Diagnostiek bij fecale incontinentie: beperkte voorspellende waarde voor de uitkomst van bekkenbodemfysiotherapie*

oorspronkelijke stukken

Diagnostiek bij fecale incontinentie: beperkte voorspellende waarde voor de uitkomst van bekkenbodemfysiotherapie* A.C.Dobben, M.P.Terra, M.Deutekom, P.M.M.Bossuyt en J.Stoker

Zie ook het artikel op bl. 1257.

Doel. Het ontwikkelen van een efficiënte teststrategie bij patiënten met fecale incontinentie om subgroepen te kunnen identificeren die een verbetering van hun klachten vertonen door bekkenbodemfysiotherapie. Opzet. Cohortonderzoek. Methode. Gedurende 24 maanden werd een opeenvolgende reeks patiënten met fecale incontinentie geïncludeerd in 15 ziekenhuizen. Naast de anamnese en het lichamelijk onderzoek werd een compleet diagnostisch onderzoek uitgevoerd. Hierna werd aan alle patiënten gestandaardiseerde bekkenbodemfysiotherapie aangeboden. Het behandelresultaat werd uitgedrukt als de verandering in de vaizeyincontinentiescore 3 maanden na therapie. Door middel van lineaire regressie werd het vermogen onderzocht van elke diagnostische test en van combinaties van tests om de mate van verbetering te kunnen voorspellen. Resultaten. In totaal werden 281 patiënten geïncludeerd (gemiddelde leeftijd 59 jaar), van wie er 252 vrouw waren. De mediane vaizey-score vóór therapie was 18 en die na therapie 16 (p < 0,001). De vaizeyscore was na therapie verbeterd bij 60% (143/239) van de patiënten. De aanwezigheid van een perineaal of een perianaal litteken bij lichamelijk onderzoek, of van interne anale sfincteratrofie op de endoanale MRI-scan droegen bij aan de voorspelling van een negatieve therapie-uitkomst. Een grote maximale knijpkracht bij manometrie droeg bij aan het voorspellen van een positieve therapie-uitkomst. Het voorspellend vermogen van de informatie verkregen uit de anamnese en het aanvullende onderzoek was matig (proportie verklaarde variantie: 0,23; p = 0,02). Conclusie. Bekkenbodemfysiotherapie gaf een matige verbetering van fecale incontinentieklachten. Aanvullende tests voorspelden in zeer beperkte mate de uitkomst van deze therapie. Identificatie van subgroepen patiënten op basis van informatie van diagnostische tests leek niet mogelijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1277-82

Fecale incontinentie, gedefinieerd als de ongecontroleerde passage van vaste of vloeibare feces of flatus, is een frequent voorkomende, multifactoriële aandoening.1 De prevalentie in Nederland wordt geschat op ongeveer 100.000 personen. Fecale incontinentie resulteert vaak in problemen op hygiënisch en/of sociaal vlak.2 De aandoening kan worden geclassificeerd in 3 specifieke typen: urge-incontinentie (on-

*

De hier gepresenteerde onderzoeksresultaten zijn eerder beschreven in Diseases of the Colon and Rectum (2006;49:1149-59) met als titel ‘Electrical stimulation and pelvic floor muscle training with biofeedback in patients with fecal incontinence: a cohort study of 281 patients’ en in het International Journal of Colorectal Disease (2008;23:503-11) met als titel ‘Can the outcome of pelvic-floor rehabilitation in patients with fecal incontinence be predicted?’

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam. Afd. Radiologie: mw.dr.A.C.Dobben, onderzoeker (thans: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Kenniscentrum, Postbus 2680, 3500 GR Utrecht); mw.dr.M.P.Terra, arts in opleiding tot radioloog; hr.prof.dr.J.Stoker, radioloog. Afd. Klinische Epidemiologie en Biostatistiek: mw.dr.M.Deutekom, epidemioloog; hr.prof.dr.P.M.M.Bossuyt, methodoloog. Correspondentieadres: mw.dr.A.C.Dobben ([email protected]).

gewild verlies van ontlasting ondanks pogingen tot ophouden), passieve incontinentie (onbewust ongewild verlies van ontlasting) of een combinatie van beide. Bij vrouwen is de belangrijkste oorzaak obstetrisch trauma (letsel van de anale sfincter en/of de N. pudendus), en bij mannen anaal sfinctertrauma (als gevolg van een anorectale operatie).3-5 De behandeling van fecale incontinentie is doorgaans in eerste instantie conservatief en bestaat uit een dieetadvies en medicatie. Bij onvoldoende resultaat kan bekkenbodemfysiotherapie worden aangeboden; tot op heden is echter onduidelijk welke patiënten hier baat bij hebben. Als conservatieve behandelingen falen, komen invasieve behandelingsmogelijkheden in beeld, waarbij overlappende voorstesfincterplastiek bij patiënten met een sfincterdefect de belangrijkste behandelingsoptie is.6 Op dit moment bestaat er in Nederland een aanzienlijke variatie in diagnostische benaderingen voor het analyseren van fecale incontinentie.7 In de dagelijkse praktijk worden lichamelijk onderzoek, anale manometrie en endoanale echografie toegepast. Deze onderzoeken worden in wisselende mate gecombineerd met meting van de anale sensibi-

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 31 mei;152(22)

1277

liteit, van de geleidingstijd van de N. pudendus, en van de rectale capaciteit, maar ook met defecografie en endoanale MRI.7 Een empirische onderbouwing voor de geschiktste combinatie van diagnostische modaliteiten ontbreekt echter, evenals een goede interpretatie van de uitkomsten van de gekozen behandeling. Ons onderzoek had tot doel een diagnostische strategie te ontwikkelen voor patiënten met fecale incontinentie waarmee subgroepen kunnen worden geïdentificeerd die wel respectievelijk geen verbetering vertonen van hun klachten na bekkenbodemfysiotherapie. De primaire uitkomstmaat was de vaizey-incontinentiescore (tabel 1);8 deze werd 3 maanden na inclusie van de patiënten in de studie vastgesteld, nadat zij gedurende 9 weken gestandaardiseerde bekkenbodemfysiotherapie hadden ondergaan. Het resultaat van de bekkenbodemfysiotherapie werd tevens bepaald door vóór en na de therapie de vaizey-incontinentiescore en de uitkomst van de anorectale functietests vast te stellen en voor elk het verschil tussen de beide tijdstippen te bepalen. Het navolgende onderzoek is gedetailleerder beschreven in eerdere publicaties.9 10 patiënten en methoden Patiënten. Het onderzoek werd uitgevoerd in 15 Nederlandse ziekenhuizen. De medisch-ethische toetsingscommissies van alle participerende ziekenhuizen verleenden goedkeuring. Alle geïncludeerde patiënten gaven toestemming voor deelname aan het onderzoek. In de periode december 2001-maart 2005 werd een opeenvolgende reeks patiënten met fecale incontinentie uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek. De inclusieperiode was 24 maanden, de inclusiecriteria waren: klachten van fecale incontinentie gedurende tenminste 6 maanden, een vaizey-incontinentiescore van tenminste 12,8 en falen van

dieetmaatregelen en medicatie. Als exclusiecriteria golden: leeftijd jonger dan 18 jaar, aanwezigheid van een anorectale tumor, chronische diarree (vloeibare ontlasting, tenminste 3 keer per dag), overloopincontinentie, proctitis, ‘soiling’ (lekken van fecaal materiaal uit de anus na normale defecatie, hetgeen vaak leidt tot perineaal eczeem), ileoanale of coloanale anastomose en rectumprolaps. Tevens werden patiënten geëxcludeerd die minder dan 6 maanden tevoren al waren behandeld met bekkenbodemfysiotherapie, patiënten die om logistieke redenen niet konden participeren (bijvoorbeeld omdat er geen bekkenbodemfysiotherapeut was in de regio) en patiënten die niet in staat werden geacht om bekkenbodemfysiotherapie te ondergaan wegens een beperkt bevattingsvermogen of beperkte intellectuele capaciteiten. Methoden. Bij de participerende patiënten werd de anamnese afgenomen, waarbij ook de vaizey-score werd bepaald (zie tabel 1). Vervolgens werd een serie diagnostische tests uitgevoerd: lichamelijk onderzoek, anorectale functietests en beeldvorming. Na deze tests ondergingen de patiënten gedurende 9 weken gestandaardiseerde bekkenbodemfysiotherapie. 3 maanden na deze therapie werd de vaizeyscore opnieuw bepaald en werden de anorectale functietests herhaald. Lichamelijk onderzoek. Het lichamelijk onderzoek omvatte inspectie van het perineum en het perianale gebied, en een rectaal toucher. Anorectale functietests. De normaalwaarden van de functietests zijn beschreven in tabel 2.11 Bij anorectale manometrie werden verschillende parameters gemeten, waarvan de belangrijkste de gemiddelde rustdruk en de gemiddelde maximale knijpkracht van de anale sfincter waren. De manometrie werd uitgevoerd met een vaste (‘solid-state’) of een met water gevulde katheter (‘waterperfusiekatheter’), met of zonder gebruikmaking van een huls daaromheen.12 Indien er geen huls werd gebruikt,

tabel 1. De vaizey-score bij fecale incontinentie* kenmerk

incontinentie gas incontinentie vloeibare ontlasting incontinentie vaste ontlasting veranderingen in levensstijl

frequentie van vóórkomen

aanwezigheid

nooit

zelden

soms

wekelijks

dagelijks

nee

ja

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

nvt nvt nvt nvt

nvt nvt nvt nvt

nvt nvt nvt

nvt nvt nvt

nvt nvt nvt

nvt nvt nvt

0 0 0

2 2 4

gebruik van incontinentiemateriaal† nvt gebruik van constiperende medicijnen nvt onmogelijkheid tot ophouden van ontlasting gedurende 15 min nvt

nvt = niet van toepassing. *Uitersten totale vaizey-incontinentiescore: 0-24; 0 = complete continentie; 24 = complete incontinentie. †Zoals verband, inlegkruisjes, tampons en anale pluggen.

1278

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 31 mei;152(22)

tabel 2. Referentiewaarden anorectale functietests anorectale manometrie (in mmHg) waterperfusiekatheter met huls vaste katheter waterperfusiekatheter zonder huls rectale capaciteitsmeting (in ml) vrouwen mannen

rustdruk

knijpkracht

> 35 > 40 > 38

> 140 > 40, stijgend > 38, stijgend

eerste sensatie

urge-sensatie

maximaal getolereerd volume

10-120 30-160

60-210 70-230

90-325 140-315

geleidingstijd N. pudendus (in ms) < 40 jaar > 40 jaar

< 2,3 < 2,5

anale sensitiviteit (in mA)

<5

werd de ‘pull-through’-techniek toegepast, waarbij, tijdens het geleidelijk naar buiten trekken van de katheter, drukmetingen werden verricht. De rectale capaciteit werd bepaald met behulp van een met lucht gevulde ballon die was bevestigd aan een foleykatheter (Charrière 14) of een barostat,12 een diagnostisch instrument waarmee de druk en het volume in een hol orgaan (maag, colon, rectum) tegelijkertijd gemeten kunnen worden. De rectale capaciteit waarbij de eerste sensatie en de ‘urgesensatie’ optraden werden vastgesteld, evenals het maximaal getolereerde volume. De geleidingstijd van de N. pudendus werd links en rechts gemeten door stimulatie ervan met een elektrode (St. Mark’s Hospital; Dantec, Skovlunde, Denemarken)13 waarbij de tijd werd gemeten tussen het begin van de stimulatie en het moment van contractie van de externe anale sfincter. De geleidingstijd werd alleen aan het begin van de studie gemeten. De meting van de anale sensitiviteit werd uitgevoerd met behulp van een stimulatie-elektrode (Dantec, Skovlunde, Denemarken) die was bevestigd aan een foleykatheter (Charrière 12);12 hiermee werd de drempel van de anale sensatie gemeten. Beeldvormende technieken. Om de dynamiek van evacuatie onder röntgendoorlichting te evalueren, werd een defecogram vervaardigd met behulp van een speciale defecogramstoel, waarbij oraal, rectaal, en bij vrouwen ook vaginaal, contrastmiddel werd toegediend.14 15 Er werd nagegaan of er een anterieure rectocele, een intussusceptie, een enterocele, een sigmoïdocele of een peritoneocele aanwezig was.14 15 Endoanale echografie (Bruel en Kjaer, Gentofte, Denemarken; Multiview Aloka, Tokio, Japan) werd uitgevoerd met een radiale endoscopische probe en een transducer met een frequentie van 7,5 of 10 MHz.16 17 Eventuele defecten

en atrofie van de interne of externe anale sfincter werden beoordeeld.14 15 Endoanale MRI werd uitgevoerd op een 1- of 1,5-T-MR-machine (Philips Gyroscan ACS-NT, Best; General Electric Horizon Echospeed, Milwaukee, VS) met een speciaal ontworpen endoanale spoel.16 18 Eventuele defecten van de interne of externe anale sfincter werden vastgesteld,18 alsmede de aanwezigheid van interne of externe anale sfincteratrofie.18 Bekkenbodemfysiotherapie. De bekkenbodemfysiotherapie werd uitgevoerd door hierin gespecialiseerde fysiotherapeuten, volgens een gestandaardiseerd protocol. De patiënten werden gedurende 9 weken wekelijks behandeld. Tijdens de sessies werden data verzameld door middel van rectaal toucher, rectale ballontraining en elektromyografie. De behandelingsdoelen en het programma werden gebaseerd op deze data. Het programma voor bekkenbodemfysiotherapie bestond voor alle patiënten uit rectale ballontraining. De spierkracht in de Mm. puborectales en de externe anale sfincter werd bepaald aan de hand van de oxford-score,19 die loopt van 0 (geen spierkracht) tot 5 (forse spierkracht). Afhankelijk van deze score ondergingen de patiënten elektrostimulatie en/of elektromyografie met biofeedback.9 Elektrostimulatie werd toegepast indien de oxford-score van de Mm. puborectales en/of de externe anale sfincter < 3 was, en wel zo lang tot de spierkracht van de Mm. puborectales en de externe anale sfincter ≥ 3 was. Statistische analyse. Om de uitkomst van de bekkenbodemfysiotherapie te beoordelen, werden vóór en na de therapie de vaizey-score en de uitkomst van de anorectale functietest bepaald en werd voor elk het verschil tussen deze beide tijdstippen berekend. Met de t-toets werd de significantie van de verschillen getoetst, waarbij p-waarden ≤ 0,05 als significant beschouwd werden. Wanneer de vaizeyscore met ≥ 50% was afgenomen, werd de behandeling als succesvol gedefinieerd.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 31 mei;152(22)

1279

Om de vaizey-score na therapie te kunnen voorspellen, werd een lineaire regressieanalyse uitgevoerd, waarbij de beginwaarde van de vaizey-score als covariaat werd gehanteerd. Aangezien predictie het doel was van deze analyse, werd een p-waarde < 0,2 gekozen om kandidaatpredictoren te selecteren. Als kandidaatpredictoren kwamen gegevens verkregen uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek, de anorectale functietests of uit beeldvormend onderzoek in aanmerking die mogelijk samenhingen met de therapieuitkomst. Vervolgens werd een predictiemodel geconstrueerd door middel van multivariate lineaire regressie, met een achterwaartse eliminatieprocedure waarbij elementen die niet significant bijdroegen aan predictie één voor één uit de berekening werden verwijderd. Dit model omvatte predictoren uit de anamnese gecombineerd met predictoren uit alle additionele tests. De proportie verklaarde variantie (de mate waarin het model de uitkomst voorspelt) werd uitgedrukt met R2. resultaten Er werden 281 patiënten geïncludeerd, van wie er 252 vrouw waren. De gemiddelde leeftijd was 59 jaar (SD: 13). De mediane vaizey-incontinentiescore aan het begin van de studie was 18 (5e-95e percentiel: 13-24). In tabel 3 zijn de

tabel 3. Mogelijke onderliggende oorzaken van fecale incontinentie bij 29 mannen en 252 vrouwen onderliggende oorzaak* anatomisch anatomisch congenitaal spina bifida anatomisch traumatisch gecompliceerde vaginale bevalling anorectale chirurgie colorectale chirurgie gynaecologische chirurgie urologische chirurgie functioneel neurologisch cerebrale stoornissen ruggenmergstoornissen/-operatie diabetes mellitus overig andere aandoeningen ziekte van Crohn systemische aandoeningen anatomisch totaal functioneel totaal anatomisch en functioneel totaal geen identificeerbare oorzaak *Per

patiënt meerdere oorzaken mogelijk.

1280

n (%)

1 (0,4) 208 (74) 60 (21) 27 (9,6) 110 (39) 49 (17)

9 (3,2) 26 (9,2) 26 (9,2) 6 (2,1) 2 (0,7) 2 (0,7) 168 (60) 14 (5) 68 (24) 31 (11)

onderliggende oorzaken voor fecale incontinentie weergegeven. Van 239 patiënten waren de begin- en follow-upwaarden van de vaizey-score beschikbaar voor de evaluatie van de bekkenbodemfysiotherapie, en van 250 patiënten (van wie er 228 vrouw waren; 91%) voor de constructie van het predictiemodel. Resultaat van de bekkenbodemfysiotherapie. Het gemiddelde aantal weken tussen de laatste behandelingssessie en de evaluatie van de behandeling was 11 (SD: 10). De vaizeyscore verbeterde bij 143 van de 239 patiënten (60%), bleef gelijk bij 56 patiënten (23%) en verslechterde bij 40 patiënten (17%). Bij 32 patiënten (13%) verbeterde de vaizey-score ≥ 50%. De mediane vaizey-score na de fysiotherapie was 16 (5e-95e percentiel: 3-22; p < 0,001; figuur). Bij de anorectale functietests verbeterde na therapie de gemiddelde maximale knijpkracht bij manometrie met 5,1 mmHg (p = 0,04), en het maximaal getolereerde volume en de rectale capaciteit met 11 ml (p = 0,01) significant. Kandidaatpredictoren. De volgende elementen uit de anamnese hingen samen met een negatieve therapie-uitkomst: passieve incontinentie (p = 0,02), dunne ontlasting (p = 0,01), incomplete evacuatie (p = 0,10), een ruptuur gehecht op het kraambed (p = 0,01) en gynaecologische risicofactoren (p = 0,12). Het vrouwelijk geslacht (p = 0,16), lang bestaande fecale incontinentie (p = 0,19) en vaste ontlasting (p = 0,12) hingen positief samen met de therapie-uitkomst. Voor het lichamelijk onderzoek gold dat een geringe knijpkracht (p = 0,19), een perineaal en/of een perianaal litteken (p = 0,03), en een anaal sfincterdefect (p = 0,14) negatief samenhingen met de therapie-uitkomst. Van de elementen uit de anorectale functietests waren een hoge rustdruk (p = 0,04) en een maximale knijpkracht (p = 0,006) bij manometrie positieve kandidaatpredictoren voor de therapie-uitkomst. Rectale capaciteit, de geleidingstijd van de N. pudendus en anale sensitiviteit hingen niet samen met de therapie-uitkomst. Voor de beeldvormende technieken werd gevonden dat een extern anaal sfincterdefect (p = 0,14) en interne anale sfincteratrofie (p = 0,16) op een endoanale MRI-scan negatief samenhingen met de therapie-uitkomst. Defecografie en endoanale echografie droegen niet bij aan het voorspellen van de therapie-uitkomst. Multivariate analyse van de therapierespons. Nadat de kandidaatpredictoren waren geïdentificeerd, werd een predictiemodel geconstrueerd. Alle variabelen met een p-waarde > 0,2 werden verwijderd uit het model. Een hogere vaizeyscore aan het begin, passieve incontinentie, dunne ontlasting, incomplete evacuatie, een ruptuur gehecht op het kraambed, de aanwezigheid van een perineaal en/of een perianaal litteken en interne anale sfincteratrofie hingen samen met een slechte therapie-uitkomst, terwijl lang bestaande fecale

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 31 mei;152(22)

24 22

vaizey-score na bekkenbodemfysiotherapie

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

uitgangswaarde van de vaizey-score

Vaizey-score bij fecale incontinentie voor en na bekkenbodemfysiotherapie. Bij punten op de diagonale lijn is er geen verschil in de vaizey-score vóór en na de therapie. De punten onder de lijn representeren de patiënten bij wie de vaizey-score is verbeterd na therapie. Een vaizey-uitgangsscore lager dan 12 was een exclusiecriterium voor deelname aan de studie.

incontinentieklachten, vaste ontlasting en een hoge maximale knijpkracht samenhingen met een betere uitkomst. Dit predictiemodel resulteerde in een R2 van 0,23. beschouwing De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat bekkenbodemfysiotherapie bij veel patiënten met matige tot ernstige chronische fecale incontinentie een vermindering van de klachten gaf, maar slechts bij een beperkt aantal van hen leidde tot een duidelijke verbetering. Door bekkenbodemfysiotherapie namen de maximale knijpkracht en het maximaal getolereerde volume significant toe, maar deze verbeteringen waren gering. Aanvullende tests konden maar in zeer beperkte mate de uitkomst van bekkenbodemfysiotherapie bij de genoemde patiëntenpopulatie voorspellen. Het bleek niet goed mogelijk om subgroepen patiënten die de grootste verbetering vertoonden te identificeren door middel van diagnostische tests. Lang bestaande fecale incontinentieklachten, een vaste ontlasting en een grote maximale knijpkracht bleken samen te hangen met een betere uitkomst. Voor de eerste samenhang, namelijk die tussen de duur van de fecale incontinentie en een betere uitkomst, hebben wij geen goede verklaring.

Beperkingen. Dit onderzoek had verscheidene beperkingen waarmee rekening gehouden dient te worden. Patiënten die a priori op een andere wijze behandeld zouden worden dan door middel van bekkenbodemfysiotherapie (bijvoorbeeld patiënten met een rectumprolaps) werden niet geïncludeerd in deze studie. Als gevolg hiervan was de onderzoeksgroep niet representatief voor het volledige spectrum van patiënten met fecale incontinentieklachten. Het resultaat van bekkenbodemfysiotherapie werd niet bepaald aan de hand van een objectieve, maar een subjectieve uitkomstmaat, te weten de vaizey-score. Er werd voor deze score gekozen omdat deze het compleetst en het best reproduceerbaar is; ook bleek uit eerdere studies dat de score samenhangt met de klinische impressie van de behandelaar en met de subjectieve beleving van de patiënt.8 20 21 Als gevolg van het gekozen studieontwerp waarbij een controlegroep ontbrak, mogen de geobserveerde veranderingen in de vaizey-score niet exclusief toegeschreven worden aan de bekkenbodemfysiotherapie. De diagnostiek werd, ondanks protocollering, uitgevoerd door personen uit verschillende disciplines (artsen, laboranten, verpleegkundigen) en met diverse apparatuur. Hoewel deze diversiteit de studieresultaten mogelijk beïnvloedde, waren de bevindingen een reële weergave van de klinische, multicentrische praktijk. Aanbevelingen. Op basis van de beschreven studieresultaten kunnen wij de volgende aanbevelingen doen: indien de aanwezigheid van lokale aandoeningen, zoals tumoren, is uitgesloten, kan aan elke patiënt met matige tot ernstige chronische fecale incontinentie bekkenbodemfysiotherapie worden aangeboden. Het is niet nodig om deze patiënten vooraf te selecteren op basis van diagnostische tests. Als gevolg hiervan kan een huisarts een patiënt direct doorverwijzen voor bekkenbodemfysiotherapie. Hoewel de verbetering ten aanzien van de ernst van de fecale incontinentie als gevolg van de bekkenbodemfysiotherapie gering is, zijn wij van mening dat patiënten met deze aandoening ook een geringe verbetering niet mag worden onthouden. Aangezien bekkenbodemfysiotherapie relatief goedkoop is en in het algemeen geen bijwerkingen heeft, veronderstellen wij dat het voordeel van het grotendeels geringe behandelsucces zwaarder weegt dan het nadeel, namelijk het niet-succesvol zijn van de behandeling. Om te voorkómen dat patiënten te hoge verwachtingen hebben van de behandeling dient de behandelaar te vermelden dat de kans op substantiële vermindering van de klachten gering is. Patiënten bij wie de fecale incontinentie niet afdoende verbetert door bekkenbodemfysiotherapie kunnen naar een specialist worden verwezen voor verdere diagnostiek, zoals endoanale beeldvorming voor het aantonen van sfincterdefecten, en behandeling, bijvoorbeeld door middel van een overlappende sfincterplastiek bij een substantieel sfincterdefect.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 31 mei;152(22)

1281

De volgende personen van de ‘Fecal incontinence trial’(FIT)-studiegroep werkten mee aan het onderzoek door patiënten te includeren, data te verzamelen en wetenschappelijk advies te geven: prof.dr.A.B.Bijnen, Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar; prof.dr.G.E.E.Boeckxstaens, dr. M.G.W.Dijkgraaf en dr.J.F.M.Slors, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; dr.W.F.van Tets, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam; dr.M.F. Gerhards en dr.V.P.M.van der Hulst, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam; mw.dr.R.J.F.Felt-Bersma, VU Medisch Centrum, Amsterdam; mw.dr.E.J.Spillenaar-Bilgen en dr.T.G.Wiersma, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem; dr.E.Everhardt, dr.J.J.G.M.Gerritsen en dr.A.B.Huisman, Medisch Spectrum Twente, Hengelo; dr.J.W.de Bruijne, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch; dr.B.V.M.Delemarre† en dr.M.N.J.M. Wasser, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; prof.dr.C.G.M.I. Baeten, mw.dr.R.G.H.Beets-Tan en dr.B.Berghmans, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht; dr.W.R.Schouten, Erasmus MC-Centrum, Rotterdam; dr.P.P.L.O.Coene, dr.E.van der Harst en dr.A.Sikkenk, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam; dr.L.W.M.Janssen en dr.T.D.Witkamp, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; dr.A.F.Engel en dr.J.A.de Priester, Zaans Medisch Centrum, Zaandam; dr.C.H.van der Vaart, Alant Vrouw, Zeist. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 12 juni 2007

11 Deutekom M, Dobben AC, Terra MP, Engel AF, Stoker J, Bossuyt PM, et al. Clinical presentation of fecal incontinence and anorectal function: what is the relationship? Am J Gastroenterol. 2007;102:351-61. 12 Diamant NE, Kamm MA, Wald A, Whitehead WE. AGA technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology. 1999;116: 735-60. 13 Kiff ES, Swash M. Slowed conduction in the pudendal nerves in idiopathic (neurogenic) faecal incontinence. Br J Surg. 1984;71:614-6. 14 Dobben AC, Wiersma TG, Janssen LW, Vos R de, Terra MP, Baeten CG, et al. Prospective assessment of interobserver agreement for defecography in fecal incontinence. AJR Am J Roentgenol. 2005; 185:1166-72. 15 Jorge JM, Habr-Gama A, Wexner SD. Clinical applications and techniques of cinedefecography. Am J Surg. 2001;182:93-101. 16 Stoker J, Halligan S, Bartram CI. Pelvic floor imaging. Radiology. 2001;218:621-41. 17 Stoker J, Bartram CI, Halligan S. Imaging of the posterior pelvic floor. Eur Radiol. 2002;12:779-88. 18 Rociu E, Stoker J, Zwamborn AW, Laméris JS. Endoanal MR imaging of the anal sphincter in fecal incontinence. Radiographics. 1999;19: S171-7. 19 Isherwood PJ, Rane A. Comparative assessment of pelvic floor strength using a perineometer and digital examination. BJOG. 2000;107: 1007-11. 20 Baxter NN, Rothenberger DA, Lowry AC. Measuring fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2003;46:1591-605. 21 Deutekom M, Terra MP, Dobben AC, Dijkgraaf MG, Felt-Bersma RJ, Stoker J, et al. Selecting an outcome measure for evaluating treatment in fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2005;48:2294-301.

Abstract

Literatuur 1

Osterberg A, Edebol Eeg-Olofsson K, Graf W. Results of surgical treatment for faecal incontinence. Br J Surg. 2000;87:1546-52. 2 Cardozo L, Khoury S, Weiri A, editors. Proceedings of the second international consultation on incontinence. Plymouth: Health Publication; 2001. 3 Kamm MA. Obstetric damage and faecal incontinence. Lancet. 1994; 344:730-3. 4 Toglia MR. Pathophysiology of anorectal dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998;25:771-81. 5 Madoff RD, Parker SC, Varma MG, Lowry AC. Faecal incontinence in adults. Lancet. 2005;364:621-32. 6 Baig MK, Wexner SD. Factors predictive of outcome after surgery for faecal incontinence. Br J Surg. 2000;87:1316-30. 7 Dobben AC, Terra MP, Deutekom M, Bossuyt PM, Felt-Bersma RJ, Stoker J. Diagnostic work-up for faecal incontinence in daily clinical practice in the Netherlands. Neth J Med. 2005;63:265-9. 8 Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, Kamm MA. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut. 1999;44:77-80. 9 Terra MP, Dobben AC, Berghmans B, Deutekom M, Baeten CG, Janssen LW, et al. Electrical stimulation and pelvic floor muscle training with biofeedback in patients with fecal incontinence: a cohort study of 281 patients. Dis Colon Rectum. 2006;49:1149-59. 10 Terra MP, Deutekom M, Dobben AC, Baeten CG, Janssen LW, Boeckxstaens GE, et al. Can the outcome of pelvic-floor rehabilitation in patients with fecal incontinence be predicted? Int J Colorectal Dis. 2008;23:503-11.

1282

Limited predictive value of diagnostic tests for outcomes following pelvic floor physiotherapy in patients with faecal incontinence Objective. To develop an efficient diagnostic strategy for patients with faecal incontinence to identify subgroups that may benefit from pelvic floor physiotherapy. Design. Cohort study. Method. Assessment of consecutive patients with faecal incontinence treated at 15 hospitals in a 24-month period. In addition to medical history and physical examination, a complete diagnostic work-up was performed. All patients were then offered standardised pelvic floor physiotherapy. Treatment outcome was evaluated by change in Vaizey incontinence score 3 months after therapy. Linear regression analysis was used to calculate the predictive value of each diagnostic test and combination of tests with regard to treatment outcomes. Results. Of the 281 patients included (mean age 59 years), 252 were female. The median Vaizey score was 18 at baseline and 16 after therapy (p < 0.001). The Vaizey score improved in 143/239 patients (60%). The presence of perineal or perianal scarring on physical examination or internal anal sphincter atrophy on endoanal MRI were associated with a negative treatment outcome. A high maximal squeeze pressure by anorectal manometry was associated with a positive treatment outcome. The predictive value of information obtained by medical history and additional tests was limited (R2: 0.23; p = 0.02). Conclusion. Pelvic floor physiotherapy provided a modest improvement in symptoms of faecal incontinence. The predictive value of additional tests in predicting outcomes following pelvic floor physiotherapy was limited. Subgroups of patients could not be identified based on diagnostic test information. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1277-82

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 31 mei;152(22)