DIPLOMOVÁ PRÁCE DYNAMIKA VZTAHU VYBRANÝCH AKTÉRŮ SYSTÉMU ZDRAVOTNÍ PÉČE: FARMACEUTICKÝ PRŮMYSL, LÉKAŘI A PACIENTI

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FILOZOFICKÁ FAKULTA KATEDRA SOCIOLOGIE

DIPLOMOVÁ PRÁCE

Petra Matúšová

DYNAMIKA VZTAHU VYBRANÝCH AKTÉRŮ SYSTÉMU ZDRAVOTNÍ PÉČE: FARMACEUTICKÝ PRŮMYSL, LÉKAŘI A PACIENTI INTERRELATIONSHIP DYNAMICS OF CERTAIN ACTORS OF HEALTHCARE SYSTEM: THE PHARMACEUTICAL INDUSTRY, THE PHYSICIANS AND THE PATIENTS

Praha 2012

Vedoucí práce: PhDr. Jiří Vinopal, Ph.D.

PODĚKOVÁNÍ Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucímu diplomové práce PhDr. Jiřímu Vinopalovi, Ph.D. za odborné vedení a inspiraci, poskytnutí cenných rad a připomínek, trpělivost a čas, který mi věnoval. Mé poděkování patří také všem mým respondentům z řad lékařů za jejich ochotnou spolupráci a pomoc při shromažďování materiálu pro empirický výzkum, neboť bez jejich laskavého přispění by tato diplomová práce nemohla vzniknout. V neposlední řadě děkuji také všem nejbližším za jejich neutuchající podporu a pochopení.

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, že jsem řádně citovala všechny použité prameny a literaturu a že práce nebyla využita v rámci jiného vysokoškolského studia či k získání jiného nebo stejného titulu. V Praze dne 26. 4. 2012

_______________________________ vlastnoruční podpis autorky

Abstrakt: Diplomová práce sociologickou optikou mapuje mnohorozměrné vztahy farmaceutického průmyslu, lékařů a pacientů. Zaměřuje se na roli farmaceutického průmyslu v kontextu vztahů s dalšími dvěma aktéry systému zdravotní péče. V první části jsou sumarizovány dostupné české a především zahraniční sociálněvědní poznatky k široce definované vztahové síti. Pozornost je také věnována transformaci lékařské profese v soudobé společnosti a vývoji zahraničního farmaceutického průmyslu v českém prostředí. Empirická část předkládá výstupy kvalitativní studie provedené metodou rozhovorů s ambulantními lékaři na téma jejich vztahů s farmaceutickými firmami. Cílem výzkumu bylo explorovat, jak a proč čeští lékaři vstupují do vztahů s farmaceutickými firmami, porozumět jejich etickému hodnocení a posouzení dopadů těchto vztahů a odhalit strategie a racionalizace jednání, prostřednictvím nichž se lékaři s těmito vztahy vyrovnávají.

Klíčová slova: farmaceutický průmysl, lékař, pacient, střet zájmů, sociologie medicíny

Abstract: The diploma thesis applies sociological perspective on interrelationships of pharmaceutical industry, physicians and patients. Its main focus is on the role of pharmaceutical industry in context of relationships with the two other actors. The first part of the work summarizes available Czech and mainly foreign social science literature referring to the broad network of relations. The transformation of medical profession in current society and the development of international pharmaceutical industry in the Czech Republic are also discussed. The empirical part of the thesis reports the findings of a qualitative interview study undertaken with ambulatory physicians concerning their relationships with pharmaceutical companies. The goal of the research was to explore how and why Czech physicians interact with the pharmaceutical companies, gain insight into their ethical evaluation and assessment of consequences and detect the strategies and rationalizations they use to cope with these relationships.

Keywords: pharmaceutical industry, physician, patient, conflict of interest, sociology of medicine

OBSAH Seznam použitých zkratek ........................................................................................................9 ÚVOD .......................................................................................................................................10 TEORETICKÁ ČÁST ............................................................................................................13 1 VYMEZENÍ PROBLEMATIKY V KONTEXTU SOCIOLOGICKÝCH DISCIPLÍN . ..........................................................................................................................................14 1.1

Sociologie medicíny – předmět a struktura...................................................................14

1.2

Reflexe farmaceutického průmyslu v zahraniční sociologii .........................................16

1.3

Potenciál české sociologie medicíny pro výzkum farmaceutického průmyslu.............19

2 LÉKAŘSKÁ PROFESE V SOUDOBÉ SPOLEČNOSTI ..............................................22 2.1

Sociologické vymezení lékařské profese ......................................................................22

2.2

Transformace lékařské profese v soudobé společnosti .................................................23

2.3

Etické ukotvení lékařské profese ..................................................................................25

2.4

Ekonomický rozměr lékařské profese ...........................................................................29

3 MAKROSOCIÁLNÍ KONTEXT VZTAHŮ VYBRANÝCH AKTÉRŮ - SYSTÉM ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE ...........................................31 3.1

Současný systém zdravotní péče v kontextu transformace ...........................................31

3.2

Struktura systému zdravotní péče v České republice....................................................33

3.3

Vývoj zahraničního farmaceutického průmyslu v českém prostředí ............................39

4 DYNAMIKA VZTAHŮ VYBRANÝCH AKTÉRŮ SYSTÉMU ZDRAVOTNÍ PÉČE .. ..........................................................................................................................................45 4.1

Farmaceutický průmysl a společnost ............................................................................47

4.2

Farmaceutický průmysl a pacient jako individuální spotřebitel léčiv...........................51

4.2.1 Vztahy farmaceutického průmyslu s pacienty v kategorii léčiv na předpis .............52 4.2.1.1 Lékař jako mediátor vztahu ......................................................................................52 4.2.1.2 Typologie vztahů lékařů s pacienty .........................................................................55 4.2.1.3 Omezení dostupnosti léčiv vázaných na předpis ...................................................57 4.2.1.4 Omezení přístupu k informacím o léčivech na předpis a direct-to-consumer reklama ........................................................................................................................57 4.2.2 Vztahy farmaceutického průmyslu s pacienty v kategorii volně prodejných léčiv..61 4.2.2.1 Expertní pacient jako předpoklad samoléčby ........................................................61 4.2.2.2 Role lékaře v kontextu spotřeby volně prodejných léčiv .....................................64 4.2.2.3 Reklama a osvětové kampaně zaměřené na spotřebitele ......................................66 4.2.2.4 E-health revolution a domestikace spotřeby léčiv .................................................68 4.3

Farmaceutický průmysl a pacient jako kolektivní aktér ...............................................69

4.4

Farmaceutický průmysl a lékař .....................................................................................72

4.4.1 Makroúroveň vztahů farmaceutického průmyslu s lékaři ........................................72 4.4.2 Mikroúroveň vztahů farmaceutického průmyslu s lékaři .........................................77

4.4.2.1 Sociologické výzkumy vztahů farmaceutického průmyslu s lékaři ....................80 4.4.2.2 Formy vztahů farmaceutického průmyslu s lékaři ................................................81 4.4.2.3 Detailing - interakce s obchodními zástupci farmaceutických firem..................85 4.4.2.4 Normativní regulace vztahů farmaceutického průmyslu s lékaři ........................88 4.4.2.5 Disclosure statement – princip transparentnosti ve vztazích lékařů s farmaceutickým průmyslem ..................................................................................92 4.4.2.6 Postoje pacientů ke vztahům lékařů s farmaceutickým průmyslem ...................94 EMPIRICKÁ ČÁST ...............................................................................................................97 5 KVALITATIVNÍ STUDIE VZTAHŮ LÉKAŘŮ S FARMACEUTICKÝM PRŮMYSLEM - METODOLOGIE VÝZKUMU ...........................................................98 5.1

Předmět, cíle a teoretická východiska výzkumu ...........................................................98

5.2

Výzkumná metoda ......................................................................................................100

5.3

Objekt výzkumu ..........................................................................................................101

5.4

Výběr vzorku, organizace sběru dat ............................................................................102

5.5

Charakteristika výzkumného souboru .........................................................................106

5.6

Scénář rozhovoru ........................................................................................................109

5.7

Provádění rozhovorů ...................................................................................................110

5.8

Analýza materiálu .......................................................................................................113

5.9

Validita a reliabilita, limity výzkumu .........................................................................115

5.10 Etické souvislosti výzkumu ........................................................................................116 5.11 Prezentace materiálu ...................................................................................................117 6 VÝSTUPY VÝZKUMU – ANALÝZY A INTERPRETACE ......................................118 6.1

Percepce makrosociálního kontextu – český systém zdravotní péče a farmaceutický průmysl .......................................................................................................................121

6.1.1 Postavení farmaceutického průmyslu.....................................................................121 6.1.2 Systém zdravotní péče z hlediska saturace potřeb lékařů ......................................124 6.1.3 Externí podmínky vztahů lékařů a farmaceutických firem ....................................130 6.1.3.1 Deregulovaný systém ..............................................................................................130 6.1.3.2 Sestupný trend vztahů lékařů s farmaceutickými firmami .................................132 6.2

Relace k aktérům mezosystému ..................................................................................135

6.3

Konceptualizace vztahů s farmaceutickými firmami v lékařských komunitách.........138

6.3.1 Institucionalizace jednání pracovišť.......................................................................139 6.3.2 Přenos vzorců .........................................................................................................141 6.3.3 Konstrukce normality .............................................................................................143 6.3.4 Sdílení v lékařské komunitě ...................................................................................145 6.3.5 Lékařská solidarita a obrana stavovské image .......................................................147 6.4

Etické souvislosti vztahů lékařů s farmaceutickými firmami .....................................149

6.4.1 Profesní etika a potenciál střetu zájmů ...................................................................150 6.4.2 Exkluzivita lékařské profese v přístupu ke komerčním zájmům ...........................154

6.5

Racionalizace jednání s farmaceutickými firmami .....................................................158

Proč lékaři udržují vztahy s farmaceutickými firmami? ....................................................159 6.5.1 Materiální přilepšení ..............................................................................................159 6.5.2 Adekvátnost zdroje benefitů...................................................................................160 6.5.3 Informační přínos ...................................................................................................160 6.5.4 Image objektu nátlaku ............................................................................................163 6.5.5 Image pomahače .....................................................................................................164 6.5.6 Normalizace jevu....................................................................................................164 6.5.7 Dominantní vysvětlení ...........................................................................................165 Proč vztahy s farmaceutickými firmami neškodí? .............................................................166 6.5.8 Legitimní možnost výběru .....................................................................................167 6.5.9 Podělení více firem.................................................................................................169 6.5.10 (I)racionální (ovlivněná) preskripce .......................................................................169 6.5.11 Převrácená kauzalita a rozpojení příčin a následků ...............................................170 6.5.12 Determinace jednání závažností onemocnění ........................................................172 6.5.13 Znalost pravidel hry ...............................................................................................173 6.5.14 Distance od minulosti – pozitivní obrat a racionalizace přístupu ..........................174 6.5.15 Marginalizace akceptovaných benefitů ..................................................................176 6.6

Strategie zvládání vztahů s farmaceutickými firmami ................................................176

6.6.1 Management dojmu - snaha o kontrolu situace ......................................................176 6.6.2 Demonstrace nadřazenosti......................................................................................178 6.6.3 Manifestace pasivity ...............................................................................................180 6.6.4 Minimalizace pocitu závazku .................................................................................182 6.6.5 Deekonomizace interakcí .......................................................................................185 6.6.6 Personalizace a budování osobních vztahů ............................................................187 6.7

Role pacienta a laické veřejnosti ve vztazích lékařů s farmaceutickými firmami ......190

6.7.1 Role lékaře vůči pacientovi ve světle vztahů s farmaceutickými firmami .............191 6.7.2 Pacient jako symbol – „primum non nocere“.........................................................191 6.7.3 Přínos vztahů lékaře s farmaceutickou firmou pro pacienta ..................................192 6.7.4 Nárok pacienta na lékařův čas ................................................................................193 6.7.5 Nárok pacienta na informace..................................................................................194 6.7.5.1 Informace o výrobci léčiva .....................................................................................194 6.7.5.2 Transparentnost vztahů lékařů a farmaceutických firem ....................................196 6.7.6 Orientace pacientů v problematice a jejich postoj ke vztahům lékaře s farmaceutickými firmami ....................................................................................198 6.7.7 Veřejnost a farmaceutické firmy – reflexe, hodnocení a relace k postojům laiků .199 6.8

Percepce benefitů farmaceutických firem ...................................................................200

6.8.1 Obecná percepce benefitů farmaceutických firem .................................................201

6.8.2 Dárky ......................................................................................................................202 6.8.3 Vzdělávací akce......................................................................................................207 6.8.4 Vzorky léčiv ...........................................................................................................212 6.8.5 Přímé platby ...........................................................................................................213 6.9

Shrnutí .........................................................................................................................216

ZÁVĚR ..................................................................................................................................221 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .................................................................................225 Seznam tabulek .....................................................................................................................238 Seznam schémat ...................................................................................................................238 PŘÍLOHY .............................................................................. Chyba! Záložka není definována. 

Seznam použitých zkratek ČLK

Česká lékařská komora

AIFP

Asociace inovativního farmaceutického průmyslu

ČAFF

Česká asociace farmaceutických firem

SVLP

Sdružením výrobců léčivých přípravků

SČFP

Sdružení českého farmaceutického průmyslu

SVOPL

Sdružení výrobců volně prodejných léčiv

ZP

Zdravotní pojišťovna

OTC

Over the counter (volně prodejná léčiva)

Rx

Léčiva na lékařský předpis

DTC

Direct-to-consumer advertising (reklama zaměřená na spotřebitele)

MPK

Medicínsko-průmyslový komplex

ÚZIS

Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky

9

ÚVOD Společnost je složená z jedinců, kteří v určitých situacích nutně vyžadují zdravotní péči a stávají se do jisté míry závislými na jejích poskytovatelích, lékařích. Jedním z nejvýznamnějších a nejčastěji užívaných prostředků, který mají lékaři k uspokojování zdravotních potřeb svých pacientů k dispozici, jsou léky. Jejich producentem je v dnešní době farmaceutický průmysl. Takto stručným vymezením je možné hned na úvod zachytit základní rámec ve skutečnosti velice komplexních a mnohorozměrných vztahů, jež jsou předmětem předložené diplomové práce. Produkce léků se stala samostatným průmyslovým odvětvím teprve na konci 19. století, avšak v následujících dekádách zaznamenala nebývalý rozmach [Metyš, Balog 2006: 13]. V počátcích rozvoje hromadné výroby léčiv se farmaceutické firmy těšily všeobecnému respektu a uznání. Nové léčivé přípravky na dosud neléčitelné nemoci, jež vyvíjely, uspokojovaly pacienty, kterým ulevovaly od zdravotních obtíží, a současně i lékaře, jimž dávaly možnost dostát své roli. Pro svůj neodmyslitelný podíl na zvyšování zdraví obyvatelstva zaujal farmaceutický průmysl významné místo v systému zdravotní péče a přebral některé z jeho klíčových funkcí. S postupným rozvojem se ale začaly objevovat hlasy zpochybňující altruistickou orientaci odvětví na kolektivní dobro a varující před jeho snahou podřídit veškerou svou činnost jedinému cíli – zaměření na maximalizaci zisku. V souvislosti s expanzí farmaceutického průmyslu v posledních letech gradovaly navíc obavy etického charakteru ohledně vlivu výrobců léčiv na poskytování zdravotní péče a jednotlivé aktéry zdravotnického systému. Do českého systému zdravotní péče vstoupil zahraniční farmaceutický průmysl po roce 1989 v souvislosti s probíhajícími politickými, hospodářskými a sociálními změnami. Jeho přítomnost sehrála významnou roli v procesu transformace zdravotnictví v 90. letech. Příchod nového aktéra se nutně musel promítnout do dlouhodobě udržované struktury vztahů a zájmů. Již od počátku nové éry bylo možno zaznamenat kontinuálně sílící ekonomické postavení výrobců léčiv zejména na vzrůstajícím podílu výdajů na léky v rámci celkových výdajů na zdravotnictví.1 V současnosti je pozorován růst symbolické moci farmaceutického průmyslu ve vztahu k dalším aktérům systému. Jeho vliv je charakterizován jako „neviditelný, avšak velmi silný“ [Darmopilová 2010: 88].

1

Zdroj: Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2010, ÚZIS.

10

Popsaný vývoj zahrnující stále se prohlubující komplikovaný vztah mezi aktéry systému zdravotní péče a společností vyvolává potřebu zabývat se tímto problémem nejen v přírodních, ale i v sociálních vědách. V této situaci je zcela namístě klást si otázku, zda působení farmaceutického průmyslu v rámci systému zdravotní péče je jeho jednotlivým aktérům i společnosti ku prospěchu. Cílem předkládané diplomové práce je prostřednictvím systematizace dostupných poznatků k tématu a skrze výstupy vlastního výzkumu identifikovat klíčové aspekty a třecí plochy ve vztazích tří vybraných aktérů vztahové sítě systému zdravotní péče se zaměřením na dynamizující účinek působení farmaceutického průmyslu a přispět tím k rozvíjející se debatě nad danou problematikou. V teoretické části se diplomová práce zaměřuje na konceptualizaci mnohorozměrných vztahů farmaceutického průmyslu, lékařů a pacientů jako tří významných aktérů systému zdravotní péče prizmatem sociologie. Úkolem textu je sumarizovat dosavadní vědecké poznatky, objasnit dimenze vztahů a jejich průvodní jevy optikou sociálněvědních disciplín a zprostředkovat nejvýznamnější souvislosti v českém prostředí dosud příliš nerozpracované tematiky. Úvodní kapitola představuje kontext dosavadního vědeckého zkoumání dané problematiky v sociologii a vymezuje disciplinární pole pro následnou práci s tématem. Již v počátku teoretické části je rovněž navržen vědecký kontext pro uchopení tématu v prostředí české sociologie. Následně je pozornost věnována problematice transformace lékařské profese v soudobé společnosti, jelikož právě lékaři, jenž jsou objektem v této práci představené empirické studie, zaujímají důležitou roli mediátora v rámci vztahu farmaceutického průmyslu a pacientů jako koncových spotřebitelů farmaceutické produkce. Text nastiňuje klíčové proměny lékařské profese v uplynulých dvou dekádách a mimo jiné objasňuje působení změn externích podmínek na identifikaci s lékařskou rolí a výkon práce lékařů. Ve třetím tematickém bloku je představen makrosociální kontext českého systému zdravotní péče a struktura aktérů, kteří v něm působí. Na tomto místě se neomezujeme výhradně na kontext tří aktérů, kteří jsou hlavním objektem práce, nýbrž za účelem orientace v lokálních souvislostech tématu představujeme širší rámec institucí a aktérů českého prostředí. Čtvrtá stěžejní kapitola teoretické části obsahuje komplexní popis vztahové sítě farmaceutického průmyslu, lékařů a pacientů, v rámci níž se odehrávají vztahy následně zachycené prezentovaným výzkumem. Text v různých souvislostech nastiňuje dynamiku 11

vztahů aktérů, včetně potenciálních, a rovněž upozorňuje na sociologicky relevantní otázky, dilemata a témata, která v sobě pojednávaná problematika zahrnuje. V empirické části diplomové práce je prizma široce definovaných vazeb zúženo na vztah farmaceutických firem s lékaři. Cílem výzkumu je za užití kvalitativní metodologie zakotvené teorie a techniky chápajícího rozhovoru odpovědět na otázku, jak jsou přítomnost a působení farmaceutického průmyslu v rámci systému zdravotní péče reflektovány lékaři jako jedním z klíčových aktérů systému. Konkrétně je naším úmyslem osvětlit, jak lékaři v podmínkách stávajícího systému zdravotní péče v České republice vnímají své vztahy s farmaceutickými firmami, jak hodnotí jejich existenci i dopady a konstruují v nich svou profesní identitu. Naším záměrem je přinést elementární vhled do tohoto aktuálního tématu, neboť podobně hloubkově orientované výzkumy nejsou v českém prostředí dosud k dispozici.

12

TEORETICKÁ ČÁST

13

1 VYMEZENÍ PROBLEMATIKY V KONTEXTU SOCIOLOGICKÝCH DISCIPLÍN Úvodní kapitola diplomové práce se věnuje zasazení pojednávaného tématu vztahů vybraných aktérů systému zdravotní péče do kontextu sociologického bádání. Po obecném uvedení do tradičních dílčích tematických souvislostí a jejich ukotvení v rámci předmětu a struktury sociologie medicíny, akcentuje farmaceutický průmysl jako nový objekt sociálněvědního zkoumání a představuje soudobý stav vědění o této problematice v zahraniční i české sociologii.

1.1 Sociologie medicíny – předmět a struktura Disciplínou, jež ze sociologické perspektivy konceptualizuje dílčí dimenze široce pojaté zdravotní problematiky, je sociologie medicíny. Jedná se o podobor sociologie, který „aplikuje sociologické teorie a metodologii ve zdravotnictví či k analýze fenoménů zdraví a nemoci“ [Špatenková 2003: 25]. V samotném pojmenování této sociologické subdisciplíny však narážíme na terminologickou nejednotnost. Mnoho (zejména amerických) autorů užívá namísto termínu sociologie medicíny označení typu sociologie zdraví a nemoci („sociology of health and illness“), sociologie zdravotnictví („sociology of health care“), lékařská sociologie („medical sociology“), klinická sociologie („clinical sociology“), případně sociomedicínský přístup („sociomedical approach“) v závislosti na vědecké tradici konkrétního pracoviště a rovněž podle toho, který z dílčích problémů obsáhlé zdravotní problematiky je ústředním předmětem zájmu. Mezi tradiční tematické okruhy, jimiž se tato sociologická subdisciplína v rámci svého vývoje zaobírala, patří zejména (1) determinanty zdraví a nemoci; (2) sociální vzorce nemoci; (3) poskytovatelé zdravotní péče, zejména lékaři, a vztahy zdravotníků s pacienty; (4) systém zdravotní péče jako celek (například komparativní analýzy amerického a evropských systémů péče o zdraví) [Weitz 2010: 7]. Důležité poznatky k problematice, na niž se v této práci zaměřujeme, přinášejí poslední dvě jmenované oblasti. O jistou, pro naše účely relevantní, systematizaci z hlediska předmětu zájmu se pokusil Robert Strauss, který v rámci sociologie medicíny rozlišuje dva nezávislé podobory – „sociology in medicine“ a „sociology of medicine“ [Bártlová 2005: 16]. První okruh „sociology in medicine“ vystupuje obvykle pod českým označením sociologie medicíny 14

či lékařství a zabývá se sociálními podmínkami nutnými pro zachování zdraví či rozvinutí nemocí. Zkoumá například výskyt a průběh nemocí v sociálním prostředí nebo sociologické souvislosti civilizačních chorob. Druhý okruh „sociology of medicine“ bývá překládán jako sociologie medicíny či zdravotnictví a zakládá se především na uplatnění sociologického výzkumu v různých oblastech systémů zdravotní péče a medicíny, na niž je nahlíženo jako na strukturovanou společenskou instituci. Výzkumy tohoto oboru analyzují zejména (1) vztahy mezi zdravotnickými profesionály, především lékaři a pacienty; (2) vztahy mezi jednotlivými aktéry zdravotnického systému navzájem a vliv těchto vztahů na průběh nemoci, strukturu a výkon jednotlivých sociálních rolí apod.; (3) nemocnice jako reprezentativní organizační jednotky systému zdravotní péče, především jejich administrativní struktury; dále se zaměřují na (4) systém profesionální přípravy lékařů či (5) analýzu lékařské subkultury. V obecnější rovině se obor zabývá (6) funkcí zdravotnictví ve společnosti či (7) globálními důsledky a nežádoucími průvodními jevy moderní medicíny (například komercializací medicíny či medicinalizací společnosti). Zatímco v prvním případě zůstává dominantním oborem medicína, která pro své potřeby uplatňuje sociologickou perspektivu, v druhém případě sociologie se jedná o primárně sociologickou problematiku. Polská socioložka Magdalena Sokolowská [1990: 114] hovoří ve výše uvedeném smyslu o dělení na sociologii „pro medicínu“ a „o medicíně“. Druhý směr sociologie medicíny reflektuje posun, k němuž došlo v západních společnostech, kde se sociologie medicíny v posledních letech vymanila ze závislosti na medicíně v oblasti definování výzkumné agendy a začala nastolovat vlastní témata, která lékařství shledává méně důležitými či jsou pro něj citlivá (například různé formy selhání lékařů) [Cockerham 2001: 4]. Lékařská praxe a zdravotní politika v této perspektivě již nejsou cílem, ale stávají se samy o sobě předmětem sociologického zkoumání. V rámci tohoto směru je také častějším postupem aplikace poznatků sociologické teorie, která dodává explanační sílu výzkumným zjištěním. Konkrétní implikace diferenciace obou směrů v rámci sociologie medicíny vyvozuje Charlesem Wrightem Millsem inspirovaná socioložka a zastánkyně kritického přístupu Rose Weitzová [Weitz 2010: 7 - 8], jež vnáší do popisu obou směrů silně mocenskou perspektivu. Badatelé působící v rámci odvětví „sociology in medicine“ podle autorky respektují existující distribuci moci ve společnosti, vycházejí z ní ve svých koncepcích a hledají způsoby, jak na ni reagovat při zachování stávajících předpokladů. Naopak sociologové, jež autorka řadí do větve „sociology of medicine“, zaujímají kritický postoj vůči stávající distribuci moci v rámci systému péče o zdraví a odpovídají na otázku, jak sociální instituce a populární ideologie posilují existující rozložení moci mezi jednotlivými aktéry 15

systému zdravotní péče, čímž vyzývají jak uznávané perspektivy medicíny, tak i existující mocenské vztahy v rámci systému. Je-li naším objektem zájmu problematika dynamiky vztahů mezi jednotlivými vybranými aktéry systému zdravotní péče a cílem našeho sociologického přístupu nastavit zrcadlo těmto vztahům, nabízí se pro naše účely zařazení do druhého výše popsaného proudu. Široce pojatá sociologie medicíny neposkytuje výhradně jen teoretická východiska sociologického přístupu k rozličným oblastem zdravotní problematiky, ale zejména v evropské tradici je z hlediska praktického využití pomocnou vědou, jež se podílí na formulaci zdravotní politiky státu. Napomáhá například při řešení otázek týkajících se účinnosti léčby, vyváženosti lékařské péče, ohodnocení medicíny jako socioekonomického a sociokulturního subsystému společnosti a dalších [Bártlová 2005: 15]. V následujících kapitolách diplomové práce se zaměříme na jednotlivé problémy sociologie medicíny se zřetelem k pojednávanému tématu podrobněji. Pro získání ucelenějšího náhledu na problematiku na tomto místě jen stručně nastíníme základní konceptualizaci problému v kontextu sociologického zkoumání v zahraničí a posléze současný stav a potenciál sociologického zkoumání předmětných jevů v kontextu české sociologie medicíny.

1.2 Reflexe farmaceutického průmyslu v zahraniční sociologii Jak bylo uvedeno v úvodu práce, hlavním těžištěm našeho zájmu v rámci definované vztahové sítě je dynamizující působení farmaceutického průmyslu na ostatní vybrané aktéry systému péče o zdraví. Z výše uvedeného vymezení základních tematických okruhů sociologie medicíny vyplývá, že problematika farmaceutického průmyslu se mezi tradičními tématy neobjevuje. Nyní se tedy přehledově zaměříme na to, v jakých souvislostech se farmaceutický průmysl dosud stal předmětem sociologického zájmu a zda je ho vůbec hoden. Moderní farmaceutický průmysl převzal v rámci systémů zdravotní péče nové funkce s širšími dopady na institucionální rámec těchto systémů, medicínu i společnost, pro něž vzbudil zájem sociologů o tuto problematiku, v zahraničí zhruba od 80. let, u nás díky uzavřenému systému centrálně plánovaného hospodaření až o 10 let později. Teprve zhruba v posledních dvaceti letech lze tedy hovořit o sociologické reflexi tohoto fenoménu. Ještě dnes je ovšem pozornost, již sociologové ve světě farmaceutickému průmyslu věnují, omezená a značně rozpolcená, jelikož se jedná o téma poměrně těžko uchopitelné, které 16

v rámci sociálněvědních disciplín stále ještě čeká na své pevné místo. Renomovaný britský sociolog John Abraham [2007: 727], jenž se jako jeden z mála věnuje systematickému studiu farmaceutického průmyslu již od 90. let, mezi hlavními překážkami sociologického zkoumání farmaceutického průmyslu uvádí zejména značnou veřejnou nedostupnost informací klíčových pro hlubší analýzy, nezbytnost získání expertních znalostí „farmaceutického řemesla“ a orientace v technologickém procesu výroby léčiv a konečně problém ryze sociotechnický, a sice nevyhnutelnost přijetí závazku angažovaného vědeckého přístupu, neboť analýza činnosti tohoto sektoru podle autora snadno vyvolává reakci vlád i jednotlivých subjektů farmaceutického průmyslu, jíž je třeba čelit. V dosavadním vývoji sociologického zkoumání farmaceutického průmyslu lze proto mnohem spíše hovořit o partikulárním zájmu o jednotlivé specifické oblasti, nežli o uceleném pojetí v rámci konkrétního sociologického podoboru. Nicméně značná roztříštěnost přístupů neznamená, že by farmaceutický průmysl v sociologii nebyl vůbec studován. V rámci sociologie medicíny, jak byla popsána a strukturována výše, bychom problematiku farmaceutického průmyslu mohli zařadit do zorného pole „sociology of medicine“, neboť z dostupných zpracování je velice patrná snaha o kritický přístup k analýze postavení výrobců léčiv v rámci zdravotních systémů, medicíny i společnosti. V literatuře se přitom prolíná zaměření na lékovou problematiku, tj. na produkty farmaceutických firem a jejich souvislosti pro pacienty a společnost (například otázka spotřeby apod.), a orientace na farmaceutické firmy jako producenty léčiv, resp. významné soudobé aktéry systémů zdravotní péče. V rámci studia farmaceutického průmyslu jako aktéra volí autoři mezi makrostrukturální objektivistickou perspektivou, kdy jsou mnohdy antagonistické zájmy jednotlivých aktérů systému zdravotní péče a mocenské aspekty jejich vzájemných vztahů sledovány jako makrostrukturální procesy, a subjektivistickým zkoumáním vztahů na mikroúrovni dílčích interakcí. Zatímco první přístup se pohybuje na pomezí sociologie, ekonomie a politologie, ve druhém pojetí se setkává sociologická optika s psychologií. Například John Abraham [2008: 869] navrhuje uplatňovat výlučně realistickou perspektivu, jež se vyhýbá subjektivní relativizaci reálných dopadů činnosti farmaceutického průmyslu na systém. Naopak v dílčích sociologicky laděných výzkumech v této oblasti byl hojně uplatňován i přístup chápající sociologie vysvětlující efekty působení farmaceutického průmyslu z diskurzů jednotlivých aktérů a porozumění sítím jejich vztahů a interakcím v mikroprostředí [například Prosser et al. 2003; Kapmeyer et al. 2005; Doran et al. 2006; Chimonas et al. 2007]. Mnohé z posledně zmíněných studií nelze považovat za čistě sociologické, neboť vznikaly na objednávku 17

ve spolupráci se zástupci jiných příbuzných disciplín a zaměřovaly se výhradně na praktické problémy s cílem pomoci při řešení klinického problému či stanovení postupů a strategií zdravotní politiky, spíše nežli na teoretické otázky, například rozvoj vlastních teorií či užití existujících teorií k podpoře porozumění. Nicméně aplikace sociologických teorií je dnes již i v této oblasti stále častější a oba přístupy se spojují, což lze vnímat jako jistý příslib sociologického zájmu o téma do budoucna. Ačkoliv farmaceutický průmysl a s ním spojená léková problematika stále nepatří mezi konvenční problémy sociologie medicíny a bereme-li jako kriterium akceptace tématu v rámci subdisciplíny jeho zpracování v rámci klíčových učebnic oboru, lze říci, že dosud nebyla oblast farmaceutického průmyslu v rámci sociologie medicíny etablována [Busfield 2006: 298], s přihlédnutím k nepopiratelné funkci výrobců léčiv v systému zdravotní péče se studium farmaceutického průmyslu v rámci spektra sociologických disciplín nabízí především právě pro sociologii medicíny. Vzhledem k cílům naší práce jsou styčné plochy problematiky farmaceutického průmyslu a tradičních témat sociologie medicíny stěžejní, nicméně není jedinou sociologickou disciplínou, jež si může činit na danou tematiku nárok. Mnozí sociologičtí autoři na základě studia dílčích dimenzí a procesů spojených s farmaceutickým průmyslem navrhují zařazení tématu do dalších sociologických specializací. Nick J. Fox, Katie J. Wardová a Alan O'Rourke [Fox et al. 2007: 315] například předkládají teoretický rámec a metodologii pro studium farmaceutického průmyslu v rámci sociologie moci („sociology of governance“), Joan Busfieldová [Busfiled 2006: 299] identifikuje ve vývoji farmaceutického průmyslu tendence, jejichž analýza by se mohla stát předmětem zájmu sociologie globalizace. Další autoři se zaměřují na samotnou produkci pojednávaného sektoru (výzkum a vývoj léčiv, klinické testování léčiv, regulace produkce a „konfigurace“ uživatelů) a navrhují ji studovat v návaznosti na dosavadní poznatky sociologie technologie a vědění [Fox et al. 2007; Lewis 2002]. Simon J. Williams, Jonathan Gabe a Peter Davis [2009: 1 - 11] shrnují veškeré dosavadní zájmové oblasti evropského sociologického studia problémů spojených s farmaceutickým průmyslem a jeho produkty pod samostatnou subdisciplínu „sociology of pharmaceuticals“.2 Předkládají čtyři velké tematické okruhy, jimiž se doposud sociologové v souvislosti s farmaceutickým průmyslem věnovali: (1) medicinalizace a farmaceutikalizace, dopad na lékaře a onemocnění; (2) regulace, věda, politika a farmaceutický průmysl; (3) spotřeba 2

Anglický termín „pharmaceutical“ znamená v doslovném překladu léčivo, avšak vzhledem k agendě témat oboru zde odkazuje spíše k problematice lékové v nejširším smyslu, tj. na komplexní souvislosti produkce farmaceutického průmyslu jako celku.

18

a konzumerismus, léky na trhu; (4) očekávání a inovace, farmakogenomika a regenerativní medicína.

1.3 Potenciál české sociologie medicíny pro výzkum farmaceutického průmyslu V českých

sociologických

kruzích

nenalezla

dodnes

problematika

moderního

farmaceutického průmyslu odezvu v rámci žádné z oborových subdisciplín. Obsahově nejblíže stojí svým zaměřením na oblast zdravotnického systému i zde sociologie medicíny. Podívejme se proto nyní, jak se v našem prostředí historicky vyvíjel tematický rámec tohoto podoboru a zda v něm je relevantní hledat a lze najít prostor pro začlenění problematiky farmaceutického průmyslu. Konstituování sociologie medicíny v bývalém Československu ztěžovaly značně omezené podmínky pro všeobecný rozvoj sociologie v 50. a 60. letech. Dokladem snahy o ustavení sociologie medicíny u nás již v této době bylo založení Sekce sociologie medicíny v rámci Československé sociologické společnosti po dočasném obnovení sociologie v druhé polovině 60. let, jejímiž představiteli se stali například sociologové Vojtěch Tlustý, Jan Kebort, Jaroslav Patera a další [Bártlová 2005: 13]. Již koncem 60. let můžeme zaznamenat první pokusy o začlenění sociologické perspektivy do lékařského vzdělání zejména v publikaci Vojtěcha Tlustého a kol. Sociologie pro studenty medicíny I., II. z roku 1968. Průkopníky sociálně lékařských úvah, kteří se zasloužili o integraci mnoha nových výzkumných metod z oblasti sociologie a statistiky do sociálního lékařství, byli František Procházka a Hynek Pelc [Špatenková 2003: 26]. Vlivem následných politických událostí byl další vývoj činnosti sociologické společnosti na čas přerušen a možnost navázat na dosavadní bádání a mapovat nová témata sociologie medicíny vznikla znovu až po roce 1989. Zdravotnickou problematikou se u nás v tomto období systematicky zabývali například Sylva Bártlová (výuka sociologie medicíny, problematika pacienta), Eva Křížová (problematika lékaře, trh a zdravotnictví), Zdeněk Kalvach (sociální pohled na stárnutí), Jaroslav Kapr (prognózování v medicíně, problematika nemoci), Miroslav Purkrábek (otázky sociálně-medicínského výzkumu), Jan Jaroš (sociální determinanty zdraví), Karel Kabele (chronická onemocnění), Adolf Žáček (problematika zdraví a nemoci), Hana Janečková (transformace českého zdravotnictví) a Helena Hnilicová (zdravotnický systém). V 90. letech působil u nás i uznávaný americký filozof orientující se 19

na problematiku lékařské etiky Daniel Callahan, který se zde zabýval výzkumem transformace cílů medicíny v souvislosti s probíhající reformou českého zdravotního systému. Těžiště výzkumu v oblasti sociologie medicíny je v českém prostředí dodnes soustředěno na lékařských fakultách, odkud vycházejí i hlavní impulsy a inspirace pro nové okruhy bádání. Na druhou stranu je nutné podotknout, že výuková i výzkumná činnost zde probíhá pod vedením či v úzké spolupráci se sociology. V roce 2008 bylo u nás založeno Centrum pro sociologii medicíny a zdravotnictví, jehož cílem a posláním je rozvoj sociologie aplikované na oblast medicíny a zdravotnictví, rozvoj vzdělávání v tomto oboru, úsilí o interdisciplinární spolupráci s dalšími obory, zejména s lékařskou psychologií, etikou, lékařstvím, ošetřovatelstvím, veřejným zdravotnictvím, ekonomií apod., rovněž zajištění platformy pro odborné diskuze a podpora výzkumu, publikační činnosti a poradenství.3 Co se týče praktického využití poznatků sociologie medicíny pro tvorbu zdravotnické politiky a centrálního rozhodování, Hana Janečková [2001: 359] konstatuje, že v českém prostředí dlouhodobě nemá toto úsilí podporu ze strany vrcholových orgánů systému zdravotní péče.4 Vycházíme-li z výše uvedeného, lze konstatovat, že sociologická reflexe zdravotnické problematiky u nás se v porovnání s obdobím 60. let významně rozšířila a z hlediska autorského zázemí můžeme hovořit o značné diferenciaci předmětu zájmu [Mistríková, Laiferová 2010: 17]. Z obsahového hlediska jsou v pracích uvedených autorů zastoupeny obě výše nastíněné hlavní linie sociologie medicíny – „of medicine “ i „in medicine“. Přesto nelze říci, že sociologii medicíny náleží v českém vědeckém prostředí jako samostatné sociologické disciplíně výrazné místo. Ve shodě s Naďou Špatenkovou [2003: 26] můžeme poměrně skromně shrnout, že „v naší sociologii doposud nebyla medicínská problematika podrobněji rozpracována. Objevila se sice díla s medicínskou tematikou, ale není možné mluvit o sociologii medicíny, spíše jen o určitých sociologických aspektech.“ Česká sociologie medicíny tedy doposud postrádá ucelený teoretický rámec a jednotná východiska spojující přístup k dílčím zkoumaným problémům. Komplexně pokryto však není ani široké spektrum jednotlivých aspektů oblasti péče o zdraví. Ačkoliv se do perspektivy sociologického studia zdravotnické problematiky u nás postupně dostávají některé aktuální problémy, čímž obor reaguje především na praktické 3

Více viz internetové stránky sdružení . Autorka demonstruje nezájem regulačních autorit státu o relevantní produkci české sociologie medicíny na příkladu zrušení Ústavu sociálního lékařství a organizace zdravotnictví (dále jen ÚSLOZ) v roce 1992. Podobným svědectvím může být i velice krátká doba fungování (2000 – 2006) Institutu zdravotní politiky a ekonomiky, který svou činností navazoval na bývalý ÚSLOZ a měl přispět k tomu, aby se zdravotní politika opírala o validní, vědecky ověřená fakta a výsledky empirických výzkumů. Dostupné z < http://www.ipvz.cz/pracoviste/2940/institut-zdravotni-politiky-a-ekonomiky-izpe.aspx >. 4

20

potřeby přípravy zdravotnického personálu na výkon povolání a usiluje o participaci na tvorbě opatření zdravotní politiky, mnohá naléhavá témata z oblasti zdravotní péče zůstávají stále koncepčně i výzkumně nedotčena.5 Patří sem i tematika integrace farmaceutického průmyslu do českého zdravotnictví a jeho vztah k jednotlivým aktérům. Ačkoliv se tato problematika v makrostrukturálním měřítku stala předmětem zájmu několika kvalifikačních prací z oboru ekonomie (Zuzana Darmopilová, Helena Kopřivová, Michaela Havlová) a z perspektivy mikroprostředí (tj. zejména z hlediska vztahu lékaře k obchodnímu zástupci farmaceutické firmy) jí byla věnována partikulární pozornost v rámci psychologie (Kateřina Horáková, Michaela Rolková), systematická hlubší sociologická analýza nebyla u nás doposud v dané oblasti zpracována. V českých učebnicích a vědeckých pracích z oblasti sociologie medicíny můžeme na okrajové souvislosti tématu narazit pouze v rámci poměrně důkladně zpracovaného obecnějšího hodnocení dopadů ekonomické transformace českého zdravotnictví po roce 1989, resp. problematiky aplikace mechanismů trhu do systému zdravotní péče, ucelené pozornosti ovšem zcela uniká. Lze tedy shrnout, že problematika vztahu farmaceutického průmyslu k aktérům systému zdravotní péče, ať již z pohledu makroči mikroúrovně dosud nemá v české sociologii medicíny výrazné místo, přestože je i s přihlédnutím k jejímu aktuálnímu stavu vhodné jí jistou míru pozornosti věnovat již proto, že posláním sociologie medicíny podle přední české socioložky orientované na tuto oblast Sylvy Bártlové [2005: 14] je „najít stěžejní problémy, zkoumat průběžně reflexi změn v praxi, provádět neustále dynamickou analýzu sociálních vztahů a hledat východiska k dalšímu vývoji.“ Dodejme jen, že velice blízkým interdisciplinárním oborem, z něhož může sociologie zaměřující se na oblast farmaceutického průmyslu u nás čerpat poznatky pro své analýzy, je sociální farmacie, která se zabývá širokou problematikou léčiv ve společnosti, funkcí a činností jednotlivých odvětví farmacie, zejména problémy potřeby a spotřeby léčiv, farmakoekonomikou, zneužíváním léčiv, zdravotním uvědoměním obyvatelstva o lécích apod. [Vlček et al. 2004: 130].

5

Nově zpracovaná témata oboru z poslední doby směřují více do sociální oblasti - například otázky zdravotní péče o bezdomovce (Andrea Pekárková) či zdravotní péče o migranty (Karolína Dobiášová, Helena Hnilicová).

21

2 LÉKAŘSKÁ PROFESE V SOUDOBÉ SPOLEČNOSTI Po nezbytném sociologickém vymezení tradičních charakteristik lékaře následující kapitola představuje nejvýznamnější proměny a dilemata lékařské profese v soudobé společnosti. Popisuje hlavní aspekty společenského nátlaku na obor projevující se navenek ve změnách jeho postavení ve struktuře systému péče o zdraví a společnosti i hlavní zdroje vnitřní transformace profese a její největší výzvy do budoucna. Vzhledem ke zvolenému tématu práce je detailnější pozornost věnována etickému a ekonomickému rozměru výkonu lékařského povolání, jež považujeme v sepjetí s problematikou farmaceutického průmyslu a pacientů za stěžejní.

2.1 Sociologické vymezení lékařské profese Profesí lékaře se jako jeden z prvních v sociologii zabýval významný teoretik strukturně funkcionalistického proudu Talcott Parsons [1951]. Lékařské povolání považoval za exemplární příklad profese a roli lékaře definoval jako protipól role nemocného.6 Obě role jsou komplementární a společně tvoří subsystém, který je součástí struktury a fungování celospolečenského systému zdravotní péče. Ke čtyřem základním charakteristikám lékařské profese, jež vycházejí z jeho tradičního strukturně funkcionalistického pojetí a které zahrnují univerzalismus, afektivní neutralitu, funkční specifičnost a kolektivní orientaci (která velí lékaři, aby kladl zájmy pacienta nad své vlastní), přidala česká socioložka Eva Křížová [2006: 31 - 39] další společné profesní znaky. Lékařská profese se podle autorky v prvé řadě vyznačuje svou uzavřeností a exkluzivitou, neboť její výkon je jednoznačně podmíněn dosažením předepsaného formálního vzdělání a členstvím ve stavovské organizaci (lékařské komoře), jež uděluje licence k výkonu povolání. Dalším z charakteristických rysů je tendence k akci, neboli na lékaře kladené očekávání jednat za každých okolností. Výše uvedené společné rysy vyplývající z historie oboru formují normativní sebepojetí („self-understanding“) lékařské profese, jež utváří kolektivní identitu profese a je zdrojem identity jednotlivých členů. Za základ stavovské identity lékařů je považována profesní autonomie, v rámci níž již v 80. letech minulého století sociolog medicíny Eliot Freidson vyčlenil klinickou 6

Profese je v sociologii definována za pomoci tří základních charakteristik, mezi něž patří (1) velká míra autonomie, samosprávy a kontroly, zejména v záležitostech odborné kvalifikace; (2) omezený a regulovaný přístup k výkonu povolání výlučně na základě specializované znalosti a extenzivní systematické praxe; (3) morální kodex a profesní etika. [Velký sociologický slovník 852].

22

a korporativní složku. Zatímco korporativní autonomie zahrnuje mocenské schopnosti představitelů lékařské profese definovat a prosadit podmínky přípravy na povolání a socioekonomické souvislosti výkonu lékařské profese, klinická autonomie znamená svobodu rozhodování v odborně medicínských záležitostech [Křížová 2006: 43]. Rozsah autonomie klinického rozhodování lékaře je vymezen zásadou „lege artis“ (podle pravidel umění), jež vyjadřuje, že zvolený postup je v souladu s dostupnými vědeckými poznatky i provozovanou praxí. Nejedná se ale o jediný správný a pevně definovaný postup práce, nýbrž o celou škálu modifikací terapeutických přístupů. Hodnocení toho, zda je dané jednání v souladu se zásadou „lege artis“ je předmětem výhradně intraprofesního vyjednávání, tj. počínání jednoho lékaře může posoudit pouze jiný lékař [Křížová 2006: 44]. Jinými slovy řečeno, veřejnosti, resp. pacientům hodnocení lékařovy činnosti formálně nepřísluší. Mezi tradiční základní normy lékařské profese, jež vymezují, jak by se měl lékař rozhodovat a jednat v klinické praxi, se řadí emoční odstup, preference důvěry v klinickou zkušenost nad vědeckou evidencí, zvládání nejistoty, přijetí mechanistického modelu těla, preference důvěry v intervence před tělesnými pochody, upřednostňování práce se vzácnými a akutními nemocemi před typickými či chronickými onemocněními [Weitz 2010: 290 - 297].

2.2 Transformace lékařské profese v soudobé společnosti Představením několika základních charakteristik, jež odrážejí tradiční a víceméně neměnné vymezení lékařské profese, se přesouváme k popisu její dnešní podoby, která je pro účely našeho výzkumu vysoce relevantní. Jelikož lékařství je podsystémem společenského celku, je třeba připustit vliv sociálního kontextu v mikro- i makrostrukturálním měřítku [Křížová 1993: 9]. Sociologové medicíny i další odborníci zaměřující se na oblast péče o zdraví popisují, že lékařská profese prochází v posledních desetiletích velkým vývojem. Mění se nejen její postavení a vztah k ostatním aktérům v systému péče o zdraví, dochází i k vnitřní proměně profese jako takové a lékaři jsou nuceni se s těmito změnami vyrovnávat. Spor o to, zda a jak se pod tlakem vývojových změn proměňuje postavení a vliv lékařské profese v rámci systému zdravotní péče, se v sociologii medicíny vede zhruba od 70. let minulého století. Na jedné straně názorového kontinua stojí autoři, kteří zastávají stanovisko,

23

že v průběhu vývoje dochází k poklesu tzv. lékařské dominance („medical dominance“)7, který vysvětlují buď jako deprofesionalizaci zapříčiněnou poklesem uznání lékařů v očích veřejnosti a rozšířením přístupu laiků k lékařským znalostem (například Marie Haug), nebo jako proletarizaci zakládající se na změnách ve struktuře, zejména organizaci a financování zdravotní péče (prostřednictvím zavádění doporučených postupů léčby či systému limitů financování lékařských služeb státem apod.) a s tím související ztrátě autonomní regulace výkonu práce a přesunu k větší závislosti na externích organizačních pravidlech (například John McKinley a John Stoeckle). Sociologové opačného pólu názorového spektra, například Eliot Freidson či Paul Starr, sice uznávají, že dominance lékařské profese od jejího vrcholu v polovině 20. století poklesla, avšak lékaři jsou podle nich stále velice silnou mocenskou skupinou v rámci systému zdravotní péče. Za projev významného vlivu lékařů se v rámci tohoto stanoviska považuje například i moc lékařů obcházet regulační omezení vykazováním tzv. indukované zdravotní péče a „upcodingem“ [Weitz 2010: 280 - 289].8 Z hlediska proměn vnitřní struktury medicíny se mezi nejčastěji zmiňované novodobé výzvy moderního lékařství řadí zejména zvyšující se normativní nároky na výkon lékařské profese, především apel na udržení tradiční nadřazenosti zájmů pacientů v konfrontaci s novými sociálními tlaky a podmínkami (kam bezesporu patří i externí nátlak vyvolaný prosazováním ekonomických zájmů výrobců léčiv). Dále se často upozorňuje na zvětšující se závislost medicíny na silách trhu, které se snaží měnit zdravotnické systémy, a s tím související finanční tlaky ústící v omezení profesní autonomie lékařů, například vzrůstající nerovnosti mezi legitimními potřebami nemocných a dostupnými zdroji k jejich zajištění (více viz dále). V neposlední řadě se za významný obrat považují také stále se prosazující úsilí o větší kontrolu a evaluaci výsledků lékařské činnosti a vzrůstající požadavky na odpovědnost medicíny [Munzarová 2005; Křížová 2006; Lewis 2006]. Někteří autoři vidí podnět k proměně lékařské profese také v rozšiřování tzv. „evidence-based medicine“, jejímž

7

Pod pojmem lékařská dominance se rozumí tradiční nezávislost medicíny na externí kontrole ostatních zdravotnických povolání a zájmových skupin a moc kontroly ostatních aktérů působících v oblasti zdravotní péče, která tradičně pramenila z úcty veřejnosti vůči vědeckým znalostem a servisní orientaci lékařů [Weitz 2010: 280]. 8 Pojem indukovaná péče označuje činnost lékaře, který doporučuje své pacienty k dalšímu vyšetření, jež není nezbytné. Pod pojmem „upcoding“ se rozumí účtování vyššího počtu výkonů směrem k pojišťovnám, než kolik lékař skutečně provedl [Hnilicová, Janečková 2009].

24

cílem je usměrňovat a kontrolovat správné užití expertních znalostí lékaři v praxi [Susa 2010; Timmermans, Oh 2010].9 Německý filosof Matthias Kettner [2008: 97] řadí k nejvýznamnějším činitelům vnějšího tlaku dnešní doby na medicínu komodifikaci. Vysvětluje ji tak, že „relevantní měřítka, jež určují růst medicínské znalosti a rozličných produktů medicíny (lékařské know-how, doporučení, „lege artis“ postupy léčby, zdravotnické prostředky a léčiva), se vzdalují od tradičních standardů založených na etice inherentních klinickému poslání a cílům medicíny směrem ke standardům odvozeným od racionality trhu.“ Hlavním objektem tohoto masivního transformačního nátlaku se v soudobé společnosti podle autora stává zejména normativní sebepojetí představitelů medicíny - lékařů. Následující subkapitoly budou proto věnovány bližšímu bilancování proměn etického a ekonomického rozměru lékařské profese, jež je vzhledem k zaměření diplomové práce mimo jiné na efekty střetu komerčních a altruistických zájmů velice podstatné.

2.3 Etické ukotvení lékařské profese Lékařství představuje obor lidské činnosti, jenž je výrazně charakterizován svým zjevným etickým rozměrem. Na lékaře jsou kladeny vysoké morální a volní požadavky, s nimiž je nucen se vyrovnat navzdory proměnlivým společenským podmínkám. Již v dobách starověku vznikla tradice různých psaných, ale i nepsaných, souborů pravidel a povinností lékařů vůči pacientům, kolegům a veřejnosti, které nabývaly podoby tzv. deontologických kodexů (z řeckého deon = povinnost) [Vurm 2007: 93]. Nejstarší a nejznámější je Hippokratova přísaha pocházející z roku 400 př. n. l., která, byť od svého původního znění doznala četných změn, je uplatňována jako základní etický závazek lékařské profese dodnes. V roce 1948 byla přijata Ženevská deklarace (později doplněná nebo upravená v letech 1968 a 1983), která tradičně ctí důraz na mravnost, obsahově ovšem Hippokratovu přísahu překonává a postihuje stav moderní medicíny i společnosti [Haškovcová 2002: 11]. Celá řada významných dokumentů týkajících se lékařské etiky, například Mezinárodní kodex lékařské etiky (1949), Lisabonská deklarace o právech pacientů (1981), Deklarace o nezávislosti a o profesní svobodě lékaře (1986), byla vydána Světovou lékařskou asociací (World Medical

9

Termín „evidence-based medicine“ se užívá pro označení kompendia poznatků z vědeckých studií, pozorování a zkušenosti v oblasti prevence, diagnostiky a léčby chorob, které má být lékaři v klinické praxi oporou a vodítkem jednání v záplavě neustále se objevujících nových odborných informací [Susa 2010: 88]. Opírá se zejména o platné výsledky potvrzené systematickou metaanalýzou vědeckých studií realizovaných v celosvětovém měřítku [Janečková, H.; Hnilicová, H. 2009: 89].

25

Association), která byla ustanovena v roce 1945. V českém prostředí je pro lékaře závaznou etickou normou Etický kodex stavovského sdružení České lékařské komory (dále jen ČLK). Etika zdravotní péče se řídí čtyřmi hlavními principy, jež byly postupně pro tyto účely definovány. Princip beneficience (dobročinění) nabádá lékaře jednat v zájmu života a zdraví pacienta. Tradičně je vyjadřován latinským heslem „Salus aegroti suprema lex“ (Zdraví nemocného je nejvyšší zákon). Princip nonmaleficence (neškození) zavazuje lékaře volit takové postupy „lege artis“, aby pacienta nepoškodil. Vyplývá z něj omezení autonomie lékaře vzhledem k dobru pacientů. Obsah zásady je vyjadřován tradičním latinským heslem „Primum non nocere“ (Především neškodit). Byť tato zásada byla od principu beneficience izolována až v pozdějším stadiu vývoje lékařské etiky, pravidlo bývá v praxi často upřednostňováno před dobročiněním. K výše uvedeným principům, jež mají své kořeny v Hippokratově přísaze, se v novodobé historii medicíny v reakci na její i celospolečenský vývoj přidružila zásady autonomie a spravedlnosti. Princip autonomie odkazuje k informovanému pacientovi a vyjadřuje jeho právo na sebeurčení a svobodnou volbu nebo odmítnutí diagnostických či léčebných postupů. Princip spravedlnosti odráží požadavek rovného přístupu k pacientům bez ohledu na jejich charakteristiky a stanoví povinnost spravedlivého rozdělování prostředků [Vurm 2007; Munzarová 2005]. Etické rozhodování lékařů s sebou nicméně často přináší konflikty uvedených etických principů. Jedním z nejtypičtějších příkladů je častý konflikt mezi principem beneficience, kdy lékař na základě svého odborného vzdělání a zkušeností ví, co je pro jeho pacienta nejlepší, a principem autonomie nemocného, který nesouhlasí s navrhovanou léčbou. Podstatným kritériem etického rozhodování lékaře je jeho vlastní svědomí. Jednání podle vlastního svědomí je zcela explicitně vymezeno i v nejrůznějších etických kodexech lékařské profese. Článek 14, paragrafu 2 Etického kodexu České lékařské komory například stanoví, že „pokud lékař doporučuje ve své léčebné praxi léky, léčebné prostředky a zdravotní pomůcky, nesmí se řídit komerčními hledisky, ale výhradně svým svědomím a prospěchem pacienta.“ O vysoké důležitosti, jež se přikládá regulaci jednání lékaře prostřednictvím jeho svědomí, svědčí i to, že lékař je oprávněn jednat na základě rozhodnutí podle vlastního svědomí jinak, než nařizují špatné (resp. situačně neaplikovatelné) právní předpisy. Opatření v konečném důsledku znamená přesunutí velkého dílu odpovědnosti a břemena rozhodování na osobu lékaře, zároveň je vyjádřením vysoké autonomie lékařské profese. Etické normy lékařské profese se v různých podobách reprodukovaly po staletí, otázka ovšem tkví v tom, nakolik jsou univerzálně platné a přenositelné v čase, tj. v podstatě 26

nezávislé na vnějších podmínkách prostředí. Zásadní debata, která se vede na poli lékařské etiky, spočívá v tom, zda profesní role lékaře je a má být regulována souhrnem etických norem, jež jsou odrazem univerzálně platných a neměnných hodnot medicíny, nebo je a má být manifestací hodnot společnosti v daném okamžiku vývoje. V obecnější rovině jde o filozofickou otázku, zda mravnost lékařství je medicíně zcela inherentní či zda se jedná o sociální konstrukci [Callahan 1997: 8]. Podle zastánců inherentního pojetí jsou v lékařství jako takovém zakódovány cíle reagující na univerzální lidskou zkušenost nemoci, které přikazují lékařům léčit a pomáhat. Základem medicíny je vztah lékaře a pacienta založený na vnitřních hodnotách, které jej udržují. Převedeno do normativní polohy, medicína by v souladu se svými dějinami a tradicí měla tyto své inherentní hodnoty zachovávat, neboť právě ony ji chrání před manipulací společenskými silami a jsou zdrojem integrity lékařů nezávislé na hodnotách společnosti. Ačkoliv vliv hodnot a cílů dané společnosti je nevyhnutelný, hodnoty lékařství by se na ně neměly redukovat. Názor, že lékařství má svoji vnitřní mravnost, která vychází z vlastní náplně, konečného smyslu a cíle medicíny a hlavním principem lékařské etiky je dobro pacienta obhajuje například americký profesor lékařské etiky E. Pellegrino [Munzarová 2005: 51]. Naopak podle stoupenců pojetí sociální konstrukce v proměnlivosti charakteru a cílů medicíny v čase a různých kulturách lze jen stěží identifikovat smysluplný soubor inherentních hodnot či jakékoliv transcendentální záruky. Výklad onemocnění je natolik různorodý a reakce na ně tak komplexní, že medicínu lze nejlépe definovat jako trvale se vyvíjející soubor vědomostí a okruh klinických postupů, jež nemají ustálenou podstatu a pouze odrážejí hodnoty společnosti, jejíž jsou součástí. Lékařství by mělo podle této koncepce dovolit společnosti, aby určovala jeho hodnoty, neboť proměnlivost medicíny ji obohacuje. Koncepce přisuzující medicíně výlučně externí morálku je názorově blízká autorům jako T. Beauchamp či R. Veatch [Munzarová 2005: 48]. Někteří autoři (například F. Miller, H. Brody, M. Kettner, D. Callahan) se přiklánějí ke kompromisnímu názoru, že medicína disponuje vnitřní mravností, avšak jakožto sociální instituce fungující ve zcela konkrétních sociálních podmínkách má rovněž externí morálku, jež musí být v souladu s všeobecnými morálními normami sociálního prostředí. Medicína sama o sobě je odpovědí na lidské touhy, z nichž některé jsou univerzální, dalo by se říci, antropologické konstanty (například zbavit nemocného utrpení) a jiné společensky podmíněné (například touha kontrolovat váhu těla). Jistě není od věci jako vhodný příklad uvést generování umělých potřeb reklamním působením výrobců léčiv. Lékařství tedy podle této skupiny autorů není a priori daným harmonickým celkem s pevně vymezenými cíli, nýbrž 27

jeho obraz je v konkrétních společenských podmínkách formován svévolnými sociálními silami [Kettner 2008: 105]. S vědomím existence takto postavené vědecké diskuze v době postmoderního morálního relativismu vyjadřuje česká profesorka zabývající se lékařskou etikou Marta Munzarová [2005: 49] svou obavu, že výše popsaná rozkolísanost pohledů na mravnost medicíny by mohla znamenat její morální úpadek. Podobnou hrozbu medicíny reflektoval již v polovině 80. let uznávaný německý bioetik a filozof Hans-Martin Sass, který předpovídal, že „lékařská etika sehraje v budoucnosti medicíny podobnou roli, jakou sehrály přírodní vědy v posledních sto letech“ [podle Haškovcová 2002: 51]. Vznik stále nových etických dilemat lékařství souvisí nejen s pokrokem oboru (rozvoj medicínských technologií, specializace, depersonalizace zdravotní péče, přibývání složitých etických problémů souvisejících s novým poznáním) či se společenskými a hodnotovými proměnami (například zvyšující se úroveň vzdělání, rozšíření demokratických principů a prosazování občanských práv, nedůvěra v autority a instituce, změna vnímání společně sdílených hodnot, narůstající vůle ke svobodě, k toleranci a sebeurčení), ale též s trendy uvnitř systémů zdravotní péče, zejména komercializací medicíny. Popsaná morální dilemata současného lékařství se nutně promítají do výkonu lékařské profese, která aplikuje medicínské poznatky v praxi. Mezi základními ctnostmi lékařů, jež podléhají nátlaku dnešní doby, lze mimo jiné jmenovat tradiční oddání se lékaře nadřazenosti zájmů pacienta nade vším, odvahu vytrvat v dobrém tváří v tvář dnešní komercializaci a depersonalizaci profesního života nebo například opatrnost a rozvážnost v každém konání, aby zvolené postupy jednání odpovídaly jak po technické, tak i po etické stránce nejlepšímu zájmu ošetřované osoby [Munzarová 2005: 55]. Výše popsané výzvy ovšem nezůstávají zcela bez odezvy. Další česká profesorka lékařské a zdravotnické etiky Helena Haškovcová [2002: 59] u nás zaznamenává v poslední době v rámci zdravotnické etiky posun zájmu od etických aspektů vědecké činnosti (například klinického testování léčiv) právě k lékařské klinické praxi, která skýtá mnohé dilematické situace, jež je podle autorky třeba v blízké budoucnosti řešit.

28

2.4 Ekonomický rozměr lékařské profese Jedna z dílčích diskuzí v dějinách sociologie medicíny se zaměřovala na bilancování přirozené míry altruismu lékařské profese a ochoty nadřídit zájmy pacienta nad zájmy vlastní. Talcott Parsons, teoretik konsensualistického směru, tvrdil, že úlohu lékaře, jež je zaměřena na obecný zájem, lze vymezit opozicí vůči ostatním povoláním, kde jsou jejich představitelé hnáni touhou po zisku [Špatenková 2003: 64]. Naproti tomu představitel konfliktualistického a později sociálně konstruktivistického proudu Eliot Freidson, v jehož době již pronikaly do systémů zdravotní péče první známky komercializace, zastával názor, že servisní orientace lékařů je pouze veřejnou nálepkou („public imputation“), již medicína získala v procesu postupného přesvědčování společnosti o legitimitě její nezávislosti a autonomie [Křížová 2006: 82]. Ačkoliv uvedené postuláty reagovaly na zcela jiné, již dávno minulé struktury systému zdravotní péče, nelze říci, že by základní spor, jejž ilustrují, byl dnes trvale vyřešen. Naopak v dnešní době narůstající implementace tržních mechanismů do systémů zdravotní péče (tzv. marketizace) získává tento problém, jejž bychom mohli pracovně označit jako dilema altruismu versus egoismu jednání lékařů, na naléhavosti. Z toho vyplývající základní otázkou je, zda a jak je možné sladit altruistické cíle medicínské profese s ekonomickými zájmy lékařů. Klíčová dimenze nastíněného dilematu, jež v současné době vyvíjí tlak na lékaře a na niž je třeba na tomto místě poukázat, souvisí s pronikáním komercializace do výkonu lékařské profese. Na základě tohoto trendu vyvstává otázka, zda je dnes medicína stále ještě primárně posláním, které se mimo jiné vyznačuje ochotou pomoci v náročné životní situaci, nebo zda se stává více službou v ekonomickém smyslu slova, jež se zakládá na poskytnutí expertního výkonu za úplatu. Jinými slovy, můžeme očekávat, že lékaři budou jednat jinak (tj. nezištně altruisticky), nežli jak je nastaven strukturální a institucionální rámec, v němž pracují (tj. na bázi tržních vztahů)? V tržně založených zdravotnických systémech je průvodním jevem inkorporace komerčních vzorců vztahů v medicíně slábnutí tradiční postavy lékaře, která je nahrazena postavou podnikatele, jehož povinností je vytvářet konkurenci na zdravotnickém trhu. Konkurenční výhodu představuje například moderní vybavení zdravotnického zařízení, rychlá aplikace nejmodernějších poznatků vědy a technologií do léčby i snaha naslouchat a vyhovět přáním pacientů, mnohdy i v rozporu s vlastní představou o léčbě. Pacienti jsou nahrazováni spotřebiteli zdravotní péče („health care consumers“) či klienty, jež determinují nabídku služeb a cítí se být více oprávněni hodnotit kvalitu poskytované péče [Elliott 2006: 93]. 29

Podle socioložky Evy Křížové [2003; 2006], která se zabývala problematikou transformace lékařské profese u nás, v českém systému zdravotní péče, který se vyznačuje pouze částečnou aplikací tržních mechanismů, k uvedeným efektům prozatím nedochází. Pacienty je stále akcentována především altruistická povaha lékařské profese, která je rovněž nejčastěji zmiňovaným aspektem oblíbenosti, resp. vysoké společenské prestiže lékařů.10 Nicméně z hlediska účinků na míru altruismu lékařů je odhalen jiný podstatný strukturální vliv. Mezi českými lékaři dnes již podle autorky nepanuje jasná ochota vnímat svou profesi jako altruistické poslání. Toto snížení identifikace s altruistickou rolí a povinností myslet na blaho nemocného jako na svrchovanou hodnotu může být podle Křížové nezamýšleným důsledkem externího omezování socioekonomického statusu lékařů. Zatímco totiž ve většině ekonomicky vyspělých zemí je vysoká společenská prestiž povolání lékaře spjata i s příslušným finančním ohodnocením [Zlámal, Bellová 2005: 18], čeští lékaři, jak bude dále popsáno, jsou nehledě na způsob výkonu praxe dlouhodobě nespokojeni s finanční odměnou za svou práci.11 Z makrostrukturálního hlediska hodnotí tyto souvislosti i kanadská politoložka a odbornice na transformaci zdravotnických systémů Carolyn H. Tuohyová [1999: 118], podle níž struktura vztahu mezi lékařskou profesí a státem, resp. vládou je určující charakteristikou podoby sytému a poskytování zdravotní péče. Dalším průvodním jevem výše uvedeného dilematu, jež pramení z potřeby vyvážení hodnot vědy, etiky a ekonomiky v poskytování zdravotní péče a promítá se až do mikrostrukturálního vztahu lékaře s pacientem, je konflikt obsažený v ekonomismu systému tzv. řízené péče. Pro lékaře se manifestuje v nutnosti volby mezi ideální zdravotní péčí, která je v souladu s nejnovějšími poznatky vědy a techniky, a dostupnou medicínou, jež vyjadřuje stav lékařské praxe, který se do různé míry za ideální medicínou opožďuje především z důvodu redukce finančních nákladů. Lékař má na jednu stranu za povinnost sledovat nejlepší zájem pacientů a poskytovat jim zdravotní péči podle svých znalostí a svědomí a v souladu s nejnovějšími vědeckými poznatky, na druhou stranu je nucen šetřit veřejné zdroje, racionálně kalkulovat náklady provedených léčebných postupů, za jejichž spravedlivé rozdělení zodpovídá, a akceptovat pravidla úhrad za zdravotní péči stanovená regulačními autoritami. Tato volba je pro něj zdrojem napětí a způsobuje vnitřní konflikt v jeho roli. Převáží-li, připusťme, mimomedicínské faktory nad objektivní potřebou pacienta, dochází tím k potlačení zájmu pacienta a potažmo k neúčelné léčbě [Haškovcová 2002; Bártlová 2005; Vurm 2007; Janečková, Hnilicová 2009]. 10

Více viz pravidelně opakované moduly výzkumů prestiže povolání v rámci kontinuálního výzkumu Naše společnost, Centrum pro výzkum veřejného mínění, Sociologický ústav AV ČR. 11 Více viz kapitolu 3.2.

30

3 MAKROSOCIÁLNÍ KONTEXT VZTAHŮ VYBRANÝCH AKTÉRŮ - SYSTÉM ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE Následující kapitola se nejprve věnuje shrnutí zásadních změn a principů systému zdravotní péče v České republice po roce 1989 a vymezuje klíčový problém nedostatku finančních zdrojů podněcující základní hodnotovou přeměnu systému. Ve své další části představuje jednotlivé podstatné aktéry systému zdravotní péče a dokresluje tak široký rámec vztahů tří vybraných objektů této práce. Popis aktérů se nezaměřuje pouze na jejich umístění, tj. statuty a role v rámci systému, ale především na procesuální aspekty, jejich činnosti, prosazované zájmy a relevantní postoje, jež zaujímají vůči ostatním aktérům či systému jako celku, čímž pozvolna otevírá téma dynamiky vtahů mezi aktéry, jemuž se detailně věnuje další kapitola. Poslední sekce je věnována zahraničnímu farmaceutickému průmyslu jako novému aktérovi v rámci českého systému zdravotní péče, historickému nástinu jeho integrace do systému a s tím spojeným změnám institucionálních podmínek, jež podnítil.

3.1 Současný systém zdravotní péče v kontextu transformace V roce 1989 došlo v naší zemi k převratné politické změně, která se odrazila kromě celospolečenské úrovně i v systému zdravotní péče. Promítla se do většiny oblastí systému zdravotní péče, zejména do jeho organizace, financování, vlastnických poměrů, hodnotového přístupu k poskytování zdravotní péče. Do systému vstoupil také nový aktér - zahraniční farmaceutický průmysl - a zároveň se podstatným způsobem změnilo postavení stávajících aktérů systému zdravotní péče a všechny určující podmínky jejich vzájemných vztahů. Změnám podmínek v souvislosti s přistoupením zahraničního farmaceutického průmyslu se věnuje zvláštní kapitola. Obecně lze říci, že došlo k decentralizaci systému a jeho privatizaci, tedy fakticky ke zlepšení zdravotní péče a její větší dostupnosti pro pacienty. V souvislosti s tím bylo možno zaznamenat posun i v oblasti rozvoje autonomie a stavovské suverenity lékařské profese, jež přestala být zcela závislá na zásazích státu a bylo jí umožněno osamostatnit se v rámci přechodu k výkonu samostatné výdělečné činnosti. Z hlediska vztahů mezi aktéry se dlouhodobě transformoval zejména vztah lékaře a pacienta, v němž prioritou byla humanizace a demokratizace poskytování zdravotní péče [Janečková 2001: 357]. V posledních letech se zejména v souvislosti s rozvojem informačních technologií přidružil alespoň v normativní rovině západní trend posunu vztahů mezi lékařem 31

a pacientem od tradičního paternalismu spojeného s nadřazenou pozicí lékaře a pasivním přístupem pacienta k vlastnímu zdraví i léčbě, ve směru k partnerství, tj. aktivní participaci pacienta v interakcích s lékařem a ochotě lékaře přistupovat k němu jako k rovnocennému partnerovi. Všeprostupující obecnou změnou bylo přijetí nové formy financování systému zdravotní péče z veřejného pojištění, která odpovídá jeho historické tradici a evropským souvislostem [Bártlová 2005]. Poskytování zdravotní péče je v tomto modelu založeno na respektovaném principu solidarity, v dnešní době ovšem naráží na své limity, a to nejen v českém prostředí, ale ve všech zemích Evropy, kde je uplatňován. Problém spočívá především v rapidním nárůstu nákladů na zdravotní péči, který je způsoben mezi jinými především rozvojem medicínského vědění a expanzivní produkcí farmaceutického průmyslu, jenž neustále rozšiřuje spektrum nových a stále dražších léčiv [Prokeš 2003: 8]. Solidární systémy čelí v tomto smyslu velkým potížím s prodražováním svých rozpočtů a neschopností hradit nové způsoby terapie z veřejných zdrojů. S touto překážkou se snaží vypořádat tím, že se stále vyšší intenzitou integrují tržní mechanismy do poskytování zdravotní péče v rámci zastřešujících snah o tzv. „cost containment“, tj. redukci nákladů na zdravotní péči. Na straně autoritativních orgánů ovšem existují obavy, že integrace tržních mechanismů do solidárních systémů zdravotní péče a s ní související akcentace ekonomických hledisek, může nepříznivě ovlivňovat tradiční hodnotovou orientaci systémů. V tomto smyslu někteří autoři poukazují na právě probíhající tendenci ke konvergenci evropských solidárních systémů k americkému, jenž je tradičně tržně orientován [Křížová 2002: 101]. Obecně se má za to, že přijetí ekonomických hledisek v rámci evropských systémů nemůže být úplné, naopak je potřeba je vyvážit s klíčovými tradičními solidárními postupy. V rámci popsaného trendu je i v českém systému péče o zdraví cílem vyvážit a korigovat principy ekonomiky, etiky a medicíny tak, aby poskytování zdravotní péče bylo efektivní, kvalitní a udržitelné [Drbal 2005: 53]. Tento rozpor je předmětem vědeckých diskuzí ve většině rozvinutých zemí světa a prozatím jej žádný stát nevyřešil definitivně [Prokeš 2003: 1]. V České republice se situace problematizuje tím, že se systém vyvíjí nekoncepčně, za což je velmi často kritizován z řad odborné i laické veřejnosti. Namísto dosažení finanční stabilizace se stále projevuje finanční nedostačivost, která je hlavní příčinou konstatování krizového stavu českého zdravotnictví [Drbal 2005: 79]. Nekoncepčnost vývoje systému zdravotní péče u nás se odráží mimo jiné i v tom, že dosud nejsou účinně vyváženy zájmy jednotlivých aktérů, kteří zde působí. Jednotliví aktéři systému se liší ve svých zájmech, způsobech jejich prosazování i vlivu na rozhodovací 32

procesy. Jejich často antagonistické zájmy vyvolaly otázku o míře odpovědnosti každého z nich. Vzniká proto potřeba tyto zájmy vyhodnotit a smysluplně vyvážit, aniž by došlo k zanedbání některé významné skupiny. Transformačním procesem českého systému zdravotní péče se proto prolíná snaha vytvořit rámec, jehož relativní stabilita a respektování by přinášely potenciál rozvoje všem aktérům systému zdravotní péče [Durda 2003: 18].

3.2 Struktura systému zdravotní péče v České republice Systém zdravotní péče utváří velké množství aktérů provázaných složitou strukturou vzájemných vztahů, z nichž každý sleduje poněkud odlišné zájmy. Ačkoliv předmětem této práce jsou pouze tři vybraní aktéři systému zdravotní péče a dynamika jejich vzájemných vztahů, v rámci systému péče o zdraví ve skutečnosti působí aktérů mnohem více. I ti vstupují do vztahů a účastní se přímých interakcí s námi vybranými aktéry, nebo alespoň formují institucionální podmínky, v jejichž rámci se odehrávají vztahy zbývajících účastníků systému. V následující pasáži si proto pro lepší orientaci v sociálním kontextu českého systému zdravotní péče představíme širší spektrum aktérů, jejich postavení, funkce, postoje a klíčové zájmy.

Regulační autority státu, Ministerstvo zdravotnictví Ministerstvo zdravotnictví, vláda a Poslanecká sněmovna jsou nejvyššími regulačními orgány systému zdravotní péče. Nastavují jeho institucionální rámec a připravují koncepci vývoje. Mají rozhodovací pravomoce při přípravě a schvalování legislativních opatření lékové politiky, regulaci farmaceutického průmyslu i vztahů lékařů s farmaceutickými firmami. Státní orgány nezajišťují funkci financování zdravotní péče, která je od roku 1992 přenesena na zdravotní pojišťovny, stát si v této oblasti ponechal ve své správě pouze malou část prostředků [Zlámal, Bellová 2005: 64]. Z hlediska vlivu jsou státní orgány v čele s Ministerstvem zdravotnictví považovány u nás ostatními aktéry za nejsilnější aktéry systému péče o zdraví. S přihlédnutím k vlivné koalici státu a zdravotních pojišťoven je zjevné, že role centrálních orgánů je pro fungování systému u nás velice podstatná [Darmopilová 2010: 52].

33

Státní ústav pro kontrolu léčiv Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen SÚKL) je kompetentní státní autoritou pro registraci léčiv na území České republiky. V obecném pojetí nepatří sice mezi hlavní aktéry systému péče o zdraví, avšak z hlediska lékové politiky je významným subjektem ovlivňujícím institucionální podmínky v oblasti farmaceutické produkce i spotřeby. Do roku 1998 byl podřízenou organizací Ministerstva zdravotnictví pověřenou vrcholnou kontrolou léčiv a prostředků zdravotnické techniky. Od roku 1998 je SÚKL samostatným orgánem státní správy v oblasti humánních léčiv [Durda 2003: 33]. Jeho posláním je v zájmu ochrany zdraví občanů zajistit, aby se při klinickém hodnocení a v klinické praxi užívala pouze kvalitní, účinná a bezpečná léčiva s informacemi popisujícími jejich objektivně zjištěné vlastnosti a aby údaje z výzkumu léčiv, surovin a prostředků byly věrohodné a byly získávány etickým způsobem.12 Kromě kontrolní činnosti participuje SÚKL na přípravě právních norem v oblasti lékové politiky a velice aktivně spolupracuje s Evropskou lékovou agenturou (European Medicines Agency) při harmonizaci českých právních předpisů s právem Evropské unie (dále jen EU). Co do funkcí, je SÚKL českou alternativou celosvětově nejznámějšího a mediálně velice populárního amerického Federálního úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (U. S. Food and Drug Administration (FDA)).

Zdravotní pojišťovny Zdravotní pojišťovny zaujímají v rámci českého zdravotnického systému roli plátce zdravotní péče. Jejich úkolem je redistribuovat finanční prostředky ze zdravotního pojištění a kontrolovat poskytování a využívání veřejně financované zdravotní péče z hlediska objemu, kvality a cen [Durda 2003: 30]. Na jedné straně mají závazky k pojištěncům (vztah pojišťovna – klient je ovšem velice slabý), na druhé straně proplácejí poskytnutou zdravotní péči lékařům. Jejich cílem je efektivně vyvažovat zájmy obou zmíněných stran při současném prosazování vlastních zájmů [Prokeš 2002]. Ve vztahu k lékařům pojišťovny v dohodovacím řízení s Českou lékařskou komorou rozhodují o hodnotě bodu, tj. jednotky plateb vykonaných zdravotních služeb [Zlámal, Bellová 2005: 73]. Z uvedeného vyplývá, že zdravotní pojišťovny mohou aplikovat opatření, jež ovlivňují ekonomické rozhodování poskytovatelů zdravotní péče, zejména lékařů, například v oblasti výběru farmakoterapie.13 Dalším aktérem, s nímž zdravotní pojišťovny vstupují do vzájemných vztahů, jsou farmaceutické firmy, 12

Více k cílům a úkolům SÚKLu viz oficiální internetové stránky <www.sukl.cz>. V současné době jsou v souladu s úpravami smluvních vztahů mezi lékaři a pojišťovnami regulační mechanismy vydávány podle druhů smluvní zdravotní péče, tzn. zvlášť pro ambulantní specialisty, praktické lékaře a nemocnice. 13

34

s nimiž vyjednávají cenu léčiv a úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Lze tedy konstatovat, že svým postavením zásadně ovlivňují fungování celého systému. Podle zjištění Zuzany Darmopilové [2010: 41] vyplývajících z analýzy zájmů v rámci českého systému zdravotní péče vnímají lékaři zdravotní pojišťovny jako mnohonásobně silnějšího aktéra a obávají se zneužití jeho dominantního postavení. Činnost zdravotních pojišťoven se stává terčem kritiky i ze strany občanů, kteří dle výsledků výzkumů věří, že špatné hospodaření zdravotních pojišťoven do značné míry odpovídá za problémy s financováním zdravotnictví. Lékařům v tomto ohledu občané připisují jen minimální negativní vliv.

Lékaři Lékaři vystupují v systému péče o zdraví v roli poskytovatelů zdravotní péče. Z makrostrukturálního pohledu bývají označováni za klíčového aktéra, neboť kvalita jejich práce ovlivňuje výsledky celého sytému [Darmopilová 2010: 45]. V důsledku privatizace českého zdravotnictví, během níž došlo k oddělení soukromých lékařů ambulantní složky a lékařů zaměstnaných ve veřejných nemocnicích, se český lékařský stav stal vysoce heterogenní skupinou s různorodými zájmy.14 Jako jeden z hlavních společných zájmů byla identifikována snaha o zvýšení finančního ohodnocení, ačkoliv možné způsoby dosažení tohoto cíle se u těchto dvou skupin různí. Nemocniční lékaři financovaní z omezených rozpočtů neefektivně fungujících velkých provozů zaostávají z hlediska autonomie a finančního ohodnocení za privátními kolegy, kteří změnili svůj formální status a stali se osobami samostatně výdělečně činnými a často rovněž vlastníky vybavení svých ordinací. I v jejich případě jsou ovšem převažujícím zdrojem příjmů omezené veřejné prostředky, které je limitují v činnosti [Křížová 2006: 116].15

14

Soukromí ambulantní lékaři se stali silnou zájmovou skupinou v rámci lékařského stavu během prvních deseti let transformace zdravotnictví. Na začátku devadesátých let připadalo na 10 000 obyvatel necelých 20 ambulantních lékařů, v roce 2000 to bylo již 27 ambulantních lékařů. I v posledních letech docházelo k nárůstu počtu ambulantních lékařů, nicméně nárůst nebyl tak dramatický. V roce 2009 připadalo na 10 000 obyvatel necelých 31 ambulantních lékařů [Zdravotnická ročenka České republiky 2009, ÚZIS]. K výraznému nárůstu ambulantních lékařů došlo v důsledku privatizace a financování zdravotní péče formou výkonových plateb ze zdravotního pojištění. V současné době je ambulantní péče zprivatizována z více než 80 %, primární péče téměř ze 100 % [Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989, ÚZIS]. 15 U praktických lékařů jsou asi dvě třetiny péče hrazeny kapitací, která odměňuje lékaře v závislosti na počtu registrovaných pacientů, a v jedné třetině jsou propláceny výkony, např. očkování, preventivní prohlídky a návštěvní služba. Ambulantní specialisté jsou odměňováni výkonovým způsobem úhrady. V rámci vykazovaných výkonů je objem činnosti lékařů regulován. Regulace probíhá tak, že pojišťovna zaplatí lékařům veškeré vykázané výkony, ale při pololetním vyúčtování zpětně kontroluje, zda množství výkonů nepřekročilo lékařův průměr za referenční předchozí období. Pokud ano, pojišťovna uplatní regulaci a vyplacenou částku sníží, pokud lékař nemá pro zvýšení počtu ošetření náležité vysvětlení. Regulaci uplatní pojišťovna vůči lékaři i v případě, kdy prudce vzrostou jeho předpisy léků [Janečková, Hnilicová 2009: 129, 139].

35

Nedostatečné finanční ohodnocení je pro české lékaře v dlouhodobém horizontu nejčastěji zmiňovaným důvodem nespokojenosti s výkonem profese. I v obecné rovině ovšem zástupci lékařské profese nehledě na svůj zaměstnanecký status hodnotí celkový stav českého zdravotnického systému negativně, jeho situaci považují z valné většiny za vážnou až kritickou. Předmětem kritiky se stává zejména nekoncepční vývoj celého sektoru. Vůči systému zdravotní péče mají větší výhrady nežli laická veřejnost, resp. pacienti. Jedna z mála oblastí, na niž lékaři pohlížejí přívětivěji nežli občané, jsou ceny léčiv. Za jednu z nejméně problémových oblastí je považován přístup k pacientům.16 Podle českých lékařů tvoří dlouhodobě hlavní příčiny neustálého růstu nákladů na zdravotnictví a z toho plynoucí chronický nedostatek finančních prostředků chybějící koncepce rozvoje systému, špatné hospodaření zdravotních pojišťoven a selhání v systému řízení systému. Čeští lékaři se dlouhodobě ocitají v nepříjemné situaci nejen kvůli nízkým mzdám, ale obecněji hlavně kvůli nestabilnímu prostředí, v němž pracují, což způsobují neustále se měnící podmínky hrazení jejich činnosti, v mnoha případech nedořešené vlastnické poměry a nejistota ohledně smluv se zdravotními pojišťovnami. V neposlední řadě se za frustrující faktor považuje i nutnost tzv. rationingu, tedy povinnosti racionálního omezování poskytované zdravotní péče s ohledem na její ekonomické náklady [Janečková 2001: 356]. Specifikem starší generace českých lékařů je ovlivnění érou centrálně plánovaného zdravotního systému. Ačkoliv odborná úroveň lékařů byla i před rokem 1989 velice vysoká [Drbal 2005: 18], lékaři byli poznamenáni demoralizací a proletarizací (frustrací z nízkých platů a zaměstnaneckého statusu), čímž byla významně snížena motivace pro jejich práci [Křížová 2006: 114]. Nedisponovali rovněž moderními medicínskými technologiemi a léčivy či zkušeností ze zahraničí, aby mohli poskytovat zdravotní péči v souladu se svým osobním očekáváním. Frustrace lékařů se projevila v poklesu lékařské etiky a napětí ve vztazích s pacienty [Janečková 2001: 355]. Pro české lékaře znamenaly organizační a ekonomické změny provázející transformaci systému zdravotní péče radikální obrat v jejich společenském postavení i výkonu práce. Počáteční léta rozvoje nového systému zdravotní péče se pro lékaře nesla v duchu participace na tvorbě a realizaci nové zdravotní politiky a obnově kolektivní identity. Hlavním profesním sdružením lékařů v České republice je Česká lékařská komora. Jedná se o samosprávnou nepolitickou organizaci s povinným členstvím, jež dbá o odbornou 16

Podrobnější informace viz shrnutí závěrů reprezentativních sociologických výzkumů z let 1995 – 2005 provedených agenturou Inres Sones ve spolupráci s Lékařským informačním centrem „Výzkum názorů lékařů ČR na problematiku zdravotnictví“ zveřejněné v dubnu 2006 a „Výzkum názorů občanů ČR na problematiku zdravotnictví“ z června roku 2007.

36

a etickou úroveň výkonu lékařské profese, potvrzuje splnění podmínek k výkonu povolání a rovněž hájí práva a zájmy členů. Jakožto hlavní stavovské sdružení reguluje ČLK výkon profese lékaře prostřednictvím etického kodexu a rovněž disponuje právem sankcionovat zástupce povolání za jeho překročení. ČLK je oprávněna účastnit se různých rozhodovacích procesů v rámci lékové politiky, například podílet se na přípravě sazebníků lékařských výkonů či tvorbě cen léků. Vedle ČLK se lékaři stávají členy mnoha dalších stavovských organizací. Utvářejí sdružení podle typu výkonu své profese (například Sdružení praktických lékařů), která hájí zájmy dotyčných lékařů při tvorbě zdravotní politiky [Durda 2003: 32]. Důležitými aktéry jsou také odborné společnosti, které mají tendenci umožnit lékařům (a potažmo pacientům) přístup k nejmodernějším léčivům v oboru a podílejí se na přípravě doporučených postupů léčby pro jednotlivá onemocnění. Zastřešujícím sdružením je Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, která sdružuje více než 90 odborných společností.

Lékárníci Role lékárníků v rámci systému zdravotní péče spočívá především ve zprostředkování léčiv a zdravotnických prostředků občanům. Kromě prodeje a výdeje léčiv nabízejí také odborné konzultace o léčivech a onemocněních [Metyš, Balog 2006: 179]. Ze systémového hlediska rovněž v nezanedbatelné míře plní funkci druhotné kontroly lékařových předpisů. Lékárníci jsou na základě zákona povinně sdruženi v České lékárnické komoře. Na rozdíl od lékařů se již od roku 1989 pohybují v podmínkách trhu a v souvislosti s tím usilují o kultivaci ekonomického prostředí výkonu své profese a prosazení komerčních zájmů, z nichž některé se rozcházejí se zájmy lékařů. V nedávané době se například postavili proti lékařům v otázce zvažovaného zavedení generické preskripce jako návrhu regulace vztahů lékařů s farmaceutickými firmami, již lékárníci vítali jako možnost uplatnění svého odborného potenciálu směrem k zákazníkům, lékaři naopak toto opatření vnímali jako nekonzistentní s ostatními regulacemi systému (zejména kontrolou nákladovosti předepisovaných léčiv) a ohrožující kontrolu nad zdravotní péčí o pacienta [Zdravotnické noviny 2011].17 Českou

17

Generická preskripce je legislativní úpravou, jež stanoví, že na lékařský předpis lékař nepíše konkrétní název léku, ale pouze název účinné látky, tudíž konkrétní lék vybírá podle předepsané účinné látky až lékárník. V srpnu 2011 byl návrh na zavedení generické preskripce, jež se měla stát stěžejní součástí zdravotnické reformy platné od počátku roku 2012, ministrem zdravotnictví Leošem Hegerem na naléhání České lékařské komory a odborných lékařských společností stažen.

37

veřejností jsou lékárníci vnímáni jako odborníci schopní poskytnout konzultační služby, nikoli jako pouzí prodavači.18

Občané, pacienti Občané zaujímají v rámci českého systému péče o zdraví dvě základní role – (1) roli pojištěnců, kteří se podílejí na financování zdravotní péče, a (2) roli pacientů, kteří poptávají a spotřebovávají zdravotní péči. Na jedné straně odvádějí do systému zdravotní pojištění, na druhé straně jsou konečnými spotřebiteli zdravotní péče, avšak díky existenci třetí zprostředkující strany nejsou přímo konfrontováni s její cenou. V rámci systému péče o zdraví tvoří pacienti nejpočetnější skupinu aktérů, ale celkově čítají jen asi 10 % populace [Křížová 2002: 126]. Čeští pacienti jsou obecně ve svém přístupu ke zdraví a léčbě charakterizováni jako pasivnější, avšak lékaře navštěvují v průměru na jednoho obyvatele nejčastěji z celé Evropské unie, což svědčí o jejich velké důvěře a ochotě k přenosu vlastní autonomie na odborníky.19 V 95 % těchto návštěv dochází k předepsání léku (u pediatra dokonce v 99 % případů) [Metyš, Balog 2006: 111]. Vzájemné vztahy pacientů s lékaři jsou u nás stále poznamenány tradičním paternalismem, tj. asymetrickou a nadřazenou pozicí lékaře a naopak submisivním přístupem pacienta [Kapr, Koukola 1998: 8], avšak sami pacienti je nehodnotí jako problémové. S poskytovanou zdravotní péčí jsou poměrně spokojeni, svého lékaře mění jen zřídka [Janečková 2001: 357]. Největší spokojenost vyjadřují vůči ambulantním lékařům – stomatologům, specialistům a privátním lékařům [Láchová 2009: 78]. Mezi nejvýraznější problémy českého zdravotnictví řadí jeho financování a hospodaření v oblasti léčiv.20 Jejich spotřeba je u nás poměrně rozšířená. Podle dostupných údajů v roce 2006 užívalo u nás každý den nějaké předepsané léky 41 % mužů a 66 % žen [Metyš, Balog, 2006: 112]. Většina vydaných léků je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, ale roste i počet léčiv prodávaných bez lékařského předpisu. V oblasti předepisované medikace nicméně čeští pacienti dlouhodobě vyjadřují neochotu ke zvyšování vlastní spoluúčasti na úhradě léků.21 18

Více viz tisková zpráva Postoje k lékařům, lékárníkům a generické preskripci agentury Factum Invenio zveřejněná 8. 6. 2011 dostupná z . 19 Zatímco průměrný počet návštěv lékařů na obyvatele EU se pohybuje kolem sedmi za rok, čeští občané navštěvují lékaře v průměru třináctkrát ročně. Informace dostupná z internetových stránek European health for all database (HFA-DB), World Health Organization, Regional Office for Europe: . 20 Více viz tisková zpráva Centra pro výzkum veřejného mínění SOÚ AV ČR Česká veřejnost o zdravotnictví zveřejněná v únoru 2011. 21 Bližší informace k tomuto tématu ve výzkumné zprávě Výzkum názorů občanů na problematiku zdravotnictví z let 1995 – 2006 agentury Inres – Sones a Lékařského informačního centra publikované v roce 2007 a tiskové zprávě Centra pro výzkum veřejného mínění Názory obyvatel na poplatky ve zdravotnictví a jiná vybraná opatření zveřejněné v únoru 2011.

38

Kolektivní zájmy pacientů hájí v České republice dobrovolné pacientské organizace, ať již zaměřené obecně na práva pacientské populace jako celku (například Svaz pacientů ČR), nebo na společné zájmy osob se specifickým onemocněním.22 Ve své činnosti jsou pacientské organizace finančně podporovány zejména Ministerstvem zdravotnictví stejně jako mezinárodními

organizacemi

a

farmaceutickými

firmami

[Janečková

2001:

359].

Tyto organizace působí na centrální úrovni, kde artikulují a prosazují své zájmy ve vzájemných interakcích s dalšími aktéry a usilují o sociální kontrolu správních autorit systému zdravotní péče. Podle legislativy jim náleží místo v některých regulačních orgánech systému, například jsou zastoupeny v Komisi pro kategorizaci léčiv, která je poradním sborem Ministerstva zdravotnictví v oblasti lékové politiky. Podle dostupných analýz ovšem pacientské organizace patří mezi nejméně vlivné aktéry českého systému zdravotní péče [Durda 2003; Darmopilová 2010]. Ve výčtu hlavních aktérů systému zdravotní péče nelze vzhledem k zaměření naší práce opominout farmaceutický průmysl. Detailnější pozornost tomuto aktérovi z hlediska vývoje jeho postavení, vztahů s ostatními aktéry českého zdravotnického systému a relevantního institucionálního rámce je věnována v následující kapitole.

3.3 Vývoj zahraničního farmaceutického průmyslu v českém prostředí Postavení zahraničního farmaceutického průmyslu v rámci systému zdravotní péče České republiky bylo značně ovlivněno politickým vývojem v zemi po roce 1948. Před rokem 1989 byla role zahraničních farmaceutických firem na československém zdravotnickém trhu značně omezená. Byla u nás sice zaregistrována nejdůležitější zahraniční léčiva, avšak celkový počet registrací byl v rámci evropského srovnání podprůměrný. Import převážné části zahraničních léčiv podléhal rozhodnutí dovozní komise a celkový objem dovozu byl limitován. Jen několik zahraničních farmaceutických firem mělo v Československu svá přímá zastoupení. Československý zdravotnický trh se omezoval především na výrobky vlastní produkce a částečně i na generická léčiva dovážená z ostatních zemí RVHP, zejména z Maďarska, Polska, NDR a Jugoslávie [Broncová 2003: 148]. Farmaceutický výzkum, výroba, kontrola a velkodistribuce domácích léčiv byly podřízeny centrálnímu plánování. 22

V České republice v současnosti působí asi kolem stovky pacientských organizací [Pánová et al. 2010: 96]. Skutečný počet osob organizovaných v těchto skupinách je ale pravděpodobně zanedbatelný [Darmopilová 2010: 43]. Přesný údaj o počtu pacientských organizací u nás není ale nicméně evidován. Zde uvedená informace vychází z výčtu pacientských organizací zastoupených v brožuře, již pro orientaci pacientů v systému zdravotní péče vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR. Přehled organizací je sestaven na základě jejich dobrovolné registrace, proto nelze garantovat jeho úplnost.

39

Ačkoliv odborníci se shodují, že léková politika obecně byla v této době značně neefektivní, nestimulovala k hospodárnosti a nedokázala dostatečně pružně reagovat na potřeby obyvatelstva, jako pozitivní počin na tomto poli lze hodnotit vládní snahu o zajištění účelného a hospodárného předepisování léků.23 Jednalo se o první pokus kontrolovat proces výroby, distribuce a spotřeby léčiv, sledovat jejich účinky a přenášet vědecké poznatky do praxe. Aplikace účelné farmakoterapie byla řízena Komisemi pro účelnou farmakoterapii a měla se stát nedílnou součástí práce všech lékařů a farmaceutů [Durda 2003: 17]. Západoevropské a americké farmaceutické společnosti začaly dovážet léčiva a budovat svá obchodní zastoupení u nás, stejně jako na ostatních východoevropských trzích, krátce po pádu komunistického režimu. Podmínky pro vstup zahraničních výrobců léčiv na český trh byly v počátečních letech transformace značně liberální, což rychle přilákalo velký počet firem. Ministerstvo zdravotnictví záměrně umožnilo všem zahraničním farmaceutickým firmám poměrně snadný přístup na český trh ve snaze předejít hrozbě potenciální nedostupnosti některých léků, která vznikla po rozpadu farmaceutického trhu členských států RVHP, na nichž bylo Československo z velké části závislé v dovozu léčiv i některých důležitých výchozích surovin a meziproduktů pro vlastní farmaceutický průmysl. Prudký rozvoj zahraničních farmaceutických firem byl rovněž podpořen nedostatečným právním rámcem pro nové formy tržních vztahů [Durda 2003: 18], jejichž legislativní ukotvení nechybělo pouze v systému zdravotní péče, ale postihovalo obecně všechny oblasti života společnosti. V první fázi transformace systému zdravotní péče se zásahy státu omezily jen na mírnou regulaci cen léčiv, které byly pouze věcně usměrňovány a výrobci i distributorovi bylo umožněno zahrnout do cen léčiv oprávněné náklady a přiměřený zisk. Na straně farmaceutických firem stimulovaly uvolněné tržní podmínky v letech 1992 – 1993 rozmach žádostí o registraci léčivých přípravků. V tomto období došlo i k prudkému nárůstu počtu registrovaných léků. Někteří výrobci se podobně jako v dalších postkomunistických zemích pokoušeli využít stavu absence restriktivních pravidel a uvést na český trh léčivé přípravky bez řádné registrace [Broncová 2003: 148]. Živelný nárůst počtu zahraničních farmaceutických firem a objemu nově dostupných léčiv se velice rychle projevil hned v několika sférách. Vzhledem k otevření trhu pro zahraniční léčiva postupně klesalo zastoupení českých přípravků. Lékaři si poměrně rychle osvojili nová 23

Účelná a hospodárná preskripce je definována jako volba farmakoterapie, která na podkladě všech dostupných a realizovatelných vědeckých poznatků dosahuje co nejlépe, co nejrychleji a co nejhospodárněji žádoucího cíle léčby. Více viz též heslo racionální preskripce v kapitole 4.4.2.

40

léčiva a začali je pacientům hojně předepisovat, nabídka léčivých přípravků v lékárnách byla téměř okamžitě srovnána na úroveň běžnou v hospodářsky vyspělých zemích. Na základě pozitivního obratu několika stěžejních ukazatelů bylo od počátku 90. let možné konstatovat zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva [Broncová 2003; Prokeš 2003; Durda 2003; Drbal 2005: 23]. Na druhou stranu deregulovaná spotřeba (zejména možnost neomezeného předepisování léčiv, tendence vyhovět nemocným a absence finanční spoluúčasti pacientů) a z hlediska státu neefektivní cenová politika podněcující snahy farmaceutických firem o diktování cen léků vyústila v prudké zvyšování nákladů na léčiva, jež se postupně stalo pro systém neudržitelným [Durda 2003: 19]. V průběhu 90. let začal být růstový trend dovozu i spotřeby zahraničních léků spojený s nárůstem objemu finančních prostředků vynakládaných na zdravotní péči částečně omezován regulačními opatřeními ze strany Ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven. Přijímané normy směřovaly jak na stranu nabídky léčiv, tj. k farmaceutickým společnostem (zejména do oblasti výroby, registrace, cenotvorby a úhrad léčiv), tak i na stranu poptávky, tedy na poskytovatele zdravotní péče – lékaře a lékárníky (do oblasti distribuce a předepisování léčiv) – a na pacienty (k řízení spotřeby léčiv). V reakci na počáteční plnou deregulaci a pod vlivem raketového nárůstu nákladů na léky převážila v české lékové politice 90. let aplikace restriktivních nástrojů, o nichž se přepokládalo, že zabrání dlouhodobě neudržitelnému zvyšování nákladů na léčiva. Konkurenční prostředí farmaceutických firem se v důsledku přijatých opatření v průběhu 90. let stabilizovalo, pozdější zpětné analýzy lékové politiky ovšem ukázaly, že vysoká míra restrikcí v rámci systému poskytování zdravotní péče má nezamýšlené negativní dopady v dalších oblastech, zejména na dostupnost potřebných léčiv pro pacienty i spokojenost a s tím související kvalitu práce lékařů [Prokeš 2003].24 Ačkoliv s menší intenzitou, regulace v rámci lékové politiky pokračovaly nadále i v posledním desetiletí 20. století, kdy docházelo na základě zkušeností z předchozí dekády k optimalizaci opatření a zejména k začlenění zahraniční zkušenosti prostřednictvím harmonizace českého legislativního rámce s normami Evropské unie, jež byla prováděna postupně již od roku 2000.25 Samotný vstup České republiky do EU měl v oblasti farmaceutického průmyslu a lékové politiky celou řadu dalších důsledků, například volný 24

Michal Prokeš [2003: 4] například upozorňuje, že aplikace čistě restrikčních opatření v oblasti preskripce léčiv vedla u nás v 90. letech na straně lékařů k omezování dostupnosti potřebných léčiv pro pacienty, kupříkladu v podobě odmítání předepisování léčiv a odkazování pacienta k jiným lékařům či do nemocnice nebo cíleným neposkytováním drahých léčiv ani v odůvodněných případech. 25 Pokusy o harmonizaci české lékové politiky s legislativou Evropské unie v oblasti farmak probíhaly tedy již před přistoupením České republiky do tohoto společenství států v roce 2004.

41

pohyb zboží v rámci evropského trhu výrazně ovlivnil rozhodování farmaceutických firem o výši cen léčiv u nás. Přehled nejvýznamnějších opatření lékové politiky u nás po roce 1989 znázorňuje následující tabulka.

Tabulka č. 1: Vývoj opatření lékové politiky v ČR v letech 1990 – 2012 dle zaměření na  jednotlivé aktéry  Opatření zaměřená na lékaře  Opatření zaměřená na farmaceutické firmy 

 

1992  Omezení preskripce nákladných léčiv  na specialisty, kteří jsou experty.      Revize preskripce nákladných léčiv  revizním lékařem.  1993   

Opatření zaměřená  na distributory a lékárníky      

 Požadavek Komise pro nová léčiva – příbalové  informace v českém jazyce. 

 Maximální přirážka 38 %  společná pro distributora a  lékárníka.    

 Stanovení maximální ceny léčiv formou posuzování  oprávněných nákladů na výrobu.   Systému referenčních úhrad ‐ léky obsahující stejnou     1995     účinnou látku jsou hrazeny stejně, nezávisle na značce  výrobce.   Požadavek registrační dokumentace léčiv v evropském           formátu.    Povinný souhrn údajů o léčivém přípravku (SPC) –           přehled vlastností a způsobu použití léku.   Snížení obchodní přirážky 1996     z ceny léčiv z 38 % na 35 %.  1997   Omezení preskripce léčiv na diagnózu   Přijetí zákona o léčivech ‐ legislativní rámec výzkumu   Komplexní právní úprava  jako prevence jejich neúčelného užití  a vývoje léčiv, výrobní a klinické praxe.  distribuce, skladování a  v jiných případech  vydávání léčiv.  (tzv. off‐label preskripce)   Přenesení vyjednávání o cenách léčiv           z Ministerstva financí na Ministerstvo zdravotnictví  a Všeobecnou zdravotní pojišťovnu.     1998  Stanovení finančních limitů na  preskripci ‐ omezení předepisování  vysokého počtu nákladných léčiv.   Snížení obchodní přirážky 1999  Pokuty za překročení finančních limitů. z ceny léčiv z 35 % na 32 %. 

  

  

2000   

  

  

2007      

  

  

2000  Průběžné dílčí změny v systému ‐ např.  pravidelné změny úhradových vyhlášek.  ‐  2012 

 Zkrácení registrace originálních léčiv prostřednictvím  mechanismu uznávání v rámci EU. 

  

 Zjednodušení registrace generických léčiv na základě  zásadní podobnosti s originálním přípravkem po  vypršení ochranné lhůty registračních dat originálu.   Novela zákona o léčivech: posílení kompetencí SÚKL ‐  orgán pověřený stanovovat maximální cenu výrobce a  výši úhrady léčivých přípravků zdravotním pojištěním.   Maximální cena léku ze srovnání se zeměmi  referenčního koše ‐ transparence, předvídatelnost a  možnost odvolání farm. firem i zdravot. pojišťoven.   Zrušení jednorázových změn maximální ceny léčivých  přípravků výrobce, zavedení individuálních správních  řízení pro každý lék v souladu s legislativou EU.   Omezení klinického hodnocení léčiva ‐ povinnost  farmaceutických firem informovat SÚKL o zahájení i  ukončení neintervenční poregistrační studie. 

  

  

  

  

  

  

Zdroj: Sestaveno autorkou dle [Prokeš 2003; Durda 2003; Darmopilová 2010]. 42

Potřeba systematicky prosazovat a chránit vlastní zájmy v prostředí českého systému zdravotní péče přirozeně vyvstala i na straně farmaceutického průmyslu, a to již v době trvání liberálních tržních podmínek počátkem 90. let. Stejně jako bylo běžnou praxí v zahraničí, i u nás byla ustavena profesní sdružení reprezentující farmaceutický průmysl jakožto svébytného aktéra v systému zdravotní péče a hájící zájmy jednotlivých členů. Význam asociací narůstal se zvyšujícím se tlakem a restrikcemi v oblasti lékové politiky a legislativy, i v souvislosti se stále se rozšiřující konkurencí mezi jednotlivými typy výrobců léčiv. V roce 1993 byla založena Mezinárodní asociace farmaceutických společností (MAFS), která dnes působí pod názvem Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (dále jen AIFP) a v současné době sdružuje 30 výrobců, jejichž společným znakem je především to, že se orientují na vlastní výzkum a vývoj léčiv. AIFP je členem několika mezinárodních asociací farmaceutického průmyslu a zasazuje se o kompatibilitu právních a etických norem v lékové oblasti s uznávanými zahraničními standardy. AIFP spolupracuje s ostatními aktéry zdravotní politiky v otázkách principů lékové politiky, zdravotnické a farmaceutické legislativy a v oblasti etiky se významně podílí na implementaci regulačních mechanismů marketingového chování členských společností v souladu s nejvyššími etickými standardy uplatňovanými farmaceutickým průmyslem na celém světě. Na počátku roku 2001 vznikla Česká asociace farmaceutických firem (ČAFF), a to ze spojení Sdružení českého farmaceutického průmyslu (SČFP), jež reprezentovalo zájmy převážně zahraničních výrobců generických léčivých přípravků, se Sdružením výrobců léčivých přípravků (SVLP), které již od počátku 90. let seskupovalo české výrobce generických léčiv. Asociace sleduje pět hlavních cílů: podporovat hospodářské, právní a odborné zájmy svých členů, vytvořit standardní prostředí umožňující realizaci dlouhodobých obchodních strategií výrobců léčiv a preferovat otevřenou komunikaci, jejímž prostřednictvím chce prosazovat a bránit pozitivní obraz farmaceutického průmyslu v České republice [Broncová 2003: 149]. V současné době působí u nás přes padesát zahraničních a českých farmaceutických firem.26 Zhruba polovinu tvoří výzkumně orientované společnosti, tzv. originální farmaceutické firmy, které se zaměřují na vývoj a výrobu inovativních léčiv podléhajících patentové ochraně. Rostoucí náklady na výzkum a vývoj, zvyšující se náklady na registraci a marketing léčiv, relativně krátká patentová ochrana, zvýšená konkurence generických výrobců i pokles počtu nově objevených molekul v posledním desetiletí zapříčinily trend fúzování těchto firem a globalizace celého průmyslového odvětví. Druhou polovinu 26

Pro konkrétní seznamy farmaceutických společností viz internetové stránky AIFP dostupné na a internetové stránky ČAFF dostupné na .

43

představují zahraniční a české genericky orientované farmaceutické společnosti, které po vypršení patentových ochran legálně vyrábějí levnější alternativy léčiv původně uvedených na trh originálními firmami [Metyš, Balog 2006: 75-78].27 O zastupitelnosti léčiv z hlediska medicínského se vedou četné diskuze, avšak za nesporný přínos generických léčiv se považuje zvýšení dostupnosti léků pro širší okruh pacientů a stabilizace rozpočtu na zdravotnictví, jenž zčásti řeší problém vzrůstajících nákladů na zdravotní péči. Naopak originální léčiva jsou vůči cenovým regulacím značně rezistentní. V rámci budoucího vývoje farmaceutického průmyslu se celosvětově očekává pokračování již započatého trendu fúzování ovšem ve směru větší spolupráce mezi jednotlivými výrobci léčiv a s tím spojená globalizace průmyslu, dále větší specializace farmaceutické produkce a související pokles masivních marketingových kampaní a adresnější zacílení působení farmaceutických firem. Předpokládá se rovněž vzrůst významu role pacienta a plátců zdravotní péče jako cílových článků zájmu farmaceutických firem.28

27

Mezi nejznámější originální výrobce léčiv, kteří působí na českém trhu, se řadí firmy Bayer, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck Pharma, Novarzis, Pfizer, Sanofi-aventis či Servier. Předními výrobci generických léčiv jsou společnosti Actavis, Krka, Sandoz, Teva či původně česká Zentiva. 28 Více o predikci vývoje farmaceutického průmyslu do roku 2020 viz článek Farmacie za 10 let – 10 nejdůležitějších trendů zveřejněný na internetových stránkách poradenské společnosti PwC a dostupný z .

44

4 DYNAMIKA VZTAHŮ VYBRANÝCH AKTÉRŮ SYSTÉMU ZDRAVOTNÍ PÉČE Následující kapitola se zaměřuje na popis dynamiky vztahů farmaceutického průmyslu, lékařů a pacientů. Pod pojmem dynamika na tomto místě rozumíme hybnost, resp. proměnlivost a zároveň propojenost vazeb v rámci popisované vztahové sítě. Vztahy jsou koncipovány široce z hlediska makrosociálního, jakožto vztahy mocenské, i v mikrosociálním významu vztahů interpersonálních. Prolínání obou odlišných rovin je pokládáno za jednu ze stěžejních součástí vyobrazení dynamiky vztahové sítě. Za primárního nositele dynamizujícího účinku je považován farmaceutický průmysl jakožto aktér, jenž vstupuje do systému zdravotní péče v druhé linii, tj. netvoří jeho tradiční základní strukturu, a kromě nepopiratelného podílu na zlepšování zdraví vnáší do systému nové zájmy svébytného druhu. Pohled je zaměřen na jeho přímé i nepřímé působení v široké síti vztahů se zbývajícími dvěma aktéry. Východiskem zkoumání vztahové dynamiky vybraných aktérů je sledování souladu či naopak střetu zájmů, resp. potenciálu harmonizace zájmů v rámci popisované vztahové sítě. Definice zájmu variuje analogicky k výše popsaným vztahovým rovinám v závislosti na konkrétním kontextu vymezeném v jednotlivých kapitolách od úrovně celospolečenské (společenské potřeby), přes skupinové kolektivní zájmy, až k zájmům individuí, u nichž je pojímán jako zčásti podvědomá kategorie vysvětlující osobní preference jednotlivců, jejich postoje a jednání [Velký sociologický slovník 1996: 1427]. Základní dichotomii mezi tradičními aktéry systému zdravotní péče, tj. lékaři a pacienty na straně jedné a farmaceutickým průmyslem na straně druhé představují kolektivně orientované altruistické zájmy o blaho pacienta a individualistický komerční imperativ maximalizace zisku. Z hlediska výkladového je následující kapitola pro snazší orientaci strukturována na základě dyadických vztahů vybraných aktérů. Toto členění je v kontrastu s realitou značně zjednodušující, ve skutečnosti se díky strukturální provázanosti vztahů role jednotlivých aktérů prolínají většinou vzájemných vztahů a utváří složitou vztahovou síť. V předkládaném textu nicméně upřednostňujeme názornou výkladovou linii a na další vztahové souvislosti na příslušných místech vždy odkazujeme. Nejprve jsou představeny obecné koncepce vážící se k problematice vztahu farmaceutického

průmyslu

se

společností

(tj.

společenskými

subsystémy,

včetně

zdravotnického a ve své podstatě nediferencovanou skupinou reálných i potenciálních pacientů), které rámují základní úvahy o možnostech souladu a střetu zájmů a vnáší do úvahy výrazně sociologický moment. Kromě tohoto celospolečenského rozměru nazírá dostupná 45

literatura vztahy farmaceutického průmyslu s pacienty i diferencovanější optikou. Primárně pacienti vůči farmaceutickému průmyslu vystupují v roli koncových spotřebitelů jeho produktů – léčiv s různou mírou účasti lékaře v těchto vztazích. Poněkud specifičtější vztahy navazují s farmaceutickými výrobci pacienti jako kolektivní aktéři zastupující společné zájmy svých členů. Při popisu všech potenciálních dimenzí vztahů s farmaceutickým průmyslem je tedy třeba v rámci pacientské populace rozlišovat mezi těmito dvěma skupinami, které sledují částečně odlišné cíle a disponují rozdílným vyjednávacím potenciálem, což, jak se ukáže v následujícím textu, determinuje roli, kterou ve vztahu k výrobcům léčiv zaujímají. Jako individuální spotřebitelé léčiv očekávají pacienti v prvé řadě uspokojení vlastních zdravotních zájmů (např. formou účelné farmakoterapie), jako členové organizovaných skupin hájí práva a usilují o prosazení společných zájmů ve veřejné oblasti. Do všech výše zmíněných vztahových rovin je v patřičných souvislostech zanesena role lékaře, který je nedílným zprostředkujícím článkem většiny vazeb a jeho vliv se prolíná celou popisovanou vztahovou sítí. Zcela specificky se užité prizma dyadických vztahů obrací k lékařům v posledním oddílu kapitoly o jejich vazbách s farmaceutickým průmyslem, kde vynořujícím se aktérem je naopak pacient. V těchto vztazích se prolínají makrostrukturální dynamizující účinky farmaceutického průmyslu na lékařství jako obor s partikulárními vlivy na jeho individuální nositele – lékaře. Jednotlivé nastíněné překryvy indikující vzájemnou provázanost vztahů tří vybraných aktérů vystupujících v rámci systému zdravotní péče schematicky zobrazuje nákres níže.

Schéma č. 1: Model vztahů tří aktérů v systému zdravotní péče 

Zdroj: autorka. 46

4.1 Farmaceutický průmysl a společnost Otázka souladu zájmů výrobců léčiv se společností (ve smyslu nediferencované cílové skupiny vyžadující zdravotní péči), resp. dotaženo do důsledků, společenská odpovědnost farmaceutického průmyslu patří již po několik let mezi významná témata vědeckých analýz daného průmyslového odvětví. Diskuze o vztahu farmaceutického průmyslu a cílové skupiny spotřebitelů se v této nejobecnější rovině zaměřuje na bilancování možností souladu či střetu komerčních zájmů farmaceutického průmyslu, resp. snahy o maximalizaci zisku, a altruistického cíle společnosti v podobě udržení a zlepšování veřejného zdraví. Nutno předeslat, že odborníci různých specializací (bioetici, akademičtí lékaři, sociologové apod.) ve svých objektivně laděných studiích docházejí převážně k negativnímu zhodnocení stavu.29 Cílem většiny autorů není popřít či zpochybnit přínos farmaceutického průmyslu pro lidské zdraví, ani polemizovat s nutností farmaceutického průmyslu přizpůsobit se tržním podmínkám, nýbrž kriticky zhodnotit, zda farmaceutický průmysl jedná skutečně ve prospěch naplnění svých manifestních funkcí, anebo zda nad zjevnými deklaracemi převažují latentní ekonomické zájmy a nakolik tyto zájmy korespondují se zdravotními zájmy společnosti. Vzhledem k tomu, že se naprostá většina dostupných textů pohybuje na jednom pólu názorového kontinua a jeho protipól představují výhradně marketingové argumenty farmaceutických firem, postrádá tedy i na tomto místě snaha o představení ideových diferencí své opodstatnění. Britský sociolog John Abraham [2008] opírá pochopení souvislosti reálných zájmů farmaceutického průmyslu a společnosti o analýzu historického vývoje tohoto odvětví. Dochází k závěru, že koincidence (soulad) komerčních zájmů výrobců léčiv a zdravotních zájmů společnosti je pouze ideologií, již farmaceutické firmy po dlouhou dobu vývoje užívaly na veřejnou obhajobu své činnosti. V pozadí této ideologie stojí předpoklad, že mechanismus trhu samovolně identifikuje a zajistí uspokojení potřeb spotřebitelů, resp. pacientů, a že samotné zaměření na zisk tedy může napomáhat žádoucím sociálním účelům podobně jako na většině ostatních trhů. Historická zkušenost škodlivé či přinejmenším neúčinné farmaceutické produkce ovšem podle autora dokázala, že pouhé sledování komerčních zájmů je nedostatečnou zárukou zabezpečení užitku pacienta, naopak ve skutečnosti může směřovat proti jeho zájmům [více Abraham 2008: 870 - 872]. Pacienti sami ovšem podle autora nedisponují potenciálem tomuto ohrožení čelit. V souladu 29

Metodologické parametry studií byly posouzeny na základě informací uvedených autory. Většina příspěvků se zakládá na analýze historických událostí a statistických údajů nezávislých ústavů pro evidenci dat.

47

s Abrahamovou teorií u pacientů dochází k tzv. rozpojení zájmů a jednání, které se projevuje tím, že preference, které vyjadřují na trhu s léky, v klinickém prostředí či jako aktéři reprezentující tuto stranu v politickém vyjednávání, ne vždy postihují jejich zájem. Popsaný deficit je vysvětlován zejména tím, že pacienti se ve vztahu k léčivům rozhodují na základě falešného vědomí, tj. ideologie vytvořené zavádějící marketingovou propagací výrobců a omezeným přístupem veřejnosti k přesným odborným informacím o přínosu a rizicích jednotlivých léků, jenž je mj. typický pro soudobé komplexní a funkcionálně diferencované společnosti. Autor závěrem vyvozuje, že prokázaný nedostatečný soulad komerčních zájmů farmaceutického průmyslu se zájmy pacientů společně s jejich deficitní schopností směřovat k uspokojení vlastních potřeb vyústil v historickou nutnost přenesení odpovědnosti za ochranu zdravotního zájmu pacientů, resp. široké veřejnosti na autoritu státu a zavedení legislativní regulace působení farmaceutického průmyslu na koncové spotřebitele. Další autoři, kteří se zaměřují na soudobé postavení a cíle farmaceutického průmyslu ve společnosti, rovněž přijímají představu střetu tržních zájmů výrobců léčiv se zájmy pacientů, jež iniciuje nutnost vnějších zásahů. Daniel Callahan [Callahan, Wasunna 2006: 166] navazuje vysvětlením, že externí regulace a kontrola je substitucí chybějící vnitřní regulace farmaceutického průmyslu, kde kromě konkurenčních tlaků neexistují žádné přirozené, vnitřní či systémově inherentní limity komerčních zájmů. Nejčastěji bývá přímá opozice konstruována vůči lékaři. Na rozdíl od lékaře, který rovněž „prodává“ nemocným své dovednosti, avšak je vázán pevně ukotvenými morálními nároky své profese, farmaceutický průmysl není omezen žádnou podobnou povinností klást blaho pacienta nad všechny ostatní hodnoty.30 Neosobní trh, jenž odpovídá pouze na vyjádřené preference, z nichž mnohé navíc dokonce sám generuje, nedovede a ani nestaví sám sobě jiná omezení než ta, která jsou určena ekonomickou efektivitou. V současné činnosti farmaceutických firem je identifikováno několik základních tendencí, které dominanci komerčních zájmů a zacílení na zisk potvrzují. Za jeden z důkazů primárního zacílení farmaceutického průmyslu na zisk se považuje generování nových investičních příležitostí prostřednictvím produkce léčiv pro takové neduhy (například náprava životního stylu či zlepšení každodenních lehkých obtíží), které nebyly původně součástí tradičního zájmu medicíny a na straně spotřebitelů stimulují umělé potřeby. Dále je nejčastěji zpochybňována společenská opodstatněnost zaměření farmaceutického průmyslu na inovace, které jen ve velice malé míře, navíc s klesající tendencí, představují skutečný terapeutický 30

Naproti tomu u lékařské profese alespoň některé názorové proudy předpokládají, že disponuje vnitřní morálkou, jež reguluje jednání lékařů ve všech sociálních podmínkách. Více k tomuto viz kapitolu 2.3.

48

průlom („therapeutic breakthrough“) a častěji jsou jen modifikacemi již existujících léčivých přípravků [více Callahan, Wasunna 2006: 199 - 201].31 Za podobný ústupek ekonomickým zájmům jsou považovány patenty na pevně kombinovaná léčiva, jež jsou ekonomicky výnosnější nežli cenové zpřístupnění originálního léčiva, avšak jejich skutečný terapeutický přínos je opět sporný [Angell 2000: 4].32 Primární zacílení na zisk je rovněž vnímáno v eskalaci nátlaku farmaceutického průmyslu na konstantní zvyšování cen léčiv, ačkoliv farmaceutický průmysl má nejvyšší marže z prodeje výrobků ze všech ostatních průmyslových odvětví. Podle Daniela Callahana [Callahan, Wasunna 2006: 201] by například právě snížení marží bylo významnou symbolickou manifestací, že farmaceutický průmysl bere zdravotní potřeby veřejnosti vážně a učinilo by zároveň věrohodnější deklarovanou potřebu spoluúčasti veřejných či soukromých institucí na úhradě léčiv. V odborné literatuře lze nalézt další apely na přijetí společenské odpovědnosti farmaceutického průmyslu prostřednictvím uznání sociálních závazků a přijetím vlastních regulačních opatření. Formulace těchto normativních stanovisek jednoznačně indikuje, že panuje značná shoda v tom, že farmaceutickým firmám jejich činností vzniká zvláštní závazek vůči společnosti a že primárně ekonomická podstata vztahu farmaceutického průmyslu k pacientské populaci nevylučuje jeho druhořadé povinnosti vůči společnosti. Kromě již dnes konsensuálně uznávaného závazku zajištění bezpečnosti a účinnosti produktů a zvyšování úrovně zdraví ve společnosti se od farmaceutického průmyslu očekává třeba podpora charitativních záměrů a filantropická pomoc [Callahan, Wasunna 2006: 164]. Americká lékařka a šéfredaktorka renomovaného časopisu New England Journal of Medicine zaměřující se dlouhodobě na analýzy postavení farmaceutického průmyslu ve společnosti i v medicíně Marcia Angellová [Angell 2000: 5] například navrhuje vyvážit zájmy farmaceutických firem a veřejnosti redistribucí části jejich výnosů na sociální účely v oblasti vývoje léčiv proti nemocem rozvojových zemí apod.

31

Většina finančních prostředků farmaceutických společností v oblasti výzkumu a vývoje je určena na odlišné formy dávkování, rozšíření indikačních skupin nebo vývoj tzv. „me-too“ léků, vyznačujících se pouze malými chemickými modifikacemi a marginálním přínosem pro zdraví oproti tzv. „breakthrough“ léčivům (označovány také jako „new molecular entities“ (často jen NME)), která představují skutečný průlom v léčbě jistého onemocnění, avšak jejichž vývoj probíhá z velké části na nezávislých vědeckých pracovištích [Callahan, Wasunna 2006: 199]. Kritici často obviňují farmaceutický průmysl, že sponzoruje klinické výzkumy orientované na hledání malých výhod, které mohou být vyzvednuty v marketingových kampaních, nežli aby se zaměřovaly na hledání klinicky smysluplných účinků. Dále je poukazováno na snahu farmaceutického průmyslu zaměřovat inovativní činnost pouze na problémy zemí, které disponují spotřebitelským potenciálem s větší kupní silou, nežli na země chudších regionů světa, které bojují se závažnými onemocněními [Relman, Angell 2002: 8]. 32 Termínem fixní léková kombinace se rozumí léčivo, jež v sobě spojuje více účinných látek jinak dostupných v separátních léčivých přípravcích.

49

V návaznosti na vývoj posledních let a s tím spojený sílící státní i veřejný nátlak byl farmaceutický průmysl nucen změnit argumentaci na obhajobu svých zájmů ve směru příklonu k integraci morálních hodnot. Argument svobody trhu (viz výše uvedená ideologie koincidence zájmů Johna Abrahama) se stal v důsledku poznaných specifik výroby, distribuce a spotřeby léků neudržitelným a nepostačujícím k legitimizaci jeho jednání. Farmaceutické firmy začaly být mnohem více než ostatní průmyslová odvětví hodnoceny na základě morálních principů. Na rozdíl od ostatních průmyslových odvětví, od nichž se očekává, že nebudou škodit, role farmaceutického průmyslu (již sám proklamuje), je pěstovat dobré zdraví. V reakci na tento tlak a ve snaze o zvýšení své společenské prestiže uznaly nutnost stanovení restrikcí tržních praktik a začaly přijímat etické kodexy a zavádět zastřešující asociace garantující u svých členů dodržování etických zásad, byť mnohdy zcela formálně pojatých. Všechny cíle farmaceutického průmyslu jsou ovšem stanoveny a přijaty dobrovolně, nikoliv zakotveny v samotné podstatě oboru, jako je například blaho pacienta inherentní součástí poslání lékařské profese. Sledujeme-li vývoj farmaceutického průmyslu jako sociální sílu („social force“) lze dále konstatovat, že se postupně přeměnil z komerčního úsilí v úsilí kvazipolitické [Callahan, Wasunna 2006: 198]. Jeho vztah se společností tuto skutečnost reflektuje. Mezi strategiemi působení na regulační autority lze zmínit pro veřejnost zcela netransparentní avšak z hlediska dopadů vysoce relevantní sféru vlivu v podobě „public affairs a lobbyingu“. Farmaceutický průmysl je z mnoha důvodů výrazně závislý na podpoře státu a investuje do této formy komunikace značnou část prostředků svého rozpočtu [Relman, Angell 2002: 2]. V České republice usilují farmaceutické společnosti u rozhodovacích orgánů státní správy o ovlivnění především dvou klíčových parametrů každého léčiva – maximální ceny, za níž je léčivo možno prodávat, a výše úhrady, již z ceny léčiva zaplatí zdravotní pojišťovny (a která potažmo determinuje výši doplatku pacienta) [Metyš, Balog 2006: 154]. Efektivní poskytování zdravotní péče ve vyspělých státech vyžaduje politické vyvážení klíčových zájmů všech aktérů, které nutně musí být založeno na kompromisech [Moran 1999: 14]. Konkurenční mocenské vztahy mezi jednotlivými aktéry utvářejí systém zdravotní péče, z čehož plyne, že struktura systému musí být revidována, objeví-li se nové zájmy. Například zaměření farmaceutického průmyslu na zisk, udržení profitability a získání prostředků na provádění výzkumu a vývoje nových preparátů a regulaci konkurence se musí vypořádat se snahou státu zpřístupnit bezpečné, účinné a kvalitní léky za přijatelné náklady pro stát a s přáním zástupců lékařské profese udržet si rozhodovací pravomoc nad předepisováním léků. Přestože regulace farmaceutických firem, v jejímž pozadí stojí 50

neustálá snaha o harmonizaci zájmů průmyslu a společnosti, doznala z dlouhodobého hlediska výrazného pokroku, dosud nelze říci, že by aktuální stav byl považován za zcela uspokojivý či dlouhodobě udržitelný, o čemž ostatně svědčí množství kriticky zaměřených analýz. Britští sociologové John Abraham a Graham Lewis [2002] například předkládají množství důkazů, na základě nichž usuzují, že farmaceutický průmysl i přes vzrůstající aktivismus a reflexivitu spotřebitelů v posledních letech zůstává vysoce organizovaný, poháněný zájmy výrobců, oligopolní a nepřizpůsobivý. Americký bioetik Carl Elliott [2004: 21] se domnívá, že jednou z

hlavních

překážek

změny

postupů

farmaceutického

průmyslu

je

skutečnost,

že v komplexnosti zájmů všech zainteresovaných stran je odpovědnost za škodu příliš difúzní. Vytváří se zacyklená praxe, na níž se každý z aktérů podílí jen partikulárně bez vědomí celkových systémových dopadů.

4.2 Farmaceutický průmysl a pacient jako individuální spotřebitel léčiv Pacienti jsou cílovým článkem vztahového řetězce, který váže jednotlivé aktéry systému zdravotní péče. Uspokojením jejich zdravotních potřeb dochází k naplnění hlavních funkcí systému. Na úvod kapitoly o vztazích jednotlivců s farmaceutickým průmyslem je třeba deklarovat, že individuální pacienti na rozdíl od státních regulačních autorit a lékařů nevstupují do přímých interakcí s představiteli výrobců léčiv, ani se nikterak aktivně nepodílejí

na

budování

(interpersonálních)

vztahů

s

farmaceutickými

firmami

v mikroprostředí. Přesto jsou s působením farmaceutického průmyslu v různých formách konfrontováni. Základním kontextem, jenž determinuje vztah farmaceutického průmyslu a pacientů, je spotřeba léčiv. Ještě v 70. letech se farmaceutické společnosti na pacienty téměř vůbec nezaměřovaly, nebyly ani veřejností vnímány a veškerý jejich účinek na zdraví pacienta byl zprostředkován lékařem [Martin 2006: 159]. V dnešní době jsou pacienti nejen finálními konzumenty farmaceutické produkce, ale stávají se rovněž recipienty adresných komunikačních sdělení tohoto odvětví, na něž jistým způsobem reagují a vytvářejí tím zpětnovazebnou smyčku, na základě níž farmaceutický průmysl dále rozvíjí své aktivity. Lze poukázat na několik podstatných, sociologicky relevantních souvislostí, které určují vzájemné postavení obou aktérů a determinují tím podobu jejich potenciálních vztahů. Z hlediska možnosti působení farmaceutického průmyslu na pacienty jako individuální spotřebitele léčivých přípravků rozlišuje evropská legislativa mezi dvěma rozdílně regulovanými kategoriemi - léky na předpis (tzv. Rx skupinou léčivých přípravků) a volně 51

prodejnými léčivými přípravky (tzv. „over the counter“ léčivy (dále jen OTC)). Ve schematickém vyobrazení sítě vztahů zainteresovaných aktérů vystupují v kategorii léčiv na předpis lékaři či lékárny vůči farmaceutickému průmyslu v roli zákazníků a zdravotní pojišťovny v roli prostředníka, v kategorii volně prodejných léků je zákazníkem koncový spotřebitel (pacient) a roli prostředníků zaujímají v tomto případě lékaři a lékárny. Právní ukotvení obou kategorií léčiv i zde plně vymezuje institucionální rámec potenciálních vztahů všech zúčastněných aktérů, který je zapotřebí v našem výkladu respektovat.

4.2.1

Vztahy farmaceutického průmyslu s pacienty v kategorii léčiv na předpis

V oblasti léčiv na předpis se na pacienta pohlíží jako na koncového spotřebitele, jehož spotřebitelský potenciál je vzhledem ke specifické povaze nabídky farmaceutického trhu zásadním způsobem omezen. Obecně je přijímán předpoklad, že pacient nedisponuje potřebnými znalostmi, které by mu umožnily učinit racionální volbu farmakoterapie ve vztahu k jeho zdravotnímu zájmu v podobném duchu, jako je například schopen vybírat běžné spotřební zboží k uspokojení svých potřeb [Abraham 2008: 872]. Specifikum trhu s léčivými přípravky vázanými na lékařský předpis spočívá v tom, že nejsou-li užívány racionálně, tj. účelně s ohledem na zdravotní zájem pacienta, mohou představovat neúměrné riziko poškození jeho zdraví. Na rozdíl od ostatních průmyslových odvětví, kde volba spotřebitele nepodléhá externí regulaci, se proto v kategorii Rx léčivých přípravků přistupuje k jistým omezením – zejména limitaci dostupnosti léčiv a přístupu k informacím o nich pouze na odborníky ve zdravotnictví. Přísnější regulace v zájmu ochrany pacientových práv zde platí i pro farmaceutické firmy, a to nejen z hlediska omezení distribuce léčiv a komunikačních sdělení ve směru ke koncovému spotřebiteli, ale především v oblasti kontroly kvality, bezpečnosti a účinnosti léčiv v jejich předregistrační fázi. Lékařům je v rámci této kategorie léčiv připsána role prostředníka zajišťujícího pacientovi přístup a informace o léčivech a zároveň vykonávajícího kontrolu nad ochranou jeho zdravotního zájmu.

4.2.1.1 Lékař jako mediátor vztahu Z hlediska léčiv vázaných na lékařský předpis se vztahy tří vybraných aktérů systému zdravotní péče promítají do průběhu interakcí lékaře s pacientem, zejména do dílčího procesu volby farmakoterapie. Lékaři při rozhodování o léčbě léčivy na předpis vystupují v roli 52

„agentů“, kteří filtrují působení farmaceutického průmyslu na pacienty (z hlediska zpřístupnění jejich produktů a informací o nich) [Durda 2003: 14]. Omezená dostupnost léčivých přípravků typu Rx a informační mezera mezi pacientem a lékařem, která vzniká v důsledku chybějící odborné znalosti pacienta i omezení přístupu k informacím o léčivech, zapříčiňují vznik zvláštního vztahu mezi těmito dvěma aktéry, v rámci něhož pacient přenáší značnou část své spotřebitelské suverenity na poskytovatele zdravotní péče [Darmopilová 2010: 43].33 Předepsání léčiva, neboli preskripce, je v současné době hlavní náplní většiny interakcí lékařů s pacienty, která zcela převažuje nad ostatními aspekty vzájemných setkání. Jak již bylo uvedeno, v České republice jsou návštěvy lékařů velice úzce svázány s předepisováním léků, k němuž dochází v rámci některých specializací až v 99 % případů [Metyš, Balog 2006: 111]. Trend expanze farmakoterapie ale daleko přesahuje hranice našeho státu. Obecně bylo zjištěno, že farmakoterapie sice redukuje komplexnost vztahu lékaře a pacienta a posiluje jeho instrumentální povahu, avšak vede zároveň k větší spokojenosti pacientů i při poskytnutí méně zevrubné konzultace ze strany lékaře [Timmermans, Oh 2010: 100].34 Léky (například ve srovnání s chirurgickými zákroky) mají totiž pro pacienty velice zajímavý tzv. seduktivní potenciál, neboť jsou spojovány se snadným účinkem a zároveň představují minimální riziko, což je činí atraktivními pro pacienty i v případech, kdy je nepotřebují, nebo jim jsou jen málo či vůbec ku prospěchu [Callahan, Wasunna 2006: 167]. Potenciál léčiva uspokojit nároky pacienta či dokonce zvýšit v jeho očích autoritu a prestiž lékaře dokládá i historická zkušenost období počátku antibiotické léčby ve 40. letech minulého století, na niž se v literatuře poukazuje jako na významný milník ve vztazích farmaceutických firem, lékařů a pacientů. Farmaceutické firmy přinášely v této době nová léčiva na široké spektrum dosud neléčitelných nemocí. Objev penicilinu a dalších antibiotik umožnil lékařům léčbu dříve fatálních onemocnění, což v konečném důsledku nejen zvyšovalo efektivitu práce lékařů a kvalitu medicíny, ale i jejich autoritu a status v očích pacientů [Martin 2006: 159, 164]. Výrobci léčiv byli za tuto svou zásluhu v péči o zdraví lékaři vnímáni velice pozitivně. Můžeme tedy říci, že vzájemné vztahy obou aktérů byly v počátcích posilovány touhou poskytovatelů zdravotní péče uspokojit očekávání pacientů od jejich role. Naplnění této funkce bylo velice významné, neboť hovoříme o období,

33

Lékaři představují z hlediska léčiv vázaných na předpis vůči pacientům tzv. „mandatory access point to prescription“, tj. regulují přístup pacientů k daným léčivům [Timmermans, Oh 2010: 100]. 34 Redukce vztahu lékaře s pacientem na pouhé předepisování léčiva je terčem kritiky odborníků přiklánějících se k psychosomatické a holistické medicíně (například Stanislav Komárek či Jan Hnízdil).

53

kdy medicína i lékařská profese trpěly značnou ztrátou důvěry veřejnosti v její schopnosti.35 Lze tedy vyvozovat, že farmaceutické firmy se v této době staly naopak mediátorem vztahu lékařů s pacienty a svou produkcí výrazně přispěly k jeho konsolidaci. Zároveň se ale již v této době následkem nátlaku pacientových očekávání objevovaly první případy rolových konfliktů, kdy mnoho lékařů bylo ochotno vyhovět svým pacientům předepsáním vysoce úspěšně reklamovaného či renomovaného antibiotika i v případě, že se u nich jednalo o nebakteriální, tj. virové onemocnění, na něž antibiotická léčba není indikována [Oldani 2004: 330]. Tento konkrétní historický příklad se v dalších obdobích několikrát opakoval, neboť ve vývoji moderní farmaceutické produkce odborníci identifikují fáze, jimž dominuje vždy orientace na vývoj v rámci určitých lékových skupin [Le Fanu 2001; Vallance 2005]. Popsanou minulou zkušenost lze proto vnímat jako paralelu nakládání s nově vyvinutými léky v dnešní době. Dosavadní výzkumný materiál se nezaměřuje pouze na analýzu výstupů léčby, například v podobě výše zmíněné spokojenosti pacientů, ale umožňuje i detailnější pohled na průběh interakcí lékařů s pacienty, v nichž dochází k rozhodování o terapii. K tomuto účelu se nabízejí výstupy dnes již tradičně prováděných konverzačních analýz lékařů s pacienty a výzkumů rozhodovacích mechanismů lékařů.36 V rámci analýz konverzace bylo zjištěno, že lékaři v procesu komunikace s pacientem udržují a posilují svou dominantní pozici ve vzájemném vztahu vyplývající zejména z výše popsané informační asymetrie. Typickým konverzačním vzorcem, jejž lékaři uplatňují, je cyklus nastolení otázky, vyčkání na odpověď pacienta a okamžité uzavření tématu. Směr i délka konverzace jsou v tomto cyklu určovány lékařem. Lékaři přerušují konverzaci mnohem častěji nežli pacienti, odpovídají pouze, když jsou přímo vybídnuti, používají spíše obecných odpovědí a často různým způsobem zjemňují předkládané informace, což činí jejich sdělení nepřesnými [Weitz 2010: 300]. Co se týče rozhovorů lékařů s pacienty o samotných léčivech, zahraniční studie například dokládají, že lékaři rádi zdůrazňují „reklamní“ přídavné pozitivní účinky léku (například efekt hubnutí), zprostředkované výrobci léčiv v marketingové komunikaci zacílené na odborníky, nad rámec standardního účinku vyplývajícího z jeho zařazení do patřičné lékové skupiny (například antidepresivum k regulaci nálad) s cílem učinit lék pro pacienta atraktivnějším [Kapmeyer et al. 2005: 75; Oldani 2004: 352]. Toto zjištění vede k závěru, že lékaři projevují ochotu v zájmu hladkého průběhu interakce integrovat do svých odborných doporučení ve směru k pacientovi komerční sdělení. 35 36

Blíže k tématu úpadku role medicíny ve společnosti v kapitole 2.2. Stručné výstupy z výzkumů rozhodovacího procesu lékaře o farmakoterapii budou nastíněny v kapitole 4.4.2.

54

Bylo popsáno, že jisté typy doporučení kvality léku či ubezpečení o jeho účinku vyvolávají na straně pacienta placebo efekt, při němž pozitivní působení léku na pacienta sestává z faktorů ležících mimo rámec samotného léčivého přípravku, například v důvěře v lékařovo doporučení. Z hlediska výrobců léčiv tvoří placebo efekt společně s léčivým přípravkem jako takovým obsah farmaceutické značky a její léčebný přínos pro spotřebitele [Metyš, Balog, 2006: 131 - 132]. Z hlediska lékařů je vyvolaný placebo efekt, resp. míra důvěry, již dokážou v pacientovi během komunikace vzbudit, měřítkem úspěchu jejich činnosti [Susa 2010: 19]. Vhodná a přesvědčivá prezentace léku podporuje také tzv. „compliance“, tj. ochotu pacienta přesně dodržovat léčebný režim, nařízení a doporučení lékaře, respektovat dávky a doby užívání léku, což je stěžejním kritériem úspěšné léčby [Mareš et al. 2005: 196]. Důvěra pacienta k lékaři ovšem není (ani v českém prostředí, v němž dominuje paternalistický vztah lékaře a pacienta) dána jednou provždy, nýbrž musí být opakovaně validizována v každé komunikaci s lékařem [Křížová 2005: 156 - 158].

4.2.1.2 Typologie vztahů lékařů s pacienty Povaha vztahu mezi lékařem a pacientem, již lze na tomto místě považovat za obecný rámec dalších úvah o vzájemném působení obou aktérů s přihlédnutím k roli farmaceutického průmyslu v kategorii léčiv vázaných na lékařský předpis, patří mezi tradiční témata sociologie medicíny. V rámci ní byla vztahu lékaře a pacienta věnována pozornost nejen ze strany velkých teoretických směrů, ale rovněž v úrovni empirického zkoumání, na základě něhož autoři odvozovali nejrůznější typologie obecných interakčních vzorců lékařů s pacienty. Základní dichotomii, která je společná většině přístupů, představují koncepce paternalismu a partnerství (srovnej s nejznámějšími typologiemi Sasze, Knoffa a Hollendera (1958) či Stewarta a Rotera (1989)). Paternalistický vztah je chápán jako tradiční. Pacient v něm vystupuje v roli objektu lékařské intervence, očekává se od něj pasivita a důvěra vůči lékaři vycházející z jeho předpokládané neznalosti a nekompetence řešit otázky vlastního zdraví. Lékaři je naproti tomu přisuzován monopol na expertní znalost a z ní plynoucí schopnost posoudit zdravotní stav pacienta, aktivita a právo rozhodování. V zájmu efektivní terapie je pacient v tomto typu vztahu povinen disciplinovaně se podřídit péči lékaře. Naopak v partnerském vztahu lékař i pacient přispívají svými poznatky – lékař poskytuje odborné znalosti, pacient připojuje vlastní interpretaci onemocnění, sděluje své žité zkušenosti a očekávání. Základem vztahu je vzájemná výměna názorů a typickou charakteristikou vysoká kontrola na stranách obou aktérů. 55

Z hlediska soudobého sociálního kontextu je paternalistický přístup lékaře považován sice za tradiční, avšak v mnoha aspektech za dysfunkční a tedy překonaný [Kapr, Koukola 1998: 8]. Trendem dnešní doby je posun vzájemných vztahů lékařů s pacienty směrem k partnerství. Tento obrat odráží rysy a hodnoty současné společnosti, v níž je oslabena role tradiční autority a v rámci rozvoje pacientských práv akcentován princip autonomie rozhodování o vlastním zdraví [Bury 2000: 79]. Jelikož role lékaře a pacienta jsou navzájem komplementární, předpokládá se, že proměny role pacienta vyvolají proměny v roli lékaře a naopak [Křížová 2005: 151]. Kromě toho, že v různých systémech zdravotní péče se tento ideál daří naplňovat v různé míře, sociology byly identifikovány i protichůdné makrostrukturální procesy, které naopak konzervují či posilují tradiční paternalismus. Helena Haškovcová [2002: 66] za příklad takové tendence považuje medicinalizaci společnosti. O tomto fenoménu, jenž má v dnešní době přímé spojitosti s působením farmaceutického průmyslu, bude blíže pojednáno v kapitole 4.4.1. Přechod od paternalismu k partnerství je často zdůrazňován také v souvislosti s aplikací tržních mechanismů do vztahu lékaře s pacientem. Marta Munzarová [2005: 44 - 45] specifikuje dvě nové formy vztahů lékařů s pacienty, jež podle autorky vyplývají z rozvinutí partnerského přístupu. V modelu zákazníka/spotřebitele lékař poskytne veškerá fakta o potenciálních alternativách a pacient zváží všechny možnosti s ohledem na vlastní hodnoty. Lékař stojí v roli vykonavatele zakázky, jeho vlastní hodnoty ani jeho pohled na hodnoty pacienta nejsou důležité, pacientův záměr je rozhodující. Ve smluvním/dohodovacím modelu lékař i pacient diskutují o vzájemných hodnotách ve vztahu ke zdraví i hodnotovému systému. Lékař vystupuje v roli informátora a interpreta, který zjišťuje hodnoty a přání nemocného. Lékař i pacient jsou autonomními bytostmi, oba souhlasí, že budou svobodně pokračovat ve společném jednání a že spolu vstupují do smluvního poměru. Oba modely ovšem podle autorky selhávají v tom, že autonomie pacienta uplatňovaná jako hlavní maxima odcizuje interakci lékařů s pacienty jejímu původnímu účelu, neboť v zájmu naplnění principu potlačuje zvažování na kontinuu mezi dobrem a zlem. V konečném důsledku je tedy třeba připustit, že v zájmu zachování autonomie pacienta může dojít i například k situaci poškození jeho zdravotního zájmu.

56

4.2.1.3 Omezení dostupnosti léčiv vázaných na předpis Po vyjasnění úlohy lékaře, jeho vztahu s pacientem a intervenujícího vlivu farmaceutických firem jako základního rámce, se nyní vraťme k mechanismům fungování kategorie léčiv vázaných na lékařský předpis. Jak již bylo uvedeno, o dostupnosti léčiv typu Rx pro pacienta je oprávněn rozhodovat výhradně lékař s využitím svých odborných znalostí a klinických zkušeností. Záměrné omezení pacientovy autonomie z důvodu jeho informačního deficitu za účelem ochrany a zachování jeho zdraví ve výše uvedeném smyslu a zároveň uznání kompetence lékaře vyplývající z novodobé tradice medicíny se obecně považují za legitimní, ačkoliv vzhledem ke snížené schopnosti ochrany vlastních zájmů si deficitní role pacienta žádá apriorní institucionalizaci respektování zájmů vyvažující rozhodovací moc, jež vyplývá z role lékaře [Křížová 2002: 126]. Okrajová kritika popsaného uspořádání přichází zejména z řad odpůrců medicíny hlavního proudu a vyznavačů alternativních přístupů k léčbě. V rámci ní se objevují i hlasy, které omezení dostupnosti léků na předpis směrem k pacientovi dávají do souvislosti s neadekvátní expanzí vlivu farmaceutického průmyslu. Profesor biologie a kritik moderní medicíny Stanislav Komárek [2005: 112] jej například vnímá jako jeden z projevů moci medicínsko-průmyslového komplexu ve společnosti.37

4.2.1.4 Omezení přístupu k informacím o léčivech na předpis a direct-to-consumer reklama Vedle problematiky dostupnosti léčivých přípravků vázaných na lékařský předpis se další dimenze pacientské autonomie v nejobecnějším smyslu týká práva pacientů na informace o tomto typu léků. Ačkoliv se celková informovanost pacientů v oblasti zdravotní péče v posledních desetiletích mimo jiné díky novým informačním technologiím neustále zvyšuje, ve srovnání s lékaři a farmaceutickým průmyslem lze stále hovořit o výrazné informační asymetrii. Ta je v kategorii Rx léčivých přípravků institucionálně posilována i tím, že informace určené odborné a laické veřejnosti jsou v zájmu ochrany a zachování zdraví pacientů ve většině systémů zdravotní péče přísně selektovány. Právě s tímto předpokladem nutnosti omezovat informace o lécích typu Rx ve směru k pacientovi polemizuje koncepce tzv. přímé reklamy výrobce na léčivé přípravky vázané na lékařský předpis zaměřené na širokou veřejnost („direct-to-consumer advertising“ (dále jen DTC)). Povolení tohoto typu komunikace je již po několik let zcela aktuální otázkou, před niž farmaceutický průmysl 37

Více o medicínsko-průmyslovém komplexu viz kapitolu 4.4.1.

57

staví regulační autority systémů zdravotní péče a k níž se vyjadřují odborníci z okruhu sociálních věd. DTC reklama je a historicky vždy byla zakázána ve všech zemích západního světa s výjimkou USA, kde je povolena od roku 1997. Od roku 1981 je rovněž uplatňována na Novém Zélandu [Metyš, Balog 2006: 108]. V České republice vyplývá zákaz DTC reklamy z ustanovení zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, podle něhož platí, že „předmětem reklamy zaměřené na širokou veřejnost nesmí být humánní léčivé přípravky, jejichž výdej je vázán pouze na lékařský předpis.“ (§ 5a, odst. 2a) Restriktivní přístup k DTC reklamě je společný všem evropským zemím a právě členské státy Evropské unie, resp. EU jako svrchovaný spolek, společně s Kanadou podléhají největšímu nátlaku farmaceutického průmyslu na uvolnění přísného zákazu a zavedení tohoto typu reklamy. Zásadní diskuze o přínosech a negativech DTC reklamy se na úrovni vrcholných politických orgánů vede již od 90. let, a jelikož postihuje jednu z nejvýraznějších dimenzí vztahu farmaceutického průmyslu a pacienta, je třeba i zde věnovat dané problematice jistý prostor. Schematicky lze říci, že pro zavedení DTC reklamy se vyslovuje především farmaceutický průmysl, naopak negativní postoj zaujímají regulační autority západních systémů zdravotní péče (vyjma USA) [Callahan, Wasunna 2006]. Vzhledem k zaměření našeho textu na tři vybrané aktéry systému zdravotní péče je důležité zmínit, že odpor vůči této formě komunikace byl zaznamenán i v řadách lékařů [Henney 2000: 22]. Několik dále uvedených stěžejních argumentů každé strany demonstruje, jakou optikou je v rámci užívaných diskurzů pohlíženo na postavení pacienta v systému předepisované farmakoterapie. Farmaceutické firmy nehledě na výše popsanou specifičnost trhu s léky typu Rx považují DTC reklamu za jeden ze standardních způsobů marketingové komunikace [Weitz 2010: 207]. Lobby farmaceutického průmyslu je založeno zejména na argumentu, že DTC reklama podobně jako například osvětové zdravotní kampaně vzdělává veřejnost v oblasti zdraví a poskytuje důležité informace o nových léčivech, resp. možnostech léčby, jež mohou využít ve prospěch vlastního zdravotního stavu a které by jinak pravděpodobně zanedbávali [Mintzes et al. 2002: 279]. Potenciální zdravotní riziko plynoucí pro veřejnost z uvedení DTC reklamy je podle farmaceutických firem zcela eliminováno tím, že vzhledem k omezené dostupnosti Rx léčiva pro pacienta podléhá posouzení účelnosti léčby supervizi a konečné rozhodovací pravomoci lékaře [Weitz 2010: 207].38

38

Pro úplnost je třeba dodat, že DTC reklamy vždy povinně obsahují pobídku, aby pacient inzerované léčivo žádal u svého lékaře.

58

Odpůrci zavedení DTC reklamy poslednímu uvedenému argumentu oponují tím, že koncepce sice předpokládá informovaného či dokonce „expertního pacienta“39, který je schopen na základě získaných informací zaujmout aktivní roli při volbě farmakoterapie a vystupovat v rovnoprávném postavení ve vztahu k lékaři, avšak zcela opomíjí z toho plynoucí problém potenciálního střetu zájmů v rámci interakce obou aktérů při poskytování zdravotní péče [Abraham 2010b: 297]. Již explicitní stimulaci pacienta k žádosti o léčivo u lékaře vnímají někteří kritici DTC reklamy jako významný zásah do někdejší lékařské autonomie [Relman, Angell 2002: 10]. Četné výzkumy provedené v odlišném prostředí USA a Kanady opakovaně dokazují, že DTC reklama zvyšuje pravděpodobnost pacientových požadavků na předepsání propagovaného léku, jejíž oprávněnost nejsou schopni sami posoudit [Mintzes et al. 2002: 279]. Jedním z efektů nátlaku pacientů na lékaře v reakci na reklamní pobídku je zvýšení preskripce nových, dražších a často neúčelných léků i v případech, pro něž by byla vhodnější konzervativnější (a levnější) volba [Relman, Angell 2002: 10]. Popisovaný střet zájmů se dále projevuje v tom, že lékaři mají tendenci reklamou iniciovaným požadavkům pacientů vyhovět i v případě, že nejsou přesvědčeni o adekvátnosti konkrétního přípravku vzhledem ke zdravotním potřebám pacienta [Mintzes et al. 2002: 279]. Daniel Callahan [Callahan, Wasunna 2006: 183] uvádí, že podle nejnovějších průzkumů přes 80 % amerických lékařů je ochotno podvolit se výběru léčiva pacientem, v případě, že nehrozí žádná vážná újma. Lékaři vyjdou vstříc pacientovu přání dokonce i v případě, kdy neočekávají pozitivní účinek léku (ovšem nehrozí podle nich ani zjevné poškození zdraví). Celý koloběh pak může namísto poskytnutí kvalitnější farmakoterapie vyústit v neúčinnou léčbu. Připustíme-li uvedené argumenty, DTC reklama se kritikům jeví jako jeden z vysoce efektivních mechanismů ovlivnění preskripčního chování lékaře ze strany farmaceutického průmyslu. Nepřímý nátlak prostřednictvím pacienta je v tomto smyslu paralelou k přímému marketingu zacílenému na lékaře například v rámci návštěv obchodních zástupců. Bývalý farmaceutický reprezentant a antropolog Michael Oldani [2004: 329] podotýká, že DTC reklama na léčiva má i zcela přímé konsekvence pro vztah farmaceutického průmyslu s lékaři, neboť je strategicky propojena se službami obchodních zástupců farmaceutických firem. Nedokáže-li lékař vhodně reagovat na zvýšený tlak pacientů stimulovaný DTC reklamou (například postrádá informace o léčivu či jeho vzorky), je ve zvýšené míře nucen iniciovat spolupráci s výrobcem léčiva například v oblasti konzultací. Popsaná situace podle autora, který odkazuje na tradiční Maussovu koncepci závazku ukotvené v jeho teorii 39

Více k vysvětlení koncepce expertního pacienta viz kapitolu 4.2.2.1.

59

darování, výrazně oslabuje profesní autonomii lékaře, mění rozložení moci ve vzájemném vztahu v lékařův neprospěch a zavazuje lékaře potřebou reciprocity do dalších interakcí. Jedním z dalších problémů, který v souvislosti s působením DTC reklamy na koncové spotřebitele zmiňuje John Abraham [2010b: 297], je obava z poskytování zavádějících klamavých reklamních sdělení, která reálně nikterak nepřispívají k lepší informovanosti pacientů. Jiný protiargument, který vyplývá z výše popsaného efektu přímé komunikace zaměřené na spotřebitele na preskripční chování lékařů a vystihuje dosavadní odmítavé stanovisko Evropské unie k této problematice, staví na statistických výsledcích, podle nichž zavedení DTC reklamy v úhrnu neúměrně zvyšuje náklady na léčiva, což je neslučitelné s evropskou tradicí financování zdravotní péče z veřejných zdrojů a v rozporu s přijatou dlouhodobou strategií redukce nákladů na zdravotnictví („cost containment“).40 V prostředí evropských systémů zdravotní péče, kde subjekt, jenž je plátcem léků, například pojišťovna, není totožný s jejich koncovým spotřebitelem, tj. pacientem, a mezi plátcem a spotřebitelem stojí zprostředkující článek, tj. lékař, který ovlivňuje výběr léku, dochází k selháním trhu, která vyžadují větší dohled veřejných autorit nad jejich důsledky a korekci výsledků působení tržních sil [Saltman, Figueras 1997: 175]. Spotřebiteli, resp. straně poptávky, proto není bez další regulace ponecháno prioritní právo rozhodovat o spotřebě bez ohledu na její náklady. Vychází se přitom z předpokladu, že pokud ani pacienti, ani lékaři nemají povědomí o ceně péče či nepociťují přímé důsledky neracionální a nepřiměřené konzumace, spotřebuje se více péče, než kdyby si ji pacient sám hradil [Křížová 2006: 86]. Tento efekt je v ekonomické teorii tržních selhání nazýván morálním hazardem.41 Zavedení DTC reklamy v evropských systémech zdravotní péče by se z uvedeného důvodu muselo pojit s plnou finanční odpovědností pacientů, která se ovšem neslučuje s očekáváním evropských pacientů ohledně solidárního přístupu k poskytování zdravotní péče. Zajištění majoritní složky nákladů na farmakoterapii je vnímáno jako povinnost státu v péči o nemocné. Naproti tomu v americkém systému zdravotní péče, který se tradičně zakládá na komerčních zásadách prodeje a koupě zdravotnických služeb v soukromých zdravotnických zařízeních a na relativně značném podílu přímých plateb pacientů za poskytnutí zdravotnických služeb 40

Například v roce 2002 prosazovala Evropská komise výjimku ze zákazu DTC reklamy, jejímž záměrem bylo povolit pacientům trpícím AIDS, astmatem a diabetem přijímat tzv. „patient education information“ od farmaceutických společností. Návrh byl EU zamítnut s odůvodněním, že náklady na léčiva v USA signifikantně vzrůstají především v kategorii deseti nejvíce inzerovaných léčiv [Callahan, Wasunna 2006: 183]. 41 Proti nadměrné neúčelné spotřebě léčiv je v evropských zdravotnických systémech financovaných z veřejného rozpočtu aplikován tzv. rationing, tedy metoda efektivního rozdělování financí při poskytování zdravotní péče, které na nejnižší úrovni vykonává právě lékař [Křížová 2006: 80].

60

i úhrad léků, je koncepce DTC reklamy ze systémového hlediska snáze aplikovatelná, neboť neúměrnými náklady na nová léčiva není zatěžován systém zdravotní péče jako celek.

4.2.2

Vztahy farmaceutického průmyslu s pacienty v kategorii volně prodejných léčiv

Jestliže v kategorii léčiv vázaných na lékařský předpis je z výše uvedených důvodů dostupnost přípravků pro pacienta značně omezena, trh volně prodejných léčiv se naopak vyznačuje snahou co možná nejvíce zpřístupnit léčivé přípravky pro jejich spotřebitele.42 V mnoha zemích mimo západní civilizaci (typicky v Indii) je většina léčiv volně prodejných a trend rozšiřování trhu s OTC léky se úspěšně prosazuje i v severní Americe a Evropě.43 Tento záměr v různé míře uspokojuje zájmy jednotlivých aktérů systému zdravotní péče a má rovněž četné sociologické konsekvence pro pojetí pacienta a jeho postavení ve vztahu k farmaceutickému průmyslu, na něž se pokusíme v následujícím textu poukázat.

4.2.2.1 Expertní pacient jako předpoklad samoléčby Obecně lze zvyšování dostupnosti stále většího spektra léčiv bez nutnosti lékařského předpisu vnímat jako jednu z podstatných dimenzí širšího soudobého vývojového trendu systémů zdravotní péče, který spočívá v podpoře samoléčby, již můžeme definovat jako užití volně prodejného léčivého přípravku pro prevenci zdraví či k dosažení úlevy od příznaků nezávažných zdravotních stavů. Samoléčba je také často prosazována jako prostředek zvládání chronických onemocnění. Východiskem tohoto trendu, který probíhá v rámci západních systémů zdravotní péče zhruba od přelomu tisíciletí je změna pohledu na pacienta jako jedince vyžadujícího zdravotní péči, včetně farmakoterapie. Zatímco dříve byl nahlížen jako pasivní a nekompetentní příjemce zdravotních služeb, postupně se perspektiva přesouvá k obrazu aktivního a informovaného spotřebitele zdravotní péče („health care consumer“).

42

Volně prodejná léčiva nepodléhají povinnosti preskripce lékařem a je proto možné zakoupit je i bez lékařského předpisu. V definici rozsahu kategorie OTC nepanuje v rámci odborné veřejnosti naprostá shoda. Karel Metyš [2006: 84] vidí jako nejpřesnější kategorizaci OTC přípravků podle společnosti IMS Health, jež do této skupiny zahrnuje (1) produkty, které musí mít registraci SÚKLu, jsou prodávány výhradně v lékárnách a mohou být vydávány na lékařský předpis (plně nebo částečně hrazeny), nebo prodávány bez předpisu. Jejich cena je regulována maximální hranicí.; (2) produkty, jež vyžadují povolení SÚKLu a ministerstva zdravotnictví („non-registered products“) a mohou být prodávány i mimo lékárny. Jejich ceny nepodléhají regulaci. Do kategorie OTC jsou podle této definice zahrnovány kromě volně prodejných léků také doplňky stravy, zdravotní pomůcky a vybraná zdravotní kosmetika, které však nelze zaměňovat s registrovanými léčivy, neboť mají jiné vlastnosti i podmínky distribuce. Pro samotné spotřebitele je někdy kategorie OTC nejasným pojmem, neboť zahrnuje jednoduše vše, co se prodá v lékárnách za plnou úhradu [SVOPL 2011]. 43 R. W. Soller [1998: C135] na konci 90. let označil proces zpřístupnění a užívání volně prodejných léčiv pro samoléčbu těžko přeložitelným anglickým novotvarem „OTCness“.

61

Tato představa je vyústěním dlouhodobého procesu emancipace pacientů, který probíhá v západních zemích od 70. let 20. století, reflektuje technologický, vědecký, komunikační a informační pokrok a v neposlední řadě souvisí i s konzumerismem a hédonismem současné západní civilizace [srovnej Křížová 2002: 126]. Symbolickému přesunu těžiště expertízy z výhradního vlastnictví odborníků směrem k příjemcům zdravotní péče jsou přisuzovány širší dopady na zavedené vztahy v rámci systému zdravotní péče, zejména na vztah pacientů s lékaři. Důraz na samoléčbu lze především považovat za jeden z klíčových projevů demokratizace zdravotní péče, jež se vyznačuje právě větší participací pacientů ve všech stádiích péče o zdraví [Fox et al. 2007]. Důraz na prosazování samoléčby se zrodil ve Spojených státech a odtud se postupně rozšířil do evropských zemí [Wilson 2007: 426]. Velice nosnou britskou adaptací a rozvinutím souvislostí strategie samoléčby je koncepce expertního pacienta zaměřená zejména (ale nejen) na jedince trpící chronickým onemocněním [The Expert Patient 2001]. V rámci celkové změny pohledu na postavení pacientů v systému poskytování zdravotní péče pohlíží koncepce na uživatele léčiv jako na dobře informované a reflexivní jedince, kteří jsou schopni identifikovat své potřeby a zájmy, posoudit rizika a benefity jednotlivých léčiv a v návaznosti na ně provádět racionální výběr takových produktů, které vedou k jejich uspokojení [Fox et al. 2007]. Právě na volném trhu s OTC léčivými přípravky může dojít k plnému rozvinutí této představy, neboť užití léčivých přípravků dostupných bez lékařského předpisu pro samoléčbu a možnost volného nakládání s informacemi o léčivech lze považovat za nejvyšší stupeň emancipace pacienta. Vzhledem ke stále pokračujícímu trendu demokratizace zdravotní péče není nereálné předpokládat, že bude koncepce expertního pacienta nadále implementována do strategií rozvoje systémů péče o zdraví dalších evropských zemí a s tím bude nabývat na důležitosti rovněž OTC kategorie léčiv. Evropské státní autority zaujímají k rozšiřování trhu s volně prodejnými léky obecně přesně opačný přístup, než jaký byl popsán v případě DTC reklamy, neboť OTC léčivé přípravky hrazené pacientem přispívají ke snižování nákladů na zdravotní péči financovaných z veřejných zdrojů [Metyš, Balog 2006: 87]. Byť obecný rámec regulace této kategorie vychází z legislativy Evropské unie, dílčí regulativní opatření mezi jednotlivými zeměmi variují. Základní otázka rozhodovacích orgánů, která vychází mimo jiné právě z přijatého pojetí pacienta, se týká míry regulace dostupnosti OTC léčiv. Vhodným nastavením legislativy je třeba zajistit, aby odpovídala potřebám pacientů, resp. spotřebitelů zdravotní péče, zájmům farmaceutického průmyslu a zároveň byla v souladu s cíli systému zdravotní péče jako celku, zejména aby vedla k efektivnímu způsobu provádění samoléčby. 62

Jednou z významných oblastí, jimž se v této souvislosti věnuje pozornost, je například regulace objemu reklasifikace léčiv na předpis na volně prodejná léčiva, která se označuje jako „switching“. Ze strany farmaceutického průmyslu je přirozeně vyvíjen nátlak na uvolnění dostupnosti léčiv, neboť převedení léku na předpis na OTC znamená výrazné prodloužení životního cyklu léčiva a získání exkluzivního tržního postavení v rámci široké spotřebitelské základny [Soller 1998: C137]. Statistiky ukazují, že v oblasti spotřebitelského chování lze pozorovat expanzi prodejů některých přípravků v období po jejich reklasifikaci na volně prodejné léčivo [Metyš, Balog 2006: 91]. Nedávný výzkum provedený ve Švýcarsku navíc potvrdil, že spotřebitelé jsou ochotni za volně prodejné léčivo zaplatit více nežli za stejný lék na lékařský předpis [Lamiraud et al. 2009: 102]. Převod léčiva na předpis na volně prodejný lék proto ze strany regulačních autorit vyžaduje důkladnou kontrolu a obezřetný přístup společně se zvážením možných budoucích dopadů. Další z dilemat spojených s fungováním trhu s volně prodejnými léky se týká zavedení tzv. supermarketového (samoobslužného) modelu [Winkler 1987] prodeje OTC léčiv a zásilkového internetového prodeje. Ve srovnání s těmito novějšími formami distribuce, resp. stupni dostupnosti léčiv pro koncové spotřebitele je předností lékárenského prodeje především možnost kontroly a konzultace odborného lékárníka při každém nákupu léčivého přípravku a rovněž větší sortiment dostupných léčiv. Naopak výhodou samoobslužného prodeje pro spotřebitele je existence zóny intimity v místě prodeje a celkově větší geografická dostupnost léčiv.44 Rozhodování o místě a způsobu prodeje léčiv dostupných bez lékařského předpisu lze přitom chápat jako nástroj řízení postojů spotřebitelů k této kategorii produktů, neboť umístění léčiv v kontextu ostatního běžného nemedicínského zboží zvyšuje pravděpodobnost, že nákup léčiv bude vnímán a prováděn stejně jako nákup běžného spotřebního zboží [Banks 2007: 321]. V České republice je zásilkový prodej povolen u vybraných kategorií léčiv pouze lékárnám, samoobslužný prodej léčiv mimo lékárny neexistuje [Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech, § 75 a 78].45 Jak uvádí Karel Metyš [Metyš, Balog 2006: 93], samoléčba u nás není doposud zažitým pojmem, a proto ani přístup k OTC léčivým přípravkům nedosahuje

44

Intimita při nákupu léčiv může být pro spotřebitele velmi významná, zvláště uvážíme-li, že se jedná o zboží tzv. nedemonstrativní spotřeby („inconspicuous consumption“), která přispívá k vyjádření statusu spotřebitele tím, že není přiznáno (je tedy opakem tzv. demonstrativní spotřeby Thorstena Veblena) [Busfield 2006: 299]. 45 Mimo lékárny je v České republice možné prodávat tzv. vyhrazená léčiva, mezi něž se řadí léčivé přípravky, u nichž je vhodné zajistit akutní dostupnost (například ibuprofen, multivitaminové přípravky atd.). Jejich prodej se realizuje u prodejců vyhrazených léčiv.

63

standardů EU.46 O poměrně málo rozšířené praxi samoléčby u nás svědčí i již zmíněná skutečnost, že čeští občané se v mezinárodním srovnání již po několik let pohybují na špičce žebříčku z hlediska počtu návštěv lékaře na obyvatele. Volně prodejná léčiva jsou v České republice specifickými produkty, které stojí spíše na rozhraní léčiv na předpis a rychloobrátkového zboží („fast-moving consumer goods“ (dále jen FMCG)).

4.2.2.2 Role lékaře v kontextu spotřeby volně prodejných léčiv Jedním z významných rozměrů vztahu pacientů a farmaceutického průmyslu, jemuž se v sociologii věnuje stále větší pozornost, je spotřebitelství, resp. spotřební chování [William et al. 2009: 6].47 Téma spotřeby se v plném rozsahu rozvíjí zejména právě na trhu volně prodejných léčiv, neboť ten je vnímán jako snaha o aplikaci ryze spotřebního modelu do systému zdravotní péče. Tento model je založen na předpokladu racionálního spotřebitele, který provádí výběr zboží za účelem uspokojení svých potřeb. Již bylo naznačeno, že otázka, zda výběr na trhu s OTC léky může fungovat podobně jako volba jiného typu rychloobrátkového zboží bez nutnosti výraznějších vnějších zásahů, se řeší na úrovni regulačních autorit státu a že každá země k ní přistupuje lehce odlišně. V porovnání s kategorií léčiv na lékařský předpis se ovšem na trhu s volně prodejnými léky spotřebiteli přiznává značná svoboda výběru a nezávislost na odborných autoritách. S rozšiřováním trhu s OTC léky vznikla v sociálněvědních kruzích potřeba studovat, do jaké míry jsou jednotliví aktéři systému péče o zdraví připraveni a ochotni přizpůsobit se spotřebitelskému stylu jednání a jaké implikace mají jejich postoje a jednání pro mikro- i makroúroveň systému poskytování zdravotní péče. Z perspektivy spotřebitelů, resp. uživatelů léčiv se v kategorii OTC léčivých přípravků věnuje pozornost zejména problematice potenciálního konfliktu mezi samostatným spotřebitelským rozhodováním na základě vlastních zkušeností s potřebami v nemoci a potřebou profesionální expertízy (ze strany lékaře či lékárníka), neboli schopnosti uživatelů léčivých přípravků generovat vlastní preference na trhu s léky. Opět se jedná o jeden z variantních pohledů na širší problematiku emancipace pacienta, která se na trhu s OTC léčivy konkrétně transformuje v otázku, zda volně prodejné léky jsou spotřebiteli vnímány jako specifické produkty, jejichž výběr vyžaduje konzultaci s expertem nebo jsou naopak 46

K zemím s povolením samoobslužného prodeje OTC léčiv přímo v obchodech patří v Evropě Nizozemsko, Finsko, Dánsko, Norsko a Švédsko, pro omezenější rozsah distribuce OTC se vyslovuje například Velká Británie, Švýcarsko a Německo [SVOPL]. 47 Zájem sociologů o problematiku spotřeby na trhu s léčivy do značné míry rezonuje i s obecným zaujetím sociologie tímto tématem v rámci studia soudobých společností.

64

nahlíženy jako komodita, tedy běžné zboží jako každé jiné [Stevenson et al. 2008: 913 - 914]. Několik

sociologicky

orientovaných

studií

provedených

na

toto

téma

došlo

ke shodnému závěru, že spotřebitelé si v systému zdravotní péče osvojují dva typy jednání, přičemž žádný z nich neaplikují bezvýhradně ve všech situacích, naopak užívají právě ten, který jim vzhledem k danému léčivu i kontextu volby přijde vhodnější [Lupton 1997; Hibbert et al. 2002; Stevenson et al. 2008]. Na jedné straně je přijímán ideální typ nezávisle se rozhodujícího spotřebitele, který nevyžaduje radu odborníka a provádí výběr zejména na základě vlastní zkušenosti, druhým užívaným typem jednání je pasivní pacient, který očekává konzultaci a dobrovolně ponechává odborníkům prostor pro regulaci vlastního jednání. Jako hlavní překážka v přijetí plně rozvinutého racionálního spotřebitelského jednání se jeví asymetrie informací, kterou pacienti obecně uznávají. Výše popsanou ochotu přenechat část spotřebitelského potenciálu odborníkům potvrzují i výsledky nedávno provedeného průzkumu v českém prostředí, podle něhož na koupi konkrétního léčivého přípravku dostupného bez lékařského předpisu má z 57 % vliv doporučení lékárníka, v 46 % případů rozhoduje o výběru léku doporučení lékaře a zhruba ve stejné míře, v 52 % se spotřebitelé rozhodují na základě vlastní předchozí zkušenosti s lékem (kde alespoň v části případů lze rovněž předpokládat předchozí ovlivnění některým z odborníků, v části z nich se může projevit síla zavedené značky léčiva, která eliminuje potřebu prostředníka).48 Je třeba doplnit, že konzultací s lékaři v kategorii OTC léčiv využívají u nás častěji lidé vyššího věku a s nižším vzděláním. Kontext pojednávané mikroúrovně vztahů mezi aktéry na trhu OTC léčiv je sociology rozpracován i z perspektivy lékařů. Pozornost se zaměřuje specificky na oblast jejich připravenosti a ochoty zaujmout partnerský přístup k informovaným pacientům a také na jejich postoje k samoléčbě. Některá výzkumná zjištění indikují, že lékaři v roli poskytovatelů zdravotnických služeb nemusí být připraveni vyjednávat s informovanými pacienty, neboť sami sebe považují za nositele exkluzivních expertních znalostí, které jsou pro rozhodování v oblasti léčby nepostradatelné [Stevenson et al. 2008: 916]. Častý je přitom poukaz na problematičnost přechodu mezi zkušeností a znalostí. Lékaři mnohdy hodnotí samoléčbu jako rizikovou a nelegitimní, oddalující správné řešení problému [Křížová 1993: 56, 57] a považují za časové zdržení vyjednávat o informacích, jež má pacient k dispozici z médií [Shaw, Baker 2004: 723]. Z hlediska vývojového směřování systémů zdravotní péče je 48

Bližší informace k tomuto tématu ve výzkumné zprávě Otázky lékové politiky agentury STEM/MARK z března 2011 dostupné na www.sukl.cz. Kvantitativní dotazování bylo provedeno na reprezentativním vzorku 1500 občanů České republiky během února a března 2011.

65

až paradoxní zjištění, že v rámci interakce s pacientem vnímají zástupci lékařské profese posun k samoléčbě volně prodejnými léky podporovaný farmaceutickým průmyslem dokonce jako ohrožení svého mocenského postavení [Shaw, Baker 2004: 724]. Někteří další autoři bilancují dopady podpory informovanosti spotřebitelů o lécích a samoléčby prostřednictvím rozšiřování trhu s volně prodejnými léky na lékařskou profesi v makroúrovni. Zjednodušeně lze tyto úvahy zařadit do širšího kontextu již nastíněného sporu o úpadek či posílení lékařské dominance, který se v sociologii medicíny vede již od 70. let minulého století a obecně souvisí se schopností lékařské profese čelit vývojovým změnám v postojích pacientů a struktuře profese samotné [například Weitz 2010: 280 - 289]. Spotřebu OTC léčiv je tak z makrostrukturální perspektivy možné vnímat jako známku deprofesionalizace poskytování zdravotní péče, nebo naopak jako trend, který reálně neohrožuje lékařskou dominanci. Britští sociologové John Abraham a Graham Lewis [2002: 67] například v rámci analýzy vztahů tří aktérů docházejí v této otázce k závěru, že „v období pozdní moderny se stali spotřebitelé léčiv aktivnějšími a kriticky reflexivními, avšak pokles moci výrobců léčiv či autority lékařů prostřednictvím fragmentarizace jejich expertízy byl minimální.“

4.2.2.3 Reklama a osvětové kampaně zaměřené na spotřebitele Vzhledem k pojednávanému rámci vztahů je třeba věnovat krátkou pozornost také tomu, že farmaceutické firmy vstupují do procesu rozhodování o spotřebě OTC léčiv i prostřednictvím přímých intervencí zaměřených na spotřebitele. Na rozdíl od kategorie léčiv na předpis je v OTC kategorii povoleným způsobem komunikace se spotřebiteli mediální reklama farmaceutických výrobců (v televizi, rozhlase, tisku, na billboardech apod.) působící stejně jako reklama na běžném trhu s rychloobrátkovým zbožím [Zákon č. 40/1995 Sb., o reklamě, §5a, odst. 1]. Z hlediska poskytovaných informací o léku je spotřebiteli považována za nejméně důvěryhodný zdroj [Metyš, Balog 2006: 92-93], což se zdá být logické, uvážíme-li jednak, že image reklamy obecně je explicitně spojována s nízkou důvěryhodností, jednak proto, že na trhu s léky je významným „konkurenčním“ a zároveň spotřebiteli snadno dostupným zdrojem informací právě zmíněná možnost konzultací s dobře informovanými odborníky - lékařem či lékárníkem – kteří naopak v populaci požívají velkou míru důvěry. Na druhou stranu z hlediska vlivu na spotřebitelské chování v kategorii volně prodejných léčiv se zejména televizní reklama ve statistikách ukazuje být pro výrobce léčiv poměrně efektivním nástrojem komunikace. Podle statistik prodejů bývá příčinou zvýšené 66

poptávky po OTC léčivu v lékárně hned druhý den po odvysílání. V reakci na ni zákazníci obvykle vyžadují propagovaný preparát okamžitě, bez další konzultace s odborníkem (lékařem či lékárníkem) [Metyš, Balog 2006: 188]. V závislosti na tom, jaký z výše uvedených typů jednání a z jakého důvodu právě uplatňují, jsou spotřebitelé rovněž v různé míře vnímaví vůči reklamě v místě prodeje, tedy zejména v lékárně. V oblasti OTC přípravků užívají výrobci léčiv vůči spotřebitelům zejména formu zviditelnění výrobku prostřednictvím „merchandisingu a space managementu“.49 Farmaceutické firmy využívají mnoho dalších forem podpory prodeje i směrem k lékárnám samotným, skrze něž vykonávají zprostředkovaný vliv na spotřebitele. Tyto aktivity ovšem nejsou před koncovými spotřebiteli manifestovány, neboť se má za to, že by v jejich očích mohly poškodit image léčiva i výrobce, která je zejména v OTC kategorii také podstatným faktorem motivace ke spotřebě [Metyš, Balog 2006: 145, 188].50 Za další z nástrojů farmaceutického marketingu, který je rovněž impulsem k vyšší spotřebě léčiv, jsou považovány osvětové kampaně. Týkají se prevence zdraví a zdravého způsobu života a zabezpečují větší dostupnost informací o zdraví a nemocech, volně prodejných lécích a dalších léčivých prostředcích či jiných možnostech léčby bez návštěvy lékaře. Jejich umístění na internetu či v jiných médiích podněcuje aktivní přístup nemocných k řešení zdravotních problémů [Metyš, Balog 2006: 86]. Ctibor Drbal [2005: 37] ovšem v souvislosti s osvětovými zdravotními kampaněmi zacílenými na širokou veřejnost upozorňuje v prvé řadě na nutnost přizpůsobení systémového pohledu na pacienta, neboť „tlak na růst informovanosti pacienta-občana bez současného důrazu na rozšiřování možnosti jeho svobodné volby, ale také bez zvyšování jeho osobní odpovědnosti za vlastní zdraví ztrácí smysl, neboť ve skutečnosti snižuje a stírá individuální hodnotu zdraví.“ Ve sděleních osvětových kampaní je nezbytné vyhnout se všem formulacím, které by vyvolaly neopodstatněné naděje nebo naopak nepodložené obavy veřejnosti. Za samozřejmost se pokládá serióznost formy sdělení, musí se vyhýbat bulvárnosti a prvoplánové atraktivitě, což je v České republice ošetřeno v zákoně č. 40/1995 Sb., o reklamě, ve vztahu k humánním léčivým přípravkům. Přesto se některé kampaně iniciované farmaceutickými firmami pohybují na hraně, podle některých někdy dokonce až za pomyslnými morálními hranicemi 49

Konkrétně se spolupráce farmaceutické společnosti s lékárnou, jejímž cílem je oslovení spotřebitele, může odrazit například ve vyčlenění části reklamní plochy lékárny pro určitý výrobek, v proškolení personálu lékárny v podávání informací o přípravku, v masivní reklamní kampani vizualizované v lékárně, umístěním LCD obrazovek s reklamní smyčkou nad lékárenskou tárou či přítomností informačních stánků s promotéry výrobce či distributora v lékárně [Metyš, Balog 2006: 188]. 50 Jedná se například o různé formy slevových akcí, jež umožňují například při odběru jistého množství léčivých přípravků lékárnou snížit cenu pro koncového spotřebitele apod.

67

nátlaku na spotřebitele [Komárek 2005: 113]. Namísto generování umělých potřeb v člověku typického pro většinu reklamních kampaní farmaceutických firem, se marketing v rámci osvětových kampaní často zakládá na opačném stylu komunikace – na hrozbě ztráty potřeb přirozených, zejména nejdůležitější potřeby zachování zdraví. Nespornou výhodou této techniky z hlediska efektivity oproti ostatním je, že neapeluje na vědomé a racionální zvážení výhod a nevýhod, nýbrž manipuluje podvědomí člověka. Bylo zjištěno, že nejúčinnější jsou ty apely, kde se hrozba zdá být reálná – každý člen společnosti si ji může vztáhnout na sebe, ale ne přehnaně velká – existuje šance zvrátit ji.51 Je proto opět úkolem hodným bližší pozornosti sociálních věd klást si otázku, nakolik je pacient schopen posoudit naléhavost sdělení kampaně a z toho plynoucího řešení svého zdravotního stavu a jaké dopady může mít přijetí reklamních informací na jeho vztah s lékařem.

4.2.2.4 E-health revolution a domestikace spotřeby léčiv E-health lze definovat jako soubor informací a služeb zdravotní péče, které jsou poskytovány přes internet, ať již zdravotnickými profesionály či laiky [Shi, Singh 2011: 577]. Tento trend zahrnuje sdílení informací a podporu v rámci internetových komunit a sociálních sítí, zpřístupnění informací o léčivech a v mnoha zemích i jejich nákup přes on-line lékárny [Fox et al. 2005a,b]. V rámci pojednání o vztazích sítě tří aktérů nelze téma internetu alespoň nezmínit, i když pro nás není stěžejní, neboť do budoucna se může stát jedním z hlavních prostředků, jimiž bude tradiční vztah mezi lékařem a pacientem odsunut do pozadí [Williams 2009: 3; Fox et al. 2005b]. Ačkoliv sami farmaceutičtí výrobci se do procesu e-health dosud přímo zapojovali jen ve velmi omezené míře a pro pacienty prozatím internet rovněž není primárním zdrojem informací o léčivech, do budoucna lze počítat s tím, že kyber prostředí se stane další styčnou plochou pro vztahy farmaceutického průmyslu se spotřebiteli.52 Právě v souvislosti s výše zmíněnou nově vznikající možností zprostředkováním léčiv přes internet identifikovali již v nedávné minulosti britští sociologové Nick J. Fox a Katie J. 51

Častým případem, kde se této techniky využívá, jsou kampaně zaměřené na propagaci očkovacích vakcín. Více k zapojení farmaceutických firem v prostředí internetu viz výzkumná zpráva mezinárodního průzkumu pacientských organizací Pharma's engagement with patient groups organizace PatientView zveřejněná v listopadu 2011. Bližší informace k tématu zdrojů informací o léčivech využívaných pacienty ve výzkumné zprávě Otázky lékové politiky agentury STEM/MARK z března 2011 dostupné na . V současné době si u nás na internetu zjišťuje informace o volně prodejných léčivech asi jen 10 % lidí, mezi nimiž jsou relativně více zastoupeni lidé ve vyšších zaměstnaneckých pozicích. 52

68

Wardová [Fox, Ward 2008] trend tzv. domestikace spotřeby léčiv, která je charakteristická expanzí konzumace léčiv v soukromí domácího prostředí. Vedle domestikace poukazují i na druhý trend tzv. farmaceutikalizace každodennosti („pharmaceuticalisation of daily life“), jenž spočívá ve změně pohledu spotřebitele na lék, který se pro něj stává zázračnou pilulkou užívanou na veškeré problémy každodenního života. Oba procesy spojují makrosociální trend farmaceutikalizace se životním stylem a svědčí podle autorů o postupující penetraci komerčních zájmů farmaceutického průmyslu do soukromého života občanů.

4.3 Farmaceutický průmysl a pacient jako kolektivní aktér Pacienti nevystupují vůči farmaceutickému průmyslu vždy výhradně jako osamocená individua, ale podobně jako ostatní aktéři systému zdravotní péče se sdružují za účelem prosazování skupinových zájmů v organizované podobě. Téma kolektivního jednání pacientů ve vztahu k farmaceutickému průmyslu není pro naše účely stěžejní, avšak vzhledem k tomu, že mu sociologie věnuje jistou pozornost, alespoň na tomto místě krátce upozorníme na základní relevantní souvislosti. Mezi nejčastější formy pacientských skupin („health consumer groups“) se řadí svépomocné skupiny, pacientská hnutí na obranu zájmů a pacientské organizace ve veřejné sféře. Z hlediska jejich umístění v rámci sítě vztahů námi vybraných aktérů pacientské organizace

představují

prostředníka

přímých

interakcí

průmyslu

s

koncovým

spotřebitelem, čímž částečně obcházejí lékaře a regulační autority, na něž v tomto smyslu vyvíjejí nátlak [Lofgren 2004: 228]. Optika vztahu s farmaceutickým průmyslem se zaměřením na organizované zájmy pacientů přesouvá z oblasti potencionálního ovlivňování spotřeby léčiv jednotlivci do sféry politického vyjednávání podmínek pro léčiva a nositele relevantních onemocnění. Rovněž tato forma vztahů mezi oběma skupinami aktérů je zdrojem mnoha sociologicky relevantních úvah, jejichž společným jmenovatelem je podobně jako v rámci jiných forem relací vůči pacientům i ve vztazích výrobců léčiv s lékaři problematika potenciálního střetu zájmů a vlivu farmaceutického průmyslu na agendu a postoje pacientských skupin. Významnou roli zde sehrává skutečnost, že pacientské skupiny jsou na rozdíl od lékařů v rámci systému zdravotní péče považovány za aktéra s deficitními znalostmi a tudíž a priori nižším vyjednávacím potenciálem, resp. mocí [Darmopilová 2010: 42].

69

Pro konceptualizaci organizovaných zájmů pacientů směřujících vůči farmaceutickému průmyslu nalezneme oporu v sociologické analýze Johna Abrahama [2010: 294b]. Tváří v tvář farmaceutickému průmyslu autor identifikuje dva rozdílné typy aktivismu spotřebitelů a poukazuje zároveň na jejich rozdílné dopady pro medicínsko-průmyslový komplex a společnost. První typ „injury-oriented adversary“ zahrnuje pacienty anebo jejich příbuzné, kteří se cítí být poškozeni užíváním určitého léčiva a otevřeně vystupují proti jeho výrobci (při poukazování na nežádoucí účinky léčiv jsou vědecké poznatky konfrontovány s žitou skutečností). Zatímco v USA je podle autora tento typ kritického postoje a vyjádření nespokojenosti poměrně častý a setkává se s odezvou veřejnosti, v Evropě se těchto případů vyskytuje obecně méně a pokud se objeví, příliš neovlivňují veřejné mínění. Obecně ale k jeho makrosociálním dopadům můžeme říci, že veřejné kauzy, při nichž dochází ke zpochybnění bezpečnosti určitého léčiva na základě negativní zkušenosti pacientů, utlumují současný trend expanze farmakoterapie (tzv. defarmaceutikalizace) [Abraham 2010b: 294], pomáhají vést farmaceutický průmysl k společenské odpovědnosti za svou činnost [Jones 2008: 941] a rovněž přispívají k negativnímu vnímání (image) průmyslu léčiv ve společnosti. Druhý typ aktivismu označovaný jako „access-oriented collaborator“ postihuje činnost pacientských organizací, které se spojují s farmaceutickými firmami za účelem zpřístupnění nových léčiv v rámci daného systému zdravotní péče zejména prostřednictvím nátlaku na regulační orgány a organizování osvětových kampaní založených na očekávání terapeutického účinku léku. Na rozdíl od prvního typu aktivismu posiluje spolupráce pacientských organizací s farmaceutickými výrobci rozmach farmakoterapie typický pro současnou medicínu a je běžná nejen ve Spojených státech, ale i v Evropě [Abraham 2010b: 294]. Uvedená koncepce Johna Abrahama omezuje spolupráci pacientských organizací s farmaceutickými firmami výhradně na oblast prosazování dostupnosti farmaceutických alternativ v rámci daného systému zdravotní péče, nicméně tento důraz na problematiku zpřístupnění nových léčiv není náhodný ani ojedinělý. Ačkoliv analýza evropských pacientských organizací [Baggott, Forster 2008] prokázala, že pacientské skupiny sledují širokou agendu zájmů, přičemž uplatňují holistický pohled na potřeby pacientů, uživatelů zdravotních služeb a pečovatelů, jejichž práva hájí, dostupnost léků je důležitým společným tématem pacientských organizací a farmaceutického průmyslu, které v současnosti nabývá na významu díky působení globálních informačních sítí [Fox, Ward 2005a: 41]. Předmětem diskuzí se zde stává otázka, zda finanční podpora pacientských organizací ze strany farmaceutického průmyslu nemotivuje k prosazování potřeby dostupnosti jistých léčiv 70

na úkor ostatních oblastí zájmů pacientů, zda nemanipuluje jejich agendu a zda v procesu spolupráce obou stran nejde více o partikulární zájem farmaceutických firem nežli veřejné blaho pacientů (čímž se opět vracíme k tématu možnosti koincidence zájmů obou aktérů blíže pojednané v kapitole 4.1) [Jones 2008: 941]. Úzká spolupráce obou stran je mnohdy terčem kritiky médií, levicových nátlakových skupin i zdravotnických profesionálů [Wike 2011]. V obecnější rovině se vede debata o adekvátnosti sponzoringu či spolupráce pacientských firem s farmaceutickými firmami vůbec. Podle loňského výzkumu 850 pacientských organizací světa provedeného sdružením PatientView spolupracuje s farmaceutickým průmyslem více než polovina (56 %) dotazovaných sdružení, jenom 5 % pacientských organizací zastoupených ve vzorku zachovává kodex, který spolupráci s farmaceutickým průmyslem vylučuje. Pouze necelá desetina (9 %) pacientských organizací z celkového vzorku se domnívá, že pacientské organizace by neměly přijímat finanční prostředky od farmaceutického průmyslu, ačkoliv naprostá většina (93 %) připouští nutnost stanovení limitů tohoto typu financování formou vymezení proporcí celkového rozpočtu těchto organizací. Mezi dvě nejpřijatelnější formy podpory pacientských organizací farmaceutickými firmami se podle mezinárodního průzkumu řadí sponzoring specifických projektů a finanční přispění na odborné konference a setkání členů organizace [podrobněji Wike 2011]. Dalším diskutovaným aspektem, na který se tedy zaměřují sociologické i politologické analýzy, jsou možnosti předcházení střetu zájmů a udržení nezávislosti pacientských organizací. Za tímto účelem se iniciuje přijímání etických kodexů jak na straně jednotlivých pacientských organizací, tak na straně farmaceutického průmyslu (srovnej např. „Code of practice on relationships between the pharmaceutical industry and patient organisations“ Mezinárodní federace farmaceutického průmyslu a asociací (EFPIA)). Jednou z klíčových oblastí etických kodexů je ukotvení požadavku zveřejnění vzájemné spolupráce obou stran. Zavedení tzv. „disclosure statementu“ je paralelou úsilí o transparentnost vztahů lékařů s farmaceutickými firmami a i v případě pacientských organizací se pojí s jistými problémy a výhradami k zavedení tohoto opatření, jaké budou popsány v dalším textu. Nicméně Kathryn Jonesová [Jones 2008: 941] na základě výsledků svého britského výzkumu v této souvislosti varuje, že odhalení vztahů s farmaceutickými firmami je ze strany pacientských organizací významným a žádoucím politickým gestem, naopak nedostatečná transparentnost zdrojů jejich financování může zapříčinit, že političtí aktéři a ostatní „stakeholdeři“ systému zdravotní péče budou v rámci politických procesů méně ochotni vnímat tyto skupiny jako legitimní hlas pacientů, uživatelů zdravotní péče a jejich pečovatelů. Někteří odborníci ovšem naopak argumentují, že pacientské organizace ze samotné své podstaty postrádají politické 71

a finanční zdroje ostatních aktérů a jejich vliv je ve společenstvích s lékaři a farmaceutickým průmyslem oslabován, neboť dochází k ovlivnění jejich agendy a oslabení případné kritiky [Lofgren 2004: 237]. I tuto subkapitolu pojednávající o jedné specifické dimenzi vztahů farmaceutického průmyslu s pacienty zakončujeme tedy poukazem k omezenému vyjednávacímu potenciálu pacientů, jež zaujímají v systému zdravotní péče deficitní roli, a bilancováním mocenských vztahů a potenciálu souladu zájmů dvou zbývajících aktérů. V následujícím textu přesuneme naši optiku právě k vztahům mezi farmaceutickým průmyslem a lékaři, v nichž nyní pacient, podobně jako dosud lékař, bude zaujímat roli neustále se vynořujícího třetího článku, neboť cílem je zachycení dynamiky vazeb vyznačujících se silnou propojeností všech aktérů.

4.4 Farmaceutický průmysl a lékař Souhrnné označení vztahu farmaceutického průmyslu a lékaře v sobě obsahuje několik podstatných vztahových rovin. V makrostrukturální úrovni jsou do této kategorie zahrnovány veškeré procesy, v rámci nichž dochází ke střetávání činnosti farmaceutického průmyslu a medicíny, resp. lékařské profese v nejobecnějším smyslu. Nejznámějším z nich je fenomén medicinalizace. V mikroprostředí jde o vzájemné interakce lékařů s farmaceutickými firmami, resp. jejich představiteli, na nichž jsou pro sociologii zajímavá nikoliv individuální jednání aktérů, nýbrž sociální vzorce uplatňované v těchto vztazích.

4.4.1

Makroúroveň vztahů farmaceutického průmyslu s lékaři

Ačkoliv ústředním předmětem zájmu našeho výzkumu jsou vztahy lékařů s farmaceutickými firmami a jejich efekty pro pacienty z hlediska konkrétních vzájemných interakcí v mikroprostředí, zahraniční sociologie prozatím častěji studovala vztahy lékařské profese a farmaceutického průmyslu jako strukturální transformační procesy v makroúrovni. Jelikož tyto

identifikované

procesy

demonstrují

značnou

část

sociologického

vědění

o farmaceutickém sektoru a zároveň tvoří významný kontextuální rámec mikrosociálním vztahům, představíme si je v následujícím textu podrobněji. Připomeňme jen, že nebyly analyzovány výhradně v rámci sociologie medicíny, ale nabízí zajímavé přesahy pro další sociologické subdisciplíny, například sociologii vědy a technologií. Společnou myšlenkovou linií, jež se prolíná všemi dílčími jevy, na něž se v této souvislosti poukazuje, je problematika

72

transformace lékařské profese pod vlivem působení farmaceutického průmyslu jako moderního aktéra systému zdravotní péče. Z hlediska vztahu farmaceutického průmyslu s lékařskou profesí v makroúrovni je značná pozornost věnována fenoménu medicinalizace, neboť činnost výrobců léčiv je některými sociology medicíny zejména v posledních letech identifikována jako jeden z významných faktorů rozvoje tohoto jevu [více viz Conrad 2007]. Medicinalizaci lze definovat jako proces expanze medicíny do stále širších oblastí života společnosti, jež se odráží ve snaze řešit medicínskou cestou problémy, které nejsou ve své podstatě uznávány za tradiční střed zájmu tohoto oboru [Křížová 2006: 24]. Podíl farmaceutického průmyslu v procesu medicinalizace je spatřován především v generování léčiv na stále nové zdravotní obtíže a dílčí symptomy onemocnění a potažmo v nátlaku, který vyvíjí na medicínu a společnost, aby tyto okruhy uznaly za nová onemocnění. Socioložka Rose Weitzová [Weitz 2010: 208 ] hovoří o této činnosti, jež přesahuje klasickou představu farmaceutického marketingu léčiv, jako o marketingu nemocí, kritičtěji zaměření autoři [Moynihan 2002a] užívají termínu obchodování

s nemocemi

(„disease

mongering“).

Legitimita

daného

konání

farmaceutického průmyslu je založena na argumentu, že je oprávněné snažit se uspokojovat veškeré lidské potřeby, pokud tímto konáním není objekt zájmu jakkoliv poškozován. Navíc morální a sociální posouzení individuálních preferencí není podle výrobců léčiv úkolem průmyslu [Callahan, Wasunna 2006: 166]. Tímto tvrzením se stejně jako sociologové medicíny dostáváme k otázce odpovědnosti lékařské profese za proces rozšiřování spektra nemocí a generování umělých potřeb spotřebitelů zdravotní péče. V jádru pojetí, jež přičítá hlavní odpovědnost medicíně, stojí problém oslabení moci a kontroly lékařské profese nad vývojem oboru [Conrad 2005: 5]. Jeden z ústředních problémů, jež se v této souvislosti tematizují, postihuje potenciální vliv tržního aktéra na medicínskou znalost. Farmaceutický průmysl jako nositele přeměny lékařské profese, již si podmaňuje (kolonizuje) především prostřednictvím ovládnutí produkce vědění, vymezuje například Američan Donald W. Light [2010: 275]. Farmaceutické firmy v dané perspektivě přebírají klíčové funkce výzkumných institucí pro oblast výzkumu a vývoje léčiv i onemocnění, sami vytyčují předmět vědeckého zájmu a ovládají přenos poznatků směrem k lékařům. Dochází tak k vyvlastnění jedné z primárních funkcí medicíny spočívající ve vytváření znalostí o zdraví člověka. Za hlavní činitele kolonizačního procesu na straně farmaceutického průmyslu jsou považována nově definovaná

73

onemocnění, tzv. „ghostwritingová“ produkce vědeckých článků53, intervence do tvorby doporučených postupů léčby prostřednictvím poskytování expertních podkladů, manipulace klinických testů, získávání prominentních výzkumníků k propagaci léčiv a v neposlední řadě i přesvědčování lékařů v klinické praxi prostřednictvím propagace obchodních zástupců a reklamy zacílené na odborníky. Protiargumentaci nabízí například americký lékař a obhájce vztahů medicíny a farmaceutického průmyslu Patrick Vallance [2005: 3], který vnímá integraci farmaceutické produkce informací jako dynamizující prvek pokroku medicíny. Podle autora se lékařská profese obecně vyznačuje vysokou rezistencí vůči změnám a nízkou citlivostí vůči identifikaci nově vznikajících potřeb společnosti a rozpoznání změn paradigmatu.54 V tomto smyslu již Eliot Freidson hovořil o jisté rigidnosti lékařského stavu, jemuž autonomie lékařské profese nastavuje narcistickou perspektivu a zabraňuje regulovat samu sebe v zájmu požadavků společnosti [podle Křížová 2006: 45 - 46]. Schematicky lze říci, že postoje sociálních vědců k odpovědnosti lékařské profese za ztrátu kontroly nad expertními znalostmi variují v závislosti na tom, zda je přijímán předpoklad medicíny jako neměnného oboru orientovaného na trvale uznávané cíle, nebo je lékařství vnímáno jako „open-ended enterprise“ [Callahan, Wasunna 2006: 166], jenž naplňuje nejen tradiční cíle medicíny vystavené navíc neustálým změnám v průběhu vývoje společnosti, ale neméně také touhy po nekonečném zlepšování člověka. Autoři zastávající první stanovisko argumentují, že medicína je stěžejní institucí s výhradním právem k definování nemocí a dochází-li pod tlakem farmaceutického průmyslu k expanzi neustále nových onemocnění a farmakoterapie, děje se tak za souhlasu moderního lékařství a jeho představitelů v rozporu s tradičním posláním oboru [Davis 2006: 56]. Příklon k opačnému názoru je charakteristický tvrzením, že veškeré medicíně inherentní cíle, lze vztahovat pouze k té části medicíny, která se zabývá klasifikovatelnými nemocemi („historical preoccupation“), nikoliv k novým oborům, jež odpovídají na lidské potřeby a přání, které nikdy dříve nespadaly do sféry zájmu medicíny a nebyly za medicínské problémy vůbec považovány, či byly dokonce z medicíny vylučovány. Podstatou problému normativní opozice vůči transformaci medicíny v obor poháněný touhami lidí v tomto druhém pojetí je průkazný odpor vůči naprosté přeměně oboru v ekonomický podnik, jež se odvozuje od povahy medicíny, která je chápána jako neslučitelná s ekonomickými standardy [Kettner 53

O „ghostwritingu“ blíže viz kapitolu 4.4.2.2. Patrick Vallance [2005: 3] jako příklad zmiňuje obtíže spojené s inkontinencí, která představuje velké zneklidnění pro pacienty, ale pro lékaře po dlouhou dobu nebyla medicínským problémem, nýbrž přirozenou otázkou vývoje člověka v rámci jeho životního cyklu. 54

74

2008: 103]. V kontextu naší práce lze toto téma považovat za široký rámec působení farmaceutického průmyslu na lékařství, kde ve zcela specifickém smyslu vystupuje do popředí zejména problematika vlivu farmaceutického průmyslu na lékařské vědění. Rozmach medicinalizace lze rovněž dávat do souvislosti s expanzí konzumerismu v soudobé společnosti a alespoň partikulární odpovědnost tedy přičítat zejména spotřebitelům zdravotní péče, resp. pacientům [více viz Conrad 2007].55 V termínech ekonomie bychom mohli expanzi medicinalizace iniciovanou stranou poptávky označit za „pull strategii“, naopak stimulace potřeb členů společnosti ze strany farmaceutického průmyslu ve spolupráci s medicínou, by mohla být chápána jako obdoba „push strategie“. Úkolem sociologie, který vyplývá z uvedeného sporu, by se pak mohla stát orientace na otázku, kdo je oprávněn určovat legitimní zdravotní potřeby členů společnosti a kdo by měl nést odpovědnost za jejich uspokojení. Pro úplnost je namístě dodat, že byť kritiky medicinalizačního procesu zjevně převládají, obecně je uznáván i dílčí přínos medicinalizace pro společnost [více viz Williams et al. 2009: 1]. V českém prostředí inspirativně reflektuje problematiku sepjetí medicíny, institucí systému zdravotní péče a činnosti farmaceutického průmyslu včetně jeho dopadů na společnost Stanislav Komárek [2005: 107 - 112]. Tento proces zasazuje do kontextu tzv. medicínskoprůmyslového komplexu (dále jen MPK), což je termín pocházející z americké literatury, prostřednictvím něhož se vyjadřuje, že jednou z důležitých funkcí systému zdravotní péče je generování zisku.56 V souladu s Komárkovou koncepcí u nás MPK sestává z lékařských fakult, škol pro ostatní zdravotnický personál, nemocnic, poliklinik a dalších zdravotnických zařízení, zdravotních pojišťoven, firem vyrábějících léky a zdravotnickou techniku a dalších podobných institucí a indikuje spojení zájmů medicínské vědy a ekonomické produkce. Jelikož podle autora MPK zaujímá ve společnosti podobné místo, jako kdysi patřilo církvi, nese rysy ekleziomorfní (tj. církvotvaré) struktury nastolující určité paradigma. MPK je považován za expertní autoritu, která „jakékoli prováděné opatření vždy odůvodní odkazem na ultimátní důvod, zdraví.“ Latentním cílem MPK není podle autora zisk, ale primárně moc, jíž ovládá zbytek laické veřejnosti, determinuje její potřeby a činí ji na sobě závislou. Pacienti 55

Konzumerismus je v sociologii definován jako „tendence ke konzumnímu způsobu života spojená s přeceňováním významu spotřeby hmotných statků, vyúsťující až ve „spotřebu pro spotřebu“ [Velký sociologický slovník 1996: 532]. 56 Koncepce medicínsko-průmyslového komplexu („medical-industrial complex“) byla poprvé představena v roce 1971 v knize Barbory a Johna Ehrenreichových The American health empire: power, profits, and politics. A report from the Health Policy Advisory Center (Health-PAC) a následně rozpracována mnoha dalšími autory (například Arnoldem S. Relmanem v článku z roku 1980). V americkém pojetí zahrnuje tento komplex lékaře, nemocnice, pojišťovny, farmaceutické společnosti, výrobce zdravotnických prostředků a dodavatele vybavení, správu nemovitostí, konzultantské a účetní firmy pro zdravotnictví i například banky, tedy všechny subjekty, které se nějak podílejí na ekonomické činnosti systému zdravotní péče [Estes et al. 2000].

75

jsou tím opět stavěni do pasivní role příjemců expertního vědění, kteří důvěřují účinku lékařské péče a naordinovaných léčiv a odmítají odpovědnost za péči o sebe sama. Jádro problému vztahu medicínsko-průmyslového komplexu se společností se v této perspektivě přesouvá od ekonomické dominance k symbolické moci. Podobně jako postavení církve vedlo v době reformace k řadě emočně nabitých kritických diskuzí, vede podle autora chronická krize dnešního MPK k rostoucímu počtu kritických zamyšlení nad jeho smyslem a funkcí. Dalším makrosociálním procesem, který probíhá v soudobých společnostech paralelně s medicinalizací a který zvýšil zájem sociologů o problematiku farmaceutického průmyslu je tzv. farmaceutikalizace. John Abraham [2010a: 290] ji definuje jako „proces, v rámci něhož jsou sociální, behaviorální a tělesné stavy léčeny lékaři, pacienty nebo oběma stranami pomocí

farmakoterapie.“

Vedle

marketingových

aktivit

farmaceutických

firem

a medicinalizace označuje za nejdůležitější příčiny rozvoje farmaceutikalizace již zmiňovaný konzumerismus, dále pak biomedicínský přístup ke zdraví a vybraná nepatřičná opatření regulatorní státní politiky. Efektem tohoto jevu je expanze spotřeby léků a produktů farmaceutického průmyslu jako náhradní způsob řešení životních nesnází potlačováním jejich vnějších projevů. Účinky farmaceutikalizace jsou proto podle autora v rozporu s uznávaným cílem podpory a zlepšování veřejného zdraví. Zatímco Abraham pohlíží na farmaceutikalizaci z makrostrukturálního hlediska vztahů všech zainteresovaných aktérů, Nick J. Fox a Katie J. Wardová [Fox, Ward 2008] se tímto procesem zabývají spíše z perspektivy spotřebitelů v souvislostech se životním stylem. Jejich závěry byly představeny v návaznosti na pojednání o spotřebitelském chování v oblasti volně prodejných léčiv v kapitole 4.2.2.4. Výše zmíněné procesy a role jednotlivých aktérů v nich lze pokládat za doklad toho, že vztahy mezi farmaceutickým průmyslem, lékaři a pacienty se neomezují pouze na mikroúroveň vzájemných interakcí, ale že mají široké makrostrukturální dopady, jež ovlivňují současný i budoucí vývoj systému zdravotní péče. Carl Elliott [2004: 21] ve svém radikálně kritickém popisu vztahů farmaceutického průmyslu s lékaři poukazuje na tento významný přesah konstatováním, že ačkoliv „individuální vliv partikulárních interakcí může být malý či dokonce neexistující, statisticky vzato je výsledkem klinická a výzkumná agenda ohromujícím způsobem ovlivněná financemi farmaceutického průmyslu.“

76

4.4.2

Mikroúroveň vztahů farmaceutického průmyslu s lékaři

Pro objasnění sociologicky relevantních souvislostí vztahů lékařů a farmaceutických firem v mikroprostředí je nejprve zapotřebí vymezit role a zájmy jednotlivých aktérů a ukotvit tato spojení v širším kontextu systému péče o zdraví. Na vazby mezi lékaři a výrobci léčiv je z mocenské perspektivy nahlíženo jako na symbiotický vztah, v němž lékaři potřebují léčiva k uspokojení zdravotních zájmů svých pacientů a farmaceutické firmy potřebují podporu prodeje léčiv ze strany lékařů [Timmermans, Oh 2010: 100]. Význam těchto vztahů v rámci soudobých systémů zdravotní péče je dán tím, že preskripce léčiv je v současné době v rámci většiny lékařských specializací hlavním účelem interakcí lékařů s pacienty při poskytování zdravotní péče. Autorita lékařské profese proto dnes do značné míry závisí na farmaceutické produkci. Platí ovšem i naopak, že lékaři jsou pro farmaceutický průmysl důležitými aktéry z hlediska jejich preferencí léků distribuovaných směrem k pacientovi. Vzhledem k výše popsanému omezení dostupnosti léčivých přípravků vázaných na lékařský předpis pro pacienty zaujímají roli „gatekeeperů“ [Conrad 2005: 5], kteří rozhodují o spotřebě konkrétních značek léků. Jako nositelé rozhodovacího práva se stávají objektem zájmu farmaceutických firem, neboť ekonomický úspěch výrobců v této kategorii léčiv závisí na preskripci, a tedy podpoře prodeje jejich produktů lékaři. Role prostředníka, o níž jsme se zmínili v předchozím textu, vytváří tržní příležitosti k expanzi marketingových aktivit farmaceutického průmyslu.57 S cílem motivovat k podpoře či užití léčiva aplikují farmaceutické firmy rozmanité marketingové nástroje zacílené zejména na lékaře v klinické praxi, tj. odborníky přicházející do každodenních interakcí s pacienty. Problematický aspekt těchto vztahů, jenž budí znepokojení odborné veřejnosti a kvůli němuž především se působení farmaceutických firem na lékaře stává předmětem sociálněvědního zkoumání, je identifikován v tom, že vzájemné vztahy obou aktérů mohou potenciálně vyvolávat napětí mezi konvenční kolektivní orientací (altruismem) lékařské profese, která přikazuje lékařům jednat v nejlepším zájmu pacientů, a sledováním vlastního prospěchu [Lexchin 1993; Gibbons 1998; Dana, Loewenstein 2003; Doran et al. 2005; Light 2010]. Tendence odklonit se od legitimního cíle medicíny a nahradit jej ekonomickým zájmem lékaře představuje v kontextu výkonu lékařské profese rolový konflikt, resp. situaci

57

V kategorii volně prodejných léčiv zaujímá podobnou systémově danou roli lékárník, avšak, jak bylo vysvětleno v kapitole 4.2.2.2, vzhledem ke specifikům spotřebního chování konzumentů zprostředkující expertní role lékaře není aní v této kategorii léčiv zanedbatelná.

77

střetu zájmů.58 V této souvislosti vzrůstá na straně sociálních věd obava etického charakteru, že komerční imperativ, jejž vnáší farmaceutický průmysl do vzájemného vztahu, koliduje s tradiční nezávislostí a profesní integritou lékařské profese [Doran et al. 2005: 1510]. Ztráta nezávislosti lékařů se může projevit v tendenčním vědeckém hodnocení či předpojatém klinickém úsudku lékaře. Při udržování vzájemných vztahů lékařů s farmaceutickými firmami hrozí riziko, že se nechají ovlivnit výrobci léčiv a budou kladně hodnotit či předepisovat jejich výrobky pro vlastní prospěch, aniž by zohledňovali zájmy pacientů, dosahovali tím lepších terapeutických výsledků u jednotlivců a přispívali k pozitivnímu efektu na veřejné zdraví. Rozsah a specifika pojednávaného problému střetu zájmů byly zmapovány v několika zahraničních studiích. Kanadští výzkumníci Joel Lexchin [1993] a Ashley Wazana [2000] došli ve svých studiích zaměřujících se na syntézu dosavadních poznatků o vztazích lékařů s farmaceutickými firmami v mikroprostředí vzájemných interakcí ke shodnému závěru, že ačkoliv bylo identifikováno i několik pozitivních dopadů, ve výstupech většiny dosud provedených výzkumů zcela převažují negativní efekty.59 Podobná zjištění doplňují i novější zahraniční studie z poslední dekády [například Dana, Loewenstein 2003; Zipkin, Steinman 2005].60 Z výsledků můžeme vyvodit, že potenciální přínos těchto vztahů akcentovaný především samotnými lékaři, je většinou identifikován ve stejných oblastech, jaké jsou ohroženy negativním účinkem – ve sféře vzdělávání a výzkumu, resp. vědění lékařů a při léčbě pacientů [srovnej Doran et al. 2005]. Nejčastěji zmiňované negativní výstupy vztahů obou aktérů v klinické praxi zahrnují zkreslení lékařského vědění (v klinické praxi například ztrátu kritické schopnosti identifikovat klamná tvrzení o léčivu; v akademickém prostředí manipulaci výzkumných zjištění), záporný vliv na postoje (kladný postoj k reprezentantům; lepší znalost, preferenci a rapidní nárůst preskripce nového léku) a na chování lékařů (iracionální preskripční chování; zvýšení množství preskripcí léku; předepisování většího počtu dražších nových léčiv na úkor generických léčiv srovnatelné léčebné hodnoty apod.) [Wazana 2000: 378].

58

Obecně je střet zájmů definován jako situace, kdy osoba jedná v určité funkci či pozici, přičemž její jednání v této funkci/pozici se může dostat do rozporu s jejími povinnostmi či závazky vyplývajícími z jiné její funkce či pozice [Spolupráce mezi lékaři a inovativním farmaceutickým průmyslem 2011]. 59 Joel Lexchin [1993] na počátku 90. let sumarizoval výstupy 36 studií o vztazích lékařů s farmaceutickými firmami provedených po roce 1977 v pěti západních zemích (Austrálie, Nový Zéland, USA, Kanada, Velká Británie). Ashley Wazana [2000] analogicky vypracoval na přelomu tisíciletí uznávanou analýzu 29 dostupných anglicky psaných výzkumných zpráv z let 1994 - 2000, v níž shrnuje postoje lékařů k jednotlivým formám vztahů i pravděpodobnost a cílové oblasti jejich účinků na lékaře. 60 Bohužel v českém prostředí nebyly dosud vztahy lékařů s farmaceutickými firmami až na výjimky v podobě studentských prací výzkumně zmapovány (viz seznam literatury).

78

Již Joel Lexchin [1993: 1405] ve své analýze upozorňuje, že v rámci studia vztahů lékařů s farmaceutickými firmami v mikroúrovni je třeba rovněž sledovat, do jaké míry jsou prokázané vlivy na lékaře přípustné a kdy již přináší negativní důsledky pro pacienta či systém zdravotní péče jako celek. Tím vnáší do hry celou další velkou skupinu účinků vztahů lékařů s farmaceutickými firmami, kterou představují reálné dopady na zdraví pacientů a jimž doposud nebyla věnována dostatečná výzkumná pozornost [Wazana 2000: 378]. Nezodpovězenou otázkou v této souvislosti tedy zůstává, zda se skutečně jednání lékařů pod vlivem interakcí s farmaceutickým průmyslem rozchází s principem neškození, tj. hlavní etickou zásadou lékařské profese. Z výše

uvedeného

je

zjevné,

že

většina

potenciálních

vlivů

vztahů

lékařů

s farmaceutickými firmami v mikroprostředí se spojuje v oblasti tzv. preskripčního chování lékařů, tj. lékařových motivů a postupů volby farmakoterapie. Normou, jež vytyčuje základní principy předepisování léčiv a zároveň je referenčním rámcem pro posuzování užitého lékařova

postupu

(například

při

sledování

vlivu

farmaceutického

marketingu),

je tzv. racionální preskripce. Byla definována jako předepisování léku, který s ohledem na konkrétní klinickou situaci splňuje čtyři základní kritéria - je kvalitní, bezpečný, účinný a hospodárný [Parish 1973: 213]. Jejím cílem je zajistit „potřebný lék o standardní kvalitě včas, v optimální dávce a po nezbytně dlouhou dobu“ [Vlček et al. 2004: 159]. Za účelem prosazování racionální preskripce léčiv se v rámci lékové politiky soudobých systémů zdravotní péče přistupuje k tvorbě léčebných standardů, doporučených postupů léčby („guidelines“) a pozitivních listů léčiv (seznamů doporučených léčiv užívaných pro určité indikace), jež mají za cíl minimalizovat nejistotu a subjektivní odchylky v lékařově rozhodování a maximálně standardizovat jeho jednání podle zásad „evidence-based medicine“.61 Ve skutečnosti však kritéria racionálního předepisování léčiv selhávají a jsou spíše ideálním typem nežli v praxi plně aplikovatelnou zásadou. Preskripční chování je v realitě naopak potenciálním zdrojem chyb a iracionality.62

61

Doporučené postupy léčby jsou u nás připravovány ve spolupráci s Českou lékařskou společností Jana Evangelisty Purkyně (dále jen ČLS JEP) a odbornými společnostmi, jež sdružuje. Více viz internetové stránky ČLS JEP dostupné na: . 62 V několika výzkumech, které zachycovaly proces rozhodování lékaře o výběru léčiva, bylo zjištěno, že rozhodování o preskripci není nečleněným racionálním jednáním, nýbrž zahrnuje celou sérii partikulárních rozhodnutí. V rozporu se soudobou tendencí usměrnit rozhodování lékaře směrem k racionální preskripci za pomoci aplikace principů „evidence-based medicine“ se ukázalo, že preskripce je silně provázána s „biopsychosociálním kontextem“, v němž probíhá, a že se jedná o dynamický proces, v jehož rámci signifikantně spolupůsobí sociální, situační a psychologické proměnné s klinickými a farmakologickými faktory. Rozhodovací proces je navíc rozptýlen mezi několik různých jedinců, primárně lékaře v interakci s pacientem, ale sekundárně je rovněž vtažena farmaceutická firma prostřednictvím její komunikace zacílené na zdravotnické profesionály [Prosser 2003: 65]. Podle některých autorů lze dokonce obchodní zástupce farmaceutických firem

79

4.4.2.1 Sociologické výzkumy vztahů farmaceutického průmyslu s lékaři Jak jsme již dříve nastínili, vztahům lékařů a farmaceutického průmyslu v mikroúrovni, tedy v podstatě kontextu vzájemných interakcí obou aktérů, nebyla v sociologii v porovnání s makrostrukturálními jevy doposud věnována dostatečná systematická pozornost.63 Nelze snad říci, že by téma při volbě vhodného prizmatu nebylo hodno sociologického zájmu, ani že by pojednávaná sféra vztahů lékařů s farmaceutickým průmyslem sociology nebyla zpracována vůbec.64 Naopak od počátku 90. let bylo v západních zemích provedeno mnoho výzkumů, na nichž sociologové přinejmenším spolupracovali s ostatními analytiky systému zdravotní péče a zástupci medicínské profese. Zájem o tuto problematiku byl stimulován zejména prudkým nárůstem výdajů do zdravotní péče a s tím spojeným hledáním potenciálních zdrojů úspor [Moynihan 2002a: 923]. Většina studií byla iniciována státními autoritami zajišťujícími regulaci v oblasti zdravotní péče, lékařskými komorami či sdruženími nebo přímo zastřešujícími institucemi systému kontinuálního vzdělávání lékařů. Část výzkumů sloužila výhradně praktickým účelům jako podkladové materiály pro tvorbu zdravotní politiky či přípravu kurzů dalšího vzdělávání lékařů (resp. instruktážních školících cyklů ohledně jednání s farmaceutickými firmami pro zdravotnické profese) či statistickým účelům evidence dat [například Schneider et al. 2006; Campbell et al. 2007]. Další kromě deskripce a praktického využití sledovaly i cíl explanační - buď v podobě aplikace a přenosu adekvátních etablovaných teorií jiných disciplín, nebo formou tvorby teorií středního dosahu, jež mapují předmětnou oblast vždy z určitých specifických hledisek [například Dana, Loewenstein 2003; Oldani 2004; Doran et al. 2006; Chimonas et al. 2007].65 Několik studií se specificky zaměřilo na mediky a zejména mladé lékaře s krátkou praxí před složením atestační zkoušky, tzv. „residents“, jako nejvíce rizikovou skupinu potenciálně ohroženou

považovat za druhé nejdůležitější činitele rozhodující o preskripci léku v rámci stávající struktury systému poskytování zdravotní péče [Elliott 2006: 82]. 63 Příklon k tomuto a dále prezentovaným hodnocením současného stavu vědecké produkce odvozujeme ze studia dostupné zahraniční literatury zejména americké, britské a australské provenience. Nedostatkem systematické pozornosti máme ve shodě s Joan Busfieldovou [Busfield 2006: 298; Busfield 2007: 738] na mysli zejména nedostatečné ukotvení problému v rámci uznávané tematické agendy v klíčových učebnicích oboru sociologie medicíny (viz též kapitola 1.2). 64 Abstrahujeme-li od individuálních projevů jednání v rámci konkrétních interakcí, může aplikace sociologické perspektivy znamenat například orientaci na uplatňované sociální vzorce a strategie jednání, jež jsou tradičním předmětem této sociální vědy, racionalitu či iracionalitu jednání a problematiku nezamýšlených důsledků. Navíc mnohé z výše uvedených procesů jsou přirozeně utvářeny v mikroprostředí zcela konkrétních vztahů zainteresovaných aktérů a právě obrat k perspektivě jejich nositelů může dle našeho názoru posunout porozumění jejich vzniku i vývoji. Jak bylo zmíněno v úvodu práce, tato perspektiva ovšem není uznávána všemi sociology zaměřujícími se na problematiku farmaceutického průmyslu. John Abraham [2008: 869] například akcentuje nutnost realistického přístupu. 65 Některá z významnějších zjištění budou představena ve srovnání s dosaženými výstupy provedeného výzkumu s lékaři na příslušných místech textu v sekci analýz a interpretací výsledků.

80

negativními vlivy ze strany farmaceutických firem [například Wazana et al. 2004; Montague et al. 2008; Sah, Loewenstein 2010]. Podotkněme jen, že potenciál těchto studií pro další práci v dotčené oblasti není jen v rovině obsahové, nýbrž jsou i vysoce metodologicky inspirativní. Podnětné jsou zejména rozmanité přístupy k operacionalizaci výzkumného problému (ať již z hlediska forem vztahů lékařů s farmaceutickými firmami či zaměření na dílčí problémy typu vlivu na preskripci léčiv apod.), který, jelikož je omezen na uzavřenou sféru exkluzivní profese, není součástí znalostí běžně přístupného žitého světa. Pro toto pole typickým odrazem snahy o co možná nejpřesnější zachycení poměrně eticky citlivého a latentního (tedy empiricky obtížně uchopitelného) fenoménu je užití kvantitativních i kvalitativních metod výzkumu s mnohdy až experimentální precizací užitých technik. Problém zpracování tématu pro sociologii nespočívá tedy v nedostatku materiálu, ale především ve fragmentarizaci dosavadních zjištění, tedy že jednotlivé výzkumem zmapované dimenze vztahů nebyly dosud systematicky reflektovány, uspořádány a ukotveny v kontextu dalších poznatků a relevantních teorií. Zároveň existuje i mnoho dalších témat a souvislostí, které byly dosud opomíjeny a je ještě třeba podrobit je empirickému zkoumání [Timmermans, Oh 2010: 101]. Nejen z hlediska zaměření našeho výzkumu, jehož výstupy budou představeny v empirické části práce, ale rovněž také z důvodu vyvážené prezentace sociologických přístupů k tématu, již považujeme za podstatnou zejména proto, že sumarizace v našem prostředí dosud nepublikovaných sociologických analýz je dalším důležitým cílem této diplomové práce, představíme v následujícím textu základní rámec úvah o vztazích lékařů a farmaceutických firem v mikroprostředí vzájemných interakcí.

4.4.2.2 Formy vztahů farmaceutického průmyslu s lékaři Předtím než stručně vymezíme nejčastější formy jednotlivých vztahů farmaceutických firem s lékaři v mikroúrovni, je pro snazší orientaci účelné představit modely, podle nichž se dají tyto vztahy klasifikovat. Existuje totiž celá řada vztahových rovin, které se různě prolínají a vytvářejí složitou, neuspořádanou a nepřehlednou síť. Různí autoři se s tímto úkolem pokusili vypořádat prostřednictvím identifikace kritérií, podle nichž je možno tyto vztahy alespoň schematicky členit. Inspiraci můžeme najít především v zahraniční literatuře, u nás je materiálů tohoto typu (stejně jako analýz na dané téma obecně) málo. 81

Jedním z inspirativních přístupů je příspěvek českého lékaře působícího v USA Richarda Balona [2000]. Autor na základě svých zkušeností mapuje vztahy lékařů a farmaceutických firem u nás a ve Spojených státech. Jeho zorným úhlem, resp. kritériem klasifikace je oblast výkonu lékařské profese, na základě níž rozděluje vztahy v klinické praxi a vztahy v akademickém prostředí. Mezi vztahy v klinické praxi se řadí všechny formy, kde dochází k působení farmaceutického průmyslu na lékaře, jenž přichází do přímých interakcí s pacienty. I když se Balon podrobnější strukturací nezabývá, jak vyplývá ze studia další literatury, lze i mezi vztahy v klinickém prostředí vyčlenit dílčí podskupiny. Většinu forem představují dyadické vztahy lékařů s farmaceutickými firmami. Jejich principem je, že lékař sám jako odborník přichází do kontaktu s farmaceutickou firmou - stýká se s jejím obchodním zástupcem nebo se účastní akcí pořádaných farmaceutickou firmou, tj. například pohoštění či informativního semináře. Předmět vzájemné „směny“ je zde velice široký, variuje od přenosu informací přes dárky různého charakteru. Specifikum této formy se odhaluje ve srovnání s druhou odlišnou skupinou, jíž jsou vztahy, kde lékař v klinické praxi je až třetím článkem interakce a mezi ním a farmaceutickou firmou vystupuje jiný příslušník lékařské profese v roli prostředníka. Farmaceutický průmysl působí na lékaře – mediátory, kteří potom dále zprostředkovávají své vědění ostatním kolegům z klinické praxe a ti uplatňují nabyté poznatky v interakcích s pacienty. Tento typ vztahů je založen primárně na výměně informací o léčivech, diagnostice a léčbě onemocnění. Zprostředkující lékaři jsou v roli názorových vůdců („key opinion leaders“ nebo také „thought leaders“) ve své specializaci, jejichž působení je pro ostatní příslušníky lékařské profese celkově důvěryhodnější nežli zájmy farmaceutické firmy. Čeští odborníci Karel Metyš a Petr Balog [2006: 152] v tomto smyslu popisují fungování takzvané pyramidy vlivu. Její cyklus začíná pozváním lékařů na konference, kde jsou prezentovány výsledky klinických studií pro daný léčivý přípravek, nebo dochází k přednostnímu dodání jeho vzorků. Pozvaní názoroví vůdci mohou na základě získaných informací posléze významně ovlivnit názory většiny ostatních lékařů své specializace, například formou osobních referencí nebo vystoupení na lokálních odborných konferencích (tzv. „speakeři“). Stávají se rovněž velice důvěryhodnými zdroji pro odborná i laická média, prostřednictvím nichž je jejich kladný postoj k léčivému přípravku zprostředkován dalším lékařům a koncovým spotřebitelům. Zvláštní formou působení farmaceutických firem na lékaře prostřednictvím jejich kolegů, jež využívá efektu pyramidy vlivu, je tzv. „ghostwriting“ neboli manipulace autorstvím odborného článku o léčivu.66 Farmaceutická firma v tomto případě spolupracuje s renomovaným odborníkem z řad lékařů, 66

„Ghostwriting“ se považuje za velice kontroverzní formu vztahu lékařů s farmaceutickými firmami a mnoha etickými kodexy je v dnešní době již zakázán.

82

který pro ni buď napíše, nebo alespoň podepíše předpřipravený článek. Svým jménem zvýší jeho důvěryhodnost v očích ostatní odborné veřejnosti a komerční účel propagace léku zůstává skryt. Důsledkem působení může být opět manipulace lékařského vědění. Někteří pozorovatelé vývoje farmaceutického marketingu poukazují na to, že forma ovlivňování mínění lékařů prostřednictvím spolupráce farmaceutických společností s názorovými vůdci se stává stále častějším trendem, jenž postupně potlačuje marketingové aktivity obchodních zástupců a vyvlastňuje jejich původní funkce. Carl Elliott [2006: 91 - 93] například v pozadí kooptace lékařů do farmaceutických firem identifikuje silnou soudobou tendenci k rezignaci lékařů na tradiční rezistenci profese vůči změnám v medicíně, která je podle autora podnícena zejména přizpůsobením se tlakům a pobídkám tržně orientovaných systémů zdravotní péče, v nichž lékaři pracují. Richardem Balonem zmíněná druhá skupina vztahů v akademickém prostředí je sférou, která nabývá rozmanitých podob v různých zemích, například v závislosti na výzkumné tradici univerzit a dalších odborných pracovišť či na povaze státní regulace apod. Jelikož autor čerpá ze zahraniční literatury, není jeho zkušenost plně přenositelná pro popis vztahů v rámci českého systému zdravotní péče. Při značném zjednodušení ovšem můžeme říci, že vztahy druhého typu postihují veškerá výzkumná centra, kde probíhá farmaceutický vývoj či výzkum různých onemocnění a kde vystupují lékaři v roli akademických expertů. I zde se otevírá prostor pro intervenci farmaceutických firem, nejde ovšem o působení na lékaře v klinické praxi, kteří primárně přicházejí do kontaktu s pacienty, ale spíše o intervence do procesů na akademickém poli, v oblasti výzkumu. Zatímco v prvním případě je cílem i rizikem vztahů ovlivnění preskripce lékařů, ve výzkumné oblasti je zdůrazňovanou etickou otázkou především manipulace informací o léčivech, která má ovšem prostřednictvím přenosu informací dalekosáhlé konsekvence jak pro souhrn medicínského vědění, tak i pro konečnou péči o pacienta. Kromě výše popsané klasifikace se v literatuře vyskytují další inspirativní členění. Například John A. Schneider a kol. [2006: 597]  (mezi jinými) užívali ve svém výzkumu přístup, jenž dělí formy vztahů lékařů a farmaceutických firem na interakce a dárky („interactions and gifts“). Interakce zahrnují veškerá setkání lékařů s farmaceutickými firmami či nejrůznější stimuly informačního charakteru (například výstavy farmaceutických firem, společné večeře s obchodními zástupci farmaceutických firem nebo letáky do ordinace). Dárky se v tomto pojetí rozumí všechny formy hmotných i nehmotných benefitů, jež nemají primárně informační hodnotu a slouží k využití lékařem bez fyzické přítomnosti zástupce farmaceutické firmy (například kancelářské pomůcky či úhrada 83

registračního poplatku na konferenci). Toto zdánlivě banální třídění se ukazuje jako velice prospěšné nejen z hlediska výzkumné operacionalizace, ale rovněž komplexně postihuje dvě zčásti se překrývající a zčásti odlišné sféry potenciálního vlivu farmaceutických firem na lékaře – oblast deformace biomedicínských informací a oblast závazků plynoucích z provedené směny. V rámci uvedených dvou skupin autoři dále specifikují konkrétní interakce a dárky z hlediska různých dalších kritérií, zejména etické přijatelnosti či přiměřenosti („appropriateness“). Tyto formy výzkumy podložených klasifikací následně většinou slouží jako podklady pro tvorbu regulačních politik dané oblasti, jež připomeneme níže. Podle již zmiňované renomované studie Ashleyho Wazany [2000: 379] literatura s jistou rezervou nejčastěji poukazuje na tři nejvíce vlivné typy interakcí mezi lékaři a farmaceutickým průmyslem: lékaře přednášející pro farmaceutickou společnost, sponzoring vzdělávacích akcí v rámci celoživotního vzdělávání lékařů a úhradu cestovného na konference. Nezanedbatelný je i dopad interakcí s obchodními zástupci farmaceutických firem. Zatímco výše uvedená třídění mají povahu predefinovaných skupin, národní šetření vztahů mezi lékaři a farmaceutickým průmyslem provedené v USA v roce 2007 generovalo čtyři post hoc kategorie vztahů. První kategorií byly volné vzorky léčiv, druhou skupinu tvořily veškeré dárky (například poskytnutí jídla a nápojů na pracovišti, vstupenky na kulturní či sportovní akce apod.). Třetí kategorie zahrnovala kompenzace výdajů, tj. nákladů na dopravu, čas, jídlo a ubytování v rámci vzdělávacích kongresů. Čtvrtou kategorii představovaly veškeré platby za smluvenou práci lékaře pro farmaceutickou firmu, například platby za konzultace, prezentace na konferencích, poradenské služby ve vědeckých komisích nebo zapojení pacientů do klinických testů sponzorovaných farmaceutickým průmyslem [Campbell et al. 2007: 1744]. S ucelenou představou o jejich souvislostech si nyní představme, jakých konkrétních dílčích podob mohou nabývat vztahy lékařů s farmaceutickými firmami.67 Mezi základní formy vztahů lékařů s farmaceutickými firmami u nás v současné době patří:

67

Izolovat zcela konkrétní formy vztahů lékařů s farmaceutickým průmyslem představuje nelehký úkol, neboť jsou do značné míry veřejnosti nedostupné, vyvíjejí se v čase i v závislosti na geografickém prostředí a nastavení systému zdravotní péče v dané zemi. Jedná se navíc o marketingové aktivity a marketing je poměrně dynamický, reflexivně se rozvíjející obor. V našem přehledu vycházíme primárně z ukotvení těchto vztahů v etických kodexech, jež vymezují normy v této oblasti (více informací o stávající etické regulaci jednotlivých forem vztahů u nás viz kapitola 4.4.2.4 a Etický kodex AIFP). Seznam ovšem doplňujeme i na základě reflexe dřívějších zahraničních studií. V tomto směru nejinspirativnějším podkladem, v němž jsou specifikovány všechny konkrétní formy vztahů, je opět výzkum Ashleyho Wazany z roku 2000, který spojuje jednotlivé formy vztahu s postoji lékařů k nim a zároveň konkretizuje důsledky těchto vztahů. Námi uváděný přehled na tomto místě má nicméně z výše uvedených důvodů pouze informativní charakter a nečiní si nároky na úplnost.

84



setkání s obchodními zástupci;



reklama a propagační materiály určené výhradně odborníkům, tj. především články a reklama ve zdravotnických časopisech a publikacích, tištěné propagační materiály, profesionální audiovizuální dokumentace, propagační poštovní zásilky („mailings“) a předměty připomínkové reklamy68;



poskytování vzorků léčiv;



prodejní výstavy, firemní sympozia;



setkání pořádaná farmaceutickými firmami – semináře, přednášky apod.69,



sponzoring cest, ubytování a zasedání;



ostatní sponzorství;



participace lékařů na výzkumu;



honoráře za přednáškovou či konzultační činnost;



ostatní formy podpory vztahů, například dárky a pohoštění formou obědů či večeří.

Ač výše uvedené způsoby klasifikací jsou užitečným vodítkem porozumění složité struktuře vztahů lékařů s farmaceutickými firmami na mikroúrovni, s přihlédnutím k poznatkům renomovaných studií je na tomto místě třeba zdůraznit, že účinky jednotlivých „dárků a interakcí“ lékařů s farmaceutickým průmyslem jsou kumulativní, a je proto vhodné následovat doporučení dosud provedených výzkumů a sledovat je ve vzájemné souvztažnosti, tj. přijmout konvergentní přístup před divergentním pojetím [Wazana 2000; Oldani 2004]. Jednotící formou vztahů lékařů s farmaceutickými firmami v mikroprostředí, jež zajišťuje efekt vzájemného propojení aktivit farmaceutické firmy na lékaře, jsou setkání s obchodními zástupci firem. Právě pro tuto specifickou a podstatnou funkci ve vztazích obou aktérů jim věnujeme bližší pozornost v následující subkapitole.

4.4.2.3 Detailing - interakce s obchodními zástupci farmaceutických firem Tzv. „detailing“ neboli přímá podpora prodeje léčiv prostřednictvím setkání s obchodními zástupci představuje jednu ze specifických forem vztahů lékařů s farmaceutickými firmami. Úkolem obchodních zástupců (také farmaceutických reprezentantů, v českém prostředí 68

Tzv. připomínková reklama umožňuje výrobcům léčiv vyhnout se přísné regulaci reklamy na léčivé přípravky tím, že může obsahovat pouze a výlučně název humánního léčivého přípravku. Typickým příkladem je prezentace značky léčiva na propisovací tužce. Hodnota reklamního předmětu nesmí v tomto případě přesáhnout 200 Kč. 69 Specifickou formou setkání farmaceutických firem s lékaři, jež je provozována i v České republice, jsou přednášky pořádané pro lékařské pracovní kolektivy v nemocnicích (anglicky označované jako „grand rounds“).

85

hovorově též dealerů) je adresně oslovovat lékaře a poskytovat jim aktuální informace o léčivech farmaceutické společnosti, kterou reprezentují, s cílem podnítit jejich preskripci. Standardní setkání farmaceutických reprezentantů s lékaři se uskutečňují formou návštěv v ordinacích, kde dochází k mnohovrstevným interakcím. Obvykle se ale neomezují pouze na tyto kontakty. Interakce obou jedinců probíhají i na dalších akcích pořádaných farmaceutickými firmami, obchodní zástupci lékařům rovněž zprostředkovávají většinu benefitů, které farmaceutické firmy pro tyto účely nabízejí. Pro lékaře jsou „styčným důstojníkem“ v kontaktu s farmaceutickou firmou. Podle antropologa Michaela Oldaniho [2004: 331] interakce mezi farmaceutickými reprezentanty a lékaři jsou v souhrnu velice komplexní a vzájemně provázané („interrelated“), tvoří sociální strukturu kruhových výměn, které se v čase vyvíjejí, tj. jde mnohem spíše o strukturu sítí vztahů nežli jednoduché lineární vazby. „Detailing“ lze tedy chápat jako integrovanou formu vztahu lékaře s farmaceutickou firmou. V souboru marketingových nástrojů farmaceutických firem není podpora prodeje prostřednictvím obchodních zástupců novinkou, naopak patří mezi tradiční způsoby komunikace výrobců léčiv s lékaři. Zástupci farmaceutických firem navštěvují lékaře (tzv. „sales calls“) zhruba od poloviny 19. století, ovšem stejně jako moderní farmaceutický průmysl prošel i „detailing“ za dobu své existence velkým vývojem. V rámci širšího procesu zintenzivnění firemní komunikace, jež nastoupilo díky zavedení nových informačních technologií zhruba od poloviny 90. let., rapidně vzrostl počet a obecný výskyt návštěv farmaceutických reprezentantů [Relman, Angell 2002: 8 - 9]. Mnozí kritičtěji orientovaní autoři spojují rozmach „detailingu“ v posledních letech s negativní změnou kvality vztahů lékařů s obchodními zástupci, který se vyznačuje tím, co bychom slovy Maxe Webera mohli nazvat „odkouzlením světa“, tedy konkrétně obnažením komerčních zájmů a klarifikací rolí obou stran oproti dřívější praxi vzájemné úcty běžné v západních zemích [Oldani 2004; Relman, Angell 2002; Elliott 2006]. Co se týče postojů k interakcím s farmaceutickými reprezentanty, lékaři je většinou považují za užitečné, ačkoliv je vnímají jako vedlejší produkt marketingových aktivit farmaceutických společností, tedy jasně orientované na reklamní propagaci léčivého přípravku a zisk [Elliott 2006: 89]. Sumací výsledků několika stěžejních výzkumů z 90. let bylo zjištěno, že lékaři věří, že reprezentanti poskytují přesnou informaci o svých lécích, nejsou však zcela jednotní v hodnocení, zda dovedou poskytnout spolehlivou informaci i o dalších alternativních léčivech [Wazana 2000: 375]. Mezi hlavní důvody přijetí

86

obchodních zástupců farmaceutických firem lékaři a udržování vztahů s nimi se obvykle řadí především pocit povinnosti udržovat si přehled o nových možnostech léčby [Elliott 2006: 89]. Navzdory vnímaným oboustranným výhodám i v této podobě vztahů ovšem vyvstává rozpor vyplývající z odlišného ukotvení obou interagujících profesí, resp. potenciální nesoulad zájmů, který prostupuje všemi úrovněmi vztahů farmaceutického průmyslu a lékařství. Zatímco lékaři jsou ve své činnosti limitováni pevnými profesními a etickými standardy, jejichž cílem je mimo jiné zaručit, aby lékař rozhodoval o preskripci na základě medicínských důkazů a vlastní klinické zkušenosti v nejlepším zájmu pacienta, v činnosti obchodních zástupců, stejně jako jejich zaměstnavatelů, jsou upřednostňovány komerční zájmy před pacientovým blahem. Farmaceutičtí reprezentanti nejsou striktně vázáni etickými normami své profese, ani, a to především, odpovědností vůči třetím osobám pacientů a lze proto na jejich straně očekávat i uplatnění neetických postupů [Elliott 2006: 82 – 83]. Význam „detailingu“, jak podnětně připomíná americký antropolog Michael Oldani [2004: 329 - 330], se ovšem neomezuje pouze na mikroúroveň interpersonálních vztahů s lékaři. Činnost farmaceutických reprezentantů podle autora přesahuje prostou výměnu informací v interakci s poskytovateli zdravotní péče. Obchodní zástupci jsou prostředníkem vzájemného styku mezi farmaceutickou firmou a lékaři. Ve směru k lékaři poskytují informace o léku, čímž potenciálně ovlivňují jejich preskripční chování, a ve směru k farmaceutické firmě jsou zprostředkovateli zpětné vazby lékařů, jež determinuje změny strategií jednání na korporátní úrovni. Z tohoto pohledu je „detailing“ součástí dynamického procesu, v němž se střetává přítomná i budoucí praxe medicíny, která v konečném důsledku dopadá na způsob pacientovy léčby. Důležitost popsané formy komunikace s lékaři pro farmaceutické firmy naznačují statistiky hospodaření. Investice do „detailingu“ tvoří největší dílčí položku marketingových rozpočtů výrobců léčiv, avšak těší se velice vysoké návratnosti, zhruba dvojnásobné oproti komunikaci v odborných periodicích a více než sedminásobné ve srovnání s investicemi na „direct-to-consumer marketing“ [Elliott 2006: 82]. Z ekonomického pohledu se tedy evidentně jedná o vysoce efektivní formu komunikace předpokládající účinné ovlivnění lékařova jednání.

87

4.4.2.4 Normativní regulace vztahů farmaceutického průmyslu s lékaři Vztahy lékařů a farmaceutického průmyslu se neodehrávají v sociálním vakuu. Jejich konkrétní podoba v každé zemi je podmíněna právní regulací a vzhledem k výše nastíněné morální problematičnosti obvykle ještě důsledněji regulací etickou. Právo a etika jsou institucemi, jež určují přijatelné způsoby vzájemných vazeb mezi oběma aktéry a usměrňují jejich jednání a vystupování. Některé dimenze vztahů tím potvrzují, jiné naopak zcela zavrhují. Nelze samozřejmě předpokládat, že dotčení aktéři jsou zcela obeznámeni se všemi normami a plně je reflektují ve svém jednání. Představují nicméně institucionální rámec shrnující podstatné požadavky společnosti, jejichž působení nesmí být opomenuto. Právní regulace vztahů lékařů s farmaceutickým průmyslem ve většině zemí zahrnuje na jedné straně normy lékové politiky, které za pomoci škály mechanismů upravují podmínky registrace, distribuce a spotřeby léčiv (konkrétně například limity preskripce lékařů) a tvoří tak široký institucionální rámec jednání obou aktérů z hlediska nakládání s farmaceutickou produkcí. Na druhé straně jsou v legislativě obsažena i regulační opatření, která ošetřují přímo různé formy vztahů obou aktérů.70 Hlavní normou, která u nás tyto vztahy upravuje je zákon č. 40/1995 Sb., o reklamě.71 Tento právní předpis upravuje zejména působení farmaceutických firem směrem k lékařům. Formuluje, jak může být šířena reklama na léčivé prostředky zaměřená na odbornou veřejnost (§ 5b, odst. 1), jaké náležitosti musí obsahovat (§ 5b, odst. 2) a jak musí vystupovat reprezentant farmaceutické firmy vůči lékaři (§ 5b, odst. 3). V obou případech je kladen důraz zejména na vyváženost a úplnost podávaných informací. Obchodní zástupce farmaceutické firmy je povinen během návštěvy předat lékaři souhrn údajů o léčivu, jejž propaguje, a zprostředkovat informaci o způsobu jeho hrazení. Okrajově legislativa vymezuje další formy vzájemných vztahů, kterými jsou věcné dary (§ 5b, odst. 4) a bezplatná pohoštění a ubytování v průběhu odborných konferencí (§ 5b, odst. 5). Dary jsou omezeny na takové, které mají souvislost s vykonáváním odborné činnosti a jsou nepatrné hodnoty. Úhrady pohoštění a ubytování jsou limitovány hlavním důvodem zasedání (zákon připouští odborný či vědecký účel i účel podpory prodeje a preskripce léčiv), vůči němuž musí být vedlejší. Musí být přiměřené a omezené výhradně na odborníky, rozšíření na další osoby je zakázáno. Zákon se též dotýká tématu poskytování vzorků léčivých přípravků (§ 5b, odst. 7). 70

Přehled základních postupů lékové politiky uplatňovaných v české legislativě byl uveden v kapitole 3.3 této práce v souvislosti s historickým vývojem farmaceutického průmyslu u nás, na tomto místě se zaměříme na regulační opatření druhého typu. 71 Snaha o systémové omezení některých činností vztahu lékařů s farmaceutickým průmyslem byla reflektována i v novém znění zákona o léčivech a jeho prováděcích předpisů, která nabyla účinnosti od ledna 2008.

88

Za předpokladu určitých množstevních limitů je připouští výhradně jako možnost prezentace léčiv. Pod vlivem nedávné medializace případů spojených s nekorektními vztahy lékařů s výrobci léčiv je v současné době připravována novela zákona o regulaci reklamy zpřísňující podmínky regulace a zavádějící vyšší sankce za jejich porušení. Ve zcela konkrétní rovině jsou mezi navrhovanými opatřeními zvažovány vyšší sankce pro farmaceutické firmy za překročení legislativních norem ve vztazích s lékaři, zákaz návštěv obchodních zástupců farmaceutických firem v ordinační době lékařů, zákaz provádění průzkumů trhu a neintervenčních poregistračních studií léčiv za úplatu a zákaz pořádání loterií a soutěží, které ovlivňují předepisování či výdej léků. Podle aktuálních informací by měl nově zákon rovněž adresněji upravovat podmínky preskripčního chování lékařů – explicitně stanoví, že lékař nesmí zaměnit a doporučit lék pacientovi, pokud by tak činil v důsledku reklamního lobbyingu. Nová legislativní úprava by měla postihovat rovněž sponzoring tzv. kongresové turistiky a omezit jej výhradně na výdaje na ubytování, dopravu, stravu a registrační poplatek.72 Daleko precizněji než právní normy u nás v současné době reflektuje vztahy farmaceutického průmyslu a lékařů Etický kodex AIFP, jenž spojuje jednání jednotlivých aktérů v segmentu farmaceutického průmyslu do společného prohlášení. Snaha iniciovaná producenty léčiv si klade za cíl vytvořit jasně definovaný rámec vztahů. Vymezení hranic vztahů má význam pro kultivovanost prostředí, tedy přeneseně i na prosperitu celého segmentu trhu. Podle bývalého vrchního představitele AIFP Radima Petráše je etické chování ve farmaceutickém průmyslu v dnešní době vnímáno ze tří perspektiv, jež se prolínají etickou kodifikací problematiky. Klíčovým se stává naplnění principu transparentnosti (lékaři i farmaceutické firmy by byli ochotni zveřejnit své vzájemné vztahy a podrobit je veřejné kontrole), dále je akcentován princip přiměřenosti (rozsah vzájemných vztahů je v souladu nejen se zákonem, ale i s dobrými mravy) a konečně se považuje za žádoucí uplatnění principu relevance (vzájemné vztahy se týkají pouze výkonu práce lékaře a nejsou podmíněny preskripcí) [Medical Tribune 2009]. Tento etický kodex má své kořeny v podobném dokumentu globálních producentů léčivých prostředků ve světě, kde dochází k přijímání klíčových etických kodexů na straně hlavních farmaceutických firem během posledních deseti let. Na jeho základě bylo u nás

72

Více k připravovaným legislativním změnám v oblasti regulace vztahů lékařů s farmaceutickým průmyslem viz internetové stránky Ministerstva zdravotnictví ČR dostupné z: .

89

uzavřeno Společné prohlášení o spolupráci mezi lékařskou odbornou veřejností a inovativním farmaceutickým průmyslem podpořené etablovanou odbornou organizací - Českou lékařskou společností Jana Evangelisty Purkyně. V reakci na dokumenty zaměřené směrem k farmaceutickým firmám vznikla u nás i instruktážní brožura adresovaná lékařům, která ilustruje na modelových příkladech zásady pro jejich korektní jednání v kontaktu s farmaceutickou firmou a má být zpřístupněním etických kodifikací jednotlivým odborníkům. Zmíněný etický kodex symetricky precizuje a doplňuje aspekty dané zákonem. Vymezuje povahu a dostupnost informací určených odborným lékařským pracovníkům pro jejich vyváženost, úplnost a transparentnost. Dalším důležitým požadavkem je také doložitelnost propagačních tvrzení o léčivech. Etický kodex upravuje prostor propagace léčivých prostředků zaměřené na odborníky. Taxativně vymezuje relevantní odborné informační kanály, kterými musí být propagace vedena. Daleko složitější je modelace vztahu, pokud se jedná o obchodní zástupce farmaceutických firem, neboť spektrum interakcí farmaceutických reprezentantů s lékaři je široké, a tedy daleko obtížněji regulovatelné. Kodex se v tomto směru omezuje na obecné nastavení etiky, apeluje na jednotlivce a jeho uvážení o vhodnosti přístupu k lékařům. Další podstatnou položkou kodexu je restrikce sponzorství. Sponzorství se může v omezené míře týkat odborných cest a zasedání. Regulace postihuje konkrétně délku zasedání i destinaci, kde se zasedání koná. Vyloučena jsou místa mimo území našeho státu nebo místa spojovaná s rekreací a odpočinkem. Podmínkou sponzorství je výhradně vědecký účel pro lékařské odborníky. Sponzorství jednotlivců ve formě věcných darů je zakázáno s výjimkou darů nepatrné hodnoty nebo vybavení pro kolektivní využití v zařízeních, jako jsou například nemocnice. Vztah farmaceutických firem a lékařských odborníků ve smyslu spolupráce na klinických výzkumech je přijatelný za předpokladu, že se jedná o čistě odbornou spolupráci a lékař je ohodnocen pouze odpovídajícím způsobem. Klinický výzkum musí sledovat vědecky a terapeuticky důležitý cíl a přinést posun v oblasti vědění či léčby. Česká lékařská komora jako hlavní stavovská organizace se zapojila do procesu regulace vztahů farmaceutických firem a lékařských odborníků závazným stanoviskem č. 1/2008, Pravidla spolupráce mezi lékaři a farmaceutickými firmami, které řeší vztahy výrobců léčiv s lékaři v podstatě analogicky jako popsaný etický kodex. Explicitní zákaz jednání lékaře s jinými motivy nežli v zájmu pacienta je ovšem vymezen již v samotném základním stavovském kodexu ČLK (§2, odst. 13): „Lékař nesmí sám nebo po dohodě s jinými ordinovat neúčelné léčebné, diagnostické a jiné úkony ze zištných motivů. V rámci své pravomoci nesmí

90

poskytovat odborně neodpovídající vyjádření, z nichž by plynuly občanům neoprávněné výhody.“ Z výše uvedeného vyplývá, že současnou snahou nejen v České republice, ale i v dalších zemích je zapojení a spolupráce všech zainteresovaných stran. Hledisko se postupně přesouvá od prosté regulace negativních vlivů k akcentaci povinnosti pozitivního přínosu těchto vztahů - inkorporaci principu prospěchu pro pacienta a zvyšování úrovně medicínské praxe [Campbell et al. 2007: 1743]. Dalším typicky zahraničním počinem v oblasti regulace vztahů lékařů s farmaceutickými firmami jsou nejrůznější podpůrná školení a kurzy v rámci dalšího profesního vzdělávání, jejichž cílem je rozvinout a upevnit žádoucí vzorce jednání lékařů při interakcích s výrobci léčiv. U nás lze za „první vlaštovku“ tohoto celosvětově se prosazujícího přístupu považovat právě výše zmíněnou instruktážní brožuru. Je ovšem třeba upozornit, že značná část výsledků zahraničních evaluativních výzkumných studií indikuje, že další vzdělávání lékařů v této oblasti není příliš efektivní, zejména proto, že zde intervenují proměnné typu nevědomého ovlivnění či silná důvěra lékařů ve vlastní schopnost seberegulace a odolnost vůči případným nežádoucím vlivům [Schneider at al. 2006; Montague et al. 2008;  Gibbons et al. 1998]. Na základě tohoto hodnocení jsou často vyvozována doporučení úplného zákazu přímých kontaktů lékařů s farmaceutickými firmami. Jiní odborníci volají po eliminaci vztahů prostřednictvím zavedení zprostředkujících organizací, jež by využívaly přínosů farmaceutických firem pro lékařskou profesi, avšak současně nedopustily rizikový přímý kontakt obou stran [Höschl 2009]. I proti těmto prostředkům ovšem existují protiargumenty [více viz Elliott 2004: 19]. Všechny výše uvedené snahy o nalezení optimálního způsobu regulace vztahů lékařů s farmaceutickými firmami lze chápat jako integraci principů externí morálky do výkonu lékařské profese v podmínkách soudobé společnosti. Na základě pozorování vývoje farmaceutické regulace u nás i v některých dalších západních státech můžeme zaznamenat trend sílících restrikcí vůči lékařům. S přihlédnutím k dosavadním historicky podloženým poznatkům sociologie o povaze lékařské profese je opět třeba upozornit, že při zavádění regulačních opatření je nutno pomýšlet na zachování profesní integrity lékařů, jejíž přílišné omezení by mohlo mít za následek stejně škodlivé efekty jako kontakty s farmaceutickými firmami [srovnej Prokeš 2003; Křížová 2006]. I v oblasti normativních regulací tedy sociologie může svým poznáním přispět k nalezení efektivní cesty vyvážení zájmů všech stran. V následující subkapitole se zastavíme u jednoho z nejvýraznějších soudobých principů regulace vztahů lékařů s farmaceutickými firmami - zásady transparentnosti. V rámci aktuální 91

snahy o revizi a optimalizaci vztahů lékařů s farmaceutickými firmami je u nás integrace této zásady do systému normativní regulace kompetentními státními autoritami považována za slibný směr vývoje v dané oblasti. Zahraniční zkušenost je v tomto smyslu o něco napřed – princip transparentnosti zde byl rozpracován do podoby konkrétních opatření a jejich efektivita se stala předmětem evaluace sociálních vědců zaměřených na oblast systému péče o zdraví. S přihlédnutím k dostupným zahraničním poznatkům se v následujícím textu zaměříme na stručnou analýzu základních souvislostí aplikace tohoto v českém prostředí aktuálně zvažovaného principu a jeho potenciálu ovlivnit podobu vztahů dotčených aktérů a představíme nejvýraznější argumenty pro i proti jeho zavedení. Princip transparentnosti navíc tím, že akcentuje důležitost sociální kontroly veřejnosti, opět vnáší do sféry regulace vztahů lékařů s farmaceutickými firmami silnou sociologickou perspektivu.

4.4.2.5 Disclosure statement – princip transparentnosti ve vztazích lékařů s farmaceutickým průmyslem Klíčovým postupem, který pomáhá realizovat zásadu transparentnosti v oblasti poskytování zdravotní péče, je tzv. „disclosure statement“, tedy povinnost veřejného odhalení veškerých dosavadních vztahů lékaře s farmaceutickými firmami. O uplatnění tohoto opatření se usiluje jak v klinické praxi, tak také v akademickém prostředí, tj. v oblasti výzkumu v medicíně, ale i na úrovni odborné komunikace mezi lékaři, například v rámci přednáškové či publikační činnosti.73 Cílem „disclosure statementu“ podle předního českého psychiatra Cyrila Höschla [Medical Tribune 2009] není kriminalizovat vztahy lékařů s farmaceutickými firmami v očích veřejnosti, nýbrž naopak je legalizovat a zprůhlednit. Jeho výstupem by měla být jasnější představa všech aktérů o vztazích udržovaných v rámci systému zdravotní péče. Regulační orgány systémů zdravotní péče zavedením této povinnosti vyjadřují stanovisko, že široká laická (i odborná) veřejnost má právo na informace ohledně lékařových závazků, a zároveň s tím přijímají implicitní předpoklad, že je schopna plnit funkci instituce sociální kontroly těchto vztahů. „Disclosure statement“ se zakládá na ideji, že eventualita sociální kontroly jednání lékaře u něho mobilizuje deterenční efekt, tj. odradí od udržování nepřiměřených vztahů. Odpověď

73

Prvním odborným časopisem, který začal vyžadovat plné zveřejnění závazků svých autorů vůči farmaceutickým firmám, byl v roce 1984 New England Journal of Medicine [Balon 2000: 575].

92

na otázku: „Byl/a byste ochoten/a učinit všechny své domluvy všeobecně známými?“, která stála u zrodu tohoto opatření, je po dlouhou dobu považována za nejsnazší kriterium pro určení akceptability „interakcí a darů“ od farmaceutického průmyslu a objevuje se proto jako základní parametr posouzení lékařových stanovisek a jednání v klíčových etických směrnicích [Mainous et al. 1995: 335]. Dnes ale již existují i hlasy, které odhalení vztahů odmítají jako samospasitelné řešení problému a naopak jej z hlediska praxe vnímají jako neefektivní a neudržitelné. S odkazem na širší etické debaty se nyní poukazuje především na to, že „disclosure statement“ není eticky neutrálním fenoménem. V kontextu vztahů farmaceutického průmyslu s lékařskou profesí může být stejně tak výrazem managementu dojmu lékaře jako závazkem k praktikované svobodě informací. Dva základní problémy spojené s „disclosure statementem“ spočívají jednak v potenciální legitimizaci aktivit prostřednictvím jejich zveřejnění, a dále ve skutečnosti, že samotné uznání vazeb nevypovídá o pravděpodobnosti neobjektivního jednání [Hurst, Mauron 2008: 119]. Konkrétně se odhalení vazeb k farmaceutickému průmyslu v chování lékaře může odrazit ve vytvoření strategické reakce, již uplatní v interakci s pacienty. Zveřejnění vztahů dává lékaři jednak strategický důvod, jednak morální oprávnění přehánět doporučení určitého léčiva. Z hlediska strategického jednání buď v lékaři vzbudí obavu, že pacient rozpozná neobjektivní informaci a povede tak k jejímu vynechání, nebo ve snaze neutralizovat efekt odhalení spolupráce s farmaceutickým průmyslem může lékař například začít přehánět nutnost užívání vybraného léčivého přípravku [Cain et al. 2005: 4]. Zadruhé povinnost odhalení spolupráce s farmaceutickými společnostmi může naopak ještě prohloubit poskytování zaujatých informací, neboť provedené očekávané odhalení střetu zájmů legitimizuje eticky problematické jednání aktéra ve vztahu k profesním normám [Cain et al. 2005: 7]. Stejně problematický může být i přínos odhalení vztahů lékaře s farmaceutickým průmyslem pro pacienta. Na tomto místě bychom mohli navázat v podstatě stejnou debatou, jakou jsme rozvinuli v kapitole o úskalích uplatňování DTC reklamy. Efektivní zavedení „disclosure statementu“ implicitně předpokládá jako příjemce sdělení expertního pacienta, který má extenzivní profesionální zkušenost, na základě níž dokáže rozumně posoudit, nakolik střet zájmů ovlivňuje lékaře, a podle toho racionálně relativizovat informace týkající se léčby či například účasti v klinických testech, které mu poskytuje. Opět tedy vše záleží na tom, jakým způsobem je v rámci daného systému zdravotní péče na pacienta koncepčně 93

nahlíženo. Vyjdeme-li ale, stejně jako někteří sociálněvědní badatelé, z předpokladu, že pacienti většinou jednají pouze s malým počtem lékařů a jejich vzájemné kontakty nejsou navíc příliš časté, postrádají odbornou medicínskou znalost a zakládají vztah k lékařům více na důvěře nežli racionálním zhodnocení jejich jednání, jsou vzorovým příkladem skupiny, u níž je pozitivní účinek „disclosure statementu“ vysoce nepravděpodobný [Cain et al. 2005: 20; Dana, Loewenstein 2003: 254; Elliott 2004: 22]. Z odhalení vztahů lékařů s farmaceutickým průmyslem mohou podle této logiky vytěžit například tvůrci zdravotnických politik či ostatní lékaři, kteří mají hlubší vhled do komplexního problému, ačkoliv i pro ně může být pouhý výčet vzájemných ujednání nic neříkající. Efekt „disclosure statementu“ je problematizován rovněž z hlediska strukturálních dopadů na systém zdravotní péče. Podle kritiků tohoto principu odhalení vztahů s farmaceutickými firmami ve skutečnosti nepostihuje jádro problému vztahů farmaceutických firem s lékaři, který nespočívá v utajení, nýbrž v potenciální moci farmaceutického průmyslu nad lékaři. Carl Elliott [2004: 22] chápe demaskování jako „prázdný rituál navržený, aby ulehčil svědomí lékařů, kteří sami neodolají finančně odměněné spolupráci.“ V tomto smyslu „disclosure statement“ může reflektovat a podporovat existující mocenské struktury společnosti. Odhalení vztahů podle této argumentační linie zbavuje poskytovatele zdravotní péče i orgány, jež zajišťují zdravotnickou politiku, odpovědnosti za potenciální nepříznivé důsledky působení farmaceutického průmyslu na lékaře a přenáší ji na pacienta, který v situaci, kdy je informován, se pro daný postup rozhoduje podle svého nejlepšího vědomí a svědomí bez ochrany státních autorit [Cain et al. 2005: 3].

4.4.2.6 Postoje pacientů ke vztahům lékařů s farmaceutickým průmyslem Byť je pacient nedílnou součástí vztahů v rámci systému zdravotní péče a právě o jeho blaho jde především, teprve diskuze související se zavedením a hodnocením efektů „disclosure statementu“ jako povinnosti odhalení vazeb lékařů s farmaceutickými firmami podnítily hlubší zájem o systematické sledování postojů pacientů ke vztahům lékařů s farmaceutickými firmami. Bohužel informace shrnující názory českých pacientů na toto téma nejsou u nás prozatím veřejně dostupné, proto v následujícím textu vycházíme ze zjištění odborníků, kteří svými výzkumy mapují zejména prostředí amerického systému zdravotní péče. Vzhledem k tomu, že uvedené poznatky ale odkazují především ke konvenčně pojímanému postavení lékaře a pacienta, domníváme se, že je lze víceméně aplikovat i v českých podmínkách.

94

Zároveň jsme přesvědčeni, že představení vztahů lékařů s farmaceutickým průmyslem bez alespoň stručného doplnění o pohled pacienta by bylo neúplné. Dostupná zahraniční literatura nabízí jak deskriptivní zachycení postojů pacientů, tak i bližší explanaci jejich motivů. V populaci je všeobecně zaznamenán požadavek veřejného vnímání profesní nezávislosti lékařského stavu, který by měl vystupovat mimo vliv farmaceutického průmyslu [Mainous et al. 1995: 335]. Přesto se ukazuje, že postoje pacientů k jednotlivým formám vztahů jsou stejně jako u lékařů značně diferencované, i když jejich povědomí se omezuje jen na několik základních forem vztahů v rámci celého širokého spektra [Mainous et al. 1995; Gibbons et al. 1998]. K informovanosti pacientů o těchto vztazích přispívají zejména média. Dosud provedené analýzy indikují, že u pacientů je třeba rozlišovat mezi obecným a neadresným vnímáním vztahů lékařů s farmaceutickým průmyslem a reálnými postoji ke konkrétnímu lékaři. Zatímco totiž obecně jsou pacienti více znepokojeni potenciálním vlivem farmaceutického průmyslu na jednání lékařů nežli samotní poskytovatelé zdravotní péče, jejich reálné vnímání konkrétních lékařů, které sami navštěvují, tyto obavy může potlačovat. Bylo zjištěno, že pacienti například mají sklon věřit, že jejich vlastní lékaři jsou méně ovlivněni vztahy s farmaceutickými firmami nežli ostatní lékaři, které nenavštěvují a kteří udržují srovnatelné formy vztahů [Gibbons et al. 1998: 152]. I v případě, kdy pacient ví, že lékař udržuje vztahy s výrobcem léčiv, jež předepisuje, nemusí toto vědomí u pacienta vzbudit dojem střetu zájmů, nýbrž naopak například dojem vysoké informovanosti o daném typu léčby [Cain et al. 2005: 6]. Pacienti aplikují jiné vzorce hodnocení na obecnou populaci lékařů a jiné na konkrétní vlastní lékaře, jež navštěvují. U nich mají sklon přeceňovat vhodnost a naopak podhodnocovat negativní vliv vztahů s farmaceutickými firmami. Jason Dana a George Loewenstein [2003: 254] vysvětlují popsanou tendenci pacientů tím, že představa, že lékař by rozhodoval o jejich zdraví neobjektivně a nadřadil své zájmy nad jejich, je v rozporu s jejich očekáváním altruistického přístupu lékaře. Pacienti konstruují své vnímání lékařů v konkrétních interakcích na základě tradiční důvěry v lékařovu angažovanost pro pacientovo blaho. Pozitivní obraz lékaře je jednou z nejzávažnějších podmínek úspěšné diagnózy a terapie. Na základě empirické evidence nelze tedy říci, že postoje pacientů ke vztahům lékařů s farmaceutickými firmami by byly jednoznačně negativní a pacienti bez dalšího za toto jednání lékaře odsuzovali, jak se někdy spekuluje v médiích. Naopak můžeme usuzovat, že percepce vztahů lékař – farmaceutická firma je vysoce komplexním jevem, který reflektuje 95

vědomé i podvědomé, situačně podmíněné i obecně platné vlivy, především ale také tradiční důvěryhodnost a prestiž lékařské profese.

96

EMPIRICKÁ ČÁST

97

5 KVALITATIVNÍ STUDIE VZTAHŮ LÉKAŘŮ S FARMACEUTICKÝM PRŮMYSLEM - METODOLOGIE VÝZKUMU 5.1 Předmět, cíle a teoretická východiska výzkumu V teoretické

části

diplomové

práce

jsme

se

pokusili

nastínit

různé

dimenze

několikarozměrných vzájemných vztahů uvnitř souhrnného modelu tří aktérů systému péče o zdraví – farmaceutického průmyslu, lékařů a pacientů. Jak jsme mohli vidět na vybraných ukázkách zahraničních studií, nabízí se celá řada přístupů k empirickému zkoumání pojednávané problematiky. Pro účely empirického ukotvení v našem pojetí byl široký vztahový rámec zúžen na sféru vztahů dvou aktérů. Za předmět výzkumu byly stanoveny vztahy farmaceutických firem s lékaři z perspektivy jednoho ze subjektů - lékařů. Hlediska dvou zbývajících zúčastněných stran - farmaceutických firem a pacientů – byla z prostorových i metodologických důvodů ponechána stranou za předpokladu odvozeného ze studia odborné i neodborné literatury, a sice že role obou aktérů se i v případě, že hlavní orientace bude směřovat k optice lékařů, nepřímo vyjeví (ve výpovědích dotázaných). Optiku lékaře v kontextu vzájemné provázanosti vztahů tří aktérů systému zdravotní péče znázorňuje níže uvedená adaptace schématu užitého v kapitole 4 teoretické části práce.

Schéma č. 2: Výzkumná adaptace modelu vztahů tří aktérů v systému zdravotní péče –  pohled lékaře 

Zdroj: autorka. 98

Teoretickým východiskem našeho výzkumu se stal předpoklad, že lékaři udržují vztahy s farmaceutickými firmami navzdory tomu, že se mnohdy jeví jako eticky sporné a obsahující potenciál střetu zájmů (konfliktu rolí), s nímž jsou vzápětí nuceni se vyrovnat. Akceptaci těchto vazeb posléze racionalizují a aplikují nejrůznější strategie, jak zachovat své pozitivní sebepojetí. Stěžejními díly, jež v zahraničí rozpracovala tuto myšlenku, jsou kvalitativní americká studie Susan Chimonasové a kolektivu dostupná v časopise Journal of General Internal Medicine z roku 2007 pod názvem „Physicians and Drug Representatives: Exploring the Dynamics of the Relationship“ a rovněž americký kvantitativní experimentální výzkum Sunity Sahové a George Loewensteina „Effect of Reminders of Personal Sacrifice and Suggested Rationalizations on Residents’ Self-Reported Willingness to Accept Gifts“ publikovaný v Journal of the American Medical Association v roce 2010. Hlavním cílem našeho výzkumu bylo v kontextu českého systému péče o zdraví identifikovat subjektivní významy, jež lékaři přiřazují vlastním vztahům s farmaceutickými firmami, odhalit hodnoty a morální normy, které determinují rozhodování a jednání lékařů v těchto vztazích, a porozumět subjektivním představám, strategiím a racionalizacím jednání, prostřednictvím nichž se lékaři se svými vztahy s farmaceutickými firmami vyrovnávají. V návaznosti na výše popsaná teoretická východiska lékaře chápeme jako aktéry, kteří se v důsledku interakcí s farmaceutickými firmami dostávají do konfliktních rolových situací a kteří volí určité strategie jednání a aplikují jisté formy redefinice sociální reality a interpretace svých zkušeností, které umožňují zpětnou rekonstrukci jejich profesní identity. Výzkumná otázka provedeného výzkumu, jehož výstupy jsou shrnuty v předložené diplomové práci, byla formulována v následujícím znění: Proč lékaři vstupují do vztahů s farmaceutickým průmyslem? Jak (morálně) hodnotí tyto vztahy a jejich důsledky? Do jaké míry je vnímají jako konfliktní? Jak se vyrovnávají s potencialitou rolového konfliktu (střetu zájmů), jaké užívají strategie zvládání těchto vztahů a racionalizace svého jednání? Na tomto místě je třeba upozornit, že cílem empirického výzkumu není ověřit, zda a nakolik jsou strategie jednání popsané lékaři skutečně v realitě uplatňovány. V předkládaném

výzkumu

jde

o

exploraci

percepce

a

postojů

lékařů

směrem

k farmaceutickým firmám, nesledujeme však, zda námi zjištěné subjektivní představy odpovídají skutečnému chování v realitě nebo jsou více konstrukcemi lékařů pro zachování vlastního sebepojetí. Naším cílem rovněž není podat reprezentativní výčet a obraz forem vztahů lékařů s farmaceutickým průmyslem. Jednotlivé typy vazeb jsou pro nás vedlejší, 99

hlavním hlediskem je na základě zprostředkovaného subjektivního vnímání lékařů porozumět, jak je pociťováno a vysvětlováno souhrnné (synergické) působení farmaceutických firem.

5.2 Výzkumná metoda Pro zachycení subjektivního významu pojednávaného fenoménu v jeho přirozeném kontextu byla k empirickému zkoumání využita kvalitativní metodologie. S ohledem na výše popsané cíle výzkumu byla zvolena metoda chápajícího rozhovoru vypracovaná francouzským sociologem Jeanem-Claudem Kaufmannem [2010]. Z metodologického hlediska chápající rozhovor rozvíjí v kvalitativních výzkumech běžně užívanou metodu zakotvené teorie („grounded theory“) [Strauss, Corbin 1999], jejíž prvky předložený výzkum rovněž využívá, a kombinuje etnologickou techniku práce s informátory s technikou polostrukturovaného rozhovoru [Kaufmann 2010: 12]. V teoretické rovině navazuje metoda chápajícího rozhovoru na původní weberovský význam pojmu „rozumění“, jež je pouhým nástrojem určeným k vysvětlení, nikoliv cílem samo o sobě [Kaufmann 2010: 13]. Významným zdrojem autora metody je rovněž Norbert Elias a jeho pojetí tvůrčí formulace hypotéz vycházející z empirických dat. Z teoretického hlediska se metoda chápajícího rozhovoru opírá o sociologické směry, které pracují s pojmem sociální konstrukce reality a podle nichž lze jedince považovat za vzorek sociálního světa, neboť se v něm odráží celá, zvláštním způsobem strukturovaná, společnost jeho doby. Tváří v tvář různorodosti světa se jedinec může stát sám sebou jedině tak, že si vytváří svou identitu, která dává jeho životu smysl [Kaufmann 2010: 69]. V návaznosti na popsaná východiska je cílem chápajícího rozhovoru prostřednictvím empatie tazatele spustit proces konstrukce identity respondenta, v němž se odvrací od běžného způsobu bytí a myšlení a je tlačen k teoretické úvaze nad vlastním životem. Úkolem výzkumníka pracujícího s popsanou metodou je připravit respondentovi vhodný prostor pro popsané odhalení a následně nalézt a zachytit ústřední kategorie mechanismů respondentovy identity [Kaufmann 2010: 70]. Inspirativní studií z hlediska užití metody chápajícího rozhovoru v českém prostředí je disertační práce Radky Dudové Otcovství po rozchodu rodičovského páru. Podnětnou aplikací tradiční metody „grounded theory“ Anselma Strausse74 a Juliet Corbinové [1999] přímo do zkoumání vztahů lékařů s farmaceutickými firmami je australský výzkum Evana Dorana 74

Je zajímavostí, že Anselm Strauss je především díky svému průkopnickému zájmu o chronická onemocnění a problematiku umírání považován za významného představitele americké sociologie medicíny.

100

a kolektivu uveřejněný pod názvem Empirical uncertainty and moral contest: A qualitative analysis of the relationship between medical specialists and the pharmaceutical industry in Australia v časopise Social Science and Medicine v roce 2006. V provedeném výzkumu rovněž bereme na vědomí metodologický předpoklad nastolený hned několika zahraničními kvantitativními studiemi a připomínaný v článku Physicians and the Pharmaceutical Industry: Is a Gift Ever Just a Gift? Ashleyem Wazanou [2000], který tento četný výzkumný materiál uspořádal, a sice že účinky interakcí lékařů s farmaceutickým průmyslem jsou kumulativní, a proto je doporučováno zkoumat je ve vzájemné souvztažnosti, nikoliv odděleně. Zastáncem tohoto konvergentního přístupu ke studiu aktivit farmaceutických společností zacílených na lékaře je i antropolog Michael Oldani [2004], jenž dané téma výzkumně uchopil za užití kvalitativní metodologie.

5.3 Objekt výzkumu Jako cílová populace našeho výzkumu byli definováni lékaři a lékařky, kteří dosáhli svého vzdělání na lékařských fakultách v České republice. Získáním odborné způsobilosti v rámci českého systému vysokoškolského studia všeobecného lékařství byla splněna podmínka zachování kontinuity jedné tradice přípravy na výkon povolání. Horní věková hranice pro zařazení do výzkumného vzorku byla stanovena na 60 let, dolní věková hranice byla nepřímo určena podmínkou splnění povinné dvouleté předatestační přípravy a profilace ve vybrané lékařské specializaci. Popsané vymezení zaručilo, že do vzorku mohli být zahrnuti lékaři disponující zkušeností z různých stádií integrace farmaceutického průmyslu do českého systému zdravotní péče, minimálně však s dvouletou zkušeností z praxe, v rámci níž mohli získat orientaci v lékařském prostředí a vztazích s farmaceutickými firmami a kteří se také již mohou stát potenciálním objektem zájmu farmaceutických firem. Snaha o postižení co nejširšího věkového (a potažmo zkušenostního) kontinua byla důležitou z hlediska možnosti sledování shodných a rozdílných přístupů k problému mezi generacemi odborníků. Ústředním objektem našeho zájmu se stali privátní či zaměstnaní ambulantní lékaři vykonávající tuto formu praxe jako hlavní náplň své práce (případně s přidruženými službami v nemocničním zařízení), kteří v době realizace výzkumu pracovali v ambulantní praxi minimálně 6 měsíců. Omezení na ambulantní složku bylo zavedeno na základě předpokladu, že ambulantní lékaři na rozdíl od nemocničních disponují větší mocí svobodného rozhodování ohledně řízení vlastních kontaktů s farmaceutickými firmami a do značné míry svrchovaným statusem, případně v nižší míře podléhají formálním normám a existující hierarchizaci 101

pravomocí v organizacích, v nichž vykonávají svou praxi. Z hlediska lékařských odborností byly pro výzkum uvážlivě voleny konzervativní medicínské specializace, naopak vyloučena byla účast specialistů s minimální preskripční praxí (například gynekologové, zubaři apod.). V rámci definice zkoumané populace bylo zohledněno rovněž geografické hledisko, s cílem vyvarovat se dotazování výlučně pražských lékařů, u kterých by mohla být koncentrace kontaktáže ze strany farmaceutických firem větší, a zohlednit faktor velikosti místa výkonu praxe lékaře a s tím související hustoty sociálních sítí, který by mohl intervenovat do jednání lékaře s farmaceutickými firmami. Z uvedeného důvodu probíhalo dotazování i v několika dalších městech Středočeského kraje. Ačkoliv nebylo záměrem předloženého výzkumu měřit vliv jednotlivých sociodemografických kritérií na zkoumanou problematiku, cílem výběru dle nadefinovaných kriterií bylo zaručit do značné míry heterogenní kombinaci účastníků výzkumu a minimalizovat riziko opominutí významné skupiny reprezentantů cílové populace. Důležitou podmínkou pro začlenění lékaře do výzkumu bylo, aby nikdo z jeho rodiny či blízkých přátel nepracoval ve farmaceutickém průmyslu. Tento požadavek měl zajistit, aby názory a postoje dotazovaných lékařů byly utvářeny výlučně na základě vlastní profesní zkušenosti, nikoliv primárně odvozovány z osobních vazeb.

5.4 Výběr vzorku, organizace sběru dat Výběr vzorku byl proveden metodou sněhové koule. Metodu sněhové koule („snowball“) lze v širším smyslu definovat jako „získávání nových případů na základě procesu postupného označování/nominování dalších osob již známými případy“ [Příručka k provádění výběru 2003: 14]. Vlastní proces výběru začíná u jednoho nebo více jedinců, o nichž se ví, že splňují daná kritéria. Je s nimi proveden rozhovor, při němž jsou požádáni, aby nominovali další osoby, které znají a které rovněž splňují příslušná kritéria a zprostředkovali s těmito osobami kontakt. Následně je proveden rozhovor s kandidáty („nominees“) a celý proces se opakuje. Výběrový soubor se tak rozrůstá prostřednictvím napojení se na sociální kontakty a sítě („nets/networks“) respondentů [Příručka k provádění výběru 2003: 14]. V případě našeho výzkumu sestával výběr z pěti vzájemně následujících vln.75 Ve fázi předcházející vlastnímu výběru, kterou můžeme označit jako „přednultou fázi“, byla zmapována cílová populace optikou výzkumného problému, a to zejména z hlediska organizace, legislativy, profesních specifik a geografie. Vedle formálních zdrojů, v nichž může docházet k systematickému zkreslení reality latentních fenoménů, bylo poznání této 75

Přesná struktura jednotlivých fází výběru metodou snowball je zobrazena v příloze č. 1.

102

fáze postupně doplňováno i o osobní zkušenosti a poznatky osob informátorů (tj. blízkých sociálních kontaktů autorky), které se pohybují v prostředí systému zdravotní péče a důvěrně jej znají, zároveň však nejsou svou rolí (ve výzkumu) omezováni v prezentaci svých zkušeností. Nultá fáze (první vlna) výběru byla generována za užití techniky „sítě tazatele“ [Příručka k provádění výběru 2003: 83]. Účastníci výzkumu byli rekrutováni na základě dobrých vazeb tazatelky na osoby splňující kriteria výběru či na osoby informátorů, jež následně poskytli kontakty na potenciální účastníky výzkumu. Celkově byli osloveni čtyři informátoři z různých prostředí tazatelky, kteří byli instruováni ohledně kriterií účasti ve vzorku a rámcově informováni o tématu výzkumu a podobě dotazování. Tři z informátorů byli ochotni provést předběžnou kontaktáž svých kandidátů, kteří byli tazatelkou vybráni jako vhodní uchazeči na základě předem stanovených kritérií. Toto stručné oslovení probíhalo formou upozornění na výzkum a krátkého informování o něm z hlediska jeho tématu, časových nároků a podoby dotazování. Forma předběžného informování se ukázala jako velice přínosná, neboť ochotu k účasti vyjádřili všichni oslovení. Každý kandidát nulté fáze výběru byl následně kontaktován přímo tazatelkou (buď telefonicky, nebo prostřednictvím emailu), byl zpraven o

předmětu,

cíli

a

formě

výzkumu

a

zároveň

s ním

bylo

smluveno

setkání

za účelem provedení výzkumného rozhovoru.76 Kontaktování probíhalo vždy alespoň s týdenním předstihem, pro případ změn byl vždy zanechán kontakt na tazatelku a na vyžádání byla schůzka lékaři v krátkém čase před uskutečněním potvrzena. Účastníci nulté fáze dotazování se stali zdroji kontaktů pro další výzkum a stejný postup byl reprodukován až do třetí fáze, tj. čtvrté vlny výběru, kdy byl sběr dat ukončen. Žádost o zprostředkování kontaktů na další potenciální respondenty byla vyjádřena vždy na konci rozhovoru. Dotazovaný byl požádán o nominaci dalších osob, které sdílejí předem definované výběrové charakteristiky - ambulantních lékařů různých specializací (přednostně odlišných od své vlastní) bez ohledu na to, zda předpokládá, že by byli ochotni rozhovor poskytnout (což se ukázalo být podvědomě často uplatňovanou strategií výběru ze strany komunikačních partnerů). Ve zprostředkování požadovaných kriterií výběru lékařů byla klíčová snaha o vymezení, které by nebylo ani příliš široké, ani příliš restriktivní, umožnilo lékaři vybírat z několika konkrétních kontaktů, ale nesměřovalo jeho uvažování k jedinému individuu. Od jednoho lékaře nebyly nikdy získány více než tři kontakty (což svědčí o citlivosti tématu mezi lékaři), obvykle se jednalo o doporučení dvou dalších kolegů. O navržených 76

Znění kontaktní emailové zprávy pro uchazeče o výzkum v nulté fázi viz přílohu č. 2.

103

kandidátech byly zaznamenány základní údaje (jméno, případně kontaktní údaj, specializace) a posléze s přihlédnutím ke složení dosavadního vzorku byli vybráni vhodní uchazeči pro poskytnutí dalších rozhovorů. Hlavním cílem užití metody sněhové koule v provedeném výzkumu

s

lékaři

bylo

„směřovat

k

dosažení

co

možná

nejrozmanitějšího

a nejreprezentativnějšího výběrového souboru uplatněním výběrových postupů určených k omezení výběrového a nominačního zkreslení („bias“)“ [Příručka k provádění výběru 2003: 19]. Dotazovaní lékaři měli v souhrnu tendenci nominovat další účastníky rozhovoru spíše z řad kolegů, kteří se jim svým jednáním podobají, ačkoliv lze opodstatněně předpokládat, že jsou s chováním svých sociálních kontaktů ve vztahu k sociálně citlivému výzkumnému problému obeznámeni jen zčásti (zčásti je jejich předpoklad spekulací či projekcí vlastních postojů, což se potvrdilo v následné analýze získaného materiálu). Naopak ve volbách dalších kandidátů lze předpokládat snahu dotazovaných vyhýbat se nominaci lékařů, pro něž by mohla účast na výzkumu být nepříjemnou, zejména z důvodu očekávání jejich nadstandardně kladných vztahů s farmaceutickými firmami. Díky vzájemné diverzitě dotazovaných subjektů/heterogenitě výběrového souboru ošetřené zejména v nulté fázi dotazování, se ovšem lze oprávněně domnívat, že bylo postiženo široké spektrum názorových nuancí lékařů (při současném překonání možného zkreslení u výchozího výběrového souboru metodou nabalování dalších vln dotazování). V případě proaktivní nabídky komunikačního partnera na přímé zprostředkování kontaktu bylo této vstřícnosti v zájmu zvýšení motivace k poskytnutí rozhovoru a posílení důvěryhodnosti response dalšího dotazovaného využito, ve většině případů ovšem probíhalo kontaktování respondentů v dalších vlnách tazatelkou a ochota respondentů k účasti na výzkumu byla podpořena odkazem na osobu, jež kontakt zprostředkovala (za jejího souhlasu). Ačkoliv míra penetrace do terénu byla limitována exkluzivní povahou zkoumaného fenoménu a zvyšující se represivitou zdravotnické legislativy regulující výskyt jevu, jež společně snižovaly pravděpodobnost, že respondenti uvedou další kandidáty pro účast na výzkumu, napojení na sociální kontakty se v průběhu výběru vzorku ukázalo jako velice účinný nástroj zvýšení dostupnosti souboru. Obecně lze shrnout, že popsaná metoda výběru sněhové koule za využití sociálních kontaktů se osvědčila a celkově nebyly zaznamenány větší obtíže s kontaktovatelností potenciálních kandidátů výzkumu ani jejich ochotou k účasti. Odmítnutí účasti ve výzkumu bylo průběžně monitorováno (zejména z důvodu počátečních obav z nízké ochoty k participaci z důvodu citlivosti tématu pro lékaře), včetně sledování hlavních důvodů neúčasti. Jako opora zde posloužil krátký dotazník sestávající vedle otázky 104

na důvod neúčasti z identifikačních otázek lékaře. Z celkového počtu dvaceti jedna oslovených kontaktů se pouze dva lékaři odmítli výzkumu účastnit (jeden z důvodu časové vytíženosti v době letních dovolených, druhý neodpověděl na kontaktní emailovou zprávu), setkání s jedním kandidátem bylo z organizačních důvodů odloženo a nakonec díky saturaci vzorku zrušeno. Oproti původním očekáváním se tedy nepotvrdil předpoklad nižší ochoty zapojení lékařů z důvodu citlivosti navíc silně medializovaného tématu. Naopak jako přesvědčivá a oceňovaná se ukázala snaha tazatelky dát prostor vyjádření přímo zúčastněných aktérů a nezanedbat jejich hledisko v duchu hesla „o nich bez nich“. Kontaktování lékařů probíhalo v rámci Středočeského kraje a na území Hlavního města Prahy. Rozhovory byly provedeny v období od června do října 2011. Z hlediska zasazení období dotazování do reálného kontextu je třeba zdůraznit, že rozhovory byly prováděny krátce (tři měsíce) po ukončení protestní akce „Děkujeme, odcházíme“, v rámci níž zejména nemocniční lékaři otevřeně vyjadřovali svou nespokojenost s finančním ohodnocením. Ačkoliv ambulantní lékaři, kteří byli cílovou skupinou našeho výzkumu, se od protestu oficiálně distancovali, lze předpokládat, že i jejich názory a výpovědi zprostředkované v našem výzkumu mohly být ovlivněny aktuálně dominantním ekonomickým diskurzem. Z časového hlediska je rovněž podstatné zmínit, že v době realizace terénního sběru dat probíhalo politické projednávání několika opatření navrhovaných mimo jiné k potírání korupčních vztahů mezi lékaři a farmaceutickými firmami (zejména generické preskripce a požadavku aktivní účasti na kongresech), jež měla vstoupit v platnost v rámci zdravotnické reformy od ledna 2012. I tyto aktuální události mohly mít vliv na vyjádření našich komunikačních partnerů, a proto je třeba je mít na paměti a přihlédnout k nim při interpretaci výsledků. Počet rozhovorů byl stanoven metodou saturace vzorku, podle níž je sběr materiálu zastaven, jestliže „nově získaná data již nepřinášejí další poznatky“ [Hendl 2008: 149] anebo „hodnota těchto informací je menší než náklady nutné k pořizování nových rozhovorů“ [Dudová 2007: 77]. Celkově bylo provedeno 15 rozhovorů s ambulantními lékaři. Rozhovory s ambulantními lékaři byly doplněny o tři kontrolní rozhovory s nemocničními lékaři, jež nesloužily primárně k analýze a interpretaci, ale ke zpětné verifikaci konstrukce vzorku ambulantních lékařů (zejména k ověření argumentu větší svobody rozhodování ambulantních lékařů ohledně řízení kontaktů s farmaceutickými firmami) a zvýšení teoretické citlivosti ve vztahu ke zkoumanému předmětu [Strauss, Corbin 1999: 27].

105

Na závěr kapitoly o výběru vzorku je nutné věnovat pozornost jeho omezením. Obtížně dosažitelnou kategorií se stali lékaři, kteří se staví k veškerým kontaktům s farmaceutickými firmami odmítavě. Získání kontaktu na lékaře tohoto typu se ukázalo jako obtížné, neboť komunikační partneři je popisovali jako velice netypické zástupce profese a zároveň podle svých slov neznali nikoho konkrétního, s kým by kontakt zprostředkovali. Dá se předpokládat, že se z jejich strany mohlo jednat o jistou formu normalizace fenoménu vztahů s farmaceutickými firmami a potlačení odlišných případů, spíše nežli obraz reálného prostředí, nicméně domníváme se, že tito lékaři jsou ve skutečnosti opravdu málo zastoupeni. Lékaře zcela odmítající veškeré kontakty s farmaceutickými firmami lze tedy považovat za kategorii chybějící v našem vzorku, na druhou stranu nevidíme tento nedostatek jako klíčový, neboť cílem výzkumu nebylo vytvořit vyčerpávající typologii lékařů na základě jejich postojů k farmaceutickým firmám, ale identifikovat základní motivace k udržování kontaktů, jejich racionalizace a strategie legitimizace těchto vztahů. Ačkoliv by skupina lékařů odmítajících veškeré kontakty s farmaceutickými firmami mohla vnést do konstrukcí zainteresovaných lékařů zajímavou perspektivu, nepovažujeme ji vzhledem k našim záměrům za stěžejní. Prakticky by se požadavek udržování kontaktů s farmaceutickými firmami mohl stát jedním z predefinovaných kritérií výběru vzorku. Nicméně na počátku výzkumu nebylo na základě běžně dostupných dat možno určit, o jak rozšířený fenomén se jedná, ani jaké formy vzájemných vztahů co do intenzity mezi lékaři a farmaceutickými firmami existují, proto byl z preventivních důvodů ponechán přístup všem lékařům bez omezení. Ostatně je třeba říci, že jeden lékař odmítající návštěvy farmaceutických reprezentantů ve vlastní ordinaci (nikoliv zcela odmítající veškerou spolupráci s nimi) byl ve vzorku přeci jen přítomen.

5.5 Charakteristika výzkumného souboru V kontaktování dotazovaných byla podstatná snaha obsáhnout co nejširší spektrum cílové populace, především z hlediska sociodemografických znaků, s tím související délky praxe, a z hlediska lékařských specializací. Vyrovnaného zastoupení bylo dosaženo zejména zařazením představitelů obou pohlaví, náš vzorek čítal 7 mužů a 8 žen. Přestože z hlediska věku je mírně podhodnocena střední generace lékařů (ad hoc definovaná v intervalu 36 – 45 let), podařilo se pokrýt všechny věkové kategorie – vzorek zahrnuje lékaře ve věku od 29 do 60 let.77 S věkem dotazovaných koresponduje délka praxe v oblasti medicíny, která se 77

Věková struktura lékařů v České republice dle pohlaví – strom života – viz přílohu č. 3.

106

v úhrnu pohybuje od 3,5 roku do 35 let. Větší polovina lékařů zařazených do našeho vzorku vykonává svou praxi v Praze, avšak nebyli opomenuti ani lékaři z malých obcí do 5000 obyvatel (2 lékaři) a středně velkých sídel do 99 000 obyvatel (4 lékaři). Z hlediska stávající formy výkonu praxe zcela dominují výlučně ambulantní lékaři, v lůžkových zařízeních v době realizace výzkumu zčásti pracovali dva dotazovaní. Náš výzkum se nezaměřoval na lékaře jedné specializace, nebyl ani vznesen požadavek zařazení lékařů výhradně primární či sekundární péče. Vhodnou kombinací se jevilo vyvážené zařazení praktických lékařů jakožto nejpočetnějších představitelů primární péče a stejného zastoupení ambulantních specialistů různých oborů.78 Konečný vzorek proto z poloviny tvoří praktičtí lékaři pro dospělé, ve druhé polovině jsou zastoupeny obory širokého interního kmene, psychiatrie a dermatovenerologie. Vybraní lékaři reprezentují nejhojněji zastoupené specializace u nás, oproti oborové struktuře obecné populace lékařů je mírně nadhodnocen jen podíl dvou endokrinologů.79 Nicméně vzhledem k tomu, že nebyl identifikován rozdíl mezi postoji lékařů v rámci jednotlivých specializací, spíše mezi lékaři primární a sekundární péče, tento údaj není pro naše účely rozhodující. Z hlediska ekonomického statusu mírně převládají soukromí lékaři nad lékaři zaměstnanci. Nikoliv jako kriterium výběru, nýbrž jako doplňková informace, bylo rovněž sledováno, zda lékař disponuje vlastní ordinací či ji sdílí s kolegou stejného oboru (a tedy lze očekávat, že organizační záležitosti včetně regulace kontaktů s farmaceutickými firmami jsou předmětem vzájemného vyjednávání) a rovněž zda je ordinace lékaře umístěna samostatně a tedy lékař více izolován od lékařského prostředí či v rámci jistého zdravotnického zařízení shromažďujícího více ordinací lékařů (ne nutně s centrálním řízením), kde existuje větší předpoklad vzájemných interakcí odborníků. Počet dotazovaných lékařů s vlastní a sdílenou ordinací je víceméně vyrovnaný, co do umístění převažují lékaři s ordinacemi v rámci zdravotnických komplexů. Zajímavým srovnávacím kritériem (byť nebylo důsledně uvedeno všemi dotazovanými lékaři) je počet pravidelných kontaktních farmaceutických firem, tj. farmaceutických reprezentantů, kteří lékaře opakovaně a pravidelně (nehledě na délku intervalů) navštěvují v ordinaci. Jako maximální byl ve dvou případech ambulantních lékařů uveden počet 15 pravidelně se hlásících firem. Přesnou strukturu vzorku popisuje přehledová tabulka níže, stručné charakteristiky jednotlivých respondentů viz přílohu č. 5.   78

Všeobecní praktičtí lékaři pro dospělé jsou v zahraničí často svébytným objektem výzkumů [Prosser et al. 2003]. V našem výzkumu zpočátku panovala nejistota ohledně kombinování reprezentantů primární a sekundární péče, nicméně jako argument pro tuto strukturu se jevila zajímavá možnost případného srovnání jejich vzájemného vnímání z hlediska předmětu výzkumu, jež se ukázala být nosným předpokladem. 79 Zastoupení lékařů podle hlavního oboru činnosti v České republice viz přílohu č. 4.

107

Tabulka č. 2: Přehledová struktura vzorku  Charakteristika  

Počet respondentů

Sociodemografické údaje 

  

Pohlaví    

  

  

Muž 

7 

  

Žena 

8 

Věk 

  

  

  

25 ‐ 35 let  

6 

  

36 ‐ 45 let 

2 

  

46 ‐ 60 let 

7 

Místo výkonu praxe 

  

  

Do 5000 obyvatel 

2 

  

5001 ‐ 99 000 obyvatel 

4 

  

100 000 obyvatel a více 

9 

Profesní údaje 

  

Počet let praxe 

  

  

Méně než 10 let 

6 

  

10 ‐ 19 let 

2 

  

20 ‐ 29 let 

5 

  

Více než 30 let 

2 

Forma výkonu praxe 

  

  

Ambulantní 

13 

  

Ambulantní + nemocniční 

2 

Ekonomický status 

  

  

Zaměstnanec 

7* 

  

Soukromý lékař 

9* 

Specializace 

  

  

Praktické lékařství 

7 

  

Gastroenterologie 

2 

  

Endokrinologie 

2 

  

Psychiatrie 

1 

  

Pneumologie 

1 

  

Kardiologie 

1 

  

Dermatovenerologie 

1 

Typ ordinace 

  

A)  Samostatná 

5* 

V  rámci  zdravotnického  zařízení    

polikliniky,  nemocnice,  zdravotního  ambulantního zařízení apod.) 

(např.  střediska, 

B)  Vlastní     

Sdílená (s lékařem stejné specializace)  

11*  9*  7* 

Počet  pravidelných  kontaktních  farmaceutických  firem 

  

  

Žádná firma 

1 

  

1 ‐ 4 firmy 

5 

  

5 ‐ 10 firem 

3 

  

10 a více firem 

2 

  

Nezjištěno 

4 

*1 lékař disponující oběma ekonomickými statusy, resp. typy ordinací, v rámci svých 2 paralelních praxí (N=16) 

Zdroj: autorka. 108

5.6 Scénář rozhovoru Ve shodě s metodou chápajícího rozhovoru Jeana-Clauda Kaufmanna [2010] byl před zahájením terénního sběru materiálu na základě studia odborné literatury i neodborných textů připraven rámcový scénář rozhovoru. Největším úskalím formulace otázek scénáře v přípravné fázi výzkumu bylo postihnout relevantní okruhy myšlení lékařů o vztazích s farmaceutickým průmyslem, aniž by jim byla zvnějšku vnucována pro ně méně důležitá struktura témat, a tedy nebyl uměle přikládán význam zkušenostem, jež lékaři sami jakožto aktéři zkoumaných vztahů nepovažují za podstatné. Úkol ztěžovala skutečnost, že se nejedná o situace každodenního života, na něž lze přirozeně snadněji reagovat bez nezbytného „erudovaného vhledu“ či poučení, ale o problematiku úzce spjatou s odborným prostředím. Ve snaze o jednodušší bezprostřední orientaci tazatelky ve spletitých souvislostech problematiky odborného prostředí byly proto otázky v první verzi našeho scénáře formulovány podrobněji, než si žádají běžné metodologické postupy. Jejich počet byl v samotném dotazování radikálně omezen na klíčové otázky jednotlivých sekcí, aby dotazovaného nezahlcovaly a nevedly k povrchnímu stylu odpovědí. Při sestavování otázek se autorce stal praktickou oporou i scénář pro telefonická interview australského výzkumu vztahů lékařů s farmaceutickým průmyslem zveřejněného v časopise Social Science & Medicine v roce 2006, jenž byl pro účely této diplomové práce laskavě poskytnut řešitelem výzkumu doktorem Evanem Doranem z University of Newcastle. Stručné otázky a poměrně malý rozsah témat, obojí navrženo s ohledem na specifika telefonického dotazování, sice nebyly aplikovatelné v námi zvolené technice vedení rozhovorů, avšak tento v terénu ověřený nástroj umožnil důležitý vhled z hlediska obecného pojetí problematiky tváří v tvář jejím nositelům z řad lékařů. Připravený scénář našeho výzkumu byl „pilotován“ v prvním provedeném rozhovoru, kontrolován na relevanci výstupů vzhledem ke stanoveným výzkumným cílům a následně na základě prvních zkušeností s dotazováním upraven. V souladu s předpoklady „grounded theory“ nebyl ani takto připravený scénář konečný, v průběhu dotazování byl doplňován o nová témata vynořující se ve výpovědích komunikačních partnerů.80 Scénář sestával z otevřených otázek navržených tak, aby podnítily lékaře k vyjádření vlastních zkušeností a postojů ke vztahům s farmaceutickými firmami. V souladu s metodou chápajícího rozhovoru nebyla struktura otázek striktně dodržována, naopak byl ponechán velký prostor k vyjádření komunikačním partnerům (v rámci hranic zkoumaného tématu). 80

Scénář rozhovoru viz přílohu č. 6.

109

Podle Jeana-Clauda Kaufmanna [2010: 77] je obecně žádoucí, aby se dotazovaný nechal unést hovorem, a tento požadavek nabývá na důležitosti u citlivých témat. Autor metody vyjadřuje své přesvědčení, že dotazované osoby jsou v rozhovorech, jež je pohltí, tlačeny svým zaujetím k upřímnosti výpovědí. Stejně tak pořadí otázek se přizpůsobovalo přirozenému průběhu každého rozhovoru, ačkoliv byla vždy zachována první otázka, jež měla za cíl uvést všechny komunikační partnery do stejné „identitní situace“, z níž mohli v počátku rozhovoru vycházet [Dudová 2007: 78].81 Každý rozhovor byl zároveň ukončen stejnou závěrečnou otázkou.82 V pokročilejší fázi dotazování již scénář v papírové podobě sloužil spíše jako orientační opora pro případ náhlé potřeby, jinak dotazování probíhalo na základě internalizovaných okruhů a reflexivně vůči tématům nastolovaným komunikačními partnery.

5.7 Provádění rozhovorů Naprostá většina rozhovorů byla provedena v ordinacích dotazovaných lékařů, dva rozhovory se na přání lékařů realizovaly v jejich domácnostech. (V případě nemocničních lékařů probíhaly rozhovory v lékařských místnostech na pracovišti, jeden rozhovor byl uskutečněn v klidném restauračním zařízení.) Ze strany tazatelky byly preferovány návštěvy ordinací, jež umožnily získat další informace o lékaři a jeho kontaktech s farmaceutickými firmami z přímého pozorování prostředí pracoviště (například reklamní letáky a upoutávky umístěné v čekárnách, brandované propagační předměty a nástroje v ordinaci) i ilustrovat v případě potřeby lékaře poskytnuté výpovědi názornými ukázkami, například letáků, obalů léků apod. Další výhodou prostředí ordinace lékaře pro dotazování je, že se jedná o klidné soukromé místo, v němž jsou do značné míry eliminovány rušivé vlivy okolí. Nicméně při volbě místa konání rozhovoru bylo vždy zohledněno přání dotazovaného, stejně jako byla vynaložena maximální snaha vyjít vstříc časovým možnostem komunikačních partnerů. Dotazování se obvykle uskutečnilo bezprostředně po skončení ordinačních hodin lékařů. Doba trvání rozhovorů se pohybovala mezi jednou a dvěma hodinami, ve třech případech dotazování 81

První otázka rozhovoru zněla „Jak snadné nebo obtížné je pro Vás přijít do kontaktu/styku s farmaceutickou společností?“. Snahou bylo najít co nejvíce neutrální formulaci, jež nezaměřuje ihned pozornost na osobní zkušenosti dotazovaného ani jeho profesi, ale naopak přenáší hledisko na druhou zúčastněnou stranu. Jejím cílem bylo povzbudit dotazovaného, aby vstoupil do tématu a hovořil popisně. Další sondáže („probing“) v průběhu rozhovoru měly tento popis prohloubit a doplnit [Hendl 2008: 169]. 82 V závěru se jevila jako vhodná „odlehčená“ a spíše spekulativní otázka „Jak se podle Vás budou vyvíjet vztahy lékařů a farmaceutických firem do budoucna?“, která ovšem přinesla zajímavou informaci dokreslující reflexi stávajících makrosociálních podmínek (viz dále).

110

mírně překročilo 120 minut. S účastníky výzkumu byla předem domluvena orientační délka trvání rozhovorů 90 minut. Tento předem stanovený limit se ukázal být z hlediska ochoty k účasti na výzkumu pro dotazované přijatelným, zároveň se vyjevil jako dostatečný z hlediska možnosti hloubkového zamyšlení nad dotčenými tématy. V případě chuti dotazovaných poskytovat podrobnější výpovědi nebyla délka rozhovoru ze strany tazatelky omezována. Všechny rozhovory byly provedeny jedinou tazatelkou, která rovněž analyzovala získané materiály. Výhodou tohoto postupu je záruka konzistentního přístupu k dotazovaným a možnost průběžných operativních změn scénáře na základě nově zjištěných poznatků. Slabou stránkou dotazování o jednom tazateli je naopak možná „slepota“ vůči některým vynořujícím se tématům, již bylo nutné eliminovat zejména opakovaným poslechem rozhovorů po jejich zaznamenání. Při provádění rozhovorů bylo postupováno podle principů chápajícího rozhovoru navržených Jeanem-Claudem Kaufmannem [2010]. V kontrastu k požadavku neutrality tazatele, který vznáší mnozí sociálněvědní autoři jako nezbytný předpoklad eliminace vlivu tazatelovy osoby na výpovědi dotazovaných, J.-C. Kaufmann [2010: 61] uvádí, že „vhodný je pravý opak neutrality a odstupu: plná, byť diskrétní, a osobní účast.“ Podle autora subjektivní vlivy dané osobou tazatele není možné ani žádoucí zcela potlačit, neboť umožňují nastolit proces konstrukce identity dotazovaného a jeho sociálního světa a odhalit možné rozpory v tomto procesu. Ačkoliv dle metody chápajícího rozhovoru nelze v průběhu rozhovoru odstranit subjektivní vlivy dané osobou tazatele, je třeba je mít na paměti a samozřejmě i zde je nutné pokusit se eliminovat ty, které by mohly ohrozit skutečnou výměnu informací. Dudová [2009: 79] uvádí, že dotazovaní konstruují a prezentují sebe sama reflexivně k tomu, jak si typizují osobu tazatele. V našem výzkumu byla tazatelka vůči komunikačním partnerům ve dvojí roli. Na jedné straně jí byla přisuzována role laika, který na pojednávanou problematiku pohlíží zvnějšku a nerozumí jí tedy v plných souvislostech. Tento občasně se vynořující postoj lékařů promítající se do jejich výpovědí (buď v podobě prezentace nadměrných zjednodušení a „poučování“ nebo naopak jako snaha cíleně obcházet témata) byl potlačován prostřednictvím předvedení relevantních poznatků z dříve prováděných rozhovorů či četby literatury. Podobně se stručná prezentace jednoho či dvou postřehů získaných od jiných účastníků výzkumu osvědčila kdykoliv v případě pochyb či „testování hranic“ otevřenosti ostatních dotazovaných. Domníváme se, že daná technika „srovnání s ostatními příslušníky 111

profese“ povzbudila komunikační partnery k větší otevřenosti výpovědí. V některých situacích bylo naopak vhodné připomínat laickou pozici, zejména když komunikační partneři projevovali tendenci zkracovat sdělení ve stylu „však mi rozumíte“ apod. Domníváme se rovněž, že efektivitě dotazování napomohla druhá role tazatelky jako studentky sbírající materiál pro svou diplomovou práci (často samotnými dotazovanými stavěná do protikladu s rolí novináře), jež zvyšovala důvěryhodnost a účelnost celého procesu dotazování. Otázkou provázející dotazování bylo, zda je vhodné realizovat rozhovory na relativně citlivé téma s lékaři, kteří nejsou vůči tazatelce v anonymním postavení, tj. nejsou „cizinci“, kteří se po skončení výzkumu s tazatelkou více nesetkají. V našem vzorku se jednalo o dva lékaře, kteří byli vůči tazatelce v postavení vzdálenějšího známého (spojeni přes rodinné příslušníky). Můžeme konstatovat, že v žádném z rozhovorů se neukázala být „známost“ překážkou, naopak komunikační partneři projevovali více snahy o naplnění účelu rozhovoru nežli ostatní dotazovaní. Samotný proces dotazování začínal vždy představením tazatelky, vysvětlením účelu a cílů výzkumu. V rámci úvodního sdělení následovalo ujištění o nehodnotící povaze rozhovoru a vědomí kontroverznosti tématu, dotazovaní byli ubezpečeni, že cílem rozhovoru je co nejlépe porozumět výhradně jejich názorům a postojům (což se ukázalo jako velice důležité, neboť lékaři měli často na začátku rozhovoru za to, že budou za své názory a hlediska posuzováni). Před počátkem dotazování byli komunikační partneři rovněž instruováni ohledně základních zásad rozhovoru (nepreferováno žádné stanovisko, žádné správné ani špatné odpovědi, respondentův vlastní pohled na věc a otevřenost tím nejdůležitějším, požadavek nezobecňování). Zcela nezbytnou podmínkou bylo garantování důvěrnosti dat a anonymity dotazovaného. Před zahájením rozhovoru byl dotazovaným poskytnut prostor pro případné další dotazy. Účastníci byli požádáni o svolení s nahráváním rozhovoru pro účely zpracování analýzy. Pořízení audio záznamu bylo odmítnuto pouze jednou lékařkou v úplném závěru dotazování. Po skončení rozhovoru byl participantům rovněž poskytnut prostor pro další případná vyjádření či zpětnou vazbu (mimo záznam diktafonu). V několika případech byl tento prostor využit k doplnění některých dříve prezentovaných postřehů, lékaři často dokončovali své myšlenky a nad tématem dále přemýšleli, což nasvědčuje jejich angažovanosti v rozhovoru. Za doklad zaujetí tématem lze rovněž považovat fakt, že několik lékařů vyslovilo přání obdržet výslednou analýzu k nastudování stavu problematiky a „seznámení se se stanovisky kolegů“ (i z důvodu možnosti zařazení vlastní osoby do kontextu stanovisek ostatních 112

dotazovaných). Prezentace výsledků výzkumu jeho účastníkům pro nás představuje zajímavou příležitost poznat, zda naše zjištění zrcadlí zkušenost lékařů a zda se námi předkládané interpretace setkají s pochopením a schválením ze strany dotčených odborníků. Za čas strávený rozhovorem byli dotazovaní odměněni drobnou pozorností ve formě bonboniéry. Odměna respondentům nebyla přislíbena předem a nesloužila proto jako podpůrný motivační faktor k účasti na výzkumu. Z každého rozhovoru byl bezprostředně po jeho ukončení pořízen dodatečný písemný záznam obsahující základní identifikační údaje rozhovoru (komunikační partner, datum a místo konání, začátek a konec rozhovoru), popis atmosféry během dotazování a pocity tazatelky z komunikace (například odkazy na konkrétní projevy stylizace, popisy gestikulací apod.). Do zápisu byly průběžně vždy zaznamenány nové otázky či hypotézy, pakliže se v rozhovoru vynořily.

5.8 Analýza materiálu Analýza materiálu získaného z provedených rozhovorů probíhala v několika na sebe navazujících krocích. Všechny pořízené nahrávky rozhovorů byly průběžně doslovně přepisovány do textové podoby. Abychom se při analýze vyvarovali „změny povahy základního materiálu“ a redukce hloubky získaných dat, jež Jean-Claude Kaufmann vidí jako zásadní nevýhody pořizování komplexních transkripcí rozhovorů a před nimiž varuje, byla v procesu analýzy materiálu kombinována četba přepsaných textů s opakovaným poslechem původních zvukových záznamů. Zároveň však bylo snahou v textových záznamech rozhovorů maximálně zachovat dynamiku řečového projevu a zanést do přepisů pozorované nonverbální projevy (například smích, mimika a gestikulace atd.) a paralingvistické znaky (například zvýšení hlasu, důrazy, odmlky, změna tónu při použití ironie atd.).83 Již v průběhu přepisování rozhovorů byly pořizovány poznámky teoretičtějšího charakteru, jež se později staly základem analýz a interpretací získaného materiálu. Lze tedy říci, že rámcová analýza dat probíhala již paralelně s jejich sběrem.

83

Pro zaznamenávání mimořečové komunikace byl ad hoc vytvořen standardizovaný přístup, jenž byl pro lepší srozumitelnost a snazší orientaci aplikován v transkripcích všech rozhovorů: důraz na slova byl zaznamenán podtržením výrazu, nonverbální a paralingvistické projevy byly slovně popsány (například smích, odmlka, hledá slova, přemýšlí krátce, přemýšlí dlouze) a uzávorkovány, aby byly jasně rozlišitelné od původního projevu dotazovaného. Do závorek byla rovněž dopsána dokončení slov či vět, jež se při poslechu přímé řeči jevila jako zřejmá, avšak v písemném záznamu by mohla být matoucí. V přepisech byla ponechána i vycpávková slova, pouze při nadměrném opakování byla v zájmu snazšího pochopení textu redukována.

113

V dalším kroku bylo přistoupeno k systematické kvalitativní analýze dat spočívající v několikastupňovém kódování přepsaného textu. Nejprve bylo provedeno otevřené kódování (line-by-line), při němž je pročítán celý text a pomocí kódů jsou označovány významné oblasti záznamu textu. Podle Kathy Charmazové [Charmaz 2003: 258] pomáhá otevřené kódování výzkumníkovi „naslouchat“ vnímání reality dotazovanými a udržet „kontakt“ s analyzovaným materiálem. Naopak zabraňuje neadekvátnímu zavádění hledisek existujících teorií a subjektivních pojetí výzkumníka. Jinými slovy je otevřené kódování nástrojem ukotvení postupně se vynořujících konceptů v realitě konstruované komunikačními partnery. Následnou etapou bylo výběrové (zaměřené) kódování, při němž byly z bohatého materiálu vybrány významné kódy obsahující informace často se opakující napříč většinou rozhovorů. Analýza dat byla posléze provedena rozřazením identifikovaných shrnujících kódů do významových kategorií. Kategorizace se přidržovala několika os, jež se staly hlavním tematickým vodítkem analýzy. Některé kategorie byly postaveny na jednom nosném kódu, jiné v sobě zahrnovaly více dílčích kódů. Kategorie mají již více teoretický charakter, neboť odrážejí vzájemné působení průběžně se vynořujících hypotéz i teoretické studium literatury, a jsou již určeny pro prezentaci výstupů. Fragmentace dat byla tedy završena jejich opětovným propojováním v jiných, nových úrovních. V průběhu celého procesu kódování materiálu byly zaznamenávány poznámky týkající se jednotlivých výroků dotazovaných, kódů a postupně konstruovaných hypotéz. Podrobně byly zapisovány i definice jednotlivých kódů, komentáře k nim a jejich vzájemné vztahy (pro snazší udržení v paměti napříč procesem kódování). Poznámky již často obsahovaly postřehy, jež se staly součástí finálního textu práce [Charmaz 2003: 258 - 264]. Veškeré vynořující se koncepty byly průběžně srovnávány s původním materiálem, upřesňovány a doplňovány. Zároveň byla sledována možná zkreslení, k nimž mohlo docházet ve fázi sběru dat (například vlivem kladení otázek apod.). V některých pasážích rozhovorů se jevilo jako užitečné přistoupit (nad rámec běžných postupů „grounded theory“) k analýze řečového projevu, prostřednictvím níž bylo možné odhalit dílčí jevy pojednávané problematiky, jež jsou lékaři považovány za zvláště citlivé, a která se mnohdy stala zdrojem vysvětlujících a doplňujících informací o těchto fenoménech. Sledovány byly například projevy neosobního vyjádření (zobecňování a referencí k jiným lékařům), opakované reformulace vyjádření, užití eufemismů, dlouhé odmlky, nedokončené věty apod. Podle Jeana-Clauda Kaufmanna je užití výše jmenovaných „skrytých sdělení“ strategií dotazovaných, pomocí níž vymezují hranice svých výpovědí, aby se v rozhovoru nepustili příliš daleko. Pro částečné zatajení určitých informací jsou užívány všemožné triky, 114

které napomáhají vyjádření, aniž by se respondenti příliš obnažili. Například reference k ostatním se podle autora vyskytuje v rozhovoru obvykle ve dvou podobách: „někdy představuje mluvení o druhých pouhou záminku, jak ve skutečnosti mluvit o sobě, někdy jde skutečně o ty druhé s tím, že se s nimi nějak osobně identifikujeme“ [Kaufmann 2010: 80]. Analytická práce se získanými terénními materiály ve formě přepisů rozhovorů byla prováděna za pomoci softwaru pro kvalitativní analýzu dat Atlas.ti. Jedná se o program umožňující správu a organizaci rozsáhlého souboru informací, jehož cílem je usnadnit praktické zacházení s daty. V analytické fázi našeho výzkumu bylo využíváno zejména funkcí různých typů kódování, možnosti připojování poznámek („memos“) ke kódům i dílčím citacím a funkce přehledových výstupů dle navolených kritérií (například tabulka zastoupení jednotlivých kódů v rozhovorech apod.).

5.9 Validita a reliabilita, limity výzkumu Jean-Claude Kaufmann [2010: 35] mezi kritéria hodnocení validity výstupů kvalitativního výzkumu vedeného dle principů metody chápajícího rozhovoru řadí: míru koherence celku výzkumného postupu, způsob, jakým jsou hypotézy opřeny o pozorování a vzájemně propojeny, ověřená zobecnění, pečlivou analýzu zvoleného modelu a revizi jeho korespondence s fakty. Hodnocení validity je nahrazeno posuzováním spolehlivosti modelů založeném na pozorování. K hodnocení validity podle autora přispívá i konfrontace výstupů s doplňkovými validizačními nástroji, zejména statistikami a dalšími pracemi týkajícími se daného předmětu či jeho přesahů k jiným tématům. Nejednoznačný

přístup

zaujímají

sociální

vědci

k otázce

možnosti

zobecnění

v kvalitativním výzkumu. Zatímco objektivisticky laděný autor David Silvermann [2006] vyjadřuje přesvědčení, že zobecnitelnosti závěrů je možno nabýt i v kvalitativním výzkumu, a sice zejména prostřednictvím saturace vzorku a případnou kombinací s kvantitativním výzkumem, konstruktivisticky profilovaní autoři Norman K. Denzin a Yvonna S. Lincolnová [Denzin, Lincoln 2003] naopak zcela popírají nutnost generalizace kvalitativních výstupů a namísto toho zavádějí koncepci transferability, tj. možnosti použití závěrů výzkumu pro jiný podobný případ či v podobném prostředí. Jelikož náš výzkum se zaměřil na vnímání a zkušenosti lékařů specifické ambulantní složky, je podle našeho mínění omezen potenciál zobecnitelnosti výstupů na širokou lékařskou populaci. Na druhou stranu zastoupení rozmanitých lékařských specializací (byť rovněž pouze několika vybraných) přeci jen

115

předchází nadhodnocení významu specifik jednotlivých lékařských oborů a zvyšuje transferabilitu závěrů napříč ambulantními specializacemi. Jisté

omezení

výzkumu

představuje

sociální

desirabilita

ústící

ve

zlehčování

a podhodnocování objemu a účinků vztahů s farmaceutickými firmami, jež bylo nutné ve výpovědích respondentů očekávat. Vzhledem k tomu, že mnohé ze strategií, jež lékaři popisovali, se pohybovaly mimo rámec „lege artis“ postupů či byly na hraně etických norem, můžeme předpokládat, že poskytnuté výpovědi mnohem spíše reprezentují skutečné jednání nežli bezpečný únik k ideologickým a normativním principům lékařské profese se domnívat, že značného stupně penetrace do problematiky bylo dosaženo. Zároveň není opodstatněné se domnívat, že by do výzkumu nebyla zahrnuta skupina lékařů překračujících etické a legální limity vztahů s farmaceutickými firmami. Extrémní sféra vztahů lékařů s farmaceutickými firmami zůstala pravděpodobně skryta, avšak i přesto považujeme vytčený cíl výzkumu z hlediska výše uvedených kritérií za naplněný.

5.10 Etické souvislosti výzkumu V provedeném výzkumu byla nemalá pozornost věnována rovněž jeho případným etickým dopadům. Před zahájením každého dotazování byla respondentovi garantována důvěrnost dat a přislíbeno zachování anonymity. S vědomím, že zejména záruka anonymity pro respondenta v kvalitativním výzkumu může být zvláště u citlivých témat méně důvěryhodná, byl kladen velký důraz na její doložení prostřednictvím představení veškerých opatření, jež bylo zamýšleno aplikovat pro zajištění ochrany osobních údajů, tj. zejména užití pseudonymů respondentů ve všech výstupech výzkumu, maskování názvů zmíněných minulých i stávajících pracovišť, neuvedení konkrétního sídla dotazovaného (zejména podstatné v případě menších měst, kde již pouhé odhalení specializace lékaře může vést k jeho identifikaci). Současně byla zaručena nedostupnost nahrávek rozhovorů třetím osobám a výhradní užití informací získaných v rozhovorech pro účely této diplomové práce. Na základě všech předložených informací o výzkumu, byl před každým rozhovorem vyžádán ústní informovaný souhlas respondentů s užitím poskytnutého materiálu pro zpracovávaný výzkum. Jako důležité z hlediska zachování důvěrnosti dat se samotným dotazovaným často jevilo i neuvádět názvy pojednávaných farmaceutických společností. Toto přání vyplynulo v průběhu rozhovorů, kdy byla zaznamenána snaha různým způsobem maskovat názvy firem či se vyhýbat jejich zmínění. Toto nepřímo vyslovené přání respondentů bylo v analýze rovněž respektováno. 116

Důležitou otázkou, již z hlediska etických souvislostí kvalitativního výzkumu (zaměřeného navíc na citlivé téma) není možné opominout, jsou očekávání respondentů od jeho výstupů. Kromě toho, že několik dotazovaných respondentů projevilo přání získat výsledky výzkumu pro účely vlastního poučení, považovali někteří rovněž za užitečné seznámit se zjištěními i širší lékařskou populaci, pro niž by podle vyjádření našich dotazovaných mohl být výzkum zajímavou reflexí současného stavu pojednávané problematiky (navrhována byla například forma uveřejnění v odborném lékařském časopise). Ačkoliv splnění daného požadavku nemohlo být v době realizace výzkumu autorkou zcela přislíbeno, stal se zajímavým námětem pro další práci s výstupy výzkumu, o níž je možno v blízké budoucnosti uvažovat.

5.11 Prezentace materiálu Doslovné přepisy vyjádření respondentů jsou v předloženém textu shrnujícím výstupy výzkumu prezentovány v uvozovkách a viditelně odlišeny kurzívou. V rámci ostatního textu stojí buď jako samostatné odstavce umístěné za relevantními komentáři, či, jedná-li se zejména o kratší úseky, jako integrovaná součást textu. Každá citace je vždy zároveň spojena s označením respondenta, jemuž náleží. V zájmu ochrany dat jsou respondenti představováni pod smyšlenými pseudonymy. Rovněž názvy pracovišť, sídel, případně další zmiňovaná jména lékařů a jiné identifikační údaje byly v textu za účelem zaručení anonymity respondentů změněny. Slova, na něž respondent kladl ve svém projevu důraz, jsou zvýrazněna podtržením. V závorkách jsou zaznamenána dokončení slov, nonverbální a paralingvistické projevy. V případě potřeby závorka předcházející citaci obsahuje pro snazší pochopení čtenáře stručné shrnutí kontextu, na nějž citace navazuje.

117

6 VÝSTUPY VÝZKUMU – ANALÝZY A INTERPRETACE Farmaceutický průmysl hraje aktivní roli v českém systému péče o zdraví od počátku 90. let. Po dvaadvaceti letech transformace zdravotnického systému u nás jsou farmaceutické firmy čelnými představiteli nejvýznamnějších orgánů zdravotní péče zařazovány na čtvrtou pozici mezi nejvlivnějšími aktéry systému (po Ministerstvu zdravotnictví, Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR a České lékařské komoře) [Darmopilová 2010: 89]. Jak je ale vliv farmaceutického průmyslu reflektován a hodnocen řadovými zdravotnickými pracovníky? Cílem kvalitativního výzkumu provedeného pro účely předložené diplomové práce bylo nikoliv soustředit se na horní řídící sféry, nýbrž zaostřit pozornost na spodní úrovně systému péče o zdraví a porozumět, jak je význam farmaceutického průmyslu utvářen v každodenní praxi poskytování zdravotní péče perspektivou lékařů, zdravotnických pracovníků v předních liniích. Prostřednictvím

výše

popsané

metodologie

sběru

dat

se

podařilo

proniknout

k ambulantním lékařům různého věku i specializací, nacházejícím se na různých stupních profesní kariéry. Ve vztahu k předmětu studie byla v rozhovorech představena řada jejich zkušeností, názorů a postojů s různou mírou vzájemného konsensu. Společným jmenovatelem prostupujícím všemi výpověďmi byly nicméně napětí a nejistota pramenící z percipované sociálním kontextu, v němž se interakce lékařů a farmaceutických firem odehrávají. Sociální kontext lze strukturovat do několika systémových rovin zahrnujících jak aspekt prostředí, tak dimenze aktivity individua. Prezentaci výstupů výzkumu proto začneme na úrovni percepce makroprostředí, jež se vyjevila jako určující pro formování subjektivních pojetí, postojů, strategií, hodnot a morálních norem lékařů ve vztahu k farmaceutickému průmyslu, a postupně budeme rozvíjet linii výkladu přes neméně podstatnou úroveň zdravotnických orgánů, organizací a odborných společností, až k mikroúrovni interakcí jednotlivých lékařů v rámci lékařských komunit a vztahů lékařů s pacienty. Vedle toho značný prostor na základě výpovědí zprostředkovaných lékaři věnujeme etickému hodnocení problematiky na úrovni jednotlivých lékařů, a sice z hlediska hodnocení rolového konfliktu, resp. potenciálu střetu zájmů s profesní etikou, a následně jednotlivým individuálním způsobům vypořádání se se vztahy s farmaceutickými firmami, přijímaným racionalizacím a strategiím jednání. V závěru se zaměříme na percepci jednotlivých benefitů poskytovaných farmaceutickými firmami lékařů. Cílem naznačeného postupu je zprostředkovat pochopení (re-)konstrukce identity lékaře v prostředí vztahů tří vybraných aktérů - farmaceutického průmyslu, lékařů a pacientů v rámci českého systému zdravotní péče. 118

Podrobnou kognitivní strukturu výkladu odvozenou od konstrukce soustavy kódů užívaných pro analýzu rozhovorů zobrazují níže uvedená schémata.

Schéma č. 3: Schéma referenční hierarchie vztahů s farmaceutickým průmyslem 

  Zdroj: autorka. Schéma č. 4: Schéma racionalizačních aspektů v individuální rovině 

  Zdroj: autorka.   119

Schéma č. 5: Schéma racionalizačních aspektů spojených s pacientem 

  Zdroj: autorka.   Schéma č. 6: Schéma racionalizačních aspektů benefitů od farmaceutických firem 

Zdroj: autorka.

120

6.1 Percepce makrosociálního kontextu – český systém zdravotní péče a farmaceutický průmysl Základní prizma, jež čeští lékaři uplatňují v přístupu k interakcím s farmaceutickým průmyslem a jež následně formuje jejich jednání s výrobci léčiv, spočívá v konstruování ekonomické opozice farmaceutického průmyslu vůči systému zdravotní péče. Zatímco v českém zdravotnickém systému tradičně založeném na principu solidarity veřejného pojištění, jež se dlouhodobě potýká s finančními problémy, se jen zčásti úspěšně daří implementovat tržní mechanismy, farmaceutický průmysl je symbolickým ztvárněním zdárného využití tržních principů v oblasti zdravotní péče a nevídané ekonomické prosperity. Přesvědčení o ekonomické prosperitě farmaceutického průmyslu je velice silně zakořeněno v myšlení všech dotázaných lékařů a stává se významným argumentem pro udržování vztahů s farmaceutickými firmami.

6.1.1

Postavení farmaceutického průmyslu

Jak vlastně lékaři vnímají farmaceutický průmysl? Nakolik se podle nich farmaceutický průmysl za dobu trvání transformace českého zdravotnictví integroval do struktur a funkcí systému? V čem je jeho hlavní přínos a v čem naopak spočívají jeho hlavní negativa? Jaké funkce by měl podle lékařů farmaceutický průmysl plnit a kam se bude ubírat jeho vývoj do budoucna? Z hlediska naplňování cílů moderní medicíny vnímají lékaři existenci farmaceutického průmyslu jako zcela legitimní. Farmaceutickým firmám přiznávají klíčovou roli v procesu obnovy a udržení zdraví populace. Výrobci léčiv podle lékařů rovněž umožňují samu existenci a rozvoj konzervativních medicínských oborů, pro něž je farmakoterapie hlavním nástrojem léčby. „Bez farmaceutickejch firem tady nebude zdravotnictví, že jo, to se posuneme zpátky na prvobytně pospolnou společnost, to znamená jako farma průmysl je potřebnej.“ (J. Z., kardiolog, 49 let) Zároveň ale lékaři silně akcentují vědomí odlišnosti zájmů obou systémů. Zatímco cílem zdravotnického systému je zvýšení zdravotního stavu populace a aplikace tržních mechanismů do poskytování zdravotní péče se (v omezené míře) stává prostředkem k dosažení tohoto účelu, cílem farmaceutického průmyslu je zisk, jenž je dosahován prostřednictvím identifikace a pokrývání potřeb zdravotní péče, mnohdy ovšem i jejich 121

umělým vytvářením. Důraz na tržní logiku je klíčovou dimenzí v pojetí farmaceutického průmyslu lékaři a v různých obměnách vystupuje ve všech podobách vztahů lékařů s farmaceutickými firmami. Na druhou stanu je nutno zdůraznit, že naprostá většina lékařů v našem vzorku se vymezuje vůči negativnímu pohledu na farmaceutický průmysl a akceptuje ekonomicky racionální přístup farmaceutických firem jako nevyhnutelný, ačkoliv se vymyká solidárnímu étosu českého systému zdravotní péče a koliduje s tradičním medicínským altruismem, a je proto zdrojem jinakosti a tedy i částečné nejistoty. Odlišnost zájmů lékařů, resp. medicíny a farmaceutických firem, resp. průmyslu není chápána jako zásadní bariéra koexistence obou systémů ani potenciálních vzájemných interakcí na mikroúrovni. „Tak jistě je to stroj na vydělávání peněz jako každej jinej podnik, to určitě jo, tak prostě business to je (doztracena). Na druhou stranu to, o čem jsem mluvil, bez toho farmaceutickýho průmyslu by nebyla řada dalších léků… Takže holt za to, že tam někdo vydělává peníze, nebo někde se ty peníze, řekněme, hromadí, tak dostáváme teda to, že můžeme některý choroby léčit, no. Takže já bych řekl, že je to taková nutná daň, no.“ (B. K., praktický lékař, 32 let) Silně zakořeněné vědomí protikladných zájmů se zcela konkrétně střetává na úrovni hodnocení role farmaceutického průmyslu jako nositele medicínského pokroku. Na jednu stranu je farmaceutický průmysl díky kontinuálnímu vývoji nových léčiv v myslích lékařů synonymem inovací ve farmakoterapii a za tento přínos pro obor je velice uznáván: „My bysme bez zahraničních farmaceutických firem jako nepřežili. My nemáme už, my jsme tady neměli žádnej vyvinutej lék už posledních 30 let.“ (K. M., endokrinolog, 31 let). Zároveň se ovšem mezi lékaři objevují hlasy, jež devalvují představu o medicínském pokroku nastolovanou farmaceutickým průmyslem přílišným zacílením odvětví na generování zisku. Jedná se zejména o umělé rozšiřování spektra alternativ preskripce nadprodukcí několika generických léčiv jedné účinné látky, jež je podle lékařů pseudopotřebou vynucenou farmaceutickými firmami za účelem zisku, avšak neopodstatněnou z hlediska potřeb léčby a zájmu pacienta (K. J., S. D., Z. A., S. H.). „Prostě na stejnou nemoc šestnáct různých (preparátů)… To dělaj ty firmy, že všechny se chtějí napást.“ (S. H., gastroenteroložka, 53 let) Mezi dotazovanými lékaři je velmi rozšířeno povědomí o pozitivních ekonomických výsledcích farmaceutických firem, jejich nadprůměrné ekonomické prosperitě. Farmaceutický průmysl je vnímán jako velice bohaté odvětví. Někteří lékaři při rozhovorech citovali přímo statistiky, podle nichž „… z padesáti nejbohatších firem na zeměkouli je třicet farmaceutickejch“ (S. D., podobně I. P.), jiní usuzují na bohatství farmaceutických firem 122

ze sledování vlastních nákladů na léky: „… protože když já vidím to, co propíšu na lékách za kvanta peněz, tak jako to je neuvěřitelný, že jo. Tak jako kolik…, že jo, jaký je další byznys farmaceutický firmy, tak to ani nechci vědět, jo. To jsem já sama, kde je tady zbytek.“ (H. K., podobně B. J.), další lékařky poukazují na velikost nadnárodních ekonomických gigantů stvrzující jejich vysoké výdělky: „A hlavně taky to vědomí, že vím, že oni ty firmy jsou tak obrovský…“ (K. J., podobně S. H.). Zisky farmaceutických firem jsou zejména u soukromých lékařů, kteří se z povahy svého ekonomického statusu více zabývají nákladovostí své preskripce, dávány do souvislosti s cenami léků, kde se již spojují s přímými dopady na lékaře: „… většina z těch doktorů v okamžiku, kdy pak na nás přijdou nějaký regulační srážky atd., tak asi většina z nás pak říká „No jo, to jsou ty drahý preparáty, který píšeme atd.,“ pak si posteskneme, že ty firmy farmaceutické na tom příliš vydělávají a my to za ně zaplatíme v nějakých pokutách od zdravotních pojišťoven. Ale nikdo z nás opravdu popravdě neví, jestli to je nebo není reálné tyhlety změny.“ (B. J., pneumolog, 51 let) Bohatství farmaceutických společností lze považovat za mýtus prostupující lékařskou komunitou, jehož prostřednictvím dochází k reprodukci sdílené představy o potenciálním závazku farmaceutických firem vůči zdravotnickému systému a konstrukci sekundární normativní funkce farmaceutického průmyslu pro tento systém. Ačkoliv prosperita farmaceutického průmyslu, jak vyplynulo z výše uvedeného, je na jednu stranu pojímána jako „nutná daň“ (B. K.) za časovou a finanční investici do medicínského pokroku, není přijímána beze zbytku pasivně. Lékaři vnímají jako spravedlivé vyvážení podílu obou systémů na konečném profitu prostřednictvím návratu části finančních prostředků, které farmaceutické firmy vytěží ze zdravotnictví, zpět do systému. „Ty zisky těch firem zůstanou úžasný a podle mě je celkem racionální nebo správný pro systém, aby šly zpátky na kongresy nebo na vzdělávání lékařů nebo na takovýhle. A ty firmy musej mít z toho taky nějakej dobrej pocit, takže oni musej zkrátka, když jsou na tom generálním spon(zoringu)…, když tam je teda reklama jako blázen, tak to asi se jim nějakým způsobem vyplatí, takže oni za to mají tu reklamu a možná i dobrej pocit, ale spíš tu reklamu.“ (S. D., gastroenterolog, 60 let) Obecná očekávání lékařů ohledně příhodného uplatnění farmaceutických firem v rámci systému zdravotní péče směřují zejména do oblasti dalšího vzdělávání zdravotnických pracovníků. Lékaři vesměs schvalují funkce, jež farmaceutický průmysl doposud postupně přebral ve sféře edukace, a uznávají jeho významný podíl na reprodukci odborných znalostí. Zapojení farmaceutických firem do finančního zajištění organizace a prostorových kapacit odborných vzdělávacích akcí (sponzoring) se jeví jako zcela nepostradatelné.

123

Zatímco očekávání integrace farmaceutických firem do zdravotnického vzdělávání je vyjadřováno zcela explicitně, v převážně implicitní rovině dotazovaní lékaři uplatňují nárok symbolické hodnoty ve formě odměny individuálního podílu na profitu farmaceutických firem. Požadavek je legitimizován tím, že lékaři vnímají oboustrannou vzájemnou závislost systémů zdravotnictví a farmacie a sami se cítí být nepostradatelným koncovým článkem celého mechanismu jejich společného fungování. Tím, že lékař rozhoduje, jaké léčivo pacientovi předepíše, podle našich komunikačních partnerů uzavírá cyklus oběhu léčiv a nepřímo určuje konečnou výši zisku farmaceutických společností. „…protože my jsme tady ty dělníci, s prominutím, jak se to říkalo za bolševika, a oni by všichni… Jo, bez nás by ty farmaceutický firmy nemohly bejt, že jo, protože nemohly by to dávat těm lidem. Jo, takže zkrátka takhle to mám, že z toho koláče ty farmaceutický berou nejvíc, že jo, a distributoři a tihleti všichni…“ (S. D., gastroenterolog, 60 let) Lze shrnout, že na základě obecného vnímání poměrů se lékařům farmaceutický průmysl jeví jako vhodný zdroj finančních prostředků pro systém zdravotní péče. Myšlení se řídí dle

následující

logiky:

zatímco

v zdravotnickém

systému

se

financí

nedostává,

ve farmaceutickém průmyslu je finančních prostředků nadbytek a z hlediska spolupráce obou systémů je legitimní, aby byly zisky vyváženě přerozděleny.

6.1.2

Systém zdravotní péče z hlediska saturace potřeb lékařů

Oproti farmaceutickému průmyslu se systémy zdravotní péče trvale potýkají se silným nedostatkem finančních zdrojů a v českém prostředí je tento problém po dlouhou dobu obzvláště palčivým. Jednou z oblastí, jež je neefektivním financováním významně zasažena, je platové ohodnocení zdravotnických pracovníků. Nespokojenost s finančními odměnami zejména u lékařů, lze považovat za již tradiční, byť stále aktuální problém českého zdravotnického systému. Provedené rozhovory vyjevily, jak se subjektivní pocit nedostatečného

finančního

ohodnocení

stává

významným

faktorem

zvyšujícím

pravděpodobnost účelové spolupráce lékaře s farmaceutickou firmou. Nízkých platů u nás dosahují především nemocniční lékaři, kteří doplácejí na neefektivní distribuci veřejných finančních prostředků v rámci zdravotnických zařízení. Dle zjištění našeho výzkumu právě tíživá finanční situace lékařů zaměstnaných v nemocnicích rámuje základní úvahy o selhávání zdravotnického systému v uspokojování ekonomických potřeb jeho klíčových aktérů. Dotazovaní lékaři ambulantní složky uznávají finanční poměry svých nemocničních 124

kolegů jako velký problém českého zdravotnického systému. Nutnost čelit nepříznivým platovým podmínkám v nemocnicích vzbuzuje u ambulantních lékařů vysokou míru pochopení a stavovské solidarity. Percipovanou nespravedlnost nízkého finančního ohodnocení umocňuje v jejich očích časová náročnost práce v nemocnicích a osobní oběti, jež přinášejí lékaři svému povolání. Platové podmínky v nemocnicích jsou prezentovány jako exemplární příklad alarmující ekonomické situace, jež vyvíjí na lékaře tlak a mobilizuje k hledání alternativních řešení. Úvahy aktérů vystupujících v daných podmínkách se řídí dle následující sdílené logiky: jelikož zdravotnický systém je z hlediska uspokojení finančních nároků nemocničních lékařů do značné míry dysfunkční, jako pochopitelné a ospravedlnitelné východisko se jeví snaha o kompenzaci příjmů z jiných zdrojů. Spolupráce s farmaceutickými firmami a z ní plynoucí benefity je v tomto ohledu v nemocnicích běžně volenou inovativní strategií jednání. Na druhou stranu ani podpora ze strany farmaceutického průmyslu nezajišťuje v nemocnici v plné míře spravedlivé plošné dorovnání příjmů, neboť není přímo a rovnoměrně dostupná všem lékařům, podléhá hierarchii pozic a z ní vyplývající distribuci rozhodovací moci lékařů různých úrovní. „Jinak je to děsně nespravedlivý - někdo jezdí na kongresy, někdo sedí doma podle toho, jak někdo jiný rozhodne. Nejlepší by prostě bylo, kdyby si kongresy mohl platit každej lékař sám. Měl by na to dost peněz a nemusel bejt závislej na podpoře farmaceutický firmy.“ (V. D., dermatoložka, 39 let) V lékařském prostředí je nicméně tato možnost „přivýdělku“ vysoce oceňována a legitimizována jako přirozený nárok na spravedlivé vyrovnání finančních poměrů. Takto pojaté cílené finanční dorovnání zasloužené odměny lékaře je v nemocničním prostředí institucionalizováno a stává se akceptovaným jednáním. Strategie bonifikace farmaceutickou firmou je v podmínkách nedostatku finančních zdrojů schválená a uznávaná napříč lékařským stavem. I problémem přímo nedotčení lékaři projevují vůči ostatním „solidaritu v nouzi“ a akceptují finanční nedostačivost svých kolegů jako legitimní důvod účelové spolupráce s výrobci léčiv (v rámci mezí popsaných v dalším textu). U mnohých je pochopení posilováno vlastní pracovní zkušeností či empatií s blízkými. „Dřív jsem to dělal taky, protože jsem měl vysoko do žlabu a potřeboval jsem si vydělat, takže…“ (S. D., gastroenterolog, 60 let) Nepříznivé finanční podmínky v nemocnicích zároveň podmiňují hodnocení vlastní finanční situace ambulantními lékaři, jež vykonávají své povolání vně nemocničních organizací. Lze říci, že ambulantní lékaři, kteří byli hlavním objektem našeho výzkumu, celkově vyjadřovali spokojenost se svým finančním ohodnocením oproti nemocničním kolegům. Podle jejich slov dosahují jejich příjmy výše nutné pro pokrytí osobních potřeb 125

a v obecné rovině běžných výdajů přesahují pomyslnou hranici garantující zachování finanční nezávislosti lékaře na vedlejších zdrojích příjmu. V tomto ohledu cítili ambulantní lékaři v našem vzorku potřebu vymezit se vůči finančním poměrům nemocničních lékařů a zdůrazňovali větší nezávislost na systémových nedostatcích, byť svou finanční situaci nepovažují rovněž za zcela ideální. Praktický lékař B. K. nejprve srovnává situaci českých lékařů jako celku se zahraničními odborníky, zároveň ovšem považuje za podstatné zdůraznit rozdílnost výchozích podmínek zástupců dvou odlišných skupin výkonu lékařského povolání (nemocničních a ambulantních lékařů) u nás, z níž vzápětí vyvozuje i různou míru nároků na uspokojení potřeb mezi oběma kategoriemi odborníků: „Přecijenom si myslím, že to naše financování je lepší než lékařů zaměstnanců nebo státních lékařů.“ … „… aby mě to vůbec mohlo zajímat, tak by musela bejt mnohonásobně vyšší, než je třeba… než to, co mi nabízeli. Nemá pro mě v současný chvíli vůbec význam o tom vůbec uvažovat...“ (B. K., praktický lékař, 32 let) Přesto z vyjádření dotazovaných vyplynulo, že naprostá spokojenost se systémovým zajištěním pracovních podmínek a finančních odměn je spíše ideálem, k němuž se ambulantní lékaři přibližují jen o něco více než lékaři nemocniční. Fungování ambulantní složky jsou jejími zástupci vytýkány jiné systémové nedostatky, nežli byly identifikovány v nemocnicích, ovšem u lékařů rovněž vzbuzují negativní postoj vůči systému, narušují jejich loajalitu a do jisté míry ospravedlňují inovativní strategie řešení. Z hlediska percepce systémových podmínek pro výkon profese se mezi ambulantními lékaři ukázalo jako významné rozlišovat lékaře se statusem zaměstnanců (například na poliklinikách či v soukromých ambulantních zařízeních) a samostatně výdělečně činné privátní lékaře. V případě privátních lékařů, zejména ambulantních specialistů, je konflikt vnímán jako inherentní metodě jejich financování, kdy na rozdíl od nemocničních lékařů a ambulantních lékařů zaměstnaných ve zdravotnických zařízeních jakožto poskytovatelé zdravotní péče vstupují do přímého vztahu s plátcem zdravotní péče (pojišťovnami). Soukromí lékaři jsou systémem úhradových vyhlášek, finančních stropů, léčebných standardů a doporučených postupů tlačeni k plánování ekonomického hospodaření svých ordinací prostřednictvím regulace nákladů své práce, což hodnotí jako velice obtížné. Mnozí lékaři v našem vzorku mají za to, že jsou vlivem systémových nedostatků nuceni ve svých praxích čelit situacím, kdy se dostávají do střetu zájmů mezi ekonomickým zaopatřením sebe sama a zajištěním nejlepší péče o pacienta. Podnikatelský „mindset“ založený na neustálém bilancování finančních zisků a ztrát, který je podle slov dotazovaných (nejen soukromých, ale rovněž zaměstnaných lékařů) ve stávajících podmínkách soukromé sféry českého systému zdravotní péče privátním ambulantním lékařům zvnějšku vštěpován, u nich vyvolává vnitřní konflikt 126

v roli. „No a totéž platí, že jo, i pro předepsané léky atd. Tam v podstatě my se musíme vejít do určitých limitů. Já na jednu stranu chápu, že určitá limitace musí bejt, ale na druhou stranu pak po nás doktorech nemůžou chtít, abychom vlastně… (hledá slova) My jsme na jednu stranu zodpovědný za toho člověka, protože nás neomluví to, že, když nenapíšu pacientovi lék, kterej by potřeboval, což nemůžu udělat, ale kdybych prostě udělal to, že bych mu ho nenapsal, tak, a řeknu mu „Já Vám ten lék nemůžu napsat, protože už jsem překročil limity pro zdravotní pojišťovnu,“ ten pacient, když se sebere a půjde si na mě stěžovat, tak to vždycky prohraju, aniž bych ho třeba nějak i poškodil nebo tak.“ (B. J., pneumolog, 51 let) Míra schopnosti vypořádat se s nesolidárním podnikatelským přístupem v poskytování zdravotní péče, kontrolovat vlastní náklady a v rámci nastavených pravidel operativně zabezpečit ekonomický provoz soukromé praxe je mezi dotazovanými lékaři různá. Obvykle pro lékaře skýtá potíže, vede ke kritice systému (včetně negativního naladění zejména vůči zdravotním pojišťovnám) a hledání alternativních cest, jak zmírnit pociťovaný střet zájmů. Ve výpovědích našich komunikačních partnerů bylo možno zaznamenat dvě vzájemně se nevylučující a často kombinovaná východiska ze situace. Zmíněný konflikt je často řešen uspokojením

potřeb

pacientů

prostřednictvím

využití

nesystémových

prostředků

při současném dodržení oficiálně nastavených limitů (např. K. J.), například přijetím vzorků léčiv od výrobce. Jiným přístupem je snaha o uspokojení pacienta v rámci pravidel systému za cenu překročení limitů a následná kompenzace nárokových částek lékaře mimo oficiální systém (např. I. P.): „Ono je to tak, vy píšete léky, který pacient potřebuje, (odmlka) ty léky vlastně, že jo, píšete, aby vlastně jste těm nemocným pomohl a po čtvrtletí vám z pojišťovny přijde takzvaná regulační srážka, kde dostanete vlastně pokutu za to, že dobře pracujete. A ta pokuta není malá, ta pokuta je hodně velká. A v danou…, a v tu chvíli vlastně si řeknete „Kurník, tak tady je potřeba si nějak uvědomit vlastně, že, když já to budu takhle dělat, tak za chvilku já vlastně budu pracovat zcela zadarmo, nebo si ještě budu půjčovat, abych byl schopen ty pokuty dorovnat,“ což bohužel to tak je.“ … „A potom vlastně, že jo, dřív to bylo, jste si řekl, tak já si teda jako když budu s tou firmou nějakým způsobem spolupracovat, tak oni aspoň mi, já nevím, koupí EKG nebo mi koupí prostě nějakou…“ … „A to mi aspoň trošku udělá tu náplast.“ (I. P., praktický lékař, 52 let) Pouze v jednom případě lékař explicitně hodnotil vykazování nákladů své práce vůči pojišťovně jako snadné a bezproblémové. Přesto uznává, že rozvinutí strategie umožňující pohybovat se v rámci pravidel systému vyžaduje na straně lékařů jistou erudici a úsilí. Dlužno říci, že tento lékař nereprezentuje průměrný přístup, neboť se podle svých slov problematikou limitů pojišťoven zabývá na „profesionální“ úrovni: „Kdyby prostě tomu věnovali tu pozornost občasnou, a nejde o nic jinýho, než se jednou za měsíc podívat do počítače, zkontrolovat si něco, protože já to nereguluju jiným způsobem tím, než že před koncem 127

příslušnýho pololetí píšu buď tolik, tolik léků, aby to přesálo do dalšího pololetí nebo o maličko míň.“ (J. Z., kardiolog, 49 let) Racionální ekonomický přístup se pak promítá do většiny činností lékaře, jejichž konečným cílem je maximalizace užitku na straně lékaře i pacienta. Vzhledem ke svobodnějšímu rámci výkonu povolání, jejž privátním lékařům zajišťuje formální ekonomický status, disponují navíc vlastními prostředky k dosažení uznávaných cílů za vyšší míry vyloučení laické a částečně i odborné veřejnosti. Spolupráce s farmaceutickými firmami je jednou z významných strategií osvojených s cílem vypořádat se s provozně-materiálními náklady vlastní praxe v podmínkách regulovaného financování nastavených zdravotními pojišťovnami, předcházet regulačním srážkám a současně zmírnit tlak ekonomického aspektu rozhodování o zvolené terapii. Lékaři v tomto smyslu rádi přijímají od farmaceutických firem vzorky, zejména dražších, léčiv. Další oblastí, kde farmaceutická firma pomáhá lékaři ušetřit náklady, je zajištění materiálů do ordinace typu špátlí, hygienických potřeb pro pacienty apod. (lékaři D. A., M. D., K. J.); drobných lékařských nástrojů, jako jsou filamenty pro měření citlivosti končetin u diabetiků apod. (lékaři L. K., D. A.) a kancelářských potřeb (lékaři K. J., D. A., M. D.). Začínající mladí privátní lékaři v některých případech ve snaze ulehčit si výchozí finanční situaci domlouvají s farmaceutickými firmami vybavení svých ordinací lékařskými přístroji: „Já to plánuju taky, protože ten můj rozpočet je velice, velice omezenej a já to teď zatím zařizuju z rodinnýho rozpočtu tu ordinaci, takže samozřejmě se budu snažit ty náklady snížit co nejvíc.“ (M. D., praktický lékař, 31 let) Poněkud odlišný rámec uvažování o spolupráci s farmaceutickými společnostmi uplatňují ambulantní lékaři zaměstnaní zdravotnickými zařízeními. Tito lékaři v našem vzorku explicitně nevyjadřovali nespokojenost s výší svého příjmu jako v případě nemocničních lékařů, zároveň jim byl cizí střet zájmů pramenící z racionálního ekonomického přístupu k vedení soukromé ordinace, neboť se pohybují ve zcela odlišném kontextu pracovních podmínek. Na svém postavení zaměstnance dotazovaní oceňovali zejména osvobození od nutnosti ekonomického plánování nákladů své práce a zajištění základních materiálně-provozních záležitostí ordinace zaměstnavatelem. Obé již z podstaty považují za zatěžující a narušující svobodné rozhodování a nezávislost lékaře. Byť sami sebe zařazovali do zcela jiného postavení oproštěného od finanční nouze i nátlaku na minimalizaci nákladů, opět současně projevovali pochopení pro spolupráci nemocničních i privátních ambulantních lékařů s farmaceutickými firmami.

128

„Jako já momentálně prostě nějak jako se na to nedívám jako, co já bych z té spolupráce mohla mít. Mně je to jedno v podstatě v tuhle chvíli. To není moje ambulance, jo. Neuvažuji tímto způsobem.“ (V. K., psychiatrička, 29 let) I v rámci obou výše popsaných skupin ambulantních lékařů ovšem hodnocení spokojenosti s odměnou a pracovními podmínkami kolísá v závislosti na momentálním subjektivním vztažném rámci, tj. relativně vůči potřebám, výdajům, zásluhám apod., o nichž lékař v danou chvíli přemýšlí či hovoří a jež začleňuje do svého bilancování. Mezi ambulantními lékaři obecně tedy dochází v různé míře k relativizaci finanční úrovně, což v duchu výše popsaného myšlenkového postupu vede ke zrodu subjektivní potřeby vyvážení příjmu, která může podpořit podvědomou racionalizaci přijetí spolupráce s farmaceutickou firmou. Jedním z příkladů relativizace dosahované ekonomické úrovně a zároveň společným tématem soukromých i zaměstnaných ambulantních lékařů se ukázaly být výdaje na akce celoživotního vzdělávání, které je pro lékaře buď přímo povinné, minimálně ovšem žádoucí z hlediska potřeby odborného růstu. Dotazovaní ambulantní lékaři řadili finance na vzdělávání do kategorie nadstandardních výdajů, které, jelikož jsou nárokované zvnějšku a přinášejí prospěch celému systému, nejen jedinci, by v ideálním případě měly být hrazeny formou spoluúčasti a které jen stěží mohou a chtějí pravidelně pokrývat ze svých výdělků. U mladších lékařů na počátku kariéry začínalo finanční bilancování již na úrovni výdajů na nákup odborné literatury, starší lékaři se zavedenou praxí vnímali své finanční možnosti jako omezené ve vztahu k účasti na republikových a zejména pak mezinárodních odborných kongresech. „Takhle můžu říct, milá rodino, buďto já pojedu na kongres, anebo vy pojedete na dovolenou, protože zase jako ta úroveň taková, jako že by vám bylo jedno šedesát tisíc, tak to ne.“ (S. H., gastroenteroložka, 53 let) Právě náklady na vzdělávání jsou položkou, již si dotazovaní lékaři nejčastěji nechávají hradit ze zdrojů farmaceutických firem. Explicitní schválení i vysoká míra otevřenosti, s jakou sponzoring vlastního vzdělávání lékaři prezentovali, svědčí o tom, že daný typ spolupráce je v lékařském prostředí vnímán skutečně jako zcela legitimní. „Já k tomu mám trošičku takový, jsem v tom taková zmatená, nebo taková nevyhraněná, protože si nemyslím, že je něco špatného, když někomu zaplatí firma odborný kongres.“ (D. A., praktická lékařka, 53 let) Ve vztahu ke všem typům nadstandardních výdajů se dotazovaným českým ambulantním lékařům stávají referenční skupinou zejména zahraniční lékaři západních zemí, jejichž ekonomický standard za stejnou práci se dle vyjádření dotazovaných pohybuje na vyšších hladinách, lépe odpovídá prestiži povolání ve společnosti a umožňuje vysokou míru 129

nezávislosti na externích zdrojích příjmu. Ke srovnání místních a zahraničních poměrů vybízí zejména podobný systém organizace řízené péče. Povědomí o zahraničních poměrech je přitom mezi dotazovanými lékaři poměrně vysoké. Mladí ambulantní lékaři čerpají ze svých osobních zkušeností ze zahraničních stáží (lékaři M. D., K. M.., V. K.), napříč generacemi je znalost poměrů v cizině významně podpořena poznatky nabytými z kontaktu se zahraničními lékaři na mezinárodních vzdělávacích akcích sponzorovaných farmaceutickými firmami. „Takže tady jakoby ta situace je trošku jakoby jiná, jo. Takže tam jako když, tady vám prostě někdo dá přístroj do tý ordinace tak už je to něco dost, dost jakoby velkýho, a už máte, už máte prostě jako pocit, že když to nevezmete tak si uškodíte, protože pak to budete muset platit ze svých peněz, jo. Kdežto na ty poměry těch praktiků ve Velký Británii, já nevím, v Holandsku nebo kdekoliv jinde, tak ten přístroj pro ně tak třeba to, co je tady pro nás, tak není zas až tak drahej, není pro ně zas až tolik moc, tak oni, proč bych si to měl kupovat nebo dostat od nějaký farmaceutický firmy, když já si to můžu jakoby koupit sám.“ (M. D., praktický lékař, 31 let)

6.1.3

Externí podmínky vztahů lékařů a farmaceutických firem

Doposud jsme věnovali pozornost zejména reflexi ekonomických poměrů ve farmaceutickém průmyslu a systému zdravotní péče. Celkový obraz makrosociální úrovně, jejž lékaři ve svých výpovědích konstruují, dotváří reflexe externích podmínek pro navazování a udržování vztahů s farmaceutickými firmami. Při posuzování vnějších podmínek lékaři podle našich zjištění uplatňují dvojí optiku – situační pojetí a vývojové hledisko. Oběma pohledům bude věnována detailnější pozornost v dalším textu, začněme ale popisem toho, jak dotazovaní vnímají současný stav vnější regulace vztahů s farmaceutickými firmami.

6.1.3.1 Deregulovaný systém Ačkoliv

názory

dotazovaných

lékařů

na

vhodnou

legislativní

úpravu

vztahů

s farmaceutickými firmami se v konkrétních návrzích mírně rozcházejí, současnou formální regulaci považují konsensuálně spíše za vágní a nejasnou, její výklad je velice variabilní a vzbuzuje mezi lékaři značnou nejistotu. Patřičná legislativa u nás podle slov našich komunikačních partnerů nevymezuje dostatečně transparentně a zřetelně legální rámec, v němž se lékaři mohou pohybovat, což vede k individuálním interpretacím pravidel (zatímco někteří lékaři, například Z. A. a D. A., mají za to, že pravidla vztahů s farmaceutickými firmami téměř neexistují a tedy prakticky „vše je dovoleno“ a lékaři percipovaného stavu anomie jen využívají, jiní, například I. P. a J. Z., se naopak domnívají, že ve velmi obecné rovině je téměř „vše zakázáno“, což je hodnoceno jako nesprávné a nutící lékaře dopouštět se 130

přestupků). Nejistota ohledně svrchovaných pravidel rovněž podle lékařů umožňuje institucionalizaci jednání na nižších systémových úrovních, jež se, jak objasníme v dalším textu, zásadním způsobem podílí na formování vzorců jednání jednotlivců. Externě vymezené hranice jednání se jeví jako neostré, neposkytující lékařům oporu či „návod“ k jednání. Obecně lze na základě analýzy výpovědí našich komunikačních partnerů říci, že své vlastní jednání neupínají k vyšším legislativním normám, spíše odkazují na etablované jednání praxe. Zatímco dnešní stav percipované deregulace problematiky klade větší nároky na interní morálku každého lékaře, vyšší míra vymezení pravidel by podle lékařů znamenala přesun hlediska k externím normám. Adresná regulace jednotlivých forem vztahů s farmaceutickými firmami by byla vítána, neboť by umožnila snazší orientaci v systému norem a zbavila lékaře břímě vlastního morálního rozhodování. Několik komunikačních partnerů (D. A., Z. A., S. H., I. P., L. K.) vyjádřilo ve svých výpovědích požadavek změny legislativy ve směru jasného taxativního vymezení legálních a ilegálních cest, tj. srozumitelným rozlišováním mezi vhodnými a nevhodnými typy vztahů. „Je to bez pravidel. Je to bez pravidel, jo. Já teda nejsem úplně pro předepisování chemický látky, jo…“ … „Ale myslím si, že (přemýšlí), já nevím, no, ehmmm, já bych to nastavila, asi bych tomu dala pevný pravidla. Třeba že smí být pozornost do… tolika, tolik návštěv do roka, jo. Ale zase kdo by to kontroloval, jo. To je utopie, to je prostě moje vize, ale…“(Z. A., endokrinoložka, 42 let) Za vhodnou regulaci s výjimkou jednoho dotazovaného lékaře (M. D.) není považováno omezení preskripčního chování například formou zavedení generické preskripce, jež byla v době realizace výzkumu aktuálně navrhovaným opatřením. Podle vyjádření dotazovaných jsou omezení preskripce nepřiměřeným zásahem do autonomie lékařské profese a neadekvátním řešením problematiky, která není ani v nejlepším zájmu pacientů. Plošný zákaz styků lékařů s farmaceutickými firmami zase naráží právě na diferencované vnímání jednotlivých typů vztahů a je rovněž v rozporu s deklarací přínosu vztahů (jména informačního a edukační, ale rovněž přínosu spočívajícího v drobných benefitech) pro lékaře. Zajímavým zjištěním našeho výzkumu je, že jeden z významných faktorů ovlivňujících pohled lékařů na spolupráci s farmaceutickými firmami a podporujících v jejich očích legitimitu legislativní regulace vyplývá ze způsobu úhrady léků v českém zdravotnickém systému. Solidární systém veřejného financování zdravotní péče a s tím spojená odpovědnost vůči účtu zdravotních pojišťoven, resp. státu, je mezi lékaři uznávaným argumentem proti deregulované spolupráci s farmaceutickými firmami.

131

„… jestliže je to třeba preparát, kterej si hradí pacient, třeba jako ta hormonální antikoncepce a ta firma pozve někoho třeba na nějakej třeba jenom, já nevím, výlet bez čehokoliv dalšího, abyste psala její hormonální antikoncepci, a jde to zcela mimo zdravotnictví, tak je to morální, je to nemorální, bude do toho zasahovat ministerstvo nebo pojišťovna, nebo nebude, když to v podstatě jsou peníze, který hradí všechny ženy jako hotově?“ (S. H., gastroenteroložka, 53 let)

6.1.3.2 Sestupný trend vztahů lékařů s farmaceutickými firmami Zajímavé výstupy skýtá lékaři zprostředkovaný pohled na dlouhodobý vývoj vztahů příslušníků jejich profese s farmaceutickými firmami na systémové i individuální úrovni. Na úvod lze shrnout, že naši komunikační partneři napříč generacemi shodně identifikují v posledních letech ve vztazích lékařů s farmaceutickými firmami u nás klesající trend. Starší lékaři vycházejí ze svých vlastních zkušeností, u mladších jsou názory utvářeny na základě příběhů sdílených v lékařském prostředí. Celkový vývoj a jeho hlavní milníky lze na základě konzistentních výpovědí dotazovaných lékařů znázornit v několika bodech. Počátky působení farmaceutických firem u nás jsou líčeny jako období nadšeného přijetí. Lékaři popisují, že po dlouhých letech omezené dostupnosti léčiv i informací v českém zdravotnickém systému se s příchodem farmaceutických firem lékařům nejen otevřely nové možnosti léčby a vzrostla informovanost odborné veřejnosti, ale rovněž často zmiňují, že byli poctěni projevovaným uznáním (v podobě informačního servisu přímo v ordinacích i případných benefitů), jehož se jejich profesi ze strany farmaceutických reprezentantů zcela nově dostávalo. Farmaceutické firmy byly zpočátku pro starší lékaře synonymem svobody rozhodování a dostupnosti medicínského pokroku. Dané období počátku 90. let lze označit jako informační etapu, neboť právě ve zprostředkování informací vysoké kvality i dobré úrovni podpůrných textových materiálů od farmaceutických firem vidí lékaři největší benefit a zároveň odlišnost od následujících stádií vývoje. Typickými dárky farmaceutických firem této doby byly kancelářské potřeby, lékařské pomůcky, zejména příznačné edukační materiály a setkání, například tematicky zaměřená školení, nácviky, informační texty pro pacienty (D. A.), názorné videonahrávky diagnostických postupů a symptomatiky onemocnění (I. P.). I přes značně pozitivní hodnocení tohoto období, starší lékaři v našem vzorku zpětně připouštějí, že v době vstupu farmaceutického průmyslu do českého systému zdravotní péče nebyli podle svých slov „připraveni“ (S. H.) na jednání s tímto subjektem a přistupovali k němu značně nekriticky, což podle jejich názoru do značné míry determinovalo směr dalšího vývoje. Podle zpětné reflexe našich dotazovaných byl v průběhu 90. let nastolen trend pozitivního přijetí farmaceutických firem lékaři i pro nově nastupující generace lékařských 132

pracovníků. „A ze začátku, když to byly ty nový preparáty, tak samozřejmě k tomu servírovali i studii, i proč a indikaci anebo i nějaký články, který říkaly, proč ten preparát, v čem je dobrej, tak jste to brala tak jako lačně, že vám někdo tu znalost servíruje přímo na talíři a ten lék taky.“ (S. H., gastroenteroložka, 53 let) Největší rozmach vztahů lékařů s farmaceutickými firmami datují naši komunikační partneři do období přelomu tisíciletí. V této době se podle získaných výpovědí i díky postupnému začleňování generických firem na trh s léky začíná rozšiřovat spektrum nabídek pro lékaře a hlavní těžiště výhod se z informačního přínosu a drobnějších dárků typických pro předchozí éru přesouvá více k benefitům vyšší hodnoty a menší relevance pro lékařskou práci.84 Podle získaných výpovědí se lékaři v duchu pozitivního naladění a pokračujícího rozvoje spolupráce s farmaceutickým průmyslem těmto nabídkám značně přizpůsobili a intenzivně jich využívali. Podle vyjádření dotazovaných docházelo k budování vzájemných koalic či „symbiózy“ (I. P.) mezi lékaři a farmaceutickými reprezentanty a k živelnému rozvoji vzájemných vztahů. Naši komunikační partneři popisují tuto etapu boomu vztahů s farmaceutickými firmami jako „divoká léta“ (S. H.) či „zlatou dobu“ (H. K.). Nejčastějšími nabídkami tohoto období byly podle lékařů varné konvice, dovolenkové zájezdy do zahraničí (tyto dvě odměny se staly synonymem dané éry), drahé přístroje do ordinací, farmaceutické firmy zvaly lékaře k účasti na slavnostních akcích u příležitosti uvedení nových preparátů na trh apod. Vzájemné vztahy tohoto období se ovšem ve zpětném hodnocení dotazovaným lékařům jeví jako nerovné, podle slov některých docházelo k velkému nátlaku na ovlivnění preskripčního chování a „zahánění lékařů do kouta“ (Z. A.). „… v těch divokých letech to opravdu to bylo na tom, jestli se s někým budete dohadovat, že mu převedete dvacet pacientů na tohle a oni vám něco vyplatí, pak přijde jiná firma, chce zase převést padesát pacientů na něco jiného a něco vám vyplatí. Jo, nemá cenu si namlouvat, že by to takhle někteří nefungovali.“ (S. H., gastroenteroložka, 53 let) Období velkého rozmachu spolupráce lékařů s farmaceutickými firmami bylo podle oslovených lékařů přerušeno odhalením a medializací prvních „korupčních kauz“ a následnými soudními spory a pozvolnými počátky podrobnější legislativní regulace jevu, jež dotazovaní umisťují do období před asi třemi až šesti lety. Dle jejich slov vzbudila zmíněná odhalení na obou zúčastněných stranách obavy, zvýšila odstup a zahájila sestupný trend 84

Především generické firmy podle výpovědí dotazovaných zahájily trend potlačení informačního přínosu setkání s lékaři, neboť informace o generických lécích, jež samy o sobě nejsou inovací, mají pro lékaře zanedbatelnou hodnotu. Podle dotazovaných stojí v pozadí marketingových strategií generických firem v podobě podávání nabídek nesouvisejících s lékařskou praxí snaha o kompenzaci relevantního medicínského přínosu a informací o generickém léku a oslovení lékaře lákavou nabídkou jiného typu.

133

vzájemných vztahů trvající dodnes. Slovy praktického lékaře I. P. se spolupráce pro oba aktéry stala více „radioaktivní“. Lékaři v dnešní době reflektují změny v přístupu farmaceutických firem, zejména u výrobců originálních léčiv poukazují na kultivaci nabídek v souladu s přijatými etickými kodexy. Benefity originálních firem sestávají dnes spíše z „drobností“ a směřují podle poskytnutých výpovědí více k pokrytí odborných potřeb lékaře, zejména jeho vzdělávání, jsou více „podložené“ (H. K.). Nabídky „dřívějšího typu“ předkládají zejména generické firmy, avšak celkově rovněž s nižší intenzitou nežli dříve. Lékaři podle svých slov přistupují k těmto nabídkám obezřetněji, na významu nabývají dlouhodobé osobní vztahy s konkrétními firmami, které pomáhají zmírňovat nejistotu ohledně spolehlivosti spolupráce. Na straně zkušenějších lékařů také více dochází k uvědomění závazku, který odrazuje od přijetí nabídek a v dřívějších dobách byl dle vyjádření starších lékařů často potlačován. Obecně lékaři vypovídají, že v současné době jsou vůči nabídkám farmaceutických firem selektivnější, uvažují o nich racionálně a ve větší míře bilancují zisky a ztráty z nich plynoucí. Na základě získaných subjektivních představ můžeme hovořit o konstrukci integrovaného přístupu k nabídkám farmaceutických firem ve směru budování „partnerství“ (Z. A.) až akcentaci nadřazeného postavení lékaře ve vztahu s farmaceutickou firmou. Praktická lékařka H. K. hovoří o „vybudovaných vztazích“ lékařů s farmaceutickými firmami, jimiž rozumí obecné nalezení optimální úrovně vyjednávání. Podle reflexe lékařů se vyvinula i strategie komunikace farmaceutických reprezentantů, která vnímání posilující role lékaře podporuje. Obecně obchodní zástupci farmaceutických firem uplatňují vůči lékařům vytříbený styl, méně často nežli dříve přecházejí k nátlakové a „agresivní“ komunikaci, oproti prvnímu období se ale snižuje jejich schopnost podávat relevantní odborné informace, obsah komunikace se rutinizuje. Vtažení veřejnosti je pro lékaře významným a často zmiňovaným faktorem posilujícím atmosféru obav, byť na jiném místě uvedeme, že pochopení problematiky laiky je lékaři vysoce bagatelizováno. Ze získaných výpovědí lékařů vyplynulo, že sociální prestiž je pro lékaře vysoce ceněnou hodnotou a naopak ztráta dobrého jména a veřejné odsouzení je velikým zásahem do lékařovy integrity. „Dnes je to víc korektní. Víc korektní, víc sterilní, jo, a řekl bych, není už to tak intenzivní. Bejvalo to větší.“ … „…vlastně už ten hlad po informacích nebyl tak velkej, trh byl nasycen a musela nastoupit další záležitost a to znamená sponzoring, jo. A sponzoring by asi pokračoval nekonečně, kdyby do toho nevstoupila legislativa, která de facto to začala nějakým způsobem utahovat.“ (I. P., praktický lékař, 52 let) Co se týče budoucího vývoje vztahů lékařů a farmaceutických firem, naši komunikační partneři se shodují, že farmaceutický průmysl jakožto tržní subjekt zaměřený na generování zisku bude hájit své místo ve vztazích s lékaři i přes případnou zvyšující se regulaci, avšak 134

celkově vidí jeho roli spíše jako slábnoucí. Mezi dotazovanými se objevovaly hlasy, které předpovídaly snižující se intenzitu vztahů s lékaři zejména z hlediska fúzování, snižování nákladů firem a případné změny regulace úhrad léčiv či zavedení generické preskripce, jež byla v době dotazování aktuálně navrhovaným opatřením. Oba posledně zmíněné faktory jsou vnímány jako významné pro regulaci vztahů lékařů a farmaceutických firem do budoucna. Na základě výše uvedených poznatků můžeme shrnout, že u lékařů zařazených v našem vzorku byla zaznamenána tendence vidět vývoj vztahů lékařů a farmaceutických firem u nás jako klesající trend. Změny v dané oblasti jsou vnímány jako multidimenzionální, tj. zasahující hned několik úrovní vztahů: realizaci vztahů, role obou zainteresovaných stran, typy benefitů, vystupování farmaceutických reprezentantů, legislativní regulaci i postoje veřejnosti. Perspektiva klesajícího trendu v konečném důsledku implikuje, že vztahy lékařů a farmaceutických firem dnes podle mínění lékařů nejsou vnímány jako jeden z hlavních problémů zdravotnického systému, neboť doba největšího rozmachu, kdy představovaly největší riziko, již pominula.

6.2 Relace k aktérům mezosystému Výpovědi

dotazovaných

v našem

výzkumu

napovídají,

že

obecný

postoj

lékařů

k farmaceutickým firmám je v situaci percipované rozvolněné regulace, jež skýtá prostor pro subjektivní výklady jednání, spoluutvářen reflexí přístupu k farmaceutickému průmyslu na úrovni mezosystému. Za hlavní aktéry této systémové roviny jsou považovány Ministerstvo zdravotnictví, Státní ústav pro kontrolu léčiv, zdravotní pojišťovny, odborné lékařské společnosti a zdravotnická zařízení. Lékaři reflektují postoje a způsoby jednání těchto aktérů s farmaceutickým průmyslem a staví je za vzor, z něhož odvozují vlastní jednání. Vliv jednotlivých aktérů mezosystému je propojený a komplexní a ve vztahu k lékařovu postoji k farmaceutickému průmyslu nabývá různých rozměrů. Existence vztahů Ministerstva zdravotnictví, SÚKLu a zdravotních pojišťoven s farmaceutickými firmami je pro naprostou většinu dotazovaných lékařů běžnou skutečností, jejíž dopady pozorují ve své každodenní praxi.85 Ačkoliv uznávají, že je systémově zcela

85

Vzájemné vyjednávání obou stran se podle vyjádření lékařů odráží zejména v regulaci přítomnosti konkrétních léčiv na českém trhu a předně v nastavení úhrad léků, tedy v oblastech, jež podmiňují výkon klinické práce lékařů.

135

nezbytné, aby byly tyto vztahy udržovány, lékaři ne vždy souhlasí se způsobem, jakým je praktikováno

jednání

vrcholných

orgánů

českého

systému

zdravotní

péče

vůči

farmaceutickým firmám. Ať již předložením konkrétních důkazů (například nesrovnalosti v úhradách léčiv, kdy pojišťovny hradí mnohonásobně dražší lék, byť je na trhu dostupná levnější ověřená alternativa apod..) nebo formou obecného úsudku lékaři vyjadřují svou nedůvěru v korektní jednání nejvyšších orgánů zdravotnického systému s farmaceutickými firmami. Nejhůře jsou v tomto ohledu hodnoceny zdravotní pojišťovny, nicméně lékaři nevyjímají ani státní výkonné a dozorčí orgány, které podle nich často selhávají ve svých regulačních a kontrolních funkcích a podporují nekalou soutěž mezi výrobci léčiv. Popsané poměry v nejvyšších sférách systému zdravotní péče jsou lékaři otevřeně a bez pochyb označovány za korupci a podle jejich hodnocení dosahují co do objemu finančních toků nebývalých rozměrů. Prostřednictvím výše uvedených odkazů na patologické vztahy různých složek systému zdravotní péče s farmaceutickým průmyslem lékaři umisťují těžiště problému do vyšších pater zdravotnictví a konstruují obraz hlavního viníka, vůči němuž mají posléze potřebu se vymezit. Zatímco rozsah a dopady spolupráce zdravotnických orgánů a organizací s farmaceutickými firmami hodnotí lékaři jako kritické pro fungování systému, vlastnímu jednání přisuzují naopak zanedbatelný význam. V kontrastu s objemem financí, jež unikají v důsledku nekorektního jednání vyšších celků s výrobci léčiv, je výtěžek ze spolupráce individuálních lékařů s farmaceutickým průmyslem jimi samými prezentován jako bezvýznamný, dotazovaní pro něj užívají příměru „kapky v moři“. Lze tedy říci, že lékaři ve srovnání s řídícími „vyššími“ aktéry systému zdravotní péče vědomě relativizují význam vlastních vztahů s farmaceutickými firmami a popírají jeho dopady pro systém. Ve svých výpovědích opakují, že „ta velká korupce se děje jinde“ (Z. A., S. D., I. P., K. J., L. K.). Tímto je ochota k účelové spolupráci s farmaceutickým průmyslem reprodukována shora napříč systémem a vede k plošné erozi norem jednání. „Takže ta giga korupce je úplně někde jinde. A jediný, o čem se mluví, je, že doktor dostal flašku třeba, nebo že byl na horách a to je legrační položka v tom systému.“ (S. D., gastroenterolog, 60 let) „A zase by teď mohla nastat masáž od firem, „Pište náš lék, protože je úžasnej na odvykání kouření, já sám jsem na něm přestal kouřit, jo.“ A bylo by to jenom proto, že si dojednali úhradu od pojišťoven.“ (…) „…tam si myslím, že je korupce, o který nám se nezdá, jo, protože...“ (Z. A., endokrinoložka, 42 let) Poněkud jiným mechanismem je vstřícný postoj lékařů ke spolupráci s farmaceutickými firmami podporován ze strany odborných lékařských společností. Zapojení odborných 136

sdružení do vztahů s farmaceutickým průmyslem nehodnotí lékaři jako korupční jednání, respektují je jako nutnou podmínku jejich fungování a naplňování cílů. Ve svých výpovědích nepřipouštějí výraznější negativní účinky spolupráce a celkově konstruují pozitivní obraz vztahů odborných lékařských společností s farmaceutickými firmami. Na rozdíl od výše uvedených aktérů zdravotnického systému se lékaři se svými oborovými sdruženími identifikují, cítí se být jejich součástí, tedy pozitivně laděná prezentace spolupráce může být v přeneseném smyslu strategií k uchování bezproblémového zdroje identity. Zajímavým zjištěním je, že odborné lékařské společnosti nejenže se podle lékařů při spolupráci s výrobci léčiv nedopouštějí korupčního jednání, navíc mají moc zpětně legitimizovat praktiky farmaceutických firem. Aktivity farmaceutických firem zaštítěné jménem odborné lékařské společnosti (vzdělávacích akcí, klinických studií apod.) jsou lékaři vnímány jako legitimní, zároveň záštita oborového sdružení garantuje jejich vysokou kvalitu. V konečném důsledku vědomí podpory firemních aktivit odbornou lékařskou společností potlačuje lékařovo etické rozhodování o participaci na dané aktivitě a zbavuje jej individuální odpovědnosti za jednání, ačkoliv se jedná o stejný typ spolupráce s farmaceutickou firmou jako jindy. „To byla studie, a ta byla docela dobrá, protože to byla vlastně studie zaštítěná Svazem praktických lékařů…“ (I. P., praktický lékař, 52 let) Korupční prostředí lékaři podle svých slov vnímají i na nižší organizační úrovni zdravotnických zařízení pro poskytování péče. Jakožto aktéři systému zdravotní péče reflektují hospodaření nemocnic, poliklinik a dalších zdravotnických zařízení s jejich rozpočty, pozorují, jak se veškeré prostředky léčby stávají předmětem ekonomického vyjednávání s výrobci. Stávají se díky tomu nezřídka svědky nepřiměřeného investování do zdravotnických přístrojů i obchodování s léky „ve velkém“ (ústícího v sestavení pozitivních listů apod.). „… jako prostě nakupování drahejch diagnostickejch přístrojů za několik desítek miliónů korun, který ale nikdo neumí ovládat...“ (K. J., praktická lékařka, 31 let) I přes zjevné výhrady, které se objevují vůči neefektivnímu hospodaření zdravotnických zařízení ve spolupráci s farmaceutickými firmami a výrobci zdravotnických prostředků, v rovině běžné spolupráce těchto zařízení a tržních subjektů nalézají dotazovaní lékaři prostředek legitimizace daného jednání v rozlišení soukromých zájmů jednotlivých lékařů a

„nadsoukromých“

zájmů

organizací.

Ačkoliv

nezávislé

hospodaření

státních

a samosprávných zdravotnických pracovišť by bylo ideálem, v realitě není podle našich komunikačních partnerů z důvodu objektivního nedostatku finančních prostředků v solidárním zdravotnickém systému možné tento vzor naplnit a bez pomoci zvenčí hrozí tedy 137

pokles úrovně poskytovaných zdravotnických služeb. Zatímco v případě spolupráce farmaceutických firem s lékaři jednotlivci je finanční přilepšení nutně svázáno s jejich osobním prospěchem, u zdravotnických zařízení je užitek nadosobní a pojí se v prvé řadě s altruistickým cílem zajištění blaha pacientů, nikoliv s profitem jednotlivých lékařů. V případě individuálních lékařů také rozhoduje o nutnosti finančního přilepšení jednotlivec, jehož hodnocení výchozích podmínek nelze vždy považovat za objektivní (byť, jak bylo uvedeno výše, objektivní, resp. sdílená potřeba přilepšení vyplývající z podmínek českého zdravotnického systému je mezi lékaři často identifikována), v případě zdravotnických zařízení je zájem doložen „vyšší obecnou potřebou“, role individuálního rozhodování i odpovědnosti je zde zdánlivě potlačena. V nemocnicích v kontrastu k ambulantním lékařům je navíc případný benefit poskytnutý soukromým tržním subjektem často sdílen všemi členy daného pracoviště, nestává se výhradně soukromým majetkem či výnosem individua. Zajímavým poznatkem našeho výzkumu je, že příslušnost nemocničních lékařů k vyšším organizačním celkům dle mínění našich dotazovaných snižuje pravděpodobnost, že budou jejich jinak stejné praktiky motivované osobními popudy (například podávání vzorků léčiv či začlenění pacientů do účasti na studiích) posuzovány navenek, tj. pacienty či veřejností, jako snaha o soukromé obohacení. „… ta nemocnice to jakoby využívá jako pro, pro..., je to opravdu jako profit pacientů a ne jako soukromej zájem tý nějakého jako jednotlivce, takže pak předepisují jako jejich (preparáty). Tak ještě mi to přijde jakoby, a to je všechno jako že…, ten soukromej zájem a prostě nějakej nadsoukromej benefit a nějakej… jo, že mi to připadá ještě jakoby jako normální.“ (L. K., praktická lékařka, 30 let)

6.3 Konceptualizace vztahů s farmaceutickými firmami v lékařských komunitách Doposud jsme se zabývali formováním postojů a jednání lékařů s farmaceutickým průmyslem prostřednictvím jejich percepce širšího sociálního kontextu a jednání ostatních relevantních aktérů zdravotnického systému. V rozhovorech s komunikačními partnery byla ale naše pozornost nasměrována rovněž k lékařskému mikroprostředí. Právě stavovské úrovni přičítají sami lékaři významný podíl na utváření vlastních postojů a jednání. Porozumění konstruovanému ukotvení vztahů s farmaceutickými firmami v rámci lékařského stavu napomáhá zodpovědět následující otázky: Jak dochází k přímé institucionalizaci jednání lékařů vůči farmaceutickým firmám? Jsou konkrétní postoje lékařů sdíleny a reprodukovány

138

na mikroúrovni jejich vzájemných vztahů? Jak lékaři vzájemně nahlížejí své jednání vůči výrobcům léčiv? A jak ve světle těchto vztahů konstruují identitu lékařského stavu?

6.3.1

Institucionalizace jednání pracovišť

Z realizovaných rozhovorů vyplynulo, že sami lékaři přičítají značný vliv na vlastní jednání vůči farmaceutickým firmám sociálnímu prostředí konkrétních pracovišť a lékařských kolektivů, ve kterých jsou nebo v minulosti byli zařazeni. Sdílení přístupů a přenos vzorců jednání mezi zástupci lékařské profese má tendenci odolávat makrostrukturálním, zejména legislativním principům vztahů lékařů k farmaceutickým firmám. Význam dílčích osobních zkušeností lze opět přičítat výše zmíněné percipované deregulaci jevu na celosystémové úrovni. Endokrinoložka Z. A. tuto skutečnost vyjadřuje slovy: „Víceméně to záleží pracoviště od pracoviště, jo. To určitě. Ale já myslím, že by se měly nastavit jasný pravidla, teda upřímně, jo.“ Podoba norem, jež vznikají v rámci pracovišť lékařů, je v zásadě dvojí – formální a neformální. Nejtypičtěji v nemocnicích, ale také v některých poliklinikách a zdravotních střediscích s centrálním řízením existují nejrůznější formy závazných předpisů vyplývající z vyjednávání zdravotnického zařízení s farmaceutickými firmami jako tržním subjektem. Formální pravidla se týkají regulace bezprostředního styku lékařů s farmaceutickými firmami, stejně jako intervencí do jejich klinické práce, například formou usměrňování preskripce pomocí pozitivních listů léčiv (tj. seznamů konkrétních preparátů, jež mají být na určitou diagnózu předepisovány) či koordinace spolupráce lékařů s lékárnami.86 Obsah i míra závaznosti formálních pravidel zdravotnických zařízení reagujících na přítomnost farmaceutických firem v systému zdravotní péče se podle vyjádření lékařů mezi jednotlivými organizacemi liší. Obecně lze říci, že lékaři zaujímají vůči shora nastaveným explicitním pravidlům poměrně pasivní a konformní postoj, ačkoliv z hlediska udržení nezávislosti zdravotnického systému (viz výše) je nehodnotí příliš pozitivně. Nějaký způsob vypořádání se 86

V nemocnicích je přístup k zástupcům farmaceutických firem regulován v závislosti na umístění lékaře v hierarchii zaměstnaneckých pozic. Jednání s farmaceutickými firmami je obvykle v kompetencích primáře či přednosty oddělení, který stejně tak rozhoduje o možnostech a podobách kontaktů zástupců firem s ostatními sekundárními lékaři, kteří jsou tudíž omezováni externě nastavenými pravidly a jejich svobodné rozhodování je tím redukováno. Předpokládaná vyšší míra svobody rozhodování ohledně vztahů s farmaceutickými firmami u ambulantních lékařů vyvázaných z pravidel nemocničních zařízení byla jedním z důležitých kriterií pro definování vzorku provedeného výzkumu (viz popis metodologie výzkumu v kapitole 5.3). Ačkoliv tedy problematika vztahů s farmaceutickým průmyslem v rámci nemocnic nebyla hlavním předmětem provedené studie a prostor vymezený výzkumnou otázkou nedovoluje se jí blíže věnovat, v rámci provedených rozhovorů s lékaři lze díky jejich odkazům na minulou zkušenost dohledat bližší informace i k tomuto tématu.

139

s přítomností farmaceutického průmyslu v prostředí zdravotnických organizací je považován za průvodní jev adaptace systému zdravotní péče na integraci farmaceutického průmyslu a je v konečném důsledku hodnocen jako přínos z hlediska financování zdravotnických zařízení a zlepšování jejich kvality, proto jsou kodifikované organizační postupy vůči farmaceutickým firmám očekávatelnou realitou. „Tak to jsme měli od primáře vlastně nařízeno, že (lehký úsměv) musíme těm pacientům doporučovat, ať si ty léky, protože když jsme propouštěli, tak jsme psali recepty samozřejmě a ať si to vyzvednou v tý naší lékárně.“ (L. K., praktická lékařka, 30 let) Z výpovědí našich respondentů tedy nevyplynulo, že by závazná pravidla zdravotnických organizací nastolená za účelem podpory vybraných farmaceutických firem, jež regulují výkon klinické práce lékařů, byla pociťována jako zásadní omezení lékařské autonomie, byť je nutno přihlédnout k tomu, že tento názor zazníval z úst ambulantních lékařů, kteří jimi nejsou v současnosti vázáni. Mohou se jako v případě lékařky Z. A., která srovnává svou stávající ambulantní praxi v rámci polikliniky s nedávnou zkušeností z interního oddělení nemocnice, stát jedním z kritérií spokojenosti lékařských pracovníků s pracovními podmínkami: „Cítím se svobodnější, zatím mi ještě nepřistřihli hřebínek. Doufám, že se tak nestane, až mi někdy spočítají, kolik jsem toho napsala.“ Explicitní regulace je jedním z faktorů, který se podílí na vzniku neformálního klimatu prostředí, ve kterém lékař působí. V terminologii podnikové ekonomie lze hovořit o kultuře organizace, pedagogický pojmový aparát poskytuje pro tento význam termín skryté kurikulum. Lékaři reflektují, do jaké míry je jejich organizace otevřena spolupráci s farmaceutickými firmami, zároveň si tento postoj interpretují a interpretace vzájemně sdílejí. Souběžně vznikají v prostředí zdravotnických zařízení jakési implicitní normy chování, jež jsou nepsanými pravidly reprodukovanými v kolektivech zdravotnických pracovníků a které mají zásadní význam pro legitimizaci spolupráce s výrobci léčiv. Jedná-li se o nemocnici, polikliniku, zdravotnické středisko či sdílenou praxi více lékařů, zejména v případě, že jeden z lékařů je služebně starším názorovým vůdcem, dochází k většímu sdílení zkušeností s farmaceutickými firmami a institucionalizaci přístupu k nim, včetně přebírání ustálených vzorců jednání, než v případě lékařů sídlících v izolovaných ordinacích.

140

6.3.2

Přenos vzorců

Význam sdíleného sociálního klimatu byl identifikován zejména u mladých dotazovaných lékařů stojících na počátku své profesní kariéry (V. K., L. K., M. D., K. J.). Začínající lékaři označovali ve vztahu k formování svého postoje k farmaceutickým firmám za klíčové počátky svého působení v prostředí zkušenějších lékařů. Při studiu medicíny si medik o vztazích s farmaceutickými firmami dle vyjádření dotazovaných tvoří pouze rámcovou představu, systematicky o nich neuvažuje. Zlom nastává při přechodu do praxe, kde se s přeneseným působením farmaceutických firem na vlastní práci či přímo s jejich zástupci setkává zcela běžně a automaticky. Mladý lékař pociťuje tlak nastavených explicitních a především implicitních norem chování, jež na něj působí a jsou mu takto zvnějšku vnucovány. Adaptace na přítomnost farmaceutických firem ve zdravotnickém systému a nalezení vzorců jednání vůči nim se pak stávají nedílnou součástí profesní socializace začínajícího lékaře. Praktická lékařka L. K. pokládá za nejvlivnější faktor konformity tlak kolektivního mínění o lékaři: „… je ale těžký se v tom jako (zorientovat). Být tak zásadový, že třeba jakoby nejít tam jako, když tam je celý oddělení prostě, tak je to jako strašný dilema v tom jako, i když s tím třeba nesouhlasíte, tak jako si tam třeba jako nedat to jídlo, nebo prostě to jakkoliv to bojkotovat.“… „ale vlastně nevím, jestli to dost dobře jde jako, jestli to v tom kolektivu jako jde se toho nezúčastnit, tak jste pak úplně jako jakoby mimo.“ (L. K., praktická lékařka, 30 let) Jelikož vztahy mezi lékaři a farmaceutickými firmami jsou v lékařském prostředí vnímány jako zcela běžné a normální a toto vnímání je ostatními lékaři neustále validizováno, dotazovaní mladí lékaři souhlasně deklarovali, že v zájmu bezkonfliktního fungování v rámci kolektivu zaujali vůči těmto vztahům konformní stanovisko, i když z počátku je (resp. jejich specifické formy) mnohdy vnímali spíše jako neetické a neslučující se s lékařskými standardy. Někteří lékaři v našich rozhovorech označovali vrůstání do lékařského prostředí z hlediska vztahů s farmaceutickými firmami za „otupění“ či „ztrátu ideálů“. Po relativně krátké době praxe (do 5 let praxe) se pod tlakem zvnějšku působících implicitních norem u mladých lékařů oslabuje vnímání etického rozměru vztahů lékařů s farmaceutickými firmami a snižuje morální citlivost k jednotlivým nabídkám. Fenomén je přijímán jako součást lékařské práce. Víme-li, že postoj mladých lékařů vůči spolupráci s farmaceutickými firmami je spoluutvářen percepcí těchto vztahů v rámci sociálního prostředí, v němž se pohybují, vyvstává otázka, jaký vliv má toto prostředí na formování konkrétních vzorců jednání lékaře vůči farmaceutické firmě, resp. jejímu obchodnímu zástupci. Výpovědi našich mladých respondentů naznačují, že na začátku profesní kariéry lékaři obvykle odvozují své vlastní 141

jednání od jednání svých zkušenějších kolegů. Přenos vzorců jednání vůči farmaceutickým firmám je vědomý a účelový a slouží k přípravě lékaře na nadcházející situaci. Vzorem se často stává školitel či znalý kolega, jehož reakce mají začínající lékaři možnost odpozorovat v přímé interakci s farmaceutickým reprezentantem nebo se i aktivně poradit. Je zjevné, že potřeba vypořádat se s přítomností farmaceutických firem je pro mladé lékaře velmi naléhavá, avšak podle svých slov se potýkají s absencí legitimních „návodů“ a průpravy. Vzorce jednání, k jejichž ustálení dochází během prvních let praxe, proto silně podléhají institucionalizovanému jednání prostředí, v němž se pohybují. Uvedená skutečnost nasvědčuje nepřipravenosti mladých lékařů po ukončení studia na setkání s farmaceutickým průmyslem. „… možná to taky bylo tím, že jsem jako viděla i jinou, nebo, jiný lékaře, když jednali, třeba ty moje školitele, když jednali s farmaceutickýma firmama, kdy když jsem tam byla já sama tak jsem je vyslechla prostě se všim všudy, a oni dokázali jim říct: „Helejtese, nezlobte se, nemáte pro mě nic zajímavýho mám plnou čekárnu“ anebo přesně „Co jako chcete udělat pro naší ordinaci, že jo jako, my vás nepotřebujeme, tak..., tak ukažte.“ (K. J., praktická lékařka, 31 let) Získané poznatky a zkušenosti nabyté vlastním jednáním mladí lékaři ve stejné životní situaci sdílejí i navzájem mezi sebou, čímž jsou vzorce upevňovány a zároveň dále přizpůsobovány. Jednatřicetiletý praktický lékař M. D. popisuje, jakým způsobem mu nejprve jeho kolegové z polikliniky vnukli pragmatický pohled na využití kontaktů s farmaceutickými firmami, posléze jeho kolegyně z oboru, již považuje za důvěryhodný zdroj a ztotožňuje se s její životní situací, daný přístup potvrdila a inspirovala jej svou pozitivní zkušeností z jednání s farmaceutickou firmou ohledně možnosti poskytnutí vybavení do jeho nově zavedené soukromé ordinace: „Od kolegů, od kolegů, který mi prostě k tomu jako řekli: „Hele dá se to jako s nima dohodnout, tak a tak.“ Takže určitě to nebyl jako můj nápad, že bych řekl „Hele, tohle chci.“… „Většinou jako jo, že jo a pak „Já chci taky“, jako teda, říkám jak to tady prostě je. Doktoři jsou rádi, když maj něco zadarmo, jo.“ Naopak starší lékaři (tj. v našem vzorku lékaři věkové kategorie 46 – 60 let) v provedených rozhovorech opakovaně vzpomínali chybějící vzory v dobách, kdy se po roce 1989 u nás farmaceutické firmy začaly prosazovat v kontaktu s lékaři. Vlastní nepřipravenost a nemožnost učit se jednání se zástupci výrobců léčiv od zkušenějších odborníků vnímají s odstupem let jako jednu z příčin nekritického přijetí ústícího v nadměrný rozmach farmaceutických aktivit zacílených na lékaře, který dle vnímání lékařů vyvrcholil na přelomu tisíciletí. Byl tím podle nich zároveň nastolen trend nerovného podřízeného postavení lékařů

142

vůči zástupcům farmaceutických firem, který je dnes podle výpovědí dotazovaných již minulostí. „A to je daný tím, že jsme zaprvé nebyli na to vůbec připravený. Po letech plánovaného dovozu a problémů, tak nikdo nebyl připraven na to, že vám někdo ty léky nabízí, nebo že by vám nabízel nějaký benefit za jejich užívání, to zaprvé. Zadruhé ze začátku bylo těch reprezentantů málo, tak to bylo i takový zábavný, že někdo jako přijede, takový zpestření úplně v těch začátcích. A pak naopak se jich vyrojilo strašně moc, tak to začalo být obtěžující, protože když nepřináší novou informaci…“ (S. H., gastroenteroložka, 53 let) Jak se ukázalo v našich rozhovorech a bude podrobněji pojednáno dále, pro dnešní lékaře je udržení pocitu nadřazenosti vůči farmaceutické firmě významnou hodnotou. Starší lékaři odvozují tuto potřebu ze své minulé zkušenosti, kdy se díky podřízenému postavení vůči firmám dostávali do závislého postavení, lékaři začínající svou profesní kariéru jsou jak ze strany zkušenějších lékařů, tak i sebou samými vnímáni jako sebevědomější z hlediska schopnosti nastolení partnerství a účelové spolupráce s farmaceutickými firmami.

6.3.3

Konstrukce normality

Lékaři v našem vzorku se shodují v tom, že s farmaceutickými firmami je ve styku naprostá většina zástupců jejich povolání, že udržování kontaktů s výrobci léčiv je v lékařském prostředí vnímáno jako plošně rozšířený jev. Naopak lékař, který se tohoto styku straní, je považován za výjimku. Praktický lékař I. P. užívá pro demonstraci toho, jak pevně jsou v českém lékařském prostředí ukotveny vztahy lékařů a farmaceutických firem trefný aforismus: „Ale já neznám nikoho takovýho. Protože to je…, to spolu tak úzce souvisí, to je jako kdybyste se mě zeptala, jestli znám zedníka, kterej chodí neušpiněnej od malty.“ Příměr je zajímavý i z jiného úhlu pohledu - metaforicky zobrazuje sféru čistoty lékařské práce a pošpinění praktikami farmaceutických firem a symbolicky vyjadřuje hierarchické postavení lékaře (zedníka jako umného zástupce profese) a farmaceutického reprezentanta (malty jako materiálu, prostředku práce). Byť je lékař zcela odmítající kontakty s farmaceutickými firmami podle slov našich respondentů velmi řídkým jevem, jeho pojetí plní důležitou funkci validizace stavovsky sdílených významů a je zdrojem rekonstrukce identity ostatních lékařů. Dotazovaní v našich rozhovorech uváděli, že lékaře, který by se dobrovolně vzdával styku s výrobci léčiv, buď osobně neznají, nebo znají-li takový případ, nevěří v sílu jeho přesvědčení nebo se 143

neidentifikují s jeho postoji v osobní ani odborné rovině. Obecně lze říci, že nehledě na osobní zkušenost je obraz lékaře „odmítače“ konstruován spíše jako negativní vzor, jenž nevybízí ke ztotožnění se. Mezi dotazovanými lékaři se objevily čtyři konstrukty – představa povýšeného lékaře, jenž odmítnutím kontaktů manifestuje svou moc; obraz staršího konzervativního lékaře se zpátečnickým přístupem k léčbě a bez zájmu o další vzdělávání; pojetí asociálního jedince, který selhává v jednání s lidmi; a typ věřícího mravokárce zaostávajícího za uvolněnými hodnotami dnešní doby: „A na druhou stranu zase, pokud ten doktor jo není velkej fouňa a velkej náfuka, tak jako proč by se bránil komunikovat a znepříjemňovat těm lidem od těch firem život, že jo.“ (B. J., pneumolog, 51 let) „Máš doktory, který se nevzdělávaj třeba, úplně na to kašlou, tak o ně nemá ani ta firma pak zájem třeba. Tak takových je několik taky, který zkrátka nikam nejedou, od promoce nejede na žádnou přednášku, takže to jsou ale potom, ty pak jsou špatný lékaři samozřejmě, že jo. Tak to je jedna sorta.“ (S. D., gastroenterolog, 60 let) „Protože někteří lékaři jako odmítají, jakože třeba ani pak nejdou, že třeba nepůjdou na tuhle akci, někdo jako málo třeba takhle chodí.“ (H. K., praktická lékařka, 50 let) „Tak, nechtěl jsem to říkat na prvním místě, ale vytanulo mi to na mysli, že to je takovej jako, že je, že je věřící (úsměv) poctivec až za hrob. A… ortodoxní poctivec.“ (M. D., praktický lékař, 31 let) Všechny uvedené typy lékařů jsou v kolektivu považovány za outsidery. Lze říci, že mezi lékaři je prostřednictvím výše uvedených konstrukcí reprodukováno kolektivní přesvědčení, že odmítnutí kontaktů s farmaceutickými firmami je spíše odchylným a neobvyklým přístupem. Pouze dvě lékařky (L. K. a S. H.) definovaly „odmítače“ mimo jiné i jako kladný ideál zásadového člověka, pro něhož je nepřijetí farmaceutických firem oceněníhodnou strategií vzdoru či úniku před jejich nátlakem. V obou případech vyplývalo pojetí z vlastní zkušenosti lékařek s konkrétním odborníkem: „Mám spolužáka, který striktně odmítal farmaceutické firmy. Ne proto, že by to bylo nemorální, ale proto, že odmítal skákat, jak někdo píská.“ Na konstrukci obrazu ostatních lékařů z hlediska spolupráce s farmaceutickými firmami se někdy podílí i zástupce farmaceutické firmy tím, že při svých návštěvách sděluje zkušenosti z jiných ordinací. Nejčastěji se touto cestou reprodukuje negativní pojetí lékaře odmítajícího kontakty s farmaceutickou firmou, zejména povýšeného lékaře prvního typu. Obchodní zástupce líčí lékaři, jehož navštěvuje, své nepřijetí či špatné zacházení v jiné ordinaci, čímž jednak mobilizuje potřebu dotyčného lékaře vymezit se vůči jednání kolegy a vzbuzuje snahu pomoci farmaceutickému reprezentantovi, jednak posiluje negativní vzor, s nímž lékař nechce

144

být ztotožňován.87 Vzniká tak jakási symbolická koalice mezi lékařem a obchodním zástupcem proti jinému lékaři, jež zvnějšku narušuje solidaritu lékařského stavu. V rámci jistého okruhu známostí je pro lékaře v tomto smyslu aspirací mít s farmaceutickými firmami „dobré vztahy“. Někteří farmaceutičtí reprezentanti rozvíjejí přímo sítě vztahů s lékaři, v rámci nichž se utváří svébytná kolektivní identita. Vztahy obou stran se přenášejí do více osobní roviny, lékaři mezi sebou navzájem posilují své neformální vazby. Zároveň vzájemně reflektují svůj postoj

k

farmaceutickému

průmyslu

a

potvrzují

tím

jeho

legitimnost.

Zásluha

farmaceutických firem za zajištění sdružování lékařů je jimi samotnými velice oceňována. V rámci existujících sítí dochází v závislosti na očekávání podobného postoje druhého lékaře někdy i k předání jeho kontaktů či doporučení novému firemnímu zástupci, případně sdílení benefitů od farmaceutických firem mezi lékaři.

6.3.4

Sdílení v lékařské komunitě

Jsou-li vztahy s farmaceutickými firmami v lékařském prostředí považovány za běžné, vyvstává otázka, zda a jak se stávají předmětem diskurzu lékařů. Odpověď není nikterak jednoduchá. V obecné rovině lze říci, že vztahům lékařů s farmaceutickými firmami je v komunikaci mezi lékaři věnován jen omezený prostor. Lékaři v našem výzkumu se vyjadřovali v tom smyslu, že aktivity farmaceutických firem jsou tak běžnou součástí lékařova sociálního prostředí, že o nich s kolegy nejenže příliš nemluví, ale také o nich jen zřídkakdy přemýšlejí. „To nemá žádnou institucionalizovanou podobu, to je v podstatě jenom náš běžnej kontakt. Jako že by byly týdenní sedánky, že bychom probírali farmaceutické firmy, to ne. To ne, to je jenom jako kolorit, který patří k práci.“ (S. H., gastroenteroložka, 53 let) Farmaceutické firmy nejsou považovány za problém, k němuž by bylo třeba zaujmout stanovisko a najít řešení ve vzájemné konverzaci. Dotazovaní lékaři obecně mají za to, že vztahy s farmaceutickým průmyslem v jejich prostředí jsou funkční a tedy nepotřebují být problematizovány. Relativní nedůležitost tématu ambulantní lékaři demonstrují vytyčením jiných důležitějších otázek své práce, tj. odborných témat, provozních a organizačních záležitostí, zejména vyjednávání s pojišťovnami. V běžném denním provozu jsou tedy vztahy s farmaceutickými firmami přehlíženy a jejich význam je tímto relativizován. 87

O snaze pomoci jakožto jedné z primárních racionalizací lékaře při jednání s farmaceutickými firmami více viz kapitola 6.5.5 Image pomahače.

145

„Tam se bavíme o problémech většinou vztahu lékař - zdravotní pojišťovna naše jako my že to máme profesní jako z praktiků nebo lékař praktik vztah nemocnice, jo. To je vlastně… Anebo naše organizační záležitosti. Jo, ale o firmách minimálně, no. Ty firmy jako nejsou zase v současný době pro nás tak důležitý, de facto já bych teď řekl, že skoro vůbec.“ (I. P., praktický lékař, 52 let) Bližší pohled na ukotvení tématu vztahů s farmaceutickými firmami v lékařském diskurzu ovšem naznačuje, že se nejen navenek, ale i uvnitř lékařské komunity jedná o značně citlivé téma. Míra sdílnosti tématu se odvíjí zejména od kvality osobních vztahů lékařů, ale je také determinována percipovaným sociálním klimatem prostředí, do něhož lékař náleží a stupněm integrace či izolace lékařů při jednání s farmaceutickými firmami. Dotazovaní ambulantní lékaři deklarovali ochotu hovořit o vztazích s farmaceutickými firmami pouze s kolegy, s nimiž mají dobré osobní vztahy. Lékaři odkazující zejména na svou dřívější zkušenost z nemocničního kolektivu, případně lékaři vykonávající praxi ve sdílené ordinaci či na poliklinikách dávali najevo vyšší otevřenost vůči výměně svých zkušeností s farmaceutickými firmami v komunikaci s kolegy. Roli zde hraje patrně vliv příznivého sociálního klimatu zařízení, v němž jsou vztahy schváleny a neustále validizovány, ale též větší míra obecné obeznámenosti se zapojením jednotlivých pracovníků do spolupráce s farmaceutickými firmami a možnost vzájemné sociální kontroly lékařů z hlediska preskripce léčiv pacientům, o něž střídavě pečuje více lékařů. Citlivost tématu variuje v závislosti na odhalení osobní angažovanosti lékaře ve vztahu. Lékaři například běžně navzájem probírají své dobré i špatné zkušenosti s jednotlivými konkrétními obchodními zástupci, základní informace o nových lécích a farmaceutických firmách. S již vyšší mírou obezřetnosti prezentují mezi sebou nabídky ze strany farmaceutických firem a přiznávají vlastní zapojení do těchto aktivit. Jak již bylo uvedeno, častější je to patrně u lékařů pracujících v ustálených kolektivech, kde je sociální klima nakloněno sdílení podobných zkušeností a je i větší šance, že se o tom ostatní lékaři přirozeně dozvědí nebo si všimnou, a mezi lékaři s přátelskými vztahy, kde sdílení zkušeností funguje i jako výměna informací o nabízejících se možnostech ze strany farmaceutického průmyslu (například pozvání na večeře, společná účast na kongresech, zapojení do klinické studie apod.). Pro udržení nezávislé image je pro lékaře před ostatními kolegy důležité demonstrovat pasivní postoj k nabídce, naopak akcentují iniciativu farmaceutické firmy při předložení benefitu. Konverzace probíhá v náznacích nebo je téma zlehčováno či bráno s humorem. Ostatní lékaři přijímají pravidla jazykové hry, jsou solidární s mluvčím a očekává se, že na detaily se nedoptávají. Zcela tabuizována je podle výpovědí našich respondentů v okruhu lékařů jejich vlastní reciprocita ve vztahu k farmaceutické firmě. Přesto, že jistá 146

protislužba za benefit poskytnutý farmaceutickou firmou se na straně lékaře předpokládá, neboť lékaři obecně podvědomě vnímají spolupráci s výrobci léčiv jako závazek, její konkrétní formu před svými kolegy nemanifestují.88 „To, i když se sejdeme jako, tak tohle téma jako rozhodně není. Jo, je téma, je třeba „Já jedu tam,“ ale jako jakým způsobem se k tomu ten člověk jako dostal, jestli si o to fakt řekl, jo, tak to asi ne, jako takhle to ne. Tak ono je to takový, že jo, ožehavý vždycky“ (H. K., praktická lékařka, 50 let) Dvě dotazované (H. K. a Z. A.) lékařky se shodně domnívají, že ochota lékařů vzájemně hovořit o konkrétních dohodách s farmaceutickými firmami se oproti minulosti snižuje. Sdílnost lékařů byla negativně ovlivněna nepříznivou medializací jevu, která podle respondentek vzbudila strach ze ztráty dobrého jména, jež je vysoce uznávanou hodnotou lékařské profese.

6.3.5

Lékařská solidarita a obrana stavovské image

I přesto, že lékaři pociťují, že externí podmínky stále méně napomáhají udržování vztahů s farmaceutickými firmami, ať již z pohledu regulací přísnějšího zákona či kritiky obeznámenější veřejnosti, uvnitř profese stále vládne ve vztahu k udržování vztahů s firmami vysoká míra tradiční solidarity. Byť lékaři v jednání některého ze svých kolegů vnímají potenciální ovlivnění farmaceutickou firmou, zejména v preskripčním chování, prokazují respekt k jeho svobodné volbě v závislosti na konkrétní situaci a s poukazem na složitost lékařského rozhodování odmítají je bez dalšího jakkoliv hodnotit, ačkoliv na to dle zásady intraprofesního vyjednávání jako jediní mají právo [Křížová 2006: 44]. Konsensuální hranicí intervence do rozhodování kolegy je pro lékaře porušení etické zásady lékařského stavu „primum non nocere“. Lékaři jsou ochotni aktivně vystoupit proti kolegovi až v případě podezření na jednání ústící v možné ohrožení pacienta, nikoliv v momentě, kdy lékař neprovádí nejlepší volbu v zájmu pacienta. Například změna medikace pacienta za jiný indikovaný lék, byť z důvodu dohody lékaře s farmaceutickou firmou, patří z odborného hlediska do skupiny potenciálně relevantního a akceptovaného jednání a není tedy dostatečným důvodem pro zásah. „Tak když bych věděl, že tím prostě ti pacienti nějako můžou bejt poškozený, tak by mi to vadilo, ale…. Přemýšlím, jestli někdo (vzpomíná, jestli někoho takového zná) … no, poškozený asi ne. Tak někdo pak samozřejmě pak dává víc těch léků, než by dával, 88

Více k percepci závazku ve vztahu lékaře s farmaceutickou firmou viz kapitola 6.6.4 Minimalizace pocitu závazku.

147

kdyby za ním nechodili, možná, asi, ale na druhou stranu to neublíží. Oni je dávají určitě indikovaně.“ (K. M., endokrinolog, 31 let) V našem výzkumu se potvrdila všeobecně přijímaná teze, podle které je kolegialita lékařské profese konvenční a vysoce ceněnou hodnotou a její narušení je přijímáno velice nelibě [Křížová 2006: 121]. Praktická lékařka H. K. odsuzuje například nesolidární přístup lékaře, jenž upozornil média na kauzu brněnské dermatoložky a spustil vlnu kritiky na hlavy lékařů: „A to asi byl, že jo, podle mě ten důvod toho prvního vzplanutí, který se objevil v médiích, jo před asi, já nevím, už je to možná tři roky. Tak to byl kolega, že jo. A je to asi možná jeden z těch nějakýho… možná byl zásadovej, možná záviděl, nebo já nevím, jo.“89 Lékaři v našem vzorku se vůči negativnímu vylíčení problematiky v médiích striktně vymezují a mají tendenci neustále potvrzovat pozitivní obraz své profese tím, že vyjadřují důvěru v adekvátnost vztahů s výrobci léčiv. Současný stav rozšířené spolupráce lékařů s farmaceutickým průmyslem na obecné úrovni profese prezentují jako přiměřený, neškodný a udržitelný. Připouštějí, že mezi lékaři existují i tací, kteří s farmaceutickými firmami udržují „nadstandardní vztahy“, jak nazývá spolupráci za hranicemi přijatelnosti gastroenterolog S. D., avšak jedná se podle nich o individuální odchylky zdůvodnitelné variabilitou lidských charakterů, nikoliv o většinové chování. „Čili já si myslím, že ty vztahy by neměly a nejsou podle mě problémem. Samozřejmě jsou ty extrémy kde pak, já nevím, viz nějaký kauzy, po kterých skočí samozřejmě nějaký investigativní novináři, ale, ale jako i ten doktor je jenom člověk a tak jako všude jsou prostě takový i onaký, tak i mezi doktorama jsou takový i onaký…“ (B. J., pneumolog, 51 let) Neakceptovatelné patologické jednání svých kolegů, při němž dochází k poškozování pacienta, buď zcela vylučují, nebo marginalizují jeho výskyt, patrně v zájmu zachování stavovské identity. Obecně lékaři odkazují na hromadné dodržování konsensuálních norem své profese ve vztazích k farmaceutickým firmám. Tento přístup prostupující všemi rozhovory nazýváme stavovským optimismem. Tendence k pozitivní prezentaci vlastního stavu se objevuje mezi lékaři rovněž na podúrovni jednotlivých lékařských specializací. V rámci našeho výzkumu se vyjevilo, že lékaři vždy přičítají větší podíl na vztazích s farmaceutickými firmami zástupcům jiné odbornosti nežli své vlastní. Vlastní specializace je vnímána jako méně zatížená vazbami na farmaceutické firmy, ostatním specializacím je projektována větší angažovanost. 89

Příklad odkazuje k soudnímu jednání s brněnskou kožní lékařkou Eliškou Jungovou, která měla podle obžaloby přijímat od farmaceutické firmy peníze za to, že jejich lék předepisovala pacientům. Případ byl zveřejněn v českých médiích na podzim roku 2010.

148

K argumentaci využívají lékaři dvojí kritérium podle toho, jakého charakteru je farmakoterapie v rámci jejich oboru. Praktičtí lékaři, kteří předepisují léky relativně nízké hodnoty na široké spektrum běžných nemocí, se orientují na cenu léků a domnívají se, že nejvíce vystaveni aktivitám farmaceutických firem a zároveň i nejvíce zainteresováni na

vztazích

s firmami

jsou

specializace,

které

předepisují

drahé

preparáty.

Mezi specializovanými obory podle nich z hlediska objemu vztahů s farmaceutickými firmami dominují zejména kardiologie, diabetologie, psychiatrie, ortopedie, urologie a pneumologie. Naopak ambulantní specialisté, jež mají vyhrazenu preskripci užšího spektra léků vyšších hodnot, odvozují objem spolupráce s farmaceutickým průmyslem od rozsahu předepisovaných léků. Podle jejich myšlenkového postupu se farmaceutické firmy v sumě nejvíce zaměřují na praktické lékaře, kteří jsou s nimi také nejvíce spřízněni. I ambulantní specialisté ale mezi sebou vidí rozdíly z hlediska cen léků, jež předepisují. Za „lukrativnější“ ve smyslu míry spolupráce s výrobci léčiv považují vždy obory, do nichž nenáleží - například endokrinoložka Z. A. zmiňuje mezi obory, v nichž se točí velké množství peněz od farmaceutických firem, diabetologii, ortopedii a dermatologii; dermatoložka V. D. uvádí kardiologii, ortopedii a chirurgii, naopak vlastní specializaci kožního lékařství považuje za „obor, kde nejsou prachy, proto mě nikdy nikdo nemotivoval k tomu, abych něco předepisovala za odměnu.“ „Asi určitě, podle mě takový ty psychiatři, vlastně a podle mě asi všichni specialisti jsou důležitý, ale takový ty psychiatrický léky, ortopedický taky, tak určitě jako my máme nenákladný léky, prostě dvěstě třista korun maximálně a tamto jsou v řádech tisíců ty léky, takže my jsme jako, spíš tak jako na dně pyramidy a ty třešínky na dortu to jsou opravdu prostě ty specialisti.“ (K. J., praktická lékařka, 31 let) „… ale asi to záleží taky na odbornostech. Myslím si, že třeba k internistům nebo k praktikům těch reprezentantů bude chodit mnohem víc, protože samozřejmě tím, že jsem specialista pro určitej obor, tak ten záběr těch léků je úzkej a tím méně je firem, který by sem asi chodily, že jo.“ (B. J., pneumolog, 51 let)

6.4 Etické souvislosti vztahů lékařů s farmaceutickými firmami Jedním z důležitých cílů našeho výzkumu je hledání odpovědi na otázku, jak lékaři ve světle spolupráce s výrobci léčiv (re)konstruují svou profesní identitu. Úkolem této kapitoly je popsat a na příkladech demonstrovat, kde vidí lékaři hlavní těžiště konfliktu své profese s farmaceutickými firmami, v dalších kapitolách budou podrobněji popsány strategie jednání, jež přijímají pro řešení těchto konfliktů, a racionalizace, prostřednictvím nichž se s nimi vyrovnávají na úrovni vlastní psychiky.

149

Jak bylo vysvětleno výše v teoretické části diplomové práce, kolektivní identita lékařského stavu byla tradičně odvozována od normativního sebepojetí lékařské profese, jež se zakládá především na etice inherentní primárnímu poslání medicíny.90 Napříč získanými výzkumnými rozhovory vyvstává poznání, že význam hlavních principů lékařské etiky ve vztahu ke spolupráci s farmaceutickými firmami se pro lékaře shrnuje do dvou oblastí - jsou stále významným konstitučním prvkem lékařské identity, s nímž je třeba se při navazování vztahů s výrobci léčiv vypořádat, a zároveň jsou ve srovnání s jinými profesemi zdrojem výlučnosti přístupu lékařského stavu ke komerčním zájmům.

6.4.1

Profesní etika a potenciál střetu zájmů

Sociologická

analýza

výpovědí

respondentů

přinesla

zjištění,

že

zájmy

lékařů

a farmaceutického průmyslu ve vztahu k pacientovi jsou identifikovány jako principiálně odlišné. Zatímco farmaceutický průmysl se zaměřuje na generování zisku a pacienta nazírá ekonomickou perspektivou jakožto koncového spotřebitele svých produktů, pro lékaře je primárním cílem zabezpečení pacientova nejlepšího zájmu z hlediska jeho zdraví. Slovy dermatoložky V. D.: „Lékaři a farmaceutické firmy mají rozdílné zájmy. Z jejich strany je to byznys a vám jde o pacienta.“ Tím, že lékaři přicházejí s farmaceutickými firmami do vzájemných interakcí, dochází podle deklarací dotazovaných k střetávání obou konfliktních perspektiv. Z pohledu lékařů farmaceutický průmysl vnáší do lékařovy práce ekonomická hlediska, která nejenže nejsou lékařům vlastní, ale jsou přímo v konfliktu se základním etickým rámcem, jenž definuje lékařskou profesi. Lze tedy říci, že v provedených rozhovorech se potvrdila teze německého odborníka na lékařskou etiku Matthiase Kettnera [2008: 97], podle které normativní sebepojetí lékařské profese v současné době čelí transformačnímu nátlaku komodifikace.91 Konfrontace základních norem lékařské etiky s tržními imperativy farmaceutického průmyslu vyvolává v roli lékaře tenzi. Psychiatrička V. K., která patří spíše k ideovým odpůrcům vztahů lékařů s farmaceutickými firmami, ačkoliv je v praxi udržuje, se domnívá, že výrobci léčiv tím, že permanentně vnucují lékaři ekonomické hledisko, útočí na základní principy lékařské etiky a zasahují do exkluzivního vztahu lékaře a pacienta: „… je to něco, co je mezi tím lékařem a mezi (pacientem)… Jo, co prostě takové ty 90

Více viz kapitola 2.3.

91

Více viz kapitola 2.2 teoretické části práce.

150

morální hodnoty chce někam posunout jakoby jinam. Je to prostě… Tvoří to takovou třecí plochu, jako, nebo jak bych to řekla, kde… Snaží se člověka prostě někam dostat a zkouší prostě ty možnosti. Takže není to vždycky úplně příjemné, i když třeba z toho samozřejmě ten člověk, ten lékař může mít jakoby ve finále jako, že jo… (hledá slova), jako ten benefit, ale, ale za jakou cenu někdy, no.“ Provedené rozhovory nicméně přinesly zjištění, že ačkoliv lékaři pociťují tlak na základní etické imperativy své profese a identifikují ve vztazích s farmaceutickými firmami potenciál střetu zájmů, současně vyjadřují hluboké přesvědčení, že jen málokdy dochází k jeho naplnění, neboť mezi lékaři existuje stavovsky podmíněná vysoká schopnost odolat externím intervencím a udržet si odstup od krajně nežádoucího chování.92 Percipovaný potenciál střetu zájmů posiluje u lékařů potřebu potvrzení identity „dobrého pečovatele“, který ve vztazích s farmaceutickými firmami jedná v souladu s etickými principy svého povolání. Za tímto účelem lékaři akcentují při spolupráci s výrobci léčiv nutnost naplnění jediného požadavku - svobodného rozhodování v nejlepším zájmu pacienta, jenž je považován za základní a nejvyšší normu lékařské etiky. Tato mezi lékaři všeobecně uznávaná a opakovaně zdůrazňovaná norma je lékaři interpretována tak, že jejich vztahy s farmaceutickými firmami nesmí přerůst v závislé ekonomické rozhodování bez zřetele k pacientovu zdravotnímu zájmu. V negativním vymezení to znamená, že vlivem spolupráce lékaře s výrobci léčiv nesmí dojít k poškození pacienta. „… to si teda taky nemyslím, že to je správný, protože ten doktor má bejt ve svým pohledu jakoby nezávislej a ta nezávislost tímhle tím je hodně narušená, jo. Ten doktor do určitý míry je v podstatě… (přemýšlí krátce), je to v podstatě, je to tak, je to v podstatě svobodný povolání, to má bejt člověk kterej má hlavně léčit ty lidi a má se zaměřovat tímhle tím směrem a ne na to aby, ne na to aby… (přemýšlí krátce) se nechal, v podstatě, v podstatě… (přemýšlí krátce) to tak je, v podstatě uplatit se tou firmou, aby psal jakoby ty její léky a má v podstatě z kontraktů nějakej deal.“ (M. D., praktický lékař, 31 let) Lékaři často projevují neochotu zapojovat se do extrémních přímo manifestovaných forem spolupráce, jež kolidují s jejich sebepojetím „dobrého lékaře,“ a ve snaze vyhnout se jim, se uchylují k mírnějším formám neetického chování. Takto vyložená limitace lékařova přístupu k farmaceutickým firmám dává poměrně velký prostor k individuálnímu manévrování. Paralelně s obecným přijetím regulace normou „primum non nocere“ si každý jednotlivec v závislosti na konkrétním sociálním kontextu tvoří vlastní individuální normativní rámec, skrze nějž přistupuje k nabídkám farmaceutických firem. Individuální normy se pak odrážejí v balíku strategií aplikovaných v jednání s farmaceutickou firmou a potvrzují v užívaných 92

Viz pojetí stavovského optimismu v kapitole 6.3.5.

151

racionalizacích, jež vysvětlují jednání lékařů navenek. Oběma oblastem bude věnována bližší pozornost v dalším textu. Podobně jako v úrovni legislativních norem i v rovině lékařské etiky, kde proti sobě stojí profesní etické normy a síla lidského charakteru, se střetává rozvolněná obecná regulace se silnými subjektivními výklady. Podle dostupných dat je potenciál lékařské etiky ovlivnit individuální rozhodování lékaře ve vztahu k farmaceutickým firmám přítomný, nicméně poměrně nízký, resp. nepokrývá celou škálu nabídek ze strany farmaceutických firem. Naopak dominantní role v lékařově rozhodování ohledně dílčích forem spolupráce lékaře s farmaceutickou firmou je ponechána „autocenzuře“, jak výstižně označuje vnitřní regulaci jednání endokrinoložka Z. A. Obecně lze však říci, že mezi dotazovanými lékaři panuje vysoká tolerance vůči nabídkám farmaceutických firem.93 Do roviny subjektivního morálního hodnocení obvykle intervenuje hledisko odborného posouzení nabídky farmaceutické firmy, zejména jejích dopadů. Obě hlediska jsou vědomě oddělována, etické posouzení může být ve světle přesvědčení o zachování odborného postupu potlačeno. „Tady pokud by opravdu to nemělo vliv na tu léčbu jakoby po té lékařské stránce, prostě by to nebylo nějak jakoby dotčeno, co se týče těch pacientů, tak tady v podstatě ať se snaží, jak to jde. To už mi je jedno, jako. (smích) Jako legálně samozřejmě. (smích)“ (V. K., psychiatrička, 29 let) Přechod od přijatelného k nepřijatelnému chování je v popsaných podmínkách vnímán jako velmi neostrý a s ohledem na rozmanité okolnosti sociálního kontextu těžko uchopitelný. Kardiolog J. Z. vystihuje případné zmatení lékaře ohledně etického hodnocení nabídek farmaceutických firem slovy: „A pak jsou takový prostě dílčí věci, který si člověk říká, jako že ty by bejt neměly, ale jako strašně těžko se definuje to, jako kde začínaj, kde končí to dobr a začíná to zlo, jo jako.“ Nejednotný přístup byl odhalen například ve spontánním hodnocení spolupráce s farmaceutickými firmami jako korupčního jednání. Vztahy s farmaceutickými firmami v nějakém smyslu spojují s korupcí všichni dotazovaní lékaři. V mnohých případech je daná kategorizace podporována negativní prezentací vztahů lékařů s farmaceutickými firmami v médiích. Zatímco ovšem někteří lékaři připouštějí, že o korupci či úplatek se jedná již v momentě, kdy lékař přijme jakoukoliv nabídku ze strany farmaceutické firmy, jiní odmítají posuzovat vztahy s farmaceutickými firmami jako korupční až do chvíle, kdy dochází k prokazatelnému střetu zájmů. Lze se domnívat, že v prvním případě lékaři vnímají termín 93

O pojetí jednotlivých nabídek dotazovanými lékaři bude pojednáno blíže v kapitole 6.8 Percepce benefitů farmaceutických firem.

152

korupce ve smyslu zneužití svého postavení k osobnímu prospěchu či obohacení bez nutnosti dopadu na jednání lékaře a bez negativních důsledků činnosti pro třetí osoby, ve druhém případě je za korupci považováno pouze takové jednání, které ústí v ovlivnění lékařova nezávislého rozhodování s případným dopadem na léčbu pacienta, tedy krajně nepřijatelné jednání. S jednáním v prvním uvedeném smyslu, které je obvykle zdůvodňováno potřebou uspokojení finančních zájmů v ekonomicky nepříznivém prostředí českého systému zdravotní péče, se lékaři snáze ztotožňují a přiznávají, že se jej sami čas od času dopouštějí, naopak korupční jednání v druhém, užším smyslu koliduje s normativním sebepojetím lékařů a je jimi striktně odmítáno. Z analýzy

rozhovorů

vyplývá,

že

obsah

pravidel

„správného

chování“

vůči

farmaceutickým firmám se mezi jednotlivými lékaři značně liší a závisí zejména na osobním morálním profilu jednotlivce. Mezi lékaři též variuje, zda jsou pravidla určena a priori nebo je rozhodování lékaře o nabídce farmaceutické firmy více výsledkem situačního bilancování konkrétních benefitů. Zatímco například gastroenteroložka S. H. hovoří přímo o „bontonu“, jejž si definovala pro jednání s výrobci léčiv, a praktická lékařka L. K. zcela konkrétně popisuje parametry nepřijatelné nabídky ze strany farmaceutické firmy, praktický lékař M. D. podmiňuje své rozhodování konkrétními okolnostmi nabídky a praktická lékařka K. J. přiznává, že vlastní hranice přijatelnosti nabídky prozatím nedefinovala, k nabídkám se doposud stavěla otevřeně. „Všechno je to o tom, jak si to člověk předem nastaví. Je to jako bonton mladých žen dříve - směly dostávat jen kytku a bonbóny, ne spodní prádlo. Já mám pro jednání s farmaceutickými firmami taky takový bonton - vezmu si lístek do divadla a kytku k svátku, ale nikdy bych si o nic neřekla sama a nezavázala se k ničemu.“ (S. H., gastroenteroložka, 53 let) Obecně lze říci, že lékaři podávají své vlastní vztahy s farmaceutickými firmami jako bezproblémové a v explicitním vyjádření deklarují, že je mají pod kontrolou. K jejich popisu užívají nejčastěji přívlastků typu: vesměs dobré, příjemné, přínosné, nezávazné, vyvážené. Pociťovanou nejistotu ohledně hodnocení vlastní spolupráce s výrobci léčiv odráží až analýza projevu lékařů, jež byl často poznamenán snahou korigovat sdělení, nalézat sociálně přijatelnější formulace, vyhýbat se užití prvoplánových označení a zjemňovat je eufemismy či odpoutávat pozornost od tématu. Kolísavost internalizovaných výrazových prostředků pro zachycení lékařova konání ve vztahu k nabídce farmaceutické firmy pravděpodobně indikuje nevyrovnanost s vlastním postojem. Poukazuje na střet subjektivního hodnocení vztahu lékařem s normativním sebepojetím a patrně i percipovaným postojem veřejnosti. Základní posouzení vztahů je vždy doprovázeno přídavnými vysvětleními a uvedením, 153

případně zopakováním, přesných důvodů spolupráce a tím manifestně legitimizováno. Lékaři se vyhýbají vyjádření extrémního názoru, snaží se držet v průměru, bilancovat výhody i nevýhody spolupráce s farmaceutickými firmami. Absolutní stanoviska jsou často relativizována patrně opět s cílem rekonstruovat vlastní identitu dobrého lékaře ve světle spolupráce s výrobcem léčiv. „Jedna věc je ta, že když někdo sem chodí dlouhodobě a, já nechci říct, padnete si do oka, ale je to takový to, že někdo je vám sympatičtější a někdo je vám méně sympatický. Když je to firma, která na mě netlačí „Musíte psát naše re(cepty), preparáty,“ a přijde sem, řekne, co je nového u nich, a vyptá se, co je nového u nás atd., je to takové nezávisl(é), nezávazné (oprava) povídání atd.“ (B. J., pneumolog, 51 let) Opuštění běžně užívaných vzorců jednání v konfrontaci s určitou situací navozenou kontaktem s farmaceutickou firmou a mobilizaci morálního vědomí, kdy lékař hodnotí nabídku z hlediska slučitelnosti s vlastními morálními hodnotami či tím, jak vnímá etické hodnoty své profese, vyvolává podle provedených rozhovorů zejména tlak na exkluzivní preskripci vybraného léčiva v podobě a priori závazku (tj. bez znalosti budoucího zastoupení pacientů).

6.4.2

Exkluzivita lékařské profese v přístupu ke komerčním zájmům

Vnímaná omezení v přístupu k nabídkám výrobců léčiv prostřednictvím působení norem lékařské etiky se v rozhovorech vyjevila při konfrontaci lékařského stavu s lékárníky v souvislosti se spekulacemi o zavedení generické preskripce léčiv, jež byla v době realizace výzkumu aktuálně navrhována jakožto prostředek potírání neblahých důsledků vztahů lékařů s farmaceutickými firmami. Podle lékařů se vztah lékárníků s farmaceutickými firmami, stejně jako s pacienty zakládá na čistě obchodní bázi, jež determinuje racionální tržní logiku rozhodování o tom, jaký lék nakoupit a vydat. Naproti tomu lékař se podle vyjádření dotazovaných neřídí primárně ekonomickými zájmy, nýbrž poslání jeho profese vnáší do rozhodování kritérium nejlepšího zájmu pacienta, jehož sledováním se cítí být vázán. Ve vztahu k farmaceutickým firmám má vedle materiálního prospěchu stále na zřeteli i konečný efekt léčby, za nějž nese z titulu svého povolání odpovědnost. Lékárník na rozdíl od lékaře neručí za důsledky výběru léčiva, a to ani v úrovni etických, ani formálních norem. Lékárník oproti lékaři není vystaven ani pacientovu očekávání nezávislosti, naopak lékaři se cítí být i v tomto smyslu pacientům zavázáni. Lékaři vyjadřují, že jejich vztahy s farmaceutickými firmami jsou usměrňovány neustálým vědomím cíle v podobě zdravotního zájmu pacienta, jež je zcela určující. V duchu dané logiky je ve vztazích s farmaceutickými 154

firmami penetrace komerčních hledisek značně omezená a pacientovo blaho zůstává podle jejich výpovědí nedotčeno. Vztah lékaře s pacientem je založen na etických normách, zatímco vztah lékárníka a pacienta spočívá v obchodní bázi. Obchodnický přístup lékárníků se podle mínění lékařů v našem vzorku střetává se sledováním nejlepšího pacientova zájmu a e hlavním argumentem lékařů proti zavedení modelu generické preskripce. „Oni přesunou ten zájem farmaceutických firem na ty lékárníky. Jejich schopnost ovlivnění tam bude podle mě ještě jednodušší. Tam už není…, to je soukromej subjekt, lékárny, nějakej ředitel, tak ten se prostě nějak domluví, no. To bude asi i legální.“ (K. M., endokrinolog, 31 let) „Tam asi kde není žalobce, není soudce, jo. To jakoby nikoho nebolí, jo, že pan lékárník prostě se nechal zmasírovat, uplatit firmou, aby dal lék na osteoporózu bez doplatku, že si dá vyšší marži na ostatní léky, to už je jedno, jo. A takže všichni lidi, vždyť to je jako v obchodě, všichni tam přijdou teda pro ten lék na osteoporózu a když už maj ten Acylpyrin, tak si ho tam koupěj taky, jo.“ (Z. A., endokrinoložka, 42 let) Významným mechanismem demonstrace exkluzivity lékařské profese, jenž se podílí na rekonstrukci lékařovy identity v kontextu vztahů s farmaceutickým průmyslem, je vyjádření distance vůči povolání farmaceutického reprezentanta. Postoj k povolání obchodního zástupce farmaceutické firmy není nevýznamný, neboť právě on se mnohdy pro lékaře stává symbolem konkrétní farmaceutické firmy i ztělesněním charakteristik farmaceutického průmyslu vůbec. Farmaceutický reprezentant hraje navíc naprosto dominantní roli v utváření vztahů lékaře s farmaceutickou firmou, neboť podle analýzy výpovědí našeho výzkumu naprostou většinu spontánně zmíněných forem vztahů s výrobci léčiv tvoří právě návštěvy obchodního zástupce v ordinaci lékaře. Mezi rolí lékaře směřující k zdravotnímu prospěchu druhého člověka a rolí obchodního zástupce farmaceutické firmy sledující ekonomické zájmy tržního subjektu vnímají lékaři velkou sociální distanci z hlediska strukturního pojetí, tj. ve smyslu podobnosti obou profesí, i z hlediska interakčního, neboli podle míry vzájemné afinity (či pravděpodobnosti vzájemných sociálních interakcí, jež nejsou systémově determinovány, tj. jsou dobrovolné) [Šafr 2008]. Obecně lze říci, že profese farmaceutického reprezentanta se v lékařském prostředí netěší přílišnému respektu, je spojována hned s několika negativními rysy. Lékaři vyzdvihují právě ty charakteristiky, které zakládají hlavní odlišnost obchodních zástupců farmaceutických firem od jejich vlastní profese. Zatímco povolání farmaceutického reprezentanta si podle lékařů žádá značnou poddajnost vůči autoritám, ochotu podvolit svůj charakter unifikovaným a eticky sporným postupům farmaceutických firem a vůli snášet tlak ekonomických imperativů, profese lékaře je naproti tomu zcela nezávislá a podřízena především etickým zásadám. Zaměstnání ve farmaceutické firmě podle lékařů nenabízí jiný 155

zdroj uspokojení nežli nadstandardní finanční ohodnocení, které se ovšem oproti minulosti postupně snižuje, resp. vyrovnává průměru ostatních profesí a přestává proto být dostatečným motivačním faktorem. Takto postaveno se jedná o pravý opak lékařské profese, jež dává možnost seberealizace, poskytuje vysokou satisfakci z konání dobra, těší se vysoké prestiži, výraznému morálnímu uspokojení, avšak je hůře finančně odměněna. V konfrontaci s povahou práce ve farmaceutické firmě zejména vyniká „ušlechtilost“ lékařské profese, již ještě posilují reflektované projevy respektu farmaceutických reprezentantů vůči lékařům. Obecně lze říci, že pracovní pozice obchodních zástupců farmaceutických společností je lékaři vnímána jako poměrně neatraktivní a neaspirativní a poskytuje prostor pro jasné vymezení se lékařů vůči farmaceutickému systému jako celku. Nejexplicitněji, byť poněkud extrémně ve srovnání s ostatními dotazovanými lékaři, se vůči práci farmaceutického reprezentanta vymezuje praktická lékařka L. K.: „Je to takovej vztah jako, oni mají daleko vyšší platy, daleko jednodušší práci, ale vlastně jako nemají to postavení. Lékař tady má pořád takovou tu sociální…, tu jako prestiž, společenskou prestiž tady má takže to je takový, asi nemá ten plat a ta práce je častokrát je daleko jako že jo, jako náročnější, daleko víc zodpovědnosti, takže to je takový trošku jakoby… (přemýšlí), ten reprezentant jakoby si jako váží, nebo já nevím jestli váží, ale jako dává najevo, že si hrozně váží toho jeho názoru: „A jakej vy na to máte...?,“ hrozně se ho ptá, ale myslím si že to všechno je jenom jakoby naučený, že to je prostě jejich, jejich práce …“ Jasnější vhled do nazírání profese farmaceutického reprezentanta lékaři vnáší hodnocení situace, kdy dochází k mísení obou profesí, tedy vystudovaný lékař pracuje jako obchodní zástupce farmaceutické firmy. Mezi lékaři, kteří působí v klinické praxi, je lékař pracující pro farmaceutickou firmu na postu reprezentanta vnímán jako méněcenný medicínský odborník, neboť panuje nedůvěra v jeho klinické znalosti. Jako hlavní motivace opuštění klasického výkonu lékařského povolání je mu obvykle automaticky připisována touha po vyšším finančním ohodnocení, již sice kliničtí lékaři respektují, avšak ve srovnání s benefity, jež přináší výkon lékařského povolání, ji hodnotí jako vedlejší. Lékaři zaměstnaní farmaceutickými firmami se podle kolegů z klinické praxe stávají renegáty svého stavu. „Mnohdy si myslím, že když je to nezdravotnicky vzdělaný člověk, tak má třeba mnohem větší talent na komunikaci obchodní s tím lékařem, než lékař, který ho bere jako kolegu, kterej mu svým způsobem mnohdy i závidí, že on může být doktor a on dělá jenom reprezentanta, jo, protože vystudovaný lékař nepůjde na…, k firmě jenom pro to, že vystudoval šest let na to, aby šel k firmě. Jde tam proto, aby si vyřešil nějakej jinej problém, většinou finanční, jo, čemuž rozumím.“ (I. P., praktický lékař, 52 let) Zajímavé

zjištění

můžeme

odvozovat

od

výroku

praktického

lékaře

I.

P.,

který v provedeném rozhovoru uvedl, že původně uvažoval o zaměstnání farmaceutické 156

reprezentantky pro svou dceru, během svého pozorování vývoje farmaceutického průmyslu, zejména kvůli percipovanému poklesu odborné úrovně znalostí a kvality lidských zdrojů, ovšem tuto myšlenku opustil. Zde se neubráníme využití analogie s přístupem k měření interakčních sociálních distancí Edwarda E. Laumanna, inspirovaným klasickým pojetím sociálních distancí Emoryho Bogarduse, jenž odvíjí nejvyšší možnou míru intimity vůči určité kategorii povolání právě od ochoty respondentů pojímat zástupce dané profese za členy své rodiny [Šafr 2008].94 Jelikož dceru lze považovat za velice blízkého rodinného příslušníka, původní míra intimity lékaře vůči profesi farmaceutického reprezentanta se zde jeví jako poměrně velká. Naopak v současné době, tj. po změně názoru lékaře I. P., lze předpokládat, že farmaceutičtí reprezentanti se v jeho vnímání z hlediska sociální blízkosti propadají až do vzdálenějších kategorií stupnice. Trend oslabování afinity vůči farmaceutickým reprezentantům (a přeneseně vůči farmaceutickému průmyslu vůbec) ve srovnání s minulostí byl přitom zaznamenán i u několika dalších dotazovaných lékařů především vyšších věkových skupin, tj. s delší praxí (např. J. Z., S. H.). „A stejným způsobem si oni vyberou i vás a dají vám nějakou dobu na vlastně aklimatizaci, abyste se projevil, jestli budete pro jejich systém vlastně vhodnej, a tam musíte splňovat určitý vlastnosti a jednou z nich je poslušnost a ztráta vlastního názoru ve většině případů. Musíte fungovat tak, jak fungujete. Takže já svojí dceru, byť jsem si ze začátku myslel, že by to bylo pro ni výborný, tak teď už si to nemyslím. A je pravda, že vlastně v průběhu, co se vyvíjí tenhle systém, tak vidíte tam určitý posun… v kvalitě.“ (I. P., praktický lékař, 52 let) Na jiném místě v textu podrobněji vyjasníme naše další zjištění, že dotazovaní lékaři jsou ochotni označovat vybrané nejbližší farmaceutické reprezentanty za „dobré známé“, ovšem zařazení těchto svých „spolupracovníků“ do kategorie nejbližších kamarádů či přátel, tedy kategorie Laumannovy škály bezprostředně následující po rodinných příslušnících, se zdráhají.

94

Klasický přístup Emoryho Bogarduse, který navrhl známou škálu k měření sociálních distancí mezi etnickými a národnostními skupinami, rozpracoval pro účely měření stratifikace společnosti Edward E. Laumann. Originální Bogardusovu škálu aplikoval pro měření subjektivní sociální distance (v interakčním pojetí) k 22 povoláním. Přístup využívá otázku: „Budu Vám postupně číst různá povolání. U každého z nich mi prosím řekněte, zda byste je měl/a rád/a za ….“ spojenou s možnostmi manžel/ka, zeť/snacha, nejbližší kamarád, častá návštěva, člen sportovního klubu/zájmového sdružení, soused/ka, nechci mít nic společného. Respondent vybírá jednu odpověď vyjadřující jeho míru intimity vůči dané kategorii povolání [Šafr 2008].

157

6.5 Racionalizace jednání s farmaceutickými firmami Chápeme-li v souladu s výše uvedenými poznatky v našem výzkumu lékaře jako aktéry, kteří se v důsledku interakcí s farmaceutickými firmami dostávají do konfliktních rolových situací a pro něž jsou tyto vztahy sociálně konstruovanou zkušeností, která se zakládá na atribucích významů, redefinici sociální reality a subjektivních interpretacích různých situací a jednání, které umožňují zpětnou rekonstrukci jejich profesní identity, můžeme v dalším textu přistoupit k analýze konkrétních způsobů, jakými se lékaři se vztahy s farmaceutickými firmami vypořádávají. Rozlišujeme přitom racionalizace jednání, které působí na úrovni jejich psychiky,

a

strategie,

které

podle

svých

vyjádření

aplikují

v reálném

jednání

s farmaceutickými firmami. Na tomto místě uvedeme nejprve nejrůznější typy racionalizací, které byly v našem výzkumu na straně lékařů odhaleny. Níže představený přehled nejrůznějších subjektivních vysvětlení odpovídá na otázku, jak lékaři racionalizují akceptaci diskutabilních vazeb s představiteli farmaceutického průmyslu. V našem výzkumu se ukázalo, že lékaři při vysvětlení svých vztahů s výrobci léčiv sledují dvě základní osy – (1) explanaci důvodů, proč udržují styky s farmaceutickými firmami (tj. zejména zdůraznění užitku z těchto vztahů a akcent na externí determinaci jevu), a (2) předložení evidence „neškodnosti“ těchto vztahů (tj. popření negativních dopadů a deklarace svrchovaného odstupu). Nejobsáhlejší okruh racionalizací druhého typu tvoří obhajoba preskripčního chování lékařů, které je, jak vyplynulo z našeho výzkumu, pro lékaře nejpalčivějším tématem z hlediska udržení profesní identity a nezávislého sebepojetí ve vztahu s farmaceutickými firmami. Vedle racionalizací preskripce se z hlediska popírání negativních dopadů vztahů s farmaceutickými firmami vyjevila jako podstatná i deklarace svrchovaného odstupu lékaře. Jelikož vysvětlení poskytovaná lékaři vycházejí z percepce vnějších podmínek vztahů s farmaceutickým průmyslem, několika důležitých racionalizací jsme se dotkli již v předchozím textu. Na tomto místě je proto pro úplnost shrneme a zasadíme do myšlenkového kontextu lékařů.

158

Proč lékaři udržují vztahy s farmaceutickými firmami? AKCENTACE UŽITKU ZE VZTAHU 6.5.1

Materiální přilepšení

Klíčovou racionalizací českých lékařů, jež v jejich myslích ospravedlňuje udržování vztahů spolupráce s farmaceutickými firmami, je percipovaná nízká úroveň uspokojení z pracovních podmínek, zejména v oblasti materiálních odměn, v rámci českého zdravotnického systému, který je obecně považován v tomto ohledu za dysfunkční. Lékaři identifikují ve výkonu svého povolání za takto nastavených podmínek střet zájmů mezi ekonomickým zaopatřením sebe sama a zajištěním nejlepší péče pro pacienta. V důsledku toho sdílejí přesvědčení, že není-li systémově zabezpečena dostatečná úroveň uspokojení materiálních potřeb a chybí-li legální cesta získat zaslouženou finanční odměnu, je legitimní kompenzovat tento systémový nedostatek na individuální úrovni přijetím nabídek farmaceutických firem. Zisky od farmaceutických firem v tomto smyslu nejsou chápány jako nadbytečné obohacení, ale jako spravedlivé dorovnání zasloužené materiální úrovně. „Všechny doktory drtí to, že dlouho studovali, je to náročné povolání a stále stojí jednou nohou v kriminále. Neznám nikoho, kdo nemá kontakty s farmaceutickými firmami. Proto je přístup lékařů k farmaceutickejm firmám vstřícnej, každej benefit je dobrej.“ (V. D., dermatoložka, 39 let) Výstupy našeho výzkumu potvrzují hlavní zjištění experimentální kvantitativní studie Sunity Sahové a George Loewensteina [Sah, Loewenstein 2010: 1204], podle níž vnímání nepříznivých pracovních podmínek lékařů v rámci zdravotnického systému přispívá k ochotě lékařů přijímat benefity od farmaceutických firem. Popsaný podvědomý myšlenkový postup lékařů, kdy posuzují, co je spravedlivé podle toho, co jim osobně přináší zisk a hodnotí své jednání zaujatě a v příznivém světle, vysvětluje sociálně-psychologická koncepce „self-serving bias“. V situaci pociťovaného střetu zájmů je nevědomě potlačována zdrženlivost, která se jinak vůči nabídkám farmaceutických firem přirozeně objevuje, a zvyšuje se pocit oprávnění k akceptaci benefitu. „No vydělá si je, takže tady je to si myslím dost na knop, takže se snaží to jakýmkoliv způsobem pomalu etika neetika, tak se snaží jakýmkoliv způsobem, prostě tý svý praxi přilepšit…“ (M. D., praktický lékař, 31 let) Jak bylo podrobně vysvětleno v předchozím textu, percepce kvality pracovních podmínek je vysoce subjektivním hodnocením, jež nezahrnuje pouze absolutní úroveň uspokojení potřeb, nýbrž podléhá relativním měřítkům – je vztahována například k prestiži povolání, 159

socioekonomickému postavení zahraničních lékařů, ale i mnoha situačním vlivům. Nejsilnější absolutní materiální deprivací trpí u nás zjevně lékaři zaměstnaní v nemocnicích, avšak ani ambulantní lékaři nevyjadřují plnou spokojenost s kvazisoukromými podmínkami výkonu svého povolání. Přesto se ambulantní lékaři cítí být díky svému svrchovanému statusu i lepšímu finančnímu zajištění, jež garantují lepší vyjednávací pozici, obtížněji manipulovatelnými ze strany farmaceutických firem. V kontrastu s nemocničními kolegy prezentují ambulantní lékaři své vztahy s farmaceutickými firmami jako více vyvážené, čímž zpětně rekonstruují svou profesní identitu. „... ale i teda potom v tý ambulantní složce, mám pocit, že v tom špitále spíš ty reprezentanti mají pocit, že prostě my musíme sednout na zadek a všeho nechat a věnovat se jim, jo. Tady je to trošku o tom…, o tom partnerství, ale v tom špitále absolutně ne. Tam prostě opravdu přišli a měli pocit, že jako máme čas jenom pro ně.“ (Z. A., endokrinoložka, 42 let)

6.5.2

Adekvátnost zdroje benefitů

Při přijímání konkrétních nabídek se jako jedna z primárních racionalizací jednání založeného na dříve popsaném symbolickém nároku odměny individuálního podílu na profitu farmaceutických firem objevuje argument marginalizace významu finančního obnosu investovaného do individuálního lékaře v rámci závratných obratů farmaceutických firem. Naši komunikační partneři ospravedlňují svůj nárok tím, že farmaceutickým firmám výpomoc lékaři nikterak neuškodí, drobné odčerpání na dobré účely vůbec nepocítí: „… jsou to prostě stovkový záležitosti, jako když to převedu ty materiální záležitosti, co mi nosej nebo prostě ta literatura, to je prostě knížka za jedenáct set, co to pro Zentivu znamená. To je prostě denní plat uklízečky tam, že jo.“(K. J., praktická lékařka, 31 let)

6.5.3

Informační přínos

Lékaři ve svých výpovědích opakovaně zdůrazňují, že hlavním přínosem vztahů s farmaceutickými firmami a zároveň prvořadou motivací pro jejich udržování je možnost získat aktuální informace o dostupných léčivech. Výměna informací o preparátech probíhá převážně v rámci návštěvy farmaceutického reprezentanta v lékařově ordinaci a hlavním benefitem pro lékaře jsou dle jejich slov čerstvé zprávy o novinkách na trhu léčiv (z hlediska užití ve vlastní praxi i zajištění kontinuity preskripce s ostatními odborníky), aktuální sdělení o cenách léčiv z hlediska nákladů pro lékaře a výše doplatků pro pacienty (změny dle platné české legislativy probíhají každé čtvrtletí), změnách charakteristik (názvu, balení, síly, lékové 160

formy apod.) či distribuce léčiv, případně o aktuálně reportovaných vedlejších či nežádoucích účincích z řad dalších lékařů a současně možnost poskytnutí zpětné vazby k léčivu na základě vlastních zkušeností. Za hlavní účel vztahů je pokládána směna informací o léčivech, díky níž lékař udržuje krok s aktuálním děním a léčebnými trendy. Praktický lékař I. P. shrnuje informační přínos farmaceutických firem pro lékaře slovy: „Je to svým způsobem vlastně taková aktualizace toho lékového portfolia, co máte v hlavě. Ne vždy ho používáte, ale stejně si zařadíte…“ Zatímco zprostředkování aktuálních „praktických“ zpráv o tržních proměnných léčiv je lékaři velmi oceňováno, kritičtější postoj zaujímají vůči informacím o lécích z hlediska jejich medicínské hodnoty – zejména jejich účinnosti a kvality. Prezentace léku je označována za nedůvěryhodné a neobjektivní marketingové sdělení, praktická lékařka H. K. ji nepokrytě nazývá „pohádkou“. Znalosti farmaceutických reprezentantů jsou zpochybňovány jako povrchní a teoretické, informace na letácích jsou ignorovány jako reklamní texty a bez povšimnutí likvidovány, předkládané studie o léku jsou nahlíženy jako tendenční a organizované s cílem pozitivního vyznění, přesto z nich však lékaři do jisté míry čerpají. Důrazem na svou schopnost rozlišit relevantní sdělení, „informace … brát v uvozovkách a udělat si na to nějakým způsobem svůj vlastní názor“ (B. J., pneumolog, 51 let), založenou na odborných znalostech a zkušenostech s účinky léčiv z klinické praxe, lékaři naznačují, že k informacím o léku zprostředkovaným jeho výrobcem přistupují skepticky a s náležitým odstupem. Neobjektivitu sdělení obvykle dle svých slov tolerují jako „nutné zlo“, pouze v řídkých případech, kdy pociťují, že jsou prezentované informace v příkrém rozporu s lékařovou znalostí, dávají najevo svou znalostní převahu tím, že od firemních reprezentantů žádají další informační podklady, zejména separátky z odborných zdrojů. Někteří lékaři dokonce zmiňují, že farmaceutičtí reprezentanti již z důvodu reflexe svých omezených znalostí a s tím spojené obavy z konfrontace s erudovanějším lékařem aktivně předkládají jen nejnutnější základní informace o léku a v případě zájmu lékaře o podrobnější seznámení se dodávají na vyžádání odborné studie z renomovaných zdrojů. Podobný deklarovaný odstup od informací a sebejistota lékařů ohledně hodnocení tvrzení farmaceutických reprezentantů byly identifikovány i v americké kvalitativní studii Susan Chimonasové, Troyena A. Brennana a Davida J. Rothmana [2007]. „Oni si to odříkají, ale já si stejně o tom myslím svý, protože mám mnohem víc zkušeností, jsem lékař, oni ví jakoby něco z přednášky, jo…“ (V. K., psychiatrička, 29 let)

161

Na druhou stranu je akcentován požadavek minimálního informování o léčivu. Lékaři podle svých slov očekávají, že informování o léčivech nebo alespoň základní ujištění o jejich kvalitě bude nedílnou součástí běžných interakcí s farmaceutickými firmami, standardem, který musí být vždy naplněn. Pro lékaře se důvod preskripce léčiva musí zakládat na jeho vlastnostech, proto očekávají především ujištění o kvalitě léku, o níž jsou lékaři v souladu se svými vyjádřeními přesvědčeni u všech preparátů, které užívají. Postrádají-li odbornou informaci na úkor prostého odhalení obchodního přístupu, jeví se farmaceutická firma i její „produkt“ méně důvěryhodnými. Ačkoliv se uvedený požadavek informování o léčivu může zdát být v rozporu s deklarovaným odstupem lékařů od odborných informací o léku, jež farmaceutické firmy podávají, byl takto kontradiktoricky lékaři často prezentován. Domníváme se, že alespoň minimum informací o léku musí být v interakci předloženo, aby byla pro lékaře naplněna její manifestní funkce. Dojem neustálého přibírání odborných informací slouží lékařům k udržení pocitu legitimity vztahu s farmaceutickou firmou, případně potlačení pochybností o tomto vztahu. „Ty rozumnější se logicky snažej to podat nějakou formou aspoň jakoby částečně ne přímo postavenou na tom „Předepisujte ten náš lék“, ne takhle přímo. Prostě snažej se k tomu přidat nějakou informaci.“ (K. M., endokrinolog, 31 let) Údaje získávané v interakci s obchodním zástupcem farmaceutické firmy je podle slov lékařů možné dohledat i v jiných, potenciálně spolehlivějších zdrojích (zejména v odborných časopisech a publikacích, na kongresech, v lékařských databázích, méně často na internetu), avšak přímá interakce je považována za snazší (ve smyslu úsilí vynaloženého lékařem), rychlejší (z hlediska časové prodlevy do uveřejnění zprávy) a efektivnější (s ohledem na zapamatování lékařem) cestu k informacím. Starší lékaři akcentují přínos farmaceutických reprezentantů oproti stavu všeobecné neinformovanosti v českém systému zdravotní péče v dobách před rokem 1989. Doručení informací přímo do ordinace je shledáno výhodným zejména pro ambulantní lékaře, kteří se cítí být izolováni od centra medicínského dění v nemocnicích. Ačkoliv lékaři prezentují, že bez kontaktů s farmaceutickými firmami by jejich informovanost o léčivech a orientace v nabídce léků pravděpodobně poklesla, na druhou stranu odkazem na využitelnost jiných dostupných informačních zdrojů demonstrují, že kontakty s farmaceutickými firmami pokládají nejen v tomto ohledu za zbytné a vyzdvihují tím svou nezávislost na nich. Lékaři prezentují kontakty s farmaceutickými firmami jako doplňkovou službu ke své prioritní práci, nikoliv existenční nutnost. Většina z nich tvrdí, že si umí svou práci bez kontaktů s farmaceutickými firmami

162

představit a že jejich vztahy s výrobci léčiv jsou vedlejší, což dokládají tím, že v případě nedostatku času apod. smluvený kontakt obětují. V nemalé míře lékaři uvádějí, že vztahy s farmaceutickými firmami udržují rovněž za účelem zajištění své účasti na dalším vzdělávání. Edukační přínos farmaceutických firem pro lékaře spočívá zejména v pořádání či sponzoringu vzdělávacích akcí, na nichž oceňují nejen prezentaci odborné tematiky, ale rovněž možnost sdružování a sdílení poznatků s dalšími odborníky svého oboru. Jak již bylo uvedeno dříve, lékaři se domnívají, že farmaceutické firmy plní v systému postgraduálního vzdělávání lékařů v rámci českého systému zdravotní péče nezastupitelnou funkci. Jelikož profesní normativní sebepojetí velí, že „lékař se má vzdělávat“ (I. P., praktický lékař), je lékaři pokládáno za žádoucí využívat možností, které farmaceutické firmy v oblasti edukace nabízejí.

EXTERNÍ DETERMINACE JEVU 6.5.4

Image objektu nátlaku

Z hlediska navazování kontaktů kladou lékaři důraz na proaktivitu farmaceutických firem. Lékaři sami sebe vidí jako objekt masových marketingových kampaní konkurenčních výrobců léčiv, které jsou umožněny systémovými podmínkami. Farmaceutické firmy se podle souhlasných vyjádření dotazovaných „v podstatě hrnou“ (S. D., gastroenterolog) do ordinací, kde dochází k vytváření valné většiny prvních kontaktů. Lékaři vysvětlují, že sami kontakty aktivně nevyhledávají, přijetí firem prezentují jako formu adaptace na externě nastavené podmínky. Případné odmítnutí kontaktů klade v těchto podmínkách větší nároky na aktivitu lékaře nežli jejich přijetí. Lékaři konstruují svůj stav jako skupinu pasivních (my, „in-group“) a naopak farmaceutické firmy, resp. zejména jejich obchodní zástupce jako „ty aktivní“ (oni, „out-group“). Jelikož lékaři v tomto smyslu pokládají mohutné udržování kontaktů s farmaceutickými firmami za systémově determinovaný jev, odmítají za něj nést individuální odpovědnost. „Není to těžký. Snadný to je, spíše je těžký je někdy odmítnout, protože je to samozřejmě jejich snaha o to samozřejmě přijít do kontaktu s náma. My se nesnažíme většinou přijít do kontaktu s nima, to je spíš z druhý strany ta iniciativa.“ (K. M., endokrinolog, 31 let)

163

6.5.5

Image pomahače

Udržování kontaktů s farmaceutickými firmami v podmínkách, kdy se jimi cítí být intenzivně oslovováni, pokládá většina lékařů za slušnost.95 Lékaři často argumentují, že jsou si vědomi obtíží

spojených

s

prací

farmaceutického

reprezentanta

(neboť

nároky

práce

pro farmaceutickou firmu jsou jedním z častých témat neformálních hovorů mezi lékařem a farmaceutickým reprezentantem), a proto se snaží umožnit jim co nejlepší podmínky pro výkon jejich povinností. Naopak nechtějí být ztotožňováni s negativními vzory lékařů odmítačů, o nichž se od reprezentantů dozvídají. Jen minimum dotazovaných lékařů (praktický lékař B. K., kardiolog J. Z. a endokrinoložka Z. A.) deklarovalo, že vůči kontaktům s farmaceutickými firmami zaujímají pragmatický přístup a pod vlivem tlaku velkého množství farmaceutických společností selektují své kontakty a navazují vztahy pouze s těmi firmami, jež jim mohou přinést nové informace využitelné v jejich oboru. Připomínky neměnných a notoricky známých preparátů, případně seznámení s další řadou generických léčiv nevidí jako užitečné a pokládají je za ztrátu svého času. Převážná většina lékařů se ale shoduje v tvrzení, že umožňují kontakt (téměř) všem firmám, které je osloví, byť vlastní přínos z interakce považují za mizivý a znamenají pro ně zdržení. Možnou příčinou této praxe je, že lékař nechce být před ostatními lékaři obviňován z nepřátelského postoje vůči reprezentantům farmaceutických firem. Umožnit bezproblémový kontakt je norma zaručující anonymitu v lékařské komunitě. Přijímáni jsou obvykle i reprezentanti zastupující výrobce doplňků stravy a volně prodejných léků, ačkoliv někdy je návštěva obchodního zástupce prezentována pouze jako strpěná. „Ono to bejt přímo ten reprezentant, kterej objíždí, asi není úplně zase tak skvělý. Oni sice všichni jsou dobře oblečený a mají služební auto, ale není to záviděníhodná práce. Takže pokud jsou slušný, tak se jim člověk snaží neubližovat a trochu to chápat. To asi k tomu patří, no.“ (K. M., endokrinolog, 31 let)

6.5.6

Normalizace jevu

Lékaři reflektují udržování kontaktů s farmaceutickými firmami jako poměrně rozšířený fenomén, běžnou praxi lékařského prostředí u nás. Své jednání pak ospravedlňují tím, že jej lze považovat za normální, neboť se jej dopouští většina lékařů. Význam každého individua 95

Kontaktáž ze strany farmaceutických firem je hodnocena jako velmi častá, u většiny dotazovaných se návštěvy obvykle odehrávají každý týden, někdy i několikrát denně, minimálně ovšem dvakrát do měsíce. Pouze dva lékaři (B. K., K. M.) v našem vzorku vnímají návštěvy farmaceutických jako nepříliš intenzivní, realizující se zhruba jednou až dvakrát za čtvrt roku. (Kardiolog J. Z. setkání s reprezentanty ve své ordinaci nepřipouští mimo jiné právě z důvodu jejich vysoké intenzity.)

164

ve vztazích s výrobci léčiv je proto v celkovém počtu zanedbatelný. Normalizovány jsou nejen frekvence a objem kontaktů, ale i jejich typy. Z hlediska těchto ukazatelů obvykle lékaři sami sebe řadí do průměru a vyjadřují, že vztahů s farmaceutickými firmami využívají v přiměřené míře. V průběhu provedených rozhovorů s lékaři byla zaznamenána tendence ujišťovat se, že ostatní dotazovaní vyjadřovali podobná stanoviska, jež svědčí o důležitosti těchto referenčních rámců. „Ale jinak si myslím, že všichni nějaký, nějakým způsobem ty kontakty s těmi firmami jako mají. Já bych řekla, že zhruba tak na úrovni jak já, jo.“ (D. A., praktická lékařka, 53 let) Ve výpovědích lékařů byly rovněž identifikovány občasné pokusy zlepšovat svou image z hlediska postojů k farmaceutickým firmám poukazem na jednání ostatních lékařů, jež je považováno za hůře akceptovatelné. Tato specifická forma vymezení se vůči ostatním je užívána zejména v případech, kdy lékaři prezentují hranice svého jednání, případně slouží hledání negativních příkladů k ospravedlnění vlastního ne zcela přijatelného jednání, jež vzbuzuje u respondenta sociální desirabilitu. „… ale některý jsou takový krvelačný. Jako že skutečně, kam se (hrabu)…, všude jsou, tak to já toho využívám, bych řekl, málo, třeba… aby mě to bavilo, ne všude, na ty hory jedu…“ (S. D., gastroenterolog, 60 let)

6.5.7

Dominantní vysvětlení

Ve výpovědích několika lékařů, kteří se stali respondenty našeho výzkumu, bylo možné zaznamenat tendenci vytvářet si dominantní vysvětlení vlastního jednání pro udržení vlastního sebepojetí. V úvodu textu jsme popsali, že společnou deklarovanou motivací dotazovaných lékařů ke spolupráci s farmaceutickými firmami je nespokojenost s finančními poměry v českém systému zdravotní péče. Kromě toho ale lékaři verbalizovali rozličná stěžejní vědomě volená vysvětlení přijetí nabídek (z výše jmenovaných racionalizací), která považovali za svou hlavní strategii, jak utišit hlas svědomí a odmítnout odpovědnost za vlastní chování: „Takže jako v zásadě, vím, že to není, vím, že …. cítim někde vzadu, že to úplně správný není, to si, to si, (krátce přemýšlí) to jako asi úplně, úplně né, ale, schovávám se pod to, že jako dělaj to všichni tak to dělám i já takhle.“ (M. D., praktický lékař, 31 let) „Takže já to mám tak jaksi v tý hlavě, abych neměl žádný výčitky svědomí, protože nejsem jinak vůbec žádným příznivcem těch negativních jevů ve zdravotnictví, naopak, že jo, tak zkrátka mě těch pár kapiček, co mi přijde zpátky od těch firem, který se pakujou, že jo, že mě vezmou na hory.“ (S. D., gastroenterolog, 60 let)

165

„Ale zase pokud ty léky teda předepisuju a mám pocit, že fungují tak, jak fungují, vzájemně si teda přinášíme tu informaci o tom, jak je nejlíp používat, ať už ta farmaceutická firma z nových poznatků, který zjistí ona, nebo já z toho, jak je tady používám, tak nemám na druhou stranu zase problém s tím, je v podstatě třeba žádat o tu odbornou literaturu nebo si ji nechat od nich uhradit. Protože myslím, že i tím, že já se tady vzdělám, rozšířím si to poznání, tak tím to používání léků, který jsou takový, jaký jsou, tak dovedu tomu zdravotnictví něco přinést. Takže, myslím, že zkrátka pro ně je ten přínos takhle ospravedlnitelnej a pro mě taky.“ (B. K., praktický lékař, 32 let)96

Proč vztahy s farmaceutickými firmami neškodí? DOPADY NA PRESKRIPČNÍ CHOVÁNÍ Lékaři v našem vzorku připouštějí, že jejich preskripční chování je do jisté míry ovlivňováno farmaceutickými firmami, nicméně jedná se o drobné ústupky, jež jsou v rámci kompetence lékaře. Naopak popírají, že by spolupráce s farmaceutickými firmami vedla k neindikované preskripci léčiv či výběru medikamentu poškozujícího pacienta. V tomto bodě se naše zjištění rozcházejí s poznatky několika tradičních zahraničních studií, jež došly k závěru, že lékaři popírají, že by působení farmaceutických firem mělo vliv na jejich preskripci [Dana, Loewenstein 2003]. Pro pochopení veškerých souvislostí přiznávaných intervencí farmaceutických firem do preskripčního chování lékařů je nutno krátce vysvětlit, jak lékaři podle svých slov při výběru léčiv obyčejně postupují. Lékaři se domnívají, že jejich preskripční chování je utvářeno komplexním působením mnoha faktorů a ne vždy je výsledkem zcela racionálního myšlenkového postupu, ačkoliv je pokládáno za správné. Své rozhodování o léku považují za velmi složitý a těžko uchopitelný proces, na nějž si vyhrazují exkluzivní právo a jakoukoliv standardizaci v této oblasti považují za velice obtížnou. Zároveň sdílejí přesvědčení, že rozhodování o preskripci se ve své komplexnosti podobá u všech lékařů napříč lékařským stavem. Dominantní role v rozhodování o výběru léčiva je připisována vlastní klinické zkušenosti lékaře ze styku s pacienty (ohledně účinnosti, vedlejších účinků apod.), již lékaři shodně popisují slovy „ohmatat si preparát“ a která vnáší do lékařovy práce více jistoty. Jistou roli v preskripci dle mínění lékařů hrají i podvědomé situační procesy, jež nazývají „intuicí“. Lékaři si vědomě tvoří jakési vlastní „portfolio“ léků, jež dobře znají a „chronicky“ (Z. A., endokrinoložka) předepisují, pomocí něhož redukují mnohdy enormní počet dostupných léků. Podle našich zjištění obecně není aspirací lékařů předepisovat všechny léky dostupné v jejich oboru. 96

Zvýrazněné pasáže citací odkazují k dominantnímu vysvětlení lékařů. Text ztučněn ad hoc pro tento účel autorkou, tj. nemá za cíl zdůraznit specifika řečového projevu dotazovaného.

166

Obecně si vybírají obvykle ze tří čtyř preparátů o stejné účinné látce, užívání více alternativních preparátů podle získaných vyjádření přesahuje kapacitu lékaře. Zejména v případě praktických lékařů je při volbě léku zohledňována také preskripce spolupracujících specialistů a nemocničních zařízení v nejbližším okolí, s nimiž je výběr preparátů koordinován. U privátních lékařů hraje významnou roli rovněž nákladovost léčiva. Zohledňovány jsou doplatky pro pacienta i jeho osobní preference (názvu, balení apod.) v zájmu zvýšení compliance. Lze říci, že lékaři chovají největší důvěru k originálním léčivům, jejich preskripce je ale často potlačena nákladností léku pro pacienta. U výběru generického léčiva (z řady obdobných preparátů) lékaři připouštějí, že je obvykle podmíněn vztahy s reprezentanty farmaceutických firem. Lékaři ovšem zdůrazňují, že u všech léků, které ordinují pacientům, jsou přesvědčeni o jejich kvalitě a účinnosti pro pacienta. „Takže když už máte osobní zkušenost s danou firmou, osobní zkušenost s daným preparátem, tak se vám upřímně, a nechcete měnit kvůli těm finančním benefitům, tak se většinou držíte toho, co umíte. Všichni děláme to, co umíme. A pak vás do toho tlačí okolnosti - není preparát, je příliš drahej, pacient řekne, že mu to nevyhovuje.“ (S. H., gastroenterolog)

6.5.8

Legitimní možnost výběru

Lékaři trvají na tom, že výběr konkrétní skupiny léčiv pro preskripci je zcela legitimním postupem vyplývajícím z externího nátlaku trhu s léky. Na trhu s léky vystupuje široká paleta obdobných „me-toos“ léčiv v rámci každé lékové skupiny a počet generických alternativ jedné účinné látky mnohdy přesahuje desítku preparátů. Z hlediska reálné potřeby pokrytí různých specifičností léčby považují lékaři tento trh za přesycený a přesahující jejich skutečné klinické potřeby (naopak uměle vytvářející pseudopotřeby). Argumentují, že není nejen v jejich kapacitě, ale ani přínosem pro pacienty předepisovat všechny léky, jež se jim nabízejí. Efektivitu své práce spatřují nikoliv ve střídání léčiv celého spektra, ale naopak v soustavném sledování účinků a získávání zkušeností s omezeným počtem vybraných preparátů. V souladu s popsanou logikou považují lékaři za nevyhnutelné redukovat počet dostupných zaměnitelných léčiv pro svou preskripci, což jim v podmínkách přesyceného trhu zároveň přináší možnost výběru preferovaných preparátů. Volba konkrétních léčiv není podle lékařů více než výrazem nezbytné adaptace na externí podmínky trhu s léky, v rámci něhož jednají. Zároveň nepředstavuje ani zátěž pro zdravotnický systém, neboť „něco by se psalo stejně, protože něco bysme museli dát.“ (H. K., praktické lékařka)

167

Na straně výrobců léčiv vnímají lékaři dominantní ekonomické zájmy, jež vedou k neustálému rozšiřování existujícího spektra léků o další takřka zaměnitelné léčivé přípravky bez reálné přidané hodnoty, tedy bez medicínského opodstatnění pro léčbu. Reflektují, že pro farmaceutický průmysl se v tomto smyslu více než jindy léčivé přípravky stávají zdrojem generování zisků a lékaři, kteří je předepisují, jeho prostředkem. Jelikož mezi preparáty lékaři nevnímají velké rozdíly z hlediska jejich kvality a účinnosti, rozhodují se na základě dodatečných kritérií. Možnost přecházení mezi srovnatelnými konkurenčními produkty v lékařích někdy zakládá až domnělý nárok, že farmaceutická firma, podobně jako jiný výrobce produktů či poskytovatel služeb, by měla nabízet nějakou výhodu oproti konkurenci, chce-li získat lékařovu loajalitu na úkor jiného výrobce. „… tak samozřejmě jako záleží na tom, jestli už s nějakou firmou jako spolupráce funguje, anebo ne. Jestli třeba mi mají vůbec jakoby co jako nabídnout, jo. Něco samozřejmě jako navíc, než to, co mám, jo. Takže asi tímhle způsobem by ten rozhovor probíhal, no.“… „Pokud jako samozřejmě, že jo, může to ovlivnit jakoby i tu spolupráci s jinou firmou, ale museli by mi to prostě kompenzovat dostatečně.“ (V. K., psychiatrička, 29 let) Lékaři se distancují od vytváření nabídek, naslouchají možnostem farmaceutických firem a účastní se až následné negociace. Nabídky farmaceutických firem jsou poté vzájemně srovnávány, lékaři si monitorují předložené možnosti a bilancují jejich výhody a nevýhody. Percepce adekvátní výhody se mezi jednotlivými lékaři liší (například u K. J. je to příslib nákupu přístroje do ordinace, u B. K. nabídka snížení nákladovosti léčiva pro ordinaci, u V. K. zajištění snížení doplatku pro pacienty, u S. H. rozhoduje „neagresivní“ přístup reprezentanta). Podstatným kritériem hodnocení napříč mezi dotazovanými se stává míra vnímaného závazku vůči farmaceutické firmě, jejž nabídka lékaři potenciálně zakládá. O tomto tématu bude blíže pojednáno v dalším textu. I v této souvislosti je důležité zmínit, že lékaři výše popsané strategie jednání odvozují od externích podmínek systému zdravotní péče, v nichž se pohybují. Na straně státních kontrolních orgánů se lékařům jeví jako nedostatečná regulace rozhodování o připuštění dalšího léčiva v řadě na český trh a doporučené postupy preskripce vnímají v popsané situaci přesycenosti trhu jako velice volné. Lékaři tedy pociťují, že právo konečné volby z rozmanité nabídky je ze strany zdravotnického systému plně ponecháno na nich samotných. Lékař je tím, kdo rozhoduje, ve vztahu k farmaceutickým firmám má tedy externě schválenou nadřazenou vyjednávací pozici.

168

6.5.9

Podělení více firem

Výběrem menší skupiny předepisovaných léčiv nalézá lékař optimální řešení nejen z hlediska redukce nadměrného počtu srovnatelných alternativ farmakoterapie, ale i z opačného pohledu – potlačení preference jediného preparátu. Prostřednictvím preskripce několika vybraných alternativních léčiv si lékař udržuje svou objektivitu a nezávislost, ať již v konkrétní interakci s farmaceutickou firmou, kdy odkaz na spolupráci s konkurencí lékaři přináší lepší vyjednávací pozici a je zdrojem nadřazenosti lékaře, či z hlediska zachování normativního sebepojetí navenek. Zatímco výběr menšího počtu užívaných preparátů je v očích lékařů smysluplný a ospravedlnitelný, preference jednoho léku je pokládána za nepřijatelné narušení nezávislosti a vzbuzuje v lékařské komunitě podezíravost. Lékaři ve svých výpovědích často zdůrazňují, že nikdy nepředepisují exkluzivně léky pouze jedné farmaceutické firmy. Zatímco preskripce celého spektra nabízených preparátů není možná z kapacitních důvodů, ani žádoucí, neboť omezuje získání zkušeností s každým jednotlivým preparátem, předepisování léků jediné farmaceutické firmy pro lékaře implikuje nepřijatelnou zaujatost a neadekvátní omezení možností léčby. „Ale zase se snažím, abych..., abych kvůli, jenom kvůli nějaké osobní sympatii s tím dotyčným, prostě abych ty ostatní úplně nevymázl. Jako snažím se ne…, je nějakým způsobem, nechci říct podělit, ale neupřednostňovat absolutně jednoho nebo tak.“ (B. J., pneumolog, 51 let)

6.5.10 (I)racionální (ovlivněná) preskripce Podle našich zjištění lékaři přiznávají, že v některých ohledech může být jejich preskripční chování ovlivněno působením vztahů s farmaceutickými firmami. Nejběžněji lékaři doznávají, že při rozhodování o preskripci si snáze podvědomě vybavují léky farmaceutické společnosti, jejíž obchodní zástupce je v nedávné době navštívil a prezentoval své portfolio. Naopak zejména generické farmaceutické firmy, jež se lékaři nepřipomínají, jsou v záplavě jiných srovnatelných léků opomíjeny. Tento vliv vnímají jako zákonitý dopad podvědomých procesů, čímž se distancují od odpovědnosti za jeho účinky. „Ale jó jako, musím říct jako, že to opravdu funguje. Přijde mi člověk, něco vám o nějakým léku říká, a pak vy teďka vybíráte nějakej lék, máte stejnou účinnou látku, a pak si řeknete „Jo, jo, jo, byl tady ten poslední, jak se jmenoval ten lék“. (M. D., praktický lékař, 31 let) Dále ovšem lékaři připouštějí i zcela vědomé ovlivnění preskripce farmaceutickou firmou, jež je podle jejich přesvědčení do značné míry kontrolované. Vědomou motivací k preskripci 169

vybraného léku jsou často dobré vztahy a sympatie, které chovají k reprezentantovi farmaceutické firmy, která lék vyrábí. Podobně nezastírají, že uvažují-li více obdobných léků, volí záměrně ten, z jehož preskripce jim podle dohody s výrobcem plyne nějaký prospěch. Své rozhodování pokládají za oprávněné a pochopitelné z hlediska „zdravého rozumu“. Iracionální motivy preskripce jsou v tomto smyslu sice uznány, ovšem lékaři popírají, že dochází ke střetu zájmů, jenž by mohl ohrozit péči o pacienta. Iracionální aspekt je připuštěn až jako poslední fáze rozhodovacího procesu následující po racionálním zhodnocení všech možností farmakoterapie v závislosti na posouzení pacientových zdravotních potřeb. Vliv vztahu s farmaceutickou firmou se podle lékařů promítá až do konečného výběru preparátu z několika srovnatelných alternativ (vedle farmaceutických vlastností léku je často zohledňována i finanční stránka – náklady pro lékaře i cena pro pacienta), který se v podmínkách velkého počtu konkurenčních léčiv jeví jako nevyhnutelný. Iracionalita preskripce tedy spočívá dle chápání lékařů pouze v závěrečném výběru léku, nezkresluje samotný proces rozhodování a neovlivňuje ani jeho důsledky. Jednání, jež není plně v souladu se zdravotním zájmem pacienta, je podle vyjádření lékařů vyloučeno. „Když mám na výběr z více léků a všechny jsou bez doplatku, tak je jedno, co předepíšu, můžu předepsat cokoliv, klidně i to, z čeho mám nějaký prospěch.“ (V. D., dermatoložka, 39 let) Podrobnější analýza výpovědí lékařů, v nichž připouštějí preskripci léčiv ovlivněnou farmaceutickou firmou, naznačuje, že toto doznání vzbuzuje sociální desirabilitu. Lékaři mají tendenci své výroky relativizovat, hledají nejrůznější opisy, do nichž by skryli pravou podstatu svého konání, namísto první osoby jednotného čísla užívají neosobních forem vyjádření a neopomínají vždy zdůraznit neškodnost tohoto svého jednání pro pacienta. „Ale psal jsem to tehdy, když jsem si myslel, že ten člověk má dostat lék, který obsahuje amoxicilin a kyselinu klavulanovou v tomhletom dávkování, tak jsem asi možná častějc napsal lék, kterej on reprezentoval a kterej kvůli němu jsem napsal, nenapsal jsem originální Augmentin, napsal jsem to, co on zastupoval firmu Lek, tak jsem napsal ten Amoksiklav.“ (B. J., pneumolog, 51 let) „… tak vy si ho změníte na lék, který třeba, který vy tady třeba spíš jako, nechci říct preferuju, ale který třeba používám víc.“ (H. K., praktická lékařka, 50 let)

6.5.11 Převrácená kauzalita a rozpojení příčin a následků V některých případech lékaři svou interpretaci preskripce ovlivněné farmaceutickou firmou převracejí a zaměňují příčiny za důsledky. Výběr preskribovaného léku jisté farmaceutické firmy je prezentován jako primární, předcházející benefitu od této společnosti. O zařazení 170

léku mezi preferované preparáty, které lékař předepisuje, rozhoduje výhradně na základě racionálních důvodů, zejména z důvodu přesvědčení o kvalitě léku. Případný benefit od farmaceutické firmy se poté jeví jako milá „pozornost“ (S. H., gastroenteroložka), spontánní a nenucené „poděkování“ (H. K., praktická lékařka, 50 let) za přirozenou práci lékaře, nikoliv jako motivační faktor preskripce. Odměna je vnímána jako nenárokovaná, avšak zasloužená, což legitimizuje její akceptaci lékařem. Při uplatnění modelu převrácené kauzality dochází k popření obousměrného principu reciprocity jednání – lékař jedná po celou dobu nezávisle nehledě na benefit od farmaceutické firmy. Benefit je zpětnou odměnou za lékařovu volbu, avšak nutně nezakládá budoucí závazek. Pro lékaře je interpretace prostřednictvím převrácené kauzality sociálně přijatelnějším zdůvodněním přijetí benefitu od farmaceutické firmy nežli iracionální preskripce. V tomto bodě můžeme říci, že zjištění našeho výzkumu korespondují s poznatkem antropologa Michaela Oldaniho [2004: 333], který na základě vlastních zkušeností a pozorování práce farmaceutického reprezentanta vyvozuje, že aby bylo odměňování lékařů farmaceutickou firmou efektivní, musí být prezentováno tak, že se nejedná o úplatek k manipulaci preskripce, nýbrž projev osobní péče o lékaře. „Že zase člověk má naučenou takovou kuchařku, jo, že když je zvyklý z AC inhibitorů dávat na tlak první tenhle, protože prostě je na něj zvyklej, má ho ošahanej ten lék, jo, čili to není… a třeba to zrovna dopadne i tak, že to je lék tý firmy, která je teda hodně aktivní, ale je to… neřekla bych, že to je záměrně.“ (Z. A., endokrinoložka, 42 let) „Nemám pocit, že by oni očekávali nějaký nadměrný očekávání ode mě, protože já jim nejsem schopen slíbit, že jejich preparát bude ten, který tady bude jedině předepisován, nebo nějak nadměrně předepisován. Používám ty léky tak, jak si myslím, že je to nejrozumnější, podle toho co teda vím o daný problematice, a já zase neočekávám nějakou… něco od nich“ … „… a pokud oni mají teda, řekněme (hledá slova) chuť mě nějak odměnit, tak si vyměníme tu informaci o tom, co já bych třeba potřeboval za odbornou literaturu a oni mi to dodají. Ale jako nic víc myslím, že v tom není.“ (B. K., praktický lékař, 32 let) Někdy lékaři záměrně opomíjejí poukázat na své preskripční chování a prezentují pouze obdržené benefity od farmaceutických firem, jakoby příčiny ani následky získání benefitu vůbec neexistovaly. Dochází tím k popření recipročního cyklu a rozpojení příčin a následků „farmaceutického darování“.

171

Schéma č. 7: Tři pojetí vlivu farmaceutických firem na preskripční chování lékaře 

Zdroj: autorka.

6.5.12 Determinace jednání závažností onemocnění Okrajovou zmínkou, která ovšem stojí na tomto místě za připomenutí, byla prokazatelná tendence tří lékařů hodnotit relevanci spolupráce s farmaceutickými firmami na základě závažnosti onemocnění, s nimiž se potýkají jednotlivé lékařské specializace. Komunikační partneři M. D. a I. P. shodně uvádějí, že jako praktičtí lékaři, kteří léčí běžná onemocnění, případně nemoci v raném stadiu, cítí s ohledem na možné dopady svého výběru léku na pacienta menší zábrany k iracionálnímu zvažování alternativ farmakoterapie, nežli kdyby se nacházeli v pozici lékaře, který se potýká s vysoce závažnými nemocemi, typicky onkologa, u něhož pouze nejlepší volba je v zájmu pacienta a každá jiná alternativa může mít fatální důsledky. Podobně endokrinoložka Z. A. vyjadřuje své přesvědčení, že na rozdíl od možných zdravotních dopadů jednání zástupců „méně závažných lékařských oborů“, například praktických lékařů či dermatologů, kde je třeba z hlediska lékařova provinění rozlišovat mezi neúčelným léčením a poškozením pacienta, v onkologii splývají důsledky zanedbání péče s pacientovým poškozením. Z uvedeného lze vyvozovat, že nátlak etických 172

norem profese může (nejen) v rámci jednotlivých lékařských specializací variovat v závislosti na závažnosti onemocnění, jehož terapií se lékař zabývá. (O dermatologii:) „Zase jsme u oboru, kterej v podstatě… Tam si matlaj patlaj a…, jo. Třeba kdyby to bylo v kardiologii, v onkologii, ježišmarjá, no to absolutně, prostě tam…, tam cokoliv není nejlepší volbou, je špatně, jo.“ (Z. A., endokrinoložka, 42 let)

SVRCHOVANÝ ODSTUP LÉKAŘE 6.5.13 Znalost pravidel hry Při popisu svých zkušeností s farmaceutickými firmami lékaři zdůrazňují, že nejsou pouze pasivními objekty marketingových strategií, ale rozumí motivům v pozadí jednání farmaceutických firem a znají dobře „pravidla hry“, jež výrobci léčiv vnášejí do vzájemných interakcí, a aktivně na ně reagují. Nepřímo tím naznačují, že disponují věděním nezbytným pro zaujetí důstojné role v tomto vztahu a schopnostmi nepodléhat ani maskovanému nátlaku farmaceutických reprezentantů. Lékaři upozorňují, že jsou si vědomi, že veškeré jednání farmaceutických firem vůči nim je ve skutečnosti determinováno ekonomickými zájmy, že se z jejich strany jedná o obchod a od spolupráce s lékařem je očekáván zisk: „No, tak je to prodej, že jo. Prodej něčeho, tak jako asi prodej čehokoliv v podstatě. Něco vám musej vnutit, nebo ne vnutit, k něčemu vás musej přesvědčovat, jo. Tak samozřejmě, že i oni jsou na tom zainteresovaní, že jo.“ (H. K., praktická lékařka, 50 let) V rovině běžných vztahů nemají problém s tím nechat farmaceutickou

firmu

vydělat:

„…

my

je

můžeme

uspokojit

všechny

(smích)

ty reprezentanty…“ (L. K., praktická lékařka, 30 let), v případě, kdy na sobě cítí tlak nadměrného očekávání či nebezpečí závazku, se s tímto pocitem vyrovnávají za pomoci přijetí nejrůznějších strategií, jež popíšeme v dalším textu. Svou orientaci v problematice a schopnost konverze k ekonomické logice lékaři dokazují častým

užitím

ekonomických

pojmů

a

koncepcí,

jež

si

osvojili

v interakcích

s farmaceutickými firmami: lékové portfolio, konkurence, sponzoring apod. Poukazují rovněž na svou znalost praktik farmaceutických firem ve vztahu k vývoji a prodeji léčiv, disponují „zákulisními informace“ o firemní kultuře získanými od farmaceutických reprezentantů. Zároveň lékaři odhalují skutečné účely v pozadí některých jazykových her a maskovaných obchodních postupů užívaných farmaceutickými firmami – zejména snahu o posílení důležitosti lékařovy role či tendenci nepřímo naučit lékaře užívat vybraný preparát. Podobných příkladů by ale bylo více. 173

„… vždycky jako“Jak se vám vede, paní doktorko?“, vždycky oslovujou titulem, jako velmi tak jako (,) jako chtěj ukázat ukázat takovej jako že maj jako respekt k tomu lékaři, až takovou úctu, což já úplně nemám tolik ráda, nebo mi to přijde jako jako, no není to takový upřímný, je to taky, aby ukázali, že teda my rozhodujem, jak o těch lécích.“ (L. K., praktická lékařka, 30 let) „Pár je jich takových, který aspoň, když nepřijedou, tak jenom aspoň zavolají a řeknou „Je, já teď se třeba nedostanu, nebo něco, tak tady ty moje preparáty, jo, tak kdyžtak myslete na mě.“ No, tak to většinou je tahleta věta „Myslete na mě.“ (smích) (H. K., praktická lékařka, 50 let) Tím, že identifikují nejrůznější drobné marketingové taktiky, jež podle jejich mínění mají jasný cíl přesvědčit k preskripci léčiva, utvrzují v tom, že mají vztahy s výrobci léčiv pod kontrolou, přistupují k nim s náležitým odstupem a jsou kdykoliv v případě potřeby schopni jim odolat. Na jednu stranu lékaři nazírají aplikaci obchodních strategií do léčby pacientů zvnějšku a s despektem, distancují se od ní a zaujímají stanovisko z druhého „bezpečného“ břehu, na druhou stranu se cítí být znalí poměrů, vtaženi do problematiky a tedy schopni se v ní orientovat. Popsaný vhled či nadhled se stává velice nezbytným prvkem rekonstrukce identity lékařů ve vztazích s farmaceutickými firmami.

6.5.14 Distance od minulosti – pozitivní obrat a racionalizace přístupu U lékařů střední (36 – 45 let) a starší (46 – 60 let) generace byla jako strategie zlepšení vlastního sebeobrazu ve vztahu k farmaceutickým firmám identifikována také deklarovaná distance od minulého jednání. Zkušenější lékaři hodnotili některé nabídky, jež v minulosti akceptovali (zejména účast na postmarketingových studiích) z hlediska své současné situace za nepřijatelné. Důvody „pozitivního obratu“ v tomto smyslu se pro lékaře shrnují do několika kategorií. Lékaři nejvyšší věkové skupiny uvádějí, že za dobu přítomnosti farmaceutických firem v českém systému zdravotní péče se s nimi naučili jednat a zatímco dříve nebyli na spolupráci s tržním subjektem připraveni a využívali nekriticky téměř každou nabídku, dnes již disponují „příručním balíkem vědění“, který jim pomáhá zvládat interakce s výrobci léčiv, a přistupují k nabídkám značně selektivně. Ovšem vnímaná absence modelů jednání je uváděna i lékaři střední generace, kteří nastupovali k výkonu práce ve zdravotnictví až od poloviny 90. let. To lze považovat nejen za důsledek přetrvávajícího selhání regulace jevu v rámci českého zdravotnictví, ale i dopad absence přípravy lékařů na kontakt s farmaceutickým průmyslem. Jako další důvod proměny postojů vůči farmaceutickému průmyslu dotazovaní lékaři obou vyšších věkových skupin uvádějí, že díky tomu, že se nacházejí v pokročilejším stadiu své profesní kariéry, cítí se být lépe ekonomicky 174

zabezpečení, a tudíž potenciální výnos ze spolupráce s farmaceutickými firmami se relativně vůči jejich situaci snižuje. Lékaři rovněž zmiňují, že jsou uspokojeni jednorázovým využitím některých lákavých příležitostí (zejména účasti na zahraničním kongresu) v minulosti a dále již o ně tedy nemají potřebu usilovat. V neposlední řadě souvisí podle těchto lékařů jejich stávající nižší ochota ke spolupráci s farmaceutickými firmami se silnějším uvědoměním si závazku vůči farmaceutickým firmám (na základě minulých zkušeností) a větší obavou ze ztráty zavedeného jména v důsledku kompromitace na veřejnosti. U lékařů mladší generace (25 – 35 let) lze zaznamenat ve směru k farmaceutickým firmám opačnou deklarovanou tendenci zvnějšku determinovaného „negativního obratu“, kdy

percepce

prostředí

otevřeného

vztahům

s farmaceutickými

firmami

v době,

kdy nastupovali k výkonu svého povolání, činila nátlak na konformitu s prostředím a ovlivnila jejich utvářející se vzorce jednání. Mladí lékaři odmítají nést plnou odpovědnost za své jednání a uvádějí, že z jejich strany jde o adaptaci na externí podmínky pracovního prostředí. Na druhou stranu lékaři stojící na počátku své profesní kariéry jsou díky lepší schopnosti pohybovat se v tržním prostředí dané jejich odlišnou životní zkušeností s hospodářským systémem státu, na základě možnosti kritické reflexe dřívější situace ve zdravotnickém systému, již znají z doslechu v rámci lékařských komunit, i poučení ze současných mediálních kauz jak ze strany zkušenějších lékařů, tak i sebou samými vnímáni jako sebevědomější

z

hlediska

schopnosti

nastolení

partnerství

a

účelové

spolupráce

s farmaceutickými firmami.

Schéma č. 8: Vývoj vztahů lékařů a farmaceutických firem – obecná a generační  perspektiva 

Zdroj: autorka. 175

6.5.15 Marginalizace akceptovaných benefitů V rozhovorech bylo možné povšimnout si snahy lékařů marginalizovat frekvenci a objem přijatých nabídek a forem spolupráce s farmaceutickými firmami. S cílem akcentovat vlastní nezávislost byla do kontrastu stavěna intenzivní snaha o spolupráci ze strany farmaceutických firem a nízká výběrová účast ze strany lékaře. Lékaři podhodnocovali počty využitých příležitostí, kladli důraz na obecně nízkou míru svého zapojení do jednotlivých typů spolupráce i řídké přijetí, případně následné využití benefitů od výrobců léčiv. Tyto deklarace byly často doprovázeny demonstrativním výčtem nízkých počtů jednotlivých typů přijatých benefitů za poslední dobu, což nasvědčuje tomu, že pro lékaře je v situaci, kdy akceptují dar od farmaceutické firmy, důležité zachovat pozitivní přítomné sebepojetí a dojem, že se jedná o spíše sporadický jev. O účasti na zahraničním kongresu: „No, byla jsem (zdráhavě), ale asi jednou jenom, jenom jednou takhle (tiše).“ (H. K., praktická lékařka, 50 let)

6.6 Strategie zvládání vztahů s farmaceutickými firmami V rámci provedených rozhovorů vyšlo najevo, že lékaři ve směru k farmaceutickým firmám uplatňují a rozvíjejí určité strategie, jež podle jejich chápání pomáhají zajistit pocit nezávislosti a uchování profesní identity, naopak redukují všudypřítomný potenciál střetu zájmů. Některé ze strategií jsou aplikovány přímo v interakcích s farmaceutickými firmami, jiné jsou více otázkou implicitního přístupu lékaře. Určité strategie jsou spíše preventivního charakteru a lékaři se prostřednictvím nich snaží předejít situaci konfliktu, další reagují přímo na jednání farmaceutické firmy, obvykle v zastoupení farmaceutickým reprezentantem, jež je lékařem prožíváno nelibě a jejich cílem je obnovit „vyvážený“ vztah. V některých případech se níže prezentované strategie mohou jevit jako vzájemně rozporné, avšak je třeba upozornit, že jsou užívány v různých situacích a v různých typech vztahů. Na druhou stranu se i v této rovině odráží jistá rozporuplnost lékařova myšlení ve vztahu k farmaceutickým firmám.

6.6.1

Management dojmu - snaha o kontrolu situace

Valná většina dotazovaných lékařů má za to, že svým jednáním v interakcích s jednotlivými farmaceutickými firmami jasně dávají najevo svůj postoj k budovaným vztahům a vymezují jejich hranice, aniž by svá stanoviska přímo verbalizovali. Snaha o kontrolu se týká zejména 176

situací, kdy se farmaceutická firma pokouší intervenovat do sféry lékařovy profesní autonomie. Podle svého přesvědčení působí lékaři preventivně tak, aby zamezili nežádoucímu jednání ze strany reprezentanta, například v podobě propozice nepřijatelné nabídky, dříve, než je vykonáno. Takto popisovaný všeprostupující cílený management dojmu je v očích lékařů protektivní strategií vůči vzniku případných konfliktních situací. Lékař nepřímým jednáním domněle nastoluje řád a očekává, podle něhož bude v interakci druhou stranou respektován. Vědomě se tím pro farmaceutickou firmu zařazuje do „škatulky“ (I. P.), čímž determinuje volbu náležitého vzorce jednání jejího reprezentanta. Z výše uvedeného vyplývá, že lékaři věří ve svou schopnost regulovat vztahy s farmaceutickými firmami a vyjadřují své přesvědčení, že je mají pod kontrolou. Konkrétní pravidla jsou vysloveně otázkou individuálních preferencí a variují tedy v závislosti na každém jednotlivém lékaři. „Jako já jsem ani nikdy takovej kontakt nevyhledával a myslím, že ani tak, řekněme, nevypadám, nebo nemám pocit, že by to tak nějak jako vyzařovalo tím dojmem. Takže nikdo mi takovou věc neprezentoval.“ … „Ale myslím si, že pokud k tomu člověk dokáže přistoupit rozumně, nebo neočekává od toho věci, který od toho očekávat nesmí a to je tak, že by teda jakoby k tomu přistupoval primárně s nějakým ekonomickým aspektem, tak se to podle mě dá docela dobře korigovat, no.“ (B. K., praktický lékař, 32 let) Lékaři přesto připouštějí, že v rámci interakcí s farmaceutickými firmami dochází někdy ke konfliktním situacím. Jako jedna z nejvíce nepříjemných situací a jednoznačný zásah do

klinické

autonomie

lékaře

byla

identifikována

otázka

obchodních

zástupců

farmaceutických firem na objem a důvody preskripce jimi propagovaného preparátu. Lékaři interpretují danou situaci jako nelibý nátlak na předepisování dotyčného léku a řadí ji k nejméně příjemným okamžikům styku s farmaceutickou firmou. Zajímavým zjištěním je, že lékaři sdílejí přesvědčení, že nejlepším způsobem reakce je vyhýbavá odpověď, jež původní konkrétní dotaz farmaceutického reprezentanta „nechá vyznít do prázdna“ (K. M., endokrinolog). Každý z lékařů má pro tento případ předpřipravenu specifickou odezvu, již pokaždé v případě potřeby aplikuje. Cílem strategie je nepodat farmaceutickému reprezentantovi žádnou konkrétní informaci, pomocí níž by mohl dále rozvíjet svou marketingovou strategii vůči lékaři a vyvíjet další tlak na jeho preskripci. Lékař tím chrání své právo rozhodovat o výběru léčiva a vyhýbá se závazku vůči firmě. Odpověď je proto obvykle formulována neutrálně, prezentuje preskripci léčiva jako průměrnou, nevybočující z řady předpisů konkurenčních léků. „… zeptal se, jak jeho lék píšu, řekla jsem, že průměrně (smích), samozřejmě (smích) a…“ … „Když řeknu, že málo, tak mi ho bude nutit. Když řeknu, že moc, tak půjde do lékárny a ověří si, že tomu tak není.“ (Z. A., endokrinoložka, 42 let)

177

Čelit nátlaku farmaceutických firem považují lékaři mnohdy za obtížné, avšak v oblasti udržení profesní autonomie byl mezi nimi zaznamenán pokrok z hlediska dlouhodobého vývoje. Zatímco v minulosti lékaři dovolovali farmaceutickým firmám výrazněji intervenovat do sféry lékařova rozhodování, dnešní přístup lékařů je hodnocen jako uvědomělejší a směřující k udržení nezávislosti. „… že prostě jako (lékaři) nejsou už ochotni jako skákat, jak oni pískají, jak to bylo dřív, jo.“ (Z. A., endokrinoložka, 42 let)

6.6.2

Demonstrace nadřazenosti

Jednou ze strategií, pomocí níž lékaři posilují vlastní přesvědčení zachování nezávislosti vůči farmaceutickým firmám, je demonstrace vlastní nadřazenosti v těchto vztazích. Lékaři se z hlediska postavení obou stran ve vztahu s farmaceutickými firmami necítí být rovnými partnery. Naopak v jejich myslích převládá přesvědčení, že ve vzájemném vztahu zaujímají dominantní pozici a jsou druhé straně „nadřazeni“. Patrně nejvýznamnějším zdrojem mocenského postavení je bezvýhradné právo lékaře rozhodovat (s ohledem na zájem pacienta) o svých preferencích vůči farmaceutické firmě, které v konečném důsledku determinují její výsledky. Farmaceutické firmy jsou vůči lékaři v běžné, tj. pragmatické, úrovni vztahů v roli konkurenčních výrobců, z jejichž produktů lékař, podobně jako každý zákazník, na základě vlastního uvážení vybírá. Lékaři sdílí přesvědčení vyjádřené slovy: „Já jsem se snažil většinou jako s nimi jednat, že jsme na stejný úrovni, ale to už jsem přehodnotil, a teď se s nima snažím jednat jako… (hledá slova), že jsem o něco výš než oni. Ne, nemyslím jako člověk, ale jako na tom žebříčku toho, co oni potřebujou a co já potřebuju. Oni potřebujou mě, ne já je, jo, a dávám jim to najevo. Slušnou formou, nevydírám, ale prostě protože oni si musí uvědomit, že oni jsou obchodní zástupci, kteří pracují s mrtvým materiálem, a já jsem ten, kterej vlastně to, co oni prodávaj bez jakýhokoliv rizika, tak já s tím rizikem to pouštím do, to říkám teda úplně nadneseně, jo, ale pouštím to do oběhu, a můžu… a s tím, že budu taky mít a přijímat a nést důsledky, když to podělám. A tady jasně vidíte, že to není rovný postavení. Vy jste ten, kterej to píše, kterej jim vydělá a zároveň ten, kterej když to špatně napíše a špatně to i zindikuje, tak to taky odnese. Což jim nehrozí. Takže nemůžeme bejt na stejný úrovni. Tak to je…“ (I. P., praktický lékař, 52 let) Přesvědčení o nadřazenosti lékaře je navíc posilováno prokazovaným respektem obchodních zástupců vůči nim. Byť je odhalen jako součást povinného kodexu jednání předepisovaného firmami, neustálé užívání titulu a zdvořilý přístup ze strany obchodního reprezentanta lékaře podvědomě upevňují v představě vlastní důležitosti pro farmaceutickou společnost. 178

Lze říci, že vědomí nadřazenosti je přítomno v každodenních interakcích lékaře s farmaceutickou firmou, avšak pouze v jistých situacích je mobilizována potřeba přímé demonstrace této dominance. V rámci provedených rozhovorů byly identifikovány okolnosti, které tím, že útočí na bezproblémové zdroje identity lékaře, jej vybízejí, aby zřetelně upozornil na svou nadřazenou pozici. První případ se týká samotného kontaktování lékaře farmaceutickou firmou. Lékař přistupuje k odmítnutí setkání s farmaceutickou firmou v případě, že mu další pracovní povinnosti, mezi nimi především péče o pacienty, nedovolují věnovat čas dané schůzce. Odmítnutí většinou probíhá s vědomím toho, že kontakt bude z iniciativy farmaceutické firmy v blízké době znovu vyvolán, aniž by se o to lékař musel jakkoliv zasloužit. Druhý případ se týká již samotného průběhu interakce lékaře s farmaceutickým reprezentantem. Lékař má tendenci demonstrovat svou nadřazenou pozici, když je farmaceutickým reprezentantem ve snaze podat nové informace o propagovaném preparátu zpochybňována jeho odborná znalost či dokonce odborné pozadí lékařem volených postupů léčby tím, že jsou mu dle vnímání lékaře nekriticky vnucovány nejrůznější argumenty ve prospěch doporučovaného léku, i přesto, že se neslučují s lékařovou zkušeností či prostě útočí na užití léků jiné farmaceutické firmy. Lékař si vyhrazuje právo na vědění a cítí se být nepatřičně „poučován“ či „testován“ (B. K., praktický lékař, 32 let) ve své erudici, což značně koliduje s jeho sebepojetím. V daném kontextu přistupuje k demonstraci svého latentního nadřazeného postavení. Převaha odborných znalostí je patrně nejvýznamnějším zdrojem nadřazenosti lékaře nad farmaceutickým reprezentantem a prezentace odborných znalostí je zjevně nejčastěji používanou strategií znovunastolení (resuscitace) hierarchie při jednání lékaře s obchodním zástupcem farmaceutické firmy. Roli zde sehrává vzdělání i absence klinické zkušenosti farmaceutických reprezentantů, jež nejsou lékaři považovány v informační rovině za partnery. Podle mínění lékařů medicínsky nevzdělaný člověk postrádající zkušenost z přímých interakcí s pacientem nemůže plně porozumět fungování léku v lidském organismu ani motivům lékaře pro preskripci léku často utvářeným právě vlastní zkušeností s konkrétními případy pacientů. Obvyklým řešením dané situace je odmítnutí farmaceutického reprezentanta jako komunikačního partnera a vyžádání objektivních edukačních materiálů k problematice, jež je předmětem sporu. Žádost dalších informačních podkladů často primárně slouží ke konfirmaci nadřazeného postoje lékaře, nikoliv doplnění jeho znalostí v diskutované oblasti. Lékař rovněž demonstrativně zdůrazňuje své nadřazené postavení, když pociťuje, že jej farmaceutický reprezentant neúměrně a zcela otevřeně tlačí k preskripci jeho léku nebo 179

vymáhá závazek, čímž se dopouští zásahu do lékařovy profesní autonomie. Prostřednictvím jasného signálu farmaceutickému reprezentantovi lékaři snadněji kontrolují situaci a udržují pravidla komunikace ve vytyčených mezích. Demonstrace nadřazenosti tváří v tvář má ovšem své limity. Lékaři v některých případech využívají i nepřímých strategií msty (například pověření zdravotní sestry zákazem kontaktu, stížnost na reprezentanta ve farmaceutické firmě) a výmluv s cílem vyhnout se přímé konfrontaci. „Zase když by ten konkrétní reprezentant, kterej mně nabídne kongres, se ke mně na druhou stranu choval nějakým způsobem…, tak se ho budu snažit jako zbavit a znepříjemnit mu život, když prostě by to byl někdo, kdo mě tady bude drezírovat, že píšu málo jejich preparátu atd.“ (B. J., pneumolog, 51 let)

6.6.3

Manifestace pasivity

V některých situacích kontaktu s farmaceutickou firmou, resp. nejčastěji jejím obchodním zástupcem, má pro lékaře velký význam budování pasivního dojmu. Pasivita na lékařově straně prostupuje vztahem s konkrétní farmaceutickou firmou od jeho počátku a ustupuje až v momentě, kdy se vztahy přetaví do více osobní úrovně. Již samotné kontaktování lékaře je pokládáno za iniciativu náležející farmaceutické firmě, nespadající do pracovní agendy lékaře. V tomto ohledu byl identifikován rozdíl mezi mladšími a staršími lékaři. Zatímco mladší lékaři jsou odvážnější v aktivním navazování spolupráce s novými farmaceutickými společnostmi, které případně i sami vyhledávají, starší lékaři se zavedeným jménem sice tuto strategii mladých uznávají, sami ale přistupují ke kontaktům obezřetněji a vlastní iniciativu téměř nevyvíjejí. V konkrétní interakci lékaře s farmaceutickou firmou můžeme rozlišit několik dílčích tematických okruhů, v nichž lékař projevuje různou míru aktivního zapojení. Aktivita lékaře při kontaktu s farmaceutickou firmou je považována za přednost, když odráží snahu získat více odborných informací – lékař se doptává na další údaje ohledně léčiv, žádá podrobnější studie a separátky, čímž demonstruje svou znalost a zároveň snahu o objektivitu a odstup od jediného bezvýhradného zdroje informací. Naopak striktně pasivní přístup lékař zaujímá, jedná-li se o vyjednávání podmínek spolupráce, resp. smluvení nabídky případných výhod. Hlavní iniciativa při předložení nabídky je ponechána na straně farmaceutické firmy. Lékař sám benefit zpravidla nevyžaduje, ačkoliv jej často očekává, neboť by tím jednak došlo k narušení jeho normativního sebepojetí, jednak by byla oslabena jeho vyjednávací pozice. S cílem uchovat si výhodnější postavení lékaři podle svých slov proto někdy v jednání s farmaceutickou firmou vědomě vyčkávají, zda/až se nabídka dostaví z druhé strany. 180

Podobně lékaři dlouho otálejí i s připomínkou odměny za již smluvenou spolupráci, pokud není vystavena v dohodnutém termínu. Někdy ji v zájmu zachování vnitřní integrity nechají i pozbýt platnosti. „No, to je strašný (polohlasem zděšeně), že jo. Že si o to řekne! To v životě... Já jsem si v životě o nic neřekl. Jo, když oni řeknou: „Mohli bysme jet na hory“, tak se o tom s nima bavím.“ … „Tak já vždycky čekám. Nebo když se blíží nějakej kongres, já si neřeknu „Zaplaťte mi kongres,“ jo, a čekám až do nějaký doby a, když nikdo nepřijde, tak si ho zaplatím sám. No a „Nejedete někam?“ Já povídám: „Teďka se chystám tady a tady…“ „Tak já bych Vám to zaplatil, i pro sestru třeba.“ Jezdím se setrou, sestru beru do Karlovejch Varů, tak Vám to… Tak povídám: „Chystáme se do Karlovejch Varů v listopadu“ a oni mi zajistěj bydlení třeba.“ (S. D., gastroenterolog, 60 let) Aktivní žádost o výtěžek ze spolupráce z perspektivy lékařů zesiluje pocit závazku vůči „dárci“ a zahajuje cyklus reciprocity. Naproti tomu, pokud „odměnu“ lékaři nabídne farmaceutická firma z vlastní iniciativy, lékař získává výhodnější vyjednávací pozici a udržuje si své nadřazené místo ve vztahu. Nevyžádaná nabídka nezakládá lékaři vůči firmě závazek per se. Vzbuzuje sice podvědomou potřebu reciprocity (revanšovat se), avšak ta je prožívána mírněji nežli striktní závazek. Příslib odčinění ze strany lékaře je v interakci pociťován jako dobrovolný a není explicitně garantován, ačkoliv podvědomě je oběma stranami očekáván. Udržení pasivního dojmu rovněž podporuje lékařovu image nezávislosti. Zejména starší lékaři považují za difamující ukázat před farmaceutickým reprezentantem svou „potřebnost“, aktivní žádost o benefit ze spolupráce pro ně představuje znevážení vlastního socioekonomického statusu („Mám na to.“, „Nestojí mi to za to.“). „A zase, když budu o něco škemrat, budu zavázána. To já nechci. Já si skutečně chci zachovat nezávislost. To je prostě moje priorita, jo.“ (Z. A., endokrinoložka, 42 let) Strategie aktivní žádosti o výtěžek ze spolupráce s farmaceutickou firmou, jež ve své podstatě obnažuje obchodní podstatu vztahu, je v lékařské komunitě striktně odmítána a zároveň vzbuzuje obavy z odsouzení ze strany kolegů. Lékaři se distancují od vytváření nabídek, podílí se pouze na negociaci. Lze se domnívat, že aktivní žádost se stala synonymem nekalého jednání s výrobci léčiv zejména po zveřejnění případu brněnské dermatoložky, kde bylo právě toto jednání stavěno do popředí, a lékaři dodnes dávají danou kauzu za příklad hraničního jednání. Dotazovaní v našem vzorku pro vyjádření svého postoje k aktivní žádosti o benefit od farmaceutické firmy opakovaně užívali spojení v duchu „Nejsem ten typ, co by si o něco říkal.“, jež indikuje distanci od silně zakořeněné představy negativního vzoru. Přesto nelze říci, že se lékaři staví k veškerým potenciálním výtěžkům ze spolupráce s farmaceutickými firmami nečinně. Mezi benefity od farmaceutických firem figurují některé, jež prolamují bariéru pasivity lékaře, neboť nejsou považovány za zavazující, snižující 181

vážnost a narušující osobnostní integritu lékaře. Do této skupiny patří zejména odborná literatura, která slouží vzdělávání lékaře a přeneseně tedy přináší blaho pacientům, obtížně dostupné (dle slov lékařů) zdravotnické materiály do ordinace a případně též edukační materiály pro pacienty, obojí rovněž nikoliv pro osobní potřebu lékaře, ale v zájmu konečného profitu pacienta. Potřeba vyjádřit širší „veřejný“ zájem se potom často odráží ve formulaci typu „Co můžete udělat pro naši ordinaci?“ (K. J., praktická lékařka, 31 let), jež zjevně přesouvá těžiště pozornosti od soukromého zájmu lékaře. Nelze spolehlivě ověřit, zda manifestace pasivity je více strategií jednání či spíše racionalizací užívanou lékaři k vyrovnání se s vlastním ne zcela uspokojivým jednáním. Na základě přesných a detailních popisů jednání v získaných výpovědích se ovšem domníváme, že lékaři skutečně pasivní strategii jednání v praxi uplatňují.

6.6.4

Minimalizace pocitu závazku

Lékaři posuzují spolupráci s farmaceutickými firmami podle stupně závazku, který jim z ní plyne. Pocit závazku vystupuje v různých typech vztahů různě silně. Některé nabídky a formy spolupráce s farmaceutickými firmami závazek pro lékaře vědomě nepředstavují, neboť je vytěsňován, jiné ano. Snaha vyvarovat se vytvoření závazku vůči farmaceutické firmě prostupuje celým procesem vyjednávání a stojí v základu většiny obranných strategií, jež lékař vůči farmaceutickým firmám aplikuje. Obecně lze na základě našich poznatků říci, že lékaři se snaží nalézt důvody pro racionalizaci svého jednání vůči farmaceutické firmě (včetně preskripce jejích léčiv) tak, aby se jevilo co nejpřirozenějším, stejným jako v případě, kdy by bylo založeno na vlastní vůli, a konstruují svůj vztah s farmaceutickou firmou, jako by žádné závazky neexistovaly. Zde je ovšem podstatné porozumět tomu, jak lékaři závazek pojímají. V provedených rozhovorech bylo možné vysledovat, že lékaři nejčastěji hodnotí jako nepřijatelné právě ty typy nabídek farmaceutických firem, z nichž jim explicitně plynou vymahatelné povinnosti. Nepřijatelný (či nejhůře hodnocený a obávaný) závazek vůči farmaceutické firmě pro lékaře vzniká ve chvíli, kdy je z povahy vztahu omezeno lékařovo svobodné rozhodování do budoucna. Svoboda rozhodování se pro lékaře shrnuje do dvou předpokladů – moci rozhodovat na základě vlastních znalostí a zkušeností (jež jsou nadřazeny informacím poskytovaným ze strany farmaceutických firem) a moci rozhodovat situačně na základě vyhodnocení bezprostředních potřeb a dlouhodobého zdravotního zájmu pacienta. Z tohoto důvodu je pro lékaře podstatné získávat uspokojivé informace a disponovat dostatečným 182

spektrem léků, z nichž může vybírat. Nepřijatelné omezení lékaře je pociťováno ve vztahu, kdy se cítí být „svázán“ (S. D., gastroenterolog) podmínkami spolupráce ve své klinické autonomii, zejména výběru předepisovaných léčiv pacientům. Ochota lékařů ponechat prostor pro vyjednávání podle našich zjištění končí tam, kde lékaři pociťují na sebe nepřiměřený nátlak a pokus o manipulaci, jež ohrožují rozhodovací pravomoc lékaře. Z tohoto důvodu akcentují ve vztazích s farmaceutickými firmami požadavek „maximální volnosti“ (V. K., psychiatrička). Naopak závazkem v pravém smyslu pro lékaře není potřeba revanšovat se farmaceutické firmě za poskytnutý benefit. S profesní identitou lékaře nejvýrazněji koliduje a priori závazek preskripce vůči jedné farmaceutické firmě, jenž omezuje lékařovo rozhodování „in situ“. Jedná se konkrétně o příslib preskripce léku předem domluvenému počtu pacientů za určitou, obvykle finanční, odměnu. Pro lékaře obnáší změnu v dosavadních preskripčních návycích, buď v podobě převodu pacientů na nově smluvený lék, nebo nasazením nových pacientů na daný preparát. Existuje předpoklad, že farmaceutická firma bude v případě takovéto spolupráce vyžadovat kontrolu dodržování dohody s lékařem prostřednictvím dokládání lékařských předpisů, rodných čísel dotčených pacientů apod., což lékaři podle svých slov neradi dopouštějí. Kromě jedné lékařky (K. J.) považují všichni dotazovaní lékaři tuto relativně častou nabídku farmaceutických firem za nepřijatelnou. Hlavní konflikt zde spočívá v omezení svobody lékařova rozhodování situačně v zájmu pacienta. Nejlepší zájem pacienta vyhodnocený v konkrétní interakci je přitom vyzdvihován jako hlavní východisko lékařova rozhodování o léku. Lékaři argumentují, že jelikož neznají dopředu potřeby a zastoupení svých pacientů, pro něž by byl daný lék indikován, nemohou přislíbit pevně stanovený objem preskripce. Negativně hodnotí ale i střet této nabídky s preskripcí ostatních léčiv, která běžně používají, a tedy považují ji za širší omezení vlastního preskripčního chování a patrně i ohrožení vztahů s ostatními farmaceutickými firmami. Zachování možnosti spolupráce s ostatními firmami je pro lékaře velice důležité, neboť se stává jedním z podstatných argumentů udržení nestrannosti lékaře. „Takhle: nepřijal bych nic, co mě bude omezovat ve svobodným rozhodování, co budu psát, a jak se budu chovat vůči pacientům nebo ostatním firmám. Tak tam…, do toho bych jako nešel, protože v tu chvíli se stáváte pro tu firmu jejich vlastně… (hledá slova) nájemnej člověk a jste na nich i závislej po stránce vlastně komunikační a de facto už většinou to je taková záležitost, která vás nějakým způsobem může i… se stanete vydíratelným, což nelze.“ (I. P., praktický lékař, 52 let) Se silným, nelibě prožívaným pocitem závazku vůči farmaceutické firmě se lékařům obvykle pojí i dárky vyšší hodnoty a finanční odměny. Lze se domnívat, že ve většině případů 183

se jedná pouze o jiný pohled (ze strany odměn) na výše popsaný a priori příslib výlučné preskripce vybraného léku, která bývá ze strany farmaceutických firem štědře odměněna. „… já si vůbec neumím představit, že bych nějaký farmaceutický firmě řek o nějakej přístroj nebo něco, jo. Neřkuli, že samozřejmě tady jako to na co se díváte, tak to jsou jako, začneme od nějakejch sto padesáti tisíc za každej kus a jdeme nahoru, jako, takže co by ona ode mě musela chtít, abych, abych opravdu jaksi, já jsem si zasloužil tohle tady, jo. Takže já si to neumím představit vůbec.“ (J. Z., kardiolog, 49 let) Pocit závazku vůči farmaceutické firmě, jak již bylo uvedeno, posiluje rovněž aktivní žádost lékaře o benefit. Není-li benefit lékařem vyžádán, je snáze považován za milou pozornost či odměnu za přirozenou práci lékaře, za niž není třeba být farmaceutické firmě zavázán a oplatit odměnu vlastním recipročním jednáním. Naopak mezi dárky, jež podle slov lékařů nezakládají pocit závazku vůči farmaceutické firmě, neboť jsou považovány za běžnou a ve srovnání s příjmy farmaceutických společností nenákladnou pozornost, lékaři jmenují odbornou literaturu, drobné pomůcky do ordinace, ale rovněž pozvánky na semináře, obědy a večeře a odměny za dlouhodobou preskripci, tj. benefity, jež farmaceutická firma poskytuje lékaři bez předchozí dohody a nejsou tedy „spojené s žádnou podmínkou“ (S. H., gastroenteroložka). Vlastní i plošné popření závazku vůči farmaceutické firmě na základě „drobného benefitu“ v podobě pozvánky na společenskou večeři vyjadřuje endokrinoložka Z. A. následovně: „To, že jdu na večeři a hradí mi ji někdo jinej, mě to nezavazuje k tomu, abych psala jeho lék, a nikdo to tak nebere, jo.“ Z výčtu benefitů, jež lékaři pokládají za nezávazné, je patrné, že se vyznačují nižší finanční hodnotou (je posuzována z dvojí perspektivy – absolutně z hlediska ekonomické nákladnosti a relativně vůči finančním možnostem farmaceutických firem) a pokrývají poměrně široké spektrum nabídek farmaceutických firem. Zaznamenaný trend můžeme ve shodě se zjištěními Carla Elliotta [2006: 86] interpretovat jako větší ochotu lékařů přijímat benefity nižších hodnot, jež mají nižší potenciál narušovat pocit nezávislosti lékaře. Malé dárky jsou podle autora „očkováním, injekcemi sebe vědomí, jež utvrzují lékaře v tom, že se nikdy nenechá zkorumpovat penězi.“ Jelikož ovšem lékaři reflektují očekávání farmaceutických firem, že uvedené benefity podpoří preskripci jistého léčiva, lze se domnívat, že ačkoliv popírají, že by se cítili na základě těchto nabídek striktně zavázáni, podvědomá potřeba „splacení dluhu“ je i zde přítomna.

184

„Nikdy to není za to, že vy tam sedíte a koukáte a něco z toho máte, to tak prostě není, protože ta firma v prvý řadě chce vydělat. A proto vlastně si vás tam pozve a vy jí musíte něco odvést, jo.“ (I. P., praktický lékař, 52 let) Na tomto místě lze upozornit na klasický poznatek Marcela Mausse, podle něhož pocit závazku obvykle vyplývá již z obecné potřeby reciprocity, jež je inherentní rituálu darování. „Pozvání musí být oplaceno, stejně tak jako „zdvořilost““ [Mauss 1999: 133]. Ačkoliv však lékaři mohou pociťovat podvědomou potřebu odvděčit se, pokládají ji za pouhou potenciální možnost či svévolné rozhodnutí, nikoliv danou nutnost, neboť u těchto typů benefitů nepředpokládají, že jejich oplacení bude farmaceutickou firmou vymáháno. Explicitní připomínka, kdy farmaceutický reprezentant upozorňuje lékaře na závazek a vynucuje jeho odčinění, nekoresponduje s lékařovým očekáváním ponechání svobodné volby a respektu k nadřazenému postavení lékaře, staví jej do pozice „vazala“ (S. D., gastroenterolog) a porušuje implicitní vzorce jednání, „tichou dohodu“, a proto lékař popírá veškeré závazky a zaujímá vůči farmaceutické firmě negativní postoj. „Někdy mi přijde, že tak jako mě tlačej a mají pocit… že tak jako mě tlačej do pozice jako dlužníka. Přitom… jo, já jim nic nedlužím. Jo, ale někdy mám takovej pocit, že opravdu přijdou a „Tak co, tak jak si stojíme, co?“ A o co jde, že jo?! (ironicky)“ (Z. A., endokrinoložka, 42 let)

6.6.5

Deekonomizace interakcí

Přestože mezi lékaři panuje povědomí o tom, že farmaceutické firmy vystupují v roli obchodníka a navazují kontakty s lékaři primárně za účelem generování zisku, sami se od aplikace ekonomické logiky distancují a své vlastní vztahy s výrobci léčiv odmítají definovat jako obchodní kontrakty. Lékaři podle svých vyjádření zaujímají negativní postoj k farmaceutickým reprezentantům, kteří vůči nim uplatňují obchodní strategie v čisté, demaskované podobě, naopak oceňují ty vztahy, v nichž jsou zjevné obchodní operace potlačeny, případně nahrazeny nepřímými marketingovými taktikami. Jsou velice senzitivní vůči jakýmkoliv neskrývaným pokusům farmaceutických reprezentantů „koupit“ (B. J., D. A.) jejich rozhodování, neboť se jeví jako výraz neúcty vůči „antiekonomickému“ étosu medicíny a etickému principu nezávislosti lékařské profese. Naopak cítí se lépe a bezpečněji v interakcích, v nichž je odsunut hlavní účel prodeje léku do pozadí, kde není akcentována ekonomická logika směny a které působí jako nezávazné zprostředkování informací o léčivech či neformální rozprava. Byť rozeznávají skutečný účel některých maskovaných marketingových taktik farmaceutických firem, pomocí nichž jsou zjemňovány „agresivní“ (D. A., B. K., I. P.) prodejní způsoby jednání a je „falešně “ (L. K.) vyjadřován respekt vůči 185

lékaři, na rozdíl od přímo manifestovaných obchodnických postupů nenarušují tyto taktiky lékařovo sebepojetí a i přes zjevnou povrchnost naplňují jeho očekávání, že bude respektován ve svém nadřazeném postavení a jsou proto otevřeně přijímány. Pro lékaře je podstatné udržet si v interakci s obchodním zástupcem farmaceutické firmy dojem, že jeho svrchovaná moc a právo svobodného rozhodování nebyly dotčeny a že altruistický zájem o pacienta, jenž má být hlavním lékařovým cílem, nebyl zastíněn ekonomickou logikou vnucovanou zvnějšku tržně orientovaným farmaceutickým průmyslem. Přímá nabídka obchodní spolupráce je vnímána jako pokus o narušení lékařovy autonomie, „sesazení lékaře z trůnu“ a snaha o přivlastnění rozhodování o léčbě farmaceutickou firmou, na niž lékař obvykle reaguje demonstrací své nadřazenosti. Náš výzkum tímto zjištěním potvrzuje poznatek antropologa Michaela Oldaniho [2004: 333] získaný z vlastních zkušeností z práce obchodního zástupce farmaceutické firmy (tedy pohledem na tutéž problematiku z druhé strany), podle něhož základem úspěchu jednání farmaceutických reprezentantů s lékaři je citlivě dodržovat implicitní normy sociálního prostředí, do něhož vstupují a „prodávat bez prodeje“, tedy usilovat o to, aby jednání s lékařem nepůsobilo primárně jako obchodní kontrakt. „… sympatičtější je asi ta, která mi jakoby se snaží mě něčím podpořit, něco mi dát, ale nedělá to úplně takovým tím flagrantním způsobem, tim sprostym prodavačskym způsobem, jestli mi rozumíte. Jó, že prostě tak tady chcete léky, tak se dohodneme za kolik co (demonstrativně tleská do rytmu) jako, jo to mi vadí. A že takový některý jsou taky. Tak to mi vadí. Já mám rád, když je to takový jako vztah na nějaký normální úrovni, že jo, když mě nechaj se jakoby rozhodnout a nestřílí na mě, že se jako nějak dohodneme a tohleto, jako.“ (M. D., praktický lékař, 31 let) V našem vzorku popisovala některé své vztahy s farmaceutickými firmami jako čistě obchodní transakce pouze jedna dotazovaná lékařka. V tomto případě se jednalo o mladou čerstvě atestovanou praktickou lékařku, která si několik měsíců před účastí ve výzkumu zřídila vlastní soukromou praxi a vztahů s farmaceutickými firmami využívá primárně pro snížení nákladů spojených s jejím provozem a pořízení základního vybavení ordinace: „Asi bych si s nima netykala, to myslim, že by jako nedělalo dobrej nějakej jako obchodní vztah, ani na to není čas, protože to je prostě většinou v průběhu ordinace…“ … (Déle přemýšlí) „Pak je jedna firma, která vlastně taky, mám takhle léky, pro ní teda teď píšu míň, protože jsou celkem dost neznámý, a tak ta přijde čistě jenom: „Kolik jste toho napsala?“, dám jí recepty, a ona mi „Co potřebujete?“, tak tam je to čistě o tomhletom.“ (K. J., praktická lékařka, 31 let) Čistě obchodnický přístup lékaře k farmaceutickým firmám je tolerován tím více, čím více lékař oficiálně zastává formální roli ekonoma. Tento rozdíl se vyjevil při popisu vyjednávání nemocničních primářů a přednostů klinik s výrobci léčiv. Lékaři v těchto pozicích 186

s farmaceutickými firmami jednají jménem zdravotnického zařízení a z titulu ekonomické dimenze své funkce, jejich uznaným úkolem ve vztazích s farmaceutickými firmami je sledování

ekonomických

zájmů

jejich

zařízení,

případně

oddělení.

V

interakci

s farmaceutickou firmou vystupují méně v roli lékařů a jsou naopak více ekonomy, manažery. Je proto naopak žádoucí, aby tyto vztahy byly co nejvíce transparentní a nevstupovaly do nich žádné skryté dohody. Ve své pozici jsou také více vzdálení pacientům nežli řadoví lékaři, jejichž primárním úkolem je péče o pacienty a role vztahů s výrobci léčiv není v rámci jejich činnosti pevně ukotvena. Opět se zde vracíme k odkazům lékařů na chybějící regulaci systému vztahů lékařů s farmaceutickými firmami, jež vzbuzuje nejistotu ohledně jejich budování. „Samozřejmě někdy člověk mu(sí), nebo musí, někdy člověk jako jejich služby vyhledává, třeba když potřebuje, já nevím, domluvit, aby někde byl lék, kterej je jinak s vysokým doplatkem, aby byl s nižším doplatkem, nebo něco takovýho, což třeba já nedělám. To dělá někdo, kdo je třeba jakoby zodpovědnej za nějakou věc, za něco... Spíš starší doktoři, třeba se domlouvá, aby prostě v nemocnici byl ten lék bez doplatku, protože tam chodí víc pacientů, tak se domlouvá, aby ta léčba pro ty pacienty byla ekonomicky únosnější, tak potom samozřejmě může vyjít iniciativa i ze strany těch doktorů. Já sám jsem asi nikdy nikoho aktivně neoslovoval.“ (K. M., endokrinolog, 31 let) Jednou ze strategií potlačení obchodní orientace interakcí s farmaceutickými firmami se jeví být přesun důrazu na informační přínos o léčivech, resp. požadavek alespoň minimálního informování o kvalitě léku, o němž bylo blíže pojednáno v kapitole 6.5.3.

6.6.6

Personalizace a budování osobních vztahů

Výše zmíněné tendenci popírat obchodní bázi vztahů s farmaceutickými firmami odpovídá další zjištění našeho výzkumu, že lékaři velmi často podporují neformální styl jednání a nebrání se ani přenosu vztahů s výrobci léčiv do osobní úrovně. Lékaři naopak preferují, utvoří-li se v rámci interakcí s farmaceutickým reprezentantem „hezký vztah“, jak trefně definuje rozvoj osobní dimenze praktická lékařka D. A. Budování osobních vztahů s farmaceutickými reprezentanty může být chápáno jako způsob „deekonomizace“ vztahu, neboli posunutí spolupráce z obchodní roviny do zdánlivě neobchodní úrovně. Iracionalita rozhodování na základě ovlivnění sociálním kapitálem se zdá být pro lékaře přijatelnější nežli ovlivnění ekonomickými motivy. Neformální styl jednání je obvykle iniciován farmaceutickými reprezentanty, nicméně lékaři je vřele vítán. Podle výpovědí lékařů se již samotná konverzace s farmaceutickým 187

reprezentantem v rámci běžných interakcí neomezuje pouze na věcná sdělení, ale mnohdy jsou zařazena i nejrůznější zdvořilostní témata (počasí, témata spojená s obdobím návštěvy – například dovolená), jež mají podle lékařů za cíl „odlehčit jednání“ (S. D.). S vybranými farmaceutickými reprezentanty lékaři rovněž vzájemně sdílejí i osobnější záležitosti – hovoří o svých rodinách, koníčcích apod. Neformální komunikace je pro lékaře důležitou součástí poznávání farmaceutického reprezentanta, na základě něhož je možné budovat další vztah. Vývoj neformální komunikace v závislosti na různých typech obchodních zástupců i její důležitost pro pokračování vztahu lékaře s farmaceutickou firmou popisuje pneumolog B. J.: „… chodí sem zástupkyně firmy, která ví, že máme doma čtyři jezevčíky, takže se bavíme o psech, ona má taky psy, takže se bavíme o tom, a někdy takováhle komunikace je příjemnější a svým způsobem i důležitější než ty informace farmaceutický. Protože je to opravdu o tom, že pak se člověk na tu firmu a na ty preparáty dívá přes toho reprezentanta, kterej je mu třeba sympatičtější. Ale nemělo by to člověka ovlivnit, že jo.“ Významnou roli pro rozvoj vztahu s farmaceutickou firmou podle slov lékařů hrají vzájemné osobní sympatie obou stran, jež stojí v základu dlouhodobých styků lékařů s vybranými farmaceutickými firmami. Praktický lékař I. P. vyjadřuje důležitost vzájemné náklonnosti lékaře a farmaceutického reprezentanta, s níž se ztotožňují i ostatní lékaři, slovy „je to o lidech.“ U lékařů můžeme tedy pozorovat snahu aplikovat do pracovních vztahů pravidla hodnocení převzatá z osobního života. Z hlediska predikce úspěšnosti vztahů lze vysledovat i některé osobní charakteristiky, jež mají větší potenciál zaujmout různé skupiny lékařů. U lékařek všech věkových skupin bylo identifikováno, že vřelejší vztahy chovají k farmaceutickým reprezentantkám podobného věku, jež se nacházejí ve stejné životní etapě a sdílejí obdobné starosti. Naopak lékaře oslovují více mladší farmaceutické reprezentantky nežli

obchodní

zástupci

zrcadlící

charakteristiky

lékaře.

Pociťuje-li

lékař

vůči

farmaceutickému reprezentantovi při jeho návštěvách sympatii, je ochoten se účastnit dalších firemních

akcí

spíše

společenského

charakteru.

Osobní

vztahy

mezi

lékařem

a farmaceutickým reprezentantem se podle výpovědí našich respondentů obvykle utvrdí mimo ordinaci lékaře, zejména při společných obědech či v rámci setkání více lékařů na společných večerech organizovaných farmaceutickými firmami. Lze předpokládat, že neutrální místo setkání usnadňuje lékaři vystoupit z jeho profesní role, opustit očekávání na ní kladená a vyhnout se rolovému konfliktu, přítomnost dalších kolegů poskytne schválení lékařovu jednání. Popsanou cestou může dojít k rozvoji dlouhodobého kladného vztahu lékaře s farmaceutickým reprezentantem, jenž může být v budoucnu přenesen i na jeho nástupce a zakládat dlouhodobě pozitivní vztah lékaře k dané farmaceutické firmě. 188

Dotazovaní lékaři střední a starší generace, kteří mají s farmaceutickými firmami několikaletou zkušenost, připouštějí, že za dobu své praxe navázali silný osobní vztah s jednou či dvěma farmaceutickými firmami.97 Tyto vztahy jsou pokládány za zcela výjimečné a odlišné od ostatních běžných kontaktů s dalšími farmaceutickými firmami. Jsou pojímány nikoliv jako pracovní vztahy, ale jako vztahy „jako každé jiné“ (H. K.), myšleno běžné mezilidské vztahy. Svou angažovanost vůči druhé straně lékaři vyjadřují v označení „potkat svého reprezentanta“ (D. A.), „jednat se svou farmaceutickou firmou“ (S. H.).98 Za hlavní výhodu tohoto vztahu je považována vzájemná důvěra a možnost spolehnout se na podporu druhé strany, ale zároveň transparentnost vzájemných očekávání, díky níž nedochází k porušení nastavených vzorců vzájemného sociálního jednání. Z pohledu lékaře je vyloučeno, že farmaceutický reprezentant poruší společné rituály a dopustí se jednání, které by bylo lékařem nelibě přijímáno. Význam osobní povahy vztahů, zdá se, narůstá s postupnou regulací dané oblasti v systému zdravotní péče. Koalice založené na osobních vazbách překračují pro obě strany rámec směny a mají potenciál přetrvat i za nepříznivých vnějších podmínek, tj. mimo platný legální řád. Budování osobních vztahů s reprezentanty farmaceutických firem je v tomto smyslu maskovanou strategií redukce nejistoty v atmosféře obav z odhalení (I. P., B. K.). „Dejme tomu, za mnou choděj čtyři reprezentanti teďka, mluvíme pořád o tý jedný jediný, protože se zbytkem je to čistě formální záležitost, tak když Vám řeknu, že já nevím, že mi napekla vánoční cukroví, já jsem jí přivezla z chalupy mátu apod. jako jo, prostě to je opravdu, to je prostě už vztah jinej. To už není vztah zástupkyně a lékařka, jo.“ (Z. A., endokrinoložka, 42 let) O blízkosti některých farmaceutických reprezentantů lékařům svědčí i skutečnost, že lékaři je spontánně považují za dobré známé. Tento zajímavý postřeh se vyjevil v úvodu provedených rozhovorů, kdy byli lékaři kontrolně doptáváni, zda někdo z jejich rodiny, blízkých či přátel pracuje ve farmaceutickém průmyslu, s původním cílem ošetřit případné rozdíly v postojích plynoucí z těchto blízkých vazeb. Přestože žádný z dotazovaných lékařů neuvedl, že by pro farmaceutickou firmu pracoval někdo z členů jeho rodiny či blízkých přátel (primární je zde osobní vazba mezi jedinci, zaměstnání ve farmaceutické firmě je sekundární), vzbudila u dotazovaných otázka jisté rozpaky ohledně toho, zda uvádět mezi blízkými osobami vybrané farmaceutické reprezentanty, s nimiž se lékař seznámil 97

Dlužno říci, že u mladších lékařů jsme pozorovali nižší ochotu osobně se angažovat ve vztazích s farmaceutickými firmami, jež může značit obecnou tendenci posunu k racionálnímu stylu budování vztahů. Je ovšem rovněž možné, že nižší osobní angažovanost je zapříčiněna pouze prozatímním nedostatkem příležitostí k rozvinutí osobnějších vztahů vlivem krátké doby praxe začínajících lékařů. 98 Text ztučněn ad hoc pro tento účel autorkou, tj. nemá za cíl zdůraznit specifika řečového projevu dotazovaného.

189

při interakcích v rámci své práce (primární je tedy zaměstnání ve farmaceutické firmě a pracovní kontakt s lékařem, osobní vazba je sekundární). V rámci podrobnějšího vysvětlení byli tito farmaceutičtí reprezentanti konsensuálně zařazováni do kategorie „dobrých známých“, tj. lidí, s nimiž má lékař méně blízký vztah nežli s přáteli (označení nejbližších obchodních zástupců za přátele se dotazovaní lékaři povětšinou bránili), ale zároveň s nimi udržuje neformální kontakt a jsou mu tedy bližší než jedinci, kteří pro něj představují běžné pracovní kontakty. Zejména z důvodu deklarovaných výhod vyplývajících z přenesení vztahů na osobní úroveň a dlouhodobé osobní spolupráce lékaři zaujímají negativní postoj vůči vysoké fluktuaci obchodních zástupců farmaceutických firem, již zaznamenávají ve své praxi. Stížnost na narušování již zavedených vztahů s farmaceutickými reprezentanty byla opakována napříč výzkumnými rozhovory, což lze pokládat za potvrzení důležitosti budování těchto osobních vazeb. „Přitom já si právě myslím, a kdykoliv kdokoliv se mě na to ptal, že si myslím, že je lepší, aby se ti dva znali. Jako Česko je trošku něco jiného, než je Amerika prostě. Amerika jsou všichni happy a všichni rozesmátí atd. a tady fůra věcí záleží na komunikaci, na tom, že se lidi znají, a když se znají, tak spolu jsou schopni komunikovat lépe atd.“ (B. J., pneumolog, 51 let)

6.7 Role pacienta a laické veřejnosti ve vztazích lékařů s farmaceutickými firmami V předchozích kapitolách byla věnována pozornost různým dimenzím dyadického vztahu lékařů s farmaceutickými firmami. Na tomto místě začleníme do zřetele třetí stranu - postavu pacienta, jenž je jakožto příjemce zdravotní péče z podstaty věci konečným a definitivním článkem podmiňujícím fungování celého systému. Naším cílem bude sledovat, v jakém smyslu se pacient stává součástí výše popsaných vztahů z perspektivy lékařů – jak vnímají jeho roli a naopak jaká očekávání mu připisují, jak se vypořádávají s existencí svých vztahů s farmaceutickými firmami ve směru k pacientovi v myšlenkové úrovni i v konkrétních interakcích s nemocnými. Blíže se také podíváme na to, jak se lékařům jeví a jak hodnotí postoje široké laické veřejnosti k pojednávané problematice. Doplnění pohledu lékařů na obě tyto skupiny – pacienty a laickou veřejnost - uzavírá celý soubor aktérů, kteří formují lékařovo vnímání vztahů s farmaceutickými firmami.

190

6.7.1

Role lékaře vůči pacientovi ve světle vztahů s farmaceutickými firmami

Ze získaných výpovědí našich komunikačních partnerů vystupují tři hlavní dimenze lékařské role, které lékaři v rámci problematiky vztahů s farmaceutickými firmami vůči pacientům uplatňují a s jejichž pomocí konstruují svou profesní identitu. Ačkoliv se je pro lepší porozumění pokusíme na tomto místě analyticky izolovat, jsou ve skutečnosti v myslích lékařů vzájemně propojené a v tomto smyslu neoddělitelné. V prvé řadě lékař vůči pacientovi zaujímá roli vykonavatele altruistického poslání, k němuž je přistupováno s očekáváním pomoci a s důvěrou v nezištnost a nestrannost rozhodování, jehož hlavním cílem je naplnění zdravotního zájmu pacienta a jenž za tímto účelem jedná ve shodě s primárním etickým imperativem lékařské profese „primum non nocere“. Zadruhé lékař vystupuje vůči pacientům v paternalistické roli autority, jež napomáhá usměrňovat pacientovo hodnocení jednání lékaře, vyhnout se přímým konfrontacím a dodává respektu lékařovým rozhodnutím. Lékaři dle vlastního uvážení regulují roli pacienta v proměňujícím se systému poskytování zdravotní péče. V neposlední řadě námi dotazovaní ambulantní lékaři usilují o zachování reputace „dobrého služebníka“ ve smyslu obchodního jména, jenž napomáhá udržet si loajální pacientskou „klientelu.“

6.7.2

Pacient jako symbol – „primum non nocere“

V první řadě je blaho pacienta pro lékaře všudypřítomným imperativem profesní etiky, který symbolicky prostupuje procesem utváření i bilancování vztahů s výrobci léčiv. Již dříve jsme uvedli, že uspokojení zdravotního zájmu pacienta je akcentováno jako svrchovaný cíl lékaře prostupující všemi úrovněmi vztahů s farmaceutickými firmami. Podle našich zjištění lékaři při popisu svých vztahů s výrobci léčiv neustále ujišťují, že pacientovo blaho zůstává zohledněno, a naopak vylučují, že by v důsledku těchto vztahů docházelo k jeho poškození. Co se týče preskripčního chování, i v případě ovlivněné preskripce je vždy zdůrazňován primární racionální výběr indikovaného léčiva s ohledem na potřeby pacienta. V tomto smyslu je zdravotní zájem pacienta lékaři symbolicky vyzdvihován nad případné benefity ze vztahů s farmaceutickými firmami a stává se hlavní racionalizační strategií lékařů. „To je to zásadní, že pokud někomu napíšu nějaký lék, tak jsem přesvědčena, že prostě to je ten pravej a ten indikovanej, jo.“ (D. A., praktická lékařka, 53 let)

191

6.7.3

Přínos vztahů lékaře s farmaceutickou firmou pro pacienta

Vedle pacientova zdravotního zájmu percipují lékaři zařazení v našem vzorku na straně pacientů rovněž silně zastoupený ohled na finanční nákladovost léků. Výše doplatku léku je podle vyjádření lékařů často jediným a klíčovým požadavkem pacienta na předepisovaný preparát. Tento požadavek je plošně přisuzován valné většině pacientů, ti, kterým doplatek nevadí, patří dle mínění lékařů spíše mezi výjimky. Ambulantní lékaři (na rozdíl od nemocničních) se proto cítí být při výběru léčiva tlačeni k integraci ekonomického hlediska nejen z přídělového principu řízené péče a požadavku hospodárnosti vlastního provozu, ale rovněž ze strany pacientů. Naši komunikační partneři vnímají zohledňování finančních možností svých pacientů jako povinnost a právě zde vidí velký přínos nabídky alternativních generických preparátů snižujících původní cenu originálních léčiv a některých benefitů poskytovaných farmaceutickými firmami, zejména vzorků léčiv. Potřeba monitoringu úhrad léků pojišťovnami a možnost rozšíření spektra užívaných léčiv o levnější alternativy je pro lékaře v tomto smyslu další legitimizací udržování kontaktů s několika výrobci chemicky srovnatelných preparátů, zejména s generickými firmami. Podle vyjádření lékařů nedochází k tomu, že by na základě svého vztahu s farmaceutickou firmou předepisovali pacientovi bez dalšího dražší preparát (obvykle originální), mají-li k dispozici vhodnou levnější alternativu (generickou). Na druhou stranu, ohled na výši doplatku je prezentován jako sekundární kritérium výběru léčiva bezprostředně uplatňované hned po volbě vhodné indikace. Iracionální preference preparátu na základě vztahu s farmaceutickou firmou podle lékařů vstupuje až do výběru z řady léčiv stejné finanční nákladovosti pro pacienta. Redukci výdajů za léky u vybraných pacientů řeší dvě lékařky v našem vzorku (K. J., V. K.) také dlouhodobým poskytováním vzorků léčiv obdržených na základě dohod s farmaceutickými firmami. V obou případech lékařky podle svých výpovědí jednají v nejlepším zájmu pacienta, který je do této koalice zahrnován, aniž by si byl vědom pozadí daných vztahů. Spolupráce probíhající mezi lékařem a farmaceutickou firmou je výlučně záležitostí těchto dvou stran. Z uvedeného vyplývá, že vztahy lékařů s farmaceutickými firmami i ovlivněná preskripce jsou z hlediska uspokojení ekonomických zájmů nemocného považovány za přínosné, jinými slovy i pacient z těchto vztahů v konečném důsledku profituje. „Takže nejradši máte originál samozřejmě, a když je originál dneska stejně drahej jako ty generika, tak asi píšu originály. Ale samozřejmě musíte zohledňovat ten sociální faktor a když to je firma Krka, která určitě je..., nebo Sandoz, to jsou renomovaný firmy 192

a když mají generikum, tak zkrátka chcete ušetřit tomu pacientovi ty peníze, že jo. Když má stejnej lék za menší peníze, tak zkrátka jim to napíšete.“ (S. D., gastroenterolog, 60 let) Užitek pro pacienta byl zdůrazňován i v souvislosti s vybranými benefity poskytovanými lékaři farmaceutickou firmou. Jak bude popsáno detailněji v další kapitole, stává se konečný prospěch pacienta konstitučním prvkem celé jedné kategorie benefitů. Na tomto místě uveďme, že možnost reference na pacientův prospěch výrazně zvyšuje relevanci a legitimizuje lékařovo přijetí daru.

6.7.4

Nárok pacienta na lékařův čas

Další oblastí, v níž podle našich zjištění lékaři reflektují superioritu zájmů pacientů nad svými vztahy s farmaceutickými firmami, je sféra nároků na lékařův čas. Pacient má podle vyjádření lékařů přirozeně větší právo na to, aby mu lékař věnoval svou pozornost, nežli farmaceutický reprezentant, který lékaře navštíví v ordinaci. Zatímco péče o pacienty je lékařovou primární povinností, kontakt s farmaceutickými firmami je v lékařově pracovní době považován za zbytný. Ve všech rozhovorech se potvrdilo, že lékaři nesou velice nelibě, když dochází k prolínání časového úseku vyhrazeného pro péči o pacienty (tj. ordinačních hodin) s časem věnovaným farmaceutickým reprezentantům. Byla zaznamenána častá stížnost na nahodilé návštěvy farmaceutických reprezentantů bez předchozího objednání, jež zasahují do lékařovy práce a vzbuzují na straně lékaře tenzi a obavu o mínění pacienta. Přesto nelze říci, že by sféra lékařovy pozornosti v rámci ordinačních hodin byla v realitě vlastněná výlučně pacienty. Podle vyjádření našich komunikačních partnerů jsou za běžných okolností neočekávané návštěvy farmaceutických reprezentantů trpěny, i když lékaři se podle svých slov snaží zmírnit pociťovaný konflikt tím, že apelují na rychlé jednání (S. D., V. K., B. K.), usilují uspokojit nároky obou stran například tím, že péči o pacienta delegují v mezičase na zdravotní sestru (S. D., S. H.), případně schůzku předčasně ukončují, přesahuje-li lékařem vymezený prostor (L. K., J. Z.). Někteří lékaři (I. P., S. H.) zmiňují, že svou ochotu přijímat neohlášené návštěvy limitují, a v případě, kdy se sejde více naléhajících farmaceutických reprezentantů v krátkém čase, setkání v zájmu hladkého „odbavení“ pacientů zcela odmítají. Lze tedy shrnout, že lékaři i z hlediska nároků na svůj čas reflektují normativní nadřazenost zájmu pacienta nad zájmem farmaceutické firmy. Nedodržení tohoto požadavku je lékařem vnímáno jako narušení pacientova očekávání a na straně lékaře způsobuje napětí v roli. „Nebo třeba když vím, že je tam hrozně lidí, tak řeknu sestře, že žádnýho reprezentanta 193

nechci. Jo, protože mně je to trapný vůči lidem, že by to tady jako měl ještě tak jako zdržet trošku, i když jako když je hodně lidí, tak to já jako, to je otázka fakt jako rychlosti, protože nemám to ráda, jo. Vůči těm pacientům mi to přijde takový jako ne v pořádku.“ (H. K., praktická lékařka, 50 let)

6.7.5

Nárok pacienta na informace

V rámci našeho výzkumu jsme se rovněž zajímali o to, zda a případně v jaké formě se výrobci léčiv stávají předmětem komunikace dotazovaných lékařů s pacienty. Ukázalo se, že základním východiskem lékařů k poskytování informací o farmaceutickém průmyslu je, že tržní souvislosti léčiv nejsou pro pacienty srozumitelné, relevantní ani dostatečně vypovídající vzhledem k hlavnímu účelu vzájemných interakcí s lékařem - poskytované léčbě. Hlavní sdělení o farmaceutických firmách ve směru k pacientům můžeme shrnout do dvou oblastí – na informace o výrobci léčiva doporučovaného pacientovi lékařem a na informace o vztazích lékaře s farmaceutickými firmami.

6.7.5.1 Informace o výrobci léčiva Obsah standardní komunikace s pacientem lze podle výpovědí ambulantních lékařů v našem vzorku schematicky rozdělit na sféru medicínských informací, do níž se řadí informace o diagnóze, případně jejím vývoji, navrhované či podstoupené léčbě, včetně zpětné vazby pacienta, a sféru ekonomických informací, týkající se bilancování nákladů léčby pro pacienta.99 Lékaři disponují o každém léčivu širokou agendou informací, jež ve směru k pacientům výrazně redukují. Dotazovaní lékaři shodně mají za to, že samoúčelná informace o výrobci léčiva není pro pacienta relevantní ani užitečná a do vzájemné komunikace ji proto obyčejně nezařazují. Podle lékařů toto sdělení zcela míjí oblast zájmu pacienta a nepatří do skupiny informací, jež pacienti od lékařů očekávají. Na základě vnímání lékařů pacienti reflektují konkurenci mezi více paralelně existujícími alternativami léčiv pouze v jediném případě, když bilancují jejich doplatky, což je zároveň jedinou podstatnou oblastí vztahující se k tržním vztahům, o níž mají být zpraveni. Informace o výrobci léčiva není pro pacienta podle lékařů v žádném z uvedených ohledů rozhodující. „… člověk ví, kterej…, že ten pacient potřebuje ty léky, tak mu ty léky dá, nasadí mu je, ale je mu (rozuměj pacientovi – pozn.) už jakoby jedno, od který firmy to bude…“ (M. D., praktický lékař, 31 let) 99

Na popis průběhu interakcí lékaře s pacientem se náš výzkum detailně nezaměřoval, neboť v zájmu orientace na naplnění hlavních výzkumných cílů již nezbyl pro toto téma potřebný prostor.

194

Potřebuje-li lékař pacientovi zprostředkovat informaci, která se nějakým způsobem dotýká konkurenčních podmínek na trhu s léky, například v rámci nabídky výběru při nasazování nového léku, při změně medikace apod., upouští od tržních souvislostí a strategicky volí zjednodušený jazykový kód, který podle lékařova předpokladu odpovídá smýšlení pacienta o této oblasti. Informace o rozdílném výrobci je lékaři předkládána například následujícími způsoby: „… řeknu, že je to ta samá pilulka, protože nechci, aby měli pocit, že je šidím, to je opravdu ta samá pilulka jenom v jiný krabičce.“ (S. D., gastroenterolog, 60 let) „Hlavně jako to mu napíšu na kus papíru, že jo, ať ví, že tohle, mu tam napíšu (demonstrativně píše do bločku od farmaceutické firmy X = Y) se rovnalo tomuhle. (H. K., praktická lékařka, 50 let) „Většinou jim řikám, že to je stejnej lék, ale že zrovna tady mám vzorek, jako ne, nezabíhám do podrobností, že mám nějakou třeba výhodu s tou farmaceutickou (firmou).“ (K. J., praktická lékařka, 31 let)“ Lze se domnívat, že do značné míry reaguje jednání a míra sdílnosti lékařů na obecnou percepci očekávání pacientů i postavení lékaře v interakci s pacientem. „Průměrný pacient“ byl lékaři v našem vzorku představen jako pasivní jedinec, který se aktivně do volby terapie příliš nezapojuje, spokojí se základními informacemi o léčbě, jež mu lékař poskytne, zajímá se o finanční náklady, avšak podrobnějšímu zdůvodnění volby lékaře ani alternativním možnostem léčby nevěnuje pozornost. V případě, že se je lékař sám pokusí předložit, často je odmítá s tím, že spoléhá na lékařovu erudici. Ačkoliv dotazovaní lékaři se shodují v tom, že vlivem informační exploze pomalu přibývá informovaných a angažovaných pacientů (sami lékaři považují získávání informací v laických zdrojích spíše za matoucí, nežli informativní.), stále vnímají trend pasivního přístupu a respektu autority lékaře jako zcela převažující. Reflektujíc tento stav, lékaři zaujímají komplementární roli vůči takto percipovanému typu pacientů, i když současně deklarují svou ochotu poskytovat informace relevantní z hlediska léčby a zapojit pacienty do výběru léčiva, projeví-li o to zájem. V zájmu zvýšení „compliance“ například nechávají pacienty vybrat z více alternativních cenově stejně nákladných preparátů na základě názvu, obalu, konkrétního provedení aplikační formy a podobných dodatečných charakteristik léku. Obecně lze ovšem na základě uvedených poznatků soudit, že i v ambulantní složce stále převládá u lékařů všech věkových skupin v jistém smyslu paternalistický přístup k pacientům, který je z pohledu lékařů konzervován zejména ze strany pasivních pacientů. Z hlediska vzájemné interakce je však pro lékaře podle jejich vyjádření podstatná pacientem zprostředkovaná zpětná vazba o léku. Reflexe spokojenosti pacienta s lékem a jeho 195

snášenlivostí utváří lékařovu klinickou znalost, výrazně modifikuje jeho následné rozhodování „in situ“ i jeho obecný postoj k léku. Kvalita léku otestovaná vlastní zkušeností vítězí podle slov lékařů nad doporučeními i nabídkami farmaceutických firem.

6.7.5.2 Transparentnost vztahů lékařů a farmaceutických firem Informace o vztazích lékařů s farmaceutickými firmami vystupující ve vzájemné konverzaci s pacienty se pro lékaře v našem vzorku rozlišují na „explicitní“ a „implicitní.“ Přímá zmínka o jakýchkoliv kontaktech se zástupci farmaceutického průmyslu se v komunikaci s pacientem neobjevuje, což je vysvětlováno ze dvou úhlů pohledu. Jednak podle lékařů pacienti tyto informace neočekávají a ani nedisponují patřičnou orientací v problematice, aby byli schopni vyvozovat z nich relevantní důsledky pro práci lékaře a svou léčbu. Podle lékařů by mohlo docházet na straně pacientů ke zbytečnému zmatení a rozvoji neopodstatněných předsudků, kdyby byli jakýmkoliv způsobem vtahováni do problematiky. Toto naše zjištění koresponduje se základní argumentační linií, jež je v zahraničních sociálněvědních kruzích v současné době rozvíjena proti efektivitě „disclosure statementu“, o nemž bylo pojednáno více v kapitole 4.4.2.5 teoretické části diplomové práce [například Cain et al. 2005: 20; Dana, Loewenstein 2003: 254; Elliott 2004: 22]. Na druhou stranu byly zaznamenány i názory, že pacient není oprávněn disponovat o lékaři danými informacemi, neboť se jedná o agendu spojenou s lékařovou prací, stejně jako například vedení účetnictví s pojišťovnami apod., jež je rovněž pacientům z principu nedostupná. Pacient má podle lékařů právo být zaangažován do všech záležitostí bezprostředně se týkajících jeho léčby, avšak nikoliv do sféry lékařovy další práce. „Tohleto mi nepřijde nějak jako důležité. To už je spíš jako moje interní záležitost, že... jaksi… (hledá slova) To, to nepovažuji nějak za důležité pro ně. Ale když to chtějí vědět jako, tak třeba, tak jim řeknu, když trvají na tom, že chtějí prostě to, co měli předtím, tak jim v tom vyhovím vždycky, nebudu vytahovat jako jiný lék prostě.“ (V. K., psychiatrička, 29 let) Druhý okruh se týká implicitních informací o vztazích lékaře s farmaceutickými firmami, tj. shrnuje veškeré náznaky a indikátory spolupráce, jež mohou být ve vzájemné interakci lékaře s pacientem předloženy. V získaných rozhovorech jsme zaznamenali, že podle lékařů mohou vztahům s výrobci léčivých přípravků v očích pacienta nasvědčovat zejména poskytované vzorky léčiv, snaha o zapojení pacienta do studie léku a veškeré informace o provedených studiích a další poučení o stanoviscích firmy k jisté problematice léčby. Mezi dotazovanými zakládají jednotlivé popsané indikátory různé předpoklady i reakce. 196

Zatímco někteří lékaři se domnívají, že poskytování vzorků léčiv a přizvání pacientů k účasti na studiích léků mohou vzbudit na straně pacienta podezření ze zapojení lékaře do účelových vztahů s farmaceutickými firmami, většina dotazovaných se shoduje, že pacienti obvykle chovají k lékaři důvěru a spojují si jejich povolání s altruistickým posláním a tradičním solidárním étosem českého systému zdravotní péče spíše nežli s touhou po zisku, což u nich potlačuje racionální úvahy popsané jinými skeptičtějšími komunikačními partnery. U první skupiny lékařů je myšlenka podezíravosti pacienta nesena přesvědčením, že zatímco z nemocničního prostředí má pacient respekt a snadněji důvěřuje veškerým praktikám nemocničních lékařů, vůči péči ambulantního lékaře udržuje, byť jen o něco, větší odstup. Podle druhé skupiny lékařů neodpovídá očekávání nekorektního jednání lékařů pacientovu myšlení, proto ani za pomoci popsaných indikátorů nedomýšlí veškeré souvislosti jednání lékaře. „Pacienti se nezajímají o farmaceutické firmy nebo o to, zda je doktor spojen s firmou. Pacienti to nedomýšlí. Pořád bych řekla, že medicína je brána jako poslání, ne že lékař poskytuje službu. Lékaři podle lidí nepotřebují peníze, nemusí spát. Bude se to otevírat s tím, jak se bude zavádět nadstandard atd.“ (V. D., dermatoložka, 39 let)“ Co se týče informací indikujících kontakty s farmaceutickými firmami, jež lékaři poskytují pacientům, dvě lékařky v našem vzorku (D. A. a Z. A.) uvedly, že svým pacientům v rámci informování o předepisovaném léku někdy dokládají dobrý účinek právě výsledky studií výrobců léčiv či poskytnutím reference na farmaceutického reprezentanta, a zároveň se domnívají, že jejich pacienti mohou vědět o vztazích s farmaceutickými firmami, jelikož je nedomýšlejí. Ostatní dotazovaní lékaři podobné informace neposkytují, neboť je dle svých slov nepovažují za důležité. Zvláštní skupinu indikátorů představuje vzájemná konfrontace pacientů s farmaceutickými reprezentanty v čekárnách. Podle lékařů jsou obchodní zástupci farmaceutických firem pro pacienty dobře rozpoznatelní, neboť jsou obvykle velmi dobře oblečeni, nosí brašnu s logem firmy a, jak bylo vysvětleno výše, lékaři bývají přijati přednostně. Pacienty může toto jednání podle zkušeností lékařů někdy podráždit, avšak podle jejich slov se potvrzuje očekávání, že pacienti si „nedovolí“ lékaři stěžovat, čili potenciál přímé konfrontace s pacientem je podle lékařů minimální. Zároveň i zde lékaři předpokládají, že návštěva farmaceutického reprezentanta vzbudí maximálně chvilkové pohoršení, avšak pacienti z ní nevyvozují další závěry o lékařově angažovanosti ve vztazích s farmaceutickými firmami, na základě nichž by lékaře posuzovali, proto není třeba zaujímat strategické jednání. Jedná se o odraz stále platného tradičního paternalistického vztahu českých lékařů s pacienty, kdy lékař 197

spoléhá na svou autoritu, prostřednictvím níž se vyhýbá přímé konfrontaci s pacientem v otázce vlastních vztahů s farmaceutickými firmami. „To možná řeknou sestře, ale doktorovi to neřeknou. Doktorovi si to nedovolej říct. To je, i když odhlídneme vůbec od těch firem, tak sestře vrčej, že prostě musej na mě čekat takovou dobu, že tohleto, ale tady u mě už jsou jako ťuťuťu ňuňuňu a už jako se chovají jinak, než u tý sestry.“ (B. J., pneumolog, 51 let)

6.7.6

Orientace pacientů v problematice a jejich postoj ke vztahům lékaře s farmaceutickými firmami

Dotazovaní lékaři soudí, že pacienti mají velice omezený vhled do problematiky vztahů s farmaceutickými firmami. Shodují se v tom, že pozornost veřejnosti na vztahy lékařů s farmaceutickými firmami zaměřila až masivní medializace kauz brněnské dermatoložky a pseudokongresů lékařů v Egyptě, do té doby se jednalo o latentní fenomén přístupný výhradně zástupcům lékařské profese. Z tohoto pohledu jsou vztahy lékařů s farmaceutickými firmami u nás aktuálním tématem, neboť dříve nebyly podle slov lékařů laiky vůbec reflektovány. Nedávná medializace případů nekorektních vztahů lékařů s farmaceutickými firmami, jež na veřejnosti obecně škodí obrazu lékařské profese, sice formuje povšechné obecné mínění pacientů o těchto vztazích, ale nemá podle dotazovaných vliv na postoje ke

konkrétním

individuálním

lékařům.

Žádný

z našich

komunikačních

partnerů

nezaznamenal, že by jej pacient podezíral z nekorektního jednání s farmaceutickými firmami. Podle lékařů pacienti z tohoto hlediska konkrétní lékaře vůbec neposuzují. Většina pacientů projevuje vůči lékařům tradiční postoj respektu a důvěry a promítá do nich svá očekávání, že se nenechají ve svém rozhodování ovlivnit a budou jednat v nejlepším zájmu pacienta. „Ale jako já bych řekla, že většina těch lidí to bere tak, že jako vám věří, jo, že jako nabídnete nějaký preparát, tak on to tak jako vezme, že tak to je.“ (H. K., praktická lékařka, 50 let) „… to je věčně vytváření čarodějnic, to oni, že to dělají všichni doktoři atd., ale málokterej pacient by přišel k doktorovi a řekl by to, verbalizoval v ambulanci.“ (K. M., endokrinolog, 31 let) „Na lékaře se lidi dívají jinak. Je to poslání. Ano, ale odsud posud.“ (S. D., gastroenterolog, 60 let) V tomto bodě jsou naše zjištění komplementární s výsledky zahraničních výzkumů s pacienty (tedy s pohledem druhé strany) blíže představenými v kapitole 4.4.2.6 teoretické části práce, v nichž bylo prokázáno, že pacienti mají tendenci přistupovat k vlastním lékařům 198

s důvěrou a očekáváním pomoci a nepřipouštět nebo podhodnocovat negativní vliv vztahů lékařů s farmaceutickými firmami [například Dana, Loewenstein 2003; Cain et al. 2005].

6.7.7

Veřejnost a farmaceutické firmy – reflexe, hodnocení a relace k postojům laiků

Víme-li, jak lékaři reflektují vnímání vztahů s farmaceutickými firmami pacienty, je namístě klást si otázku, jak se podle nich staví k problematice veřejnost, tj. laici bez ohledu na jejich akutní potřebu lékařské péče. Na základě výpovědí našich komunikačních partnerů se dá říci, že obraz veřejného mínění o pojednávané problematice je jim zprostředkován ze dvou hlavních zdrojů – z mediální prezentace a vlastí zkušenosti z interakcí s blízkými, v nichž se stal fenomén vztahů s farmaceutickými firmami předmětem komunikace. Ze všech poskytnutých výpovědí lze soudit, že lékaři vnímají postoj veřejnosti vůči vztahům s farmaceutickými firmami jako silně negativní a a priori přisuzující lékaři zanedbání pacientova zájmu ve prospěch vlastního obohacení. Vůči takto percipovanému postoji se lékaři vymezují tvrzením, že laik nemá dostatek informací, chybí mu kompetence a široká profesionální zkušenost, na základě nichž by mohl rozumně posoudit motivy lékaře i míru, do jaké spolupráce s farmaceutickou firmou ovlivňuje jeho jednání, a podle toho racionálně zformovat své mínění. Lékař na základě svého odborného vzdělání a klinické zkušenosti ví lépe, kam může zajít, a zároveň je přesvědčen, že dokáže své jednání kontrolovat a regulovat. Jelikož laická veřejnost je exkludována z privilegované skupiny vědění, nevlastní monopol znalostí a postrádá tedy základní východiska nutná k rozhodování, není podle lékařů plně kompetentní se k problému vyjadřovat. Dotazovaní lékaři se podle svých slov komunikaci o farmaceutických firmách s lidmi ve svém sociálním prostředí, kteří nejsou zdravotníky, vyhýbají, neboť cítí z jejich strany podezíravost a nepochopení. Tematika vztahů s farmaceutickými firmami je tak lékaři vyčleňována výhradně pro lékařkou komunitu znalou problému (v rozsahu popsaném v předchozím textu). „Kdysi (důraz) jsem to, dávno, se snažil zkusit se svým bratrem, kterej je nezdravotník, a pochopil jsem, že vůbec neví, o čem mluvíme.“ (I. P., praktický lékař, 52 let) Obraz vztahů lékařů a farmaceutických firem, který je zprostředkován médii, vnímají naši komunikační partneři jako neobjektivní, vykreslující „podružné“ (D. A.) negativní jevy na úkor informování o přínosu farmaceutického průmyslu pro systém zdravotní péče. Podle lékařů je farmaceutickým firmám médii a posléze veřejností a priori přisuzována role korupčníků, jejichž jediným cílem je ovlivnit lékaře, aby odhlédl od reálných potřeb pacienta a jednal v souladu se svými soukromými zájmy, s čímž nelze podle jejich mínění souhlasit. 199

Situace ve vztazích s farmaceutickými firmami je ve skutečnosti mnohem lepší, než vyplývá z mediálních prezentací, a proto jí není třeba věnovat více pozornosti, než si zaslouží. „Takže si myslím, že ty média,… (přemýšlí krátce) není to úplně jakoby ten pravej obrázek, kterej je ve skutečnosti. Protože někdy si už myslíte, jak ty farmaceutický firmy příšerně prostě, to prostředí, jak korumpujou ty doktory, to jak to poškodí toho pacienta, a ono to tak není.“ (M. D., praktický lékař, 31 let) Lékaři pociťují, že existující mediální obraz vrhá negativní světlo na celou lékařskou profesi a její image navenek, zároveň však způsobuje nátlak a vyvolává napětí uvnitř dotčených vztahů s firmami a na obou zainteresovaných stranách podněcuje atmosféru obav z obvinění z nekorektní spolupráce, která popírá reálný přínos těchto vztahů. V popsaných podmínkách silně negativní všeobecné percepce vztahů s farmaceutickými firmami lékaři akcentují svou obavu z veřejné kompromitace. Dobrá reputace lékaře v jeho sociálním prostředí je, zejména u ambulantních odborníků, kteří vykonávají své povolání svrchovaně, sami za sebe, vysoce ceněnou hodnotou, „značkou“ a zárukou dobré práce, jež s profesním vzestupem lékaře roste a nabývá na významu. Lékaři cítí, že případným odhalením, byť dle jejich vnímání korektních, vztahů s farmaceutickými firmami, by mohlo být jejich renomé výrazně ohroženo a loajalita pacientů oslabena (v krajním případě by mohlo vést až ke ztrátě „klientely“), proto usilují vyhýbat se demaskování svých vazeb s farmaceutickým průmyslem navenek. „… tam mediálně prošlo plno provokací, který měly soudní dopad, a to si myslím že nějak žádný zdravotník tohle by takhle nechtěl projít a když se podíváte, tak ono… oni to i mediálně se toho chytnou vlastně bulvární noviny, ty to překroutí. Tam málokdy vidíte pravdu, jak to je. Ty chtějí senzaci, že jo. Takže oni tam toho lékaře většinou totálně zdiskreditujou, vytrhnou věci z kontextu, do úst mu vložej něco, co mnohdy řekl, ale v jiným…, v jiným stylu, v jiném…, v jinejch souvislostech, a ten dopad je nejtragičtější právě pro něj. Přijde o dobrý jméno. Jo a to vám dělá strašně moc, takže z toho důvodu do toho dneska ty vstupy jsou čím dál tím horší, jo.“ (I. P., praktický lékař, 52 let)

6.8 Percepce benefitů farmaceutických firem Ačkoliv nebylo primárním cílem našeho výzkumu zmapovat jednotlivé konkrétní formy benefitů poskytovaných lékařům farmaceutickými firmami a otázky na ně byly zařazeny do scénáře rozhovoru spíše jako podpůrný nástroj ukotvení výpovědí lékařů v reálné praxi, podařilo se i k tomuto tématu získat bohatý materiál, jejž se pokusíme v této kapitole strukturovat podle kritérií, která se vyjevila ve sděleních dotazovaných lékařů. Na tomto místě je podstatné zmínit, že až dosud nebyl brán zřetel na rozdíly mezi jednotlivými typy benefitů 200

a do vztahů s farmaceutickými firmami byly zahrnovány všechny typy „interakcí a dárků“ určených lékařům.100 Domníváme se, že uplatnění konvergentního přístupu [Oldani 2004: 331] v rámci samotného výzkumu i stěžejní části předložené analýzy je opodstatněné, neboť v provedeném výzkumu se potvrdilo, že účinky jednotlivých výhod jsou vzájemně propojené, úzce souvisejí se vztahem k farmaceutickému reprezentantovi, jenž determinuje postoj lékaře k farmaceutické firmě jako takové, a odvíjí se rovněž od vztahů lékaře s ostatními společnostmi.101 Sledujeme-li komplexní cíl porozumění lékařově interpretaci vztahů s farmaceutickými firmami a významům, jež jsou těmto vztahům přikládány, není bez dalšího možné jednotlivé benefity vydělovat a prezentovat je izolovaně od širšího sociálního kontextu. Přesto se v následujícím textu odchýlíme od doposud aplikovaného přístupu, neboť se domníváme, že percepce jednotlivých forem nabídek farmaceutických firem lékaři je zajímavou reflexí etických norem lékařského prostředí, posouvá naše porozumění postojům lékařů k jednotlivým farmaceutickým firmám a vhodně doplňuje primární účel výzkumu o subjektivní popis konkrétních průvodních jevů prostředí, v němž se vztahy odehrávají. Přijetím divergentního prizmatu přistupujeme v této kapitole k prezentaci jednotlivých benefitů farmaceutických firem určených lékařům, které napomáhají porozumět jinak nepřehledné sociální realitě.

6.8.1

Obecná percepce benefitů farmaceutických firem

Utužování

vztahů

lékařů

s farmaceutickými

firmami

prostřednictvím

zajišťování

nejrůznějších benefitů není v českém prostředí řídkým jevem. Na základě výpovědí našich respondentů můžeme shrnout, že některé typy benefitů se již staly pevnou součástí očekávání lékařů v situaci, kdy jsou farmaceutickou firmou kontaktováni.102 Ačkoliv naše výstupy nedovolují zabývat se touto myšlenkou hlouběji, lze se domnívat, že bez vidiny potenciálních benefitů by se ochota přijímat reprezentanty farmaceutických firem, potažmo udržovat kontakty s výrobci léčiv, snížila. Internalizovaná očekávání „odměny“ popisuje praktický lékař M. D.: „Pak samozřejmě jako člověk má takový to očekávání jakoby, takový to za očekáváním, takový to druhý očekávání, že čeká, co z něj vypadne. Jako myslím třeba i ta propiska, 100

O „interakcích a dárcích“ jako kategoriích vztahů farmaceutického průmyslu s lékaři v mikroúrovni viz kapitolu 4.4.2.2. 101 Více ke specifické roli obchodního zástupce v rámci jednotlivých forem vztahů lékařů s farmaceutickými firmami v kapitole 4.4.2.3 teoretické části práce. 102 Preparáty výrobců, kteří lékaře nekontaktují, jsou podle vyjádření některých dotazovaných v konkurenci ostatních „aktivních“ farmaceutických firem „podvědomě“ odsouvány do pozadí zájmu.

201

že jo. To už se tak jako těší na toho reprezentanta, to má takovej, řekl bych „pavlovskej reflex“, vidí člověk někdy reprezentanta, někdy pozitivní někdy negativní, tak už ho prostě rád pozve dál a uvidí se, co mu nabídne.“ Je nutné poznamenat, že z hlediska přístupu k poskytování benefitů naši komunikační partneři registrují rozdíl mezi „originálními a generickými“ farmaceutickými firmami. U originálních farmaceutických firem lékaři zaznamenávají trend kultivace nabídek a snahu o regulaci jednání v rámci závazných etických kodexů. Naopak jednání generických firem je hodnoceno jako „agresivnější“ (I. P.) a z hlediska etiky rozvolněné až bezbřehé. V jeho pozadí vnímají dotazovaní snahu kompenzovat lékaři chybějící reálnou přidanou hodnotu propagovaného preparátu. V závislosti na percipovaných rozdílech mezi oběma typy farmaceutických výrobců variují i očekávání nabídek a vzorce jednání lékařů vůči nim, což vyjadřuje praktická lékařka H. K.: „Zase to musím trošku upřesnit tak, že jako trošku je možná rozdíl mezi generickou firmou a originální firmou, protože originální firma asi se vám jako víc postará o ten kongres, (odmlka) materiál jako spíš bude řešit ta generi(cká). Ta vám vyřeší i ten kongres, ale i ten materiál, třeba jo. Takže to si myslím, že ta originální firma jako (nevyhoví), pokud vám nepřijde přímo sama s nabídkou, jo.“ (H. K., praktická lékařka, 50 let) V rámci svých výpovědí lékaři zmiňují několik různých typů benefitů, které jim farmaceutické firmy nabízejí. V zásadě je možné rozdělit na základě přístupu lékařů veškeré tyto výhody do čtyř skupin – dárky hmotné i nehmotné, vzdělávací akce, vzorky léčiv a přímé platby.

6.8.2

Dárky

Kategorie „dárků“ od farmaceutických firem je velice rozmanitá, neboť obsahuje nejrůznější typy hmotných a nehmotných benefitů.103 Zároveň je kategorií, již lékaři nejčastěji samovolně zmiňují a již ve svých myslích spontánně dále strukturují. Z provedených rozhovorů vyplývá, že níže uvedená typologie dárků tak, jak ji konstruují sami lékaři na základě svých zkušeností

103

Termín „dárek“ dotazovaní lékaři spontánně neuváděli a ani jej při předložení tazatelkou nepřijímali za vlastní. Naopak se jeho užití spíše bránili zřejmě pro jeho příliš osobní konotaci. Sami ovšem jednotící označení pro tuto kategorii benefitů nemají, užívají běžně nejrůznějších opisů a o „dárcích“ v tomto smyslu většinou hovoří jako o nabídkách farmaceutických firem (což opět svědčí o silné potřebě přenesení iniciativy na stranu výrobců léčiv). Bohužel se nám v české slovní zásobě nepodařilo nalézt lepšího jednotícího výrazu pro kategorii „dárků“ ve výše popisovaném smyslu, proto jej i přes popsané výhrady v textu užíváme. Označení navíc koresponduje se zahraničními kategorizacemi, jež byly představeny v kapitole 4.4.2.2 teoretické části práce.

202

a zřejmě částečně reflexivně vůči existujícím regulačním opatřením, se objevuje konsensuálně mezi všemi dotazovanými lékaři a stává se klíčem k pochopení rozdílů v jejich postojích.104 Nejběžnější skupinu benefitů od farmaceutických firem můžeme označit jako všimné.105 Zahrnuje dárky nejnižších hodnot, které jsou podle lékařů farmaceutickými firmami poskytovány při každém kontaktu. Do této kategorie patří veškeré reklamní předměty a propagační materiály firem, zejména letáky, ale také „brandované“ propisovací tužky, bločky, diáře, kapesníčky, trička, případně další drobné upoutávky s logem léčivého preparátu. Jejich poskytování vnímají lékaři jako „automatické“ (B. K.), plošné a neadresné. Je vnímáno jako „standardní postup“ (M. D.) farmaceutických firem. Při návštěvách v ordinaci jsou drobné pozornosti pokládány za samozřejmou kompenzaci lékařovy ochoty věnovat čas farmaceutickému zástupci. Z hlediska psychologických teorií motivace lze říci, že tyto základní dárky se staly za dobu přítomnosti farmaceutických firem v českém systému zdravotní péče pro lékaře hygienickým faktorem, jenž nesmí chybět, avšak jeho motivační potenciál je nízký. Z hlediska této skupiny dárků lze mezi lékaři identifikovat efekt nasycení, kdy původně oceňované pozornosti jsou dnes přeneseny do roviny samozřejmostí bez výraznějšího diferencujícího účinku. I v této základní úrovni benefitů lze pozorovat ocenění originálních předmětů, jež si lékaři lépe vybavují. Obecně ovšem můžeme shrnout, že potenciál drobných dárků ovlivnit preskripční chování lékaře je vnímán jako velice nízký až nulový. Další

kategorii

dárků,

již

lékaři

spontánně

konstruují,

označují

jako

věci

„pro ordinaci.“ Pojmenování skupiny se na základě našich zjištění jeví jako obecně přijímané a reprodukované napříč lékařským stavem, neboť odkaz na „ordinaci“ byl v různých obměnách opakován většinou dotazovaných. Nabízí se proto otázka, co konkrétně se skrývá za daným označením. Podle vnímání lékařů zahrnuje tato skupina veškeré benefity, jež jsou využitelné pro práci nebo profesní rozvoj lékaře a zušlechtění jeho ambulantního pracoviště a v konečném důsledku znamenají prospěch pacienta. Mohli bychom je chápat jako dárky vysoce relevantní z hlediska výkonu lékařovy práce. Praktická lékařka K. J. uvádí, že dárky pro ordinaci představují výhodu pro „obě dvě ty strany z toho trojúhelníku“, jimiž míní právě pacienta a lékaře. Akcentaci užitku obou stran lze považovat za hlavní konstituční prvek této skupiny benefitů. Z výpovědí lékařů se zdá být patrné, že reference ke konečnému prospěchu pacienta je hlavní legitimizací přijetí dárků této kategorie. Prospěch lékaře se jeví

104

Více k právní a etické regulaci forem spolupráce viz kapitolu 4.4.2.4 v teoretické části. V jazyce zákona bychom mohli říci, že se jedná o tzv. připomínkovou reklamu – viz kapitolu 4.4.2.2 teoretické části. 105

203

jako čistě pracovní a je vždy spojován s pacientovým blahem. Mezi dárky pro ordinaci lékaři řadí benefity různých finančních hodnot. Spektrum variuje od materiálového vybavení ordinace, tj. špátlí, zdravotních karet, podložek apod. (K. J., D. A., B. K.), přes drobné lékařské nástroje typu fonendoskopu (D. A., L. K.), tonometru, váhy pro pacienty (Z. A.) atd., až po větší lékařské či kancelářské přístroje, jako je CRP (I. P., K. J.) či osobní počítač (I. P., Z. A.). Ačkoliv mezi lékaři nepanovala jednoznačná shoda ohledně hranice hodnot dárků pro ordinaci, z rozhovorů se zdá být patrné, že příslušnost do této skupiny ospravedlňuje i přijetí relativně dražších dárků. Potenciální vliv daných benefitů na lékařovo preskripční chování není odmítán, jeho intenzita je však odvozována právě od hodnoty daru, jež určuje míru percipovaného závazku lékaře vůči farmaceutické firmě, která jej poskytla. „… pokud bysme se bavili o tom, co farmaceutická firma třeba nabízí jako…, řekněme… (odmlka - dlouze hledá slova) jako nějakou formu řekněme zlepšení kvality péče v tý daný ordinaci, tak jsou to i některý věci z přístrojovýho vybav(ení)… nebo nabídnou vám, že vám jsou ochotni i dodat materiálový nebo přístrojový vybavení, ať už jsou to třeba ústenky nebo rukavice nebo špachtle do krku nebo něco takovýho.“ (B. K., praktický lékař, 32 let) Svébytnou kategorii pro lékaře představuje odborná literatura, již lze částečně přiřadit mezi dárky pro ordinaci, ale jejíž hlavní přínos je spatřován v zajištění kontinuálního rozvoje vzdělání lékaře, jež je jedním ze základních požadavků této profese. Odborná literatura, jak již bylo zmíněno v předešlém textu, se mezi lékaři těší velkému přijetí a je právě díky edukační funkci považována za nejvíce relevantní benefit určený lékařům ze strany farmaceutického průmyslu. Z výpovědí dotazovaných lékařů lze soudit, že je rovněž dárkem užívaným pro ilustraci přínosů a neškodnosti vztahů s farmaceutickými firmami. Jelikož odborné publikace se v myslích lékařů pevně pojí se vzdělávacím účelem a jsou prosty případných postranných profitů, projevují lékaři podle svých slov největší otevřenost vůči aktivní žádosti o tento dárek. Obvykle je ale lékařům podle jejich slov učiněna nabídka odborné literatury farmaceutickým reprezentantem (častý bývá tento zvyk koncem kalendářního roku v období Vánoc), ať již se jedná o publikaci, na níž se farmaceutická firma sponzorsky podílí, nebo je lékaři nabídnuta volba dle vlastního výběru. Lékaři konsensuálně pokládají koupi odborné literatury za „milou pozornost“ (B. J.) a s ovlivněním preskripčního chování ji obecně příliš nespojují. Proti skupině dárků „pro ordinaci“ lékaři stavějí dárky tzv. „pro sebe“. Jedná se o kategorii benefitů, jež nepřinášejí užitek pro práci lékaře, a profit, který z nich lékaři plyne, je čistě soukromý. Použijeme-li analogii trojúhelníku, navrženou praktickou lékařkou K. J., akcent je u této skupiny kladen na prospěch lékaře a farmaceutické firmy, strana pacienta 204

zůstává nezohledněna (tj. ne nutně poškozena). Do skupiny osobních benefitů lékaři řadí jak hmotné, tak i nehmotné dárky. Z materiálních výhod jmenujme zejména kávovary (D. A.), šaty (L. K.), auta (I. P.), ale i drobnější dárky, jež si lékař odnáší mimo ordinaci, nebo které slouží v ordinaci zvýšení osobního komfortu lékaře, z nemateriálních osobní dovolené pro lékaře, případně jejich rodiny. Oproti předchozím benefitům „pro ordinaci“ jsou dárky této skupiny pro lékaře obecně více difamující a z hlediska percepce etických norem méně přijatelné. Míra osobní distance k nim variuje nejen na základě jejich finanční hodnoty, ale rovněž v závislosti na osobním mravním profilu každého jednotlivce (na rozdíl od dárků „pro ordinaci“, jež jsou principiálně akceptovatelné všemi dotazovanými lékaři). Nicméně jelikož někteří dotazovaní (S. H., V. K., M. D.) naznačují, že vědí o konkrétních případech akceptace osobních dárků vysokých hodnot u svých kolegů, reálně lze očekávat vyšší ochotu přijetí, než je deklarována. „Nadstandard“, jak označuje osobní dárky praktická lékařka D. A., je ve výpovědích lékařů automaticky spojován s dobrými osobními vztahy s farmaceutickými reprezentanty a se „zásluhovým principem“, nejčastěji v podobě vysoké preskripce léčiva farmaceutické firmy, která benefit zajišťuje. „A jako nikdy jsem si nevzala nic pro sebe. Skutečně ne. Mám tady jednu váhu od jedný firmy, jo. Tu si domů neberu, ale vážím si na ní pacienty.“ (Z. A., endokrinoložka, 42 let) V získaných rozhovorech bylo možné vysledovat, že patrně vlivem masivní mediální kampaně a dosavadních pokusů o regulaci se synonymem soukromých úplatků od farmaceutických firem (a zároveň symbolem období rozmachu osobní spolupráce lékařů s farmaceutickými firmami na přelomu tisíciletí) staly „zahraniční zájezdy do exotických zemí s volnočasovými aktivitami“ a „rychlovarné konvice,“ jež jsou v myslích lékařů zakořeněny jako silně kompromitující a tedy nežádoucí (aby byly vůbec nabízeny). Zvláštní kategorii v rámci osobních dárků tvoří pohoštění a pozvánky farmaceutických firem na akce společenského charakteru. Ačkoliv dvě dotazované lékařky (L. K. a V. K.), jež patří spíše ke kritičkám intervencí farmaceutického průmyslu do lékařské práce, explicitně vyjádřily svůj principiálně odmítavý postoj k těmto akcím, pro většinu lékařů v našem vzorku jsou dané interakce součástí „etablované praxe“ setkávání lékařů s farmaceutickými firmami, byť vzbuzují sociální desirabilitu a ne vždy jsou bez dalšího přiznávány. Praktická lékařka H. K. dokládá institucionalizaci setkání u poledních jídel slovy: „Samozřejmě, ano, jak to je dneska zvykem, reprezentanti zvou na oběd.“

205

Interakce tohoto typu jsou obvykle praktikovány s farmaceutickými firmami, s nimiž má lékař vztahy na osobní bázi, nebo jsou součástí „balíku benefitů“ pro nemocniční kolektivy. Mezi „alimentární složky“ (Z. A.) dárků od farmaceutických firem podle výpovědí lékařů spadají zejména obědy s farmaceutickými reprezentanty, společenské večeře a případně snídaně pro lékařský personál v nemocnicích při ranním hlášení. Společné obědy lékařů s farmaceutickými reprezentanty se odehrávají pouze ve dvojicích s oblíbenějšími zástupci a poblíž sídla lékařovy ordinace. Tento benefit byl lékaři v rámci provedených rozhovorů spontánně přiznáván jen zřídka (H. K., V. K.), což svědčí o citlivosti tématu pro lékaře. Často deklarovaná tendence lékařů objednávat farmaceutické reprezentanty na dobu polední pauzy, případně čas po skončení ordinačních hodin (S. D., B. K., B. J.) ovšem indikuje, že skutečná míra využití obědů by mohla být mezi dotazovanými lékaři vyšší. Další benefit tohoto druhu, společenské večeře oficiálně vedené „jakože seminář“ (Z. A.) zajišťuje farmaceutická firma pro skupinu lékařů (na základě našich poznatků obvykle dva až šest účastníků), s nimiž udržuje vztahy spolupráce. Jedná se o výhradně společenskou akci, jejíž program není spojen s prezentací farmaceutické firmy a obsah komunikace je pouze osobního rázu. Obecně lze říci, že setkání při společenských událostech posilují dobré vztahy lékařů k zástupcům farmaceutických firem a napomáhají rozvoji osobních vazeb. Akcent na budování vzájemných vztahů v rámci společenských akcí oproti akcím vzdělávacího charakteru klade psychiatrička V. K.: „No, protože to tam není jakoby vyloženě o nějakých kontaktech s firmami, o spolupráci, ale je to, že jo,… jsou tam prostě všichni lidi jakoby tak nějak spolu, i s těmi lékaři, přednášející atp. A tohleto… tam není jakoby ten primární účel prostě. Jo, takže tam si můžu v podstatě i vybrat, jestli s těmi lidmi se prostě budu bavit, anebo ne. Zatímco tady prostě, kdybych se tvářila jako „Ježiš,“ to by asi úplně jako nebylo nejlepší.“ Co se týče vlivu na preskripční chování, vysvětlují jej lékaři v tomto případě pomocí modelu převrácené kauzality, podle něhož předepisování léčiv dané farmaceutické firmy předcházelo dobrým vztahům s ní. Nelze však říci, že by byl potenciální účinek společenských akcí lékaři přiznáván.

206

Schéma č. 9: Strukturace dárků farmaceutických firem z hlediska uspokojení zájmu  jednotlivých aktérů 

Zdroj: autorka

6.8.3

Vzdělávací akce

Jak již bylo mnohokrát zmiňováno, další vzdělávání lékařů patří nejen k povinným požadavkům lékařské profese, ale sami lékaři je vnímají jako velice podstatný předpoklad úspěšného výkonu své práce. Považují proto za velmi důležité a relevantní účastnit se nejrůznějších vzdělávacích akcí, jež se jim nabízejí. Podpora celoživotního vzdělávání lékařů farmaceutickými firmami je z důvodu nedostatku financí ve zdravotnickém systému nahlížena jako nezbytná, a potenciální konflikt zájmů není vnímán jako významný. V rámci vzdělávacích akcí podporovaných farmaceutickými firmami lékaři rozlišují dva typy programů - přednášky či semináře a tuzemské či zahraniční kongresy. Přednášky a semináře jsou vzdělávací akce menšího rozsahu obvykle přímo pořádané farmaceutickými firmami. Podle slov lékařů se může jednat o jednorázové akce s krátkým několikahodinovým programem, až po vícedenní setkání (obvykle „prodloužený víkend“), nebo pravidelné opakující se cykly přednášek buď v místě lékařova bydliště, nebo ve větším spádovém městě (v tomto případě může farmaceutická firma zajistit lékaři odvoz, případně uhradit cestovní náklady). V nemocnicích jsou pořádány semináře přímo pro lékařský personál konkrétního oddělení, tento případ však necháme pro naše účely stranou, neboť na nemocniční lékaře jsme se ve výzkumu nezaměřovali. 207

Účast na těchto akcích je lékařům nabízena zpravidla v rámci návštěvy farmaceutického reprezentanta v ordinaci. Z výpovědí dotazovaných vyšlo najevo, že počet pozvánek na vzdělávací akce tohoto druhu mnohonásobně převyšuje jejich potřeby. Vzdělávacích akcí podporovaných farmaceutickými firmami je v současné době u nás nad míru, a to nejen v Praze. Podle lékařů spolehlivě pokrývají nároky povinného dalšího vzdělávání. Lékaři proto bohatou nabídku redukují a při výběru jednorázových akcí zohledňují zejména své časové možnosti (u soukromých lékařů dominuje zejména snaha o minimální narušení provozu ordinace) a vybírají i tematicky dle přínosu pojednávané problematiky pro vlastní praxi. Lze říci, že v důsledku vysoké konkurence se vybrané vzdělávací akce stávají pro lékaře relevantnějšími. Za jednu z hlavních výhod je považována integrace většiny popisovaných vzdělávacích akcí do systému dalšího vzdělávání lékařů, tedy skutečnost, že lékaři za svou účast získávají povinné kredity. Díky finanční podpoře pořádající farmaceutické firmy jsou semináře a přednášky pro lékaře bezplatné. Tematicky se tyto akce věnují nejčastěji klinickým problémům jednotlivých lékařských specializací, tj. odborné lékařské problematice, někdy i opakování postupů každodenní praxe, výsledkům klinických studií nových léků, méně často prezentují medailonky aktuálního dění v určitém oboru (např. výtah informací ze světových kongresů). Dva z dotazovaných lékařů (K. M., J. Z.) si všímají současného trendu, že farmaceutické firmy se adresně snaží oslovit lékaře nabídkou pro ně „přitažlivých témat“ (J. Z.) a nejnověji například lákají soukromé lékaře na přednášky o ekonomice provozu z hlediska vyjednávání nákladů s pojišťovnami, která má dle jejich vyjádření velký ohlas. Jak shrnuje psychiatrička V. K. zaměření přednášek a seminářů je spíše praktické, nežli vědecké: „Ale většinou prostě jsou to spíš tak nějak jako objektivní nebo jako vzdělávací prostě nějaké ty kurzy, takže ty přednášky nejsou nějak jako hluboce odborné, spíš tak jako klinicky nasměrované.“ Lékaři je proto také často označují jako „školení“ (S. D., D. A.). V roli hlavního přednášejícího vystupuje obvykle zkušenější lékař z klinické praxe, někdy i uznávaný odborník z výběrového pracoviště, což je pro lékaře a priori záštitou kvality vzdělávací akce, neboť se očekává, že budou poskytnuty vysoce relevantní informace. Naopak zástupce farmaceutické firmy není v roli hlavního mluvčího respektován, jelikož nedosahuje náležitého vzdělání, nedisonuje potřebnými klinickými zkušenostmi a je a priori nedůvěryhodnou osobou, která prezentuje méněcenná reklamní sdělení. „Tak když to říká profesor, tak to tak asi bude, že jo.“ … „Tomu (doktorovi) víc věříte, no. Se vám to jako víc vreje do paměti, si myslím, jako.“ (M. D., praktický lékař, 31 let)

208

Lékaři soudí, že objektivita sdělení se velice různí a i v případě přednášejících odborníků závisí na individuálním přístupu každého speakera.106 Obecně ale shrnují, že ze strany lékařů převažují spíše objektivní a důvěryhodné výklady. Drobné narážky a doporučení léčiv pořádající firmy jsou na straně přednášejícího lékaře tolerovány jako nezbytná úlitba systému, zjevná zaujatost speakera z řad lékařů je ale odsuzována, neboť se dotýká erudice publika a snižuje vážnost a uznání přednášejícího v komunitě. Endokrinolog K. M. vyjadřuje pocity posluchače zaujatého speakera slovy: „Tak on přednáší nám, a pokud zjevně říká věci, který se sice snaží prezentovat, jakože jsou pravda, a přitom člověk zjevně vidí, že to je…, tak prostě je to dělání z lidí trochu blbce a to se asi nikomu moc nelíbí, když je to příliš okatý.“ Očekává se, že přednášející lékař si uchová vnitřní integritu a nepřistoupí na neskrývanou propagaci farmaceutické firmy či jejího preparátu. Obecně lze říci, že uznávaní odborníci, kapacity v oboru v roli speakerů pro farmaceutické firmy mají u posluchačů vyšší kredit, lékaři jsou vůči jejich projevu méně podezíraví nežli k přednášejícím řadovým lékařům. Vedle lékařů mají na těchto „setkáních“ (B. K.) krátké prezentace rovněž farmaceutické firmy (odděleny prostorově či časově od hlavního sdělení). Tato vystoupení jsou nahlížena jako

oprávněná

z hlediska

nároku

za

organizaci

akce.

Lékaři

k nim

přistupují

jako k reklamním sdělením a hodnotí je jako méně důvěryhodná, někdy uvádějí, že se na tento projev ani nesoustředí či jej záměrně přehlížejí: „No a ta druhá část, že si teda potom vyposlechnete tu nalejvárnu, že zrovna na ten vysokej tlak je dobrej náš preparát.“ (S. H., gastroenteroložka, 53 let). Role farmaceutické firmy je rovněž patrná z umístění reklamních materiálů, loga apod. Z výpovědí lékařů můžeme vyvozovat, že čím méně prostoru je věnováno farmaceutické firmě, tím více lékaři hodnotí přednášky a semináře jako kvalitní a prospěšné z hlediska lékařova vzdělávání. Tematika příliš svázaná s činností farmaceutické firmy je podle lékařů „o ničem“ (S. H., M. D.). Hranice mezi vzdělávacím a společenským přínosem těchto akcí se ovšem zdá být poměrně neostrá. Někteří lékaři v rozhovorech naznačili, že motivace k účasti na daných setkáních je mnohdy spíše osobního nežli odborného charakteru. Jak vystihuje praktická lékařka L. K., edukační účely přednášek a seminářů mohou být pro lékaře zastíněny očekávaným benefitem v podobě možnosti sdružování s ostatními kolegy a využití zajímavé nabídky občerstvení:

106

Anglický výraz „speaker“ je i v českém prostředí ustáleným, běžně užívaným termínem označujícím přednášejícího placeného farmaceutickou firmou.

209

„… i jsem chodila někdy, že jsme se jako s kolegama domluvili, že se setkáme na tý a tý přednášce, samozřejmě nikdy jsme to jako tak jako, jsme to brali tak společensky, že se potkáme, že k tomu pak bude ten raut, že jako se tam jako rovnou setkáme a až ta přednáška možná nebyla jako tak zajímavá anebo ani jsme tam nešli tolik kvůli tý přednášce a že se rovnou potkáme a že tam bude raut…“ Druhým typem vzdělávacích akcí podporovaných výrobci léčiv jsou odborné kongresy. Podpora účasti lékařů na odborných kongresech ze strany farmaceutických firem je z pohledu dotazovaných dvojí – přímá a nepřímá. Začněme nejprve nepřímou podporou – sponzoringem velkých vzdělávacích akcí. Na základě našich zjištění lze říci, že lékaři obecně akceptují nutnost finanční podpory dalšího vzdělávání ze strany farmaceutického průmyslu a z hlediska vedlejšího uplatnění výrobců léčiv v systému zdravotní péče vidí roli sponzora edukace jako adekvátní, resp. nejlepší možnou. Co se týče odrazu sponzoringu v konkrétním průběhu kongresu, považují lékaři z hlediska poskytnuté finanční podpory za pochopitelné přání prezentovat vlastní preparáty a v souladu s tím je tolerují. Shodně uvádějí, že firemní prezentace v rámci prostorově či časově (ve večerních hodinách) oddělených satelitních sympozií, nevidí jako problém, neboť mají možnost volby - účast na nich je zcela dobrovolná a lékař sám tudíž rozhoduje o tom, jakým informacím bude vystaven. Lékaři deklarují, že stánků farmaceutických firem využívají pro získání aktuálních informací a výměnu zkušeností s ostatními přítomnými lékaři, avšak akcentují svou schopnost rozpoznat marketingové sdělení od relevantních odborných informací. Pneumolog B. J. jménem všech příslušníků své profese vyjadřuje, že „čím více je tam toho marketingu, tak tím míň tam ty lidi jdou“. Konkrétní motivy lékařů pro využití satelitních sympozií popisují praktická lékařka L. K. a gastroenteroložka S. H.: „… každá firma má svůj stánek a tam prostě prezentujou svý (preparáty), tam se můžete zastavit, můžete si nabrat nějaký propagační materiály, můžete se zeptat jakoby na to, když to je formou, že informujou, tam jdete dobrovolně k tomu stánku, to mi přijde ještě v pořádku, protože tam jdete dobrovolně, zeptáte se prostě na nějaký ty (informace), jo. Je to tak, že informujou prostě výhody o jejich novém preparátu, výhody nevýhody, nějaký studie, když Vás to zajímá, chcete se na to zeptat, můžete, nikdo vám to jakoby nenutí.“ (L. K, praktická lékařka, 30 let) „… ta firma vám samozřejmě tvrdí, že ten jejich interferon je báječnej, ale v tu chvíli kdy je to malý satelitní sympozium a vy máte ty doktory z těch center, tak oni zase můžou říkat, jaký jsou jejich zkušenosti. Ano, že je báječnej, že s ním mají dobrý zkušenosti, že není tak báječnej, že s ním mají blbý zkušenosti, jo jako… V tu chvilinku, jakmile je to svým způsobem jakoby otevřené pole pro to setkání těch ostatních, tak to není nalejvárna jako „Všichni mi dělejte…““ (S. H., gastroenteroložka, 53 let) Co se týče hlavních přednášek kongresu, lékaři vylučují, že by zde docházelo k předkládání neobjektivních informací v zájmu farmaceutických společností. Podle jejich

210

slov se jedná o vysoce odborná sdělení, která jsou v souladu s aktuálním medicínským věděním a nelze je tedy pokládat za zkreslená marketingovými zájmy. Druhá, přímá, forma podpory účasti lékařů na odborných kongresech spočívá v nabídce úhrady registračního poplatku, případně cestovních výloh a ubytování. Sponzoring účasti individuálních lékařů vzbuzuje vyšší míru nejistoty, jež jistě pramení i z aktuálního dění kolem legislativní regulace účasti lékařů na vzdělávacích akcích sponzorovaných farmaceutickými firmami, avšak ve srovnání například s osobními dárky je pro většinu lékařů stále více přijatelný, neboť vzdělávací účel v sobě implicitně obsahuje konečný prospěch pro pacienta, který je nevyšší legitimizací lékařových vztahů s farmaceutickými firmami. Nabídka na proplacení kongresových poplatků je pro ambulantní lékaře vysoce relevantním benefitem a pro některé dotazované je očekávání natolik pevné, že se stalo součástí agendy dalšího vzdělávání. Obvykle je prezentována jako přirozená odměna za lékařovu práci (tj. dle modelu převrácené kauzality). Z hlediska sociální desirability i míry závazku vůči farmaceutické firmě, která zajišťuje účast lékaře na vzdělávací akci, rozlišují naši komunikační partneři kongresy tuzemské a zahraniční. V rozhovorech bylo možné zaznamenat, že prezentace účasti na zahraničních kongresech je pro lékaře citlivým tématem, neboť se jedná o benefit vyšší hodnoty a lékaři reflektují, že na veřejnosti získal tento typ vzdělávacích akcí „špatné jméno.“ Z uvedeného důvodu je ve výpovědích lékařů vyzdvihován rozdíl mezi odbornými kongresy a „rekreacemi“ (B. J.), tj. výjezdy do zahraničí bez vzdělávacího programu či pouze formálně naplňujícími tento požadavek v duchu hesla „aby se vlk nažral a koza zůstala celá“ (S. D.). Jako příklad dovolené maskované vzdělávacím účelem, který praktický lékař M. D. skrývá v označení „jakoby vzdělávací semináře“, byly spontánně zmiňovány zájezdy lékařů s farmaceutickými firmami na hory. Přestože tři lékaři v našem vzorku uvedli, že těchto nabídek využívají nebo by jich využili, kdyby jim byly učiněny (byť reflektují etický problém s nimi spojený, jako jediná reálná překážka v účasti jsou vnímány časové možnosti lékařů), obecně u dotazovaných zahraniční „dovolenková“ destinace znejišťuje lékařovo stanovisko a vzbuzuje obavu z podezření z korupčního jednání, která v různé míře odrazuje od přijetí. Z analýzy projevu lékařů je patrné, že rovněž prezentace minulých účastí na zahraničních kongresech se často pojí s nutností doložit vzdělávací přínos akcí, například poukazem na konkrétní získané poznatky.

211

6.8.4

Vzorky léčiv

Vzorky léčiv jsou specifickou skupinou benefitů od farmaceutických firem, již lékaři v našich rozhovorech vyčleňují. Obecně lze říci, že vzorky léčiv jsou lékaři vítány jako jistá „pomoc“ (Z. A.) či „přilepšení“ (B. J.), zejména z hlediska nákladů pro lékaře i pacienta. Lékaři odhalují za vzorky léčiv skrytý účel manipulace k preskripci daného preparátu, ovšem nelze říci, že by jednoznačně připouštěli reálný efekt ovlivnění svého preskripčního chování v takové míře, jak bylo zjištěno zahraničními výzkumy [Wazana 2000: 378]. S výjimkou jediné lékařky K. J., která vidí vzorky léčiv a s nimi spojenou výhodu snížení nákladů své ordinace jako hlavní přínos vztahů s farmaceutickými firmami, vnímají ostatní lékaři vzorky pro svou práci jako v celku nepříliš významné. Napříč výzkumnými rozhovory byla zaznamenána potřeba lékařů zdůrazňovat, že vzorky léčiv jsou jim poskytovány pouze v malých množstvích a sporadicky a tedy i možnosti užití a z nich plynoucí případný přínos pro lékaře jsou velice limitované.107 Jejich potenciál ovlivnit preskripční chování ve směru zvýšené preference daného léčiva byl marginalizován tvrzením, že lékaři na vzorky často zapomínají, mnohdy je vyhazují či vrací. Případné užití vzorků bylo prezentováno jako vysoce kontrolované a obvykle vázané na specifickou potřebu pacienta – například praktičtí lékaři L. K. a B. K. oceňují na vzorcích možnost vyzkoušet speciální léky s vyšším doplatkem, které by jinak byly pacientem odmítány, endokrinoložka Z. A. omezuje užití vzorků pro případy náhlé potřeby předepsat pacientovi léky na delší časové období bez průběžné kontroly, pro psychiatričku V. K. jsou vzorky vhodným prostředkem snížení nákladů pro pacienta při akutním nárůstu preskripce dalších hrazených léčiv (v případě relapsu psychické poruchy), endokrinolog K. M. využívá vzorků pro překlenutí změn v úhradách léku. Poukazem na dílčí důvody (nejvíce spojené se zájmem pacienta) lékaři dokládají, že své postupy užívání vzorků považují za racionální a opodstatněné. Zatímco většina lékařů se domnívá, že jejich pacienti oceňují získání bezplatného léčiva přímo v ordinaci jako vstřícnou službu lékaře, je třeba zmínit, že v rámci rozhovorů byl identifikován i jistý projev nejistoty ohledně užití tohoto benefitu zakládající se na představě lékařů o nepříznivé percepci vzorků pacienty. Někteří naši komunikační partneři vyjadřují obavu, že jelikož vzorky léčiv přímo vystupují v interakci lékaře s pacientem, mohou u pacienta vzbudit podezření, upozornit na kontakt lékaře s farmaceutickou firmou, jenž je vnímán nepříznivě, a narušit tím důvěru v rámci klinického vztahu. Nejsilněji formuloval toto své přesvědčení praktický lékař I. P., jehož názor lze v rámci vyjádření ostatních 107

Zde se nabízí srovnání s legislativní regulací poskytování vzorků léčiv lékařům, která tuto činnost limituje počtem kusů v kalendářním roce (popis regulace vzorků léčiv viz kapitolu 4.4.2.4 teoretické části).

212

komunikačních partnerů považovat za extrémní, nicméně domníváme se, že jasně vystihuje nepřímo vyjádřenou podstatu třecí plochy, kterou podle lékařů vnáší užití vzorků léků mezi lékaře a pacienty: „A nehledě na to, že já nechci jako tady distribuovat léky od f(armaceutických firem) v ordinaci, protože když to člověk udělá, tak vlastně nevybíráte poplatek 30 Kč za recept, vypadá to blbě, protože oni, tam je to ze strany toho pacienta je nečitelnej systém, jak já jsem vlastně k tomu léku přišel, jestli já z toho něco nemám a on většinou si myslí, že já z toho mám hroznej profit.“

6.8.5

Přímé platby

V rámci kategorie přímých plateb farmaceutických firem lékařům lze vyčlenit skupinu finančních odměn za poskytované služby a skupinu plateb za preskripci léčiv, mezi nimiž lékaři vnímají zásadní rozdíl z hlediska legitimity. Skupina služeb lékařů pro farmaceutické firmy, již je možné označit souhrnným názvem „poradenská činnost“ (K. J.), zahrnuje několik typů spolupráce. Patrně nejběžnější formou oficiální spolupráce lékaře s farmaceutickou firmou je podíl lékařů na sběru dat pro studie farmaceutických firem. Jedná se zejména o pozorování účinků léku v rámci jednotlivých případů pacientů, kteří jsou do studie zapojeni. Z výpovědí lékařů v našem vzorku lze usuzovat, že účast na studiích obecně nepovažují za příliš lákavou formu spolupráce s farmaceutickou firmou hned z několika hledisek. Co do obsahu hodnotí lékaři klasické studie nabízené farmaceutickými firmami (oproti reprezentativním studiím odborných společností) jako nekvalitní a neúčelné marketingové taktiky, postrádající reálný terapeutický přínos. Gastroenterolog S. D. je z tohoto důvodu nazývá „pseudostudiemi“, praktická lékařka H. K. hovoří o „takzvaných studiích“. Negativní hodnocení kvality a přínosu studií můžeme chápat jako projev demonstrace porozumění „pravidlům hry“, přesto jej nelze považovat za hlavní bariéru zapojení ambulantních lékařů do tohoto typu spolupráce, neboť u lékařů nalézá adekvátní odezvu v podobě rozšířené praxe falšování výstupů. Popsané praktiky odhalují dotazovaní lékaři mezi svými kolegy, sami se od nich ovšem distancují. Zejména u starších lékařů byla nadto pozorována tendence vymezit se vůči vlastní účasti na studiích pro farmaceutické firmy v minulosti. Z hlediska své stávající pozice dotazovaní lékaři dvou starších generací bilancují profit ze zapojení do studie proti ztrátám z něho plynoucím (zejména časové a „statusové“). Často hodnotí studie jako ne příliš atraktivní – vzhledem k vynaloženému úsilí (byť práce na nich není moc náročná, představují přecijen 213

nějakou administrativu) nejsou slibované výnosy pro lékaře dostatečně motivující. Lze se domnívat, že studie mají lepší kredit (patrně i úroveň) v nemocnicích, kde jsou řadovými lékaři považovány za jednu z vhodných cest, jak zvýšit svůj nízký příjem. U ambulantních lékařů se ale ochota zapojení do tohoto typu spolupráce s farmaceutickými firmami jeví v rámci jejich pokročilejší kariéry jako ustupující. Další výhrada se objevila napříč věkovým spektrem dotazovaných. Studie farmaceutických firem podle našich zjištění pro lékaře ještě silněji nežli vzorky léčiv implikují potenciální otevřený konflikt ve vztahu s pacientem. Podle lékařů se nabídka zapojení pacienta nemusí shodovat s jeho očekáváním „dobré péče“ ambulantního lékaře tak, jak jej lékaři konstruují. Naši komunikační partneři soudí, že nabídka účasti na studii koliduje s očekáváním hladkého průběhu ambulantního vyšetření na straně pacienta, v jeho očích odvádí lékaře od zaměření na hlavní zdravotní zájem, podsouvá mu vedlejší irelevantní úmysly a může tím poškodit důvěru v lékaře i jeho reputaci, jež jsou v rámci klinického vztahu vysoce ceněnými hodnotami. Kardiolog J. Z. považuje naplnění popsaných hodnot za podstatný aspekt konkurenceschopnosti ambulantního lékaře. Lékaři v tomto smyslu vnímají rozdíl mezi přizváním pacienta do studie ze strany nemocničního zařízení, kde je případný soukromý zájem lékaře na studii maskován vyšším zájmem celé organizace, a soukromého ambulantního subjektu, jenž je v interakci s pacientem vnímán jako nositel především osobního prospěchu. Výše popsaný potenciál konfliktu lékaři zmírňují přijetím strategií legitimizace studie v očích pacienta – zejména snahou poskytnout co nejvíce relevantních informací, obhájit přínos pro pacientovo zdraví, akcentovat minimum povinností, jež z účasti vyplývají, a případně získat od farmaceutické firmy možnost odměny rovněž pro nemocného. Nutno dodat, že potenciální vliv studií farmaceutických firem na preskripční chování lékaře spontánně připouštějí pouze dvě lékařky (Z. A., D. A.), ostatní dotazovaní se vůči tomuto tématu nikterak nevymezují. Okrajově lékaři v rozhovorech zmiňovali i další formy finančně odměněné spolupráce s farmaceutickými firmami. Pneumolog B. J. má například několikanásobnou zkušenost s účastí v tzv. advisor boardu farmaceutické firmy, tj. s účastí v konzultační platformě, kde lékaři poskytují farmaceutickým firmám zpětnou vazbu na jejich léky a marketingové strategie a vhled do relevantního preskripčního uvažování lékařských profesionálů. Kardiolog J. Z. spolupracuje, jak sám uvádí, s farmaceutickými firmami na úrovni vyššího managementu - zajišťuje pro ně tematicky specifický typ přednášek a konferencí určených 214

lékařům. Několik dalších starších lékařů (I. P., S. D.) zmínilo vlastní zkušenost s rolí speakera na firemních vzdělávacích akcích. Obecně lze říci, že všechny zmíněné formy spolupráce posilují vztah mezi lékařem a danou farmaceutickou firmou, posouvají jej z běžné interakce mezi lékařem a farmaceutickým reprezentantem na vyšší úrovně a zvyšují šanci budoucí spolupráce. Zbývá říci, že lékaři nehodnotí popsané typy kontraktů jako problematické, podíl v nich, stejně jako finanční odměna z nich plynoucí jsou chápány jako zcela legitimní. Vliv těchto placených služeb na vlastní preskripční chování nijak nekomentují. Oproti příjmům ze spolupráce s farmaceutickými firmami je jako silně nelegitimní vnímáno pobírání peněžitých odměn za preskripci vybraného léčiva. Samotné předložení nabídky „plateb za recepty“ považují lékaři za nepatřičné (i s ohledem na odpor vůči ekonomizaci vztahů popsaný v předchozím textu), přijetí této nabídky vnímají jako velký prohřešek vůči profesní etice. Přesto lékaři na základě posouzení stávajících podmínek reflektují, že k danému jednání z obou stran dochází. Konflikt, který v případě nabídky finanční odměny lékaři vystupuje do popředí, popisuje detailně gastroenteroložka S. H.: „No, to asi záleží na tom, když přijmu peníze jako, abych vyhrál nebo prohrál zápas, tak je to malér. Když přijme oddíl tamhle od svého sponzora peníze na novej dres bez ohledu na to, jak hrajou, tak to asi malér není, že jo. Jo jako vnímáte to stejně, že jo?!. Když podplatím fotbalistu, aby ten zápas prohrál, tak je to špatně. A jestliže nějakýmu vesnickýmu oddílu, budu zámožnej řezník, koupím nový dresy, jsem jejich sponzor, protože jim prostě fandím, tak asi s tím nemám žádnej problém a vy taky ne, že jo?! Tak jim někdo koupil novej dres. A tady je to trošku podobný. Jestliže řekne „Uděláme, třeba zaplatíme přednášku, která bude zajímavá pro vaše doktory, nějakýho pana doktora, kterej je opravdu kapacita v tomhle, přednáší pěkně, přednese vám medicínský téma.“ Půjdete tam? Půjdete tam, jo. Ano, půjdete tam, protože si vyslechnete sdělení, které je odborně na výši, je zajímavý, je zábavný a proč si neposlechnout někoho, kdo je opravdu kapacita. Jestliže vám někdo řekne: „Dám vám deset tisíc, když mi naberete padesát lidí na tenhle preparát,“ no tak je to prostě sprosťárna. Protože vás tlačí k tomu, abyste se na ty lidi dívala z pohledu ne toho, co potřebujou po medicínský stránce, ale z pohledu toho, že vy je potřebujete nastavit těch padesát lidí na ty preparáty. Takže to je úplně stejný. Ano, může to bejt stejně velká sviňárna, jako to může bejt naprosto v podstatě neškodná záležitost.“ … „Když prostě víte, že brát si peníze za předpisy léků je nevhodný, není co řešit.“ (S. H., gastroenteroložka, 53 let) Významnou se v rámci provedených rozhovorů ukázala být negativní zkušenost s nedodržením domluvené spolupráce ze strany farmaceutické firmy. Lékaři jsou velice citliví na hladký průběh spolupráce. Od svého partnera očekávají především spolehlivost, rychlost a flexibilitu. Nedodržení domluvy je lékaři prožíváno velmi nelibě, zhoršuje vztah k dané firmě a zvyšuje jejich nedůvěru k celé oblasti vztahů s farmaceutickým průmyslem. Negativní reakce lékaře vůči farmaceutické firmě je ještě silnější, odráží-li se důsledky porušení dohody 215

v interakci lékaře s pacientem. Nedodržení domluvy či alespoň narušení očekávání od spolupráce není zejména pro starší lékaře v našem vzorku výjimečnou zkušeností (tři lékaři). Často je asociováno s fluktuací farmaceutických reprezentantů, k níž, jak jsme vysvětlili, lékaři obecně zaujímají negativní postoj. Závěrem kapitoly pojednávající o benefitech farmaceutických firem lze shrnout, že byť jsou mnohdy prezentovány jako legitimní, jejich vnímáním prostupuje nejistota. Typické je užití eufemismů pro označování hmotných darů, jež legitimizují jejich přijetí. Podobná zjemnění se objevují napříč popisem vztahů lékařů a farmaceutických firem.

6.9 Shrnutí Cílem provedeného kvalitativního výzkumu bylo odhalit, jakým způsobem lékaři vnímají své vztahy s farmaceutickými firmami. Hledali jsme odpovědi na otázky, proč do těchto vztahů vstupují, jak hodnotí vztahy samotné i jejich důsledky. Na základě teoretických předpokladů odvozených ze studia literatury, podle nichž lékaři udržují vztahy s farmaceutickými firmami navzdory tomu, že se mnohdy jeví jako eticky sporné a zahrnující potenciál střetu zájmů (konfliktu rolí), bylo také naším záměrem porozumět, jak se s tímto problémem vyrovnávají a jak udržují a rekonstruují svou profesní identitu, ať již na úrovni racionalizací vlastního jednání či strategií aplikovaných ve vzájemných interakcích. Udržování kontaktů s farmaceutickými firmami je mezi lékaři vnímáno jako plošně rozšířený jev. Naopak lékaři, kteří se těchto kontaktů kompletně straní, jsou považováni za výjimky a negativní vzor, s nímž se většinová lékařská populace neztotožňuje. Farmaceutické firmy jsou podle výpovědí dotazovaných lékařů tak pevnou součástí lékařova sociálního prostředí, že o nich jen zřídkakdy přemýšlejí, považují je za běžnou složku své pracovní agendy. Z hlediska dlouhodobého vývoje od integrace v českém systému zdravotní péče po roce 1989 objem vztahů lékařů s farmaceutickými firmami u nás podle vnímání lékařů prudce narůstal, vzájemná spolupráce kulminovala kolem přelomu tisíciletí a v posledních přibližně pěti letech podle lékařů vztahy s výrobci léčiv procházejí sestupným trendem. Lékaři obecně konstruují pozitivní obraz svých vztahů s výrobci léčiv, odmítají je vidět jako problém v rámci českého zdravotnického systému. Současný stav rozšířené spolupráce lékařů s farmaceutickým průmyslem na obecné úrovni profese prezentují jako přiměřený, neškodný a udržitelný. Obecně panuje mezi lékaři přesvědčení o hromadném dodržování etických norem profese ve vztazích k farmaceutickým firmám.

216

Ačkoliv lékaři uznávají potenciál střetu zájmů plynoucí ze vztahů s farmaceutickými firmami, nedomnívají se, že již z podstaty vzájemné interakce obou aktérů vždy nutně dochází k jeho naplnění. Vztahy s farmaceutickými firmami pro lékaře zakládají střet zájmů až v momentě, kdy lékař dopustí, aby byl zdravotní zájem pacienta zcela vytěsněn závislým ekonomickým rozhodováním lékaře, a vědomě a záměrně poškodí pacienta pro naplnění vlastního komerčního prospěchu. Dodržování etické zásady neškození je pro lékaře hlavním imperativem jednání ve vztazích s farmaceutickými firmami. Kromě tohoto obecného principu jsou přístupy lékařů ke vztahům k farmaceutickým firmám různě individuálně vyprofilované, velký prostor je ponechán subjektivní regulaci jednání. Argument neškození je plošně uplatňován v jakémkoliv stadiu či formě spolupráce, avšak konkrétní hranice přijatelnosti jsou velice individualizované. Přesvědčení o schopnosti regulace vztahů a jejich udržení v přijatelných mezích je ovšem mezi lékaři velice silné a stojí v základu několika racionalizací a strategií jednání, pomocí nichž lékaři konstruují svou nezávislost a chrání svou profesní identitu. Hlavní skupina racionalizací se týká důvodů, prostřednictvím nichž lékaři vysvětlují, proč udržují vztahy s farmaceutickými firmami. Kromě deklarované potřeby získávání informací o léčivech a edukačního přínosu nejvýznamnější důvody udržování vztahů s farmaceutickými firmami vycházejí z vnímání širšího kontextu a podmínek výkonu povolání lékaře v rámci systému péče o zdraví. Klíčovou je zejména percipovaná nízká úroveň saturace potřeb lékaře z hlediska pracovních podmínek, především v oblasti materiálních odměn, v rámci českého zdravotnického systému, který je obecně považován v tomto ohledu za dysfunkční. Přes všechny změny, které prodělala ambulantní sféra českého zdravotnického systému v posledních dvaceti letech (privatizace lékařských praxí, získání pracovněprávního statusu osob samostatně výdělečně činných, přímá účast v dohodovacích řízeních s pojišťovnami), spokojenost zejména soukromých ambulantních lékařů s podmínkami výkonu profese stále není zcela dostatečná. V kontrastu s takto percipovanými podmínkami je ekonomicky prosperující

farmaceutický

průmysl

nazírán

jako

adekvátní

zdroj

kompenzace

neuspokojených potřeb, a sice z hlediska symbolického nároku na odměnu podílu lékařů na ziscích výrobců léčiv i z důvodu relativizace významu v důsledku bilancování poměru drobného odčerpání pro účely lékaře k závratným ziskům z celkových transakcí farmaceutických firem. Subjektivní přesvědčení o zásluhovém principu převažuje nad zdrženlivostí vůči benefitům farmaceutických firem. Mezi dalšími racionalizacemi je jednání lékařů vysvětlováno rovněž jako reflexivní vůči nejasné, byť z hlediska dlouhodobého vývoje zpřísňující se legální regulaci jevu. Ochota k 217

účelové spolupráci s farmaceutickým průmyslem se podle vyjádření lékařů reprodukuje rovněž shora napříč systémem zdravotní péče na základě reflexe vztahů farmaceutických firem s jeho vybranými aktéry. Význam plošného i individuálního zapojení lékařů do vztahů s farmaceutickými firmami je z hlediska zejména finančních dopadů na zdravotnický systém relativizován v kontrastu s účinky účelových koalic farmaceutických firem s pojišťovnami a kontrolními orgány systému (SÚKLem a Ministerstvem zdravotnictví). Těžiště škodlivých vztahů s farmaceutickými firmami je umisťováno do vyšších pater systému péče o zdraví, lékaři se od něj distancují a sami sebe nepovažují za hlavního nositele problému, naopak dopady vlastních vztahů s výrobci léčiv bagatelizují. Naproti tomu v úrovni zdravotnického mezosystému se lékaři identifikují s vazbami farmaceutického průmyslu a odborných lékařských společností, jež jsou respektovány jako nutná podmínka jejich fungování a naplňování cílů a vhodný směr inkluze farmaceutického průmyslu do systému zdravotní péče, výraznější negativní účinky spolupráce těchto dvou stran jsou negovány. Záštita odborné společnosti nad aktivitami sponzorovanými farmaceutickými firmami legitimizuje zapojení lékařů a odbourává případnou nejistotu rozhodování ohledně relevance této spolupráce. Značný vliv na postoje a jednání vůči farmaceutickým firmám je přičítán sociálnímu prostředí konkrétních stávajících či minulých pracovišť a lékařských kolektivů. Z provedených rozhovorů vyplynulo, že vzorce a způsoby, jakými přistupují k farmaceutickým firmám lékařské kolektivy pracovišť, v nichž jsou či byli lékaři v minulosti začleněni, a profesní a odborné společnosti, jichž jsou členy, mají na utváření vlastních vzorců jednání lékařů mnohem větší vliv nežli odtažité legislativní principy. Leitmotivem druhé významné skupiny racionalizací, jež se v našem výzkumu vyjevila, je pro lékaře snaha doložit, že vztahy s farmaceutickými firmami nemají negativní dopady na léčbu pacientů. Nejvíce vysvětlení zde směřuje k vlivu farmaceutických firem na preskripční chování, jež je lékaři s působením farmaceutických firem spontánně asociováno. Ovlivnění preskripce incentivy farmaceutických firem je obecně přiznáváno, avšak společným jmenovatelem všech forem doznání je udržení stěžejní fáze racionálního výběru indikovaného léku, iracionální prvky rozhodování jsou vyhrazeny až pro méně podstatnou fázi výběru mezi srovnatelnými alternativami léčiv. V oblasti konkrétních strategií jednání, jež lékaři podle svých slov (reálnou míru uplatnění popisovaných strategií nejsme na základě našeho výzkumu schopni ověřit) aplikují ve svém přístupu k výrobcům léčiv a v interakcích s farmaceutickými firmami za účelem zachování vlastní nezávislosti, vyniká zejména snaha o kontrolu dění v rámci vzájemných setkání. 218

Probíhá zejména v úrovni managementu dojmu, prostřednictvím něhož lékař domněle dává najevo své postoje a stanoviska dříve, nežli je mu zprostředkována nabídka, s níž by považoval za obtížné se vyrovnat. V případě pociťovaného neadekvátního nátlaku ze strany farmaceutické firmy přistupuje k demonstraci své stále přítomné, avšak situačně upozaděné nadřazenosti z titulu konečného tvůrce rozhodnutí. Lékaři rovněž usilují o minimalizaci svého závazku vůči farmaceutické firmě tím, že se vyhýbají a priori domluvám spojeným s povinnostmi protislužby a raději přijímají benefity nižších hodnot, jež jsou vnímány jako méně zavazující. Ve vztazích s farmaceutickými firmami nejsou připouštěny jakékoliv otevřené obchodní praktiky, které útočí na lékařovu profesní identitu tím, že se dotýkají svrchovaného rozhodovacího práva lékaře a pokouší se zastínit altruistický zájem o pacienta, jenž má být hlavním lékařovým cílem, ekonomickou logikou vnucovanou zvnějšku tržně orientovaným farmaceutickým průmyslem. Komplementární strategií k popsané snaze o deekonomizaci interakcí je stabilní požadavek lékařů na zprostředkování informací o léku ze strany farmaceutické firmy, bez něhož není naplněna manifestní funkce interakce a lékař ztrácí pocit oprávněnosti spolupráce s farmaceutickou firmou. Z hlediska potlačení komerčních motivů i potřeby zvýšení důvěryhodnosti vztahu pod vlivem percipované stávající situace v širším společenském kontextu (tj. zejména z důvodu narůstající atmosféry strachu z udržování kontaktů s farmaceutickými firmami v důsledku negativní mediální prezentace jevu, postupné striktnější legislativní regulace i záporného postoje veřejnosti) je pro lékaře velice významnou integrace neformálního personalizovaného stylu jednání a přenos vztahů s farmaceutickými reprezentanty do osobní, více důvěryhodné roviny. Role pacienta ve vztazích lékařů s farmaceutickými firmami spočívá především v symbolické rovině všeprostupujícího imperativu. Konečný zájem pacienta je nejen základní etickou normou, ale i významným prostředkem legitimizace přijetí vybraných benefitů (tzv. benefitů pro ordinaci). Lékaři rozpoznávají principiální odlišnost mezi cíli medicíny a farmaceutického průmyslu ve vztahu k pacientovi, jež je ve stejné míře explicitně připouštěna (například formou vymezení se vůči obchodním zájmům nelékařských profesí, zejména lékárníků), jako v jiném kontextu podvědomě potlačována (například prostřednictvím deekonomizace interakcí, personalizace vztahů, managementu dojmu apod.). Obě strategie přitom mohou lékaři sloužit k vyrovnání se s tlakem rozporuplné reality právě s ohledem na etický princip nejvyššího zájmu nemocného. V reálné rovině interakcí však pacient není do vztahů lékařů s výrobci léčiv žádným způsobem přímo začleňován. Lékaři si v různých souvislostech osvojují výhradní právo na veškerou agendu spojenou s jednáním s farmaceutickými firmami i monopol exkluzivního vědění, jež lékařům umožňuje své vztahy 219

kontrolovat, a naopak laické veřejnosti, která nedisponuje potřebnými znalostmi a širokou zkušeností, tuto sféru znepřístupňuje. Jakákoliv forma zainteresování pacientů do problematiky vztahů s farmaceutickými firmami podle mínění lékařů nekoresponduje s jejich očekáváními od lékaře jakožto poskytovatele zdravotní péče, a z pohledu lékaře není ani žádoucí z důvodu omezené orientace pacientů v dané oblasti, kvůli níž nejsou schopni vyvozovat relevantní důsledky vztahů s výrobci léčiv ani pro práci lékaře ani pro svou léčbu, a podle lékařů hrozí spíše zmatením a generováním neopodstatněných předsudků.

220

ZÁVĚR Předložená diplomová práce se zaměřila na problematiku vztahů tří vybraných aktérů systému zdravotní péče - farmaceutického průmyslu, lékařů a pacientů. Kladla si za cíl zprostředkovat sociologickou reflexi dynamiky těchto vztahů ve světle formativního vlivu farmaceutického průmyslu jako tržního subjektu vstupujícího do solidárního systému tradičně orientovaného na prosazování kolektivních zájmů. Z hlediska soudobého fungování moderních systémů zdravotní péče a jejich dopadů pro společnost se jedná o téma nanejvýš aktuální. Stanovený záměr byl naplněn dvěma cestami – předložením dostupných sociálněvědních teoretických poznatků o problematice a prostřednictvím výstupů z vlastního výzkumu v českém systému péče o zdraví. V teoretické části práce byla předvedena zevrubná sumarizace zejména zahraničních vědeckých poznatků týkajících se jednotlivých variant vztahů v rámci definované sítě tří výše uvedených strukturálně provázaných aktérů. V zájmu naplnění vytyčeného cíle zpřístupnění a systematizace klíčového vědění v této oblasti byl zvolen postup komplexního vykreslení vztahových rovin a dynamizujícího účinku farmaceutického průmyslu z perspektivy makro- i mikrostrukturální. Práce poukázala na to, že za průsečík všech podob vztahů tří vybraných aktérů systému zdravotní péče lze považovat proměnlivý potenciál souladu či naopak nesouladu (střetu) zájmů farmaceutického průmyslu na straně jedné a lékařů a pacientů na straně druhé. Několik různých hledisek přitom vyústilo v konstatování deficitního postavení pacienta v rámci pojednávaných vztahů a naopak stále podstatné, byť proměňující se, role lékaře. Společným tématem vztahů mezi lékaři a

farmaceutickým průmyslem v obou

strukturálních rovinách

bylo

dilema

vlivu

farmaceutického průmyslu na medicínské vědění. V rovině mikroprostředí pak specificky vyvstala otázka potenciálního střetu zájmů při poskytování léčby pacientům a s ní spojený konflikt kolektivní orientace lékaře s komerčním zaměřením farmaceutických firem. Poslední zmíněná problematika byla zvolena za předmět provedeného empirického výzkumu prezentovaného ve druhé části práce a tím podrobena bližšímu zkoumání v českém prostředí. V empirické části práce byl široce pojatý vztahový rámec zúžen na sféru vztahů dvou aktérů – lékařů a farmaceutického průmyslu – a za stěžejní optiku byly zvoleny subjektivní výklady lékařů. Cílem bylo porozumět jejich konstrukcím a interpretacím reality a získat v českém výzkumném prostředí dosud chybějící vhled do problematiky z perspektivy zúčastněného aktéra. Studie se zaměřila na rozbor lékařské role, profesní identity, etických a ekonomických dilemat, racionalizací a strategií jednání lékařů v mikrostrukturálních vztazích s farmaceutickými firmami prostřednictvím kvalitativní metodologie sociologického 221

výzkumu, konkrétně metody zakotvené teorie a chápajícího rozhovoru vypracované francouzským sociologem Jeanem-Claudem Kaufmannem [2010]. Celkově bylo provedeno patnáct rozhovorů s ambulantními lékaři a tři kontrolní rozhovory s nemocničními lékaři, na základě nichž jsme získali nejen odpovědi na stanovené výzkumné otázky, ale zároveň i množství dalších informací napomáhajících komplexnímu porozumění subjektivnímu pojetí relevantního sociálního kontextu, v němž se tyto vztahy odehrávají. Jako rozhodující byl v získaných výpovědích identifikován přetrvávající důraz na primární zájem pacienta, avšak současně i oslabení altruistické role lékaře v systému neposkytujícím zcela vhodné podmínky k výkonu profese, jež v důsledku podporuje pozitivní postoj jejích představitelů k výrobcům léčiv a přispívá k udržování vzájemných vztahů. Z důvodu pociťovaného napětí mezi oběma sférami lidské činnosti na straně lékařů, jsou ovšem vztahy s farmaceutickými firmami zpětně racionalizovány za pomoci dalších technik, z nichž stěžejní jsou ty, v nichž lékař vyzdvihuje vysokou míru odstupu a přesvědčení o vlastní schopnosti kontroly těchto vztahů i rozhodování o léčbě pacienta. Vedle toho byly podrobně zmapovány i podpůrné strategie jednání, prostřednictvím nichž lékaři zachovávají svou profesní identitu přímo ve vztazích s farmaceutickými firmami. Tímto se potvrdil stanovený předpoklad výzkumu, že lékaři udržují vztahy s farmaceutickými firmami navzdory tomu, že se mnohdy jeví jako eticky sporné a obsahující potenciál střetu zájmů (konfliktu rolí), s nímž jsou vzápětí nuceni se vyrovnat. Pozornost byla věnována i dílčím tématům, například postojům lékařů k jednotlivým formám interakcí a benefitů od farmaceutických firem. S přihlédnutím k získaným výsledkům lze konstatovat, že užití konstruktivisticky laděné kvalitativní metodologie pro zachycení subjektivních významů lékařů se ukázalo jako velice vhodný přístup, neboť umožnilo proniknout „pod povrch“ zjevných a manifestovaných sdělení. Domníváme se, že v souladu se stanoveným cílem se prostřednictvím zvoleného výzkumného designu podařilo odhalit teorii struktury a fungování českého sociálního subsystému zdravotní péče se zaměřením na dynamizující účinek farmaceutického průmyslu. Získaný empirický materiál v návaznosti na prezentované souvislosti však není vyčerpán a nabízí prostor pro další uchopení, například hlubší integraci teoretických perspektiv i mimo koncepce sociologie medicíny. Zajímavá zjištění by jistě přinesla například aplikace mocenského prizmatu či perspektivy teorie směny. Jsme přesvědčeni, že i přes jisté počáteční rezervy, mezi nimiž zmiňme zejména nevyhnutelné nároky tématu na hlubokou orientaci v lékové oblasti z hlediska technologického i politického umožňující při výkladu překlenout rovinu povrchního komentování, teoretickou roztříštěnost problematiky vztahů farmaceutického průmyslu 222

s ostatními aktéry systému zdravotní péče a obtížnou empirickou uchopitelnost latentních a citlivých procesů ve vztazích lékařů s farmaceutickými firmami, se podařilo výzvy zvoleného předmětu překonat a naplnit vytyčené cíle. Domníváme se, že předkládaná obsáhlá práce zabývající se široce pojatou problematikou dynamiky vztahů farmaceutického průmyslu, lékařů a pacientů v rámci systému zdravotní péče přináší prvotní teoretické i výzkumné poznatky do oblasti místní sociologie medicíny a věříme, že se jejím prostřednictvím podaří uskutečnit záměr upozornit sociologii na tuto vysoce aktuální a odborné reflexe hodnou problematiku. Tematika skýtá několik námětů pro budoucí empirické zkoumání. Vítaným postupem by bylo rozšířit objekt výzkumu na ostatní zástupce lékařské profese, kteří byli v našem výzkumném záměru ponecháni stranou, tj. doplnit získaný vhled o detailní perspektivu nemocničních lékařů, mezi nimiž na základě našich empirických zkušeností předpokládáme z hlediska problematiky vztahů s farmaceutickými firmami přítomnost částečně odlišných formujících vlivů (zejména rozvinutí problematiky dopadů na vzájemné vztahy mezi lékaři z hlediska hierarchizace, narušení kolegiality, soupeřivosti apod.). Námětem a velkou výzvou pro budoucí výzkum v dotčené oblasti je obohacení pohledu lékařů o perspektivy dalších dvou zainteresovaných stran – farmaceutických firem, resp. jejich obchodních zástupců, a pacientů, případně veřejnosti. Takto široce koncipovaný výzkumný projekt by umožnil vzájemná srovnání a konfrontaci pohledů tří nejvýznamnějších aktérů předmětného jevu utvářených rozličnými zájmy a očekáváními, jež vyplývají z rozdílných rolí, které v tomto vztahu zaujímají. Co se týče praktických podnětů, navazujících doporučení a možných dalších akčních kroků, realizovaná kvalitativní studie uspokojuje veřejně a politicky akcentovanou potřebu revize vztahů lékařů s farmaceutickými firmami u nás a s přihlédnutím k zahraniční zkušenosti popsané v teoretické části přispívá, věříme citlivě, k diskuzi o možnostech optimalizace normativní regulace těchto vazeb. V tomto smyslu jsme v teoretické rovině poukázali například na možné rezervy v prosazování zásady transparentnosti ve vztazích lékařů s farmaceutickými firmami, které se promítají do vztahů všech tří aktérů, významně mění jejich postavení a jež by bylo jistě vhodné zohlednit při budoucích snahách o revizi systému u nás. Na základě empiricky odhalené přetrvávající nejistoty lékařů různých generací ohledně jednání s farmaceutickými firmami se otevírá v našem prostředí poměrně čerstvé téma zavedení vzdělávacích akcí nejen pro mediky v rámci jejich povinného pregraduálního lékařského vzdělávání, ale i pro lékaře dlouhodobě pracující v klinické praxi. Jako vhodný obsah těchto kurzů se s ohledem na naše poznatky a s přihlédnutím k zahraniční zkušenosti 223

jeví

zprostředkování

etických

a

legislativních

regulací

oblasti

vztahů

lékařů

s farmaceutickými firmami a zejména pak strategie efektivního zvládání těchto vztahů „in situ“, tj. nejčastěji v lékařských ordinacích. Výchozí stav a následně efekty těchto školících akcí by bylo vhodné sledovat kvantitativním měřením vybraných indikátorů ochoty lékařů zapojovat se do jednotlivých typů vztahů s farmaceutickými firmami. Pro tento účel navrhujeme využít metody longitudinální kohortní studie zaměřené na dlouhodobé mapování postojů několika generací lékařů. V neposlední řadě se domníváme, že poznatky získané z provedeného empirického výzkumu

mohou

posloužit

k

prohloubení

diskuze

nad

tématem

vztahů

lékařů

s farmaceutickými firmami v odborném lékařském prostředí a poskytnout užitečnou reflexi zmapovaných souvislostí samotným lékařům, bez jejichž ochoty a přičinění by tato diplomová práce nemohla vzniknout a jimž si proto zaslouží být zpřístupněna.

224

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ABRAHAM, J. 2007. Building on Sociological Understandings of the Pharmaceutical Industry or Reinventing the Wheel? Response to Joan Busfield's ‘Pills, Power, People’. Sociology. 2007, vol. 41, no. 4, s. 727-736. ABRAHAM, J. 2008. Sociology of Pharmaceuticals Development and Regulation: a Realist Empirical Research Programme. Sociology of Health & Illness. 2008, vol. 30, no. 6, s. 869885. ABRAHAM, J. 2010a. Pharmaceuticalization of Society in Context: Theoretical, Empirical and Health Dimensions. Sociology. 2010, vol. 44, no. 4, s. 603-622. ABRAHAM, J. 2010b.The Sociological Concomitants of the Pharmaceutical Industry and Medications. In BIRD, C. E. (ed.); CONRAD, P. (ed.); FREMONT, A. M. (ed.); TIMMERMANS, S. (ed.). Handbook of Medical Sociology. 6. vyd. Nashville: Vanderbilt University Press, 2010, s. 290-308. ISBN 978-0-8265-1720-3. ABRAHAM, J.; LEWIS, G. 2002. Citizenship, Medical Expertise and the Capitalist Regulatory State. Sociology. 2002, vol. 36, no. 1, s. 67-88. ANGELL, M. 2000. The Pharmaceutical Industry - To Whom Is It Accountable? The New England Journal of Medicine. 2000, vol. 342, no. 25, s. 1902-1904. BAGGOTT, R.; FORSTER, R. 2008. Health Consumer and Patients’ Organizations in Europe. Health Expectations. 2008, vol. 11, no. 1, s. 85-94. BALON, R. 2000. Lékaři a farmaceutické firmy. Pilulka pro každý problém? Vesmír. 2000, no. 79, s. 574-575. BANKS, J.; SHAW, A.; WEISS, M. C. 2007. The Community Pharmacy and Discursive Complexity: a Qualitative Study of Interaction Between Counter Assistants and Customers. Health and Social Care in the Community. 2007, vol. 15, no. 4, s. 313-321. BARTH, J.; BENGEL, J. 1998. Prävention durch Angst? Stand der Furchtappellforschung. Köln: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 1998. ISBN 3-9805282-8-6. BÁRTLOVÁ, S. 2005. Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6., přeprac. a doplněné vyd. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-1197-4. BIRD, C. E. (ed.); CONRAD, P. (ed.); FREMONT, A. M. (ed.); TIMMERMANS, S. (ed.). 2010. Handbook of Medical Sociology. 6. vyd. Nashville: Vanderbilt University Press, 2010. ISBN 978-0-8265-1720-3. BRONCOVÁ, D. (ed.). 2003. Historie farmacie v Českých zemích. Praha: Milpo media ve spolupráci s vydavatelstvím a nakl. MILPO, 2003. ISBN 80-86098-30-3. BURY, M. 2000. Health and Illness in a Changing Society. London: Routledge - Taylor & Francis Group, 2000. ISBN 0-415-11515-9. BUSFIELD, J. 2006. Pills, Power, People: Sociological Understandings of the Pharmaceutical Industry. Sociology. 2006, vol. 40, no. 2, s. 297-314. 225

BUSFIELD, J. 2007. Sociological Understandings of the Pharmaceutical Industry: A Response to John Abraham. Sociology. 2007, vol. 41, no. 4, s. 737-739. CAIN, D. M.; LOEWENSTEIN, G.; MOORE, D. A. 2005. The Dirt on Coming Clean: Perverse Effects of Disclosing Conflicts of Interest. The Journal of Legal Studies. 2005, vol. 34, no. 1, s. 1-25. CALLAHAN, D. 1997. Cíle medicíny. Hledání nových priorit. Medicínska etika a bioetika. 1997, vol. 4., no. 1, s. 3-20. CALLAHAN, D. 2000. Universalism & Particularism: Fighting to a Draw. Hastings Center Report. 2000, vol. 30, no. 1, s. 37-44. CALLAHAN, D.; WASUNNA, A. A. 2006. Medicine and the Market: Equity v. Choice. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2006. ISBN 0-8018-8339-3. CAMPBELL, E. G.; GRUEN, R. L.; MOUNTFORD, J.; MILLER, L. G.; CLEARY, P. D.; BLUMENTHAL, D. 2007. A National Survey of Physician – Industry Relationships. The New England Journal of Medicine. 2007, vol. 356, no. 17, s. 1742-1750. COCKERHAM, C. W. (ed.). 2001. The Blackwell Companion to Medicial Sociology. Malden: Blackwell Publishers, 2001. ISBN 0-631-21703-7. CONRAD, P. 2005. The Shifting Engines of Medicalization. Journal of Health and Social Behavior. 2005, vol. 46, no. 1, s. 5-14. CONRAD, P. 2007. The Medicalization of Society: On the Transformation of Human Conditions into Treatable Disorders. Baltimore: The John Hopkins University Press, 2007. ISBN 878-0-8018-8584-6. DANA, J.; LOEWENSTEIN, G. 2003. A Social Science Perspective on Gifts to Physicians From Industry. The Journal of the American Medical Association. 2003, vol. 290, no. 2, s. 252-255. DARMOPILOVÁ, Z. 2010. Ekonomické zájmy v oblasti poskytování zdravotní péče jako faktor reforem. Disertační práce (PhD.). Masarykova univerzita Brno, 2010. DAVIS, E. J. 2006. How Medicalization Lost its Way. Society. 2006, vol. 43, no. 6, s. 20. DORAN, E.; KERRIDGE, I.; MCNEILL, P.; HENRY, D. 2006. Empirical Uncertainty and Moral Contest: A Qualitative Analysis of the Relationship Between Medical Specialists and the Pharmaceutical Industry in Australia. Social Science & Medicine. 2006, vol. 62, no. 6, s. 1510–1519. DRBAL, C. 2005. Česká zdravotní politika a její východiska. Praha: Galén, 2005. ISBN 807262-340-0. DUDOVÁ, R. 2008. Otcovství po rozchodu rodičovského páru. Praha: Sociologický ústav AV ČR, 2008. Disertační práce (PhD.). Universita Karlova Praha, 2007. ISBN 978-80-7330136-1.

226

DURDA, L. 2003. Analýza procesu tvorby a realizace lékové politiky v České republice [online]. Praha, 2003. Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví - [cit.2011-10-13]. Dostupný z WWW: . DÜWELL, M. (ed.); REHMANN-SUTTER, C. (ed.); MIETH, D. (ed.). 2008. The Contingent Nature of Life: Bioethics and the Limits of Human Existence. Dordrecht: Springer, c2008. ISBN 978-1-4020-6762-4. ELLIOTT, C. 2004. Pharma Goes to the Laundry: Public Relations and the Business of Medical Education. Hastings Center Report. 2004, vol. 34, no. 5, s. 18-23. ELLIOTT, C. 2006. The Drug Pushers: As America Turns its Healtcare System over to the Market, Pharmaceutical Reps are Wielding More and More Influence-and the Line etween Them and Doctors is Beginning to Blur [online]. The Atlantic Monthly. 2006, s. 82-93 [cit.2011-10-15]. Dostupný z WWW: . ESTES, C. L.; HARRINGTON, C.; PELLOW, D. N. 2000. Medical-Industrial Complex [online]. In BORGATTA, E. F. (ed.); MONTGOMERY, R. J. V. (ed.). Encyclopedia of Sociology. 2. vyd. New York: Macmillan Reference USA, 2000 [cit.2012-02-20]. Dostupný z WWW: . FOLTÁN, V. et al. 1997. Sociální aspekty a management ve farmacii: vybrané kapitoly: učební texty. Brno: Veterinární a farmaceutická univerzita, 1997. ISBN 80-85114-10-0. FOX, N. J.; WARD, K. J. 2005a. Global Consumption and the Challenge to Pharmaceutical Governance in the United Kingdom. British Medical Journal. 2005, vol. 331, no. 7507, s. 40 42. FOX, N. J.; WARD, K. J. 2008. Ward Pharma in the Bedroom . . . and the Kitchen. . . . The Pharmaceuticalisation of Daily Life. Sociology of Health & Illness. 2008, vol. 30, no. 6, s. 856-868. FOX, N. J.; WARD, K. J.; O´ROURKE, A. J. 2005b. The Expert Patient: Empowerment or Medicine Dominance? The Case of Weight Loss, Pharmaceutical Drugs and the Internet: an Antirecovery Explanatory Model of Anorexia. Sociology of Helath and Illness. 2005, vol. 27, no. 2, s. 944-971. FOX, N. J.; WARD, K. J.; O´ROURKE, A. J. 2007. A Sociology of Technology Governance for the Information Age: the Case of Pharmaceuticals, Consumer Advertising and the Internet. Sociology. 2007, vol. 40, no. 2, s. 315-334. Generická preskripce ano, či ne? [online]. 2011. Zdravotnické noviny. 2011, no. 17-18 [cit.2012-02-08]. Dostupný z WWW: .  GIBBONS, R. V.; LANDRY, F. J.; BLOUCH, D. L.; JONES, D. L.; WILIAMS, F. K.; LUCEY, C. R.; KROENKE, K. 1998. A Comparison of Physicians´ and Patients´ Attitudes Toward Pharmaceutical Industry Gifts. Journal of General Internal Medicine. 1998, vol. 13, no. 3, s. 151-154. 227

HANNA, L. A.; HUGHES, C. M. 2011. Public’s Views on Making Decisions About Overthe-Counter Medication and Their Attitudes Towards Evidence of Effectiveness: A Crosssectional Questionnaire Study. Patient Education and Counseling. 2011, vol. 83, no. 3, s. 345-351. HAŠKOVCOVÁ, H. 2002. Lékařská etika. 3., rozš. vyd. Praha: Galén, c2002. ISBN 807262-132-7. HAVLOVÁ, M. 2011. Cíle a zájmy vybraných zájmových skupin v českém zdravotnictví. Bakalářská práce (Bc.). Soukromá vysoká škola ekonomická Znojmo, 2011. HENDL, J. 2008. Kvalitativní výzkum: základní teorie, metody a aplikace. 2., přeprac. a aktualizované vyd. Praha: Portál, 2008. ISBN 978-80-7367-485-4. HENNEY, T. E. 2000. Challenges in Regulating Direct-to-Consumer Advertising. Journal of the American Medical Association. 2000, vol. 284, no. 17, s. 22-42. HIBBERT, D.; BISSELL, P.; WARD, P. R. 2002. Consumerism and Professional Work in the Community Pharmacy. Sociology of Health and Illness. 2002, vol. 24, no. 1, s. 46-65. HORÁKOVÁ, K. 2011. Postoje lékařů k zástupcům farmaceutické firmy. Diplomová práce (Mgr.). Univerzita Palackého v Olomouci, 2011. HURST, S. A.; MAURON, A. 2008. A Question of Method: The Ethics of Managing Conflicts of Interest. European Molecular Biology Organization Reports. 2008, vol. 9, no. 2, s. 119-123. CHARMAZ, K. 2003. Grounded Theory. Objectivist and Constructivist Methods. In DENZIN, N. K. (ed.); LINCOLN, Y. S. (ed.). Strategies of Qualitative Inquiry. 2. vyd. Thousand Oaks: Sage, 2003, s. 249-291. ISBN 0-7619-2691-7. CHIMONAS, S.; BRENNAN, T. A.; ROTHMAN, D. J. 2007. Physicians and Drug Representatives: Exploring the Dynamics of the Relationship. Journal of General Internal Medicine. 2007, vol. 22, no. 2, s. 184-190. JANEČKOVÁ, H. 2001. Transformation of the Health Care System in the Czech Republic – A Sociological Perspective. In COCKERHAM, C. W. (ed.) The Blackwell Companion to Medicial Sociology. Malden: Blackwell Publishers, 2001, s. 347-363. ISBN 0-631-21703-7. JANEČKOVÁ, H.; HNILICOVÁ, H. 2009. Úvod do veřejného zdravotnictví. Praha: Portál, 2009. ISBN 978-80-7367-592-9. JONES, K. 2008. In Whose Interest? Relationships Between Health Consumer Groups and the Pharmaceutical Iindustry in the UK. Sociology of Health & Illness. 2008, vol. 30, no. 6, s. 929-943. KAPMEYER, A.; MEYER, C.; KOCHEN, M. M.; HIMMEL, W. 2006. Doctors’ Strategies in Prescribing Drugs: the Case of Mood-modifying Medicines. Family Practice. 2006, vol. 23, no. 1, s. 73-79. KAPR, J.; KOUKOLA, B. 1998. Pacient: revoluce v poskytování péče. Praha: Sociologické nakladatelství, 1998. ISBN 80-85850-49-4. 228

KAUFMANN, J. C. 2010. Chápající rozhovor. Praha: Sociologické nakladatelství, 2010. ISBN 978-80-7419-033-9. Kde jsou hranice vztahu lékař – farmaceutická firma? [online]. 2009. Medical Tribune. 2009, no. 22 - [cit.2011-10-05]. Dostupný z WWW: . KETTNER, M. 2008. Authority of Desire in Medicine. In DÜWELL, M. (ed.); REHMANNSUTTER, C. (ed.); MIETH, D. (ed.). The Contingent Nature of Life: Bioethics and the Limits of Human Existence. Dordrecht: Springer, c2008, s. 97-108. ISBN 978-1-4020-6762-4. KOMÁREK, S. 2005. Spasení těla: moc, nemoc a psychosomatika. Praha: Mladá fronta, 2005. ISBN 80-204-1287-5. KOPŘIVOVÁ, H. 2007. Postavení farmaceutických firem v českém zdravotním systému. Diplomová práce (Mgr.). Masarykova univerzita Brno, 2007. KORENSTEIN, D.; KEYHANI, S.; ROSS, J. S. 2010. Physician Attitudes Toward Industry A View Across the Specialties. Archives of Surgery. 2010, vol. 145, no. 6, s. 570-577. KŘÍŽOVÁ, E. 1993. Úvod k sociologii medicíny a zdravotnictví. Praha: Karolinum, 1993. ISBN 80-7066-690-0. KŘÍŽOVÁ, E. 2002. Práva pacientů jako prubířský kámen demokracie – pohled sociologie na formulaci a interpretaci práv pacientů. In ŠIMEK, J. et al. Etické aspekty transformací zdravotnických systémů v rozvinutých státech světa. Praha: Karolinum, 2002, s. 124-146. ISBN 80-246-0507-4. KŘÍŽOVÁ, E. 2002. Trh a zdravotnictví. In ŠIMEK, J. et al. Etické aspekty transformací zdravotnických systémů v rozvinutých státech světa. Praha: Karolinum, 2002, s. 97-114. ISBN 80-246-0507-4. KŘÍŽOVÁ, E. 2003. Jak jsou mladí čeští lékaři spokojeni se svou profesí? Praktický lékař. 2003, vol. 83, no. 11, s. 647-649. KŘÍŽOVÁ, E. 2004. Sociologie na poli medicíny a zdravotnictví – cizinec nebo vetřelec? In ŠUBRT, J. (ed.). Philosophica et historica studia sociologica: Aktér instituce společnost 1/2001 XIII. Praha: Karolinum 2004. ISBN 802-460-653-4. KŘÍŽOVÁ, E. 2006. Proměny lékařské profese z pohledu sociologie. Praha: Sociologické nakladatelství, 2006. ISBN 80-86429-57-1. LÁCHOVÁ, J. 2009. Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR. Ambulantní péče [online]. Praha, 2009. Aktuální informace. 64/2009. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky - [cit.2011-06-13]. Dostupný z WWW: . LAMIRAUD, K.; BREMEN, K.; DONALDSON, C. 2009. The Impact of Information on Patient Preferences in Different Delivery Patterns: A Contingent Valuation Study of Prescription Versus OTC Drugs. Health Policy. 2009, vol. 93, no. 2, s. 102-110. LE FANU, J. 2001. Vzestup a pád moderní medicíny. Praha: Academia, 2001. ISBN 80-2000879-9. 229

LEWIS, J. M. 2006. Being Around and Knowing the Players: Networks of Influence in Health policy. Social Science&Medicine. 2006, vol. 62, no. 9, s. 2125-2136. LEXCHIN, J. 1993. Interactions Between Physicians and the Pharmaceutical Industry: What does the Literature Say? Canadian Medical Association Journal. 1993, vol. 149, no. 10, s. 1401-1407. LEXCHIN, J.; BERO, L. A.; DJULBEGOVIC, B.; CLARK, O. 2003. Pharmaceutical Industry Sponsorship and Research Outcome and Quality: Systematic Review. British Medical Journal. 2003, vol. 326, no. 7400, s. 1167-1170. LIGHT, D. W. 2010. Health-Care Professions, Markets and Countervailling Powers. In BIRD, C. E. (ed.); CONRAD, P. (ed.); FREMONT, A. M. (ed.); TIMMERMANS, S. (ed.). Handbook of Medical Sociology. 6. vyd. Nashville: Vanderbilt University Press, 2010, s. 270289. ISBN 978-0-8265-1720-3. LOFGREN, H. 2004. Pharmaceuticals and the Consumer Movement: the Ambivalences of ‘Patient Power’. Australian Health Review. 2004, vol. 28, no. 2, s. 228–237. LUPTON, D. 1997. Consumerism, Reflexivity and the Medical Encounter. Social Science and Medicine. 1997, vol. 45, no. 3, s. 373-381. LUPTON, D. 2003. Medicine as Culture: Illness, Disease and the Body in Western Societies. 2. vydání. London: SAGE Publications, 2003. ISBN 0-7619-4030-8. MACNEILL, P. U.; KERRIDGE, I. H.; NEWBY, D.; STOKES, B. J.; DORAN, E.; HENRY, D. A. 2010. Attitudes of Physicians and Public to Pharmaceutical Industry ‘Gifts’. Internal Medicine Journal. 2010, vol. 40, no. 5, s. 335-341. MAINOUS III, A. G.; HUESTON, W. J.; RICH, E. C. 1995. Patient Perceptions of Physician Acceptance of Gifts From the Pharmaceutical Industry. Archives of Family Medicine. 1995, vol. 4, no. 4, s. 335-339. MAREŠ, J.; HODAČOVÁ, L.; BÝMA, S. 2005. Vybrané kapitoly ze sociálního lékařství. Praha: Karolinum, 2005. ISBN 80-246-1062-0. MARTIN, E. 2006. Pharmaceutical Virtue. Culture, Medicine and Psychiatry. 2006, vol. 30, no. 2, s. 157-174. MÁŠOVÁ, H. (ed.); KŘÍŽOVÁ, E. (ed.); SVOBODNÝ, P. (ed.). 2005. České zdravotnictví: vize a skutečnost: složité peripetie od plánů k realizaci. Praha: Karolinum, 2005. ISBN 80246-0944-4. MAUSS, M. 1999. Esej o daru, podobě a důvodech směny v archaických společnostech. Praha: Sociologické nakladatelství, 1999. ISBN 80-85850-77-X. METYŠ, K.; BALOG, P. 2006. Marketing ve farmacii. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-0830-2. MINTZES, B.; BARER, M. L.; KRAVITZ, R. L.; KAZANJIAN, A.; BASSETT, K.; LEXCHIN, J.; EVANS, R. G.; PAN, R.; MARION, S. A. 2002. Influence of Direct to Consumer Pharmaceutical Advertising and Patients' Requests on Prescribing Decisions: Two Site Cross Sectional Survey. British Medical Journal. 2002, vol. 324, no. 7332, s. 278-279. 230

MIOVSKÝ, M. 2006. Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1362-4. MISTRÍKOVÁ, Ľ.; LAIFEROVÁ, E. 2010. K histórii sociológie medicíny a zdravotníctva na Slovensku. In BEDNÁRIK, R. (ed.); JEŘÁBEK, H. (ed.); SMÉKALOVÁ, L. (ed.). Aktuální otázky české a slovenské společnosti I: sborník k 45. Výročí založení Československé sociologické společnosti: sociologie zdravotnictví a medicíny. Brno: Tribun EU, 2010, s 9-22. ISBN 978-80-7399-964-3. MONTAGUE, B. T.; FORTIN, A. H.; ROSENBAUM, J. 2008. A Systematic Review of Curricula on Relationships Between Residents and the Pharmaceutical Industry. Medical Education. 2008, vol. 42, no. 3, s. 301-308. MORAN, M. 1999. Governing the Healthcare Care State: A Comparative Study of the United Kingdom, the United States and Germany. Manchester: Manchester University Press, 1999. ISBN 0-7190-4296-8. MOYNIHAN, R. 2002a. Disease-mongering: How Doctors, Drug Companies, and Insurers are Making You Feel Sick. British Medical Journal. 2002, vol. 324, no. 7342, s. 923. MOYNIHAN, R. 2003. Who Pays for the Pizza? Redefining the Relationships Between Doctors and Drug Companies. British Medical Journal. 2003, vol. 326, no. 7400, s. 11891192. MOYNIHAN, R.; HEATH, I.; HENRY, D. 2002b. Selling Sickness: The Pharmaceutical Iindustry and Disease Mongering. British Medical Journal. 2002, vol. 324, no. 7342, s. 886891. MUNZAROVÁ, M. 2005. Zdravotnická etika od A do Z. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-2471024-2. OLDANI, M. J. 2004. Thick Prescriptions: Toward an Interpretation of Pharmaceutical Sales Practices. Medical Anthropology Quarterly. 2004, vol. 18, no. 3, s. 325-356. PÁNOVÁ, S.; SAJDLOVÁ, H.; KALVACHOVÁ M. 2010. Rádce pacienta. Příručka ke zlepšení bezpečí pacienta [online]. Praha: Ministerstvo zdravotnictví, 2010 - [cit.2011-12-03]. Dostupný z WWW: . PARISH, P. A. 1973. Drug Prescribing - the Concern of All. Royal Society of Health Journal. 1973, vol. 93, no. 4, s. 213-217. PARSONS, T. 1951. Social System. London: Routledge a Kegan Paul, 1951. ISBN 0-41506055-9. Posouváme hranice léčby [online]. 2011. Praha: Asociace inovativního farmaceutického průmyslu, 2011 - [cit.2011-10-11]. Dostupný z WWW: . PROKEŠ, M. 2003. Léková politika České republiky [online]. Praha, 2003. Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví - [cit.2012-03-13]. Dostupný z WWW: .

231

PROSSER, H.; ALMOND, S.; WALLEY, T. 2003. Influences on GP´s Decision to Prescribe new Drugs - the Importance of Who Says What. Family Practice. 2003, vol. 20, no. 1, s. 6168. Příručka k provádění výběru metodou sněhové koule: snowball sampling. 2003. Praha: Úřad vlády České republiky, 2003. ISBN 80-86734-08-0. RELMAN, A. S.; ANGELL, M. 2002. How the Drug Industry Distorts Medicine and Politics. America’s Other Drug Problem. The New Republic. 2002, vol. 227, no. 25, s. 27-41. ROLKOVÁ, M. 2006. Postoje lekára k marketingovým aktivitám distribútora. Diplomová práce (Mgr.). Univerzita Palackého v Olomouci, 2006. SAH, S.; LOEWENSTEIN, G. 2010. Effect of Reminders of Personal Sacrifice and Suggested Rationalizations on Residents’ Self-Reported Willingness to Accept Gifts: A Randomized Trial. The Journal of the American Medical Association. 2010, vol. 304, no. 11, s. 1204-1211. SALTMAN, R. B.; FIGUEREAS, J. 1997. European Health Care Reform. Analysis of Current Strategies. Copenhagen: World Health Organization, 1997. ISBN 92-890-1336-2. SHAW, J.; BAKER, M. 2004. Expert Patient - Dream or Nightmare? British Medical Journal. 2004, vol. 328, no. 7442, s. 723-724. SHI L.; SINGH D. A. 2011. Delivering Health Care in America: A Systems Approach. 5. vyd. Burlington: Jones & Bartlett Publishers, 2011. ISBN 978-1-4496-2650-1. SCHNEIDER, J. A.; ARORA, V.; KASZA, K.; VAN HARRISON, R.; HUMPHREY, H. 2006. Residents’ Perceptions Over Time of Pharmaceutical Industry Interactions and Gifts and the Effect of an Educational Intervention. Academic Medicine. 2006, vol. 81, no. 7, s. 595-602. SILVERMAN, D. 2006. Interpreting Qualitative Data: Methods for Analyzing Talk, Text, and Interaction. 3. vyd. London: Sage, 2006. ISBN 1-4129-2245-3. SOKOLOWSKA, M. 1990. Kognitívna a sociálna identita sociológie medicíny. Sociológia. 1990, vol. 22, no. 2, s 113-124. SOLLER, R. W. 1998. Evolution of Self-Care with Over-the-Counter Medications. Clinical Therapeutics. 1998, vol. 20, no. C, s. 134-140. Spolupráce mezi lékaři a inovativním farmaceutickým průmyslem [online]. 2011. Praha: Asociace inovativního farmaceutického průmyslu, 2011 - [cit.2011-10-11]. Dostupný z WWW: . STEINMAN, M. A.; SHLIPAK, M. G.; MCPHEE, S. J. 2001. Of Principles and Pens: Attitudes and Practices of Medicine Housestaff Toward Pharmaceutical Industry Promotions. The American Journal of Medicine. 2001, vol. 110, no. 7, s. 551-557. STEVENSON, F. A.; LEONTOWITSCH, M.; DUGGAN, C. 2008. Over-the-counter medicines: Professional Expertise and Consumer Discourses. Sociology of Health & Illness. 2008, vol. 30, no. 6, s. 913-928. 232

STRAUSS, A.; CORBINOVÁ, J. 1999. Základy kvalitativního výzkumu: postupy a techniky metody zakotvené teorie. Boskovice: Albert, 1999. ISBN 80-85834-60-X. SUSA, Z. 2010. Tělo a duše ve zdraví a nemoci. 2. vyd. Ve Středoklukách: Zdeněk Susa, 2010. ISBN 978-80-86057-64-4. ŠAFR, J. 2008. Sociální distance a interakce [online]. Socioweb. 2008, no. 4. - [cit.2011-1021]. Dostupný z WWW: . ŠPATENKOVÁ, N. 2003. Problematika zdraví a nemoci. Olomouc: Univerzita Palackého, 2003. ISBN 80-244-0648-9. ŠŤASTNÝ, J. 2005. Řízená péče [online]. Praha, 2005 - [cit.2011-11-15]. Dostupný z WWW: . TAYLOR, D.; BURY, M. 2007. Chronic Illness, Expert Patiens and Care Transition. Sociology of Health and Illness. 2007, vol. 29, no. 1, s. 27-45. The Expert Patient: A New Approach to Chronic Disease Management for the 21st Century [online]. 2001. London: Department of Health, 2001 - [cit.2011-10-20]. Dostupný z WWW: . TIMMERMANS, S.; OH, H. 2010. The Continued Social Transformation of the Medical Profession. Journal of Health and Social Behavior. 2010, vol. 51, no. 1, s. 94-106. TUOHY, C. H. 1999. Dynamics Of A Changing Health Sphere: The United States, Britain, And Canada. Health Affairs. 1999, vol. 18, no. 3, s. 114-133. VALLANCE, P. 2005. Developing an Open Relationship with the Drug Industry. The Lancet. 2005, vol. 366, no. 9491, s. 1062-1064. Velký sociologický slovník I. 1996. Praha: Karolinum, 1996. ISBN 80-7184-164-1. Velký sociologický slovník II. 1996. Praha: Karolinum, 1996. ISBN 80-7184-310-5. VLČEK, J. et al. 2004. Vybraná farmaceutická odvětví: (průmysl, velkodistribuce, výzkum a kontrola). Praha: Professional Publishing, 2004. ISBN 80-86419-69-X. VURM, V. et al. 2007. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha: Triton, 2007. ISBN 978-80-7254-997-9. WAZANA, A. 2000. Physicians and the Pharmaceutical Industry Is a Gift Ever Just a Gift? The Journal of the American Medical Association. 2000, vol. 283, no. 3, s. 373-380. WAZANA, A.; GRANICH, A.; PRIMEAU, F.; BHANJI, N. H.; JALBERT, M. 2004. Using the Literature in Developing McGill’s Guidelines for Interactions between Residents and the Pharmaceutical Industry. Academic Medicine. 2004, vol. 79, no. 11, s. 1033-1040. WEISS, G. L.; LONNQUIST, L. E. 2009. The Sociology of Health, Healing, and Illness. 6. vyd. Pearson: Prentice Hall, 2009. ISBN 978-0-13-244835-2.

233

WEITZ, R. 2010. The Sociology of Health, Illness and Health Care: a Critical Approach. 5. vyd. Boston: Wadsworth, 2010. ISBN 978-1-4390-4203-8. WILLIAMS, S. J.; GABE, J.; DAVIS, P. 2009. The Sociology of Pharmaceuticals: Progress and Prospects. In WILLIAMS, S. J. (ed.); GABE J. (ed.); DAVIS P. (ed.). Pharmaceuticals and Society: Critical Discourses and Debates. Chichester: John Wiley & Sons, 2009, s. 1-11. ISBN 978-1-4051-9084-8. WILSON, P. M.; KENDALL, S.; BROOKS, F. 2007. The Expert Patients Programme: a Paradox of Patient Empowerment and Medical Dominance. Issue Health & Social Care in the Community. 2007, vol. 15, no. 5, s. 426-438. WINKLER, F. 1987. Consumerism in Health Care: Beyond the Supermarket Model. Policy and Politics. 1987, vol. 15, no. 1, s. 1-8. WYKE, A. 2011. Pharma's Engagement With Patient Groups [online]. Bookham: 2011. PMGroup Worldwide - [cit.2011-10-12]. Dostupný z WWW: . ZLÁMAL, J.; BELLOVÁ, J. 2005. Ekonomika zdravotnictví. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. ISBN 80-7013-429-1.

Statistiky a výzkumná šetření European health for all database (HFA-DB) [online]. 2012. World Health Organization. Regional Office for Europe, 2012 - [cit.2012-02-05]. Dostupný z WWW: . Evropské výběrové šetření o zdraví v České republice EHIS 2008 [online]. 2011. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2011 - [cit.2011-11-23]. Dostupný z WWW: . Lékaři, zubní lékaři a farmaceuti 2009 [online]. 2011. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2011 - [cit.2011-12-15]. Dostupný z WWW: . Otázky lékové politiky – populace [online]. 2011. Praha, 2011. Závěrečná zpráva z exkluzivního výzkumu pro SÚKL. STEM/MARK - [cit.2011-12-20]. Dostupný z WWW: . POPOVIČ, I. 2008. Mezinárodní srovnání spotřeby léčiv dle OECD Health Data [online]. Praha, 2008. Aktuální informace. 15/2008. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky - [cit.2012-01-02]. Dostupný z WWW: . Postoj lékařů k regulaci léčiv [online]. 2008. Praha, 2008. Závěrečná zpráva z exkluzivního výzkumu pro SÚKL. STEM/MARK - [cit.2011-10-06]. Dostupný z WWW: .

234

Postoj lékařů k regulaci reklamy [online]. 2010. Praha, 2010. Závěrečná zpráva z exkluzivního výzkumu pro SÚKL. STEM/MARK - [cit.2011-10-08]. Dostupný z WWW: . Postoje k lékařům, lékárníkům a generické preskripci [online]. 2011. Praha, 2011. Tisková zpráva. Factum Invenio - [cit.2011-10-21]. Dostupný z WWW: . ŠAMANOVÁ, G. 2001. Spokojenost s oblastmi sociální politiky, zdravotnictví a školství [online]. Praha, 2001. Naše společnost - projekt kontinuálního výzkumu veřejného mínění. Centrum pro výzkum veřejného mínění Sociologický ústav AV ČR - [cit.2011-12-30]. Dostupný z WWW: . TABERY, P. 2008. Prestiž povolání [online]. Praha, 2008. Naše společnost - projekt kontinuálního výzkumu veřejného mínění. Centrum pro výzkum veřejného mínění Sociologický ústav AV ČR - [cit.2011-06-13]. Dostupný z WWW: . TABERY, P. 2011. Česká veřejnost o zdravotnictví [online]. Praha, 2011. Naše společnost projekt kontinuálního výzkumu veřejného mínění. Centrum pro výzkum veřejného mínění Sociologický ústav AV ČR - [cit.2011-06-13]. Dostupný z WWW: . TABERY, P. 2011. Názory obyvatel na poplatky ve zdravotnictví a jiná vybraná opatření [online]. Praha, 2011. Naše společnost - projekt kontinuálního výzkumu veřejného mínění. Centrum pro výzkum veřejného mínění Sociologický ústav AV ČR - [cit.2011-06-13]. Dostupný z WWW: . Vývoj zdravotnictví České republiky po roce 1989 [online]. 2010. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2010 - [cit.2011-11-23]. Dostupný z WWW: . Výzkum názorů lékařů ČR na problematiku zdravotnictví. 2006. Praha: Lékařské informační centrum a Agentura Inres – Sones, 2006. Volně nedostupné, studijní materiál poskytnut PhDr. Petrem Sadílkem. Výzkum názorů občanů ČR na problematiku zdravotnictví. 2007. Praha: Lékařské informační centrum a Agentura Inres – Sones, 2007. Volně nedostupné, studijní materiál poskytnut PhDr. Petrem Sadílkem. Zdravotnická ročenka České republiky 2009 [online]. 2010. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2010 - [cit.2011-06-13]. Dostupný z WWW: . Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2010 [online]. 2011. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2011 - [cit.2012-01-02]. Dostupný z WWW: .

235

Právní předpisy, etické kodexy Etický kodex Asociace inovativního farmaceutického průmyslu. Etický kodex České lékařské komory. Etický kodex práv pacientů. Společné prohlášení o spolupráci mezi lékařskou a odbornou veřejností a inovativním farmaceutickým průmyslem. Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Úmluva o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb. mezinárodních smluv). Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře. Zákon č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy a o změně a doplnění některých dalších zákonů. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky. Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Zákon č. 79/1997 Sb., o léčivech a o změnách a doplnění některých souvisejících zákonů, změna: 149/2000 Sb.

Hlavní internetové zdroje108 http://www.aifp.cz/ Asociace inovativního farmaceutického průmyslu. http://www.aff.cz/ Česká asociace farmaceutických firem. http://www.cesmez.cz/ Centrum pro sociologii medicíny a zdravotnictví. http://www.cfs-cls.cz/ Česká farmaceutická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. http://www.cls.cz/ Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně. http://www.ipvz.cz/ Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. http://www.lkcr.cz/ Česká lékařská komora. http://www.mzcr.cz/ Ministerstvo zdravotnictví České republiky. 108

Konkrétní internetové adresy jsou uvedeny přímo v textu, k němuž odkazují.

236

http://www.soc.cas.cz/ Sociologický ústav AV ČR. http://www.sukl.cz/ Státní ústav pro kontrolu léčiv. http://www.svopl.cz/ Sdružení výrobců volně prodejných léčiv. http://www.uzis.cz/ Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR.

237

Seznam tabulek Tabulka 1: Vývoj opatření lékové politiky v ČR v letech 1990 – 2012 dle zaměření na jednotlivé aktéry ............................................................................................................. 43 Tabulka 2: Přehledová struktura vzorku ............................................................................................. 108

Seznam schémat Schéma č. 1: Model vztahů tří aktérů v systému zdravotní péče ........................................................... 47 Schéma č. 2: Výzkumná adaptace modelu vztahů tří aktérů v systému zdravotní péče – pohled lékaře ................................................................................................................ 98 Schéma č. 3: Schéma referenční hierarchie vztahů s farmaceutickým průmyslem ............................. 119 Schéma č. 4: Schéma racionalizačních aspektů v individuální rovině ................................................. 119 Schéma č. 5: Schéma racionalizačních aspektů spojených s pacientem .............................................. 120 Schéma č. 6: Schéma racionalizačních aspektů benefitů od farmaceutických firem ........................... 120 Schéma č. 7: Tři pojetí vlivu farmaceutických firem na preskripční chování lékaře ...........................171 Schéma č. 8: Vývoj vztahů lékařů a farmaceutických firem – obecná a generační perspektiva .......... 175 Schéma č. 9: Strukturace dárků farmaceutických firem z hlediska uspokojení zájmu jednotlivých aktérů ................................................................................................. 206

238

239