Pøehledné èlánky
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 2
DIAGNOSTIKA ADHD A JEJÍ SPECIFIKA U DOSPÌLÝCH UŽIVATELÙ NÁVYKOVÝCH LÁTEK THE DIAGNOSIS OF ADHD AND ITS SPECIFICS AMONG ADULT SUBSTANCE USERS LENKA ŠŤASTNÁ, MICHAL MIOVSKÝ, LENKA ÈABLOVÁ, KAMIL KALINA Klinika adiktologie, 1. lékaøská fakulta Univerzita Karlova v Praze
SOUHRN ADHD je oznaèení pro skupinu geneticky pøenášených neurobiologických dysfunkcí, které u postižené osoby snižují schopnost zamìøit a udržet pozornost, pøizpùsobovat aktivitu a ovládat impulzy. Celosvìtovì se prevalence ADHD v dospìlosti pohybuje mezi 2,5–4,3 %. U pøibližnì 15 % dìtí pøetrvává porucha ADHD až do dospìlosti, u zhruba 50 % pøetrvávají jen nìkteré symptomy. V populaci uživatelù návykových látek existuje vyšší frekvence výskytu syndromu ADHD než v populaci neuživatelù. Dospìlí se syndromem ADHD užívající návykové látky mají také zvýšené riziko onemocnìní jinou psychiatrickou poruchou oproti tìm, kteøí mají pouze jednu z tìchto dvou diagnóz. Diagnostika ADHD v dospìlosti je obecnì založená na klinickém obraze onemocnìní a jeho detailní vývojové charakteristice. K nim však navrhujeme pøidat v pøípadì výskytu èi podezøení na výskyt užívání nìkterých návykových látek (zejména stimulancia, alkohol atd.) peèlivì provedenou drogovou anamnézu (napø. výhodné je využití vybraných škál dotazníku EuropAsi nebo MAP), pøípadnì též vyšetøení provést èi opakovat minimálnì po 30 dnech abstinence (aèkoli v pøípadì nìkterých reziduí napø. u metamfetaminu nemusí být tento èas dostaèující). Pøínosem ke správné diagnostice mùže být získání anamnézy a informací od pacientových blízkých, avšak v pøípadì podezøení také napø. toxikologické vyšetøení a kontrola. V širší diagnostice je nutno samozøejmì zhodnotit celkový psychologický a psychiatrický profil pacienta. Zásadní vliv na prùbìh i zkreslení výsledku mohou u adiktologických pacientù na diagnostiku ADHD mít pøedevším dva faktory: (A) akutní intoxikace èi rezidua akutní intoxikace (výraznì pøedevším u skupiny stimulancií), (B) rezidua zpùsobená dlouhodobým užíváním urèité skupiny látek (opìt pøedevším stimulancií èi alkoholu). Klíèová slova: Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD, diagnostika, screening, užívání návykových látek
SUMMARY ADHD stands for a group of genetically transmitted neurobiological dysfunctions, which lower the ability of the affected person to aim and keep one’s attention, adjust activity and master impulses. From the world-wide perspective, the prevalence of ADHD in adults ranges from 2,5 to 4,3 %. The ADHD dysfunction persists into adulthood in 15 % of children, whereas 50 % are affected by only some of the symptoms. In the population of addictive substance users, there is a higher prevalence of the ADHD than among non-users. The adults affected by the ADHD who use addictive substances are also at a higher risk of another psychiatric disorder than those with only one of these disorders. The diagnosis of ADHD in adulthood is generally based on the clinical picture of the dysfunction and its developmental characteristics. However, if the patient uses addictive substances (especially stimulants and alcohol) or if we suspect he/she does, we suggest adding a thoroughly carried out drug anamnesis (it is advisable to use for example the EuropAsi and MAP questionnaires); or, as the case may be, the patient can be examined, or the examination can be repeated, after at least 30 days of abstinence (nevertheless, in case of some residue, such as metamphetamine residue, this time may not be sufficient). It is helpful to get the case history and information from the close relatives of the patient, plus to conduct a toxicology screening. For the broader diagnosis, it is of course necessary to assess the overall psychological and psychiatric profile of the patient. The two following factors can primarily affect the process of the diagnosis and the misrepresentation of the result among addicted patients: (A) acute intoxication or residue of acute intoxication (especially in case of stimulants), (B) residue caused by a long-term use of a specific group of substances (again especially stimulants or alcohol). Key words: Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD, diagnostic process, screening, substance use Šśastná L, Miovský M, Èablová L, Kalina K. Diagnostika ADHD a její specifika u dospìlých uživatelù návykových látek. Psychiatrie 2015; 19(2): 81-89.
1. Úvod ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) je oznaèení skupiny geneticky pøenášených neurobiologických dysfunkcí, které u postižené osoby snižují schopnost zamìøit a udržet pozornost, pøizpùsobovat aktivitu a ovládat impulzy.
81
Jde o známou rozšíøenou kognitivní poruchu, zatìžující zejména výkonové a adaptivní funkce. Typická bývá trojice pøíznakù: kolísání pozornosti, impulzivita, neklid (hyperaktivita). Èasto se objevuje náladovost, deprese, nízké sebevìdomí a negativní sebeobraz. Podrobné vymezení diagnózy ADHD v dospìlosti uvádí Mohr et al. (2013).
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 2 Dospìlé jedince s ADHD Asherson et al. (2013) rozdìlují do tøí skupin: 1. pacienti byli diagnostikováni a léèeni v dìtství nebo v adolescenci a potøebují pokraèovat v léèbì i v dospìlosti; 2. dospìlí, kteøí vypadli v adolescenci z léèby a nyní, v dospìlosti, hledají znovu léèbu; 3. velká skupina lidí s ADHD, kteøí nebyli v dìtství diagnostikováni, ale jsou diagnostikováni poprvé v dospìlosti. Celosvìtovì se prevalence ADHD v dospìlosti pohybuje mezi 2,5–4,3 % (Polanczyk et al., 2007). U pøibližnì 15 % dìtí pøetrvává porucha ADHD až do dospìlosti (do 25 let vìku), u zhruba 50 % pøetrvávají jen nìkteré symptomy, které jsou èasto spojené s dalšími klinickými a psychosociálními narušeními (Asherson et al., 2013). Zatímco u dìtí jsou chlapci postiženi nìkolikanásobnì èastìji než dívky, v dospìlosti je výskyt u obou pohlaví stejný (Barkley, 2005; Wilens a Dodson, 2004). Vysoká míra prevalence syndromu ADHD je mezi jinými psychiatrickými poruchami a mezi uživateli návykových látek (Kessler et al., 2006). V populaci uživatelù návykových látek existuje vyšší frekvence výskytu syndromu ADHD než v populaci neuživatelù. Výsledky retrospektivních studií a prospektivních pozorování ukazují, že mladiství a dospìlí s ADHD mají 2krát vyšší riziko závislosti na tabáku oproti jedincùm bez ADHD (Wilens et al., 2008). Uživatelé drog se syndromem ADHD mají také vážnìjší problémy spojené s užíváním návykových látek, poèátek užívání je v ranìjším vìku, syndrom závislosti u nich pøetrvává delší dobu, zažívají více relapsù a mají vìtší obtíže s abstinencí než jedinci bez syndromu ADHD (Wilens et al., 2011). V populaci dospìlých se syndromem ADHD je míra prevalence poruch spojených s užíváním alkoholu 17–45 % a s užíváním ostatních drog 9–30 % (Wilens, 2006). Ve studii zamìøené na populaci dospìlých, kteøí nebyli nikdy léèeni (Biederman et al., 1995), bylo riziko poruch spojených s užíváním drog 2krát vyšší a komorbidní bipolární porucha nebo porucha chování toto riziko zvyšovala. Je tedy zøejmé, že ADHD samo o sobì je rizikovým faktorem pro pozdìjší užívání návykových látek, které má poèátek zpravidla mezi 17. až 19. rokem. Dospìlí se syndromem ADHD užívající návykové látky mají také zvýšené riziko onemocnìní jinou psychiatrickou poruchou oproti tìm, kteøí mají pouze jednu z tìchto dvou diagnóz (Wilens, 2006). 2. Projevy ADHD – narušení týkající se každodenního života Symptomy ADHD se z dìtství do dospìlosti pøenášejí v èásteènì pozmìnìné podobì. Z dìtství do dospìlosti pøetrvává èasto emoèní nezralost, emoèní labilita, impulzivita a relativnì èasto také zkratkovité jednání. Mohou se objevit v podobì zvýšeného rizika abúzu alkoholu a drog nebo impulzivního èi asociálního chování; pøípadná komorbidní deprese, úzkostná porucha nebo obsedantnì kompulzivní porucha èasto zakrývá pùvodní symptomatiku ADHD (Paclt, 2007; Paclt, 2002). Základní symptomy ADHD vyplývají z narušení schopnosti zamìøit a udržet pozornost, kontrolovat a vhodnì pøizpùsobit motorickou aktivitu a ovládat své impulzy (Barkley, 2005). Na základì klinických pozorování se ukázalo, že tato porucha je charakterizována zejména narušením exekutivních funkcí. Mezi další narušené procesy mùžeme poèítat seberegulaci dùležitých kognitivních funkcí, které zodpovídají za organizaci chování smìrem k udržení budoucích, vytyèených cílù (Asherson et al., 2013). Mezi hlavní okruhy
Pøehledné èlánky pøíznakù z vývojové perspektivy patøí porucha pozornosti, hyperaktivita a impulzivita (Goetz, 2006). Mezi hlavní projevy ADHD v dospìlosti patøí podle Wilense a Dodsona (2004) nepozornost, chaotiènost, obtíže s tvorbou plánù do budoucna, zapomnìtlivost, ztrácení vìcí, obtíže se zapoèetím a dokonèením vlastního projektu nebo úkolu, ukvapené zmìny aktivit, mrhání èasem, impulzivní rozhodnutí v penìžních záležitostech, v cestování, ve spoleèenských aktivitách, èasté zmìny zamìstnání a obtíže v manželství. Brown (2009) popsal šest hlavních funkèních oblastí, které jsou pro dospìlé s ADHD problematické: 1. aktivace (organizování, stanovování priorit a zaèínání pracovat), 2. soustøedìní se (zamìøení, udržení a pøenášení pozornosti mezi rùznými úkoly), 3. snaha (regulace ostražitosti, udržování této snahy, rychlost celého procesu), 4. emoce (zvládání frustrace a regulace emocí), 5. pamìś (využívání pracovní pamìti a schopnost vybavování), 6. jednání (monitorování a seberegulace jednání). Model Barkleyho (1997) zdùrazòuje podobné funkèní deficity, ale liší se v tom, že klade dùraz na behaviorální inhibici jako hlavní deficit, který vede ke klinickým manifestacím poruchy. Inhibice vede k deficitùm v metakognici, která zahrnuje verbální a neverbální pracovní pamìś, plánování a øešení problémù a emoèní seberegulaci. Tyto dva modely dobøe popisují rozsah potíží zažívaných a popisovaných lidmi se syndromem ADHD (Asherson, 2013). Nelze ovšem také opomenout neuropsychologické deficity, které ale nejsou pøítomny u všech dospìlých se syndromem ADHD. 3. Vymezení ADHD podle MKN 10 a DSM-5 Oznaèení ADHD pochází z Amerického diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace (DSM). V MKN 10 se s pojmem ADHD èásteènì pøekrývá název hyperkinetická porucha. DSM-5 rozlišuje tøi typy ADHD: 1. ADHD s pøevažující poruchou pozornosti (ADD), 2. s pøevažující motorickou hyperaktivitou a impulzivitou, 3. kombinovaný typ. Pojetí podle DSM-5 je širší, charakterizované pøítomností vysoké úrovnì hyperaktivity, impulzivity a nepozornosti. Tyto symptomy mají poèátek v raném dìtství, pøetrvávají v èase, jsou všudypøítomné (projevují se ve všech situacích) a vedou ke klinicky významným narušením. Tento klinický syndrom je spojen s širokým spektrem sociálních, neurobiologických a genetických promìnných. Pro stanovení diagnózy ADHD musí být podle DSM-5 pøítomno u jedince šest a více pøíznakù z osy A – nepozornost a šest a více symptomù z osy B – hyperaktivita/ impulzivita. Tyto symptomy se musí u pacienta vyskytovat alespoò 6 mìsícù a v míøe, která neodpovídá jeho stupni vývoje a souèasnì má pøímý, negativní vliv na jeho sociální, akademické nebo profesní aktivity. Pro stanovení diagnózy u dospìlých jedincù a starších adolescentù (od 17 let) je zapotøebí naplnìní pìti a více kritérií z osy A a pìti a více kritérií z osy B. Dále je zde požadavek na pøítomnost nìkolika symptomù pøed 12. rokem jedince a výskyt pøíznakù ve dvou nebo více oblastech života (doma, ve škole, v zamìstnání, s pøáteli nebo pøíbuznými èi pøi jiných aktivitách). Souèasnì je potøeba vylouèit, že symptomy se nevyskytují výhradnì v prùbìhu schizofrenie nebo jiného psychotického onemocnìní a nejsou lépe vysvìtlitelné jinou duševní poruchou (APA, 2013).
82
Pøehledné èlánky (1) Nepozornost: (a) neudrží pozornost, dìlá zbyteèné chyby ve škole, v práci nebo pøi jiných aktivitách, (b) neudrží pozornost pøi úkolech nebo pøi hrách, (c) èasto se zdá, že neposlouchá, když mluvíme pøímo k nìmu, (d) èasto neposlouchá instrukce a dìlá chyby z nepozornosti, (e) má problémy s organizací a plánováním úkolù a èinností, (f) vyhýbá se èinnostem, které vyžadují udržení volního úsilí, (g) ztrácí vìci (napø. hraèky, školní potøeby, knihy, nástroje), (h) reaguje zbrkle na zevní podnìty, (i) zapomíná na bìžné denní aktivity, které má plnit. (2) Hyperaktivita a impulzivita: (a) vrtí se v lavici, nevydrží klidnì sedìt, hraje si s prsty, (b) odchází, když se oèekává, že bude sedìt, (c) pobíhá nebo se houpe na židli, když se to nehodí (u adolescentù nebo dospìlých mùže jít o pocity neklidu), (d) nedokáže si hrát potichu, neumí hrát hry, které ticho vyžadují, (e) je stále v pohybu, jako by byl pohánìn vlastním motorem, (f) nadmìrnì mluví, (g) vyhrkne odpovìï døíve, než byla dokonèena otázka, (h) nevydrží èekat, než na nìho pøijde øada, (i) pøerušuje a vyrušuje ostatní (napø. pøi hrách nebo konverzaci). Diagnostická kritéria u dospìlých podle DSM-IV obsahují tøi podmínky. Musí být pøítomno alespoò 12 chronických pøíznakù uvedených pod písmenem A výraznì èastìji než u ostatních lidí v téže populaci (shodný vìk, etnikum) a musí být splnìna kritéria B, C (Paclt, 2007; Paclt, 2002). (A) Chronické poruchy: (1) pocit, že výkon neodpovídá schopnostem, (2) neschopnost organizovat každodenní drobnosti (zapomínají schùzky, termíny, ztrácejí stvrzenky, lístky, šeky atd.), (3) odkládají øešení, mají obavy nìco zaèít, (4) mnoho vìcí dìlají souèasnì, (5) nevhodné poznámky, sklon øíci, co je právì napadne, (6) hledání stále nových podnìtù, (7) èasto se nudí, mají stále nové zájmy, ale netrvají dlouho, (8) snadno zneklidní, ztratí pozornost, jsou nedùslední, (9) kreativní, intuitivní, vyšší IQ, (10) problémy s vžitými postupy, prosazování vlastních postupù, (11) netrpìlivost, (12) impulzivita slovní, akèní (utrácejí bez rozmyslu, mìní plány), (13) sklon trápit se nepotøebností, budoucností, kontrast s nevšímavostí k reálnému nebezpeèí, (14) pocity hrozící záhuby, nebezpeèí se støídají se vzrušením z rizika, (15) poruchy nálady, deprese, (16) neklid (bubnování prsty, zmìny pozice na židli, pøecházení), (17) sklon k závislosti (drogy, alkohol, hry, nákupy, jídlo, práce), (18) problémy se sebeúctou, (19) problémy se sebehodnocením, (20) v rodinné anamnéze poruchy nálady, poruchy ovládání, rùzné typy závislosti. Problémem diagnostického posouzení specificky u uživatelù návykových látek mohou být projevy, které mají etiologickou spojitost s akutní intoxikací nebo jsou jejím reziduem èi reziduem dlouhodobého užívání návykové látky. Tyto projevy je možné klinicky snadno zamìnit se symptomy ADHD, nebo se pøímo jedná o symptomy identické – pøedevším o nesoustøedìní, impulzivitu, poruchy nálady, deprese, zhoršené sebeovládání, dezorganizované chování, emoèní labilitu a náladovost, které mohou vést k intrapersonálním a interpersonálním konfliktùm. Proto je zcela zásadní posouzení této potenciální interference a pøípadné odlišení a správná interpretace dílèích symptomù, do jaké míry mají vztah skuteènì k ADHD a jsou klinicky interpretovatelné jako souèást vývoje ADHD v individuální historii pacienta a do jaké míry jde naopak právì o projev akutní nebo doznívající intoxikace a její rezidua, pøípadnì projevy spojené s rezidui dlouhodobého užívání návykové látky (èi více látek).
83
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 2 (B) V anamnéze je výskyt ADHD v dìtství. (C) Stav není vysvìtlitelný jinou poruchou. Novì zavádìná DSM-5 upravuje diagnostická kritéria ADHD pro adolescenty a dospìlé – uvádí více konkrétních pøíkladù chování pro tento vìk, snižuje poèet požadovaných symptomù a zvyšuje vìkovou hranici, odkdy se mají projevovat, ze 7 na 12 let. Døívìjší požadavek, že symptomy musí prokazatelnì snižovat kvalitu pacientova života v dùležitých oblastech, se mìní na požadavek, aby symptomy narušovaly pacientùv život. Všechny tyto zmìny vedou k tomu, že diagnóza ADHD je pro dospìlé dosažitelnìjší, a tudíž se pro nì stává dosažitelnìjší i léèba (Èermáková et al., 2013). Hlavní roli v porozumìní diagnóze ADHD hraje psychiatrická komorbidita. U dospìlých pacientù s diagnózou ADHD se jako komorbidní poruchy nejèastìji vyskytují úzkostné poruchy (cca 30–50 %) a poruchy nálady (depresivní porucha 25–35 %, bipolární afektivní porucha 10–15 %), závislost na alkoholu a ostatních drogách (40–50 %) a poruchy chování (antisociální porucha 5–10 %) (Biederman, 2005). ADHD pøedstavuje také rizikový faktor pro øadu druhù problematického chování, jako napø. vylouèení ze støední školy, nedokonèení vysoké školy, výpovìï ze zamìstnání, autonehody, odebrání øidièského prùkazu, uvìznìní, onemocnìní sexuálnì pøenosnou chorobou, tìhotenství v adolescenci, užívání alkoholu a jiných drog (Goetz, 2006). Èastým dùsledkem výskytu ADHD v dìtství jsou vážná narušení sebehodnocení a osobní identity. Dospìlí s ADHD ve srovnání s dospìlými bez ADHD mají nižší vzdìlání, více problémù spojených s prací, èastìji mìní zamìstnání, zastávají nižší pracovní funkce, mají více problémù v sociální oblasti, jsou èastìji rozvedení nebo žijí v nespokojeném vztahu, èastìji trpí depresemi, závislostí na alkoholu a gamblingem. Arias et al. (2008) provedli rozhovory s 1761 dospìlými s diagnózou závislosti na kokainu a/nebo opioidech a zjistili celoživotní prevalenci syndromu ADHD v 5,2 % (versus 0,8 % ve skupinì neuživatelù návykových látek). Klienti vykazovali také další psychiatrické poruchy, a to antisociální poruchu osobnosti (14,1 %), depresivní poruchu (13,6 %), posttraumatickou stresovou poruchu (13,3 %), patologické hráèství (9,9 %), panickou poruchu (7 %), bipolární afektivní poruchu (5,2 %), sociální fobii (3,7 %), myšlenky na sebevraždu (43,5 %) a pokus o sebevraždu (18,7 %). S ohledem na vysoký výskyt komorbidity (míra prevalence poruch spojených s užíváním alkoholu 17–45 % a s užíváním ostatních drog 9–30 % – Wilens, 2006), tj. v tomto smyslu užívání návykové látky u pacienta s ADHD, je nutné užívání tìchto látek jednak považovat za rizikový faktor (Èablová et al., 2015; Sullivan a Rudnik-Levin, 2001) a jednak s tímto faktem cílenì pracovat. Znamená to také ovšem omezení, spoèívající v nìkdy až zcela nemožném odlišení potenciálního vlivu (interference) užívání návykových látek na prùbìh a vývoj ADHD, neboś mùže docházet k tomu, že pacient de facto formou automedikace (Gudjonsson et al., 2012; Wilens a Biederman, 2006) návykovou látkou kompenzuje (tedy pozitivnì ovlivòuje) symptomy ADHD, ale mùže dojít a dochází i k pøesnému opaku, tedy k zhoršování symptomù a prùbìhu ADHD užíváním návykové látky a výskytem sekundárních komplikací (napø. výraznìjším narušením kognitivních a exekutivních funkcí prostøednictvím tìžkého abúzu poulièního nekvalitního metamfetaminu do již nemorbidnì vulnerabilního terénu pacienta s nediagnostikovaným a neléèeným ADHD).
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 2 4. Diagnostika ADHD v dospìlosti Diagnostika ADHD v dospìlosti je založená na klinickém obraze onemocnìní a jeho detailní vývojové charakteristice. Pacient by mìl naplòovat DSM kritéria modifikovaná pro diagnózu ADHD v dospìlém vìku, která jsou uvedena výše, symptomy ADHD by mìly mít zaèátek v dìtství, mìly by pøetrvávat do dospìlosti a vést k narušení projevujícímu se v každodenním životì (Kooij, 2013). K objektivizaci, pøesnìjší interpretaci a možnosti sledování onemocnìní v èase slouží rùzné hodnoticí škály. Pøínosem ke správné diagnostice mùže být získání anamnézy a informací od pacientových blízkých (partnera, dìtí a dalších pøíbuzných). V širší diagnostice je nutno zhodnotit i celkový psychologický a psychiatrický profil pacienta, pátrat po možných a pomìrnì èastých psychiatrických komorbiditách. Nemìlo by být opomíjeno ani dùkladné somatické vyšetøení a vylouèení organických pøíèin symptomù ADHD. V základním algoritmu je nutno se zamìøit na event. neurologické komorbidity, jako je trauma hlavy v anamnéze èi epilepsie (Cahová et al., 2010). Manifestace symptomù ADHD mùže být jasná, nebo u nìkterých dospìlých mùže být skrytá za vyhýbáním se výzvám, problémùm a za kompenzaèními snahami. ADHD ovlivòuje každého pacienta rùznì, závisí to na jejich charakteristické síle a schopnosti pøijímat výzvy a øešit problémy. Mùže být užiteèné pøedpokládat, že symptomy ADHD popisují problémy s kontrolou toho, èemu se osoba vìnuje a jak selektuje mentální a fyzické aktivity. Èasto se mùže zdát, že mentální a fyzická aktivita je pod menší vrozenou kontrolou a více pod vlivem rozmaru, vrtochu než toho, èemu se osoba vìnuje. Identifikace syndromu ADHD vyžaduje peèlivé zhodnocení klientovy snahy, kterou musí vynaložit na kontrolu svých mentálních a fyzických aktivit. Diagnóza ADHD vyžaduje komplexní klinické zhodnocení zamìøené na kritéria pro stanovení diagnózy ADHD a také na alternativní vysvìtlení symptomù. Takovéto komplexní vyšetøení vèetnì použití screeningových nástrojù je dlouhý proces, v rámci kterého bereme v úvahu: kritéria DSM-IV, diagnostický rozhovor, vìku odpovídající symptomy, ADHD symptomy, související symptomy a funkèní narušení, kognitivní testování, behaviorální aspekty pacientova psychického stavu v prùbìhu vyšetøení, získání pøesného seznamu symptomù, kompenzaèní mechanismy, které pacient používá (Asherson et al., 2013). Weiss a Murray (2003) navrhují následující kroky v diagnostice ADHD u dospìlých: • zhodnocení souèasných symptomù ADHD (za posledních 6 mìsícù) pomocí škál pro dospìlé, • zjištìní anamnézy ADHD v dìtství, • zhodnocení funkèního postižení doma, v zamìstnání a ve vztazích, • získání vývojové anamnézy vèetnì údajù o prenatálním prùbìhu, dìtství a dospívání, • zjištìní psychiatrické anamnézy: vylouèení jiných psychiatrických poruch jako pøíèin symptomù nebo stanovení pøípadných komorbidit, • zjištìní rodinné psychiatrické anamnézy, zejména pokud jde o poruchy uèení, ADHD a tiky, • provedení somatického vyšetøení: vylouèení organických pøíèin symptomù (zranìní hlavy, epilepsie, poruchy štítné žlázy, kardiální obtíže) nebo kontraindikací farmakoterapie (hypertenze, angina pectoris, thyreotoxikóza, glaukom).
Pøehledné èlánky The UK Adult ADHD Network (UKAAN) doporuèuje používat standardizovaný diagnostický protokol, který mùže být využíván v klinické praxi. Protokol pro klinické posouzení by mìl obsahovat minimálnì následující komponenty (Asherson et al., 2013): • formuláø od lékaøe (historie poranìní hlavy, mozkových traumat; historie kardiovaskulárních nemocí se zamìøením pozornosti na dysrytmii a rodinnou historii náhlých úmrtí; somatické vyšetøení, užívání drog a závislost, historie dalších zdravotních problémù; historie psychiatrických, psychických problémù zejména se zamìøením pozornosti na úzkost, depresi, schizofrenii nebo jiné psychotické onemocnìní, obsesivnì-kompulzivní poruchu, poruchu osobnosti, vývojové poruchy, užívání drog a závislost, antisociální chování a kriminální anamnéza), • screeningové dotazníky (napø. ASRS, BAARS), • škály pro posouzení souèasných symptomù (napø. ASRS, BAARS), • posouzení deficitù (The Weiss Functional Impairment Rating Scale, Barkley Functional Impairment Scale), • posouzení komorbidit (zamìøení na bipolární afektivní poruchu, depresivní poruchu, úzkostnou poruchu, obsesivnì-kompulzivní poruchu, schizofrenii, užívání drog, závislost, hranièní poruchu osobnosti, antisociální poruchu osobnosti, další poruchy osobnosti, tiky, poruchy autistického spektra, poruchy uèení, dyslexie), • diagnostický rozhovor (DIVA, CAADID). K výše uvedenému pøehledu však doporuèujeme v pøípadì výskytu èi podezøení na užívání nìkterých návykových látek (zejména stimulancia, alkohol atd.) pøidat peèlivì provedenou drogovou anamnézu (viz dále 4.1.), pøípadnì též celé vyšetøení s odstupem èasu (min. 1–3 mìsíce) opakovat. Pøínosem k validní diagnostice ADHD mùže být získání nejen peèlivé anamnézy a informací od pacientových blízkých, avšak v pøípadì podezøení také pøímo nástroje, jako toxikologické vyšetøení a opakovaná kontrola na výskyt užívání návykových látek. V širší diagnostice je nutno zhodnotit i celkový psychologický a psychiatrický profil pacienta. 4.1. Screeningové nástroje pro posouzení symptomù ADHD Komplexní vyšetøení je personálnì a èasovì velmi nároèné. Proto mùže být praktické provést rychlé zhodnocení symptomù ADHD pomocí posuzovacích škál a diagnostických kritérií DSM-5. Za tímto úèelem je dostupná celá øada screeningových nástrojù, které korelují s diagnózou ADHD. Tyto škály, pokud jsou standardizované, poskytují alternativní zpùsob získání informací o tom, jak spolu všechny symptomy korespondují, jaká je prevalence symptomù v normální populaci a jaká míra výskytu konkrétního symptomu už není statisticky normální. Škála The Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) je volnì dostupný nástroj, který adaptovala Svìtová zdravotnická organizace a aplikovala ve velké studii National Comorbidity Survey-Replication study (Kessler et al., 2005). Škála je založena na 18 položkách DSM-IV, diferencuje jedince s ADHD a bez ADHD. Nebyla vytvoøena tak, aby odlišila ADHD od ostatních poruch, což je dùležité, protože falešnì pozitivní výsledek mùže znamenat výskyt nìkteré z èastìjších komorbidních poruch. V populaci dospìlých s ADHD a bez ní má nástroj 69% senzitivitu a 99% specificitu (Kessler et al., 2007a; Kessler et al., 2007b). Zkrácená šestipoložková verze má vysokou senzitivitu, je urèena k všeobecnému použití,
84
Pøehledné èlánky napø. jako nástroj pro rychlé zhodnocení v primární péèi nebo v rušném klinickém prostøedí. Verze o 18 položkách je urèena pro pacienty, u kterých je podezøení na výskyt poruchy. Ani jedna verze tohoto nástroje ovšem nemùže sloužit sama o sobì jako diagnostický nástroj. Inventáø The ADHD Symptoms and Role Impact Inventory (ASRI) je jedineèný v tom, že klade dùraz na symptomy, které ovlivòují fungování pacienta, což je dùležité pro diagnózu a také plánování léèby. Škála The Barkley’s Adult ADHD Rating Scale-IV (BAARS-IV) je jednoduchý nástroj, který systematicky posuzuje jednotlivé symptomy ADHD popsané v DSM-IV. Škála je založená na statistických analýzách zamìøených na identifikování nejvíce reliabilních základních symptomù pro dospìlé a na jejich frekvenci výskytu v populaci ve vìku 18–81 let. Na rozdíl od jiných nástrojù posuzujících symptomy ADHD obsahuje tato škála také položky posuzující nejèastìjší typ ADHD charakterizovaný pomalým kognitivním tempem (sluggish cognitive tempo, SCT), podle DSM-IV nepozorný typ. Škála mùže být použita pro zhodnocení výsledkù léèby (Barkley, 2011). The Barkley’s Current Symptoms Scale Self-Report Form je 18položková sebeposuzovací škála, která koresponduje s diagnostickými kritérii pro diagnózu ADHD v DSM-IV. Položky jsou zamìøeny na posouzení symptomù nepozornosti a symptomù hyperaktivity – impulzivity na škále 0 (nikdy) až 3 (velmi èasto). Pacient odpovídá na to, jak èasto tyto symptomy ovlivòují jeho vztahy, práci a soukromý život. Posledních osm otázek je zamìøeno na symptomy pøípadných komorbidních poruch. The Wender Utah Rating Scale (WURS) (Paclt, 2007; Paclt, 2001) je postavena na kritériích DSM pro diagnózu ADHD a rozlišuje adolescenty a dospìlé se syndromem ADHD a bez nìj. Škála také umožòuje posouzení závažnosti souèasných symptomù podle Wender-Utah kritérií, která kladou vìtší dùraz na roli emoèní dysregulace než na DSM kritéria. The Wender-Reimherr Adult Attention-Deficit Disorder Scale (WRAADDS) je zamìøena na mìøení závažnosti jednotlivých symptomù v sedmi kategoriích: problémy s pozorností, hyperaktivita/neklid, vznìtlivost, afektivní labilita, rychlost emocionálních reakcí, dezorganizace a impulzivita. Škála je použitelná zejména pro posouzení symptomù emoèní lability. The Conners’ Adult ADHD Rating Scale (CAARS) je 30položková škála, ve které jsou symptomy posuzovány jak z pohledu frekvence, tak jejich závažnosti. K dispozici jsou dvì verze, sebeposuzovací a verze pro lékaøe/klinika (viz výše), obì byly validizovány. Škály posuzují symptomy napøíè všemi klinicky dùležitými oblastmi (domov, práce, interpersonální fungování), rozlišují mezi klinickým a neklinickým souborem, umožòují komplexní zhodnocení (výpovìï o sobì a výpovìï blízkých osob). Existují zkrácené verze pro výzkumné použití, které navazují na diagnostická kritéria DSM-IV a mají paralelní verzi pro škály The Conners’ Parent a Teacher Rating Scales-Revised, které jsou používány pøi diagnostice ADHD v dìtství. Mezi další výhody patøí to, že škály jsou jednoduché pro administraci i vyhodnocení a pacienti mohou být na základì vyplnìní dotazníku pouèeni o jejich symptomech ve vztahu k ostatním pacientùm stejného pohlaví a vìku. The Brown Attention-Deficit Disorder Scale (BADDS) (Kooij et al., 2013) je škála o 40 položkách, které nemìøí kritéria DSM-IV, ale zamìøují se na exekutivní funkce v oblasti pozornosti a problémù v organizaci aktivit. Nevýhodou je
85
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 2 absence položek zamìøených na hyperaktivitu – impulzivitu. Pacienti udávají frekvenci výskytu jednotlivých symptomù na škále 0 (nikdy) až 3 (témìø dennì). Tento nástroj má jak verzi pro lékaøe, tak sebeposuzovací verzi, byl standardizován a validizován. Verze administrovaná lékaøem zaèíná otázkami na klinickou anamnézu, vèetnì dopadu jednotlivých symptomù na práci, vzdìlání, volný èas, vztahy, sebepojetí a školní aktivity. Lékaø se ptá také na pacientovu rodinnou historii, fyzické zdraví, užívání drog a spánkové návyky. Informace jsou získávány také od blízkých osob a je provedeno vyšetøení zamìøené na pøípadné komorbidní onemocnìní. Doporuèeno je také vyšetøení inteligence prostøednictvím WAIS. Všechny tyto informace jsou dány do souvislosti s výsledkem sebeposuzovací verze této škály. Škála The Adult ADHD Quality of Life (AAQoL) je psychometrická škála posuzující pìt oblastí kvality života, které mohou být ovlivnìny symptomy ADHD, a to: každodenní aktivity, práce, duševní pocit pohody, fyzický pocit pohody a vztahy. Škála sestává z 23 sebeposuzovacích položek, které mohou nabývat hodnot od 0 (vùbec ne) do 5 (extrémnì). Z adiktologické perspektivy je pak tøeba zdùraznit, že riziko nepøesnosti èi zkreslení posuzování screeningovými nástroji v ambulantní praxi mùže být ovlivnìno právì uživatelskou kariérou. V tomto smyslu hraje roli tedy nejen riziko pøekrytí nìkterých symptomù ADHD aktuálnì výraznìjší manifestací symptomù spojených s užíváním návykové látky (odvykací stavy, sekundární výraznìjší poškození/ovlivnìní kognitivních a exekutivních funkcí v dùsledku masivního užívání vysokých dávek atd.), ale pøímo i interference mezi vývojem a prùbìhem ADHD a užíváním nìkterých stimulancií (v tuzemských podmínkách zejména metamfetamin, viz též dále). Je proto nutné provést cílené dotazování a ovìøení výskytu tìchto jevù a zhodnotit výsledek vyšetøení právì až v tomto kontextu. Z hlediska specifik uživatelù návykových látek (zejména dvou nejvíce rizikových skupin ve vztahu k ADHD, tj. uživatelù stimulancií a alkoholu) se pro potøeby vyšetøení i následného terapeutického procesu jeví jako výhodné použití dostupných adiktologických screeningových nástrojù. Specificky pro alkohol to mùže být ovìøený a rozšíøený nástroj AUDIT (Babor et al., 2001), který je zamìøený na vèasnou detekci osob s rizikovou konzumací alkoholu. Dotazník odhaluje míru závažnosti konzumace alkoholu, umožòuje identifikovat osoby s problémy s alkoholem a urèit vhodnou následnou intervenci. Pro skupinu stimulancií, pøípadnì obecnì jakoukoli návykovou látku je výhodné použití dotazníku EuropAsi (Kubièka, Csémy, rok neuveden), pøípadnì vybraných škál, napø. Škály závažnosti závislosti (Gossop et al., 1995). Doporuèit je možné též Maudsley Addiction Profile (MAP), který byl úspìšnì využit ve studii na pacientech terapeutických komunit (Šefránek, 2008). MAP je krátký dotazník pokrývající ètyøi základní oblasti: užívání drog, rizikové chování, fyzické a psychologické zdraví a osobní/ sociální fungování (Marsden et al., 1998). Cílem použití tìchto nástrojù je získat detailní informace a sestavit podrobnou drogovou anamnézu pomáhající validnì posoudit celkový stav pacienta a právì pøi zohlednìní specifik spojených s pøípadným užíváním návykových látek. Pro diagnostikujícího psychiatra se však v souèasnosti nabízí též zcela nová možnost spoèívající v indikování komplexního adiktologického vyšetøení (38021) a zadání tohoto vyšetøení u odbornosti adiktolog. Díky tomuto pomocnému vyšetøení tak mùže lékaø získat hodnotné a detailní informace, využitelné následnì pro interpretaci a validní posouzení svého pacienta.
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 2 4.2. Diagnostický rozhovor Asherson et al. (2013) navrhují strukturovat diagnostický rozhovor do následujících èástí: zjištìní symptomù ADHD v souèasnosti, zjištìní dalších bìžných symptomù spojených s ADHD, které nejsou definovány v DSM V, zjištìní anamnézy ADHD v dìtství, identifikování deficitù spojovaných s ADHD a komorbidních symptomù, syndromù, poruch. Rozhovor zamìøený na stanovení diagnózy ADHD u dospìlých The Diagnostic Interview for ADHD in Adults (DIVA) (Kooij, Francken, 2012) byl vyvinutý v Holandsku za úèelem posouzení symptomù ADHD u dospìlých jak v klinické, tak výzkumné praxi. DIVA se retrospektivnì zamìøuje na DSM kritéria pro ADHD v dìtství a na souèasné symptomy v dospìlosti. Rozhovor lze rozdìlit do pìti oblastí fungování klienta: práce/vzdìlání, vztahy/rodina, sociální kontakty, volný èas/zájmy, sebevìdomí/sebepojetí. Rozhovor zaèíná posouzením nepozornosti, pokraèuje posouzením hyperaktivity – impulzivity a konèí posouzením deficitù. Celý rozhovor trvá pøibližnì 60 minut. Validita tohoto nástroje nebyla doposud zjišśována (Asherson et al., 2013). Diagnostický rozhovor The Connors Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID) (Epstein a Kollins, 2006) je semistrukturované interview, které bylo nejèastìji používáno k potvrzení diagnózy ADHD v dospìlosti v rámci farmakologických studií. Rozhovor je rozdìlen do dvou hlavních èástí: 1. základní informace o vývojové a klinické anamnéze, 2. systematické posouzení každé z 18 DSM-IV položek vìnujících se souèasným symptomùm, retrospektivnì symptomùm v dìtství a deficitùm spojeným se symptomy a vedoucím k diagnóze ADHD. Každá otázka je doplnìna konkrétní nápovìdou a pøíklady symptomù. Rozhovor se zamìøuje na zmapování problémù ve škole/v práci, doma a v sociálních interakcích v dìtství a v dospìlosti. CAADID není volnì k dispozici, což limituje jeho rutinní použití v klinické praxi (Asherson et al., 2013). The Adult ADHD Clinical Diagnostic Scale (ACDS v1.2) je polostrukturovaný rozhovor, který popisuje souèasnou symptomatologii v dospìlosti. Rozhovor je založený na kritériích DSM-IV a je doplnìný o nápovìdu pro lékaøe, jehož cílem je prozkoumat závažnost symptomù a jejich vliv na pacientovo fungování. Škála obsahuje: 1. zhodnocení závažnosti symptomù v dìtství a jejich poèátek, 2. zhodnocení závažnosti symptomù ADHD v dospìlosti, 3. zdokumentování délky trvání jednotlivých symptomù, 4. zhodnocení deficitù. The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID) (First et al., 2002) je poèítaèem øízený diagnostický rozhovor, který vyžaduje odpovìdi od pacienta ve formì ano/ne. Otázky se vztahují k minulým a pøítomným psychiatrickým problémùm vèetnì nálady, úzkosti, užívání drog, psychotickým symptomùm, somatizaci a poruchám pøíjmu potravy. Administrace je také možná formou rozhovoru, pøi nìmž klinik zapisuje odpovìdi do záznamového archu. Efektivnìjší je ovšem administrace pomocí poèítaèe s následným klinickým rozhovorem. Absolvování tohoto diagnostického rozhovoru zabere pøibližnì 30 minut. 4.3. Neuropsychologické vyšetøení Neuropsychologické vyšetøení mùže být pro stanovení diagnózy ADHD pøínosné a je indikováno v pøípadech, kdy je podezøení na poruchy uèení, nebo existují nevysvìtlitelné mezery v pacientových kognitivních schopnostech. Vyšetøení je také užiteèné v pøípadì, kdy narušení v práci, ve škole nebo doma je vìtší, než by se normálnì oèekávalo ve spojitosti se symptomy ADHD (Asherson et al., 2013).
Pøehledné èlánky Kognitivní neuropsychologie používá nejèastìji model exekutivních dysfunkcí k popisu kognitivních a behaviorálních úkolù spojených s ADHD. Za tyto dysfunkce je hypoteticky zodpovìdná hypofunkce v nervovém obvodu týkající se dorzolaterální, prefrontální a orbitofrontální kùry (Barkley et al., 1992). Konsensus panuje v tom, že za exekutivní funkce je zodpovìdná prefrontální kùra. Exekutivní funkce jsou definovány jako na cíl zamìøené komplexní úkoly, které nám dovolují organizovat naše chování v èase a plnit okamžité požadavky okolí. Prostøednictvím tìchto dovedností mùžeme plánovat a organizovat úkoly, soustøedit se na nì a vytrvat u daného úkolu, dokud není splnìn. Umožòují nám také kontrolovat emoce a monitorovat naše myšlenky tak, že mùžeme pracovat efektivnìji (Dawson a Guare, 2004). Mezi tyto funkce je zahrnuto mnoho dalších procesù, jako napø. inference, øešení problémù, rozhodování, selektivní inhibice chování, pracovní pamìś aj. Exekutivní funkce jsou konstruktem, který zahrnuje set vzájemnì souvisejících funkcí: anticipace, plánování a organizování, iniciace plánované akce, inhibice rušivých vlivù, monitoring procesu, pøenášení pozornosti mezi akcí a operaèní pamìtí. Tyto funkce jsou základem pro nezávislé fungování a øešení problémù. Posouzení symptomù ADHD zahrnuje charakteristiku behaviorálních a kognitivních vlastností. Neexistují specifické neurobiologické nebo neuropsychologické testy schopné urèit diagnózu ADHD (Rosler et al., 2006). Neuropsychologové mají nìkolik možností, jak získat informace identifikující ADHD u dospìlých osob. Behaviorální rysy jsou posuzovány prostøednictvím strukturovaného nebo polostrukturovaného rozhovoru a škál. Kognitivní rysy jsou posuzovány standardizovanými neuropsychologickými testy a ménì strukturovanými úkoly. Vyšetøení by mìlo být vždy komplexní a pøizpùsobené konkrétnímu jedinci. Základním aspektem a nedílnou souèástí celého procesu vyšetøení je samozøejmì také pøímé pozorování. Fáze neuropsychologického vyšetøení: 1. Strukturovaný, polostrukturovaný rozhovor; polostrukturované formuláøe, které mohou zjednodušit rozhovor: • Structured Clinical Interview for DSM-IV Criteria for DSM Axis I (First et al., 2002), • Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV – CAADID (Epstein et al., 2001), • Brown Attention-Deficit Disorder Scales Scale (Brown, 1996a), • Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia – K-SADS) (Chambers et al., 1995). 2. Standardizované škály: • The World Health Organization Adult Self-Report Scale (Kessler et al., 2005), • The Adult Self-Report Scale – ASRS (Spencer a Adler, 2004), • The Barkley’s Current Symptoms Scale Self-Report Form – self-reported scale (Barkley a Gordon, 2002), • The Conners’ Adult Attention-Deficit Rating Scale (CAARS) – current symptoms (Conners et al., 1999), • ADHD Rating Scale – current symptoms (ADHD-RS) (DuPaul, 1998), • The Brown’s Attention-Deficit Disorder Scale (BADDS) (Brown, 1996b), • The Wender Utah Rating Scale (Ward, 1993). 3. Neuropsychologické testy: • inteligence: Wechslerova inteligenèní škála pro dospìlé, Corsiho kostky, Ravenovy progresivní matice, Test struktury inteligence,
86
Pøehledné èlánky • exekutivní funkce: Test cesty, Stroopùv test, BRIEF (Behavior Rating Inventory of Executive Function), • pozornost: Test cesty, Burdonùv test, Èíselný ètverec, Test pozornosti D2, Test koncentrace pozornosti, • pamìś: Wechslerova pamìśová škála, Rey-Osterriethova komplexní figura (verbální/neverbální pamìś), • percepèní testy k testování specifických schopností: reverzní test (zraková percepce), Zkouška sluchové analýzy, Zkouška sluchové diferenciace (sluchová percepce), Stroopùv test, • impulzivita a dezinhibice: Stroopùv test, • osobnost: MMPI (pøípadnì ROR). 4. Pozorování chování v prùbìhu celého vyšetøení: Potenciální pøispìní neuropsychologického vyšetøení k diagnostickému posouzení ADHD je limitované øadou faktorù: • Specifické kognitivní deficity identifikované neuropsychologickými testy nemusí nutnì znamenat, že se jedná o syndrom ADHD. Zatímco absence kognitivních deficitù neznamená nepøítomnost syndromu ADHD, pøítomnost kognitivních deficitù mùže být vysvìtlena rùznými skrytými problémy nebo patologií (napø. úzkost, poruchy uèení). • Diagnóza ADHD je založena na behaviorálních symptomech. Kognitivní deficity se ale ne vždy na chování projeví díky dobrým adaptivním mechanismùm a kompenzaèním strategiím. • Vysoké riziko falešnì negativních výsledkù limituje validitu testù používaných v klinické praxi. • Heterogenita kritérií pro diagnózu ADHD a nekonzistentní posuzovací metody používané v rùzných výzkumných studiích znesnadòují postulování spolehlivých závìrù. • Specifikem neuropsychologického vyšetøení u uživatelù drog je situace, za jaké se dostávají k vyšetøení. Posouzena by mìla být délka a prùbìh drogové anamnézy, typ užívané návykové látky, zpùsob užívání, výskyt psychiatrických poruch èi onemocnìní v minulosti, souèasná pøítomnost jiné psychiatrické poruchy èi onemocnìní, celková životospráva a životní styl (Miovský, 2006). 4.4. Posouzení dalších deficitù a narušení Narušení a deficity jsou klíèovou èástí diagnostiky a dùležitým výsledkem. Proto je dùležité také detailnì prozkoumat a popsat narušení spojená se syndromem ADHD v dospìlosti. The Weiss Functional Impairment Rating Scale sestává ze 72 položek zamìøených na následující oblasti, které mohou být syndromem ADHD narušeny: rodina, práce, vzdìlání/ prospìch, životní dovednosti, sociální fungování, sebepojetí, riskování (Asherson et al., 2013). The Barkley Functional Impairment Scale je alternativou k pøedchozí škále, protože je výraznì kratší. Obsahuje položky zabývající se tím, zda pacient pociśuje deficity vztahující se k symptomùm ADHD v následujících oblastech: doma v kontaktu s nejbližšími, v práci, v sociální interakci s ostatními, v aktivitách se širším sociálním okolím, ve škole/v prùbìhu vzdìlávání, pøi seznamování se, pøi zacházení s penìzi, pøi øízení motorového vozidla, ve volném èase, pøi zvládání každodenních aktivit a povinností (Asherson et al., 2013).
87
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 2 5. Diskuse a doporuèení pro praxi Diagnostika syndromu ADHD je složitý proces, jehož nedílnou souèástí jsou nejen screeningové nástroje, ale pøedevším rozhovor s klientem a jeho blízkými, pozorování chování v prùbìhu vyšetøení, pøípadnì také neuropsychologické vyšetøení. Pokud klient má v dokumentaci diagnózu ADHD, mìlo by se pøedpokládat, že narušení nadále pøetrvává. V souvislosti s tím je ale také nutné brát v úvahu skuteènost, že manifestace symptomù ADHD se mùže v prùbìhu èasu a vlivem prostøedí, pøípadnì kontextu mìnit. Kritéria DSM jsou obecnì používána pro zhodnocení chování v dìtství, o chování a problémech referují vìtšinou rodièe dítìte, pøípadnì jiné blízké osoby a uèitelé. Výrazné zkreslení souèasné situace mùže nastat v pøípadì, kdy se dospìlý pacient pokouší sám zhodnotit vlastní chování za použití diagnostických kritérií. Barkley (1997) zjistil, že ve skupinì adolescentù, kteøí mìli v dìtství diagnostikováno ADHD, pouze 3 % splòují kritéria DSM IV pro syndrom ADHD poté, co bylo provedeno posouzení prostøednictvím sebeposuzovacího dotazníku. Byla-li ovšem zmìnìna formulace položek v dotazníku tak, aby odpovídala jejich vìku (19 let), potom se pomìr zvýšil na 28 %. Když stejný dotazník vyplòovali za adolescenty rodièe, kritéria DSM IV pro ADHD splòovalo 58 % adolescentù. Tyto skuteènosti naznaèují podhodnocenou prevalenci syndromu ADHD u adolescentù a smìøují k zamyšlení se nad formulací položek pro specifické vìkové skupiny obyvatel. Dalším problémem pøi posuzování symptomù ADHD je formulace frekvence jejich výskytu v dotaznících. Frekvence výskytu jednotlivých symptomù je založena na výrazech jako „zøídka nebo nikdy“, „nìkdy“, „èasto“ a „velmi èasto“. Tyto formulace jsou zdrojem nejasností. Vyjádøení o frekvenci by mìlo být kvantifikovatelné a verifikovatelné, napø. „jednou týdnì“, „dennì“ apod. Ve vztahu k diagnostice ADHD u dospìlých uživatelù drog je užiteèné provést kvalitní diferenciální diagnostiku se zamìøením na strukturu osobnosti a vylouèení ev. psychiatrických komorbidit (schizofrenii, afektivní poruchy, nìkterou z poruch osobnosti, organické poškození, poruchy autistického spektra èi poruchy uèení, dyslexii, dysgrafii apod.). Užiteèné je také porovnat výsledky diagnostiky ADHD v dìtství (pokud byla, pøípadnì podle výsledkù retrospektivních metod) a v dospìlosti s ohledem na vznik a vývoj návykového chování. Kromì omezení a rizika zkreslení výsledku vyšetøení vlivem dùsledkù spojených s uživatelskou kariérou je nutné uvážit také další faktory. Kromì detailního zmapování uživatelské anamnézy je nutné zohlednit nejen délku užívání jednotlivých substancí, ale i jejich druh, množství a vliv dalších potenciálních rizikových faktorù (napø. výskyt dalších komorbidit). Obecnì kromì možného rizika výskytu komplikací spojených s ADHD vlivem užívání návykové látky je tu také možnost interference s farmakoterapeutickou léèbou ADHD (u diagnostikovaných a léèených pacientù s ADHD) a možnost ovlivnìní prùbìhu a podoby ADHD v obou smìrech (u nediagnostikovaných a neléèených pacientù ADHD užívajících stimulancia jako formu samoléèby). Výsledek vyšetøení mùže v tomto kontextu napø. výraznì zkreslit symptomatika spojená s dlouhodobým masivním užíváním metamfetaminu (pervitinu), a to hned v nìkolika rovinách. Pøíkladem mùže být soubor deficitù kognitivních a exekutivních funkcí, kdy dlouhodobé masivní užívání metamfetaminu mùže do jisté míry v èásti symptomù pùsobit jako projevy ADHD a klíèové pro potøeby diferenciální diagnostiky mùže být peèlivé
Pøehledné èlánky
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 2 sestavení drogové anamnézy a anamnézy vývoje symptomù ADHD. Stejnì tak ovšem mùže nediagnostikovaný a neléèený syndrom ADHD být pozitivnì ovlivnìn právì užíváním stimulancií, a mít tedy do jisté míry podobný efekt jako farmakoterapie ADHD. Pro vyšetøení je nutné s podobnými interferencemi poèítat a z hlediska diferenciální diagnostiky je jednoznaèným doporuèením provádìt vyšetøení po minimálnì 30denní abstinenci, lépe déle. Pro diagnostický a následnì též terapeutický proces (vèetnì diferenciální diagnostiky) se proto ukazují jako zásadní pøedevším dvì oblasti: (A) akutní intoxikace èi rezidua akutní intoxikace, která mohou zásadnì zkreslit prùbìh i výsledek vyšetøení (výraznì pøedevším u skupiny stimulancií), (B) rezidua zpùsobená dlouhodobým užíváním urèité skupiny látek (opìt pøedevším stimulancií èi alkoholu). Doporuèení (v pøípadì výskytu èi podezøení na výskyt užívání nìkterých návykových látek, jako jsou zejména stimulancia, alkohol atd.) pøidat peèlivì provedenou drogovou anamnézu se týká samozøejmì také pacientù s podezøením na dlouhodobé pasivní zneužívání nìkterých skupin lékù (zejména lékù se stimulaèním úèinkem). U nich doporuèujeme též celé vyšetøení s odstupem èasu (min. 1–3 mìsíce) opakovat. Pøínosem k validní diagnostice ADHD tak pro lékaøe mùže být využití dostupných nástrojù, jako je toxikologické vyšetøení a opakovaná kontrola na výskyt užívání návykových látek a existujících adiktologických screeningových dotazníkù (viz èást 4.2). Cílem použití tìchto nástrojù je získat detailní informace a sestavit podrobnou drogovou anamnézu pomáhající validnì posoudit celkový stav pacienta právì pøi zohlednìní specifik spojených s pøípadným užíváním návykových látek. Pro diagnostikujícího psychiatra se však v souèasnosti nabízí též zcela nová možnost spoèívající v indikování komplexního adiktologického vyšetøení a zadání tohoto vyšetøení u odbornosti adiktolog. Díky tomuto pomocnému vyšetøení tak mùže lékaø získat hodnotné a detailní informace, využitelné následnì pro interpretaci a validní posouzení svého pacienta.
6. Závìr Dospìlí se syndromem ADHD, kteøí souèasnì užívají také návykové látky, mají zvýšené riziko onemocnìní též jinou psychiatrickou poruchou oproti tìm, kteøí trpí pouze jednou z tìchto dvou diagnóz. To zvyšuje nároky na diagnostický proces. Diagnostika ADHD v dospìlosti je založená na klinickém obraze onemocnìní a jeho detailní vývojové charakteristice. Pacient by mìl naplòovat DSM-5 kritéria modifikovaná pro diagnózu ADHD v dospìlém vìku. Symptomy ADHD by mìly mít poèátek v dìtství a mìly by pøetrvávat do dospìlosti a vést mj. k narušením projevujícím se v každodenním životì pacienta. K objektivizaci, pøesnìjší interpretaci a možnosti sledování onemocnìní v èase lze využít rùzné hodnoticí škály. Pøínosem ke správné diagnostice je pøedevším získání detailní anamnézy a informací od pacientových blízkých. V širší diagnostice je nutno zhodnotit i celkový psychologický a psychiatrický profil pacienta, pátrat po možných a pomìrnì èastých dalších psychiatrických komorbiditách. Nemìlo by být opomíjeno ani dùkladné somatické vyšetøení a vylouèení organických pøíèin symptomù ADHD. Zásadní je posouzení vztahu a možné míry ovlivnìní ADHD užíváním rùzných návykových látek a z hlediska diferenciální diagnostiky dbát maximální obezøetnosti všude tam, kde pøedchozí èi souèasné užívání návykové látky mùže pøímo interferovat se symptomy ADHD, nebo je pro potøeby vyšetøení a posouzení zásadnì zkreslit. Projekt GA ÈR è. 14-07822S. Program institucionální podpory vìdy PRVOUK è. P03/LF1/9. Mgr. Lenka Šśastná, Ph.D. Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze Apolináøská 4 120 00 Praha 2 e-mail:
[email protected]
LITERATURA American Psychologist Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association 2013; 947. Arias AA, Gelernter J, Chan G, Weiss RD, Brady KT, Farrer L, Kranzler HR. Correlates of co-occurring ADHD in drug-dependent subjects: Prevalence and features of substance dependence and psychiatric disorders. Addictive Behaviors 2008; 33: 1199–1207. Asherson P, Young S, Adamou M, Bolea B, Coghill D, Gudjonsson G, Kustow J, Müller U, Pitts M, Thome J. Handbook for attention deficit hyperaktivity disorder in adults. London: Springer Healthcare, 2013. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for Use in Primary Care. 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 2001. Barkley R. Barkley Adult ADHD Scale-IV (BAARS-IV). New York: The Guilford Press, 2011. Barkley R. Attention-deficit hyperaktivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. 3rd ed. New York: Guilford Press, 2005. Barkley RA, Gordon M. Research on comorbidity, adaptive functioning, and cognitive impairments in adults with ADHD: Implications for a clinical practice. In: Goldstein SE, ed. Clinician’s guide to adult ADHD: Assessment and intervention. San Diego, CA: Academic Press, 2002. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin 1997; 121(1): 65-94.
Biederman, J. Attention-deficit/hyperactivitydisorder: a selective overview. Biol Psychiatry 2005; 57: 1215-1220. Biederman J, Wilens T, Mick E, Milberger S, Spencer TJ, Faraone SV. Psychoactive substance use disorders in adults with attention-deficit hyperaktivity disorder (ADHD): Effects of ADHD and psychiatric comorbidity. Am J Psychiatry 1995; 152: 1652–1658. Brown T. ADD/ADHD and Impaired Executive Function in Clinical Practice. Current Psychiatry Reports 2009; 10: 407–411. Brown T. Brown attention-deficit disorder scales, manual. San Antonio: TX: Harcourt Brace and Co, 1996a. Brown T. Brown ADD scales. San Antonio: The Psychological Corporation, 1996b. Cahová P, Pejèochová J, Ošlejšková H. Hyperkinetická porucha/ADHD v dospívání a dospìlosti: Diagnostika, klinický obraz a komorbidity. Neurologie pro praxi 2010; 11(6): 373-377. Conners CK, Erhardt D, Sparrow EP. Conners’ adult ADHD rating scales, technical manual. North Tonawanda, NY: Multihealth Systems, 1999. Èablová L, Miovský M, Kalina K, Šśastná L. Význam diferenciální diagnostiky poruch osobnosti u pacientù s ADHD v léèbì závislostí. Ès. psychiatrie 2015; 111(2): 233–243. Èermáková M, Papežová H, Uhlíková P. Poruchy pozornosti a hyperaktivita (ADHD/ADD): Pøíruèka pro dospìlé. Praha: Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, 2013.
88
Pøehledné èlánky
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 19 2015 ÈÍSLO 2
Dawson P, Guare R. Executives kills in children and adolescents. New York: The Guilford Press, 2004.
Miovský M. Kognitivní deficity zpùsobené užíváním návykových látek. In: Preiss M et al. Neuropsychologie v psychiatrii. Praha: Grada, 2006.
DuPaul GJ, Power TJ, Anastopoulos AD, ReidR. ADHD rating scale-IV: Checklist, norms, and clinical interpretation. New York, NY: Guilford Publication, 1998.
Mohr P, Anders M, Pøikryl R, Masopust J, Praško J, Höschl C. Konsensus ÈNPS o diagnostice a léèbì ADHD v dospìlosti. Psychiatrie 2013; 17(4): 189-202.
Epstein JN, Johnson D, Conners CK. Conners’ adult ADHD diagnostic interview for DSM-IV. North Tonawand, NY: Multi-Health Systems, 2001.
Paclt I. Hyperkinetický syndrom v dospìlosti. In: Paclt I et al. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. Praha: Grada Publishing, 2007.
Epstein JN, Kollins SH. Psychometric properties of an adult ADHD diagnostic interview. J Atten Disord 2006; 9: 504-514.
Paclt I. Diagnostika hyperkinetického syndromu v dospìlosti. Psychiatrie pro praxi 2002; 3: 115-117.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams J. Structured clinical interview for DSM-IV-TR axis I disorders, research version, patient edition (SCID-I/P). New York: New York State Psychiatric Institute, Biometrics Research, 2002.
Paclt I. Hyperkinetický syndrom v dospìlosti. Remedia 2001; 6: 401-411.
Goetz M. ADHD u dospìlých. Postgraduální medicína 2006; 3. Dostupné online http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/adhd-udospelych-173266 Gossop M, Darke S, Griffiths P, Hando J, Powis B, Hall W, Strang J. The Severity of Dependence Scale (SDS): psychometric properties of the SDS in English and Australian samples of heroin, cocaine and amphetamine users. Addiction 1995; 90(5): 607-614. Gudjonsson GH, Sigurdsson JF, Sigfusdottir ID, Young S. An epidemiological study of ADHD symptoms among young persons and the relationship with cigarette smoking, alkohol consumption and illicit drug use. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2012; 53: 304-312. Chambers WJ, Puig-Antich J, Hirsch M, Paez P, Ambrosini PJ, Tabrizi MA, Davies M. The assessment of affective disorders in children and adolescents by semi-structured interview: Test-retest reliability of the schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children, present episode version. Arch Gen Psychiatry 1995; 42: 696–702. Kessler RC, Adler L, Ames M, Demler O, Faraone S, Hiripi E, Howes MJ, Jin R, Secnik K, Spencer T, Ustun TB, Walters EE. The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): Ashort screening scalefor use in the general population. Psychol Med 2005; 35(2): 245–256. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O, Faraone SV, Greenhill LL, Howes MJ, Secnik K, Spencer T, Ustun TB, Walters EE, Zaslavsky AM. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006; 163: 716-723. Kessler RC, Adler LA, Gruber MJ, Sarawate CA, Spencer T, Van Brunt DL. Validity of the World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) Screener in a representative sample of health planmembers. Int J Methods Psychiatr Res 2007a; 16(2): 52–65. Kooij JJS, Francken MH. Diagnostic interview for adhd adults (divascale). Diva foundation website 2012. Dostupné online 25. 8. 2012 www.ukaan. org/clinicians_resource.htm Kooij JJS. Adult ADHD. Diagnostic Assessment and Treatment. London: Springer-Verlag, 2013. Kubièka L, Csémy L. Evropský index závažnosti návykového chování. EuropAsi – èeská verze. Praha: Psychiatrické centrum Praha, rok neuveden. Marsden J, Gossop G, Stewart D, Best D, Farrell M, Lehmann P, Edwards C, Strang J. The Maudsley Addiction Profile (MAP): A brief instrument for assessing treatment outcome. Addiction 1998; 93(12): 1857-1867.
89
Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis. Am J Psychiatry 2007; 164: 942-948. doi: 10.1176/appi. ajp.164.6.942 Rosler M, Retz W, Thome J, Schneider M, Stieglitz RD, Falkai P. Psychopathological rating scale for diagnostic use in adults with attention deficit/hyperaktivity disorder. Eur Arch Psychiatr Clin Neurosci 2006; 256 (Suppl 1): i3–11. Spencer T, Adler L. Diagnostic approaches to adult attention-deficit/ hyperaktivity disorder. Primary Psychiatry 2004; 11(7): 49–53. Sullivan MA, Rudnik-Levin F. Attention-deficit/hyperaktivity disorder and substance abuse. Diagnostic and therapeutic considerations. Annals of the New York Academy of Sciences 2001; 931: 251-270. Šefránek M. Evaluace výsledkù léèby v pìti terapeutických komunitách pro drogovì závislé: analýza vybraných vstupních dat z roku 2007. Adiktologie 2008; (8)4: 320–335. Weiss M, Murray C. Assessment and management of attention-deficit hyperaktivity disorder. CMAJ 2003; 168: 715-722. Ward MF, Wender PH, Reimherr FW. The Wender Utah Rating Scale: Anaid in the retrospective diagnosis of child hood attention-deficit hyperaktivity disorder. Am J Psychiatry 1993; 150: 885–890. Wilens TE, Martelon M, Joshi G, Bateman C, Fried R, Petty C, Biederman J. Does ADHD Predict Substance Use Disorders? A 10-year Followup Study of Young Adults With ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011; 50(6): 543–553. doi: 10.1016/j.jaac.2011.01.021 Wilens TE. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder and Substance Use Disorders. Am J Psychiatry 2006; 163(12): 2059-2063. Wilens T, Biederman J. Alcohol, drugs, and attention-deficit/hyperaktivity disorder: A model for the study of addictions in youth. Journal of Psychopharmacology 2006; 20(4): 580-588. Wilens TE, Biederman J, Mick E. Does ADHD Affect the course of substance abuse? Findings from a sample of adults with and without ADHD. American Journal on Addictions 1998; 7: 156–163. Wilens TE, Vitulano M, Upadhyaya H, Adamson J, Sawtelle R, Utzinger L, Biederman J. Cigarette smoking associated with attention-deficit hyperaktivity disorder. J Pediatr 2008; 153(3): 414–419. Wilens TE, Dodson W. A clinical perspective of attention-deficit/hyperaktivity disorder in to adult hood. J Clin Psychiatry 2004; 65: 1301-1313.
