Diagnostiek van PTSS: op naar DSM-5 of toch anders? Dr. Geert E. Smid, psychiater Drs. Ruud A. Jongedijk, psychiater en directeur zorg en innovatie
Overzicht 1. Diagnostiek van PTSS (DSM-IV-TR) 2. Op naar DSM-5 3. … of toch anders?
Diagnostiek van PTSS (DSM-IV-TR) •Differentiaal diagnose •Beloop •Comorbiditeit •Bijkomende klachten en problemen
Posttraumatische stressstoornis • Diagnostisch gesprek in vertrouwenwekkende omgeving – Klachten / symptomen èn – Gebeurtenis / biografie
© 2012 G.E. Smid
3
Diagnostiek in zes stappen 1. Sluit uit simulatie of nagebootste stoornis 2. Sluit uit stoornis door middelengebruik 3. Sluit uit stoornis door somatische aandoening 4. Bepaal primaire stoornis(sen) 5. Onderscheid ‘aanpassingsstoornis’ van ‘stoornis n.a.o.’ 6. Onderscheid de grens met geen stoornis DSM-IV-TR® Handbook of Differential Diagnosis, 2002 © 2012 G.E. Smid
4
Stressgerelateerde stoornissen
DSM-IV-TR® Handbook of Differential Diagnosis, 2002
Symptomen van PTSS DSM-IV-TR (2000) 1. Herbeleving 1. 2. 3. 4. 5.
Zich opdringende herinneringen aan het trauma Dromen over het trauma Zich voelen of zich gedragen alsof het trauma zich herhaalt Intense spanning … … of lichamelijke reacties bij prikkels die lijken op het trauma
2. Vermijding en afstomping 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Vermijden van gedachten, gevoelens of gesprekken … …of van activiteiten, plaatsen of mensen die doen denken aan het trauma Onvermogen om zich belangrijke aspecten van het trauma te herinneren Verminderde interesse of deelname aan activiteiten Gevoel van onthechting of vervreemding Beperkt uiten van affectie Gevoel een beperkte toekomst te hebben
3. Verhoogde prikkelbaarheid 1. 2. 3. 4. 5.
Moeite met inslapen of doorslapen Irritatie of woede-uitbarstingen Concentratieproblemen Extreme waakzaamheid Ernstige schrikreacties
© 2012 G.E. Smid
6
Tijdcriteria voor PTSS • Acuut: Duur > 1 maand, < 3 maanden • Chronisch: Duur > 3 maanden • Met verlaat begin: Begin > 6 maanden na het trauma
© 2012 G.E. Smid
7
PTSD after a Disaster (N=636) PTSD At 4 Years No
Yes
No
No PTSD
Late-Onset PTSD
Yes
Recovered PTSD
Persistent PTSD
PTSD At 18 Months
Recovered PTSD (n=47) 7%
Persistent PTSD (n=39)
6% 4%
Late-onset PTSD (n=24) No PTSD (n=526) Total PTSD: 17% (n = 110)
83% © 2012 G.E. Smid
Late-onset PTSD as percentage of total PTSD: 21% (n=24 of 110)
8
Bijkomende problemen (Comorbiditeit) • • • • • •
Depressie Angst Relatie- en gezinsproblemen Middelengebruik Psychose Persoonlijkheidsproblemen
© 2012 G.E. Smid
9
Associated descriptive features (DSM-IV-TR) • Painful guilt feelings about surviving when others did not survive or about the things they had to do to survive • Avoidance patterns may lead to marital conflict, divorce, or loss of job • Auditory hallucinations and paranoid ideation in some severe and chronic cases Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april 2012 © 2012 G.E. Smid
10 10
Associated descriptive features (DSM-IV-TR) More commonly seen in association with an interpersonal stressor (e.g., childhood sexual or physical abuse, domestic battering): • Impaired affect modulation • Self-destructive and impulsive behavior • Dissociative symptoms • Somatic complaints • Feelings of ineffectiveness, shame, despair, or hopelessness • Feeling permanently damaged • A loss of previously sustained beliefs • Hostility • Social withdrawal • Feeling constantly threatened • Impaired relationships with others • Change from the individual's previous personality characteristics Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april 2012 © 2012 G.E. Smid
11 11
Conclusie: Diagnostiek van PTSS • •
Vertrouwenwekkende omgeving Differentiaal diagnose: uitsluiten – – –
•
Simulatie of nagebootste stoornis Stoornissen door middelengebruik Stoornissen door een somatische aandoening
Bijkomende problemen: – – – – –
Depressie, angst Relatie- en gezinsproblemen Middelengebruik Psychose Persoonlijkheidsproblemen
© 2012 G.E. Smid
12
Op naar DSM-5 •Indeling van DSM-5 •Symptomen van PTSS •Definitie van trauma
DSM-IV-TR Classificatie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Stoornissen die meestal op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden Delirium, dementie, amnestische en andere cognitieve stoornissen Psychische stoornissen door een somatische aandoening Aan middelen gebonden stoornissen Schizofrenie en andere psychotische stoornissen Stemmingsstoornissen Angststoornissen Somatoforme stoornissen Nagebootste stoornissen Dissociatieve stoornissen Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen Eetstoornissen Slaapstoornissen Stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd Aanpassingsstoornissen Persoonlijkheidsstoornissen Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn © 2012 G.E. Smid
15
Proposed DSM-5 Organizational Structure 1. Neurodevelopmental Disorders 2. Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders 3. Bipolar and Related Disorders 4. Depressive Disorders 5. Anxiety Disorders 6. Obsessive-Compulsive and Related Disorders 7. Trauma- and Stressor-Related Disorders 8. Dissociative Disorders 9. Somatic Symptom Disorders 10. Feeding and Eating Disorders 11. Elimination Disorders 12. Sleep-Wake Disorders 13. Sexual Dysfunctions 14. Gender Dysphoria 15. Disruptive, Impulse Control, and Conduct Disorders 16. Substance Use and Addictive Disorders 17. Neurocognitive Disorders 18. Personality Disorders 19. Paraphilias 20. Other Disorders © 2012 G.E. Smid
16
Trauma- and Stressor-Related Disorders • • • • • • •
Reactive Attachment Disorder Disinhibited Social Engagement Disorder Posttraumatic Stress Disorder in Preschool Children Acute Stress Disorder Posttraumatic Stress Disorder Adjustment Disorders Other Specified Trauma- or Stressor- Related Disorder • Unspecified Trauma- or Stressor- Related Disorder
© 2012 G.E. Smid
17
Symptomen van PTSS: DSM-5 1. Intrusion symptoms 1. 2. 3. 4. 5.
Recurrent, involuntary, and intrusive distressing memories Recurrent distressing dreams related to the event(s). Dissociative reactions in which the individual feels or acts as if the event(s) were recurring Intense or prolonged psychological distress to cues Marked physiological reactions to reminders
2. Persistent avoidance of stimuli 1. Avoids internal reminders (thoughts, feelings, or physical sensations) 2. Avoids external reminders (people, places, conversations, activities, objects, situations)
3. Negative alterations in cognitions and mood 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Inability to remember an important aspect of the event(s) Exaggerated negative expectations about one’s self, others, or the world Distorted blame of self or others about the cause or consequences of the event(s) Pervasive negative emotional state - e.g., fear, horror, anger, guilt, or shame Markedly diminished interest or participation in significant activities Feeling of detachment or estrangement from others Persistent inability to experience positive emotions
4. Alterations in arousal and reactivity 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Irritable or aggressive behavior Reckless or self-destructive behavior Hypervigilance Exaggerated startle response Problems with concentration Sleep disturbance
© 2012 G.E. Smid
18
Definitie van trauma: DSM-IV-TR (2000) • Person experienced, witnessed or was confronted with (an) event(s) that involved – Actual or threatened death – Serious injury – Threat to physical integrity of self or others
• The person’s response involves – Intense fear – Helplessness – Horror © 2012 G.E. Smid
19
Definitie van trauma: DSM-5 (2013) The person was exposed to one or more of the following event(s): • death or threatened death • actual or threatened serious injury • or actual or threatened sexual violation In one or more of the following ways: 1. Experiencing the event(s) him/herself 2. Witnessing, in person, the event(s) as they occurred to others 3. Learning that the event(s) occurred to a close relative or close friend; in such cases, the actual or threatened death must have been violent or accidental 4. Experiencing repeated or extreme exposure to aversive details of the event(s); this does not apply to exposure through electronic media, television, movies, or pictures, unless this exposure is work related © 2012 G.E. Smid
20
Tijdcriteria in DSM-5 Specify if: • With Delayed Onset: if diagnostic threshold is not exceeded until 6 months or more after the event(s) (although onset of some symptoms may occur sooner than this)
© 2012 G.E. Smid
21
Conclusie: voorstel PTSS in DSM-5 • •
PTSS hoort bij aparte categorie ‘Stoornissen gerelateerd aan trauma en stressoren’ Huidige 3 symptoomclusters vervangen door 4: – – – –
• • •
Herbeleving Vermijding Negatieve veranderingen in stemming en cognities Veranderingen in prikkelbaarheid en reactiviteit
20 i.p.v.17 symptomen Traumatische gebeurtenis anders omschreven Aanpassingen m.b.t. de tijdcriteria © 2012 G.E. Smid
22
… of toch anders? Stress sensibilisatie en progressie van PTSS Complex trauma en complexe PTSS Persoonlijkheidsverandering (ICD-10) Dimensionele PTSS
Stress sensibilisatie als verklaring voor progressie van klachten na een trauma • Stress sensibilisatie hypothese: ernstige stressoren kunnen gevoeligheid voor stress doen toenemen • Bij gesensibiliseerde personen die nieuwe stressvolle gebeurtenissen meemaken kunnen klachten sterk toenemen • Aangetoond bij getroffenen vuurwerkramp Enschede bij wie het huis totaal werd verwoest (Smid e.a. 2011) © 2012 G.E. Smid
24
Progressie van PTSS Nieuwe Stressoren
Secundaire effecten
Stressgeneratie Stress Sensibilisatie
Traumatische Gebeurtenis
Perceptie Negatief, Dreiging
Distale effecten
Posttraumatische Stress
Beperkingen
Verlies van Hulpbronnen © 2011 G.E. Smid © 2012 G.E. Smid
25
Complex trauma • • • • • •
Herhaalde gebeurtenissen / cumulatie Langer durend Leeftijd: veelal jeugd Interpersoonlijk Specifieke relatie / context Inadequate / onvoldoende respons van de omgeving; onveilige omgeving Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april 2012
© 2012 G.E. Smid
26 26
Complexiteit: PTSS klachten? Walging Woede Wantrouwen Wraakgevoelens Sociaal steunsysteem Her-traumatisering Emotie dysregulatie
Somatisatie Schuldgevoel Victimisatie Schaamte Dissociatie Sociale isolatie Depressie
Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april 2012 © 2012 G.E. Smid
27 27
Enduring personality changes after catastrophic experience (ICD-10) Persoonlijkheidsverandering met inflexibele and maladaptieve kenmerken zoals: - een vijandige / achterdochtige houding - sociale terugtrekking - constant gevoel van leegte / hopeloosheid - aanhoudend gevoel van bedreigd worden - een permanent gevoel van anders zijn dan anderen (vervreemding) Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april 2012 © 2012 G.E. Smid
28 28
Dimensioneel Model voor PTSS
ext. PTSS int.
Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april 2012 © 2012 G.E. Smid
29 29
Int / Ext kenmerken Internaliserend
Externaliserend
Depressie
Boos / woede / agressie
Angst
Overactief gedrag
Somatisatie
Weinig controle over emoties
Sociale teruggetrokkenheid
Achterdocht
Negativisme / zelf kritiek
Middelenmisbruik / verslaving
Verlegen / ontwijkend
Extravert / gericht op anderen
Leedvermijdend
Thrill seeking
Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april 2012 © 2012 G.E. Smid
30 30
Sub typen van (complexe) PTSS Posttraumatische stress stoornis •Resilient type •Externaliserende type •Internaliserende type •Dependent type
Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april 2012 © 2012 G.E. Smid
31 31
Externaliserende type Boos, woede, manipulatief, miskend, wrok Bemoeilijkte emotieregulatie Achterdocht, wantrouwen
Cluster B PS; paranoïde PS Instabiele jeugd: misbruik e.a. / hechting Slechte adaptatie / werkproblemen / lage GAF Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april 2012 © 2012 G.E. Smid
32 32
Internaliserende type Depressief, angstig, zelfkritisch Schuldgevoelens; verlatingsangsten Tendens tot sociale isolatie Associatie met Ontwijkende PS, MDD, Paniek Stoornis, Sociale Fobie Slechte adaptatie / lage GAF Géén victimisatie / geen werkproblemen Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april 2012 © 2012 G.E. Smid
33 33
Afhankelijke type Passief, hulpeloos, verlatingsangstig, angst voor afwijzing, assertiviteitsproblemen Verlangen hechting misbruik-relaties Geen associatie met as-I stoornissen Associatie met interpersoonlijke problemen Associatie met misbruik in jeugd Victimisatie: herhaling misbruik in relaties Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april 2012 © 2012 G.E. Smid
34 34
Resilient type Psychologisch sterk, gewetensvol, empathisch Licht angstig; lichte schuldgevoelens
Geen associatie met as-I / as-II Goede adaptatie / hoge GAF Goede relaties / stabiele werkomgeving Diagnostiek van PTSS: DSM-5 of toch anders? 19 april 2012 © 2012 G.E. Smid
35 35
Conclusie: … of toch anders? • • •
Stress sensibilisatie en progressie van PTSS Vaker bij complex/extreem trauma Persoonlijkheidsaspecten bij PTSS: ‘Complexe PTSS’ – ICD-10: Persoonlijkheidsverandering na een catastrofale gebeurtenis
•
Veelbelovend concept van dimensionele PTSS integreert aspecten van trauma, comorbiditeit en persoonlijkheid © 2012 G.E. Smid
36
Stichting Centrum ’45 • Landelijk instituut voor specialistische diagnostiek en behandeling van psychotraumaklachten als gevolg van – vervolging en/of oorlog – herhaald en/of beroepsgerelateerd geweld
Locatie Oegstgeest © 2012 G.E. Smid
Locatie Diemen 37
www.centrum45.nl www.research.arq.org
[email protected]
© 2012 G.E. Smid
38
