DIMION Diabetes Motivational Interviewing Onderzoek Maastricht
Project uitgevoerd in het kader van de RAAM-overeenkomst Oktober 2008 Academisch ziekenhuis Maastricht, Afdeling Transmurale zorg Yvonne van Eijk-Hustings Lianne Daemen Nicolaas Schaper Bert Vrijhoef
Inhoudsopgave Inhoudsopgave ....................................................................................................................2 Voorwoord ...........................................................................................................................4 Samenvatting.......................................................................................................................5 Hoofdstuk 1. Inleiding ..........................................................................................................6 1.1 Introductie ..................................................................................................................6 1.2 Relevantie en doelstelling ..........................................................................................7 1.3 Onderzoeksvraag en deelvragen ...............................................................................7 1.4 Opbouw van het onderzoeksverslag ..........................................................................8 Hoofdstuk 2. Motivational interviewing.................................................................................9 2.1 Wat is Motivational Interviewing .................................................................................9 2.2 Training MI ...............................................................................................................12 2.3 Toepasbaarheid van MI............................................................................................12 2.4 Uitkomsten van MI....................................................................................................13 2.5 Implementatie...........................................................................................................13 Hoofdstuk 3. Methoden......................................................................................................15 3.1 Design, onderzoekspopulatie en interventie.............................................................15 3.2 Dataverzameling ......................................................................................................16 3.3 Data-analyse ............................................................................................................19 Hoofdstuk 4. Resultaten.....................................................................................................20 4.1 Beschrijving van de onderzoekspopulatie ................................................................20 4.2 Deelvraag 1: de toepasbaarheid van MI...................................................................21 4.3 Deelvraag 2: veranderingen voor zorgverleners en cliënten ....................................24 4.4 Deelvraag 3: relatie tussen implementatie en veranderingen in uitkomsten.............25 4.5 Deelvraag 4: voorwaarden voor implementatie ........................................................26 Hoofdstuk 5. Discussie, conclusie, aanbevelingen ............................................................28 5.1 Bespreking resultaten...............................................................................................28 5.1.1 Deelnemers .......................................................................................................28 5.1.2 Deelvraag 1: toepasbaarheid van MI .................................................................28 5.1.3 Deelvraag 2: veranderingen voor zorgverleners en cliënten..............................29 5.1.4 Deelvraag 3: relatie implementatie en eventuele veranderingen .......................30 5.1.5 Deelvraag 4: voorwaarden voor implementatie..................................................30
-2-
5.2 Conclusies en aanbevelingen ..................................................................................31 5.2.1 Aanbevelingen voor verder onderzoek ..............................................................31 5.2.2 Aanbevelingen voor beleid ................................................................................32 Bijlage 1: Vragenlijst zorgverleners....................................................................................33 Bijlage 2: Vragenlijst cliënten .............................................................................................42 Bijlage 3: Formulier somatische kenmerken ......................................................................60 Bijlage 4: Resultaten intensiteitsmeting .............................................................................61 Bijlage 5: Resultaten QUOTE (ervaren kwaliteit van zorg) ................................................62 Bijlage 6: Resultaten ervaringen in gesprekken.................................................................63 Bijlage 7: Resultaten SCBC (zelfzorg) ...............................................................................64 Bijlage 8: Resultaten somatische kenmerken ....................................................................65 Literatuur............................................................................................................................66
-3-
Voorwoord Voor u ligt het onderzoeksverslag van DIMION: Diabetes Motivational Interviewing Onderzoek, een onderzoek dat werd uitgevoerd in het kader van de RAAM overeenkomst. Dit verslag is van belang voor zorgverleners die Motivational Interviewing willen implementeren in de dagelijkse zorgpraktijk. Het geeft inzicht in de wijze waarop dat zou kunnen worden aangepakt. Ook voor beleidsmakers is dit verslag interessant, omdat het inzicht geeft in de randvoorwaarden die noodzakelijk zijn voor de invoering van Motivational Interviewing. Het idee voor dit onderzoek was afkomstig van Lianne Daemen, diabetesverpleegkundige én trainer Motivational Interviewing. Samen met een projectgroep, bestaande uit Bert Vrijhoef (hoofd afdeling onderzoek Transmurale Zorg), Bea Jöbses (verpleegkundig hoofd diabeteszorg Maastricht) en Nicolaas Schaper (internist-endocrinoloog) werd het idee verder uitgewerkt. Mirjam Hulsenboom (onderzoeker afdeling Transmurale Zorg) was verantwoordelijk voor de onderzoeksopzet en de eerste fase van de dataverzameling. Na het aanvaarden van een functie elders heeft Mirjam de afronding van de dataverzameling, de data-analyse en het schrijven van het eindrapport overgedragen aan ondergetekende. Graag wil de projectgroep alle betrokkenen in het onderzoek, zorgverleners en cliënten, van harte danken voor hun bijdrage.
Maastricht, oktober ’08 Yvonne van Eijk-Hustings Onderzoeker afdeling Transmurale Zorg
-4-
Samenvatting In het disease management programma voor diabetes mellitus in Maastricht en Heuvelland geeft een multidisciplinair team uit eerste en tweede lijn samen vorm aan de zorgverlening. Life style interventies, en de daarvoor noodzakelijke gedragsverandering door cliënten, zijn hierin van groot belang. Motivational interviewing (MI) is een counseling benadering, afkomstig uit het veld van alcoholverslaving, die is gericht op het helpen van cliënten bij gedragsverandering. Uit de literatuur blijkt dat MI werkzaam is, ook bij het ondersteunen van gedragsverandering voor mensen met diabetes. Er is echter nog maar weinig bekend over de wijze waarop de uitkomsten van MI totstandkomen. Daarom heeft dit onderzoek zich gericht op het proces van MI en de kernelementen ervan. Op basis van literatuur en praktijkervaringen van elders is een training MI voor zorgverleners ontwikkeld en is, na de training, met behulp van kwalitatieve en kwantitatieve methoden onderzocht in welke mate MI werd toegepast, wat daarin de bevorderende en belemmerende factoren waren en tot welke veranderingen het gebruik van MI heeft geleid. Uit de resultaten bleek dat MI in de dagelijkse praktijk toepasbaar is door praktijkondersteuners, diabetesverpleegkundigen en diëtisten. Men maakte zich de grondhouding voor MI snel eigen en eenvoudige technieken werden toegepast. Bevorderende factoren waren het krijgen van feedback en supervisie. Wat betreft de uitkomsten zagen we kleine veranderingen; in tegenstelling tot de verwachting werd geconcludeerd dat de toepassing van MI niet leidt tot een verhoogde werkdruk. Naar aanleiding van dit onderzoek wordt aanbevolen om een gefaseerde training voor MI aan te bieden, waarbij in eerste instantie aandacht is voor de grondhouding en eenvoudige technieken. Na een periode van oefenen kunnen complexere technieken worden aangeleerd. Voldoende tijd en ondersteuning door middel van het langdurig investeren in feedback en supervisie om het geleerde in de dagelijkse praktijk toe te passen wordt aanbevolen. In toekomstige evaluaties is het van belang om te meten in welke mate MI bijdraagt aan het vergroten van de regie van cliënten over hun eigen behandelproces.
-5-
Hoofdstuk 1. Inleiding 1.1 Introductie De zorg voor cliënten met diabetes mellitus in Maastricht en Heuvelland is georganiseerd in DIAMAND (Diabeteszorg Maastricht en Heuvelland), een samenwerkingsverband tussen betrokken instanties in de eerste en de tweede lijn. DIAMAND is het vervolg op eerdere ontwikkelingen, de Maastrichtse Transmurale Diabeteszorg Organisatie (MATADOR), waarmee op een innovatieve wijze vorm werd gegeven aan de organisatie van de diabeteszorg. Kernelementen van deze benadering vanuit het aanbod zijn: reallocatie van patiënten, taakherschikking, ontschotting van eerste-, tweede- en derdelijns zorg, multidisciplinaire zorg en case-management door diabetesverpleegkundigen. Naast deze aanbodgerichte veranderingen is sprake van op de patiënt gerichte veranderingen. Samen genomen worden deze interventies aangeduid als een disease management programma [1]. DIAMAND kan worden gezien als één zorgcontinuüm. De huisarts, ondersteund door diabetesverpleegkundige, praktijkondersteuner, en diëtist is verantwoordelijk voor het merendeel (ongeveer 85%) van de patiënten met diabetes type 2. Het academisch ziekenhuis Maastricht (internist-endocrinoloog, assistent in opleiding, diabetesverpleegkundige, diëtist en oogarts) is verantwoordelijk voor de groep patiënten met type 1 diabetes, voor patiënten met type 2 diabetes die complexe zorg behoeven én heeft een adviserende rol voor de huisarts bij intercurrente problemen bij patiënten met type 2 diabetes. De multidisciplinaire behandelprotocollen, allocatie van patiënten en kwaliteitsborging worden in DIAMAND centraal geregeld. Eén van de doelstellingen van DIAMAND is de ontwikkeling van een life style interventiekliniek. Eén van de componenten die hierbij dient te worden ingevuld, is gedragsverandering door cliënten [1]. De achterliggende hypothese is dat het resultaat van diabeteszorg wordt bepaald door de interactie tussen zorgverleners en cliënt. De complexiteit van de aandoening doet een beroep op een aantal zelfmanagement vaardigheden van cliënten. Tot nu toe wordt, zowel door cliënten alsook door zorgverleners, op reactieve wijze vorm gegeven aan de (zelf) zorg rondom diabetes. Consulten in de diabeteszorg zijn divers en hebben meerdere belangen: screening, het verstrekken van informatie, het nagaan van technische vaardigheden, het identificeren en oplossen van problemen enzovoort [2]. Er zijn meerdere barrières, zoals tijdsdruk en tegenstrijdige prioriteiten, bekend ( zowel bij zorgverleners als bij cliënten), die belemmeren dat de noodzakelijke veranderingen in leefstijl worden onderzocht [2]. -6-
Bovendien worden cliënten nog te weinig aangemoedigd om deel te nemen aan de besluitvorming [3] en is er te weinig ruimte voor autonomie van de cliënt [4]. Om de cliënt te bewegen tot gedragsverandering zijn diverse methoden beschikbaar. Motivatie is hierbij essentieel [5]. Motivational interviewing (MI) is een counseling benadering, afkomstig uit het veld van alcoholverslaving, die is gericht op het helpen van cliënten bij gedragsverandering. Bij deze techniek bevraagt een counselor de cliënt op een non-confronterende en praktische wijze, waarbij gebruik wordt gemaakt van de, uit de cognitieve gedragstherapie afkomstige, technieken van probleemoplossing en doelstelling [6]. De techniek MI is in diverse settings en bij diverse cliëntengroepen toegepast en resulteert in positieve uitkomsten. Ook ten aanzien van mensen met diabetes resulteert MI in aanvulling op andere elementen tot verbeteringen in behandelresultaten [3,7].
1.2 Relevantie en doelstelling In hun review zetten Britt et al. de technieken, de theoretische basis, toepassingsvormen en de efficacy van MI uiteen [8]. Zij concluderen dat MI werkzaam is. MI wordt, op basis van de al eerder genoemde resultaten, beschouwd als een waardevolle techniek in de behandeling van mensen met diabetes. Het is echter nog onduidelijk hoe de uitkomsten van MI totstandkomen. Daarom bevelen zij onderzoek aan naar het proces van MI en de kernelementen ervan. Inzicht hierin is van belang om optimaal gebruik te kunnen maken van MI ter maximalisering van de uitkomsten [8]. Het in dit rapport beschreven onderzoek richt zich, tegen deze achtergrond, vooral op diverse facetten van de implementatie van MI bij diabetes disease management in de zorg in Maastricht en Heuvelland. Het gaat hierbij om de definiëring van de elementen van MI, die geïmplementeerd dienen te worden, de wijze waarop deze elementen kunnen worden geïmplementeerd en de voorwaarden voor implementatie. Daarnaast zal worden nagegaan in welke mate de implementatie bij zorgverleners leidt tot de toepassing van MI én welke uitspraken kunnen worden gedaan ten aanzien van de uitkomsten bij cliënten en medewerkers. Daarmee beoogt dit onderzoek, zo mogelijk, een relatie te leggen tussen het proces en de uitkomsten van MI.
1.3 Onderzoeksvraag en deelvragen In dit project staat de volgende onderzoeksvraag centraal: onder welke voorwaarden en in welke mate is MI te implementeren door zorgverleners en cliënten met diabetes binnen een disease management programma en welke uitkomsten gaan hiermee gepaard? -7-
De onderzoeksvraag is opgedeeld in vier deelvragen: 1. In welke mate is MI in de dagelijkse praktijk toepasbaar binnen het diabetes disease management programma voor de verschillende zorgverleners? 2. In welke mate treden veranderingen op in werkkenmerken van zorgverleners en in perceptie en uitkomsten van cliënten door implementatie van MI? 3. Welke relatie bestaat er tussen de implementatie en de eventuele veranderingen binnen het diabetes disease management programma? 4. Welke voorwaarden worden gesteld aan de invoering van MI binnen het diabetes disease management programma?
1.4 Opbouw van het onderzoeksverslag In hoofdstuk twee wordt de theoretische achtergrond van het concept MI beschreven. Na bespreking van het concept en enkele afgeleidde concepten, zoals korte interventies die in de dagelijkse praktijk ook MI worden genoemd, wordt ingegaan op methoden om de toepassing van MI te trainen en te meten. Vervolgens wordt besproken welke uitkomsten van de toepassing bekend zijn en wordt ingegaan op implementatie en de noodzakelijke voorwaarden. In hoofdstuk drie worden de gebruikte methoden in dit onderzoek besproken. Het gebruikte design, de methoden van dataverzameling en data-analyse worden beschreven en verantwoord. Hoofdstuk vier presenteert de resultaten van het onderzoek. Na een beschrijving van de onderzoekspopulatie wordt per deelvraag het bereikte resultaat weergegeven. Vanwege het grote aantal verzamelde gegevens is gekozen voor een beknopte weergave. Daar waar nodig wordt, voor een gedetailleerde weergave van de onderzoeksresultaten, in de tekst verwezen naar de bijlagen. In hoofdstuk vijf vindt een beschouwing op het onderzoek en de resultaten plaats en worden, naast aanbevelingen voor verder onderzoek, aanbevelingen geformuleerd ten aanzien van de implementatie en de voorwaarden voor deze implementatie. De hoofdlijnen van het onderzoeksverslag zijn weergegeven in de samenvatting.
-8-
Hoofdstuk 2. Motivational interviewing 2.1 Wat is Motivational Interviewing Motivational Interviewing (MI) is een directieve, persoonsgerichte gespreksstijl, bedoeld om verandering van gedrag te bevorderen door het helpen verhelderen en oplossen van ambivalentie ten opzichte van verandering [6]. Ambivalentie is een centraal stadium in veranderingsprocessen. De afweging van voor- en nadelen van het huidige gedrag en het beoogde gedrag wordt gezien als een sleutel tot verandering. Zodra ambivalentie is opgelost, is weinig meer nodig om verandering tot stand te brengen [9]. De essentie (de spirit) van MI bestaat uit het aanmoedigen van de cliënt om de, voor verandering in aanmerking komende, gedragingen die zijn gerelateerd aan zijn of haar gezondheidstoestand te identificeren en de opbrengsten van- en barrières ten aanzien van deze verandering te benadrukken. De motivatie tot verandering komt uit de cliënt zelf, die ook oplossingen zoekt voor eventuele ambivalentie. De professional (de counselor) faciliteert dit proces, helpt de cliënt mogelijkheden te bedenken om de eventuele barrières te beslechten en ondersteunt de cliënt bij het stellen van haalbare doelen voor de verandering van het gedrag [6]. Beiden zijn gelijkwaardige partners in het veranderingsproces. Het uitdrukken van empathie, het ontwikkelen van discrepantie (het vergroten van het verschil tussen het huidige en het beoogde gedrag), het meebewegen met weerstand, het vermijden van discussie en het ondersteunen van persoonlijke effectiviteit zijn basisprincipes van MI [9]. Noodzakelijke vaardigheden om deze basisprincipes toe te passen zijn [3]: -
het stellen van open vragen;
-
het samenvatten van elementen van het gesprek;
-
het ondersteunen en bevestigen van de cliënt gedurende het hulpverleningsproces;
-
het uitlokken van veranderuitspraken;
-
het reflectief luisteren.
Het toepassen van deze vaardigheden faciliteert het reageren op verandertaal (bespreken van mogelijkheden en verwachtingen ten aanzien van verandering) en het reageren op weerstand van de cliënt [3]. Om het concept MI te kunnen begrijpen, is inzicht nodig in veranderingsprocessen. Volgens het Transtheoretisch model van verandering (TMC) [10] kan de mate waarin cliënten bereid zijn om te veranderen, worden geclassificeerd in vijf fasen. In de eerste -9-
fase (voorbeschouwing) is sprake van risicogedrag zonder dat men zich hiervan bewust is. Gedragsverandering wordt niet overwogen. Tijdens de volgende twee fasen (overpeinzing en voorbereiding) is men zich bewust geworden van risico’s en wordt nagedacht over de verandering, worden de voor- en nadelen van de verandering beredeneerd en wordt besloten of- en zo ja in welke mate de noodzakelijke vaardigheden voor het bereiken van de verandering aanwezig zijn. In deze fasen zijn strategieën om de ambivalentie, die cliënten hebben ten aanzien van de verandering, op te lossen het meest adequaat. In de laatste twee fasen (actie en gedragsbehoud) is het van belang cliënten te ondersteunen bij het uitvoeren van de gemaakte plannen en moeilijkheden en eventuele terugval te bespreken. Voor gedragsbehoud is het meerdere malen doorlopen van deze fasen vaak noodzakelijk. Het stadium van verandering is een bepalende factor voor gedrag [11]. Het TMC wordt weergegeven in de onderstaande figuur. Figuur 1: fasen van gedragsverandering (Prochaska & DiClemente) gedragsbehoud
actiefase
voorbereiding
voorbeschouwing
overpeinzing
Het verschil tussen MI en meer traditionele manieren van begeleiding (counseling) wordt voornamelijk bepaald door de veranderde rol van cliënt en zorgverlener. In traditionele wijzen van counseling is de zorgverlener als expert verantwoordelijk voor het zorgverleningproces [12]. In de onderstaande tabel zijn de verschillen weergegeven.
- 10 -
Tabel 1: verschillen tussen traditionele wijzen van counseling en MI [12] Traditionele counseling
MI
-zorgverlener is expert, cliënt heeft tekort aan
-zorgverlener ontwikkelt samenwerking met
kennis, instrueert cliënt en hoopt dat instructies
cliënt, geeft informatie om te voldoen aan het
worden opgevolgd
recht van cliënt op eigen besluitvorming
-zorgverlener verstrekt informatie
-informatie door de zorgverlener is bedoeld om ambivalentie te onderzoeken
-zorgverlener bepaalt het gewenste
- cliënt en zorgverlener onderhandelen over
gezondheids- gedrag
gewenst gedrag en bereiken overeenstemming
-doel is om de cliënt te motiveren
-doel is om eigen motivatie en veranderingsgedrag van de cliënt te ontwikkelen
-zorgverlener benadrukt op dwingende wijze de
-zorgverlener begrijpt en accepteert gedrag van
gewenste gedragsverandering
de cliënt
-zorgverlener verwacht respect van cliënt
-zorgverlener moet respect van cliënt verdienen
-zorgverlener “redt “cliënt
- cliënt “redt’ zichzelf
Enkele andere, veelal kortere, veelgebruikte interventies zijn afgeleid van MI en worden achtereenvolgens beschreven [6]. -
Check up methode. Deze methode wordt gebruikt bij de behandeling van alcoholverslaafden. In twee sessies vindt onderzoek plaats naar de aard van het probleem en het daaraan gerelateerde gedrag waarna systematische feedback van bevindingen plaatsvindt. Feedback wordt gegeven in de stijl van MI.
-
Motivatie verhogende therapie. Dit is een aanpassing van de hierboven beschreven check-up methode door het toevoegen van twee follow-up sessies. Ook in deze therapie wordt de stijl van MI toegepast.
-
Verkorte MI. Deze interventie bestaat uit een set van concrete technieken, afgeleid van MI, die in een éénmalige, korte (10 minuten) sessie door eerstelijns zorgverleners kunnen worden toegepast.
-
Korte interventie. Deze interventie bestaat uit zes componenten te weten feedback, verantwoordelijkheid voor verandering ligt bij het individu, advies, set van keuze mogelijkheden voor verandering, empathische stijl van counselen en vergroten van zelfrealisatie.
Het verschil tussen MI en de bovenstaande interventies is de primaire focus van MI, gericht op het vergroten van de bereidheid om te veranderen én op de spirit van MI [6]. Dat maakt MI meer dan een techniek, namelijk een interpersoonlijke stijl van hulpverlenen. Om meer inzicht te krijgen in het gebruik, de voor-en de nadelen en in de uitkomsten is het van belang de afgeleidde interventies te onderscheiden van MI. - 11 -
2.2 Training MI Om MI adequaat te kunnen toepassen, is training noodzakelijk. Naast inzicht in de essentie van MI en de al eerder genoemde basisvaardigheden (het stellen van open vragen, samenvatten, ondersteunen en bevestigen, het uitlokken van veranderuitspraken én reflectief luisteren) is het stimuleren van de ontwikkeling van eigen vaardigheden van de cliënt ten aanzien van probleemherkenning, motivatie en mogelijkheden voor gedragsverandering, het leren onderkennen van het stadium van verandering waarin een cliënt zich bevindt en het leren ondersteunen van de keuzevrijheid van de cliënt van belang [6]. Het aanleren van deze technieken vraagt om een veranderingsproces van de zorgverlener. Net als in het veranderingsproces van de cliënt, zijn ook in dit proces de al eerder genoemde stadia voor verandering herkenbaar. Training is belangrijk, maar kost ook tijd. In uiteenlopende settingen in de gezondheidszorg worden doelen vanuit verschillende perspectieven geformuleerd. De tijdsinvestering in de training ten behoeve van het ontwikkelen van de gewenste counselingstijl wordt niet altijd gezien als een directe bijdrage tot verbetering van de zorg [13]. Toch is het van belang om te investeren in een goede training; ook zorgverleners in een en dezelfde setting hebben niet allen dezelfde communicatieve en counselingvaardigheden. Naast training is langdurige supervisie en feedback van belang om aangeleerde vaardigheden te onderhouden en te verfijnen [13]. In een studie, waarin verschillende methoden om MI te trainen (workshop, workshop+feedback, workshop+coaching, workshop+feedback+coaching) werd vergeleken met een controlegroep zonder interventie, werd geconcludeerd dat de meest effectieve wijze afhankelijk is van het niveau van communicatieve- en counselingvaardigheden van de zorgverleners bij aanvang van de training [14]. Op basis van deze studie wordt aanbevolen om te starten met een 2-daagse workshop, meer gericht op de spirit van MI (en het afleren van “oude gewoonten”) en minder op de verschillende technieken en wordt het belang van feedback en supervisie onderschreven. Een andere studie laat echter zien dat een 2-daagse training niet voldoet om gedragsverandering bij zorgverleners te realiseren. Een vervolgtraject op maat, dat aansluit bij bestaande competenties, is van belang [3].
2.3 Toepasbaarheid van MI Om de effectiviteit van trainingsmethoden te onderzoeken, zijn diverse instrumenten ontwikkeld die zich richten op de competentie van zorgverleners in de toepassing van MI. Eén van deze instrumenten, Motivational Interviewing Treatment Integrety (MITI) is een - 12 -
coderingssysteem dat zich expliciet richt op de mate waarin MI herkenbaar is in een therapeutisch consult [15]. De MITI berekent globale scores voor empathie en spirit, bedoeld om de meting van een algemeen oordeel te voorzien. Daarnaast vindt een gedragsmeting plaats. Tijdens deze meting wordt bijgehouden hoe vaak specifiek MI trouw of MI ontrouw gedrag voorkomt en worden het aantal open en gesloten vragen, het aantal eenvoudige en complexe reflecties en de mate waarin de cliënt of de zorgverlener in het gesprek aan het woord is, geteld. De MITI is bruikbaar als een objectief instrument om de mate van toepassing van MI te definiëren maar kan ook worden gebruikt als instrument voor zelfevaluatie [16].
2.4 Uitkomsten van MI Ofschoon MI oorspronkelijk werd ontwikkeld in de verslavingszorg, wordt deze strategie meer en meer toegepast in de zorg voor mensen met aandoeningen waarbij gedragsverandering van belang is. Een review van studies naar de uitkomsten van deze toepassing laat zien dat MI effectief is bij het ondersteunen van cliënten in het komen tot gedragsverandering [17]. Verschillende studies in de zorg voor mensen met HIV, astma en schizofrenie laten verbetering zien in de therapietrouw ten aanzien van medicatiegebruik [12]. Verbeteringen waren niet statistisch significant, omdat het om kleine onderzoeksgroepen ging, maar de resultaten zijn echter veelbelovend en op basis van bovenstaande studies bevelen de auteurs aan om MI toe te passen als een strategie om medicatie inname te verbeteren[12]. Recente studies bij cliënten met diabetes leidden tot vergelijkbare resultaten [18-20] waarbij verbeterde therapietrouw, verlaagd HbA1c en meer bewegen als voornaamste uitkomstmaten werden benoemd. Uit het al eerder genoemde onderzoek van het voedingscentrum [3] bleek dat de toepassing van MI voor zorgverleners leidde tot een toename van de arbeidssatisfactie, een afname van de werkdruk, meer rust in de consulten en een toename in de realisatie van het behandelplan.
2.5 Implementatie Om MI in de dagelijkse praktijk te kunnen toepassen, is een plan van aanpak voor implementatie nodig. Implementatie is een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of veranderingen van bewezen waarde met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg [21]. In grote lijnen zijn twee contrasterende methoden van implementatie te onderscheiden (rationele benadering en - 13 -
participatiebenadering) waarvan de elementen in de praktijk vaak worden gecombineerd [22]. Het gaat dan om elementen als startpunt, aansturing, houding ten aanzien van de innovatie en verloop van de implementatie. Bij implementatie is het van belang rekening te houden met de aard van de innovatie maar ook met kenmerken van de doelgroep, kenmerken van de cliënt, kenmerken van de context en kenmerken van methoden en strategieën [22]. Deze factoren bepalen in belangrijke mate de uitkomsten van de implementatie. Het doel van het evalueren van de uitkomsten van een implementatie is het nagaan of concrete veranderingen in het handelen of in zorgprocessen optreden. De uitkomst van implementatie wordt meestal in eerste instantie afgemeten aan het handelen van zorgverleners; cliëntgegevens kunnen daarbij een ondersteuning vormen [22]. De concrete uitwerking van de implementatiestrategie en de ervaringen van de betrokken zorgverleners kunnen van invloed zijn op het resultaat. Een procesevaluatie is vooral van belang, om inzicht te krijgen in de mechanismen en processen die verantwoordelijk zijn voor het resultaat. Het gaat dan om inzicht in de inzet in tijd en middelen, de uitvoering van het implementatieplan, de realisatie van voorwaarden voor implementatie, de ervaringen van de doelgroep en de eventuele knelpunten en problemen [22].
- 14 -
Hoofdstuk 3. Methoden In dit hoofdstuk wordt, na een korte bespreking van de keuze voor het onderzoeksdesign, per deelvraag ingegaan op de wijze van dataverzameling en de wijze van analyse van de verzamelde data.
3.1 Design, onderzoekspopulatie en interventie Om de voorwaarden voor invoering- en de uitkomsten van MI binnen een diabetes disease management programma te beschrijven, is gekozen voor een gecombineerd design. Deels is sprake van een gecontroleerd pre-test posttest design met één experimentele- en één controlegroep en deels van een kwalitatief, beschrijvend en interpretatief onderzoek. De onderzoekspopulatie betrof een convenience sample van zorgverleners en cliënten. Voor de interventiegroep werden tien zorgverleners, betrokken bij de diabeteszorg, geïncludeerd die bereid waren om zich te scholen in MI. Ook voor de controlegroep werden 10 bij de diabeteszorg betrokken zorgverleners uitgenodigd. Aan beide groepen werd gevraagd om cliënten te benaderen voor deelname aan het onderzoek. Het onderzoek startte met de ontwikkeling van een training voor de zorgverleners. Op basis van de ervaringen van het voedingscentrum [3] is besloten een intensieve training aan te bieden, die in totaal zes maanden duurde, met het doel inzicht te verkrijgen in de essentie van MI, vaardigheden aan te leren om MI toe te passen en de verkregen gedragsverandering van de zorgverleners te bestendigen. In twee dagen werden de zorgverleners uit de interventiegroep door een erkende en ervaren trainer geïnformeerd over MI en geoefend in de toepassing ervan. Na zes weken volgde een terugkomdag. Daarnaast werden twee sessies van ieder twee uur intervisie aangeboden, werden twee op band opgenomen gesprekken geëvalueerd en vond een dagdeel coaching on the job plaats. Een flowchart van de studie is weergegeven in figuur 2.
- 15 -
Figuur 2:flowchart studie Training en toepassing T0
Toepassing T1
T2
T0: bij aanvang van het onderzoek, voorafgaande aan de training T1: na afloop van de training (na zes maanden) T2: na 12 maanden
3.2 Dataverzameling De demografische kenmerken van zorgverleners en cliënten zijn op T0 geïnventariseerd, ten behoeve van het beschrijven van de onderzoekspopulatie. Deelvraag 1, de toepasbaarheid MI, is op zowel op objectieve- als op subjectieve wijze gemeten in de interventiegroep met behulp van de: a) MITI (objectief): op T1 en T2 zijn twee, at random gekozen, fragmenten van tien minuten uit opgenomen gesprekken op onderdelen van MI gescoord; b) Weekregistratie (subjectief): om inzichtelijk te maken in hoeverre zorgverleners vertrouwd waren met MI vulden zij op T0, T1 en T2 een weekregistratieformulier in, waarin zij aangaven in welk percentage van de consulten met cliënten met diabetes zij, naar hun eigen mening, MI toepasten in de betreffende week; c) Intensiteitsmeting (subjectief): met behulp van een vragenlijst (zie bijlage 1) op T1 en T2 schatten de zorgverleners uit de interventiegroep de mate waarin zij onderdelen van MI toepasten. Om deelvraag 2, de mate van veranderingen in werkkenmerken van zorgverleners en in perceptie en uitkomsten van cliënten, te beantwoorden zijn zowel in de interventie- als in de controlegroep data verzameld op T0, T1 en T2. a) Werkkenmerken van de zorgverleners zijn nagevraagd met behulp van een samengestelde vragenlijst (zie bijlage 1). Deze lijst bevatte gevalideerde vragenlijsten naar autonomie, werkdruk, waardering en tevredenheid. Autonomie werd onderzocht met behulp van de Maastricht Autonomy Questionnaire (MAQ), een 10-item vragenlijst met antwoordmogelijkheden op een 5-punts Likert-schaal met een range van zeer weinig mogelijkheid tot zeer veel mogelijkheid [23]. Werkdruk werd gemeten met behulp van een 8-item vragenlijst in dezelfde MAQ met vijf antwoordcategorieën van nooit tot altijd [23]. Tevredenheid met het werk werd nagevraagd aan de hand van de - 16 -
MAS-GZ, een 21-item vragenlijst met eveneens antwoordmogelijkheden op een 5punts Likert-schaal (van zeer ontevreden tot zeer tevreden) [24]. Per groep werd de gemiddelde autonomie, werkdruk, waardering en tevredenheid berekend en vergeleken. b) Perceptie en uitkomsten van cliënten zijn als volgt onderzocht. Ervaren kwaliteit van de zorg en de ervaringen in gesprekken alsook de mate van zelfzorg zijn door middel van een samengestelde vragenlijst nagevraagd (zie bijlage 2). De somatische kenmerken zijn door de zorgverleners aangeleverd, gebaseerd op een lijst die op drie meetmomenten werd ingevuld (zie bijlage 3). *
De door cliënten ervaren kwaliteit van de zorg is onderzocht met behulp van de QUOTE-diabetes [25]. De QUOTE geeft inzicht in de mate waaraan de ervaren zorg voldoet aan de verwachtingen van cliënten. Hiertoe wordt eerst een belangscore berekend. In de vragenlijst wordt gevraagd naar het belang van een zorgonderdeel. Antwoorden worden gegeven op een 4-punts Likert-schaal (niet belangrijk-1, eigenlijk wel belangrijk-2, belangrijk-3 en zeer belangrijk-4); deze scores worden herberekend naar gestandaardiseerde Z-scores (0-3-6-10). Het berekende gemiddelde per vraag is de belangscore voor die vraag. Vervolgens wordt gevraagd naar de ervaringen in de zorg en per zorgverlener (waarbij in dit onderzoek is gevraagd naar de ervaringen bij huisarts, internist, diabetesverpleegkundige en diëtist). Antwoorden worden gegeven op een 4-punts Likertschaal (nee-1, eigenlijk niet-2, eigenlijk wel-3, ja-4). Om de ervaring te berekenen worden de antwoorden gehercodeerd ( 1 en 2 worden 1, 3 en 4 worden 0). Om de uiteindelijke impactscore te berekenen wordt het percentage cliënten dat een zorgonderdeel niet ervaart vermenigvuldigd met de belangscore. Een impactscore > 1 geeft de indicatie dat het betreffende zorgonderdeel voor verbetering vatbaar is. Deze afkapwaarde weerspiegelt een ondergrens op een item dat gemiddeld van belang wordt geacht (6,5) en door 15% niet wordt ervaren [25]. De QUOTE diabetes heeft negen generieke- en dertien voor de diabeteszorg specifieke items. Omdat in dit onderzoek geen vergelijking tussen de zorgverleners wordt gemaakt in de resultaten op de QUOTE, is ervoor gekozen om de resultaten per interventiegroep weer te geven. Hiervoor zijn zowel in de interventie- als in de controlegroep de scores per type zorgverlener opgeteld en gedeeld door het aantal zorgverleners.
- 17 -
*
Ervaringen in gesprekken is op een QUOTE-achtige wijze nagevraagd. De berekening is identiek aan die van de ervaren kwaliteit van de zorg en is hierboven uitgebreid beschreven.
*
De mate van zelfzorg is onderzocht met behulp van de Self Care Behaviour Checklist (SCBC), een gevalideerd instrument om zelfzorg bij cliënten met diabetes te meten [26]. In dit onderzoek zijn de volgende onderdelen gebruikt: zelfregulatie van medicatie (drie items), therapietrouw ten aanzien van voedingsadvies of dieet, zelfcontrole van het bloed, lichaamsbeweging en voetcontrole. Daarnaast werd gevraagd naar een rapportcijfer als eigen beoordeling van de mate van therapietrouw ten aanzien van medicatievoorschriften. De scores voor zelfregulatie (altijd tot nooit) werden gemeten op een vijf-punts Likertschaal en opgeteld (range 3-15) waarna een gemiddelde score per meetmoment en per groep werd berekend. De overige onderdelen werden gemeten met behulp van twee vragen. Bijvoorbeeld, “controleert u zelf uw bloedglucose/suiker? ja/nee; en “hoe vaak heeft u zelf uw bloedglucose/suiker gecontroleerd”? Voor deze scores (iedere dag tot minder dan 1 keer per maand), ook gemeten op een vijf-punts Likertschaal, werden gemiddelden per groep berekend (range 1-5).
*
Voor de diabeteszorg relevante, somatische kenmerken (hemoglobine type A1c (HbA1c), Body Mass Index (BMI kg/m²), systolische- en diastolische bloeddruk (mmHg), totaal cholesterol (mmol/L), Hoog Density Lipoproteïne (HDL, mmol/L), Laag Density Lipoproteïne (LDL, mmol/L), triglyceriden (mmol/L) en rookgedrag) zijn door de zorgverleners geregistreerd op een cliëntgebonden registratieformulier.
Deelvraag 3, de relatie tussen de implementatie van MI en de eventuele veranderingen in uitkomsten, is beantwoord door deze relatie op kwalitatieve wijze te beschrijven en te ïnterpreteren. Hierbij is gekeken naar de wijze waarop de implementatie van MI heeft plaatsgevonden, naar de mate waarin de implementatie van MI geslaagd is en naar de keuze van de uitkomstmaten. De voorwaarden voor implementatie van MI (deelvraag 4) zijn bij de interventiegroep onderzocht met behulp van een procesevaluatie. Ten behoeve van de procesevaluatie werd de aanwezigheid bij de MI-training geregistreerd. Op T0 werd aan de cursisten gevraagd welke verwachtingen zij hadden ten aanzien van de training en ten aanzien van - 18 -
de toepassing van MI. Bovendien werden de cursisten op T1 en T2 gevraagd een vragenlijst met open vragen in te vullen die betrekking had op: (a) ervaringen met de MItraining en de toepassing van MI; (b) de ervaren bevorderende en belemmerende factoren ten aanzien van de invoering van MI en (c) de ervaren voorwaarden voor implementatie van MI. De aanwezigheidsgegevens en de ervaringsgegevens op basis van de vragenlijsten, vormden een leidraad voor focusgroep bijeenkomsten op T1 en T2, waarin nader werd in gegaan op de achtergronden van ervaringen van de deelnemers. Daarnaast werden de kosten van de training in kaart gebracht aan de hand van registratie door het projectbeheer.
3.3 Data-analyse De verzamelde data ten aanzien van gebruik en uitkomsten zijn geanalyseerd met behulp van SPSS, versie 15.0 Voor de demografische gegevens van cliënten en zorgverleners én voor inzicht in de toepassing van MI is beschrijvende statistiek toegepast (percentages, gemiddelden, ± standaarddeviaties (SD)). Voor de werkkenmerken zijn de verschilscores met de beginmeting berekend terwijl voor de perceptie en de uitkomsten gebruik is gemaakt van statistische toetsen. De ervaren kwaliteit van de zorg is als volgt geanalyseerd. Allereerst zijn verschillen in gemiddelde belangscores tussen de interventie-en de controlegroep op de drie meetmomenten getoetst met behulp van een t-toets. Daarna zijn de verschillen in negatieve ervaringen tussen de interventie-en de controlegroep getoetst met een chikwadraat toets. Veranderingen in zelfzorg en veranderingen in somatische kenmerken zijn geanalyseerd met behulp van een lineair model voor herhaalde metingen. Vanwege het grote aantal ontbrekende waarden bij de somatische kenmerken zijn, ten behoeve van deze analyse, ontbrekende waarden geïmputeerd op basis van de laatst geobserveerde waarde. De focusinterviews ten behoeve van de procesevaluatie werden op band opgenomen en naderhand uitgewerkt in een verslag. Deze verslagen bevatten een overzicht van de besproken onderwerpen en de, door de geïnterviewden, gemaakte opmerkingen, maar waren geen letterlijke weergave van de interviews. De verslagen zijn geverifieerd door de inhoud te bespreken met leden van de projectgroep, die aanwezig waren bij de interviews.
- 19 -
Hoofdstuk 4. Resultaten 4.1 Beschrijving van de onderzoekspopulatie Bij de zorgverleners bevonden zich, zowel in de interventie- als in de controlegroep, twee praktijkondersteuners, vier diabetesverpleegkundigen en vier diëtisten. De gemiddelde leeftijd van de zorgverleners in de interventiegroep was 39 jaar en in de controlegroep 43 jaar. In de interventiegroep waren alle zorgverleners vrouw, in de controlegroep zat één man. In beide groepen werkten de meeste mensen in de 1e lijn of transmuraal. Een en ander is weergegeven in de onderstaande tabel 2. Tabel 2: gegevens zorgverleners Interventie (n=10)
Controle (n=10)
Praktijkondersteuner
2
2
Diabetesverpleegkundige
4
4
Diëtist
4
4
Gem. leeftijd in jaren ± SD
38,5 ± 8,7
42,5 ± 8,5
Geslacht (% vrouw)
100
90
Gem. aantal uren werkzaam per week ± SD
25,9 ± 4,8
22,5 ± 10,3
4*
6
2 lijn
4
3
Transmuraal
3
2
Functie:
Werkzaam in: 1e lijn e
*2 personen ook werkzaam in 2e lijn
De gemiddelde leeftijd van de cliënten was in de interventiegroep (n=91) 55 jaar en in de controlegroep (n=50) 59 jaar. In beide groepen zaten ongeveer 48 % vrouwen en was het grootste deel van de cliënten gehuwd (respectievelijk 68 en 64 %) en samenwonend (respectievelijk 86 en 72%). In de interventiegroep had 44% van de cliënten een opleiding op middelbaar niveau terwijl in de controlegroep 36 % een opleiding op lager niveau had. In beide groepen was 22 % lid van de Diabetes Vereniging Nederland (DVN). In beide groepen had ongeveer 80% van de cliënten diabetes mellitus type 2 (zie tabel 3).
- 20 -
Tabel 3: gegevens cliënten Interventie (n=91)
Contrôle (n=50)
Gemiddelde leeftijd ± SD
54,6 ± 19,1
59,2 ± 13,4
Geslacht (% vrouw)
47,3
48,0
Burgerlijke staat (% gehuwd)
68,1
64,0
Woonsituatie (% samenwonend)
85,7
72,0
-Lager (Beroeps)Onderwijs
22,0
36,0
-Middelbaar (Beroeps) onderwijs
44,0
30,0
-Hoger/Voorbereidend Wetenschappelijk Onderwijs
12,1
10,0
-Hoger Beroeps/Wetenschappelijk Onderwijs
14,3
24,0
-anders
7,7
0
-pensioen
37,4
32,0
-huisvrouw/man
30,8
18,0
-werkend/scholier/afgekeurd
31,8
50,0
Lidmaatschap DVN (%)
22,0
22,0
Type 2 diabetes (%)
81,3
78,0
Hoogst genoten opleiding (%)
Maatschappelijke positie (%)
4.2 Deelvraag 1: de toepasbaarheid van MI De mate waarin MI werd toegepast, verschilde per type zorgverlener (praktijkondersteuner, diabetesverpleegkundige, diëtist). Daarom zijn de resultaten weergegeven voor de verschillende zorgverleners. a) MITI De resultaten van de MITI geven de (objectief gemeten) toepassing van MI weer na afloop van de trainingsperiode (T1) en zes maanden na afloop van de trainingsperiode (T2) (zie tabel 4). De globale scores voor empathie en spirit stegen in elke groep tussen T1 en T2. De praktijkondersteuners scoorden op T1 op alle onderdelen lager dan de diabetesverpleegkundigen en de diëtisten, maar waren op de meeste onderdelen verbeterd op T2. Bij de diabetesverpleegkundigen en diëtisten zagen we een ander patroon: zij scoorden op T1 op vrijwel alle onderdelen beter dan de praktijkondersteuners, maar dit verschil was op T2 kleiner en er was zelfs sprake van enig verval ten opzichte van T1. De diëtisten lijken van de drie groepen het meest te werken met reflecties en zijn in hun consulten het minst aan het woord.
- 21 -
Tabel 4: scores op de MITI POH (n=2)
DVK (n=4)
T1
T2
T1
Gem. MI trouw ± SD
10,6 ± 6,4
13,0 ±7,0
13,1 ±4,2
Gem. MI ontrouw ± SD
3,0 ±1,4
3,5 ±2,6
12,3 ± 7,5
11,5 ±2,6
DT (n=4)
T2
T1
T2
9,6 ±5,2
15,5 ±6,3
11,7 ±4,3
4,7 ± 2,3
3,4 ±2,7
0,6 ±1,0
1,5 ± 1,8
11,3± 6,3
11,3 ± 5,5
6,1 ±4,1
7,7 ± 4,3
Gem aantal vragen ±SD -gesloten
3,3 ± 1,7
5,5 ± 1,7
5,4 ± 4,1
4,4 ± 2,7
4,8 ±3,4
4,7 ± 2,3
15,5 ± 9,1
17,0± 3,4
16,6±10,0
15,6 ± 6,8
10,9 ±6,4
12,3±3,7
-eenvoudig
2,3 ± 1,5
5,3 ± 4,4
4,4 ± 3,4
5,0 ± 2,3
7,5 ± 3,8
7,0 ± 3,9
-complex
0,0 ± 0,0
1,0 ± 0,8
1,0 ± 0,9
0,6 ± 1,2
2,5 ± 1,9
2,0 ±2,0
-totaal
2,3 ± 1,5
6,3 ± 4,0
5,4 ± 3,8
5,6 ± 2,7
10,0 ±3,8
9,2 ± 4,8
-open -totaal Gem. aantal reflecties ±SD
Gem. globale score ± SD, (range 1-7) 3,0 ± 0,8
4,3 ± 0,5
3,9 ± 1,6
4,3 ± 1,0
5,4 ± 1,3
6,0 ± 1,3
3,3 ±1,0
4,3 ± 0,5
3,8 ± 1,4
3,9 ± 1,2
5,5 ± 1,2
5,7 ± 1,4
-minder dan helft tijd
25,0
0,0
25,0
12,5
50,0
33,3
-helft tijd
50,0
100,0
37,5
50,0
50,0
66,7
-meer dan helft tijd
25,0
0,0
37,5
37,5
0,0
0,0
-empathie/begrip -spirit Zorgverlener praat (%)
POH: praktijkondersteuner, DVK: diabetesverpleegkundige, DT: diëtist
b) Weekregistratie (subjectief) Het percentage gesprekken met cliënten met diabetes waarin, volgens de mening van de zorgverleners, MI werd toegepast, op de tijdstippen T0, T1 en T2 is weergegeven in figuur 3. Hoewel het aantal betrokken zorgverleners (10) te klein was voor statistische analyse waren er een aantal opvallende bevindingen. Op T0 (voorafgaand aan de training) gaven de praktijkondersteuners aan slechts zelden MI toe te passen, maar na de training (op T1) nam, naar hun idee, de toepassing toe. De diabetesverpleegkundigen en de diëtisten meenden op T0 deze techniek in meer dan 50 % van de gesprekken toe te passen. Opvallend was dat, naar de mening van de diabetesverpleegkundigen, het percentage gesprekken waarin zij MI toepasten afnam op T1, terwijl de diëtisten in toenemende mate dachten MI toe te passen tijdens hun consulten. Het gebruik van MI na 12 maanden (T2) was, naar mening van de zorgverleners, niet veel veranderd ten opzichte van T1. Bij de weekregistratie is te - 22 -
zien dat de diëtisten, naar hun eigen mening, het meest gebruik maken van MI in hun consulten met cliënten met diabetes. Figuur 3: weekregistratie
%
% gesprekken met MI 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
POH DVK DT
t0
t1
t2
POH: praktijkondersteuner, DVK: diabetesverpleegkundige, DT: diëtist
c) Intensiteitsmeting (subjectief) Op T1 dachten de praktijkondersteuners weinig gebruik te maken van de verschillende onderdelen van MI. Op T2 gaven de praktijkondersteuners aan, in tegenstelling tot op T1, MI zowel in gesprekken met nieuwe cliënten als in gesprekken met controlepatiënten toe te passen. Verder dachten dat zij op T2 in toenemende mate gebruik te maken van de meeste onderdelen van MI. De diabetesverpleegkundigen gaven aan, net als de praktijkondersteuners, op T2 MI zowel in gesprekken met nieuwe cliënten als in gesprekken met controlepatiënten toe te passen. Zij maakten op T2 in toenemende mate gebruik van het geven van advies, agendasetting en het stellen van open vragen, terwijl zij aangaven in vergelijking met T1 aanzienlijk minder gebruik te maken van gedragsverandering, gesloten vragen, reflecteren en het uitlokken van veranderingsuitspraken. Het gebruik van technieken zoals het afspreken van veranderdoelen, samenvatten en de voor- en nadelenmatrix veranderde naar hun mening niet. Op T2 maakten de diëtisten in toenemende mate gebruik van agendasetting, terwijl ze dachten dat het gebruik van de meeste andere onderdelen van MI afnam in vergelijking met T1. Bijlage 4 bevat een compleet overzicht van de resultaten van de intensiteitsmeting
- 23 -
4.3 Deelvraag 2: veranderingen voor zorgverleners en cliënten a) Werkkenmerken zorgverleners De uitkomsten voor de werkkenmerken autonomie, werkdruk, waardering en tevredenheid zijn weergegeven in tabel 5. De gemiddelde beginscores waren hoog (2,84 -3,85) en er waren geringe verschillen tussen de groepen. De verschilscores op T1 en T2 laten slechts kleine veranderingen zien. Tabel 5: werkkenmerken van de zorgverleners (range 1-5) Meetmoment Kenmerk
T0
Verschil op T1
Verschil op T2
I-groep
C-groep
I-groep
C-groep
I-groep
C-groep
Autonomie
3,67
3,08
-0,21
0,04
-0,17
-0,04
Werkdruk
2,84
2,96
0,10
0,05
0,31
0,05
Waardering
2,90
3,06
0,02
0,04
0,00
0,04
Tevredenheid
3,85
3,60
-0,01
0,19
-0,07
0,17
(gemiddelde)
I-groep: interventiegroep C-groep: controlegroep
b) Perceptie en uitkomsten cliënten *
Ervaren kwaliteit van de zorg Er waren geen statistisch significante verschillen tussen interventie- en controlegroepen op de verschillende meetmomenten. Omdat MI zich richt op het faciliteren van besluitvorming van de cliënt zijn slechts een aantal, van de in de QUOTE benoemde, onderdelen van de zorg mogelijk te beïnvloeden door de toepassing van MI. Het betreft de items “laten meebeslissen”, “serieus nemen”, “voldoende tijd nemen”, “uitleg in begrijpelijke taal”, “bespreken glucose-regulatie”, “goede voorlichting”, “goede begeleiding dagelijkse omgang”, “bespreken optimale behandeling” en “begeleiding doseren/aanpassen insuline”. De scores op de genoemde items zijn vrijwel allemaal kleiner dan 1 en dus is de ervaren kwaliteit van de zorg op deze items nauwelijks voor verbetering vatbaar. Bijlage 5 bevat alle resultaten van de QUOTE.
*
Ervaringen in gesprekken Uit de resultaten blijkt dat cliënten in de interventiegroep in toenemende mate voldoende tijd ervaren. Ook het onderdeel “goed luisteren” was op T2 verbeterd ten opzichte van T0, maar dat was ook het geval in de controlegroep. In tegenstelling tot het resultaat in de QUOTE, geven cliënten aan dat het onderdeel
- 24 -
“serieus nemen” voor verbetering vatbaar is. Een overzicht van alle scores wordt weergegeven in bijlage 6. *
Zelfzorgvermogen Het cijfer voor de eigen beoordeling van therapietrouw aan medicatievoorschriften was zowel in de interventie- als in de controlegroep hoog (>8, range 0-10). Hetzelfde zagen we bij de gemiddelde score voor zelfregulatie van medicatie (>14, range 3-15). Kleine veranderingen in onderdelen van zelfzorg traden op bij zowel de interventie- als de controlegroep, maar verschillen tussen de groepen waren niet significant. Resultaten zijn weergegeven in bijlage 7
*
Somatische kenmerken Zoals verwacht traden weinig verschillen op. In de interventiegroep verbeterde het gemiddelde Hba1C en het lipidenprofiel. Ook in de controlegroep zagen we kleine verbeteringen maar vooral in de eerste fase van het onderzoek (van T0 naar T1). Verschillen tussen de groepen waren niet statistisch significant. Resultaten zijn weergegeven in bijlage 8
4.4 Deelvraag 3: relatie tussen implementatie en veranderingen in uitkomsten De implementatie is stapsgewijs en planmatig verlopen. Allereerst is de doelgroep (verschillende typen zorgverleners in de diabeteszorg) afgebakend. Uit deze doelgroep zijn deelnemers gerekruteerd, die gemotiveerd waren voor deelname aan de training. De training is ontwikkeld op basis van onderzoek en eerdere praktijkervaringen elders [3,14]. Voor de evaluatie van de implementatie is de keuze van goede indicatoren van belang. Het gedrag van de zorgverleners is in dit onderzoek de voornaamste indicator. Op basis van de scores op de MITI, een objectieve maat voor de toepassing, kan worden gesteld dat de grondhouding van MI beklijft en in de loop van de tijd verbetert én dat de basistechnieken van MI worden toegepast. Uit de (subjectieve) intensiteitsmeting blijkt, dat in vergelijking met T1 op T2 minder verschillende onderdelen van MI worden gebruikt. Het eerder in de MITI gesignaleerde verval bij de diëtisten (tabel 4) blijkt niet uit de resultaten van de (subjectieve) weekregistratie (figuur 3). Daarom is de objectieve MITI voor de evaluatie van de implementatie, met als indicator de toepassing van MI, het belangrijkst. Subjectieve metingen kunnen zorgen voor aanvullende informatie maar kunnen niet doorslaggevend zijn.
- 25 -
Daarnaast is getracht op objectieve wijze (somatische kenmerken cliënten) en subjectieve wijze (vragenlijsten) gegevens te verzamelen die aanvullend informatie kunnen verschaffen over de mogelijke veranderingen ten gevolge van de toepassing van MI. Er zijn slechts geringe veranderingen in uitkomsten bij zorgverleners en cliënten waargenomen. Een relatie tussen de toepassing van MI en deze veranderingen is daarom niet vast te stellen.
4.5 Deelvraag 4: voorwaarden voor implementatie De zorgverleners, die wilden deelnemen aan het onderzoek, volgden allen alle onderdelen van de training. Cursisten verwachtten in de training kennis op te doen over MI, te leren hoe MI toe te passen en de mogelijkheid te hebben om opgedane vaardigheden te verdiepen. In de focusgroepen gaven ze aan de training als intensief, maar ook als zinvol te ervaren. Ten aanzien van de toepassing van MI gaven zorgverleners aan, dat sprake was van twee niveaus van MI: een basisniveau en verdieping. Het basisniveau betrof vaardigheden als het stellen van open vragen, het geven van eenvoudige reflecties en in zijn algemeenheid het ontwikkelen en oefenen van vaardigheden in het aansluiten op de veranderingsfase van de cliënt. In de training was het bereiken van dit basisniveau haalbaar. Vervolgens zou de toepassing in de praktijk, met langdurige ondersteuning door feedback van collega’s en trainer moeten zorgen voor het beklijven van geleerde vaardigheden. Verdieping diende in een vervolgtraining plaats te vinden door het aanleren van complexere vaardigheden, zoals het uitlokken van verandertaal, het omgaan met weerstand en het geven van complexe reflecties. Men gaf aan dat de training een continu proces was, waarin men zelf een gedragsverandering onderging. De toepassing van MI in de dagelijkse praktijk bleek volgens de geïnterviewden goed haalbaar. Men gaf aan meer structuur en rust te ervaren in de gesprekken met cliënten, met name door de verbeterde samenwerking tussen zorgverlener en cliënt, de toename van initiatief door cliënten en de toepassing van technieken (agendasetting, schaal van belangrijkheid, voor- en nadelen matrix, open vragen stellen, reflecteren en samenvatten). Door de zorgverleners werd aangegeven dat het beklijven van de eigen gedragsverandering in de consulten meer inspanning vroeg; bij drukte of vermoeidheid viel men terug in oude gesprekstechnieken. Feedback werd als een stimulans ervaren; dit werd als voornaamste bevorderende factor voor de invoering van MI genoemd, naast voldoende tijd voor het aanleren van technieken. Voor de toepassing van MI is het volgens de zorgverleners noodzakelijk dat er voldoende mogelijkheid is om consulten voor te - 26 -
bereiden, het rapportagesysteem dient geschikt te zijn om bevindingen uit de consulten te rapporteren en ook hier werd feedback als essentieel ervaren. Zorgverleners gaven daarnaast aan dat kenmerken van cliënten, zoals het beheersen van de Nederlandse taal, cultuur, intelligentie, leeftijd én kenmerken van het advies mede bepalend zijn voor de mogelijkheid om MI toe te passen. De kosten van de training zijn door het projectbeheer beschreven. Om de tien aan het onderzoek deelnemende zorgverleners te trainen, zijn kosten gemaakt voor de trainers, voor de opleiding van de onderzoekers betreffende het leren scoren van de MITI én voor de aanschaf van materialen ter ondersteuning van supervisie en feedback. Deze kosten zijn weergegeven in tabel 6. Tabel 6: materiele kosten van de training voor MI (in € ) Training motivational interviewing
6632,00
Opleiding onderzoekers (scoren MITI)
3000,00
Hardware/audiovisuele apparatuur
1310,00 totaal
10.942,00
Om zorgverleners structureel een training MI te kunnen aanbieden, zijn met name de kosten van de training relevant. De overige kosten kunnen worden gezien als een éénmalige investering. Daarnaast kan een berekening worden gemaakt van de benodigde tijdsinvestering door de zorgverleners, rekening houdend met verlies aan voor de zorg inzetbare uren.
- 27 -
Hoofdstuk 5. Discussie, conclusie, aanbevelingen Centraal in dit onderzoek stond de vraag onder welke voorwaarden en in welke mate MI is te implementeren door zorgverleners en cliënten met diabetes binnen een disease management programma. Dit onderzoek heeft laten zien dat MI toepasbaar is door verschillende zorgverleners in de dagelijkse praktijk, dat het moeilijk is voor zorgverleners om zelf de mate van toepassing te beoordelen en dat feedback, voldoende tijd en ondersteuning noodzakelijk zijn, om de bereikte gedragsverandering bij zorgverleners te onderhouden.
5.1 Bespreking resultaten 5.1.1 Deelnemers De bij dit onderzoek betrokken zorgverleners waren praktijkondersteuners, diabetesverpleegkundigen en diëtisten die interesse hadden in scholing in MI. Door de onderzoekers is tevens gestreefd naar deelname van internisten. Deze beroepsgroep zag af van deelname vanwege de verwachtte toename van de werkdruk. Dit onderzoek laat echter zien dat dát idee berust op een vooroordeel. Overwogen kan worden met name assistenten in opleiding te betrekken in trainingen in MI. De interventie- en controlegroep van de cliënten kwam tot stand door werving van de zorgverleners uit hun eigen cliëntenbestand. Wat betreft de kenmerken leken beide groepen vergelijkbaar. Het verschil in aantal (interventiegroep n-91, controlegroep n=50) is ontstaan doordat enkele zorgverleners uit de controlegroep vanwege tijdgebrek geen cliënten hebben geworven voor deelname aan het onderzoek. In de loop van het onderzoek was sprake van een groot aantal non-respondenten; in de interventiegroep 46% en in de controlegroep 32%.
5.1.2 Deelvraag 1: toepasbaarheid van MI Mi bleek toepasbaar in de dagelijkse praktijk. Na de training haalden de praktijkondersteuners en de diabetesverpleegkundigen redelijke scores op de MITI, vergeleken met eerdere literatuur. De diëtisten haalden zelfs goede scores [3,16]. Het wijst erop, dat de zorgverleners in staat zijn zich de, voor MI noodzakelijke, grondhouding eigen te maken en MI toe te passen in de dagelijkse praktijk. Het verschil tussen praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen enerzijds en diëtisten anderzijds wordt verklaard door het verschil in scholing en ervaring [27,28].
- 28 -
Het gesignaleerde verval wat betreft de toepassing van onderdelen van MI tussen T1 en T2 bij diabetesverpleegkundigen en diëtisten is waarschijnlijk toe te schrijven aan het feit, dat het realiseren van een permanente gedragsverandering ook voor zorgverleners moeilijk is. Dit wordt bevestigd door de intensiteitsmeting; de zorgverleners zijn van mening, dat met name de specifieke technieken van MI verwateren in de loop van de tijd. De hoge aanvangsscore van de diabetesverpleegkundigen bij de weekregistratie op T0 (dus bij de aanvang van de training) heeft mogelijk te maken met een overschatting van de mate waarin men dacht al gebruik te maken van MI. Na de training werd duidelijk dat deze mening niet terecht was. De MITI is, als objectieve maat voor de toepassing van MI en als instrument voor zelfevaluatie, het meest geschikt om te gebruiken voor het geven van feedback.
5.1.3 Deelvraag 2: veranderingen voor zorgverleners en cliënten Het onderzoek richtte zich op de implementatie van MI en was niet bedoeld als effectmeting. Toch is onderzocht of sprake was van grote veranderingen voor zorgverleners en cliënten. Het meest opvallend was de bevinding, dat MI geen grote invloed had op de werkdruk. Dit was in tegenstelling met de vooraf uitgesproken verwachting van de zorgverleners, dat het toepassen van MI zou leiden tot een grotere werkdruk. De overige werkkenmerken van de zorgverleners in de beide groepen hadden relatief hoge beginscores op de onderdelen autonomie, waardering en tevredenheid, waardoor verbetering ook niet te verwachten was. We zagen echter ook geen verslechtering. De perceptie van cliënten, gemeten met behulp van de QUOTE en de ervaringen in gesprekken, veranderde weinig. Deze geringe verandering is waarschijnlijk toe te schrijven aan de gevonden lage impactfactoren (meestal <1 met een range van 0-10). Toch heeft dit onderzoek aanvullende informatie opgeleverd over enkele onderdelen van de zorg binnen het disease management programma voor diabetes mellitus in de regio Maastricht, waar nog verbetering mogelijk is. De uitkomsten van cliënten wat betreft zelfzorg en somatische kenmerken veranderden in dit onderzoek, in tegenstelling tot literatuur [31] nauwelijks. Het resultaat van een interventie, gebaseerd op MI, zal zijn dat cliënten de regie over het proces van omgaan met de aandoening in eigen hand nemen. Na een zorgvuldige afweging van voor- en nadelen van een gedragsverandering zullen cliënten een weloverwogen keuze maken om al of niet te veranderen [6].
- 29 -
In toekomstige evaluaties van het gebruik van MI in de dagelijkse zorgpraktijk is het aan te bevelen om instrumenten te gebruiken, die meten in welke mate de cliënt in staat is zelf de regie te voeren over het behandelproces én in welke mate de cliënt tevreden is met het bereikte resultaat.
5.1.4 Deelvraag 3: relatie implementatie en eventuele veranderingen Er is in ruime mate literatuur voorhanden die de werkzaamheid van MI bevestigt [32]. Essentieel is de mate waarin de implementatie is geslaagd. De toepassing van MI is hiervoor een belangrijke indicator. De globale scores voor empathie en spirit laten zien dat de eenmaal aangeleerde grondhouding beklijft en in de loop van de tijd verbetert. Ofschoon de scores op de MITI overeenkomen met scores uit ander onderzoek [3] is duidelijk dat hier nog verbetering valt te behalen. Vooral het verval op onderdelen na T1 wijst erop dat de zorgverleners moeite hebben om de technische vaardigheden toe te blijven passen. De resultaten van de intensiteitsmeting bevestigen dit; de zorgverleners vinden zelf ook dat zij de specifieke onderdelen van MI minder gaan toepassen.
5.1.5 Deelvraag 4: voorwaarden voor implementatie In de focusgroepen zijn de belangrijkste voorwaarden voor implementatie door de zorgverleners aangegeven. Het beklijven van een gedragsverandering kost tijd en inspanning. Dat wordt bevestigd in de gemeten resultaten betreffende de toepassing van MI en het ondersteunt de aanbeveling van de zorgverleners om een langdurig traject van oefenen en feedback in te passen om de beoogde gedragsverandering te bestendigen. De gevonden resultaten komen overeen met bestaande literatuur. In deze literatuur wordt aangegeven dat MI door verschillende beroepsgroepen is te leren, maar dat het beklijven van het resultaat inspanningen vereist op het gebied van scholing, ondersteuning en tijdsinvestering [29, 30]. Een gefaseerde aanpak van de training biedt de kans om zorgverleners op maat te trainen (intensief of minder intensief). Het is hierbij van belang om zowel externe factoren (zoals voldoende ondersteuning, geschikt rapportage systeem en voldoende tijd) alsook interne factoren (zoals motivatie van de zorgverlener, kenmerken van de cliënt) mee te nemen.
- 30 -
5.2 Conclusies en aanbevelingen Op basis van dit onderzoek kan het volgende worden geconcludeerd: -
Ook anderen dan diëtisten, zoals praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen, zijn in staat om MI toe te passen in de diabeteszorg. Dit leidt niet tot een substantiële verhoging van de werkdruk.
-
De basisvaardigheden en de grondhouding van MI zijn snel (in een twee-daagse training) te leren. Langdurige ondersteuning na afloop van de training door middel van supervisie en feedback, gebruik makend van objectieve instrumenten zoals de MITI, is noodzakelijk om het gebruik van specifieke vaardigheden te onderhouden.
-
Voor de blijvende toepassing van MI zijn randvoorwaarden, zoals voldoende voorbereidingstijd voor consulten en geschikte rapportagesystemen van belang.
-
Als vervolg op de basistraining kunnen complexere vaardigheden gefaseerd worden aangeboden aan de zorgverleners die zich verder willen verdiepen.
5.2.1 Aanbevelingen voor verder onderzoek Dit onderzoek heeft een bijdrage geleverd aan het inzicht in de definiëring van de elementen van MI, die geïmplementeerd dienen te worden, de wijze waarop deze elementen kunnen worden geïmplementeerd en de voorwaarden voor implementatie. Evaluaties van veranderingen, waarbij meerdere componenten een rol spelen, dienen zich te richten op de verschillende componenten. Een model voor dergelijke evaluaties is het Context + Mechanism = Outcome (CMO) model [33]. Dit model is een antwoord op de beperkingen van gerandomiseerde, gecontroleerde studiedesigns voor het evalueren van interventies waarbij meerdere factoren, zoals interpersoonlijke, een rol spelen. Nader onderzoek naar de wijze waarop optimaal gebruik kan worden gemaakt van MI is noodzakelijk. Daarnaast is aandacht voor de context van het gebruik van MI van belang. Om inzicht te krijgen in de resultaten van de implementatie van onderdelen van MI is het meten van veranderingen in zelfmanagement en beleving van eigen regie bij cliënten noodzakelijk. Interessant daarbij is te onderzoeken in welke mate gedragsverandering van zorgverleners leidt tot gedragsverandering bij cliënten. De mate waarin de investering voor training en ondersteuning van zorgverleners de moeite waard is, kan worden onderzocht in een economische evaluatie. Het is dan van belang om zowel de te bereiken resultaten alsook de te investeren moeite, uitgedrukt in uren, geld, werkdruk en randvoorwaarden, goed te definiëren.
- 31 -
5.2.2 Aanbevelingen voor beleid In toenemende mate wordt in de gezondheidszorg gebruik gemaakt van MI of daaraan verwante strategieën. Alle zorgverleners, maar in ieder geval degenen die betrokken zijn in de zorg voor cliënten met chronische aandoeningen, komen in aanraking met vraagstukken betreffende motivatie tot gedragsverandering. Zij dienen dus allen vaardigheden te hebben om hiermee om te gaan [34, 35, 36, 37, 38]. MI is een vaardigheid, die kennelijk door verschillende typen zorgverleners is te leren. Op basis van dit onderzoek kan worden gesteld dat het zinvol is om zorgverleners, die werkzaam zijn in de zorg voor chronische zieken, te stimuleren tot het ontwikkelen van motiverende vaardigheden. Ter ondersteuning kan een basiscursus MI worden aangeboden. De mate waarin alle zorgverleners uitgebreid dienen te worden getraind is afhankelijk van de wensen en competenties van de zorgverleners. Om te waarborgen dat MI blijvend wordt toegepast zijn randvoorwaarden noodzakelijk. Naast feedback zijn voldoende voorbereidingstijd voor consulten en geschikte rapportagesystemen genoemd.
- 32 -
Bijlage 1: Vragenlijst zorgverleners
TOELICHTING Deze vragenlijst is ontwikkeld in het kader van het DIabetes Motivational Interviewing ONderzoek Maastricht (DIMION Maastricht), een onderzoek naar de werkwijze, implementatie en effectiviteit van de gesprekstechniek Motivational Interviewing bij diabetes. Het doel is om op basis van de resultaten van deze vragenlijst inzicht te krijgen in de kenmerken van uw werkzaamheden en hoe tevreden u met uw werk bent. De vragenlijst bestaat uit 4 delen. Aan het begin van ieder deel worden, indien nodig, instructies gegeven voor het invullen. Bij een groot deel van de vragen dient u één antwoordoptie aan te kruisen. In enkele gevallen wordt u gevraagd het antwoord op een stippellijn in te vullen. Bij alle vragen is slechts één antwoordoptie mogelijk, tenzij aangegeven staat dat u meerdere opties in mag vullen. U wordt verzocht alle vragen te beantwoorden. Het invullen van de vragenlijst bedraagt ongeveer 10 minuten. Alle gegevens zullen strikt vertrouwelijk behandeld worden, behalve de onderzoekers zal niemand inzicht krijgen in de ingevulde vragenlijsten. Wij verzoeken u de vragenlijst na ontvangst in te vullen en binnen 2 weken te retourneren met behulp van de retourenveloppe. Indien u vragen heeft, dan kunt u contact opnemen met Lianne Daemen op e-mailadres:
[email protected] Veel succes en bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst! Mirjam Hulsenboom Lianne Daemen Bert Vrijhoef
- 33 -
A.
ALGEMENE VRAGEN
In dit deel stellen wij u een aantal algemene vragen over uw persoonlijke situatie. U wordt verzocht de antwoorden die op u van toepassing zijn, aan te kruisen of in te vullen op de stippellijn.
1. Wat is uw leeftijd?
………… jaar
2. Wat is uw geslacht?
mannelijk vrouwelijk
3. Wat is de hoogste opleiding die u heeft
A-opleiding
voltooid?
B-opleiding Z- opleiding ZV - opleiding MBO- V, MDGO-VP/VZ HBO-V MBO- doktersassistent MBO- praktijkassistent Praktijkondersteuner opleiding SSSV HBO- Voeding en Diëtetiek Post-HBO diabetesverpleegkunde Universiteit anders, nl. …………………………………………………
4. Wat voor een functie heeft u?
doktersassistent praktijkassistent praktijkondersteuner praktijkverpleegkundige diabetesverpleegkundige verpleegkundige diëtist anders, nl. …………………………………………………
5. Sinds welk jaar bent u werkzaam in uw huidige functie?
…………………
- 34 -
6. In welke setting bent u werkzaam? (meerdere opties mogelijk)
1e lijn 2e lijn beiden transmuraal anders, nl. ………………………………………………
7. Wat is de omvang van uw aanstelling?
voltijds deeltijds, nl. ………………………… (aantal uren)
8. Heeft u een vast of een tijdelijk contract?
vast tijdelijk anders, nl.………………………………………………
9. Waaruit bestaat uw cliëntenpopulatie?
cliënten tot 18 jaar cliënten vanaf 18 jaar alle cliënten (niet leeftijdsgebonden) anders, nl. ………………………………………………
10. Heeft u naast diabetes nog andere
geen andere aandachtsgebieden
aandachtsgebieden? Zo ja, welke?
longziekten (astma en/of COPD)
(meerdere opties mogelijk)
reuma cardiologie ouderenzorg terminale zorg anders, nl. ………………………………………….……
11. Waarin zijn uw taken en bevoegdheden vastgelegd?
functieprofiel beroepsdeelprofiel protocol functieomschrijving anders, nl. ………………………………………………
- 35 -
B.
WERKKENMERKEN
B1.
Autonomie
De volgende tien vragen gaan over de mogelijkheden die het werk u biedt. Het is de bedoeling dat u als het ware vanuit een bepaalde afstand naar het werk kijkt. U wordt gevraagd na te gaan in welke mate het werk u de gestelde mogelijkheden biedt. U wordt verzocht het hokje aan te kruisen dat het meest op uw situatie van toepassing is. Als u bijvoorbeeld bij de eerste stelling het tweede hokje aankruist, dan betekent dit dat uw
mogelijkheid
zeer veel
mogelijkheid
veel
mogelijkheid
enige
weinig
mogelijkheid
Mijn werk biedt…
mogelijkheid
zeer weinig
werk volgens u weinig mogelijkheid biedt om zelf een bepaalde manier van werken te kiezen.
…
zelf een manier van werken te kiezen.
…
zelf te bepalen wanneer ik mijn werk
verlaat. …
zelf mijn werkdoelen te bepalen.
…
zelf de volgorde van mijn
werkzaamheden te bepalen …
zelf te beoordelen of het werk goed of slecht gedaan is.
…
zelf het werk te onderbreken wanneer ik dat wil.
…
zelf te bepalen hoevéél werk ik gedurende een bepaalde periode verricht.
…
zelf het werktempo te verhogen of te verlagen.
…
zelf de werktijden te bepalen.
…
zelf te bepalen wélke werkzaamheden
men verricht.
B2.
Werkdruk
De volgende 8 vragen hebben betrekking op de werkdruk die u ervaart. U wordt verzocht de optie aan te kruisen die het beste met uw ervaring overeenkomt.
- 36 -
Nooit
Zelden
Soms
Vaak
Altijd
… wordt onder tijdsdruk gewerkt.
… wordt met pieken gewerkt.
… moet te hard gewerkt worden.
… moet te veel werk verricht worden.
… is er te weinig tijd om het werk af te krijgen.
… is het werktempo te hoog.
… is het werk geestelijk inspannend.
… is het werk te complex.
Binnen de setting waarin ik werk..
B3.
Waardering
Onderstaande stellingen gaan over de mate waarin u zich gewaardeerd voelt op het werk. U wordt verzocht
Weinig
Voldoende
In sterke mate
Ik ervaar dat ik gewaardeerd wordt door …
In het geheel niet
de optie aan te kruisen die het beste met uw ervaringen overeenkomt.
… de directie van de organisatie waar ik werk.
… mijn direct leidinggevende.
… de artsen waar ik mee samenwerk.
… mijn collega’s.
… mijn cliënten.
- 37 -
C.
TEVREDENHEID
De volgende vragen hebben betrekking op bepaalde aspecten van het werk. Wilt u per vraag aangeven hoe
Ontevreden
Tevreden
Zeer tevreden
goede
De mate waarin het werk u het gevoel geeft dat u werkelijk
De mate waarin u uw collega’s graag mag.
De mate waarin u individuele zorgverlening aan uw
De mate waarin u uw cliënten graag mag.
De mate waarin u uw kundigheden en mogelijkheden kunt
De mate waarin u van tevoren weet wat voor werk u moet
Noch tevreden/
Zeer ontevreden
Noch ontevreden
tevreden u bent met het betreffende aspect?
verrichten. De mate waarin u over het algemeen tijd heeft uw cliënten goed te behandelen. De
mate
waarin
u
als
zorgverlener
promotiemogelijk-heden hebt binnen uw werkveld. iets kunt.
cliënten kunt geven. De mate waarin u promotiemogelijkheden heeft binnen uw werkveld.
gebruiken. De mate waarin u kunt laten merken dat u uw collega’s sympathiek vindt. De mate waarin uw leidinggevende op de hoogte is van de gang van zaken binnen uw werk. De mate waarin er vaste en duidelijke omschreven regels zijn waaraan u zich kunt houden. De mate waarin u het gevoel heeft dat de leiding goed verloopt. De mate waarin een rechtvaardig promotiebeleid binnen uw werkveld wordt gevoerd.
- 38 -
Tevreden
Zeer tevreden
Noch ontevreden
Ontevreden
De mate waarin de leidinggevende zijn vak goed verstaat.
De mate waarin u het gevoel heeft psychosociale
Noch tevreden/
Zeer ontevreden
De mate waarin het werk het beste uit u haalt waartoe u in staat bent. De mate waarin u verteld wordt wat er van u verwacht wordt. De mate waarin u het gevoel heeft dat de cliënten u een geschikte ‘vent’ of ‘meid’ vinden. De mate waarin u te maken heeft met collega’s die u graag mogen.
begeleiding aan uw cliënten te geven. De mate waarin u te maken heeft met cliënten die u graag mogen.
- 39 -
D.
INTENSITEIT TOEPASSING MOTIVATIONAL INTERVIEWING
Door middel van onderstaande vragen willen we onderzoeken of, hoe en hoe vaak MI-vaardigheden door u toegepast worden. U wordt verzocht de volgende vragen te beantwoorden. Op de stippellijntjes wordt u verzocht aantallen of percentages in te vullen.
D1.
Hoe lang duurt gemiddeld een consult? …… min (nieuwe patiënt) …… min (bekende patiënt)
D2.
Past u MI (of een van de onderdelen van de techniek) toe? Nee, ik pas MI niet toe (dit is het einde van de vragenlijst, hartelijk dank voor het invullen!) Ja, ik pas MI toe
D3.
Welke factoren bepalen of u MI toepast in een consult?
……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
D4.
Past u MI toe bij zowel nieuwe patiënten als controlepatiënten? Ja, bij beiden altijd: 100 % soms: in ….. % van de gevallen nee, alleen bij nieuwe patiënten altijd: 100 % soms: in ….. % van de gevallen nee, alleen bij controlepatiënten altijd: 100 % soms: in ….. % van de gevallen nee, bij beiden niet
D5.
Bij hoeveel procent van de consulten met een zorgvrager met diabetes is volgens u sprake van een veranderdoel?
……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
- 40 -
D6.
De volgende onderdelen pas ik toe in een consult met een zorgvrager met diabetes: (gelieve bij alle onderdelen de percentages in de laatste kolom in te vullen
Onderdeel
Percentage
Toestemming vragen/cliënt uitnodigen om te praten over gedragsverandering Toestemming vragen voor het geven van informatie/advies Agendasetting Open vragen stellen Gesloten vragen stellen Reflecteren Samenvatten Voor- en nadelen matrix gebruiken Veranderuitspraken uitlokken Schaal van belangrijkheid gebruiken Schaal van vertrouwen gebruiken
Dit is het einde van de vragenlijst.
HARTELIJK DANK VOOR HET INVULLEN!!
- 41 -
Bijlage 2: Vragenlijst cliënten
TOELICHTING Met deze vragenlijst worden gegevens verzameld ten behoeve van DIMION Maastricht: een onderzoek naar de werkwijze en effectiviteit van de gesprekstechniek Motivational Interviewing bij diabetes. Deze vragenlijst heeft u vorig jaar al twee maal ingevuld. Op dit moment verzamelen wij voor de laatste keer uw gegevens of uw mening. De vragenlijst bestaat uit zes onderdelen:
1. Algemene gegevens In deel 1 vragen wij u een aantal algemene gegevens in te vullen, zoals leeftijd en geslacht.
2. Wel of niet belangrijk In deel 2 worden aspecten genoemd die te maken hebben met goede kwaliteit van zorg. Wij vragen u bij elk van deze aspecten aan te geven hoe belangrijk deze voor u zijn.
3. Ervaringen en knelpunten In deel 3 gaat het om uw eigen ervaringen met zorgverleners en zorginstellingen.
4. Gesprek: wel of niet belangrijk In deel 4 stellen we u vragen over wat u belangrijk vindt in een gesprek met de zorgverlener van wie u deze lijst gekregen hebt.
5. Ervaringen gesprek In dit deel vragen wij u naar uw ervaringen die betrekking hebben op het gesprek dat u hebt gehad met de zorgverlener van wie u deze lijst heeft ontvangen.
6. Medicatiegebruik en zelfzorg In het laatste deel stellen we u vragen over hoe u uw medicijnen gebruikt en over vier activiteiten: dieet- of voedingsadvies, zelfcontrole van het bloed, lichaamsbeweging en voetcontrole. Bij de beantwoording van de vragen in deel 2 tot en met 5 gaat het om uw mening en uw ervaringen. Bij de meeste vragen kunt u een hokje aankruisen. Soms is het mogelijk uw antwoord in uw eigen woorden te omschrijven. Sommige vragen lijken op elkaar. Toch is het voor het onderzoek erg belangrijk dat u de vragenlijst zo volledig mogelijk invult en geen vragen overslaat. Echter, in deel 3 wordt hierop een uitzondering gemaakt, omdat deel 3 over uw ervaringen gaat. Bij het invullen van dit deel geldt dat wanneer u geen ervaring heeft met het genoemde punt, u dit punt mag overslaan. Dit staat dan ook aangegeven. Lees altijd eerst de aanwijzingen en de voorbeelden goed door.
- 42 -
Tot slot: de door u verstrekte gegevens worden vertrouwelijk behandeld en anoniem geanalyseerd. Mocht u vragen of opmerkingen hebben of meer willen weten over het onderzoek, dan kunt u contact opnemen met diabetesverpleegkundige Lianne Daemen (043-3875832 of 043-3875669).
- 43 -
DEEL 1 ALGEMENE GEGEVENS 1. Wat is uw geboortedatum? …… - …… - 19…… (dag – maand – jaar) 2. Wat is uw geslacht? mannelijk vrouwelijk 3. Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd gescheiden weduwe / weduwnaar nooit gehuwd geweest 4. Bent u alleen- of samenwonend? alleen wonend wonend met echtgenoot / echtgenote / partner en / of andere gezins-, familieleden of huisgenoten 5. Wat is de door u hoogst genoten opleiding? (enige) jaren lagere school lager beroepsonderwijs (huishoudschool, LTS, LEAO) MAVO, (M)ULO middelbaar beroepsonderwijs (MTS, MEAO) HAVO, MMS Gymnasium, Atheneum, HBS hoger beroepsonderwijs (Kweekschool, HTS) Universiteit, Hogeschool anders, namelijk ………………………………………………………………………………………… 6. Hoe zou u uw maatschappelijke positie omschrijven? (u mag meerdere vakjes aankruisen) scholier/student volledig werkzaam in beroep of betaalde baan (30 uur of meer) part-time werkzaam in beroep of betaalde baan (minder dan 30 uur) gedeeltelijk afgekeurd voor betaald werk, nl. voor …… procent (% invullen) volledig afgekeurd voor betaald werk (100%) werkloos of werkzoekend voor …… uren per week (aantal invullen) vrijwilligerswerk voor …… uren per week (aantal invullen) gepensioneerd / VUT / AOW huisvrouw of huisman anders, nl.: ………………………………………………………………… (antwoord invullen) 7. Bent u lid van één (of wellicht meerdere) patiëntenvereniging(en)? nee, ik ben geen lid van een patiëntenvereniging ja, ik ben lid van de Diabetesvereniging Nederland (DVN) ja, ik ben naast lid van DVN ook lid van patiëntenvereniging ……………………………………….. ja, ik ben lid van een andere patiëntenvereniging nl : ………………………………………………… Aanvullende opmerkingen ……………………………………………………………………………………
- 44 -
DEEL 2: WEL OF NIET BELANGRIJK Sommige mensen verwachten van hun zorgverlener dat hij goed kan luisteren. Anderen vinden dat niet zo belangrijk. Zij willen liever dat zij op elk moment van de dag bij hem terecht kunnen. Niet iedereen denkt dus hetzelfde over de kwaliteit van de zorg. Dat geldt voor de huisarts, maar ook voor de internist, de oogarts, de diabetesverpleegkundige, de diëtist enzovoorts. Wij willen graag weten wat ù verwacht van de zorgverleners en instellingen met wie u te maken heeft. Het gaat dus om wat ù belangrijk vindt. Goede en foute antwoorden zijn er niet. Wilt u eerst het voorbeeld goed doorlezen?
Voorbeeld
Zorgverleners of zorginstellingen waarmee ik te maken heb,… … moeten telefonisch altijd te bereiken zijn
niet belangrijk
eigenlijk wel belangrijk
belangrijk
van het allergrootste belang
Als u in dit voorbeeld het laatste vakje aangekruist, dan betekent dit dat u het ontzettend belangrijk vindt dat uw zorgverlener altijd bereikbaar is. 1. Hieronder staan een aantal zinnen, die allemaal beginnen met: 'Zorgverleners en zorginstellingen waarmee ik te maken heb, …’ Sommige zaken zult u meteen belangrijk vinden en sommige juist niet. Over andere zinnen zult u misschien even moeten nadenken. Wij vragen u achter iedere zin aan te geven hoe belangrijk u het vindt. niet eigenlijk belangrijk van het Zorgverleners of zorginstellingen belangwel allergrootste waarmee ik te maken heb, ... rijk belangrijk belang moeten mij altijd mee laten beslissen over de behandeling of de hulp die ik krijg
moeten mij altijd serieus nemen
moeten altijd voldoende tijd voor mij nemen
moeten mij niet langer dan 15 minuten in de wachtkamer laten wachten
moeten altijd, in begrijpelijke taal, uitleg geven over het gebruik van medicijnen en hulpmiddelen
moeten telefonisch altijd goed bereikbaar zijn
moeten de zorg die aan mij wordt verleend onderling op elkaar afstemmen
moeten de wachtruimte zo inrichten dat ik niet kan horen wat met anderen (aan de balie en in de spreekkamer) wordt besproken
moeten geen tegenstrijdige informatie vertellen
- 45 -
2. In de vorige vraag ging het om zaken waarmee iedereen te maken kan krijgen. Wij zijn echter benieuwd naar uw oordeel over zaken die juist voor u, als diabetespatiënt belangrijk zijn. Opnieuw treft u een aantal zinnen aan. Wilt u weer achter ieder van deze zinnen één kruisje zetten in het vakje van uw keuze? niet eigenlijk belangrijk van het belangwel allergrootste rijk belangrijk belang 1. Bij elke geplande diabetescontrole moet mijn bloedglucose-regulatie besproken worden
2. Zorgverleners moeten specifieke deskundigheid hebben op het gebied van diabetes
3. Zorgverleners moeten goede voorlichting geven over diabetes
4. Zorgverleners moeten goede begeleiding geven in de dagelijkse omgang met diabetes
5. Bij de geplande diabetescontrole moet besproken worden of de huidige behandeling nog optimaal is voor mij
6. Zorgverleners moeten goede begeleiding geven bij het doseren (en eventueel het aanpassen van de dosering) van insuline
7. Zorgverleners moeten intensieve begeleiding geven aan mensen bij wie de diagnose diabetes net is vastgesteld
8. Apparatuur waarmee ik zelf mijn bloedglucose kan meten, moet betrouwbaar zijn
9. Test- en hulpmiddelen, waarmee ikzelf mijn bloedglucose meet, moeten volledig vergoed worden
10. Zorgverleners moeten goede uitleg geven over het controleren van je voeten
11. Minstens één keer per jaar moeten mijn ogen gecontroleerd worden
12. Minstens één keer per jaar moet mijn nierfunctie gecontroleerd worden
13. Bij elke geplande diabetescontrole moet mijn bloeddruk gecontroleerd worden
- 46 -
DEEL 3 ERVARINGEN EN KNELPUNTEN Hiervoor, in deel 2, hebben wij u gevraagd naar uw verwachtingen van de zorg. In dit deel van de vragenlijst gaat het om uw eigen ervaringen. Onderstaande vragen gaan over de huisarts, internist, diabetesverpleegkundige en diëtist met wie u in de afgelopen 6 maanden in verband met uw diabetes te maken heeft gehad. Misschien heeft u in die periode geen contact gehad met deze zorgverleners. In dat geval kunt u sommige vragen overslaan. Dat staat in de tekst aangegeven. Ook is het mogelijk dat u met bepaalde punten geen ervaring heeft, dan u mag deze punten overslaan. De vragen zijn iets anders gesteld dan in het vorige deel van de vragenlijst. Daarom eerst weer een voorbeeld.
Voorbeeld nee
eigenlijk niet
eigenlijk wel
ja
Mijn huisarts, … … staat mij altijd vriendelijk te woord
Als u in dit voorbeeld het tweede vakje aankruist, dan betekent dit dat u er even over moet nadenken maar dat u eigenlijk niet vindt dat uw huisarts u altijd vriendelijk te woord staat.
1.
Heeft u sinds oktober 2006 in verband met uw diabetes contact gehad met een huisarts of
huisartsenpraktijk? nee →Ga door naar vraag 4 ja
→Hoe vaak heeft u sinds oktober 2006 contact gehad met uw huisarts? ….. keer in het afgelopen jaar.
Wilt u achter ieder van de onderstaande zinnen één kruisje zetten, namelijk in het vakje van uw keuze? Als u met meer dan één huisarts contact heeft gehad, kies dan de huisarts met wie u het meest te maken heeft gehad. Nee
eigenlijk niet
eigenlijk wel
ja
1. laat mij altijd meebeslissen over de behandeling of de hulp die ik krijg
2. neemt mij altijd serieus
3. neemt altijd voldoende tijd voor mij
4. laat mij langer dan 15 minuten in de wachtkamer wachten
Mijn huisarts, …
- 47 -
5. geeft altijd, in begrijpelijke taal, uitleg over het gebruik van medicijnen en hulpmiddelen
6. is telefonisch altijd goed bereikbaar
7. stemt de zorg die aan mij verleend wordt af op de zorg die ik van andere zorgverleners krijg
8. heeft de wachtruimte zo ingericht, dat ik kan horen wat met anderen (aan de balie en in de spreekkamer)
9. vertelt informatie die tegenstrijdig is met informatie van andere zorgverleners
2.
De volgende vragen hoeft u alleen in te vullen wanneer u voor uw diabetes onder behandeling bij uw
huisarts bent. Indien u niet onder behandeling bent bij uw huisarts, gaat u verder met vraag 4 Nee
eigenlijk niet
eigenlijk wel
ja
1. bespreekt bij elke geplande diabetescontrole mijn bloedglucose-regulatie
2. is specifiek deskundig op het gebied van diabetes
3 geeft goede voorlichting over diabetes
4. geeft goede begeleiding in de dagelijkse omgang met diabetes
5. bespreekt bij de geplande diabetescontrole of de huidige behandeling voor mij nog optimaal is
6. geeft goede begeleiding geven bij het doseren (en eventueel het aanpassen van de dosering) van insuline
Mijn huisarts, …
3.
Misschien ervaart u, in uw contacten met de huisarts of de huisartspraktijk, nog andere punten waarvan
u vindt dat die verbeterd kunnen worden. Als dat zo is, wilt u die dan hieronder in uw eigen woorden opschrijven? Andere punten die volgens mij verbeterd kunnen worden, zijn: 1............................................................................. 2.............................................................................
- 48 -
4. Mensen met diabetes kunnen onder behandeling zijn van een internist of één of meerdere keren per jaar bij een internist voor controle komen. Heeft u sinds oktober 2006 in verband met uw diabetes contact gehad met één of meerdere internisten? nee → Ga door naar vraag 6 ja
→ Hoe vaak heeft u sinds oktober 2006 contact gehad met uw internist? ….. keer in het afgelopen jaar.
Wilt u achter ieder van de onderstaande zinnen op de volgende pagina één kruisje zetten in het vakje van uw keuze. Als u met meer dan één internist contact heeft gehad, kies dan de internist met wie u het meest te maken heeft gehad. Ook hier is het mogelijk dat u met bepaalde punten geen ervaring heeft, dan kunt u dit punt overslaan. Nee
eigenlijk niet
eigenlijk wel
ja
1. laat mij altijd meebeslissen over de behandeling of de hulp die ik krijg
2. neemt mij altijd serieus
3. neemt altijd voldoende tijd voor mij
4. laat mij langer dan 15 minuten in de wachtkamer wachten
5. geeft altijd, in begrijpelijke taal, uitleg over het gebruik van medicijnen en hulpmiddelen
6. is telefonisch altijd goed bereikbaar
7. stemt de zorg die aan mij verleend wordt af op de zorg die ik van andere zorgverleners krijg
8. heeft de wachtruimte zo ingericht, dat ik niet kan horen wat met anderen (aan de balie en in de spreekkamer)
9. vertelt informatie die niet tegenstrijdig is met informatie van andere zorgverleners
10. bespreekt bij elke geplande diabetescontrole mijn bloedglucose-regulatie
11. is specifiek deskundig op het gebied van diabetes
12. geeft goede voorlichting over diabetes
13. geeft goede begeleiding in de dagelijkse omgang met diabetes
14. bespreekt bij de geplande diabetescontrole of de huidige behandeling voor mij nog optimaal is
15. geeft goede begeleiding bij het doseren en
Mijn internist, …
- 49 -
eventueel het aanpassen van de dosering) van insuline
5. Misschien ervaart u, in uw contacten met de internist, nog andere punten waarvan u vindt dat die verbeterd kunnen worden. Als dat zo is, wilt u die dan hieronder in uw eigen woorden opschrijven? Andere punten die volgens mij verbeterd kunnen worden, zijn: 1............................................................................. 2.............................................................................
6.
Heeft
u
sinds
oktober
2006
in
verband
met
uw
diabetes
contact
gehad
met
een
diabetesverpleegkundige, praktijkverpleegkundige of wijkverpleegkundige? nee → Ga door naar vraag 8 ja
→ Hoe vaak heeft u sinds oktober 2006 contact gehad met uw diabetesverpleegkundige, praktijkondersteuner of wijkverpleegkundige? ….. keer in het afgelopen jaar.
Wilt u achter ieder van de onderstaande zinnen op de volgende pagina één kruisje zetten in het vakje van uw keuze. Als u met meer dan één verpleegkundige contact heeft gehad, kies dan degene van wie u deze vragenlijst ontvangen hebt. Ook hier geldt dat het mogelijk is dat indien u met bepaalde punten geen ervaring heeft, u dit punt over kunt slaan. Nee
eigenlijk niet
eigenlijk wel
ja
1. laat mij altijd meebeslissen over de behandeling of de hulp die ik krijg
2. neemt mij altijd serieus
3. neemt altijd voldoende tijd voor mij
4. laat mij langer dan 15 minuten in de wachtkamer wachten
5. geeft altijd, in begrijpelijke taal, uitleg over het gebruik van medicijnen en hulpmiddelen
6. is telefonisch altijd goed bereikbaar
7. stemt de zorg die aan mij verleend wordt af op de zorg die ik van andere zorgverleners krijg
8. heeft de wachtruimte zo ingericht, dat ik niet kan horen wat met anderen (aan de balie en in de spreekkamer)
9. vertelt informatie die niet tegenstrijdig is met informatie van andere zorgverleners
10. bespreekt bij elke geplande diabetescontrole
Mijn verpleegkundige, …
- 50 -
mijn bloedglucose-regulatie 11. geeft goede voorlichting over diabetes
12. geeft goede begeleiding in de dagelijkse omgang met diabetes
13. bespreekt bij de geplande diabetescontrole of de huidige behandeling voor mij nog optimaal is
14. geeft goede begeleiding bij het doseren en eventueel het aanpassen van de dosering van insuline
7.
Misschien ervaart u, in uw contacten met uw verpleegkundige, nog andere punten waarvan u vindt dat
die verbeterd kunnen worden. Als dat zo is, wilt u die dan hieronder in uw eigen woorden opschrijven? Andere punten die volgens mij verbeterd kunnen worden, zijn: 1............................................................................. 2.............................................................................
8. Heeft u sinds oktober 2006 in verband met uw diabetes contact gehad met een diëtist? nee → Ga door naar vraag 10 ja
→ Hoe vaak heeft u sinds oktober 2006 contact gehad met uw diëtist? ….. keer in het afgelopen jaar.
Wilt u dan achter ieder van de onderstaande zinnen één kruisje zetten, namelijk in het vakje van uw keuze? Als u met meer dan één diëtist contact heeft gehad, kies dan de diëtist van wie u deze vragenlijst ontvangen heeft. Het is mogelijk dat u met bepaalde punten geen ervaring heeft, dan kunt u dit punt overslaan. Nee
eigenlijk niet
eigenlijk wel
ja
1. laat mij altijd meebeslissen over de behandeling of de hulp die ik krijg
2. neemt mij altijd serieus
3. neemt altijd voldoende tijd voor mij
4. laat mij langer dan 15 minuten in de wachtkamer wachten
5. geeft altijd, in begrijpelijke taal, uitleg over het gebruik van medicijnen en hulpmiddelen
6. is telefonisch altijd goed bereikbaar
7. heeft de wachtruimte zo ingericht, dat ik niet kan horen wat met anderen (aan de balie en in de spreekkamer)
Mijn diëtist..
- 51 -
8. vertelt informatie die niet tegenstrijdig is met informatie van andere zorgverleners
9. bespreekt bij elke geplande diabetescontrole mijn bloedglucose-regulatie
10. is specifiek deskundig op het gebied van diabetes
11. geeft goede voorlichting over diabetes
12. geeft goede begeleiding in de dagelijkse omgang met diabetes
13. bespreekt bij de geplande diabetescontrole of de huidige behandeling voor mij nog optimaal is
11. Misschien ervaart u, in uw contacten met de diëtist, nog andere punten waarvan u vindt dat die verbeterd kunnen worden. Als dat zo is, wilt u die dan hieronder in uw eigen woorden opschrijven? Andere punten die volgens mij verbeterd kunnen worden, zijn: 1............................................................................. 2.............................................................................
12. Hier volgen een paar specifieke uitspraken waarover wij graag uw oordeel zouden weten. Nee
eigenlijk niet
eigenlijk wel
ja
1. ik intensief begeleid ben, toen bij mij diabetes net vastgesteld was
2. apparatuur, waarmee ik zelf mijn bloedglucose meet, betrouwbaar is
3. dat test- en hulpmiddelen, waarmee ik zelf mijn bloedglucose meet, volledig vergoed worden
Het is mijn ervaring dat, …
13.
Tenslotte zouden wij graag willen weten of in het afgelopen jaar de onderstaande controles hebben
plaatsgevonden. Zo ja, door wie is dit dan uitgevoerd? U mag meerdere vakjes aankruisen. 1. Ik heb goede uitleg gekregen over het controleren van mijn voeten nee ja, door mijn: huisarts internist diabetes/wijkverpleegkundige podotherapeut anders, namelijk . . . . . . . . . . . . - 52 -
2. Mijn ogen worden minstens één keer per jaar gecontroleerd op afwijkingen die kunnen optreden ten gevolge van diabetes nee ja, door mijn: huisarts internist oogarts anders, namelijk . . . . . . . . . . . . 3. Mijn nierfunctie wordt minstens één keer per jaar gecontroleerd nee ja, door mijn: huisarts internist nefroloog anders, namelijk . . . . . . . . . . . . 4. Bij elke geplande diabetescontrole wordt mijn bloeddruk gecontroleerd nee ja, door mijn: huisarts internist diabetes/wijkverpleegkundige anders, namelijk . . . . . . . . . . . .
- 53 -
DEEL 4 GESPREK: WEL OF NIET BELANGRIJK In deel 3 hebben wij u gevraagd naar hoe u de diabeteszorg ervaart. Dit deel gaat over wat u in een gesprek met de hulpverlener van wie u deze vragenlijst ontvangen hebt, belangrijk vindt. Hieronder staan een aantal zinnen dit allen beginnen met ‘De zorgverlener van wie ik deze vragenlijst gekregen heb, … ’. Sommige punten zult u meteen belangrijk vinden en sommigen niet. Wij vragen u achter iedere zin aan te geven hoe belangrijk u het vindt wat er in de zin gezegd wordt.
Voorbeeld niet belang rijk
eigenlijk wel belangrijk
belangrijk
De zorgverlener van wie ik deze vragenlijst gekregen heb,..
van het allergrootste belang
moet altijd goed naar mij luisteren
Als u in dit voorbeeld het laatste vakje aangekruist, dan betekent dit dat u het ontzettend belangrijk vindt dat uw zorgverlener goed naar u luistert in een gesprek. niet belangrijk
eigenlijk wel belangrijk
belangrijk
van het allergrootste belang
dient genoeg aandacht te hebben voor mij
dient mij te begrijpen
dient goed naar mij te luisteren
dient voldoende in te gaan op mijn gezondheid
dient voldoende tijd aan mij te besteden
dient mij vertrouwen te geven
dient het gesprek in een snel tempo te laten verlopen
dient mij voldoende gelegenheid te geven tot het stellen van vragen
dient uitleg/informatie in begrijpelijke taal te geven
dient mij alles over mijn gezondheidstoestand te vertellen
dient mij serieus te nemen
dient in te gaan op alle vragen die ik stel
dient mij op mijn gemak te stellen
De zorgverlener van wie ik deze vragenlijst gekregen heb,..
- 54 -
DEEL 5 ERVARINGEN GESPREK Hiervoor, in deel 4, vroegen wij naar uw mening over wat u in een gesprek met uw zorgverlener belangrijk vindt. In dit deel van de vragenlijst wordt naar uw ervaringen gevraagd ten aanzien van het laatste gesprek dat u hebt gehad met de zorgverlener van wie u deze vragenlijst hebt ontvangen. U kunt bij de vragen kiezen in hoeverre u het eens bent met de stelling. Onderstaande stellingen gaan over de diabetesverpleegkundige, praktijkondersteuner of diëtist met wie u het gesprek gehad hebt. In de stellingen wordt voor deze professionals de term ‘zorgverlener’ gebruikt. De vragen zijn iets anders gesteld dan in het vorige deel van de vragenlijst. Daarom geven we u eerst weer een voorbeeld.
Voorbeeld
nee
Mijn zorgverlener luistert altijd goed naar mij
eigenlijk
eigenlijk
niet
wel
ja
Als u in dit voorbeeld het eerste vakje heeft aangekruist, dan betekent dit dat de zorgverlener niet altijd goed luistert.
nee
eigenlijk
eigenlijk
niet
wel
ja
Mijn zorgverlener, … had genoeg aandacht voor mij
begreep mij
luisterde niet goed naar me
ging voldoende in op mijn gezondheidstoestand
besteedde onvoldoende tijd aan mij
zou ik aanbevelen aan mijn vrienden
liet het gesprek in een te snel tempo verlopen
gaf mij voldoende gelegenheid tot het stellen
- 55 -
van vragen sprak en gaf mij uitleg en informatie in
gaf mij voldoende informatie tijdens het gesprek
heeft mij niet alles verteld over mijn gezondheids
nam mij niet al te serieus
ging in op alle vragen die ik stelde
stelde mij indien nodig op mijn gemak
begrijpelijke taal
situatie.
De volgende twee vragen zijn iets anders geformuleerd dan bovenstaande vragen. U kunt aangeven of u het eens bent met onderstaande stellingen:
Ik ben tevreden over het verloop van het
Beslist mee
Mee
Eens
Beslist mee
Oneens
oneens
Eens
gesprek met de zorgverlener Ik heb vertrouwen in mijn zorgverlener
- 56 -
DEEL 6 MEDICATIEGEBRUIK EN ZELFZORG In het laatste deel van deze vragenlijst stellen we u vragen die betrekking hebben op hoe u uw medicijnen gebruikt. Wij willen nagaan of dit is zoals door de arts voorgeschreven heeft of dat u hier van afwijkt. Zo kunt u bijvoorbeeld minder medicijnen innemen omdat, u bijwerkingen ervaart of omdat u soms tabletten vergeet.
1. Als u zichzelf een rapportcijfer zou mogen geven voor de mate waarin u zich aan de MEDICATIEVOORSCHRIFTEN houdt, welk cijfer zou u zichzelf dan geven? (10 = heel goed; 1 = heel slecht) Cijfer: …………
2. Hoe vaak gebruikt u medicijnen volgens voorschrift? altijd vaak regelmatig zelden nooit
3. Hoe vaak gebruikt u minder medicijnen dan de arts heeft voorgeschreven? altijd vaak regelmatig zelden nooit
4. Hoe vaak gebruikt u meer medicijnen dan de arts heeft voorgeschreven? altijd vaak regelmatig zelden nooit
5. HET DIEET OF VOEDINGSADVIES (De volgende vragen gaan over uw dieet of voedingsadvies sinds oktober 2006) a. Heeft u een dieet- of voedingsadvies? ja nee (ga door naar vraag 6) - 57 -
b. Heeft u zich in het algemeen goed aan uw dieet/ voedingsadvies gehouden? iedere dag 3 tot 6 keer per week 1 tot 2 keer per week 1 keer per maand minder dan 1 keer per maand
6. ZELFCONTROLE VAN HET BLOED (De volgende vragen gaan over zelfcontrole van het bloed sinds oktober 2006) a. Controleert u zelf uw bloedglucose/-suiker? ja nee, omdat …………………………………………………………………………………………………. (ga door naar vraag 7) b. Hoe vaak heeft u zelf uw bloedglucose/-suiker gecontroleerd? iedere dag 3 tot 6 keer per week 1 tot 2 keer per week 1 keer per maand minder dan 1 keer per maand
7. LICHAAMSBEWEGING (De volgende vragen gaan over uw lichaamsbeweging sinds oktober 2006. Het gaat hierbij om de lichaamsbeweging naast uw dagelijkse activiteiten) a. Doet u aan lichaamsbeweging? ja nee, omdat …………………………………………………………………………………………………. (ga door naar vraag 8) b. Hoe vaak heeft u aan lichaamsbeweging gedaan? iedere dag 3 tot 6 keer per week 1 tot 2 keer per week 1 keer per maand minder dan 1 keer per maand
- 58 -
8. VOETCONTROLE ( De volgende vragen gaan over de controle van uw voeten sinds oktober 2006) a. Controleert u uw voeten? ja nee, omdat …………………………………………………………………………………………………. (indien nee: dit is het einde van de vragenlijst) b. Hoe vaak heeft u uw voeten gecontroleerd? iedere dag 3 tot 6 keer per week 1 tot 2 keer per week 1 keer per maand minder dan 1 keer per maand
U bent hiermee aan het einde van de vragenlijst gekomen. Heeft u aanvullende opmerkingen over deze vragenlijst of de onderwerpen die ter sprake kwamen, dan kunt u deze onder de vragen van deel 1 kwijt.
Wederom hartelijk dank voor uw medewerking!
- 59 -
Bijlage 3: Formulier somatische kenmerken
Registratieformulier Somatische kenmerken zorgvragers
De onderzoeksgroep zou u willen vragen een aantal somatische kenmerken van de cliënten die geparticipeerd hebben aan de nulmeting en nameting (die de vragenlijsten dus ingevuld hebben) op dit registratieformulier te rapporteren. Om u zo min mogelijk te belasten kunnen de kenmerken verzameld worden op basis van door u reeds geregistreerde gegevens in het patiëntendossier.
Geboortedatum zorgvrager
…..… - …….. - ………
Gegevens na oktober 2006 en tot mei 2007 Hieronder kunt u de gegevens registreren van de kenmerken die gemeten / geanalyseerd / gevraagd zijn . HbA1c
:
…………… %
Lengte
:
…………… cm
Gewicht
:
…………… kg
Bloeddruk
:
……. / …… mm/Hg
Totaal Cholesterol
:
……………
HDL
:
……………
LDL
:
…………….
Triglyceriden
:
………………..
Roken
:
Ja / Nee
Vragen? Indien u vragen heeft, dan kunt u te allen tijde contact opnemen met Lianne Daemen: E:
[email protected]
- 60 -
Bijlage 4: Resultaten intensiteitsmeting (% toepassen MI range 0-100 volgens eigen rapportage door de zorgverleners)
Toepassen MI
POH (n=2) T1
DVK (n=4) T2
T1
DT (n=4) T2
T1
T2
gem.duur consult np/min ± SD
37,5± 10,6
35,0±7,1
52,5± 8,7
43,8±14,4
60,0± 0,0
60,0±0,0
gem. duur consult cp/min ± SD
25± 7,1
20,0±0,0
33,8± 7,5
33,8±7,5
22,5± 8,7
20,0±8,7
% toepassing MI alleen bij NP
0
9,0
0
% toepassing MI alleen bij CP
20,0
9,0
% toepassing MI bij NP en CP
0
% consulten met veranderdoel
20,0
70,0
57,5
52,5
60,0
66,7
% gedragsverandering
10,5
35,5
50,0
28,8
46,25
38,3
% advies
15,5
20,5
33,3
42,5
68,75
56,7
% agendasetting
2,5
5,0
10,0
37,5
16,25
51,7
% open vragen
17,5
32,5
56,7
58,8
83,75
80,0
% gesloten vragen
25,0
67,5
60,0
26,3
73,75
60,0
% reflecteren
12,5
35,0
50,0
30,0
86,25
76,7
% samenvatten
15,0
50,0
63,3
62,5
77,5
78,3
% voor-en nadelen matrix
10,0
10,0
33,3
31,3
57,5
36,7
% veranderingsuitspraak
5,5
7,5
35,0
17,5
56,25
40,0
% schaal belangrijkheid
10,0
10,0
35,0
28,8
55,0
45,0
% schaal vertrouwen
10,0
10,0
35,0
28,8
55,0
45,0
20,0
0
0
0
50,0
70,0
0
0
0
24,5
82,5
70,0
uitlokken
POH: praktijkondersteuner, DVK: diabetesverpleegkundige, DT: diëtist
- 61 -
Bijlage 5: Resultaten QUOTE (ervaren kwaliteit van zorg) Aspect
T0
Laat meebeslissen
T1
I - groep
C -groep
0,69
0,38
I - groep 0,6
T2 C - groep
I - groep
C - groep
0,21
0,42
0,32
Neemt serieus
0,20
0,08
0,22
0,16
0,20
0,08
Neemt voldoende tijd
0,12
0,18
0,12
0,22
0,09
0,22
Wachttijd>15 min
0,91
1,25
1,09
0,96
1,12
0,73
Uitleg in begrijpelijke taal
0,41
0,21
0,16
0,09
0,24
0,14
Is tel, goed bereikbaar
0,76
1,20
1,05
0,88
0,95
0,66
Onderling afstemmen zorg
0,54
0,40
0,42
0,80
0,54
0,67
Privacy wachtruimte
1,34
1,62
1,56
1,24
1,43
1,32
Tegenstrijdige info verstrekken
1,93
1,75
1,55
1,59
1,36
1,57
Bespreekt glucose-regulatie
1,08
0,34
0,44
0,76
0,43
0,61
Specifiek deskundig
0,65
0,61
0,62
0,84
0,51
0,75
Goede voorlichting
0,87
0,48
0,33
0,72
0,13
0,62
1,07
0,62
0,50
0,84
0,35
0,57
Bespreken optimale behandeling
0,91
0,54
0,77
0,97
0,62
0,89
Intensieve begeleiding begin
1,44
1,45
1,27
1,11
1,10
0,76
Betrouwbare apparatuur glucose
0,47
0,21
0,42
0,23
0,37
0,25
Vergoeding test-hulpmiddelen
1,54
1,40
1,84
1,43
2,13
1,45
Begeleiding doseren/aanpassen
1,2
0,5
0,5
1,17
0,8
1,0
Uitleg voetcontrole
1,87
1,41
2,15
1,44
1,33
0,85
Jaarlijkse oogcontrole
1,21
0,35
1,46
0,61
0,9
0,46
Jaarlijkse nierfunctie controle
3,08
1,51
2,29
1,85
2,17
1,28
Bloeddruk controle
1,1
0,9
1,22
1,2
0,55
0,41
Goede
begeleiding
dagelijkse
omgang
meting
insuline
I - groep: interventiegroep, C - groep: controlegroep Range 1-10, onderdelen met een index > 1 (te verbeteren onderdelen) zijn vetgedrukt weergegeven
- 62 -
Bijlage 6: Resultaten ervaringen in gesprekken Meetmoment
T0
T1
T2
Vraag
I-groep
C-groep
I-groep
C-groep
I-groep
C-groep
Voldoende aandacht
0,8
0,0
0,12
0,0
0,14
0,00
Begrip
0,24
0,0
0,24
0,0
0,27
0,0
Goed luisteren
2,24
2,15
2,31
1,14
1,89
1,86
Voldoende ingaan op gezondheid
0,17
0,0
0,36
0,0
0,15
0,0
Voldoende tijd
2,07
2,30
1,53
1,83
1,49
2,12
Niet te snel tempo
0,57
0,54
1,22
0,61
1,19
0,75
Voldoende mogelijkheid voor stellen
0,16
0,0
0,12
0,0
0,0
0,0
Begrijpelijke info/uitleg
0,17
0,0
0,12
0,0
0,28
0,0
Volledige info gezondheidstoestand
1,95
2,82
1,72
2,37
1,68
1,67
vragen
Serieus nemen
1,52
1,29
1,52
1,49
1,68
1,67
Ingaan op vragen
0,16
0,0
0,11
0,0
0,13
0,0
Op gemak stellen
0,22
0,0
0,22
0,0
0,0
0,0
I - groep: interventiegroep, C - groep: controlegroep Range 1-10, onderdelen met een index > 1 (te verbeteren onderdelen) zijn vetgedrukt weergegeven
- 63 -
Bijlage 7: Resultaten SCBC (zelfzorg) Gemiddelde ± SD
Verschil tussen de groepen
Variabele (min-max)
groep
n
T0
T1
T2
F-toets
p-waarde
Eigen beoordeling (0-10)
I
81
8,51±1,1
8,79±1,1
8,86±1,6
1,778
0,187
C
43
8,76±1,2
8,85±1,2
8,59±1,1
I
83
14,19±1,5
14,16±1,7
14,67±0,8
0,219
0,641
C
45
14,20±1,6
14,08±1,7
14,70±0,6
I
49
3,06±1,9
4,14±0,5
4,07±0,9
0,643
0,425
C
26
2,77±2,0
4,40±0,7
4,29±0,7
I
59
3,12±1,3
2,93±1,3
3,12±1,3
3,216
0,079
C
37
3,19± 1,6
3,71±1,1
3,58±1,2
I
42
2,76 ± 1,7
3,98±0,0
4,09±0,8
0,767
0,385
C
78
3,02±1,5
4,06±0,9
3,81±0,9
I
40
2,95±1,3
3,25±1,0
3,33±1,2
0,119
0,731
C
62
3,18±1,5
3,29±1,4
3,22±1,5
Medicatie
(3-15)
Dieet (1-5)
Zelfcontrole (1-5)
Bewegen (1-5)
Voetcontrole (1-5)
I : interventiegroep, C : controlegroep
- 64 -
Bijlage 8: Resultaten somatische kenmerken Verschil tussen de
Gemiddelde ± SD
groepen variabele
groep
n
T0
T1
T2
F-toets
P waarde
Hba1C
I
72
7,6 ± 1,4
7,4 ± 1,3
7,4 ± 1,3
3,837
0,053
C
31
8,0 ± 1,3
7,8 ± 1,1
8,0 ± 1,3
I
72
28,6 ± 6,6
28,7 ± 6,3
29,0 ± 6,2
0,555
0,458
C
26
29,9 ± 6,2
29,5 ± 4,8
29,9 ± 4,8
Systolische
I
59
137,8 ±16,8
133,0 ±15,2
136,3 ± 17,8
0,366
0,547
druk
C
28
135,1 ±19,2
132,5 ± 17,9
134,1 ± 18,1
Diastolische
I
59
79,3 ± 8,3
77,0 ± 9,6
78,2 ± 9,8
0,781
0,379
druk
C
28
78,3 ± 11,4
75,5 ± 10,7
75,2 ± 12,1
Totaal
I
60
4,8 ± 1,3
4,6 ± 1,1
4,5 ± 1,1
0,009
0,925
cholesterol
C
29
4,7 ± 1,1
4,6 ± 1,0
4,5 ± 1,0
Hdl
I
54
1,1 ± 0,4
1,2 ± 0,4
1,2 ± 0,)
1,250
0,267
C
29
1,3 ±0,5
1,3 ± 0,6
1,3 ±0,6
I
54
2,8 ± 1,0
2,6 ± 0,8
2,6 ±0,8
0,040
0,843
C
29
2,7 ± 0,8
2,7 ± 0,8
2,7 ± 0,8
I
59
1,89 ± 1,5
1,66 ± 1,2
1,66 ± 1,2
0,287
0,593
C
29
1,62 ± 1,1
1,59 ± 1,5
1,59 ± 1,5
BMI
Ldl
Triglyceriden
I : interventiegroep, C : controlegroep
- 65 -
Literatuur 1. http://www,dmaa,org/definition,html 2. Doherty Y, Roberts S, Motivational interviewing in diabetes practice, Diabetes Medicine 2002;19:1-18. 3. Spikmans F, Aarsen C, Naar vraaggestuurde dieetzorg, Motivational Interviewing, Stichting Voedingscentrum Nederland & ZonMw, Den Haag, 2005. 4. Cooper HC, Booth K, Gill G, Patient’s perspective on diabetes health care education, Health education research 2003;18(2):191-206. 5. Hays LM, Clark DO, Correlates of physical activity in a sample of older adults with type 2 diabetes, Diabetes Care 1999;22(5):706-712. 6. Rollnick S, Miller WR, What is motivational interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy 1995;23:325-34. 7. Smith DE, Heckemeyer CM, Kraft PP et al, Motivational interviewing to improve adherence to a behavioural weight-control program for older obese women with NIDDM, Diabet Care 1997;20:52-4. 8. Britt E, Hudson SM, Blampied NM, Motivational interviewing in health settings: a review, Patient education and counselling 2004;53:147-155. 9. Miller WR, Rollnick S, Motiverende gespreksvoering: een methode om mensen voor te bereiden op verandering, Theologische uitgeverij Ekklesia, Gorinchem, 2005. 10. DiClemente CC, Prochaska JO, Self-change and therapy change of smoking behaviour: a comparison of processes of change in cessation and maintenance, Addict Behav, 1982;7(2):133-42. 11. Johnson SS, Grimley DM, Prochaska JO, Prediction of adherence using the transtheoretical model: implications for pharmacy care practice, J,Soc,Adm,Pharm, 1996;15:135-48. 12. Possidente CJ, Bucci KK, McClain WJ, Motivational interviewing: a tool to improve medication adherence? American journal of health system pharmacy AJHP official journal of the American Society of Health System Pharmacists 2005;62(12):1311-4. 13. Emmons KM, Rollnick S, Motivational interviewing in health care settings, Opportunities and limitations, American journal of preventive medicine 2001;20(1):6874. 14. Miller WR, Yahne CE, Moyers TB, Martinez J, Pirritano M, A randomized trial of methods to help clinicians learn motivational interviewing, Journal of consulting and clinical psychology 2004;72(6):1050-62. - 66 -
15. Moyers TB, Martin T, Manuel JK, Miller WR, The Motivational Interviewing Treatment Integrety (MITI), University of New Mexico, Center on Alcoholism, Substance Abuse and Addictions (CASAA), Workshop Handout MI 2002-2005© Miller, Rollnick & Bes (Dutch version). 16. Moyers TB, Martin T, Manuel JK, Hendrickson SM, Miller WR, Assessing competence in the use of motivational interviewing, Journal of substance abuse treatment 2005;28(1):19-26. 17. Knight KM, McGowan L, Dickens C, Bundy C, A systematic review of motivational interviewing in physical health care settings, British Journal of Health Psychology 2006;11(2):319-332. 18. Channon S, Huws Thomas MV, Gregory JW, Rollnick S, Motivational Interviewing with Teenagers with Diabetes, Clinical Child Psychology and Psychiatry 2005;10(1):43-51. 19. Dale J, Caramlau I, Docherty A, Sturt J, Hearnshaw H, Telecare motivational interviewing for diabetes patient education and support: a randomised controlled trial based in primary care comparing nurse and peer supporter delivery, Trials ISE: 1745 6215 2007;8:18. 20. VanWormer JJ, Boucher JL, Motivational interviewing and diet modification: a review of the evidence, Diabetes educator 2004;30(3):404-6, 408-10, 414-6 passim, 21. Zorg Onderzoek Nederland, Met het oog op toepassing, Beleidsnota implementatie ZON 1997-1999, Den Haag: ZON, 1997. 22. Grol R, Wensing R, Implementatie: effectieve veranderingen in de patiëntenzorg, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen, 2001. 23. De Jonge, J,, Landeweerd, J,A,, Nijhuis, F,J,N,Construction and validation of the questionnaire for the ‘‘job autonomyproject’’, Bedrijfsgezondheidszorgstudies 9, Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht, The Netherlands (in Dutch),1995. 24. Landeweerd JA, Boumans NPG, Nissen JMJF, The Maastricht Job Satisfaction Scale for the Health Care Sector, Bedrijfsgezondheidszorg studies nr, 11, Maastricht: University of Maastricht (in Dutch),1996. 25. QUOTE diabetes 22 (NiVEL). 26. Pennings-Eerden LJM, Self-Care Behaviour in the treatment of Diabetes Mellitus, Theory, Assessments and Determinants of Self-care Behaviour and Diabetes Education, Proefschrift, Universiteit Utrecht, Nederland, 1992. 27. Leistra E, Liefhebber S, Geomini M, Hens H. Beroepsprofiel van de verpleegkundige, Maarssen/Utrecht: Elsevier/LCVV/NIZW, 1999.
- 67 -
28. Nederlandse Vereniging van Diëtisten: Nieuwe Beroepsprofiel Diëtist 2003, Oss. www.dbsv.hva.nl. 29. Doherty Y, Hall D, James PT, Roberts SH, Simpson J, Change counselling in diabetes: the development op a training programme for the diabetes team, Patient Education and counselling;40:263-278, 2000. 30. Rubak S, Sandbock A, Lauritzen T, Borch-Johnsen K, Christensen B, An education and training course in motivational interviewing influence: GP’s professional behaviour-addition Denmark, British Journal of General Practice;56:429-436, 2006. 31. Viner RM, Christie D, Taylor V, Hey S, Motivational/solution focussed intervention improves Hba1C in adolescents with Type 1 diabetes: a pilot study, Diabetic Medicine;20:739-742, 2003. 32. http://motivationalinterview,org/library/abstracts,html. 33. Berwick DM. The science of improvement. JAMA 2008;299(10):1182-1184 34. Fisher EB, Brownson CA, O'Toole ML, Anwuri VV. Ongoing follow-up and support for chronic disease management in the Robert Wood Johnson Foundation Diabetes Initiative. Diabetes Educ. 2007 Jun;33 Suppl 6:201S-207S. 35. Butterworth SW. Influencing patient adherence to treatment guidelines. J Manag Care Pharm 2008 July;14(6 Suppl B):21-4. 36. Rueda S, Park-Wyllie LY, Bayoumi AM, Tynan AM, Antoniou TA, Rourke SB, Glazier RH. Patient support and education for promoting adherence to highly active antiretroviral therapy for HIV/AIDS. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001442. DOI: 10.1002/14651858.CD001442.pub2. 37. Coombes L, Allen D, Foxcroft D, Guydish J. Motivational interviewing for the prevention of alcohol misuse in young people (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD007025. DOI: 10.1002/14651858.CD007025. 38. Grimshaw GM, Stanton A. Tobacco cessation interventions for young people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD003289. DOI: 10.1002/14651858.CD003289.pub4.
- 68 -
