčastěji zraňovanou částí těla při pádech je hlava (28 %), dále dolní končetiny (8 %), horní končetiny (6,5 %), ruka (6 %), noha (3,5 %), méně často záda (2,5 %), pánev (1,5 %), hrudník (1 %) a nejméně břicho (0,1 %). Z výzkumu dále vyplývá, že během 12 měsíců upadl a zranil se následující počet pacientů :

-

interní oddělení :

počet pádů z celkového počtu hospitalizací na interních odděleních v období jednoho roku činil 1,28 %, z tohoto počtu pádů se zranilo 52,41 % pacientů,

-

chirurgická oddělení :

počet pádů z celkového počtu hospitalizací na chirurgických odděleních ve stejném období činil 0,59 %, z tohoto počtu se zranilo 43,10 % pacientů.

Na lůžkách následné péče bylo hospitalizováno 19 527 pacientů, z nich prodělalo pád 7,18 %, tj. 1 403 a bylo zraněno 45,33 %, tj. 636 pacientů. (13)

1.3.2 Ekonomické následky pádů Vedle závažnosti zdravotních a sociálních následků pádů je důležité zmínit též ekonomické náklady vynaložené na vyšetření pacienta po pádu, na léčebné zákroky, na náklady na lidské zdroje atd. Z výše zmíněného výzkumu provedeném ve Fakultní Thomayerově nemocnici vyplynulo, že jen náklady na vyšetření 3 913 pacientů po pádu činily 2 179 671 Kč. Lékaři strávili vyšetřováním pacientů po pádu celkem 4 338 hodin, tj. 1 266 696 Kč, sestry 5 869 hodin, tj. 827 529 Kč. (13) Následná léčba o zraněného pacienta přijde nemocnici v ČR v průměru na 10 000 Kč. (26) V USA na úrazy způsobené pády připadá 6 % výdajů na zdravotnictví u lidí nad 65 let. (1) Při výpočtu ekonomických následků pádů seniorů je zapotřebí vzít v úvahu výlohy a poplatky spojené s hospitalizací, zajištění následné péče zdravotní, rehabilitační a pečovatelské.

- 22 -

1.4

Prevence pádů

Prevence pádu vychází z předpokladu identifikovatelné a nejvíce pravděpodobné příčiny. Pády jsou komplexem jevů a vyskytují se v souvislosti s akutním onemocněním, chronickou nemocí, rizikovým prostředím nebo nežádoucími účinky léků. Ale ne každá starší osoba, která má tyto problémy padá. Ne každý pád je vážný a existuje mnoho rizikových faktorů, které lze ovlivnit. (20) V zájmu snížení výskytu pádů hospitalizovaných pacientů je nutné si uvědomit, že je velmi důležité včas identifikovat pacienta, kterému pád ve zvýšené míře hrozí. Preventivní opatření je nutné individualizovat na každého rizikového pacienta, vhodným a srozumitelným způsobem pacienta poučit a získat ho ke spolupráci. Důležitou součástí prevence pádů je také vzdělanost zdravotníků v této problematice. (13)

1.4.1 Prevence pádů na úrovni zdravotnických zařízení Problematikou prevence pádů hospitalizovaných pacientů by se měl zabývat každý zaměstnanec nemocnice a každý, kdo s pacientem přijde do styku. Na úrovni zdravotnického zařízení jsou nutné pravidelné bezpečnostní prohlídky a průběžné vyhodnocování rizik obytných místností a chodeb. Je důležité zaměřit se hlavně na tyto oblasti :

volnost komunikačních prostor,

stabilní nábytek,

vhodné osvětlení,

podlahy jsou v dobrém stavu,

vybavení je dobře udržované.

- 23 -

Každý zaměstnanec nemocnice by měl mít své spektrum specifických oblastí k hodnocení a posuzování a k odstraňování potencionálních rizik okolního prostředí.

Na úrovni managementu nemocnice a za účelem zvyšování kvality péče o pacienty, by měl existovat multidisciplinární odhad rizik a strategií s cílem zavést maximální účinná preventivní opatření. Mezioborové pohledy by se měly prezentovat na setkáních týmů a měly by vést ke zkvalitnění poznatků přispívajících k ozřejmění příčin pádů. Tyto setkání by měly zahrnovat multioborový tým zahrnující personál nelékařských zdravotnických oborů (sestry, fyzioterapeuty, sociální pracovnice), lékaře, ošetřovatele a osoby zabývající se zvyšováním kvality v dané nemocnici. Účinnou metodou vyhodnocování rizik je srovnávání individuálních případů s jinými podobnými případy, které napomohou v prevenci podobných událostí do budoucna. Management zabývající se pády v nemocnicích by měl podporovat prostředí, které se podílí na identifikaci chyb, zhodnocuje příčiny a pořádá akce, které zlepšují stav do budoucna. (1)

Preventivní programy by měly :

upozorňovat na možná rizika v nemocnici,

realizovat netrestající, neohrožující systém pro hlášení a analýzu chyb uvnitř nemocnice,

včlenit do systému bezpečnosti preventivní principy (zařizování budov bezpečným nábytkem, předměty),

sestavit multidisciplinární tým pro vzdělávací, hodnotící a preventivní programy.

Bylo zjištěno, že týmové konzultace zaměřené na pády zahrnující hodnocení a doporučení bezpečných postupů a opatření, prokázaly významné snížení všech pádů u pacientů v ústavní péči o 19 % a počet pádů se zraněním klesl o 31 %. (20)

- 24 -

1.4.2 Prevence pádů na úrovni jednotlivých klinik a oddělení Preventivní opatření vedoucí ke snížení četnosti pádů pacientů je možno provádět za předpokladu splnění základních opatření, nutných k dosažení úspěchu. Těmito opatřeními jsou například udržování dostatečného počtu pracovníků na oddělení a ve směně, dostatečná a přesná komunikace mezi zdravotníky, která napomáhá koordinovanému poskytování zdravotní péče. Při předávání směny nebo při překladech pacientů na jiná oddělení, je komunikace a správné předání informací obzvlášť důležité. Velmi důležité je správné a důsledné vedení dokumentace, nejen z důvodu bezpečnosti a ochrany pacientů ale také z důvodu právní ochrany zdravotníků. Management na úrovni jednotlivých klinik a oddělení by se měl komplexně zaměřit na následující oblasti :

bezpečné fyzické prostředí (volnost cest, stabilní nábytek a lůžka, vhodné a dostatečné osvětlení, funkční signalizační zařízení),

dobrá, netrestající organizační kultura,

dostatečné proškolení nově nastupujících a stávajících zaměstnanců,

dostatečný dohled nad novými zaměstnanci,

vyhodnocování rizik,

zajištění dostatečného množství pomůcek proti pádu a jejich dobrý stav.

Bylo by velmi neúčinné, kdyby se prevencí pádu na oddělení zabývaly pouze sestry, fyzioterapeuti, ergoterapeuti a ne pomocný zdravotnický personál - sanitáři nebo zaměstnanci úklidových firem.

- 25 -

Cíle péče o rizikové pacienty :

pacient, příp. jeho rodina jsou dostatečně informováni (o rizicích pádu, preventivních opatřeních během hospitalizace a též po propuštění pacienta do domácího prostředí),

pacienti jsou viditelně identifikováni (např. červený náramek, též červené označení na lůžku pacienta, dveřích od pokoje, chorobopisu, orientační tabuli, atd.),

faktory vzniku pádu jsou minimalizovány (péče o dostatečný příjem tekutin, včasná rehabilitace, posilování svalů, nácvik chůze pacientů dočasně upoutaných na lůžko), (17)

je zajištěna bezpečnost pacienta (např. suché podlahy, pomocná zařízení lůžka, protiskluzové podložky, madla, lokomoční pomůcky, stabilní židle, dostatečné osvětlení, neklouzavá stabilní obuv, fungující signalizační zařízení, skříně a stolky jsou dostupné pacientovi, atd.),

komplikace vzniklé při pádu jsou minimalizovány. (14)

1.4.3

Použití postranic v prevenci pádů Postranice jsou jedním ze základních prvků lůžka. V posledních letech je jejich

používání zpochybňováno ve smyslu bezpečné pomůcky pro pacienta. Na základě geriatrického výzkumu vedeného týmem v čele s doc. Elizabeth Capezutiovou z Univerzity of Pennsylvania School of Nursing v USA se zjistilo, že postranice mohou způsobit těžké úrazy, jež si pacienti způsobí při jejich překonávání. Postranice mohou být považovány za omezení, jestliže je pacient schopen se pohybovat. Při retrospektivních studiích bylo zjištěno, že výskyt pádů z postele se zvýšenými postranicemi byl stejný anebo vyšší než počet pádů když postranice zvýšena nebyla. (20)

- 26 -

Čeští odborníci tvrdí, že opatření k prevenci pádů a ke zmírnění jejich důsledků např. použitím postranic by měla být kombinovaná a šitá na míru každému pacientovi. (22)

1.4.4 Hodnocení pádů hospitalizovaných pacientů Shromáždění informací o okolnostech pádů by mělo být zaznamenáno do hlášení mimořádné události (viz příl. č. 5), evidováno a pravidelně vyhodnocováno týmem managementu pro řízení kvality na nemocniční úrovni ale též i celostátní, napříč nemocnicemi v celé republice. Hodnocení pádu by mělo nastat bezprostředně po pádu pacienta v nemocničním zařízení a je jediným prostředkem, jak určit základní příčinu pádu. K výpovědi pacienta o okolnostech pádu je také důležité připojit výpovědi svědků, kteří byli u události přítomni. Ihned po pádu je nutno neprodleně shromáždit informace, změřit fyziologické funkce, zhodnotit úroveň vědomí, přivolat lékaře, odhalit fyzická zranění, krvácení a případné zlomeniny. Pro zjištění detailů pádu pokládáme pacientovi otevřené otázky ke zjištění detailů a příčin pádu. Pacienta se ptáme na specifické symptomy, které se často pojí s pády. Např. ztráta vědomí (synkopa), palpitace, vrávorání (arytmie nebo hypotenze), únava, slabost (kardiologické příčiny) atd. Důležitý je také dotaz na podobné příznaky v minulosti. Z ošetřovatelského hlediska je nutné se zeptat na fyzickou aktivitu v době pádu, včetně zjištění, zda postižený seděl, ležel nebo stál. Dále je nutné se zajímat o prostředí, které mohlo napomoci ke vzniku pádu. Např. nedostatečné osvětlení, překážky v cestě, objekty na podlaze, nezabržděná kolečka postele atd. Každý rok upadne v České republice přes 20 000 pacientů. Téměř polovina z nich se při tom zraní. „Zdravotníci se ale stále obávají sankcí za pády pacientů, proto ne všechny hlásí“. (26) Údaje ze sledování příčin a následků pádů jsou ale při tom nesmírně důležité pro vytvoření metodiky prevence pádů pacientů. Podle prezidentky České asociace sester Mgr. Dany Juráskové, je počet zraněných pacientů v ČR při pádu vyšší než v zahraničí. „Vysvětlujeme si to tím, že

- 27 -

(s projektem) české zdravotnické prostředí nemá tolik zkušeností a více hlásí pády pacientů spojené se zraněním“ uvedla Jurásková. (26) Vzniká domněnka, že zdravotníci se snaží ostatní pády zamlčet z obavy, že za ně budou potrestáni. Ve Fakultní Thomayerově nemocnici se problematikou pádů pacientů zabývají v rámci celostátního projektu, od roku 2005. Od roku 2007, se pády pacientů v ČR zabývá též Česká asociace sester, která začala pracovat na metodice pro předcházení a snižování pádů pacientů v českých nemocnicích. K dosažení úspěchu by měl napomoci například výzkum lůžek nebo důslednější informovanost pacientů a zdravotníků. Důležitý je také přístup vedení ke svým zaměstnancům. Toto by mělo napomoci ke zvýšení motivace k hlášení všech případů beze strachu. (26)

1.4.5

Prevence a hodnocení pádů pacientů ve FN Motol Ve Fakultní nemocnici Motol v Praze, je pro zaměstnance vypracován metodický

pokyn prevence pádů pacientů (viz příl. č. 3) a standard ošetřovatelské péče (viz. příl. č. 1). Znalost a dodržování těchto dokumentů zaměstnanci se neustále prověřuje vnitřními auditory nemocnice. Zjišťování míry rizika pádu hospitalizovaného pacienta sestrou (viz. příl. č. 4), je vyžadováno u každého nového příjmu v rámci ošetřovatelské anamnézy a je vždy přehodnocováno v závislosti na změně stavu pacienta. Velmi důležitá pro snížení rizika pádů je správná a dostatečná komunikace a předání informací mezi zdravotníky ze směny na směnu a také při překladech pacientů na jiná oddělení. Vhodnou metodou hodnocení rizika pádu je dotazníkový systém. Sestra podle „tabulky hodnocení rizika pádu“ (viz. příl. č. 4) pacienta při příjmu bodově ohodnotí.

- 28 -

Aspekty hodnocení :

pohyb -

neomezený

0 bodů

-

používá pomůcky

2 body

-

potřebuje pomoc k pohybu

1 bod

-

neschopen přesunu

1 bod

-

nevyžaduje pomoc

0 bodů

-

nykturie / inkontinence

1 bod

-

vyžaduje pomoc

1 bod

-

neužívá rizikové léky

0 bodů

-

užívání rizikové medikace

1 bod

-

žádné

0 bodů

-

vizuální, smyslové

1 bod

-

orientován

0 bodů

-

občasná dezorientace

1 bod

-

dezorientace/ demence

1 bod

-

18 – 75 let

0 bodů

-

75 a více

1 bod

ano

1 bod

vyprazdňování

medikace

smyslové poruchy

mentální status

věk

pád v anamnéze -

- 29 -

Výsledné celkové skóre dotazníku určí míru rizika pádu u pacienta, podle kterého sestra a pečující personál dále postupují v plánu péče. Při zjištění výsledného skóre 2 a více, je pacient ohrožen rizikem pádu. Sestra pacienta označí identifikačním náramkem červené barvy a vhodně pacienta i jeho rodinu edukuje o zjištěném riziku. Sestra postupuje podle standardu ošetřovatelské péče (viz. příl. č. 1) a metodického pokynu (viz, příl. č. 3). Následně stanoví v plánu péče ošetřovatelskou diagnózu „Riziko pádu“ a určí jednotlivé intervence nutné k dostatečné prevenci pádu. V plánu péče sestra každý den krátce zhodnotí pacienta v souvislosti s plněním plánu v prevenci zranění pacienta. V prevenci pádů ve FN Motol takto postupují všechna lůžková pracoviště pro dospělé pacienty. Na pracovištích pro dětské pacienty se za rizikového v tomto ohledu považuje každý pacient. Veškeré dokumenty spojené s touto problematikou jsou součástí vnitřní intranetové sítě nemocnice a všem zaměstnancům jsou kdykoliv dostupné. Standard a metodický pokyn pro prevenci pádů ve FN Motol byl vypracován a vyšel v platnost v roce 2005.

1.4.5.1 Standard ošetřovatelské péče Byl vypracován útvarem Náměstkyně pro ošetřovatelskou péči, má název „Prevence pádu a zranění pacienta a jeho řešení“. Účelem standardu je stanovit ošetřovatelský postup pro provádění prevence pádů a zranění pacienta. Je určen pro pracovníky v nelékařských zdravotnických oborech. Revize standardu a jeho přehodnocení se provádí 1x ročně.

Standard péče je rozdělen do třech částí :

Struktura stanovuje :

-

povinnosti zaměstnanců nelékařských zdravotnických oborů znát metodický pokyn,

- 30 -

-

kdo na oddělení provádí prevenci pádů pacientů pod dohledem sestry (ošetřovatelky, sanitáři, sanitárky, po edukaci sestrou také např. rodič pacienta, rodina, blízcí příbuzní),

-

odpovědnost vrchní sestry za měsíční hlášení počtu rizikových pacientů,

-

kde sestra najde seznam pomůcek k provádění prevence pádů,

Proces stanovuje :

-

povinnost sestry zhodnotit riziko vzniku pádu u každého pacienta při příjmu nebo při změně zdravotního stavu,

-

povinnost sestry zajistit pacientovi doprovod při chůzi a provést speciální prevenci dle metodického pokynu,

-

postup při pádu pacienta (v konkrétních krocích),

-

povinnost sestry informovat pacienta o důvodu a způsobu prevence a opatřeních, která snižují riziko pádu,

-

povinnost mít k dispozici formuláře pro stanovení rizika pádu („Ošetřovatelská anamnéza“) a pro hlášení pádu (elektronická forma hlášení mimořádné události),

-

povinnost lékaře vyšetřit pacienta po pádu,

Výsledek stanovuje že :

-

jsou identifikováni rizikoví pacienti,

-

je zajištěna dostatečná informovanost pacienta,

- 31 -

-

jsou omezeny faktory vzniku pádu,

-

je zajištěna bezpečnost pacienta,

-

komplikace vzniklé při pádu jsou minimalizovány,

Součástí standardu ošetřovatelské péče jsou také kontrolní kritéria (viz. příl. č. 2), která obsahují soupis důležitých oblastí vyplývajících ze standardu, které by pracovníci nelékařských zdravotnických oborů měli zodpovědět. Využívají se vedoucími pracovníky jednotlivých klinik a oddělení ke kontrole znalostí svých podřízených zaměstnanců nebo auditory z Útvaru náměstkyně pro ošetřovatelskou péči, kteří každý měsíc na všech odděleních v nemocnici prověřují znalosti ošetřovatelských postupů a vědomostí sester na dané téma.

1.4.5.2 Metodický pokyn s názvem „Prevence pádu a zranění pacienta a jeho řešení“ (viz. příl. č. 3), byl též vypracován Útvarem Náměstkyně pro ošetřovatelskou péči a prochází revizí 1x ročně. Je teoretickým podkladem pro středně zdravotnický personál, který obsahuje veškeré informace o problematice pádů. Do detailů popisuje : -

nejčastější příčiny pádů a jejich rozdělení;

-

rizikové faktory vzniku pádů;

-

možná protiopatření lékařská i ošetřovatelská;

-

rehabilitační metody a změny vnějšího prostředí pro prevenci vzniku pádu;

-

pomůcky k prevenci pádů;

-

hodnocení rizika pádu;

- 32 -

1.4.5.3 Hlášení mimořádné události (pádu pacienta) Hlášení pádu pacienta prostřednictvím elektronických formulářů „Hlášení mimořádné události“, je povinen vyplnit zdravotnický personál bezprostředně po pádu a ošetření pacienta. (viz. příl. č. 5), Hlášení pádů do roku 2007 probíhalo prostřednictvím vytištěných a vyplněných formulářů mimořádných událostí, které se poštou posílaly k evidenci na Útvar náměstkyně pro ošetřovatelskou péči, kde se data následně analyzovaly. Od roku 2007 probíhá hlášení pádů pacientů a vyplnění dotazníků

už jen

elektronickou formou (viz příl.č.4) a odesílá se prostřednictvím vnitřní, intranetové sítě nemocnice. Hlášení o pádu obsahuje následující informace : jméno pacienta, včetně rodného čísla a diagnózy název pracoviště, kde k pádu došlo datum a čas vzniku pádu věk pacienta diagnóza zda bylo při vstupní ošetřovatelské anamnéze zjištěno riziko pádu úroveň soběstačnosti před pádem (úplná, částečná, žádná) místo pádu (na pokoji, na chodbě, na WC, v jiné budově, v areálu nemocnice) zda došlo ke zranění k jakému zranění došlo při pádu jak bylo zranění ošetřeno jakou medikaci pacient užívá popis pravděpodobné příčiny pádu jaká preventivní opatření byla učiněna po pádu poznámky jméno lékaře, jméno sestry, jméno staniční sestry oddělení

- 33 -

2

Cíl práce a hypotézy

2.1

Cíl práce

Pády pacientů, především seniorů, jsou v nemocničních zařízeních velmi častým jevem, kterému nelze zcela zabránit. Bylo zjištěno, že u starších pacientů vedou pády k daleko závažnějším komplikacím, než u mladších pacientů. Kromě fyzických komplikací z úrazů a následného prodloužení hospitalizace, dochází také k psychickému traumatu, narušení soběstačnosti seniora a k následnému snížení kvality života. Cílem zdravotníků by měla být ale snaha o vytvoření bezpečného prostředí, která pomocí preventivních opatření napomůže ke snížení pádů pacientů na lůžkových odděleních nemocnic. Fakultní nemocnice Motol, získala v lednu 2009 certifikát kvality péče Spojené akreditační komise České republiky. Od roku 2005 je v nemocnici hlášen každý pád hospitalizovaného pacienta, jako mimořádná událost. Účinnou metodou, jak snížit výskyt pádů, je zjistit o každém pádu podrobné informace, ze kterých můžeme vyvozovat preventivní opatření. Na základě zjištěných preventivních opatření lze zdokonalovat standardy ošetřovatelské péče a metodické pokyny, a tím napomoci ke zvýšení bezpečí našich pacientů. Cílem diplomové práce je prostřednictvím kvantitativního výzkumu zjistit nejčastější příčiny pádů dospělých pacientů na lůžkových pracovištích ve Fakultní nemocnici Motol.

Cílem diplomové práce je zjištění míry :

závislosti pádů na věku, četnosti pádů mužů a žen, četnosti zraněných pacientů, závislosti pádů pacientů na denní době, závislosti pádů na užívané medikaci, závislosti pádů na učení rizika pádu při příjmu sestrou,

- 34 -

závislosti pádů na základní lékařské diagnóze, závislosti zranění na pohlaví pacientů, závislosti zranění na příčině pádu, frekvence pádů na jednotlivých lůžkových odděleních FN Motol.

2.2

Hypotézy

2.2.1 Věk pacientů 1H0 – Pády hospitalizovaných pacientů nejsou závislé na věku pacientů. 1HA - Pády hospitalizovaných pacientů jsou závislé na věku pacientů. U pacientů nad 75 roků je frekvence pádů statisticky významně vyšší.

2.2.2 Denní doba 2H0 – Pády hospitalizovaných pacientů v jednotlivých denních dobách jsou shodné. 2HA - Pády hospitalizovaných pacientů v jednotlivých denních dobách se liší. Frekvence nočních pádů bude významně vyšší než pádů ve dne.

2.2.3 Užívaná medikace 3H0 – Pády hospitalizovaných pacientů nejsou závislé na farmakoterapii pacientů. 3HA - Pády hospitalizovaných pacientů jsou závislé na farmakoterapii pacientů. U pacientů, kteří užívají rizikovou farmakoterapii, bude významně vyšší frekvence pádů.

- 35 -

2.2.4 Určení rizika pádu při příjmu sestrou 4H0- Pády hospitalizovaných pacientů nejsou závislé na určení rizika pádu sestrou při příjmu.

4Ha- Pády hospitalizovaných pacientů jsou závislé na určení rizika pádu sestrou při příjmu. Frekvence pádů u pacientů s rizikem pádu bude významně vyšší.

2.2.5 Závislost zranění na pohlaví pacientů 5H0- Přítomnost zranění pacientů při pádu není závislé na pohlaví pacientů.

5HA- Přítomnost zranění pacientů při pádu je závislé na pohlaví pacientů. Frekvence zranění při pádu je častější u žen než li u mužů.

2.2.6 Lékařská diagnóza 6H0- Pády hospitalizovaných pacientů nejsou závislé na diagnóze pacientů.

6HA- Pády hospitalizovaných pacientů jsou závislé na diagnóze pacientů. Frekvence pádů bude nejčastější u pacientů, kteří trpí kardiovaskulární chorobou.

- 36 -

3

Metodika výzkumu

3.1

Metody šetření

K získání potřebných informací byly použity dotazníky mimořádných událostí, „Hlášení

pádu

hospitalizovaného

pacienta“,

které byly k výzkumu

použity

se souhlasem Náměstkyně pro ošetřovatelskou péči, Fakultní nemocnice Motol, a to pouze pro účely zpracování této diplomové práce. Předmětem zájmu pro zjištění výsledků výzkumu byly především následující oblasti :

Věk pacientů

Pacienti byli rozděleni podle věku celkem do šesti věkových kategorií. Každá věková kategorie představovala následující rozmezí (viz tab.1) :

Tabulka č. 1 - Kategorie pacientů podle věku Kategorie

Věk

0

18 – 30 let

1

31 – 44 let

2

45 – 59 let

3

60 – 74 let

4

75 – 89 let

5

90 a více

- 37 -

Pohlaví pacientů

Tabulka č. 2 - Kategorie pohlaví pacientů Kategorie

Pohlaví

2

Muži

1

Ženy

Denní doba

Kategorie představující denní dobu byly rozděleny také do šesti skupin, s intervalem čtyřech hodin (viz tab. 3)

Tabulka č. 3 - Kategorie denní doby Kategorie

Čas

1

0 - 4 hod

2

4 - 8 hod

3

8 - 12 hod

4

12 - 16 hod

5

16 - 20 hod

6

20 - 24 hod

Užívaná medikace

Užívaná medikace byla rozdělena do jednotlivých lékových skupin. Pro přesnější stanovení závěrů ohledně užívaných léčiv a z důvodu užívání více lékových skupin pacienty najednou, byly i jednotlivé kombinace lékových skupin rozděleny do kategorií, kterých bylo celkem 69 (viz tab.4).

- 38 -

Tabulka č. 4 - Kategorie léčiv Kategorie

Medikace

0

bez medikace

1

hypnotika a sedativa

2

diuretika

3

antiarytmika

4

antidepresiva

5

opioidy

6

analgetika

7

antihypertenziva

8

inzulín

9

antiarytmika, diuretika, antihypertenziva

10

antidepresiva, antihypertenziva

11

antihypertenziva, diuretika

12

antihypertenziva, sedativa/ hypnotika

13

diuretika, antiarytmika

14

sedativa/ hypnotika, antiarytmika

15

sedativa/ hypnotika, antidepresiva

16

sedativa/ hypnotika, antihypertenziva, diuretika

17

inzulín, antihypertenziva

18

inzulín, antihypertenziva, jiná

19

inzulín, antihypertenziva, antiarytmika

20

inzulín, antidepresiva

21

inzulín, antidepresiva, antihypertenziva

22

inzulín, antihypertenziva, diuretika

23

inzulín, diuretika

24

inzulín, sedativa/ hypnotika

25

inzulín, sedativa/ hypnotika, antihypertenziva

26

inzulín, sedativa/ hypnotika, antihypertenziva, diuretika

27

inzulín, sedativa/ hypnotika, antihypertenziva, antidepresiva

- 39 -

28

inzulín, sedativa/ hypnotika, analgetika

29

sedativa/ hypnotika,diuretika

30

sedativa/ hypnotika, opioidy, analgetika

31

sedativa/ hypnotika, antiparkinsonika, diuretika, analgetika

32

jiná

33

antihypertenziva, jiná

34

inzulín, sedativa/ hypnotika, antidepresiva

35

inzulín, jiná

36

analgetika, antihypertenziva

37

antihypertenziva, jiná, sedativa/ hypnotika

38

antidepresiva, jiná

39

antihypertenziva, sedativa/ hypnotika, jiná, diuretika

40

antihypertenziva, diuretika, antidepresiva

41

inzulín, analgetika

42

diuretika, jiná, antihypertenziva

43

antihypertenziva, diuretika, analgetika

44

sedativa/ hypnotika, jiná, analgetika

45

inzulín, antihypertenziva, sedativa, jiná

46

antihypertenziva, antiarytmika

47

antidepresiva, sedativa/ hypnotika, jiná

48

analgetika, antihypertenziva, antiarytmika

49

sedativa/ hypnotika, antidepresiva, antihypertenziva

50

diuretika, jiná

51

sedativa/ hypnotika, antidepresiva, antihypertenziva, jiná

52

sedativa/ hypnotika, analgetika

53

jiná, antihypertenziva, analgetika

54

antidepresiva, sedativa/ hypnotika, antihypertenziva, diuretika

55

antiparkinsonika, sedativa/ hypnotika, diuretika

56

inzulín, sedativa/ hypnotika, antihypertenziva, antidepresiva, jiná

57

inzulín, antihypertenziva, diuretika, jiná

- 40 -

58

inzulín, analgetika, diuretika

59

inzulín, hypnotika, diuretika

60

inzulín, hypnotika, diuretika, analgetika

61

antiparkinsonika, sedativa/ hypnotika, antihypertenziva

62

sedativa/ hypnotika, antidepresiva, diuretika

63

antidepresiva, analgetika

64

antidepresiva, diuretika

65

sedativa/ hypnotika, jiná

66

sedativa/ hypnotika, analgetika, antihypertenziva, jiná

67

inzulín, sedativa/ hypnotika, antihypertenziva, antidepresiva, antiparkinsonika

68

inzulín, sedativa/ hypnotika, antihypertenziva, diuretika, jiná

69

antidepresiva, analgetika, antihypertenziva, diuretika

Určení rizika pádu při příjmu sestrou

Kategorie stanovení rizika pádu při příjmu sestrou, byly celkem dvě. Určovaly zda bylo či nebylo stanoveno riziko pádu sestrou při příjmu (viz tab. 5).

Tabulka č. 5 - Kategorie rizika pádu Kategorie

Riziko

1

ANO

2

NE

Zranění

Kategorie určující informace ohledně zranění pacientů byly dvě, stanovovaly, zda byl pacient zraněn či nikoliv (viz tab. 6).

- 41 -

Tabulka č. 6 - Kategorie vzniku zranění Kategorie

Zranění

1

ANO

2

NE

Příčina pádu

Tabulka č. 7 - Kategorie příčin pádu Kategorie

Příčina

1

mokrá podlaha

2

nevhodná obuv

3

pád z lůžka

4

pád z lůžka s přelezením zábran

5

při přesunu ze židle na lůžko

6

závrať, kolaps

7

vstávání bez doprovodu

8

špatně upevněná postranice

9

vstávání z lůžka

10

pád při chůzi

11

delirium

12

nezabržděné lůžko, stolek

13

EPI záchvat

14

neudržení pacienta sestrou

Příčina pádu byla rozdělena celkem do 14 kategorií (viz tab.č.7), podle mechanismu vzniku pádu. Informace o příčině pádu zaznamenané v dotaznících, vycházejí často z domněnky sestry, která pečovala o konkrétního

- 42 -

pacienta se vznikem pádu. Zdrojem informací v případech, kdy není sestra očitým svědkem události, je postižený sám anebo jeho okolí.

Lékařská diagnóza

Lékařská diagnóza pacientů představovala základní diagnózu, která byla důvodem hospitalizace na jednotlivých klinikách a odděleních. Lékařské diagnózy byly rozděleny do celkem 14 kategorií (viz tab. 8), podle charakteru onemocnění anebo postižené orgánové soustavy. V rámci testování bylo možné uvést pouze jednu diagnózu, jelikož více diagnóz na dotaznících nebylo uvedeno.

Tabulka č. 8 - Kategorie lékařských diagnóz Kategorie

Diagnóza

1

nemoci nervové soustavy

2

nádorová onemocnění

3

nemoci svalové a kosterní soustavy

4

nemoci oka

5

nemoci oběhové soustavy

6

nemoci dýchací soustavy

7

poranění, otravy, následky vnějších příčin

8

nemoci močové soustavy

9

nemoci trávicí soustavy

10

nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek

11

poruchy duševní a poruchy chování

12

nemoci krve a poruchy imunity

13

infekční nemoci

14

nemoci gynekologické

- 43 -

Pro doplnění sledovaných parametrů jsou zpracována data, která zahrnují incidenci pádů na jednotlivých klinikách a odděleních nemocnice ve sledovaném období (viz tab.9).

Pády pacientů na jednotlivých klinikách

Tabulka č. 9 - Kategorie jednotlivých pracovišť Kategorie

Název

2101

Interna

2115

Pneumologie

2118

Neurologie

2128

Kardiochirurgie

2130

Gynekologicko - porodnická klinika

2133

III. Chirurgie

2134

I. Chirurgie

2136

Spondylochirurgie

2139

Kardiologie

2141

Neurochirurgie

2142

KAR

2144

Ortopedie

2146

I. Ortopedie

2147

Urologická klinika

2152

ORL

2158

Oční klinika

2166

Radioterapie

4601

LDN I.

4602

LDN II.

9915

KZM

9930

Rehabilitace

- 44 -

Kategorií jednotlivých dospělých lůžkových pracovišť je celkem 21. Jsou rozděleny do kategorií, podle jednotlivých nákladových středisek.

3.2

Použité statistické metody

Statistické testování bylo provedeno pomocí programu Statistika, verze 8.0. Pro všechny sledované parametry byly stanoveny absolutní a relativní četnosti nastání jednotlivých jevů. Pro srovnání zastoupení pádů v jednotlivých denních dobách byl použit Chí-kvadrát test. Pro srovnání závislosti dvou proměnných v kontingenčních tabulkách byl použit Pearsonův Chí-kvadrát test. Pearsonův Chí-kvadrát test spočívá v posouzení nezávislosti dvou proměnných. Pro vyhodnocení tohoto je nutné stanovit tzv. nulovou hypotézu, ve které předpokládáme nezávislost proměnných a alternativní hypotézu, ve které předpokládáme závislost proměnných. Pro provedení Pearsonova Chí-kvadrát testu musel být splněn předpoklad, že 80% očekávaných četností bylo větších než 5 a všechny byly větší než 1. U Chí-kvadrát testu byl uvažován předpoklad, že maximálně 10 % očekávaných četností bylo menších než 5.

Veškeré statistické testy byly oboustranné a provedené na hladině významnosti α = 0,05.

- 45 -

4

Výsledky

4.1

Základní charakteristika sledovaného souboru

Sledovaný soubor zahrnuje celkem 589 všech hospitalizovaných pacientů s pádem, na dospělé části lůžkových pracovišť. Celkem bylo 263 (45 %) mužů a 326 (55 %) žen, kteří během své hospitalizace prodělali pád. Pro srovnání a správné statistické vyhodnocení se též pracovalo se skupinou hospitalizovaných pacientů, kteří neutrpěli pád. Četnost pacientů bez pádu, ve sledovaném období byla 51772. Tito pacienti byli hospitalizováni na všech lůžkových odděleních pro dospělé pacienty

ve

Fakultní

nemocnici

Motol

v Praze

ve

sledovaném

období

jednoho kalendářního roku od listopadu 2007 do listopadu 2008. Věkové rozpětí souboru bylo od 18ti let do 100 let.

4.2

Věk pacientů

Tabulka č. 10 - Četnost pádů pacientů u jednotlivých věkových kategorií Kategorie

Věk

Absolutní četnost

Relativní četnost

0

18 – 30 let

15

2,56 %

1

31 – 44 let

25

4,25 %

2

45 – 59 let

92

15,62 %

3

60 – 74 let

125

21,22 %

4

75 – 89 let

301

51,10 %

5

90 a více

31

5,25 %

589

100,00 %

Celkem

- 46 -

Tabulka č. 11 - Kontingenční tabulka věku pacientů Věk

Spadl

Nespadl

Celkem

18 – 30 let

15 (0,16 %)

8856 (99,84 %)

8871 (100,00 %)

31 – 44 let

25 (0,22 %)

10945 (99,78 %)

10970 (100,00 %)

45 – 59 let

92 (0,88 %)

10304 (99,12 %)

10396 (100,00 %)

60 – 74 let

125 (1,05 %)

11570 (98,95 %)

11695 (100,00 %)

75 – 89 let

301 (3,81 %)

7607 (96,29 %)

7908 (100,00 %)

90 a více

31 (1,25 %)

2440 (98,75 %)

2471 (100,00 %)

Celkem

589

51722

52311

p < 0,001 (hladina statistické významnosti) sv = 5 (stupeň volnosti)

Tabulka č. 12 - Kontingenční tabulka věku pacientů Věk

Spadl

Nespadl

Celkem

18-74 let

257 (0,61 %)

41675 (99,39 %)

41932 (100,00 %)

75-100 let

332 (3,2 %)

10047 (96,8 %)

10379 (100,00 %)

Celkem

589

51722

52311


- 47 -

Četnost pádů pacientů u jednotlivých věkových kategorií v % 5,3

2,5

18 – 30 let

4,2 15,6

31 – 44 let 45 – 59 let 60 – 74 let 75 – 89 let

51,1

21,2

90 a více

Obrázek č. 1 - Četnost pádů pacientů u jednotlivých věkových kategorií v %

Tato kapitola popisuje výzkum vlivu stáří hospitalizovaných pacientů na vzniku pádů. Pro správné zadání proměnných bylo zapotřebí vycházet z věkových kategorií pacientů s pádem a věkových kategorií pacientů bez pádu ve sledovaném období. Z výše uvedené tabulky číslo 10, 11, 12 a obrázku č.1 vyplývá, že s narůstajícím věkem stoupá i četnost pádů. Ve věkové kategorii od 75 do 89 let je dokonce absolutní četnost pádů 301 a relativní četnost 51,1 %. Markantní rozdíl v relativní četnosti je mezi 3. a 4. věkovou kategorií, kde činí 30 %. Stanovením hladiny významnosti se prokázalo, že pacientům starším 75 let, se významně zvyšuje frekvence pádu na lůžkových pracovištích. Výjimkou přímé závislosti četnosti pádů na věku pacientů je kategorie č. 5, která představuje pacienty ve věku od 90 let, kde absolutní četnost pádů činí 31 a relativní četnost 5,3 %. Této věkové kategorie se dožívá méně pacientů. Testování bylo provedeno pomocí p hodnoty, která byla porovnána s hladinou významnosti 0,05.

- 48 -

Ze statistického otestování závislosti věku na pádech pacientů vyplývá, že hladina p je menší než 0,001. Závislost věku pacientů na pádech se významně potvrdila.

1H0 – Pády hospitalizovaných pacientů nejsou závislé na věku pacientů - se zamítá 1HA - Pády hospitalizovaných pacientů jsou závislé na věku pacientů – se přijímá U pacientů nad 75 roků je frekvence pádů statisticky významně vyšší.

4.3

Pohlaví pacientů

Tabulka č. 13 - Pohlaví pacientů Kategorie

Pohlaví

Absolutní četnost

Relativní četnost

2

Muži

263

44,65 %

1

Ženy

326

55,35 %

589

100,00 %

Celkem

Tabulka č. 14 - Kontingenční tabulka pohlaví pacientů Kategorie

Spadl

Nespadl

Celkem

Muži

263 (1,34 %)

19361 (98,66 %)

19624 (100 %)

Ženy

326 (1,00 %)

32361 (99,00 %)

32687(100 %)


- 49 -

Celková četnost pádů u mužů a žen v %

45%

55%

M uži

Ženy

Obrázek č. 2 - Celková četnost pádů u mužů a žen v %

Dalším ze zkoumaných parametrů byla závislost pohlaví na vzniku pádů. Poměr absolutních a relativních hodnot četnosti pádů u mužů a žen vypovídá o vyšší četnosti pádů u žen a to o 10 %. Pádů mužů ve sledovaném období bylo 263 (45 %), pádů žen bylo 326 (55 %) (viz tab. č.13, obr.č. 2). Ke správnému posouzení tohoto jevu, je ale zapotřebí zjistit poměr všech mužů a žen, z celkového počtu

hospitalizovaných pacientů, na lůžkových odděleních

FN Motol ve sledovaném období: S ohledem na porovnání četnosti žen a mužů, kteří v daném období nespadli, nám ze statistického vyhodnocení vyplývá, že významněji více padají v nemocnici muži. (viz tab. č.14). Hladina p je významně nižší (0,001), než hladina významnosti 0,05. Tento výsledek vypovídá o významně vyšší četnosti pádů u mužů než u žen.

- 50 -

4.4

Denní doba

Tabulka č. 15 - Kontingenční tabulka pádů pacientů v závislosti na denní době Kategorie

Čas

Absolutní četnost

Relativní četnost

1

0 - 4 hod

85

14,43 %

2

4 - 8 hod

109

18,51 %

3

8 - 12 hod

103

17,49 %

4

12 - 16 hod

90

15,28 %

5

16 - 20 hod

79

13,41 %

6

20 - 24 hod

123

20,88 %

589

100,00 %

Celkem p = 0,016 ( hladina statistické významnosti)

Tabulka č. 16 - Kontingenční tabulka denní a noční doby Čas

Absolutní četnost

Relativní četnost

8 – 20 hod

272

46,18 %

20 – 8 hod

317

53,82 %

Celkem

589

100,00 %

p = 0,064 ( hladina statistické významnosti)

Dalším ze zkoumaných parametrů byla četnost pádu ve vztahu k denní době. Z tabulky č. 15 a obrázku č. 3 není patrný velký rozdíl v jednotlivých kategoriích denní doby. Provedením testu významnosti se ale hladina p ustálila na hodnotě 0,016 a potvrdila nám hypotézu, že zastoupení pádů v jednotlivých denních hodinách se významně liší.

2H0 – Pády hospitalizovaných pacientů v jednotlivých denních dobách jsou shodné – zamítá se 2HA - Pády hospitalizovaných pacientů v jednotlivých denních dobách se liší -přijímá se

- 51 -

Po sloučení jednotlivých denních časových úseků na dva (den 8-20 hod a noc 20-8 hod) a následném otestování hladin významnosti, se neprokázal významný rozdíl zastoupení pádů v denních a nočních hodinách (p=0,064), (viz tab.č.16).

Frekvence nočních pádů bude významně vyšší než pádů ve dne – zamítá se

Pády pacientů v závislosti na denní době v % 14,4

20,9

0 - 4 hod 4 - 8 hod

18,5

8 - 12 hod 12 - 16 hod

13,4

16 - 20 hod 15,3

20 - 24 hod

17,5

Obrázek č. 3 - Pády pacientů v závislosti na denní době v %

4.5

Užívaná medikace

Tabulka č. 17 - Skupiny užívaných léčiv Kategorie

Medikace

Absolutní Relativní četnost

četnost

0

bez medikace

114

19,35 %

1


63

10,70 %

2

diuretika

10

1,70 %

3

antiarytmika

1

0,17 %

4

antidepresiva

12

2,04 %

5

opioidy

1

0,17 %

- 52 -

6

analgetika

9

1,53 %

7

antihypertenziva

83

14,09 %

8

inzulín

11

1,87 %

9

antiarytmika, diuretika, antihypertenziva

1

0,16 %

10


8

1,36 %

11


22

3,74 %

12


52

8,83 %

13

diuretika, antiarytmika

3

0,50 %

14

sedativa/ hypnotika, antiarytmika

3

0,51 %

15


11

1,87 %

16


8

1,36 %

17


21

3,57 %

18

inzulín, antihypertenziva, jiná

3

0,50 %

19

inzulín, antihypertenziva, antiarytmika

3

0,51 %

20

inzulín, antidepresiva

2

0,34 %

21

inzulín, antidepresiva, antihypertenziva

5

0,85 %

22


8

1,36 %

23

inzulín, diuretika

2

0,34 %

24

inzulín, sedativa/ hypnotika

7

1,18 %

25


12

2,03 %

26

inzulín, sedativa/ hypnotika, antihypertenziva, diuretika

4

0,68 %

27

inzulín, sedativa/ hypnotika, antihypertenziva, antidepresiva

7

1,19 %

28

inzulín, sedativa/ hypnotika, analgetika

4

0,68 %

29

sedativa/ hypnotika,diuretika

5

0,84 %

30

sedativa/ hypnotika,opioidy, analgetika

1

0,17 %

31

sedativa/ hypnotika, antiparkinsonika, diuretika, analgetika

2

0,34 %

32

jiná

15

2,55 %

33


11

1,87 %

34

inzulín, sedativa/ hypnotika, antidepresiva

2

0,34 %

- 53 -

35

inzulín, jiná

3

0,51 %

36

analgetika, antihypertenziva

3

0,51 %

37

antihypertenziva, jiná, sedativa/ hypnotika

4

0,68 %

38

antidepresiva, jiná

2

0,34 %

39

antihypertenziva, sedativa/ hypnotika, jiná, diuretika

1

0,17 %

40

antihypertenziva, diuretika, antidepresiva

1

0,17 %

41

inzulín, analgetika

3

0,51 %

42

diuretika, jiná, antihypertenziva

1

0,17 %

43

antihypertenziva, diuretika, analgetika

1

0,17 %

44

sedativa/ hypnotika, jiná, analgetika

1

0,17 %

45

inzulín, antihypertenziva, sedativa, jiná

1

0,17 %

46

antihypertenziva, antiarytmika

1

0,17 %

47

antidepresiva, sedativa/ hypnotika, jiná

4

0,68 %

48

analgetika, antihypertenziva, antiarytmika

1

0,17 %

49

sedativa/ hypnotika, antidepresiva, antihypertenziva

5

0,85 %

50

diuretika, jiná

1

0,17 %

51

sedativa/ hypnotika, antidepresiva, antihypertenziva, jiná

3

0,51 %

52

sedativa/ hypnotika, analgetika

4

0,68 %

53

jiná, antihypertenziva, analgetika

2

0,34 %

54

antidepresiva, sedativa/ hypnotika, antihypertenziva, diuretika

1

0,17 %

55

antiparkinsonika, sedativa/ hypnotika, diuretika

1

0,17 %

2

0,34 %

56

inzulín, sedativa/ hypnotika, antihypertenziva, antidepresiva, jiná

57

inzulín, antihypertenziva, diuretika, jiná

1

0,17 %

58

inzulín, analgetika, diuretika

1

0,17 %

59

inzulín, hypnotika, diuretika

1

0,17 %

60

inzulín, hypnotika, diuretika, analgetika

1

0,17 %

61

antiparkinsonika, sedativa/ hypnotika, antihypertenziva

1

0,17 %

62

sedativa/ hypnotika, antidepresiva, diuretika

1

0,17 %

63

antidepresiva, analgetika

1

0,17 %

- 54 -

64

antidepresiva, diuretika

1

0,17 %

65

sedativa/ hypnotika, jiná

5

0,85 %

66

sedativa/ hypnotika, analgetika, antihypertenziva, jiná

1

0,17 %

1

0,17 %

67

inzulín, sedativa/ hypnotika, antihypertenziva, antidepresiva, antiparkinsonika

68

inzulín, sedativa/ hypnotika, antihypertenziva, diuretika, jiná

1

0,17 %

69

antidepresiva, analgetika, antihypertenziva, diuretika

1

0,17 %

589

100,00 %

Celkem

Pokusem o testováním závislosti užívané medikace na vzniku pádů, se nepodařilo získat potřebná data pro zjištění hladiny významnosti tohoto vztahu. Avšak z tabulek absolutních a relativních četností vyplývá zajímavý výsledek: Antihypertenziva užívalo celkem 281 pacientů s pádem. Relativní četnost užívání této skupiny léků činí 48 %. Tedy každý druhý pacient s pádem užíval antihypertenziva. Z výše uvedené tabulky č.17 vyplývá, že celkem 220 pacientů s pádem užívalo hypnotika a sedativa. Toto číslo odpovídá relativní četnosti 37 % z celkového počtu. Můžeme říci, že zhruba každý druhý až třetí pacient s pádem užíval hypnotika a sedativa. 80 pacientů, kteří utrpěli pád užívalo diuretika. Toto číslo představuje 13,5 % pacientů. Každý sedmý pacient s pádem užíval diuretika. Antidepresiva užívalo 70 pacientů, toto číslo představuje celkem 12 % četnost užívání antidepresiv. Celková četnost pacientů s pády, kteří užívali inzulín je 106. To znamená, že celkem 18 % pádů utrpěli pacienti s inzulínovou terapií. Čili každý pátý až šestý pacient, který upadl. Jednotlivě užívané léky zpřehledňuje obrázek č. 4. V kategorii užívaných kombinací léčiv (viz. obr. č. 5), představovala kombinace antihypertenziv, sedativ a hypnotik nejčastější kategorii, kterou užívalo celkem 52 pacientů s pádem (8,8 %). Kombinaci antihypertenziv a diuretik užívalo 22 pacientů (3,7 %). Třetí nejčastější kombinací v souvislosti s pády je inzulín v kombinaci s antihypertenzivy. Tuto skupinu užívalo 21 pacientů s pády (3,6 %).

- 55 -

Pády pacientů v závislosti na samostatně užívané skupině medikace v % 1,9

2,5 19,4

14,1

1,5 2 0,2 0,2

10,7

1,7

bez medikace


diuretika

antiarytmika

antidepresiva

opioidy

analgetika

antihypertenziva

inzulín

jiná

Obrázek č. 4 - Pády pacientů v závislosti na samostatně užívané skupině medikace v %

Pády pacientů v závislosti na nejčastější kombinaci skupin medikace v % 1,4

1,9

2

3,7

1,4

3,6 1,4

8,8

1,9










Obrázek č. 5 - Pády pacientů v závislosti na nejčastější kombinaci skupin medikace v %

Provedení statistických testů a stanovení hladiny významnosti v kapitole „Užívaná medikace“, nebylo možné provést, z důvodu prakticky nemožného získání nezbytně potřebných dat o užívané medikaci celkového souboru 52311 pacientů, kteří neutrpěli pád. Jedním z důvodů, je vyslovení nesouhlasu některých pacientů s nahlížením osob, které se přímo nepodílejí na péči, do zdravotnické dokumentace.

- 56 -

4.6

Riziko pádu

Tabulka č. 18 - Počty pacientů se stanoveným rizikem pádu Kategorie

Riziko

Absolutní četnost

Relativní četnost

1

ANO

493

83,70 %

2

NE

96

16,30 %

589

100,00 %

Celkem

Tabulka č. 19 - Kontingenční tabulka rizika pádů Riziko

Spadl

Nespadl

Ano

493 (2,48 %)

19409 (97,52 %)

Ne

96 (0,28 %)

32313 (99,72 %)

Celkem

589 (2,76 %)

51722 (97,24 %)

pádu


Počty pacientů se stanoveným rizikem pádu v % 16,3

83,7 ANO

NE

Obrázek č. 6 - Pády pacientů v závislosti na stanovení rizika pádu v %

Dalším testovaným parametrem bylo zjištění míry závislosti pacientů v riziku pádu na vzniku pádu. Z výše uvedené tabulky č.18 a obrázku č. 6 vyplývá, že z celkového počtu pacientů, kteří během hospitalizace prodělali pád, jich celkem 493 (83,7 %) mělo

- 57 -

stanoveno riziko pádu při příjmu sestrou. Znamená to, že o významné většině pacientů s rizikem pádu se již vědělo od doby příjmu na kliniku či oddělení.

Na základě výsledků statistického testování, zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme alternativní. Frekvence pádů, u pacientů, kterým bylo při příjmu sestrou zjištěno riziko pádu, je významně vyšší. Hladina p je menší než 0,001 (viz. tab. č.19).

4Ho- Pády hospitalizovaných pacientů nejsou závislé na určení rizika pádu sestrou při příjmu – zamítá se

4Ha- Pády hospitalizovaných pacientů jsou závislé na určení rizika pádu sestrou při příjmu- přijímá se Frekvence pádů u pacientů s rizikem pádu bude významně vyšší – přijímá se Kritéria pro stanovení rizikovosti pacientů při příjmu sestrou jsou zdá se dostatečná a pacienti jsou personálem důsledně při příjmu v tomto ohledu hodnoceni. I přesto, že se pádům v nemocničních zařízeních nedá zcela zabránit, mohla by tato významně početnější skupina pacientů zpochybňovat dostatečná preventivní opatření u rizikových pacientů.

4.7

Počet zraněných

Tabulka č. 20 - Kontingenční tabulka zraněných a nezraněných pacientů Zraněni Kategorie

Nezraněni

Pohlaví Absolutní

Relativní

Absolutní

Relativní

1

Ženy

četnost 131

četnost 22,24 %

četnost 195

četnost 33,11 %

2

Muži

109

18,50 %

154

26,15 %

240

40,74 %

349

59,26 %

Celkem

p = 0,757 (hladina statistické významnosti) sv = 1 (stupeň volnosti)

- 58 -

Obrázek č. 7 - Poměr zraněných a nezraněných pacientů v %

Poměr zraněných a nezraněných pacientů v %

41%

59%

ANO

NE

Muži

Ženy

Zranění 41,44%

Zraněné 40,18%

Nezranění 58,56%

Nezraněné 59,82%

Obrázek č. 8 - Poměr zraněných mužů a žen v %

V kapitole počet zraněných sledujeme zjištění míry závislosti pohlaví pacientů na vzniku zranění pacientů při pádu. Ve sledovaném období bylo při pádu zraněno celkem 240 pacientů (41% z celkového počtu). Z tohoto počtu bylo zraněno 131 žen (22 %) a 109 mužů (19 %). Z výsledků tabulky č.20 a obrázku č. 7 vyplývá, že ke zranění při pádu dochází téměř u poloviny pacientů. V tomto ohledu pády skutečně představují závažné mimořádné události s obrovskými riziky pro hospitalizované pacienty, které by si měly zasloužit pozornost krizového managementu v každém lůžkovém zdravotnickém zařízení, podrobnou analýzu a stanovení účinných preventivních opatření. Tabulka č. 20 a obrázek č. 8, představují absolutní a relativní četnost zraněných mužů a žen. Zraněno bylo 54,5 % žen a 45,5 % mužů. Ze zjištěného lze vypočítat rozdíl v relativní četnosti mezi muži a ženami, který činí 9 %.

- 59 -

Výsledkem statistického zpracování dat je zjištění, že neexistuje závislost mezi vzniklým zraněním a pohlavím pacientů. V tomto případě se zamítá alternativní hypotéza a přijímá se nulová hypotéza. Hodnota p se ustálila na hladině 0,757, to znamená, že přítomnost zranění pacientů při pádu není závislé na pohlaví pacientů.

5H0- Přítomnost zranění pacientů při pádu není závislé na pohlaví pacientů – přijímá se

5HA- Přítomnost zranění pacientů při pádu je závislé na pohlaví pacientů – zamítá se Frekvence zranění při pádu je častější u žen než li u mužů – zamítá se

4.8

Příčina pádů

Tabulka č. 21 - Příčiny všech pádů pacientů Kategorie

Příčina

Absolutní

Relativní

četnost

četnost

1

mokrá podlaha

30

5,09 %

2

nevhodná obuv

17

2,89 %

3

pád z lůžka

78

13,24 %

4


33

5,60 %

5


15

2,55 %

6

závrať, kolaps

107

18,17 %

7


238

40,41 %

8

nesprávně upevněná postranice

6

1,02 %

9


7

1,19 %

10

pád při chůzi

23

3,90 %

11

delirium

24

4,07 %

12


4

0,68 %

13

EPI záchvat

6

1,02 %

14


1

0,17 %

589

100,00 %

Celkem

- 60 -

Tabulka č. 22 - Příčiny pádů pacientů se zraněním Kategorie

Příčina

Absolutní

Relativní

četnost

četnost

1

mokrá podlaha

13

5,41 %

2

nevhodná obuv

8

3,33 %

3

pád z lůžka

21

8,75 %

4


11

4,58 %

5


7

2,92 %

6

závrať, kolaps

45

18,75 %

7


105

43,75 %

8

nesprávně upevněná postranice

1

0,42 %

9


4

1,67 %

10

pád při chůzi

11

4,58 %

11

delirium

11

4,58 %

12


0

0%

13

EPI záchvat

2

0,83 %

14


1

0,43 %

240

100,00 %

Celkem

Pro zjištění závislosti příčiny pádu na zranění pacientů při pádu nebyly splněny podmínky statistického testování. Z výčtu absolutních a relativních četností příčin pádů se zraněním a bez zranění byla zjištěna následující data: Tabulky č.21 a 22 znázorňují příčiny pádů pacientů podle jednotlivých kategorií. Kategorie č. 7 představuje jednu z nejčastějších příčin pádů a tím je vstávání pacientů v riziku pádu z lůžka bez doprovodu ošetřujícího personálu. Vstávání z lůžka bez doprovodu u rizikových pacientů se ve sledovaném období opakovala celkem ve 238 případech (40,41 %) pádů. U zraněných pacientů tato příčina představuje téměř polovinu případů (43,75 %) ! Z uvedeného vyplývá, že důsledná prevence této příčiny pádů ve smyslu srozumitelné a dostatečné edukace pacientů a jejich blízkých o tom, že samostatné

- 61 -

opuštění lůžka je pro pacienty velmi rizikové, by napomohlo snížit celkový počet pádů a následná zranění pacientů. Druhou nejčastější příčinu pádů představuje závrať či kolapsový stav, a to celkem ve 107 případech (18,17 %) pádů. V celkové četnosti pádů se zraněním, představuje tato příčina 18,75 %. Preventivní opatření u této skupiny pacientů je poměrně těžko uchopitelné, jelikož se jedná o vnitřní příčinu pádu, která může mít široké spektrum původu.

Příčiny pádů pacientů se zraněním Absolutní četnost 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

89

42 18 8

9

6

1

3

7

10 0

1

0

m

ok rá

po dl ah a ne vh od ná ob pá uv d z p lů ád žk z a lů s žk př a el př e ip ze ní ře m su nu zá br ze an ži dl e na lů žk o zá vr a vs ť, tá ko vá la ní ps be šp at z do ně pr up ov ev od ně u ná po st ra ni vs ce tá vá ní z lů žk a pá d př ic hů zi ne za de br lir žd iu m ěn é lů žk o, st ol ek ne EP ud I zá rž en ch íp va t ac ie nt a se st ro u

9

Obrázek č. 9 - Příčiny pádů pacientů se zraněním

Obrázek č. 9 prostorově zobrazuje procentuální četnost příčin pádů, při kterých došlo ke zranění z celkového počtu všech pádů. Nejčastější příčinou pádů se zraněním, bylo vstávání z lůžka bez doprovodu u rizikových pacientů (43,75 %), dále závrať či kolapsový stav (18,75 %), třetí nejčastější příčinou je pád pacientů z lůžka (8,75 %), mokrá podlaha způsobila pád ve 21 případech (5,41 %). Pátou nejčastější příčinou zranění byl pád z postele s přelezením zábran, pád při chůzi (u pacientů bez rizika) a delirium (4,58 %). Nevhodná obuv zapříčinila zranění u 3,33 % pacientů, přesun ze židle na lůžko (2,92 %). Přítomnost zranění pacientů nabylo možné v závislosti na příčině pádu otestovat, jelikož nebyly splněny předpoklady statistického testování.

- 62 -

4.9


Tabulka č. 23 - Pády pacientů v závislosti na diagnóze Kategorie

Diagnóza

Absolutní

Relativní

četnost

četnost

1


67

11,38 %

2


111

18,85 %

3

nemoci svalové a kosterní soustavy

43

7,30 %

4

nemoci oka

3

0,51 %

5


183

31,07 %

6


17

2,89 %

7


55

9,34 %

8


17

2,89 %

9


44

7,47 %

10


21

3,57 %

11


5

0,84 %

12


5

0,84 %

13

infekční nemoci

10

1,70 %

14


8

1,35 %

589

100,00 %

Celkem

- 63 -

Tabulka č. 24 - Kontingenční tabulka lékařských diagnóz Dg.

Spadl

Nespadl

Nemoci nervové soustavy

67 (2,8 %)

2307 (97,2 %)

Nádorová onemocnění

111 (1,6 %)

6870 (98,4 %)

Nemoci svalové a kosterní soustavy

43 (0,5 %)

7925 (99,5 %)

Nemoci oka

3 (0,6 %)

497 (99,4 %)

Nemoci oběhové soustavy

183 (3,4 %)

5215 (96,6 %)

Nemoci dýchací soustavy

17 (0,7 %)

2525 (99,3 %)

Následky vnějších příčin nemocí

55 (1,1 %)

4789 (98,9 %)

Nemoci močové soustavy

17 (0,5 %)

3653 (99,5 %)

Nemoci trávicí soustavy

44 (0,9 %)

4956 (99,1 %)

Nemoci endokrinní

21 (0,8 %)

2479 (99,2 %)

Poruchy duševní a poruchy chování

5 (2,5 %)

195 (97,5 %)

Nemoci krve a poruchy imunity

5 (0,7 %)

745 (99,3 %)

Infekční nemoci

10 (1,4 %)

723 (98,6 %)

Nemoci gynekologické

8 (0,1 %)

8843 (99,9 %)

Celkem

589

51722

p < 0,001 (hladina statistické významnosti) sv = 13 ( stupeň volnosti)

- 64 -

Pády pacientů v závislosti na diagnóze v % za období jednoho roku 7,5

3,6 0,80,8 1,7 1,4

11,4

2,9 18,8

9,3

2,9 7,3 0,5 31,1



nemoci svalo a kosterní soustavy

nemoci oka









infekční nemoci


Obrázek č. 10 - Pády pacientů v závislosti na diagnóze v %

Testování závislosti lékařské diagnózy na vzniku pádů vyšlo statisticky významně: Tabulka č.23 znázorňuje absolutní a relativní četnost lékařských diagnóz (základních onemocnění) pacientů s pádem, pro které byli hospitalizováni na lůžkových odděleních nemocnice. Obrázek č. 10 graficky znázorňuje relativní četnost základních onemocnění pacientů s pády. Celkem 14 kategorií znázorňuje onemocnění jednotlivých orgánových systémů, 1 kategorie z celkového počtu představuje infekční onemocnění a 1 kategorie následky vnějších příčin (poranění, otravy). Z výsledků vyplývá, že nejčastějším onemocněním pacientů s pádem byly nemoci oběhové soustavy a to celkem ve 183 případech, to činí 31,1 %. Na druhém místě v celkem 111 případech (18,8 %) se umístili pacienti s nádorovým onemocněním.

- 65 -

Třetím nejčastějším onemocněním pacientů s pády byly nemoci nervové soustavy, kterými trpělo celkem 67 pacientů (11,4 %). 55 pacientů (9,3 %) trpělo následky zevních příčin nemocí, kam lze zařadit následky poranění, otrav, úrazů atd. Ve 43-44 případech utrpěli pád pacienti s nemocemi svalové a kosterní soustavy a s onemocněním trávicího traktu. Onemocnění ostatních orgánových celků (nemoci oka, dýchací soustavy, močové soustavy, endokrinní, nemoci gynekologické, poruchy krve a imunitního systému, infekční nemoci a poruchy duševní) představovala jednotlivě méně než 4 %. Vyhodnocením statistických testů vyšlo najevo, že pády hospitalizovaných pacientů jsou významně závislé na lékařské diagnóze (viz tab.č.24) Přijímáme alternativní hypotézu a zamítáme nulovou hypotézu. Hladina p je menší než 0,001. Pacienti s kardiologickou diagnózou mají nejvýznamnější sklon k pádům.

6H0- Pády hospitalizovaných pacientů nejsou závislé na diagnóze pacientů – zamítá se

6HA- Pády hospitalizovaných pacientů jsou závislé na diagnóze pacientů – přijímá se Frekvence pádů bude nejčastější u pacientů, kteří trpí kardiovaskulární chorobou. – přijímá se

- 66 -

4.10

Četnost pádů na jednotlivých klinikách a odděleních

Tabulka č. 25 - Četnost pádů pacientů na jednotlivých klinikách Nákladová střediska

Název

Absolutní

Relativní

četnost

četnost

2101

Interní klinika

136

23,09 %

2115

Pneumologie

25

4,24 %

2118

Neurologie

55

9,34 %

2128

Kardiochirurgie

8

1,36 %

2130

Gynekologicko - porodnická klinika

23

3,90 %

2133

III. Chirurgie

38

6,45 %

2134

I. Chirurgie

9

1,53 %

2136

Spondylochirurgie

4

0,68 %

2139

Kardiologie

35

5,94 %

2141

Neurochirurgie

5

0,85 %

2142

KAR

1

0,17 %

2144

II. Ortopedie

13

2,21 %

2146

I. Ortopedie

31

5,26 %

2147

Urologická klinika

3

0,51 %

2152

ORL

12

2,04 %

2158

Oční

2

0,34 %

2166

Radioterapie

37

6,28 %

4601

LDN I.

72

12,22 %

4602

LDN II.

62

10,53 %

9915

KZM

2

0,34 %

9930

Rehabilitace

16

2,72 %

589

100,00 %

Celkem

- 67 -

Četnost pádů na jednotlivých klinikách Absolutní četnost 160

136

140 120 100

72

80

55

60

38

40

25 8

20

35

23 9

37

31 13

5

4

1

62

16

12

3

2

2 KZ M eh ab ilit ac e R

ad io te ra pi e LD N I. LD N II .

L

O čn í R

O R

R

pe di I. e O r to U pe ro di lo e g ic ká kl in .

KA

O rto

In te Pn rn a eu m ol og N ie eu ro Ka lo gi rd e io ch G iru yn rg .ie po r. kl in II I ik .C a hi ru rg I. ie C Sp hi ru on rg dy ie lo ch iru rg Ka ie rd io N lo eu gi ro e ch iru rg ie

0

Obrázek č. 11 - Četnost pádů na jednotlivých klinikách

Z tabulky č.25 a obrázku č. 11 vyplývá, že nejčastějším pracovištěm, kde dochází k pádům pacientů je Interní klinika, kde došlo k pádu ve 136 případech (23,1%) a obě Léčebny dlouhodobě nemocných pacientů – celkem 134 případů (22,7 %). Průměrný věk hospitalizovaných pacientů na interní klinice činí 76 let, může vysvětlovat nejvyšší četnosti pádů,

na LDN 81,5 roku. Tato skutečnost

s ohledem na srovnání průměrného věku všech pacientů s pádem, který je 63 let. Vzhledem ke zjištěným skutečnostem ohledně základních onemocnění pacientů s pády (nemoci oběhové soustavy 31,1 % a nádorová onemocnění 18,8 %), může i zde existovat závislost vyšší frekvence takto nemocných na výše uvedených pracovištích. Neurologická klinika zaznamenala ve sledovaném období celkem 55 pádů pacientů, a to činí celkem 9,3 % případů. Velmi podobně toto číslo koreluje s počtem pacientů s onemocněním nervové soustavy (11,4 %). Na III. chirurgické klinice upadlo ve sledovaném období 38 pacientů (6,5 %). Oproti pádům na I. Chirurgické klinice, kde činí pouze 9 (1,5 %), je toto číslo významně vyšší, a to celkem o 29 případů. Radioterapeutická klinika s většinou onkologicky nemocných pacientů zaznamenala pád u 37 pacientů (6,3 %). Kardiologická klinika hlásila pád ve sledovaném období u celkem 35 pacientů (5,9 %).

- 68 -

31 (5,3 %) případů pádů se vyskytlo na I. Ortopedické klinice, a opět ve srovnání s II. Ortopedickou klinikou je toto číslo markantně vyšší. Rozdíl lze hledat v počtu lůžek, preventivních opatřeních či v organizační kultuře daného pracoviště. Na ostatních lůžkových pracovištích nepřevýšila relativní četnost pádů ve sledovaném období 5 %. Z důvodu nízkých hodnot proměnných nebylo možno statisticky otestovat.

- 69 -

5

Posouzení dosažených cílů a platnosti hypotéz

Cílem diplomové práce je zjištění nejčastějších příčin pádů a analýza faktorů, které pády mohou ovlivňovat u hospitalizovaných pacientů na všech lůžkových pracovištích pro dospělé, ve FN Motol ve sledovaném období od listopadu 2007 do listopadu 2008.

Statistickým zpracováním informací vyplývajících z určení absolutních a relativních četností daných parametrů, získaných z dotazníků mimořádných událostí - pádů, a z určení hladin významnosti, byly zjištěny následující okolnosti :

Závislost pádů na věku pacientů Sledováním četnosti pádů u jednotlivých věkových kategorií pacientů bylo zjištěno, že s narůstajícím věkem stoupá i četnost pádů. K největšímu počtu pádů došlo ve věkové kategorii od 75 do 89 let, kde z celkového počtu 589 případů upadlo 301 pacientů (51,1 %). Mezi věkovou kategorií od 60 - 74 let a od 75 - 89 let byl zaznamenán největší rozdíl četnosti pádů, který činil o 30 % více pádů pro starší kategorii. Ve věkové kategorii od 90 a více let se četnost pádů významně snížila, a činila celkem 31 pádů (5,3 %). Kategorie 90 a více let se dožívá poměrně málo pacientů. Stanovením hladiny významnosti se prokázalo, že hospitalizovaným pacientům starším 75 let, se významně zvyšuje riziko pádu na lůžkových pracovištích. Ze statistického otestování vyplývá, že hladina p je menší než 0,001. Na základě tohoto výsledku zamítáme nulovou hypotézu a přijímáme alternativní. Pády hospitalizovaných pacientů jsou významně závislé na věku pacientů. U pacientů nad 75 let je frekvence pádů významně vyšší.

- 70 -

Četnost pádů u mužů a žen Z hlediska zjišťování četnosti pádů pacientů mužů a žen, bylo zjištěno, že z celkového počtu pacientů, kteří spadli, utrpělo pád o 10 % více žen než mužů. Pády mužů činily 263 případů (45 %), pády žen 326 případů (55 %). Porovnáním mužů a žen s pádem a zbylého počtu hospitalizovaných mužů a žen bez pádu, nám na základě vyhodnocených statistických ukazatelů vyplývá, že paradoxně statisticky

významněji padají v nemocnici muži. Hladina p je menší

než 0,001. Muži padají v nemocnici významně častěji než ženy.

Závislost pádů na denní době V kategorii č. 6, od 20-24 hodin, je incidence pádů poněkud vyšší oproti ostatním kategoriím 123 případů (20,9 %), která může souviset s podáním hypnotik na noc z důvodu nespavosti. Naopak nejnižší počet pádů byl zaznamenán v odpolední době od 16 do 20 hodin večer, kdy prodělalo pád celkem 85 pacientů (14,4 %). Na první pohled není patrný velký rozdíl v jednotlivých denních časových úsecích, statisticky ovšem jako významný vyšel (p = 0,016). Tato skutečnost potvrzuje alternativní hypotézu, že zastoupení pádů v jednotlivých denních dobách se liší. Nulovou hypotézu tímto zamítáme.

Po rozdělení denních časových úseků na den a noc, lze odvodit, že v nočním časovém úseku od 20 do 8 hodin je výskyt pádů o téměř 8 % častější než-li v denním časovém úseku od 8 do 20 hodin. Tento výsledek je zajímavý, i přes to, že ze statistického zpracování vyplynulo, že rozdíl v denních a nočních hodinách není ze statistického hlediska významný (p=0,064). Pády hospitalizovaných pacientů v jednotlivých denních dobách se liší. Vyšší frekvence nočních pádů není statisticky významná.

- 71 -

Užívaná medikace Rizikovou farmakoterapii užívalo 475 pacientů s pádem, z celkového počtu 589. Antihypertenziva užívalo 281 pacientů s pádem. Relativní četnost užívání této skupiny léků činí 48 %. Každý druhý pacient, který upadl, užíval antihypertenzní léčbu. Celkem 220 pacientů s pádem užívalo hypnotika a sedativa. Toto číslo odpovídá relativní četnosti 37 % z celkového počtu. Můžeme tedy říci, že zhruba každý druhý až třetí pacient s pádem užíval hypnotika a sedativa. 13,5 % pacientů užívalo diuretika. Toto číslo představuje celkem 80 pacientů. Z této skutečnosti vyplývá, že každý sedmý pacient s pádem užíval diuretika. Antidepresiva užívalo 70 pacientů, toto číslo představuje celkem 12 % četnost užívání této skupiny léků. Celková četnost pacientů s pády, kteří užívali inzulín je 106. Každý pátý až šestý pacient, který upadl, byl na inzulínové terapii. V přepočtu na relativní četnost toto množství představuje 18 %. V kategorii

užívaných

kombinací

léčiv,

představovala

kombinace

antihypertenziv, sedativ a hypnotik nejčastější kategorii, kterou užívalo celkem 52 pacientů s pádem (8,8 %). Kombinaci antihypertenziv a diuretik užívalo 22 pacientů (3,7 %). Třetí nejčastější kombinací v souvislosti s pády je inzulín v kombinaci s antihypertenzivy. Tuto skupinu užívalo 21 pacientů s pády (3,6 %). Statistické ověření, které by potvrzovalo alternativní hypotézu o souvislosti významně vyššího počtu pacientů s pádem a užívání rizikové farmakoterapie, nebylo možno provést. Jedním

z důvodů

bylo

prakticky

nemožné

získání

potřebných

dat

(z 52311 chorobopisů) a dále vyslovení nesouhlasu některých pacientů s nahlížením do zdravotnické dokumentace osobám, které se nepodílejí přímo na jejich péči.

- 72 -

Riziko pádu Z celkového počtu pacientů, kteří během své hospitalizace v nemocnici prodělali pád, jich celkem 493 (83,7 %) mělo stanoveno riziko pádu při příjmu sestrou. Riziko pádu při příjmu nebylo stanoveno v 96 případech (16,3 %) pacientů s pádem. Významně vyšší je tedy množství pacientů, kteří měli určeno riziko pádu již při příjmu sestrou. Lze tedy usuzovat, že riziko pádu můžeme předvídat z 83,7 % již při příjmu. Na základě statistického vyhodnocení dat, ohledně existence závislosti vzniklých pádů a stanovení rizika vzniku pádu při příjmu sestrou, bylo zjištěno, že existuje významná závislost. Tento výsledek zamítá nulovou hypotézu a přijímá alternativní. Pády pacientů jsou významně závislé na stanovení rizika pádu při příjmu sestrou. Frekvence pádů je u pacientů s rizikem pádu významně vyšší.

Zranění pacientů Z celkového počtu 589 ti pacientů, kteří utrpěli pád, bylo zraněno 240 pacientů, z tohoto počtu celkem 131 žen (54,58 %) a 109 mužů (45,42 %). Z této

skutečnosti

vyplývá, že zhruba polovina pacientů se při pádu zraní. Rozdíl ve zranění mužů a žen představuje celkem o 9 % více zranění u žen. Z výsledků statistického zpracování dat vyplývá, že vzhledem ke rovnání celkové četnosti všech hospitalizovaných pacientů (mužů a žen) ve sledovaném období, neexistuje závislost mezi pohlavím pacientů a vznikem zranění při pádu. V tomto případě zamítáme alternativní hypotézu a přijímáme nulovou hypotézu. Hodnota p je rovna 0,757. Přítomnost zranění při pádu není závislé na pohlaví pacientů. Zamítáme předpoklad, že ženy se zraní častěji než li muži.

- 73 -


Nejčastějším základním onemocněním pacientů s pády byly nemoci oběhové soustavy. Relativní četnost takto nemocných činila 183 případů (31,1 %). Onkologická onemocnění byla druhou nejčastější diagnózou u zkoumaného vzorku. Představovala 111 případů (18,8 %). 67 pacientů (11,4 %) trpělo nemocemi nervového systému. Na čtvrtém místě, v celkovém počtu 55 případů (9,3 %), figurují následky zevních příčin nemocí, kam lze zařadit následky poranění, otrav, úrazů atd. Ve 43-44 případech utrpěli pád pacienti s nemocemi svalové a kosterní soustavy a s onemocněním trávicího traktu. Onemocnění ostatních orgánových celků (nemoci oka, dýchací soustavy, močové soustavy, endokrinní, nemoci gynekologické, poruchy krve a imunitního systému, infekční nemoci a poruchy duševní) představovala jednotlivě méně než 4 %. Statistickým vyhodnocením dat vyšlo najevo, že pády hospitalizovaných pacientů jsou významně závislé na lékařské diagnóze. Přijímáme alternativní hypotézu a zamítáme nulovou hypotézu. Hladina p je menší než 0,001. Pacienti trpící kardiovaskulární chorobou jsou pádem ohroženi nejvíce. Frekvence pádů je častější u pacientů trpících kardiovaskulární chorobou.

Příčina pádů Nejčastější příčinou pádů pacientů bylo vstávání z lůžka bez doprovodu ošetřujícího personálu (pacienti v riziku pádu). Celková četnost této příčiny se prokázala ve 238 případech (40,41 %). Z počtu zraněných pacientů, představuje vstávání z lůžka bez doprovodu celkem polovinu (43,75 %) případů pádů. Závrať či kolapsový stav představuje druhou nejčastější příčinu pádů pacientů. Způsobila pád celkem u 107 pacientů (18,17 %), z celkového počtu zraněných byl příčinou pádů v 18,75 %. Pád pacientů z lůžka byl příčinou 8,75 % pádů, mokrá podlaha způsobila pád 21 pacientům (5,41 %). Ve 4,58 % způsobilo pád delirium, přelezení zábran lůžka a pád při chůzi. Nevhodná obuv byla označena za příčinu pádu celkem u 3,33 % pacientů.

- 74 -

Závislost zranění na příčině pádu bohužel nemohlo být testováno, jelikož nebyly splněny předpoklady statistického zpracování dat, z důvodu nízkých hodnot proměnných. Z výsledků absolutních a relativních četností lze ale odvodit některé zajímavé závěry, v souvislosti s prevencí pádů, které budou zmíněny v kapitole diskuse.

Pády na klinikách a odděleních Kliniky s největší četností pádů ve sledovaném období byla Interní klinika a obě Léčebny dlouhodobě nemocných pacientů. Na interní klinice zaznamenali pád celkem ve 136 případech (23,1%). Léčebny dlouhodobě nemocných nahlásily 134 případů (22,7 %). Téměř polovina pacientů z celkového počtu tedy spadla na těchto třech pracovištích. Tento jev může vysvětlovat i vyšší průměrný věk pacientů, hospitalizovaných na těchto klinikách, který je průměrně vyšší o 15,75 let, oproti ostatním klinikám a oddělením nemocnice. 9,3 % pádů zaznamenala Neurologická klinika. III. Chirurgická klinika hlásila v tomto období 6,5 % pádů. Na pátém místě je Radioterapeutická klinika s většinou onkologicky nemocných pacientů, která zaznamenala pád u 37 pacientů (6,3 %). Kardiologická klinika hlásila pád ve sledovaném období u celkem 35 pacientů (5,9 %). Ostatní pracoviště nemocnice nevykazují větší, nežli 5 % incidenci pádů. 31 (5,3 %) případů pádů hlásila I. Ortopedická klinika. Zajímavý je rozdíl v četnostech pádů na obou chirurgických klinikách, kde I. Chirurgická klinika hlásila pouhých 9 pádů za sledované období (hospitalizováno bylo 2705 pacientů) a III. Chirurgická klinika 38 (hospitalizováno bylo 3325 pacientů). Stejný je počet pádů na obou ortopedických klinikách, kde I. Ortopedická klinika vykazuje ve sledovaném období 31 pádů (hospitalizováno bylo 5040 pacientů) a II. Ortopedická klinika jen 13 ( hospitalizováno bylo 2422 pacientů). Z důvodu nízkých hodnot proměnných nebylo možno statisticky otestovat.

- 75 -

Diskuse

Závislost pádů na věku pacientů Výsledky testování závislosti věku pacientů na četnosti pádů prokázaly významnou úlohu tohoto aspektu na vzniku pádů u hospitalizovaných pacientů. Jak bylo předpokládáno, se zvyšujícím se věkem, výrazně stoupá četnost pádů pacientů. Nejvíce ohroženou věkovou kategorií pacientů, jsou pacienti ve věku od 75 let do 89 ti let. Z výzkumu vyplývá, že pacienti v této věkové kategorii tvořili více jak polovinu z celkového souboru pacientů s pádem.V této věkové kategorii se nachází vyšší výskyt stařecké křehkosti vyplývající z přítomnosti chronických onemocnění a různého stupně ztráty funkčního potenciálu.

Četnost pádů u mužů a žen Statisticky významně častěji padají hospitalizovaní muži než ženy. Tento výsledek vychází ze vzorku hospitalizovaných pacientů, kde 63 % tvořily ženy a 37 % muži. Joint Commission Resources uvádí skutečnost, že mužské pohlaví je rizikovým faktorem vzniku pádů. Uvádí, že není jasné, proč právě muži jsou více náchylní k pádům v nemocnicích. U populace seniorů žijících doma je nález opačný. Lze situaci přičítat zvýšené náchylnosti k rizikovému chování nebo relativně výraznější invaliditě u mužů v populaci hospitalizovaných ? (1) Tato skutečnost by se mohla stát předmětem dalšího výzkumu, který by mohl srovnat ukázněnost péče mužů a žen o své zdraví v souvislosti s dodržováním pravidelných preventivních prohlídek u lékařů, dále nezanedbání prvních příznaků nemoci s časnou návštěvou praktického lékaře.

- 76 -

Závislost pádů na denní době Zastoupení četnosti pádů v jednotlivých denních dobách se významně liší. Nejvíce pádů se přihodilo mezi 20 hodinou večerní a 24 hodinou v noci. Spousta pacientů trpí ve změněném prostředí zdravotnických zařízení úzkostí, poruchami spánku a nespavostí a z těchto důvodů často užívají na noc hypnotika a sedativa, která patří mezi významně riziková léčiva. V souvislosti se svými obavami, které mohou vyplývat z důvodu hospitalizace, je možné, že v tyto hodiny pacienti ještě nespí. Můžeme se v souvislosti s tím domnívat a zamýšlet nad možnou příčinou pádů v těchto hodinách: dostatečné osvětlení (věděl pacient, kde si může rozsvítit, bylo osvětlení dostatečné, fungovalo osvětlení) ? medikace (byla večer podána riziková farmakoterapie) ? edukace pacienta (edukovala sestra pacienta dostatečně o nutném doprovodu při vstávání z lůžka, našel pacient signalizační zařízení) ?

Užívaná medikace Z výzkumu vyplynulo, že přes 80 % pacientů s pádem užívalo rizikovou farmakoterapii. Nejčastěji užívanou skupinou rizikových léků byla antihypertenziva, která užívalo 48 % pacientů s pádem. 37 % pacientů s pádem užívalo hypnotika a sedativa. 18 % pacientů bylo na inzulinové terapii. Diuretika užívalo 13,5 % pacientů. Ukázalo se, že v kategorii kombinací léčiv, je nejvíce rizikové současné užívání antihypertenziv s hypnotiky a sedativy, na druhém místě antihypertenziva spolu s diuretiky, na třetím místě opět antihypertenziva a inzulín. Z výzkumu vyplývá, že léky snižující vysoký krevní tlak se mohou skutečně významně podílet na vzniku pádů hospitalizovaných pacientů. Užívání rizikové farmakoterapie,

je spojováno s nežádoucími účinky

např. závratí, hypotenzí, rozostřeným viděním nebo poruchami rovnováhy a proto je obecně považováno za jeden z faktorů, které významně ohrožují pacienty vznikem pádu.

- 77 -

Riziko pádu Pády pacientů jsou významně závislé na stanovení rizika pádu při příjmu sestrou. Skutečně, téměř 84 % pacientů s pádem mělo určeno riziko pádu. Tento výsledek by mohl utvrzovat v názoru, že detekce pacientů, u kterých by mohl během hospitalizace nastat pád je dostatečná. Paradoxně, u této skupiny rizikových pacientů, u kterých byla dodržována jasně stanovená preventivní opatření, nastalo nejvíce pádů. Je samozřejmé, že je téměř nemožné zabránit všem pádům hospitalizovaných pacientů. Pokud ale vezmeme v potaz nejčastější příčinu pádů, kterou bylo vstávání z lůžka bez doprovodu ošetřujícího personálu (40,41 %), a tato příčina byla pouze u pacientů v riziku pádu, nutí nás tato skutečnost k zamyšlení, zda byla preventivní opatření dostatečně dodržována. Na základě daného zjištění, by se dala navrhnout následující opatření : edukace ošetřujícího personálu o důsledném dodržování preventivních opatření, důsledná edukace pacientů a jejich rodin o signalizačním zařízení, preventivním režimu a důraznému zákazu vstávání z lůžka bez doprovodu, každý den pravidelná kontrola signalizačních zařízení u lůžek pacientů ošetřujícím personálem

Zranění pacientů Na základě výsledku výzkumu, nebyla zjištěna závislost pohlaví pacientů na vzniku zranění při pádu. Z našeho výzkumu vyplývá, že 41 % pacientů se při pádu zraní. Z výzkumu pádů hospitalizovaných pacientů, který byl proveden ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze Krči v roce 2003, byla zjištěna podobná četnost výskytu zranění 47 %. (27) Podle statistik přibližně 40 % pádů má za následek zranění. „V zahraničí je podíl zraněných zřetelně nižší, přibližně 30 %“. Často je vyslovováno podezření, že v našich nemocnicích se hlásí pády až když vznikne zranění. (29)

- 78 -

Důležité

je

vědět,

že

skutečně

pády

představují

obrovské

riziko

pro hospitalizované pacienty a na základě této skutečnosti je třeba zaujmout plošná, účinná preventivní opatření, která by se pokusila o jejich snížení. Nejčastější příčinou pádu pacientů, kteří si pádem přivodili zranění bylo vstávání z lůžka bez doprovodu (43,75 %).

Navrhovaná preventivní opatření by se mohla orientovat například na: dostatečnou edukaci personálu o preventivních opatřeních, dostatečnou edukaci pacientů a jejich blízkých (nutný doprovod u pacientů v riziku), výšku pacientských lůžek, vhodné umístění pacientských stolků vhodně umístěné signalizační zařízení (na náramku ?)

Lékařská diagnóza Z výzkumu vyplývá, že existuje významná závislost mezi lékařskou diagnózou pacientů a vznikem pádů. Bylo zjištěno, že téměř jedna třetina pacientů s pádem trpěla kardiovaskulárním onemocněním. Dalšími nejčastějšími rizikovými diagnózami byly onkologická onemocnění, kterými trpěl každý pátý pacient s pádem, dále nemoci nervového systému (11,4 %) a následky zevních příčin nemocí (9,3 %). Mohli bychom na základě zjištěných údajů vytipovat nejvíce ohrožený model paceinta: byl by to muž, který by byl 75-80 let starý, trpěl by kardiovaskulární chorobou, užíval by antihypertenziva v kombinaci s hypnotiky a byl by v riziku pádu, chtěl by vstát z lůžka a buď by nechtěl obtěžovat personál anebo by nevěděl, že má zvonit na sestru, když chce opustit lůžko.

- 79 -

Příčina pádů Jak již bylo výše zmíněno, nejčastější příčinou pádů, a to ze 43,75 %, bylo vstávání z lůžka bez doprovodu ošetřujícího personálu. Tato příčina byla stanovena pouze u pacientů, kteří byli v riziku pádu. Druhou nejčastější příčinou byla závrať a kolapsový stav (18,75 %). Pád pacientů z lůžka byl příčinou v 8,75 %. Zajímavé je, že při srovnání výstupů výzkumu se studií provedenou ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Praze v roce 2003, je relativní četnost příčin pádu velmi podobná a uvádí, že nejčastější příčinou vzniku pádů bylo vstávání z lůžka, a to celkem ve 47,6 % případů. Druhou nejčastější příčinou byla nestabilita při chůzi a třetí nejčastější příčinou byl pád z lůžka. (28) Preventivní opatření by mohla vycházet z již zmíněných návrhů v kapitole „Zranění pacientů“, zaměřené především na srozumitelnou a dostatečnou edukaci pacientů a jejich blízkých o tom, že samostatné opuštění lůžka je pro pacienty velmi rizikové ale samozřejmě hlavně edukaci ošetřujícího personálu o důsledném dodržování preventivních opatření. Velkým přínosem pro zjištění skutečných důvodů pádů rizikových pacientů při vstávání z lůžka, by mohl být výzkum zaměřený na pacienty bezprostředně po pádu. Pacienty by navštívila nestranná osoba a napomohla vyplnění dotazníku, který by se dotazoval např. na to, zda byli před pádem sestrou upozorněni, že nesmí sami opustit lůžko, zda před pádem věděli, kde je signalizační zařízení a jak funguje, zda se dozvonili ošetřujícího personálu nebo, zda nechtěli ošetřující personál obtěžovat.

Pády na klinikách a odděleních Z výstupu výzkumu vyplývá, že ve sledovaném období nejčastěji docházelo k pádům na Interní klinice, kde došlo k pádu ve 23,1 % případů a na obou Léčebnách dlouhodobě nemocných, ve 22,7 % případů. Na tento výsledek má pravděpodobně vliv vyšší průměrný věk pacientů než li na ostatních pracovištích nemocnice. Průměrný věk všech pacientů s pádem činí

- 80 -

63 let. Průměrný věk pacientů na Interní klinice je 76 let a na obou Léčebnách dlouhodobě nemocných je 81,5 let. Neurologická klinika zaznamenala celkem 9,3 % pádů ve sledovaném období. Tato četnost podobně koreluje s neurologickou diagnózou pacientů s pádem (11,4 %). Poměrně velký rozdíl existuje mezi oběma chirurgickými klinikami. III. chirurgická klinika zaznamenala ve sledovaném období 38 (6,5 %) pádů, I. chirurgická klinika pouze 9 (1,5 %). Takto velký rozdíl nevysvětluje ani počet hospitalizovaných

pacientů

na

jednotlivých

chirurgických

klinikách.

Na III. chirurgické klinice bylo hospitalizováno 3325 pacientů, na I. chirurgické klinice bylo hospitalizováno 2705 pacientů. Pokud porovnáme stanovení počtu pacientů v riziku pádu na obou klinikách, vychází nám, že na III. chirurgické klinice byl každý druhý v riziku pádu a na I. chirurgické klinice téměř každý sedmý. Možné příčiny tohoto jevu by se mohly stát předmětem dalšího výzkumu, který by byl jistě zajímavý. Pravděpodobným vysvětlením by mohla být skutečnost, že na I. chirurgické klinice

jsou

hospitalizováni

pacienti

v lepším

celkovém

zdravotním

stavu,

než li na III. chirurgické klinice, anebo je tento fakt otázkou zdravé organizační kultury.

- 81 -

Závěr

Úvod

teoretické

části

práce

definuje

mimořádné

události

–

pády.

Zabývá se nejčastějšími příčinami, které mohou mít vliv na vznik těchto závažných, nezřídka i život ohrožujících mimořádných událostí v nemocničních zařízeních. V kapitole

„Rizikové

faktory

vzniku

pádu“,

jsou

dále

dopodrobna

rozpracovány zevní a vnitřní vlivy, související se vznikem pádu, které jsou v některých podkapitolách potvrzeny zahraničními a tuzemskými výsledky výzkumných studií daného tématu. Velice důležitým a věcným bodem práce, je shrnutí zdravotních, sociálních a ekonomických následků pádů a jejich dopad na nemocného a jeho okolí. Tuto kapitolu opět doplňují statistické závěry empirických zahraničních i tuzemských studií. V práci je dále věnována samostatná kapitola prevenci pádů ve zdravotnických zařízeních. Pokouší se čtenáře přesvědčit, že je skutečně správné a nezbytné znát příčiny a následky pádů, ale ještě důležitější je se pokusit o to, aby těchto mnohdy závažných mimořádných událostí vznikalo co nejméně. Kapitola Prevence pádů, dále konkrétně přibližuje preventivní opatření na jednotlivých organizačních úrovních managementu, který by měl v zájmu o kontinuální zvyšování kvality péče o své pacienty zaujmout v tomto ohledu účinné preventivní strategie, které by tyto závažné události napomohly minimalizovat. Závěr teoretické části je věnován postupu při vzniku pádu pacientů a vyhodnocení těchto mimořádných událostí. Samostatná

podkapitola

doplňuje

postoj

Fakultní

nemocnice

Motol

k problematice pádů pacientů, a je doplněna údaji, které jsou obsahem psaných norem: Standardu ošetřovatelské péče a Metodického pokynu Náměstkyně ošetřovatelské péče. Tyto dokumenty udávají konkrétní postupy ošetřovatelské péče v tomto zdravotnickém zařízení. Empirická část práce stanovuje cíl výzkumného šetření a jednotlivé hypotézy. Cílem diplomové práce bylo vypracovat kvantitativní výzkum zaměřený na nejčastější příčiny a analýzu pádů dospělých pacientů na lůžkových pracovištích ve Fakultní nemocnici Motol, v období jednoho roku, od listopadu 2007 do listopadu

- 82 -

2008. Sledovaný soubor zahrnoval celkem 589 hospitalizovaných pacientů s pádem a 51722 hospitalizovaných pacientů bez pádu. Prvním ze zkoumaných aspektů byl vliv věku pacientů na vznik pádu. Výsledkem

se

prokázal

významný

vliv

stáří

pacientů

na

vzniku

pádů.

Nejvíce ohroženou skupinu tvořili pacienti ve věku od 75 – 89 let. V souvislosti s častou přítomností i několika chronických nemocní najednou a různým stupněm stařecké křehkosti u této věkové skupiny pacientů, se předpokládalo potvrzení stanovené hypotézy. Zajímavé bylo otestování vlivu pohlaví na vznik pádu. I přesto, že více pádů bylo zaznamenáno u žen pacientek, významně častěji padali muži. Tento neočekávaný výsledek by se mohl stát předmětem dalšího výzkumu, zaměřeného na náchylnost mužů

k rizikovému

chování,

či

výraznější

invaliditu

mužů

v populaci

hospitalizovaných. Vliv denní doby na incidenci pádů prokázal významný vliv. Nejvíce pacientů utrpělo pád mezi 20-24 hodinou. Naopak nejméně mezi 16-20 hodinou večerní. Tento jev by mohl poodhalit výzkum zaměřený např. na vliv léků podávaných na noc těmto pacientům, dostatečnou edukaci pacientů v riziku pádu, pravidelnou kontrolu správné funkce signalizačních zařízení. Rozdělení časových úseků na denní a noční, neprokázalo očekávanou statistickou významnost pro větší četnost nočních pádů. Z další ze zkoumaných hypotéz vyplývá domněnka, že riziková farmakoterapie bude výrazně ovlivňovat vznik pádu. I přesto, že se statisticky nepodařilo ověřit tuto závislost, přes 80 % pacientů s pádem užívalo rizikovou farmakoterapii. Nejčastěji antihypertenziva, dále hypnotika a sedativa, inzulín a diuretika. Předpokladem vycházejícím z další hypotézy, byl významný vliv stanovení rizika pádu při příjmu sestrou na vzniku pádu. Tato hypotéza se významně potvrdila. Celkem téměř 84 % pacientů s pádem bylo v riziku pádu. Můžeme se tázat, proč zrovna tito pacienti padají i přes stanovená preventivní opatření. Byla preventivní opatření dostatečná ? Byl dostatek ošetřujícího personálu ve směně ? Vliv pohlaví pacientů na vznik zranění při pádu bylo předmětem statistického ověření další hypotézy. Tento vliv potvrzen nebyl, ale zjistila se četnost zraněných pacientů při pádu, nejčastěji při vstávání z lůžka bez doprovodu, která vyšla téměř 50 %. Důležité je uvědomění si tohoto obrovského rizika a podpoření preventivních programů, které by napomohly snaze o snížení úrazů našich pacientů.

- 83 -

Předpokladem výstupu statistického ověření další hypotézy, byla domněnka, že lékařská diagnóza pacientů má vliv na vznik pádů, a tvrzení, že nejvýznamněji padají

pacienti

s kardiovaskulární

chorobou.

Toto

tvrzení

se

potvrdilo.

Každý třetí pacient s pádem trpěl kardiovaskulární chorobou. Další rizikové onemocnění pro pacienty byla onkologická onemocnění, nemoci nervového systému a následky zevních příčin nemocí (poranění, otravy a úrazy). Nejčastější příčinou pádů, téměř v polovině případů, bylo vstávání z lůžka bez doprovodu ošetřujícího personálu (pacienti v riziku pádu). Statisticky se pro nízké hodnoty proměnných nepodařilo tuto hypotézu ověřit. Toto zjištění by se ale mohlo stát námětem dalších empirických studií, které by napomohly zjistit skutečné důvody tohoto jevu. Jsou skutečně pacienti tak neukáznění, že si nedají říct a vstávají sami ? Jsou dostatečně edukováni o rizicích vzniku pádu ? Frekvence vzniku pádů na jednotlivých lůžkových odděleních nemocnice byla nejčastější na Interní klinice a obou Léčebnách dlouhodobě nemocných pacientů. Četnost pádů zmíněných klinik byla celkem 46 %. Zde byl ovšem zjištěn o zhruba 15 let vyšší věkový průměr hospitalizovaných pacientů než na ostatních pracovištích. Předmětem dalšího výzkumu by se mohl stát zajímavý rozdíl v četnosti pádů na obou chirurgických klinikách, který i přes téměř stejný počet hospitalizovaných pacientů odhalil obrovské rozdíly v počtech pacientů v riziku pádů a pacientů s pádem. Možným vysvětlením tohoto jevu by mohlo být porovnání závažnosti fyzického stavu pacientů na obou klinikách. Bohužel statisticky se nepodařilo ověřit závislost počtu pádů na jednotlivých pracovištích nemocnice na vzniku pádů. Pobyt ve zdravotnických zařízeních představuje pro pacienty rizika, která ovlivňuje spousta aspektů. Je to závažnost zdravotního stavu, vnější okolní vlivy, celková psychická rozpolcenost pacientů, kteří se ocitají v cizím prostředí. Mezi závažná rizika, která způsobují fyzické, psychické i sociální následky, prodlužují hospitalizaci a komplikují život pacientům a jejich blízkým, jsou pády. Pojďme se zamyslet nad tímto vážným problémem a pokusme se o šíření osvěty a zdokonalení opatření, která by napomohla snížit výskytu zbytečných utrpení.

- 84 -

Anotace

Příjmení a jméno autora:

Bc. Pipková Petra

Instituce:

Katedra ošetřovatelství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity

Název:

Prevence pádů u seniorů ve FN Motol

Vedoucí práce:

Doc. PhDr. Miroslava Kyasová, Ph.D.

Počet stran:

101

Počet příloh:

5

Rok obhajoby:

2009

Klíčová slova:

Fakultní nemocnice Motol prevence pádů seniorů

Diplomová práce je zaměřena na nejčastější příčiny a analýzu pádů pacientů, na všech lůžkových pracovištích pro dospělé, ve Fakultní nemocnici Motol. Obsahem práce je kvantitativní výzkum, zaměřený na prevenci pádů pacientů, okolnosti vzniku pádů a jejich následky. Výsledky výzkumného šetření, včetně analýzy a interpretace získaných výstupů, jsou podkladem pro vylepšení kvality péče o pacienty ve Fakultní nemocnici Motol, prostřednictvím důslednějších preventivních opatření, zaměřených na snížení výskytu pádů hospitalizovaných pacientů. The graduation theses targets the most frequent reasons and analyses of patient’s falls, of all bed-departments for adult patients, in the University Motol hospital. Content of this theses is quantitative research, intent on prevention of patient’s falls, terms of fall’s genesis and it’s after-effects. Results of the research including

analyses

and

interpretation

acquired

output,

are

fundamental

for improvement quality of care in the University Motol hospital, by means of superior preventive action, intents on reduction patient’s falls.

- 85 -

Seznam použité literatury

1.

Joint Commission Resources : Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení. Grada publishing, a.s., Praha 2007

2.

Tanaka, M., Suemaru, K., et al.: Relationship between the risk of falling and drugs in an academic hospital. Yakugaku- Zasshi, Journal of the Pharmaceutical Society of Japan, 2008 Sep. 128(9): 1355-61

3.

Bauer, J.D., Isenring, E., et al.: Nutricional status of patients, who have fallen in an acute care setting.

Journal of human nutrition and dietetics, 2007, Dec.

20(6):558-64

4.

Bureš, J., Horáček, J,: Základy vnitřního lékařství. Galén, Praha, 2003

5.

Lazaro-del-Nogal, M., Latore-Gonzale, G. et al.: Characteristics of falls of neurological cause in the elderly. Revista-de-neurologia, 2008, May 1-15, 46(9): 513-6

6.

Topinková, E.: Geriatrie pro praxi. Galén, Praha, 2005

7.

Patient Safety Steering Committee : In Bulding the Foundations for Patient Safety. Florida Hospitál Association, 2001

8.

Moris, E. V., Isaacs, B.: The prevention of falls in a geriatric hospital. Age Ageing 9: 181-185, Mar.1980

9.

Close, J., et al.: Prevention of falls in elderly trial. Lancet,1999, č. 9, 93-97

10.

Bedsine, R.W., rubenstein, L. Z., Snyder, L. ( eds.) : Medical Care of the Nursing Home Resident. Philadelphia : American College of Physicians, 1996

- 86 -

11.

Rao, Shobha S.: Prevence pádů u starších nemocných. Medicína po promoci, Roč. 6, č. 10 (2005, s. 46-52

12.

Malý, K., Jaganjacová, D.: Pády v nemocničních zařízeních pro starší lidi. Zdravotnické noviny, Roč. 53, č. 8 (2004), s. 20-23

13.

Jurásková, D.: Ekonomické dopady úrazů a pádů u hospitalizovaných seniorů v ČR. Česká geriatrická revue, Roč. 5, č. 1 ( 2007), s. 34-40

14.

Hrstková, H.:Prevence pádu a zranění hospitalizovaného pacienta. Onkologická péče, Roč. 9, č. 1 ( 2005), s. 23-26

15.

Topinková, E., Neuwirth, J.: Skríningový test mobility diagnostice a prevenci pádů ve stáří. Rehabilitácia, 1993

16.

Klán, J., Klevetová, D., Topinková, E. at al.: Pády u seniorů v domácí péči. Sestra, 2003, č. 1, s. 29-30

17.

Kalvach, Z., Hošková, B.: Pády ve stáří. Státní zdravotní ústav, Praha, 1999

18.

Tinetti, M. E. et al.: Shared risk factors for fallsincontinence and functional dependence: Unifying the approach to geriatric syndromes. JAMA 273: 13481353, 1995

19.

Rabin, D. W.: Falls and gait disorders. In Abrams W. B., Beers M. H., Berkow, R. ( eds.) : The Merk Manual of Geriatrics, 2nd ed. Rahway, NJ.: Merck Sharp Dohme research Laboratoriem, 1995, pp.65-78

20.

Tošnerová, T.: Na pomoc kvalitnímu stáří. Prevence pádů. Florence, Roč. 2, č. 78 (2006), s. 43-47

- 87 -

21.

Center for Disease Control and Prevention. Falls among older adults: summary of

research

findings.

Accessed

online

January

26,

2005,

at:

http//www.cdc.gov/ncipc/pub-res/toolkit/SummaryOfFalls.htm.

22.

Postranice- zábrany pádů, nebo příčiny úmrtí ? Medical tribune, Roč. 3, č. 27 (2007), s. C7

23.

Kiel, D. P., et al.: Health care utilization and functional status in the aged following a fall. Med care 29: 221-228, 1991

24.

Vokurka, M.,Hugo, J., Presl, J.: Praktický slovník medicíny. Maxdorf, Praha, 1995

25.

Hynie, S.: Farmakologie v kostce. Triton, Praha, 2001

26.

www.medical-tribune.cz/aktuality/2007/11

27.

http://www.czechdesign.cz/index.php?status=c&clanek=1209&lang=1

28.

www.mzcr.cz/file.aspx?id=237 &name=6Prevence_padu_sem.ppt

29.

http://www.tribune.cz/archiv/mtr/176/4900

30.

Ivanová, J., Juríčková, L.: Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. Univerzita Palackého v Olomouci, Olomouc, 2005

- 88 -

Seznam zkratek

FN

fakultní nemocnice

CNS

centrální nervová soustava

BMI

Body Mass Index- odhad tělesné hmotnosti, uznávaný Světovou zdravotnickou organizací

KAR

Klinika anesteziologie a resuscitace

ORL

otorinolaryngologie

LDN

léčebna dlouhodobě nemocných

KZM Klinika zobrazovacích metod EPI

epileptický

- 89 -

Seznam obrázků

Obrázek č. 1 - Četnost pádů pacientů u jednotlivých věkových kategorií v %...................- 48 Obrázek č. 2 - Celková četnost pádů u mužů a žen v % .....................................................- 50 Obrázek č. 3 - Pády pacientů v závislosti na denní době v %.............................................- 52 Obrázek č. 4 - Pády pacientů v závislosti na samostatně užívané skupině medikace v %..- 56 Obrázek č. 5 - Pády pacientů v závislosti na nejčastější kombinaci skupin medikace v % - 56 Obrázek č. 6 - Pády pacientů v závislosti na stanovení rizika pádu v % ............................- 57 Obrázek č. 7 - Poměr zraněných a nezraněných pacientů v %............................................- 59 Obrázek č. 8 - Poměr zraněných mužů a žen v %...............................................................- 59 Obrázek č. 9 - Příčiny pádů pacientů se zraněním ..............................................................- 62 Obrázek č. 10 - Pády pacientů v závislosti na diagnóze v % ................................................- 65 Obrázek č. 11 - Četnost pádů na jednotlivých klinikách.......................................................- 68 -

- 90 -

Seznam tabulek

Tabulka č. 1 - Kategorie pacientů podle věku.......................................................................- 37 Tabulka č. 2 - Kategorie pohlaví pacientů ............................................................................- 38 Tabulka č. 3 - Kategorie denní doby.....................................................................................- 38 Tabulka č. 4 - Kategorie léčiv ...............................................................................................- 39 Tabulka č. 5 - Kategorie rizika pádu.....................................................................................- 41 Tabulka č. 6 - Kategorie vzniku zranění ...............................................................................- 42 Tabulka č. 7 - Kategorie příčin pádu.....................................................................................- 42 Tabulka č. 8 - Kategorie lékařských diagnóz........................................................................- 43 Tabulka č. 9 - Kategorie jednotlivých pracovišť...................................................................- 44 Tabulka č. 10 - Četnost pádů pacientů u jednotlivých věkových kategorií ..........................- 46 Tabulka č. 11 - Kontingenční tabulka věku pacientů............................................................- 47 Tabulka č. 12 - Kontingenční tabulka věku pacientů............................................................- 47 Tabulka č. 13 - Pohlaví pacientů...........................................................................................- 49 Tabulka č. 14 - Kontingenční tabulka pohlaví pacientů........................................................- 49 Tabulka č. 15 - Kontingenční tabulka pádů pacientů v závislosti na denní době .................- 51 Tabulka č. 16 - Kontingenční tabulka denní a noční doby....................................................- 51 Tabulka č. 17 - Skupiny užívaných léčiv ..............................................................................- 52 Tabulka č. 18 - Počty pacientů se stanoveným rizikem pádu ...............................................- 57 Tabulka č. 19 - Kontingenční tabulka rizika pádů ................................................................- 57 Tabulka č. 20 - Kontingenční tabulka zraněných a nezraněných pacientů ...........................- 58 Tabulka č. 21 - Příčiny všech pádů pacientů.........................................................................- 60 Tabulka č. 22 - Příčiny pádů pacientů se zraněním...............................................................- 61 Tabulka č. 23 - Pády pacientů v závislosti na diagnóze........................................................- 63 Tabulka č. 24 - Kontingenční tabulka lékařských diagnóz ...................................................- 64 Tabulka č. 25 - Četnost pádů pacientů na jednotlivých klinikách.........................................- 67 -

- 91 -

Seznam příloh

Příloha č. 1 - Standard ošetřovatelské péče...........................................................................- 93 Příloha č. 2 - Kontrolní list auditorek....................................................................................- 95 Příloha č. 3 - Metodický pokyn.............................................................................................- 96 Příloha č. 4 - Hodnocení rizika pádu...................................................................................- 100 Příloha č. 5 - Hlášení mimořádné události ..........................................................................- 101 -

- 92 -

Přílohy

Příloha č. 1 - Standard ošetřovatelské péče

- 93 -

Standard ošetřovatelské péče - pokračování

- 94 -

Příloha č. 2 - Kontrolní list auditorek

- 95 -

Příloha č. 3 - Metodický pokyn

FAKULTNÍ NEMOCNICE v MOTOLE náměstkyně ošetřovatelské péče 150 06 Praha 5 - Motol, V úvalu 84 22443 1050, Fax: 22443 1020 e-mail:[email protected]

PREVENCE PÁDU A ZRANĚNÍ PACIENTA A JEHO ŘEŠENÍ - metodický pokyn počet stran celkem: 4

Definice: Pády jsou běžnou příčinou celé řady vážných zranění a úmrtí, zejména u starších pacientů Riziko pádu lze snížit důsledně prováděnou prevencí. Ve FN Motol probíhá kontinuální sledování výskytu pádů a hodnocení rizika pádu u všech dospělých pacientů.

Nejčastější příčiny pádu pacienta: Vnitřní faktory Onemocnění • Kardiovaskulární onemocnění (srdeční arytmie, nízký TK aj.) • Neurologické onemocnění (hypoxie mozku, CMP, TIA, Parkinsonova choroba, poruchy periferních nervů aj.) • Onemocnění pohybového aparátu (artritida, osteoporóza, hemipareza, hemiplegie, deformace dolních končetin aj.) – imobilizace, bolest

- 96 -

Metodický pokyn - pokračování

• Smyslové onemocnění (poruchy zraku, sluchu, závratě aj.) • Psychiatrické onemocnění (demence, delirium, deprese aj.) • Jiné (inkontinence, metabolické poruchy – hypoglykémie aj.) Užívání léků • Antipsychotika • Anxiolytika / hypnotika • Antidepresiva • Kardiovaskulární léky • Diuretika • Inzulín, PAD Zevní faktory Přístroje / pomůcky • Chůze s pomůckou (chodítka, berle, hole, protézy) • Nevhodná obuv • Smyslové kompenzační pomůcky (brýle, naslouchadlo) Metodický pokyn – pokračování

• Kardiostimulátor Prostředí • Cizí, neznámé prostředí • Nedostatečné nebo nepřiměřené osvětlení • Dav lidí • Kluzká podlaha / cizí objekty v cestě / nově rozmístěný nábytek (vysoké lůžko, neblokovaná kolečka lůžka, volně pohyblivý stolek, málo stabilní pokojový nábytek) • Široké chodby (pocit nejistoty)

- 97 -


- 98 -


Pomůcky k prevenci pádů a zranění pacientů pomocná zařízení lůžka protiskluzové podložky madla lokomoční pomůcky (berle, hole atd.) stabilní židle dostatečné osvětlení neklouzavá stabilní obuv fungující signalizační zařízení Hodnocení rizika pádu Hodnocení rizika pádu je součástí vstupní ošetřovatelské anamnézy u všech dospělých pacientů hospitalizovaných ve FN Motol. Riziko pádu hodnotí sestra podle tabulky (viz níže). Zjištěné skóre zaznamená do příslušné ošetřovatelské dokumentace. V případě pádu pacienta postupuje podle standardu ošetřovatelské péče č. 15 Prevence pádu a zranění pacienta a jeho řešení.

- 99 -

Příloha č. 4 - Hodnocení rizika pádu

- 100 -

Příloha č. 5 - Hlášení mimořádné události

- 101 -

DIPLOMOVÁ PRÁCE Petra Pipková

Recommend Documents