Diferenciální diagnostika uzlinového syndromu

Diferenciální diagnostika uzlinového syndromu 5. ročník všeobecného směru, LS 2014 V. Ščudla

BLOK č.2

ZVĚTŠENÍ MÍZNÍCH (LYMFATICKÝCH) UZLIN

DEFINICE • Zvětšení lymfatických uzlin (lymfadenomegálie, uzlinový sy.) je stav mající velmi různé příčiny, vyznačující se lokálním nebo generalizovaným zvětšením uzlin přesahujících z hlediska velikosti normální mez • Normální uzliny jsou měkce-elastické, hladké, 3-10 (v tříslech až 15 ) mm veliké, • u jedince s přiměřenou výživou obvykle nehmatné

CHARAKTERISTIKA • často náhodný nález u asymptomatického jedince • nezřídka úvodní nebo průvodní příznak široké škály různě závažných chorobných stavů • vyžaduje vždy soustředěnou pozornost s výzvou k objasnění • výskyt v kterémkoliv životním údobí  fyzikální vyšetření odhalí pouze periferní, palpačně dostupné uzliny, tj. okcipitální, pre a retroaurikulární, submandibulární a submentální, horní, střední a dolní uzliny cervikální před a za m. sternocleidomastoideus, nadklíčkové ,axilární , tříselné a femorální uzliny, zatímco • uzliny viscerální, tj. paratracheální, mediastinální, bronchopulmonální, mesenteriální , gastrické a ileokolické jsou detekovatelné pouze s pomocí zobrazovacích metod (sonografie, výpočetní CT, MRI a FDG-PET/CT) • při zjištění lymfadenomegálie je nezbytné popsat přesné umístění uzliny, její konzistenci (měkká, tuhá, fluktuující) • přesnou velikost s použitím měrných jednotek • posunlivost či místní fixaci, bolestivost, teplotu a barvu okolní kůže a rychlost vzniku.

PATOGENEZE

• Lymfadenopatie – je nejčastěji důsledkem proliferace (reaktivní nebo neoplastické) lymfoidních elementů – infiltrace lymfatické uzliny nádorovými buňkami – ojediněle i blokádou lymfatických cest.

ETIOLOGIE

• Nejčastější příčiny lymfadenomegálie: – jsou shrnuty tabelárně (Tab.1) – příčiny lokalizované / regionální a – generalizované lymfadenomegálie jsou do jisté míry odlišné.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA  Lokalizovaná-regionální lymfadenopatie (1) 





• Zvětšení jedné uzliny nebo dvou sousedních oblastí • Nejčastěji jde o zánětlivou nebo nádorovou příčinu Zánětlivé • reaktivní/průvodná/indukovaná lymfadenitida u akutních pyogenních infekcí (streptokokus, stafylokokus), např. furunkly, absces, tonzilitida, infekce v dentální a ORL oblasti aj., přičemž uzliny jsou obvykle měkké, palpačně citlivé • starší, jizevnatě indurované lymfatické uzliny • specifický zánět (TBC, sklon ke kolikvaci, studený absces - skrofulóza) • nemoc kočičího škrábnutí (bartonelóza) • tularémie • aktinomykóza (sklon ke kolikvaci) • herpetické infekce • lymfogranuloma venereum • filarióza Jiné • axilární lymfomy u mamárních implantátů Nádorové • lokální metastázy solidních nádorů např. seminom (uzliny tříselné), karcinom plic (u.mediastinální), prsu (u.axilární), prostaty, ledviny, štítné žlázy, dutiny ústní, GIT, melanom aj. • maligní lymfomy ve st. I a II

 Lokalizovaná-regionální lymfadenopatie (2)  Reaktivní • dermatopatická lymfadenopatie, např. u chronického ekzému - operační přerušení lymf. test (lymfangiom)  Mechanická příčina  Inciální stádium generalizované lymfadenomegálie  Zánětlivě změněné uzliny jsou obvykle palpačně citlivé, měkké, s případným edémem a zarudnutím okolí; nádorově postižené uzliny jsou naopak nebolestivé, tuhé až kamenné, se sklonem ke srůstání v tzv. pakety  Nezbytné je pečlivé vyšetření spádové oblasti: např. submentální a submandibulární lymfadenomegálie-stomatologická afekce včetně tonzilitidy; šíjová: ORL afekce, karcinom štítné žlázy, ale i plic a varlat, infekční mononukleóza, toxoplazmóza, TBC; nuchální- zarděnky; uzlina v levém nadklíčku (tzv.Wirchovova uzlina) - karcinom žaludku, ale i nádory v hrudní oblasti včetně karcinom plic; tříselné uzliny: gynekologické nádory, karcinom močového měchýře a penisu.  „Strážní“, sentinelová uzlina - je první postižená uzlina v rámci rozvoje metastatického procesu.  Zvláštní pozornost je nutno věnovat lokálnímu vyšetření (drobná poranění, tinea pedis, charakter névů) v drénované oblasti.  Při lokalizovaném zvětšení mízních uzlin je nezbytné: − vyšetření dle příslušné oblasti : stomatologické, ORL,pneumologické, mamologické, urologické, gynekologické, kožní aj. − někdy je nutné odlišení od lipomu, ateromu aj.

 Generalizované lymfadenomegálie (1) 

• Postižení dvou nesousedích, nebo více uzlinových oblastí Infekční choroby  virové (nejčastější ) • infekční mononukleóza ( virus Ebstein-Barrové, CMV) • infekční hepatitida • adenovirové infekce • rubeola a spalničky • AIDS aj.  bakteriální • tuberkulóza a ostatní mykobakteriózy • syfilis (zejména tříselné uzliny) • brucelóza • listerióza • m. Whipple • sepse  mykotické • histoplazmóza, kokcidiomykóza • aktinomykóza  chlamydiové • lymphogranuloma venereum • trachom  protozoární • toxoplazmóza (obvykle cervikální) • leishmanióza • parazitární • trypanozomióza • filarióza

 Generalizované lymfadenomegálie (2)  Imunopatologické stavy • revmatoidní artritida (včetně Feltyho a Stillova sy.) • systémový lupus erytematodes a MCTS • dermatomyozitida • Wegenerova granulomatóza • Sjögrenův syndrom  Hypersenzitivní reakce • léková hypersenzitivita − phenytoin, carbamazepin , allopurinol , zlato, indometacin, sulfasalazin aj. • reakce na implantovaný silikon • sérová nemoc, vakcinace • GVHD u transplantovaných pacientů  Neoplastické stavy • hematologické malignity − akutní lymfoblastická leukémie − chronická lymfatická leukémie − Hodgkinova choroba ( sklon k tvorbě paketů) − nehodgkinské lymfomy a Waldenstromova makroglobulinémie

Fig.8.50 Acute lymphoblastic leukaemia, L2 subtype: blast cells which vary considerably in size and amount of cytoplasm; the nuclear/cytoplasmic ratio is rarely as high as in L1. the nuclei are variable in shape and often contain many nucleoli.

Fig.9.10 Chronic lymphocytic leukaemia: lymphocytes from the peripheral blood of four different patients show thin rims of cytoplasm, condensed coarse chromatin and only rare nucleoli.

 Generalizované lymfadenomegálie (3)  Atypické lymfoidní proliferace • Castlemanova choroba (angiofolikulární hyperplázie uzlin) • mycosis fungoides  Střádavé choroby • Gaucherova a Niemannova - Pickova choroba  Jiná onemocnění • sarkoidóza • amyloidóza • multifokální eosinofilní granulom • hyperthyreóza • sinusová histiocytóza aj. • lymfadenomegálie nejasné etiologie • chronický únavový syndrom

DIAGNOSTIKA - 1  Podrobná anamnéza • Lokální projevy a rychlost růstu (u infekcí a akutních hemoblastóz) • bolestivost (zánět), předchozí události např. nachlazení, poranění • kontakt se zvířaty (kočka, zajíc, hmyz), sexuální kontakt, profesionální anamnéza • celkové příznaky (teploty, hubnutí, noční poty, kožní exantémy, pruritus) • návštěva tropů a subtropů (např. leishmanióza), • u studentů zvážit možnost infekční mononukleózy • farmakologická anamnéza (poléková lymfadenopatie)

DIAGNOSTIKA - 2  Objektivní vyšetření • Nutné pečlivé fyzikální vyšetření – s odlišením lokalizované nebo generalizované lymfadenomegálie – zhodnocení lokálního nálezu v postižené oblasti – vyloučení hepato-splenomegálie – vyšetření prsů, varlat, vyšetření per rectum

• Odhalení příznaků lokálního útlaku – např.: dráždivý kašel a stridor při útlakové stenóze tracheobronchiálního stromu, chrapot při kompresi n. reccurens, dysfágie při útlaku esofagu, atelektáza při obturaci bronchů, sy. horní nebo dolní duté žíly při útlaku těchto žilních kmenů, hydronefróza při kompresi močovodu, ikterus při útlaku žlučových cest aj.

• Obecně platí, že každé zvětšení lymfatických uzlin, zejména progredující a přetrvávající déle než čtyři týdny vyžaduje diagnostické objasnění

DIAGNOSTIKA - 3  Pomocná laboratorní vyšetření • KO, případné vyšetření kostní dřeně (hemoblastózy), • virologické, mikrobiologické a sérologické vyšetření (infekční etiologie) • biochemické vyšetření (SE, elfo séra, viskozita séra) • imunologické vyšetření (imunopatologické stavy)  ve většině případů je rozhodující histologické vyšetření extirpované uzliny (včetně imunohistochemie, molekulárněbiologického vyšetření), nejpřínosnější je vyšetření uzliny cervikální nebo axilární, méně přínosné uzliny inquinální • indikací k vynětí: – perzistující uzlina větší než 2 cm – zvětšení dalších, nebo vývin nových uzlin, přičemž uzlina větší nežli 4 cm by měla být extirpována ihned

• K dalším indikacím patří:  perzistence uzliny pro proběhlém zánětu  patologické laboratorní, jinak nevysvětlitelné nálezy (zvýšená SE, LDH, anémie atd.)  podezření na maligní etiologii  při mediastinální a abdominální lokalizaci a podezření na nádorovou etiologii - chirurgický výkon

Kazuistika č.1

Kazuistika č.1

Kazuistika č.1

Kazuistika č.1

Kazuistika č.1

Kazuistika č.2

Kazuistika č.2

Kazuistika č.2

Kazuistika č.2

Kazuistika č.2

Splenomegálie 5. ročník všeobecného směru, LS 2014 V. Ščudla

BLOK č.2

SPLENOMEGÁLIE  FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ • Slezina měří v dlouhé ose přibližně 10 cm, široká je 7 cm a na tloušťku přibližně 4 cm. • Dlouhá osa probíhá paralelně s 10. žebrem vlevo. • Je pouze vzácně hmatná – její palpační dostupnost je obvykle známkou jejího zvětšení. • V případě zvětšování – šíří se dolů a mediálně směrem k pupku, v nádechu se vynořuje z pod levého oblouku žeberního. • Ojediněle může být hmatná u mladých jedinců bez zřejmé příčiny. • Slezina se stává palpačně dostupnou obvykle teprve při jejím 23/násobném zvětšení. • Hmatná slezina je prakticky vždy projevem patologickým. • Splenomegálie může být zaměněna při palpačním vyšetření za zvětšenou ledvinu, případně tumor levého podžebří.  V současnosti je nejspolehlivějším a nejdostupnějším vyšetřením zvětšené sleziny sonografické vyšetření.

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

Kazuistika č.1

Kazuistika č.3

Kazuistika č.3

Kazuistika č.3

Kazuistika č.3

Diferenciální diagnostika horečnatých stavů 5. ročník všeobecného směru, LS 2014 V. Ščudla

BLOK č.2

ZVÝŠENÁ TEPLOTA – definice a příčiny (I)  DEFINICE • Vzestup teploty nad fyziologickou mez – 36.2 – 37.0 (axila), 36.2 – 37.5 (orálně) – u žen po ovulaci vzestup cca o 0.50C  TYPY HOREČKY  Subfebrilie ( 37.80C axilárně) • infekce: např. pyelonefritida, endokarditis lenta, TBC, zánět plic, záněty žlučových cest … • hyperthyreóza • poléková horečka • NHL a M. Hodgkin – solidní nádory, např. tumory GIT, Grawitzův tumor ledviny aj. • plicní embolie • systémová onemocnění pojiva, např. SLE, WG – vaskulitidy – polyarteritis nodosa, temporální arteritida • „pooperační teploty“: infekce rány, hluboká žilní trombóza, pneumonie, infekce močových cest (katetr moč. měchýře)

ZVÝŠENÁ TEPLOTA – definice a příčiny (II)  HOREČKA ( 38.00C) • febris continua (denní kolísání do 10C) • febris remittens (denní kolísání o 20C, s denními poklesy pod 370C) – septická teplota – intermitentní ataky vysoké teploty s třesavkou nebo bez ní • febris continua – vysoká – perzistující teplota • febris undulans – teplota, mající několikadenní – 2-3-týdenní rytmus vzestupu a úpravy - charakteru sinusoidy např. u M. Hodgkin  ZMĚNY HEMOGRAMU U ZVÝŠENÝCH TEPLOT • Leukocytóza – bakteriální infekce • Leukopenie - virové infekce, typhus abdominalis - při terapii cytostatiky

ZVÝŠENÁ TEPLOTA – definice a příčiny (III)  DIAGNOSTIKA • Objektivizace teploty – případné měření na 2-3 místech/osobní kontrola • Rozbor anamnézy! – cesty do ciziny (malárie, jiné infekce) – kontakt s nemocnými zvířaty, s infekčními pacienty – medikace?  Sérologická a kultivační vyšetření • virové infekce (H-B,C, CMV, EB, influenza …) • bakteriální – kultivace sputa, stolice, moče, výtěru hrdla, hemokultura • parazitární nebo mykotická infekce – sputum, stolice, moč … - krevní nátěr, vyšetření tlusté kapky (malárie)  Orgánový screening • sonografie břicha, echokardiografie • RTG hrudníku, CT hrudníku, břicha, MRI, FDG-PET/CT • vyšetření GIT – endoskopie • gynekologické vyšetření • urologické vyšetření

ZVÝŠENÁ TEPLOTA – definice a příčiny (IV)  TEPLOTA NEZNÁMÉHO PŮVODU  Horečka u neutropenie • po léčbě cytostatiky (u 50% příčina nejasná) • většinou: Stafylokoky, Streptokoky - G-bakterie (Ps. aeruginóza, E. coli, Klebsiella) - mykózy • po základních vyšetření – aerobní/anaerobní kultivace – kultivace moče – RTG hrudníku – sonografie břicha, Echo srdce, FDG PET/CT – inspekce úst a anogenitální oblasti – odstranění venózního katetru bezprostřední zahájení léčby širokospektrými ATB – čím rychlejší začátek terapie, tím větší pravděpodobnost úspěchu! – Augmentin + Gentamycin – Augmentin + Fluorochinolon – + přidání antimykotika

TNE – nejčastější příčiny • infekce 30 - 40% • tumory 20 - 30% • revmatické choroby 10 – 20%

velká trojka

• léková horečka • předstíraná horečka • habituální hypethermie

malá trojka

• ostatní – až 200 jednotek, nediagnostikované příčiny

2.15

Teploty nejasné etiologie (TNE) (1) • 1907 C. Cabot – 784 nemocných - Typhus abd. (75%), TBC (7%), sepse (9%), mengitida syfilis, gonorea (9%)  TNE – 3 týdny, eliminace onemocnění končících spontánně • Dg. obtížnost – bez diagnózy po týdnu hospitalizace nebo 3 ambul. vyšetřeních  TNE – nová klasifikace • Klasický sy. TNE • Nozokomiální – T v nemocnici - příčina nezjištěna po 3 dnech int. vyšetřování a 2 dnů hemokultivace • „Febrilní neutropenie“ -  0.5 x 109/l • HIV pozitivita

TNE - definice • TRVÁNÍ – 3 týdny – eliminace onemocnění končících spontánně • VÝŠE 38,3o C – eliminuje tzv. habituální hypertermii (neurogenní horečku) • DIAGNOSTICKÁ OBTÍŽNOST - není dg. po týdnu (3 dnech) pobytu v nemocnici nebo po 3 ambulantních kontrolách

TNE – diagnostický přístup • • • • • •

vyloučit předstíranou horečku lékovou horečku psychogenní horečku pátrat po „diagnostických stopách“ dle „stop“ cílená vyšetření nejsou-li žádné směry, pak první baterie testů

TNE – testy první volby pro nemocné beze „stop“ • Mantoux • viry: HIV, CMV, EBV, hepatitidy • bakteriální - typhus, toxoplazsmóza, brucelóza …. • ANCA • CT hrudníku, břicha • u osob nad 50 let myslet na revmatickou polymyalgii

Zobrazovací metody v dg. TNE • CT vyšetření nahradilo explorativní laparot. • MRI je citlivější při dg. kostních a zejména spinálních procesů • Scintigrafie Ga 67 a Indiem 111 značenými leukocyty dobrá pro celotělový screening • PET fluorodeoxyglukózou – nová naděje pro nemocné bez dg. • Biopsie uzlin, jater, kostní dřeně, pleury a perikardu, temporální arterie – vysoká výtěžnost, málo užíváno

TNE – co dělat, není-li diagnóza? • opakování provedených vyšetření • znovu se zabývat prodělanými chorobami • zvážit změnu pracovní hypotézy • zjistit, zdali není zásadní změna znalostí v posledních letech • „medline“?, „internet“?

Kde můžeme očekávat přínos PET ?? • • • • • •

lymfomy infekce kloubních protéz Bechtěrevova choroba velkobuněčná arteritida vaskulitidy velkých cév thyreoiditida

Věřím Vám, milá paní doktorko! Lepší žádná diagnóza, než zlá nemoc!!

Kazuistika č.1

A.M. – 21 ♂ (1)  OA: bezvýznamná  NO: z plného zdraví • teplota 39-400C s třesavkou a zimnicí • kephalea, fotofobie, zvracení • adynamie, upoutání na lůžko • výsev temněčervených eflorescencí na trupu, HKK i DKK  OBJEKTIVNÍ NÁLEZ • somnolence, zmatenost • „sevřená víčka“ • váznoucí opozice šíje • TF 120/reg., „nitkovitý pulz“ • TK 80/60 mm Hg, s dalším poklesem v ortostáze • pozitivní napínací manévry  Otázky • Jaká je pracovní diagnóza? • Další diagnostický postup?

A. M. 21 ♂ (2)

A.M. – 21 ♂ (3)  LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ • SE 90/120 mm • KO: Hb 155 g/l, Le – 26x109/l, S-0.71, T-0.23, MO-0.02, Ly-0.04, Thr-70x109/l, toxické granulace neutrofilů • Moč: B-2 • Biochemie: K-5.4, Na-128, Urea 16.8, Kreatinin 250 mol/l  Likvor: při punkci vytéká pod tlakem - makroskopicky zkalený („hnisavý“) - cytologie: množství polynukleárů,  B,  glukóza a Cl  OTÁZKY: 1. Které údaje jsou důležité? 2. Jaká je pracovní diagnóza nemoci? 3. Další postup/léčba?

A.M. – 21 ♂ (4)  Invazivní meningokokové onemocnění (IMO) • purulentní meningitida/sepse, event. artritida a perikarditida • dramatický, rychle probíhající stav, + ~ 20% • postih - převážně mladé osoby • G-Neiseria meningitidis, 13 antig. typů (B, C, A, W135, Y) • přenos vzdušnou cestou, inkubační doba 1-8 dnů  Klinický obraz • náhlý vznik/hodiny, předchozí zátěž (diskotéka, …) • někdy v úvodu „chřipkové projevy“  Meningitida • rychlá kvantitativní/kvalitativní porucha vědomí • petechie, sufuze, cyanóza, oběhové selhání • kombinace se septickým šokem, + 25-50% • perakutní průběh s multiorgánovým selháním a s krvácením do nadledvin (Waterhouse-Fridrichsenův syndrom), vysoká mortalita

A.M. – 21 ♂ (5)  Laboratorní nálezy • •

 RAF,  Le s posunem doleva/leukemoidní reakce DIC -  Quick, aPTT,  Thr,  AT III Likvor: - purulentní meningitida, pozit. kultivace/G-diplokoky - neprovádět lumb. punkci při edému mozku! - průkaz antigenu NM, PCR

 Léčba (JIP/infektologie) •

•

ATB - CFS III. generace (Cefotoxim, Ceftrioxon) event. Meropen, Krystal. PNC - Cefotoxim mají vozy LSPP  podat před převozem - včasná léčba! – nebezpečí „endotoxinového šoku“ antiedémová léčba, léčba DIC, péče o vnitřní prostředí, event. umělá plicní ventilace, event. kortikosteroidy

 Prevence • • • •

vakcinace (proti typům A, C, YW 135), ne proti B, např. Neis Vac-C branci, zdravotníci, výjezdy do rizikových zemí na vyžádání každý zájemce chemoprofylaxe u osob s kontaktem (Amoxycilin, makrolidy po 7 dnů)

Kazuistika č.2

Kazuistika č.3